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  • Kopans-La Mama en Imagen.-Imagenologia

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    KOPANS LA MAMA EN IMAGEN Segunda Edicion Daniel B. Kopans. M.D. Director of Breast Imaging Department of Radiology Massachusetts General Hospital Associate Professor Of Radiology Harvard Medical School Boston, Massachusetts PREFACIO A LA SEGUNDA EDICION Esta segunda edicidn de La Mama en Imagen incorpora numerosas novedades con respecto ala anterior. La principal es el profundo estudio realizado para la comprensién, desarrollo y diagndstico del eancer de mama. El tiempo transcurrido entre la primera edicién y esta segunda tiene su explicacién: en 1993, el National Cancer Institute decidi6 retirar su apoyo al screening de mujeres entre 40 y 49 alos de edad. Se necesitaron meses de duro trabajo para ddemostrar que estos argumentos carectan de base cientifica. Los opositores al screening comenzaron a sembrar de obstieu- Jos el camino, alegando los riesgos de la radiaci6n, los “dafios” asociados (biopsias), etcétera. Todo se basaba en la incon- sistente creencia de que algo le sucedfa de repente a la mama de Ix mujer euando cumplia 50 aos, por lo que, hasta esa edad, el screening era innecesario, Estos argumentos fueron desarrollados por un pequefio grupo de analistas, pero fueron rpidamente propagados por la bibliografia médica y juridica, En la actualicad hay muchas més personas involucradas en la imagen de la mama. La mayorfa traen consigo un gran entusiasmo y una dedicacién exclusiva a la tarea de eliminar el cdncer de mama como principal causa de muerte entre las mujeres. Sin embargo, este entusiasmo no debe descuidar la necesidad de una previa validaci6n cientifica de las diferentes \éenicas. No es suficiente con mostrar c6mo puede usarse una nueva técnica de evaluacién de patologias mamarias; para probar su eficacia, debe requerirse un estudio prospectivo, preferentemente ciego. En el pasado, los radidlogos hemos sido crticados por no haber recabado validez cientifica para alguna de nuestras té- nicas. La Mama en Imagen ha sido realizado teniendo en cuenta esta corriente critica Se han proporcionado referencias de todos aquellos temas en los que existia documentacién cientifica Si no se proporcionan datos. el lector debe tener en cuen- ta que lo expuesto esti basado en la experiencia del antor y que deben ser corroborados en la propia paciente. Aunque algu~ no de estos abordajes, principalmente los basados en la casualidad, han demostrado ser en ocasiones inefectivos, se han aportado argumentos l6gicos que justifiean su utlizacién. De igual modo, la l6gica ha basado la organizacién de este libro. El objetivo era que pudiera ser utlizado por profesio- nales con distinto nivel de experiencia. Los aspectos relativos a la deteccién y diagndstico del céncer de mama se basan en Ta anatom(a, histologia y fisiologia de la mama, Dado que no existe prevenciGn para el cancer de mama, y que las razones por las cuales una mujer desarrolla este céncer, y otra no, son atin desconocidas, hemios incluido en los capitulos iniciales un estudio de Ia epidemiologia y etiologia de esta enfermedad que sirva de base para un mis profundo abordaje de la mate~ Debido a que el papel mas efzctivo de la mamografia es el screening y que éste ha sido ef tema que més controversia ha suscitado en los ltimos cinco afos, se ha incluido una detallada exposiciGn de! mismo, acompaiiado de un resumen sobre el riesgo de la radiacién como parte dela relacién coste/eficacia. Por oiro lado, ya que el diagndstico y tratamiento del cdn- cer de mama esta determinado por los factores de prondstico principales (histologfa, tamao y estadio nodal), el capitulo 6 estudia la estadificacién més reciente como preparacién para el anilisis de lo que constituye el estadio precoz y su detee- Los capitulos 8 y 9 analizan el control de calidad de los mamégrafos y de los dispositivos relacionados, teniendo siem- pre presente que la calidad de las imsigenes es el mas importante aspecto tcnico de las mamografias. Algunos eiinceres se pueden pasar por alto a menos que la mama esté correctamente colocada, por lo que el capitulo 10 estudia este tema, En el capitulo siguiente se realiza un abordse sistemstico a la radiologta de la mama, con el objeto de facilitar una correcta inter pretacién mamogréfica, Como resultado de esta interpretacién, la inmensa mayoria