ENFERMEDAD RENAL CRNICA

Actualmente se tiende a sustituir el trmino insuficiencia renal crnica (IRC)

Por el de enfermedad renal crnica (ERC), ya que este es un concepto ms amplio. As, la ERC se
define como la presencia persistente durante al menos 3 meses de: a) marcadores de lesin renal
(por datos de laboratorio, imagen o anatomopatolgicos ) , independientemente de que se
acompaen o no de una disminucin de la tasa de filtrado glomerular , o b) una tasa de filtrado
glomerular menor de 60 ml/1;73 m2 , independientemente de que se acompae o no de otros
marcadores de lesin renal . En funcin de su gravedad, la ERC se clasifica en 5 estadios.

En relacin a la FRECUENCIA Y ETIOLOGA de la ERC , en Espaa , el estudio EPIRCE reporto que la

prevalencia de ERC en adultos es de 9,16%

(0,99% en estadio 1; 1,3% en estadio 2; 5,4% en estadio 3; 1,1% en estadio 3b; 0,27% en estadio
4, y 0,03% en estadio 5). La ERC que requiere tratamiento sustitutivo con dilisis o trasplante (
estadio 5 ) es relativamente frecuente , con una incidencia y prevalencia en Espaa de 129 y 1039
casos por milln de habitantes y ao , respectivamente; las causas son nefropatas no filiadas
(23%), nefropata diabtica (21,5%) , nefropatas vasculares (13,9%) , glomerulonefritis (11,5%) ,
pielonefritis/nefritis intersticiales crnicas (8,1%) enfermedad renal poliquistica (7,9%) ,
enfermedades sistmicas (8%) , nefropatas hereditarias ( 1,7% ) y otras nefropatas ( 4,3%)

La SINTOMATOLOGA es escasa en las fases iniciales, pero, a medida que el filtrado glomerular
desciende al 20%-35%, suelen aparecer hipertensin arterial y anemia. Una mayor progresin
conduce al sndrome urmico establecido, que consiste en un conjunto de trastornos que afectan
a diversos aparatos y sistemas: a) metabolismo hidroelectrolticos: edemas, Poliuria,
hiperpotasemia y acidosis metablica; b) metabolismo de los principios inmediatos: retencin
azoada , labilidad de la glucemia e hipertrigliceridemia; c) sistema cardiovascular: hipertensin
arterial , pericarditis urmica, cardiopata isqumica y miocardiopata urmica; d) aparato
digestivo: anorexia, estomatitis, fetidez del aliento, gastritis y hemorragia gastrointestinal; e)
sangre: anemia por defecto de produccin de eritropoyetina, accin txica de los productos
urmicos sobre la hemopoyesis , as como componentes hemoltico y ferropnico; f) huesos:
osteodistrofia renal (por hiperparatiroidismo secundario o disminucin de metabolitos de la
vitamina D), a veces osteomalacia o calcificacin de las partes blandas; g) sistema nervioso:
encefalopata con apata e irritabilidad al principio, pero delirio, estupor y coma al final, y h) otros
sistemas : edema pulmonar, pleuritis, ginecomastia, impotencia sexual, prurito con color pardo-
amarillento de la piel, as como debilidad muscular por miopata .

El TRATAMIENTO tiene por objetivo retrasar la necesidad de dilisis o trasplante renal, mediante
una restriccin proteica (ingesta de 0,6g/kg de peso y da), asegurando un aporte calrico
adecuado (35cal/kg de peso y da ), as como de fosfatos en la dieta a menos de 750 mg/da.

Adems, se controlar la hipertensin arterial y tratar la anemia con eritropoyetina.

TRATAMIENTO SUSTITUTIVO DE LA FUNCION RENAL

Esta indicado cuando el filtrado glomerular es inferior a 15 ml/min y 1,73 m2 y existe un sndrome
urmico evidente.

HEMODILISIS

Es una tcnica de depuracin extracorprea en la que la sangre se pone en contacto, a travs de

una membrana semipermeable, con un lquido de dilisis de caractersticas predeterminadas. De
este modo se suplen las funciones de excrecin de solutos, eliminacin de lquido retenido y
regulacin del equilibrio hidroelectroltico y acido bsico.

La hemodilisis, con el paciente descoagulado, suele realizarse tres veces por semana durante 3-
4h por sesin, ya sea en un centro asistido o de forma domiciliaria.

Entre las COMPLICACIONES que pueden surgir, cabe sealar la hipotensin arterial, calambres,
sndrome de desequilibrio de dilisis (cefalea, nuseas, vmitos y, rara vez, crisis convulsivas),
arritmias, ngor, reacciones por pirgenos, sndrome del primer uso (reaccin anafilctica al
emplear por primera vez un nuevo tipo de filtro), embolia gaseosa, hipertermia por
sobrecalentamiento del lquido de dilisis, hemorragias debidas a la descoagulacin, infeccin del
acceso vascular y hepatitis vrica.

DILISIS PERITONEAL

En ella el peritoneo acta de membrana semipermeable que separa, por una parte, la sangre de
los capilares mesentricos y, por otra, una ascitis artificial creada al introducir en la cavidad
peritoneal un lquido de caractersticas predeterminadas que se renueva peridicamente.

La tcnica, ya sea intermitente o continua, puede ser manual. Tambin cabe recurrir a una tcnica
automtica en el actual el lquido se cambia mediante un ciclador. En la IRC se ha extendido el
empleo de la dilisis peritoneal para la forma domiciliaria, especialmente en pacientes con
cardiopata isqumica, en nios pequeos, en diabticos con nefropata terminal, en enfermos con
un pobre acceso vascular y en ancianos. La complicacin ms importante de la dilisis peritoneal
es la peritonitis estafiloccica (epidermis o aureus) o por grmenes gramnegativos.

TRASPLANTE RENAL

Es el tratamiento de eleccin de la IRC y en Espaa se practican cada ao ms de 2200 trasplante

renales, principales con el rin de cadver (90%), aunque ltimamente se observa un aumento de
trasplantes a partir de donante vivo.

Para escoger la pareja donante-receptor se exige la seleccin inmunolgica, es decir, que ambos
pertenezcan al mismo grupo eritrocitario ABO.

Los candidatos al trasplante renal pueden haber adquirido en virtud de transfusiones o embarazos
previos anticuerpos linfocitotxicos dirigidos contra los antgenos del sistema HLA. Los individuos
que tienen una gran tasa de estos anticuerpos son poco idneos para el trasplante renal.

El CUADRO CLNICO tras el implante del aloinjerto renal consiste en una intensa poliuria que
obliga al control hidroelectroltico.En el 15%-60% de los casos, el rin ha sufrido cierto dao
durante la isquemia-reperfusin, con lo cual puede haber una insuficiencia renal postrasplante
durante 1-3 semanas. En virtud de las diferencias en el sistema HLA, se puede producir el rechazo
del rin, el cual puede adoptar formas hiperaguda, aguda o crnica. La profilaxis consiste en la
administracin de diversas combinaciones de inmunodepresores, como la ciclosporina A,
azatioprina, glucocorticoides, tacrolimus, sirolimus, everolimus, micofenolato mofetilo, as como
anticuerpos antilinfocitarios policlonales y monoclonales.

El TRATAMIENTO CRNICO con inmunodepresores favorecen la aparicin de infecciones y

neoplasias. Entre las infecciones, frecuentes entre 1 y 6 meses despus del trasplante, cabe
mencionar especialmente las producidas por citomegalovirus, aunque se pueden observar
tambin otras propias del husped inmunodeprimido. De las neoplasias hay que destacar los
sndromes linfoproliferativos relacionados con el virus de Epstein-Barr, el cncer de piel, el
sarcoma de Kaposi y otras.
LA SUPERVIVENCIA DEL INJERTO RENAL es del 90%-95% tras el primer ao del trasplante y la
mortalidad se ha reducido al 2%-3% en este perodo. A los 5 aos, la supervivencia del injerto se
sita alrededor del 85%.