de las exploraciones realizadas dan como resultado una mama “normal”, por lo que el capitulo siguiente se ha dedicado a este tema. PREFACIO ALA EGUNDA EDICION Los capitulos 13 al 15 constituyen el corazén y la esencia del libro. En ellos proporcionamos una detallada deserip. de los hallazgos mamograticos. Con respecto a la edicién anterior, se ha afadido un capitulo sobre lesiones tfpicamente hpenignas que no necesitan evaluacién adicional, De igual manera, se ha resaltado el amplio espectro de cambios que pue- wr malignidad, den indi La ecografia es una técnica que continda evolucionando, por lo que el capitulo 16 esta dedicado a ella, Aunque el autor sigue pensando que, si existe alguna duda, lo mds recomendable es realizar una biopsia, ya que es mis facil y mas segura, se ha intentado proporcionar los argumentos que defiendan el uso de la ecografia en casos distintos al de la diferenciacién {de quistes s6lidos 0 al de Ia colocacién de Ia aguja. Con las tecnologfas mas avanzadas, pronto veremos emo la ecografia se consolida como una técnica suplementaria de sereening. ‘Con motivo de los cambios fisiolégicos normales, biopsias, tratamientos y cirugias estéticas, la imagen de la mama alte- rada es muy comin, por lo que también se ha destinado un capitulo a su estudio. Los hombres raramente padecen esincer de mama, pero un pequefio nimero de ellos han de revisarse periddicamente, lo ‘que justifica la inclusi6n del capftulo dedicado a la mama masculina. La mayor parte de este libro se estructura desde la deteccisn hasta el diagn6stico. El capitulo 19 aborda las anomalias mamarias desde otra perspectiva: la expasicién de los hallazgos anatomopatol6gicos comunes y no comunes, en relacién ccon sus caracterfsticas mamogrificas y ecogréficas, La resonancia magnética de la mama va encontrando gradualmente su hueco. La exposicién de esta tecnologia se ha ubi- ccado después del “‘corazdn” de la obra pero antes de los desarrollos futuros, ya que ex plenamente actual Los procedimientos intervencionistas en la mama se han expandido rpidamente. Por ello, en el capitulo 21, se mues- tran todas las técnicas de toma de muestras o de extraccién de lesiones. El capitulo 22 plantea los problemas més comunes logo se puede encontrar, junto con sus soluciones. ceon los que el ra Hasta hace poco tiempo, las anomalfas palpables han sido responsabilidad del cirujano pero, en la actualidad, mas y mas radislogos se han comprometido con el tratamiento de estas lesiones. Se ha mantenido este capitulo porque atin hoy existe tuna distincién entre las lesiones palpables (cirujano) y las detectables por imagen (radiélogo). El capitulo 24 proporciona un exhaustivo andlisis sobre los informes derivados de los estudios mamogriticos, prinei- palmente el desarrollado por el American College of Radiology. Reconociendo que la nuestra es una sociedad “litigante” y que el error en el diagnéstico de un cancer de mama encabe- zal indice de causas de reclamacién judicial por errores médicos, el capitulo 25 resume, desde la perspectiva del autor, el sistema médico-legal. Desgraciadamente, esta es una perspectiva pesimista, Debido a que los abogados utilizan mucho la bibliografia médica durante sus casos, se ha intentado utilizar un lenguaje que pudiera ser utilizado también por ellos. Durante los préximos afios asistiremos a excitantes desarrollos en la radiologia de mama, por lo que el libro finaliza con un capitulo que analiza estos cambios futuros. Se ha intentado hacer de La Mama en Imagen un libro completo, accesible y Gti. Los casos ineluidos en Tos atlas que complementaban la primera edieién se han integrado en ésta, lo que proporeiona mayor continuidad al texto. Con vistas a la tercera edicién, se agradecerfa cualquier comentario pertinente Daniel B. Kopans PREFACIO A LA PRIMERA EDICION El desarrollo del cancer de mama y su eventual resultado es de dificil valoracién, por la compleja interaccién del pacien- te y los factores medioambientales. Todavia no conocemos el camino para prevenir el céncer de mama y, una vez que la enfermedad se disemina, su cura es dificil. Esta demostrado que la muerte por ciincer de mama puede ser retrasada 0 pre- vista con la deteccién y tratamiento precoz de su crecimiento. Ademas, el diagn6stico precoz incrementa las opciones tera- péuticas y frecuentemente se evitan los traumas fisicos y psicolégicos de la mastectomia. El sereening no es la solucisn