NEFROPATAS GLOMERULARES PRIMARIAS

Las nefropatas glomerulares primarias se caracterizan porque, con independencia de su etiologa

o su patogenia, la afeccin renal es nica o predominante y no la consecuencia de una
enfermedad generalizada o sistmica que afecta a diferentes rganos o tejidos.

Son muchas las CLASIFICACIONES propuestas para las glomerulonefritis primarias. Las
clasificaciones basadas exclusivamente en datos clnicos tienen el inconveniente de la relativa
inespecificidad de los mismo. Por otra parte, las clasificaciones exclusivamente histopatolgicas
presentan tambin limitaciones, dado que un mismo patrn anatomopatolgico de dao
glomerular puede tener muy diversas cusas. Por todo ello, en la actualidad se tiende al
reconocimiento simplificado de varias entidades con un perfil anatomoclnico caracterstico que
engloba a la mayora de los casos observados en la clnica. De acuerdo con ellos podemos
reconocer las siguientes entidades: glomerulonefritis por lesiones mnimas (LM),
glomerulosclerosis focal (GSF), neuropata membranosa (NM), glomerulonefritis
membranoproliferativa ( GNMP ), neuroata IgA ( NlgA), glomerulonefritis aguda postinfecciosa (
GNA) y glomerulonefritis rpidamente progresiva (GNRP).

En la tabla se resumen las principales MANIFESTACIONES CLINICAS de estas afecciones. Como

cabe observar, pueden cursar con un sndrome nefrtico (v.antes), un sndrome nefrtico
(hematuria, hipertensin arterial y alteraciones de la funcin renal), una hematuria/proteinuria no
nefrtica, una hematuria macroscpica recurrente, una IRA o una IRC.

En lo referente al TRATAMIENTO, la terapia general de las glomerulonefritis primaria se expone en

la tabla.
 INFECCIONES DE LAS VAS URINARIAS

Despus de las que afectan a las vas respiratorias, son las infecciones ms frecuentes en la
prctica clnica, las infecciones no tuberculosas de la vejiga (cistitis) y del tracto urinario superior
(pielonefritis ).

CISTITIS

Suele producirse por ascenso de lso grmenes desde el meato urinario, pro lo cual es mucho ms
frecuente en las mujer cuya uretra es corta. El germen respondable de ms del 80% de los casos es
E. coli. Entre los restantes agentes responsables cable citar otras enterobacterias (Proteus
mirabilis y especies de Klebsiella), diversos tipos de estafilococo (S. saprophyticus, S.aureus,
S.epidermidis) y Enterococcus faecalis.

En el 5% de los casos, las infeccin es polimicrobiana.

CUADRO CLNICO

Puede ser asintomtico y manifestarse slo por la presencia de un urinocultivo positivo. El cuadro
clnico de cistitis estriba en disuria, polaquiuria y tenesmo vesical (miccin imperiosa y persistencia
del deseo de orinar despus de la miccin). La fiebre es poco frecuente. A veces hay hematuria
macroscpica.

La orina suele ser turbia maloliente. En su sedimento hay un nmero patolgico de leucocitos (>5
por campo). Con las tiras reactivas que detectan la esterasa leucocitaria se puede reconocer la
leucocituria a la cabecera del paciente con una sensibilidad superior al 85%. El examen directo y la
tincin de Gram permiten detectar la presencia de grmenes y averiguar si son Gram positivos o
Gram negativos, lo cual es til para indicar el tratamiento. El diagnstico definitivo se establece
mediante el urinocultivo. Para su prctica, la obtencin de la orina debe ser cuidadosa,
especialmente en la mujer: tras lavado vulvar, se recoge el chorro intermedio en un frasco estril.
Una mujer asintomtica que presente ms de 100 000 UFC/mL tiene una probabilidad del 80% de
sufrir uan infeccin. Un segundo urinocultivo positivo eleva la probabilidad al 95%. En el varn,
menos propenso a la contaminacin, suelen bastar cifras superiores a 10 000 UFC/Ml. Si la orina se
obtiene por puncin suprapblica, la presencia de grmenes, en cualquier cantidad, ya es
significativa.

En caso de cistitis recidivantes, es preciso recurrir a una cuidadosa exploracin radiolgica o

instrumental de la va urinaria, al objeto de descartar posibles anomalas: ptosis vesical, reflujo
vesicoureteral y retencin posmiccional.

TARATMIENTO

El tratamiento de una cistitis simple se puede realizar sin practicar el uricultivo, con fosfomicina
trometamol (dos dosis de 2-3g con un intervalo de 48-72h), con una cefalosporina oral de tercera
generacin (ceftibuteno o cefixima 400 mg/da durante 3-5 das), con una fluoroquinolona
(ciprofloxacino 500 mg/12h, o levofloxacino 500 mg/24h) durante 3 das, o con nitrofurantona
(50-100 mg/6h durante 7 das).

La amoxiciclina-clavulnico (500-125 mg/8-12h durante 7 dias) es una alternativa eficaz para curar
el episodio agudo. Sin embargo, la tasa de reinfecciones es superior a la observada con otros
tratamientos.

En caso de recurrencias, que son particularmente frecuentes en la mujer, es preciso, despus de

descartar la retencin posmiccional con una cistografa en ortostatismo, recomendar una
abundante ingesta de lquido, as como la adquisicin del hbito de una miccin frecuente y
siempre despus del coito.

Si el nmero de reinfecciones es superior a tres recadas sintomticas en 1 ao o existe riesgo de

infeccin grave o de lesin renal, se debe realizar profilaxis antibitica. Puede rprescribirse la toma
de medio comprimido de cotrimoxazol (40mg de trimetoprim con 200 mg de sulfametoxazol), 100
mg de trimetoprim, 200 mg de norfloxacino, 250 mg de cefalexina o 50 mg de nitrofurantona al
da antes de acostarte. En recurrencias que tengan relacin con la actividad sexual se puede tomar
el antimicrobiano despus del coito. En la paciente embarazada puede utilizarse cefalexina o
nitrofurantona.
PIELONEFRITIS

Con este nombre se distingue la infeccin no tuberculosa del tracto urinario superior y se
distinguen dos formas clnicas: aguda y crnica.

El germen responsable del 75% de casos es E. coli, cuyas especiales caractersticas se pueden
asociar a otros factores favorecedores de la infeccin. Agentes infecciosos como Klebsiella,
Proteus, S.aureus, S.epidermidis, Pseudomonas aeruginosa y Serratia(las ltimas dos sobre todo
en ambientes hospitalarios) completan el espectro etiolgico.

CASO CLINICO

El cuadro de la pielonefritis aguda consiste en escalofros, fiebre alta de tipo seudopalustre, dolor
de la regin renal y sistemas de vas urinarias bajas. La exploracin fsica demuestra dolor por
puo percusin en la fosa lumbar correspondiente a la presin de los puntos pieloureterales . La
pielonefritis crnica se caracteriza por una infeccin silente que evoluciona progresivamente a la
insuficiencia renal.

Para el diagnstico definitivo es til al demostracin de leucocitaria (>10 por campo), presencia de
cilindros leucocitarios, urinocultivo positivo y hallazgos ofrecidos por las pruebas de imagen. En la
radiografa simple se descubren con frecuencia imgenes de litiasis. La TC muestra zonas
hipodensas de distribucin lobular que reflejan isquemia, causada por el edema y el infiltrado
inflamatorio. Hay una notable correlacin entre la extensin de las lesiones en la TC y la gravedad
del cuadro clnico. An tiene mayor sensibilidad en la detencin de lesiones pielonefriticas la
renografa isotpica.

TRATAMIENTO

Debe ser muy cuidadoso para evitar el paso de las formas agudas a crnicas. Durante unos das es
aconsejable combinar la hidratacin con antibioterapia parenteral, la que se continuara por va
oral, durante 10-14 das.