tiltima, pero es un avance inmediato a los métodos de prevencién o cura terapéutica cono- cidos. El optimismo que las pruebas de screening han engendrado puede ser reducido por la certeza de que, desafortunad: mente, no todas las mujeres pueden ser salvadas por la deteccién precoz. Sin embargo, gracias al screening se puede alean- zar al menos una redueciGn del 30% de las muertes por cancer de mama, Esta realidad tiende a marcar un incremento en el interés de la evaluacién mamaria y la mamografia en particular, Se ha intentado proporcionar un conciso repaso de los ten ras importantes de la imagen de mama. Espero que sirva como referencia para la interpretacién diaria de los estudios de la imagen de mama. Se exponen con detalle las tSenieas con una utilidad demostrada, Otras técnicas, como la transilumina- cidn, la resonancia magnética o la mamografia digitalizada se han resumido, por su limitada relevancia elinica actual La mamografia de rayos X es, claramente, el factor individual més importante en la deteccién precoz. Los ulirasonidos tienen una aplicacién limitada, pero dtl, en el andlisis de lesiones espeefficas, mientras gue la TC de la mama puede facili tar la colocacién de gufas que dirijan al cirajano hacia lesiones clinicamente ocultas. Estas téenicas y sus aplicaciones se han cubierto con todo detalle. La Mama en Imagen se ha organizado deliberadamente para abordar las mismas materias desde perspectivas diferentes. En la introduccién se resumen los principales aspectos implicados en la radiologia mamaria y sus aplicaciones en el seree- ning del cancer de mama, Una revisi6n de las consideraciones anatémicas ¢ histol6gicas le siguen en el capitulo 2. El radi logo debe ser consciente de la importancia de la estadificacién, como se incluye en el capitulo 3. El papel principal de la imagen es la deteccién precoz del edncer de mama, la definicin de c4ncer de mama en el estadio precoz se trata en el capi- tulo 4, E! grueso del libro se ha consagrado a la imagen, con reiteracién intencionada en mamografia, técnica individual mis importante. Con el fin de efectuar estudios mamogréficos de alta calidad, se debe considerar una serie de factores fisicos funda- rmentales. En el capitulo 5 esta revisi6n precede a un comentario acerca de los principios de colocacién del paciente, La ppolémica referente a la importancia de los patrones parenquimatosos, que Hen la pasada década, se aborda en la siguiente seceién, ‘La (an importante distincién entre deteccién y diagnéstico se enfatiza particularmente en el capitulo sobre ecografia Dicha modalidad carece de eficacia alguna en la deteccién precoz que precisa una prueba de screening, pero sf tiene un importante papel en el andlisis de la lesién, El capitulo 7, bajo el titulo de CorrelaciGn Patoldgica, Mamogrifica y Ecogrifica, enumera los diversos procesos que tienen lugar en la mama, Dichos procesos se han agrupado segiin criterios anatémicos € histol6gicos, y aportan ejemplos ‘mamogrifieos y ecogréficos de cada uno de ellos. Al lector le resultaré evidente la existencia de un solapamiento muy sig- nificativo en cuanto a Ia morfologia de las lesiones y eémo los signos secundarios inespectticos de malignidad con fre- cueneia hacen distinguibles aquellas situaciones benignas de los procesos malignos. Al reconocer dicho solapamiento hemos tratado con detalle en el capitulo 9 las téenicas de colocaeidn preoperatoria de guias para ayudar en las biopsias de lesiones no palpables. Estas téenicas se han ideado para servir de referencia al cirujano, Especial énfasis se ha puesto tanto en la seguridad como en la precisién, en un intento de reducir al minimo el volumen de tejido que deba ser escindido, de modo ‘que se conserve la estética, Las mismas téenicas se han aplicado para la colocacién de las agujas, en los casos en que la cito- logfa por la aspiracién con aguja fina se haya aceptado. Como medio que evite una biopsia abierta de naturaleza benigna, ‘Aun cuando el eéncer de mama es excepeional en el vardn, se ha incluido un capftulo sobre el tema, ya que pueden apa recer patologtas cuyo diagnéstico sea posible mediante imagen. PREFACIO A LA PRIMERA EDICION Existe una gran controversia entre los especialistas en imagen de mama sobre el «informe». Hemos desarrotlado una sencilla y directa exposicion en el capitulo 11 que resume y aclara este punto. Se han incluido en el libro sendos atlas de mamografia y ecografia organizados con arreglo a los criterios morfol6gi- ‘cos encontrados en la radiologia, para hacer énfasis en el amplio espectro de caracteristicas de los hallazgos especificos. Esperamos que sean iitiles como una ayuda en la interpretacién cotidiana de las imagenes. Daniel B. Kopans, M.D. AGRADECIMIENTOS Mucha gente ha colaborado con la Unidad de Radiologia de la Mama del Massachusetts General Hospital (MGH). La Mama en Imagen es una compilacién de la experiencia de investigadores de otras instituciones asf como del trabajo de aquellos que han participado en la deteccién y diagndstico del céncer de mama en cl MGH. Pido disculpas alas per- sonas que inadvertidamente no hayan sido mencionadas. Estoy profundamente agradecido por el trabajo y las contribu- jones de Jean Crowley, Jack Meyer, William Wood, Sheila Bucchianeri, Roberta Singer, Cynthia Puryear, Peggy MoCallum, Maureen Doyle, Diane Whitmarsh, Lee Niles, Christine McGlory, Linda Johnson, Deborah Richard- Kowalsky, Sendra Creaser, Jean Lamere, Jane Kelley, Sharon Mustone, Cinda Thomas, Nancy Tobin, Maria Hanley, Jayner Cormier, Dolores Dunne, Deborah Solomon, Melissa Candido, Tracy Ruvido, Lisa Dimatteo, Frances Mahoney, ‘Miki Marino, Patricia Marotta, Susan Nugent, Donnamarie McNeil, Donna Burgess, Jackie Barrera, Joanne Merrill, Susan Cundari, Melissa Wasson, Lilliam Regan, Paul Stomper, George White, Karen Lindfors, Kathleen McCarthy, Deborah Hall, Fritz Koerner, Dennis Sgroi, Gary Whitman, Priscilla Slanetz, James Thrall, Helen Mrose y Cynthia ‘Swann, También me gustarfa agradecer a todos mis amigos y colaboradores en el ACC 2 quienes directa e indirectamente han contribuido al funcionamiento de la Unidad de Radiologga de la Mama. Debra Deibel es una de las mayores expertas de los Estados Unidos en temas de seguridad y control de calidad y le estoy muy agradecido por escribir el capftulo sobre estas materias. También quiero agradecer « Carol Hulka, M.D,, por permitirme incluir su trabajo en el capstulo sobre resonancia magnética. Estoy particularmente agradecido a varios colegas: a Mike Moskowitz, quien me enseiié los fundamentos de la epi- demiologia y los aspectos esenciales del screening del céncer de mama; a Ed Sickles, quien siempre mantuvo la calma cn las intensas discusiones y me ensefié el valor y Ia importancia de la ciencia; a Steve Feig, quien me ensei a ser exhaustivo en el andlisis; a Laszlo Tabar, del que aprendi la importancia del rigor técnico y cuyo trabajo y energia cons- tituye el fundamento del screening en el cfincer de mama; a Richard Moore por su genio creative y por su ayuda en nues- {ros esfuerzos de investigacién, asi como también por el desarrollo y funcionamiento de nuestros sistemas informséticos: yaAnn Cunha, quien fue secretaria de la unidad durante muchos afios y todavia conserva su ecuanimidad y buen humor. Por iltimo, quisiera agradecer a Dorothy McGrath, una leyenda dentro de la Unidad, promotora y redactora de ideas, disefiadora de téenicas educativas y profesora de radiologia de mama. Ella ayud6 a mejorar el conocimiento de radidlo- 40s y técnicos, acentuando la importancia de proporcionar al paciente el més riguroso cuidado profesional y et mejor trato humano que nos sea posible ofrecer. CONTENIDO SS Prefacio a la segunda edici6n ~~ Prefacio a la primera edicién Agradecimientos. ~ Capitulo 1 Tniroduccién Capitulo 2 Anatomia, histologia, fisiologia y patologta. ~ Capitulo 3. Epidemiologia, etiologia, factores de riesgo, supervivencia y prevencién del cancer de mama. ~~ 2» Capitulo 4. Screening del cancer de mama - -- ~ Capitulo 5. Riegos de la radiacion 101 Capitulo 6. Estadificaci6n del efineer de mama ~ 107 Capitulo 7. Estadio precoz del edncer de mama: deteccin, diagnéstico ¢ indicadores de pronéstica ~ 7 Capitulo 8. ‘Mamograt Equipo y bases fisieas - Capitulo 9. Garantia y control de calidad ~ Capitulo 10. Proyecciones mamogriificas - - Capitulo 11 Abordaje sistem: ‘ala radiologia de la mama ~~ ~~ Capitulo 12. Mamografia de la mama normal. - - 229 Capitulo 13. Andfisis de la mamografia = 27 CONTENIDO eee Capitulo 14. LLesiones benignas y probablemente benignas - 351 Capitulo 15. ‘Apariencia mamogrifica del cdncer de mama ~ -| 375 Capitulo 16. Ecografia y evaluacién mamaria. - -| 409 Capitulo 17. ‘La mama alterada: embarazo, lactancia biopsia mastectomia, radiaciOn y protesis. - =| 44s Capitulo 18 La mama masculina ~~ ----| 497 Capitulo 19. CCorrelacin patolsgica, mamogrifica y ecouréfica --------| Sil Capitulo 20. Resonancia magnética - ---| 617 Capitulo 21 Biopsia guiada por imagen y localizaci6n o marcacién preoperatoria de las lesiones clinicamente ocultas. === = ==-~ 637 Capitulo 22. Problems y soluciones en la evaluacién de la mama === ~~ 721 Capitulo 23. ‘Anomalius palpables.