La ampicilina no es recomendable como medicamento nico en la terapia de primera lnea ya que

el 20%-30% de las infecciones por E. coli son resistentes a este antibitico; sin embargo, contina
siendo una buena alternativa si se dispone de un estudio de sensibilidad bacteriana. Una pauta
corriente de inicio emplea una fluoroquinolona del tipo del ciprofloxacino (500-750 mg/12h),
ofloxacino (200-300 mg/12h), lomefloxacino (400 mg/da), norfloxacino o levofloxacino, durante
10-14 dias por via oral. Como segunda alternativa contina siendo vlido el uso de
trimetoprim/sulfa metoxazol (160/800 mg/12h) o una cafalosporina del tipo de la cefixima o del
ceftibuteno (400 mg/dias). En caso de elegirse la adminisracion parenteral de antibiticos, la
elecioon puede incluir ceftriaxona (1g/24 h i.v. o i.m) o ciprofloxacino (400 mg/12h i.v) durante 1-4
das, tras los cuales se puede pasar a teraputica oral, que se mantendr por espacio de 1-2
semanas ms. Otro posible esquema puede incluir un aminoglucsido ( gentamicina 3-5 mg/kg de
peso/24h i.m) o aztreonam i.v (1g/8h). En el caso de riesgo de infeccin por microorganismos
resistentes, puede emplearse piperacilina/tazobactam (4/0,5 g/6-8h), imipenem o meropenem
(1g/6-8h), todos i.v. La curacin debe confirmarse mediante un estricto seguimiento con
urinocultivos. La prevencin de formas crnicas debe ser particularmente cuidados en situaciones
favorecedoras de la infeccin.

HIPERTENSIN ARTERIAL

CONCEPTO

La HTA es una elevacin crnica de la presin arterial sistlica, de la diastlica o de ambas, y

constituye con toda probabilidad la enfermedad crnica mas frecuente. Su existencia se admite
tras tres determinaciones separadas, como mnimo, por 1 semana (a no ser que el paciente
presente una presin distlica mayor de 210 mm hg o una presin diastlica mayor de 120 mm
hg), con un promedio de presin arterial diastlica igual o superior a 90 mm hg y/o una presin
sistlica igual o superior a 140 mm hg, para un adulto a partir de los 18 aos. Se reconocen
diversas categoras .

EPIDEMIOLOGA

La HTA es una condicin muy frecuente y el principal factor relacionado con la mortalidad en todo
el mundo. Las cifras de presin aumentan progresivamente con la edad, por lo que la prevalencia
de HTA depende extraordinariamente del segmento etario analizado. De muy baja prevalencia en
individuos por debajo de los 30 aos, la misma puede alcanzar hasta el 80% en los mayores de 80
aos. Todos los grupos tnicos sufren HTA, salvo aquellas comunidades que han permanecido
culturalmente aisladas. La distribucin de la prevalencia depende fundamentalmente de factores
socioeconmicos y culturales, aunque tiende a igualarse en todas las zonas geogrficas del
planeta.
ETIOLOGIA

La causa de la elevacin de la presin arterial se desconoce en la mayora de los casos y la

prevalencia de la HTA de etiologa conocida ( HTA secundaria ) vara de unos centros a otros,
aunque puede cifrarse en el 1%-15% de todos los hipertensos y en alrededor del 6% entre los
varones de mediana edad. La HTA de causa desconocida recibe el nombre de primaria , esencial o
idioptica , y a ella correspode la gran mayora de los pacientes hipertensos.
CUADRO CLNICO

Durante aos, la HTA no suele producirse sntomas, Cuando aparecen, estos pueden ser debidos a:
a) la propia elevacin de la presin arterial: b) la lesin vascular secundaria a la HTA en el SNC, el
corazn y/o el rin, y c) los sntomas y signos propios de la etiologa de dicha hipertensin, en
caso de que esta sea secundaria. Los sntomas ms comunes son cefalea, disnea, mareo y
trastornos de la visin.

Otras manifestaciones son debidas a complicaciones directas de la HTA, como disnea, ortopnea,
edema agudo de pulmn o insuficiencia cardaca congestiva, o a procesos como infarto de
miocardio, angina de pecho o dolor propio de la diseccin de la aorta.