- secceeeee o-- | 747 Capitulo 24 ‘Tratamiento de datos, falsos negativos y revisi6n del estudio de la mama. ~ see 761 Capitulo 25. Problemas médico-legales y estindares de atencién - 707 Copitulo 26. Futuros avances en imagen de la mama 807 Indice terminolégico - - S41 Capitulo 1 Introducci6n ‘Aunque el edncer de pulmén ha sobrepasedo al de ma- ma como primera causa de muerte por eiincer entre las muje- res norteamericanas, el céncer de mama continia siendo la principal causa de muerte por eincer no prevenible. Siconsi- deramos jinicamente el sexo, entre el 4% y el 6% de las mu- jeres norteamericanas desarrollaran un cancer de mama a lo largo de su vida. Un subgrupo de éstas posce un riesgo adi cional, o cual hace que el conjunto de la poblacisn tenga co- ‘mo media una posibilidad entre nueve =11%~ de desarrllar un cfnncer de mama para una edad de 85 afi. El cancer de mama es uno de los tumores humanos més estudiados, pero continiia siendo poco conocido, Parece se- guro que, como en l resto de los tumoressdlidos, es el resul- tudo de alteraciones en el ADN -lesiones o mutaciones~ que provocan una prolferacién incontrolada de las clulas. A pe: sar de ello, su etiologia ain no se conoce. No es posible pre decir quién va a desarollar un iineer de mama y ls especia listas no se ponen de acuerdo sobre su historia natural. Se estan investigando métados para prevenirlo, pero atin no se han probado, mientras que los curativos son polémicos y por dlesgracia, no siempre eficaces. El cdncer de mama causa la ‘muerte de un 30-40% de las mujeres gue lo padecen, ‘A pesar de la gran cantidad de estudios que han valona- do cl beneficio de su deteccién precoz, no existe un acuerdo universal en cuanto a quign debe someterse a los screenings, a qué edad debe comenzarse, con qué frecuencia debe reali- zarse en cada individuo y en qué momento deberia cesar. Nuestro conocimiento de la anatomia, histologia y pa- tologi mamaria continta siendo elemental y existen atin preguntas sencillas sin respuesta. Estas van desde las ana- témicas mis simples, como la distribueién de los condue- tos y su relacién, hasta otras mas complejas, como la posi- bilidad de que exista una célula "madre" responsable de la diferenciacién dlhima de los conductos y también de su transformacion maligna No existe acuerdo general sobre si el cancer de mama se origina como una alteracién de una Gnica célula cuya progenie se disemina a través de un sistema de conductos ‘o si se trata de un fenémeno zonal en que se ven involu- cradas simultaneamente varias células y conducts —conti- uos 0 separados-. Se desconoce por qu las células de los conductos ter- minales son el lugar de origen del céncer de mama y tam- poco se conoce la relacién entre los ednceres originados a pattir de las células que revisten los conductos y los que se desarrollan a partir de las células que delimitan el lobulilo. Existen lesiones que incrementan de forma evidente el riesgo de desarrollar un edncer, como la hiperplasia atipica yel carcinoma lobular én situ carcinoma lobulilar-, pero su relaci6n con el carcinoma invasivo se desconoce. Incl so el carcinoma ductal it sitet (CDIS), que esta directa- mente ligado con el carcinoma invasivo, continia siendo ‘un enigma, va que, al parecer, no todos los CDIS evolucio- nan hacia la forma invasiva La complejidad y la frusteacién del cancer de mama se reflejan en el hecho de que algunas mujeres con céncer mi- crosc6pico o incluso indetectable mueten ripidamente co- mo consecuencia de una enfermedad metastésiea, mientras que otras con masas grandes, que ocupan casi toda la ma- sma y se extienden a los ganglios linféticos de la axl, so breviven muchos aos Por fortuna, noes necesario entender un proceso pato: logico para tratarlo eficazmente. Los ensayos controlados y randomizados sobre su sereeing han demostrado con toda claridad que la historia natural del cdncer de mama se pue- de interrumpir sila deteccién es lo bastante precoz y se lo- gra la curaci6n o se retrasa la muerte en la mayoria de las ‘mujeres. Se ha demostrado la eficacia del sereeming en mu- jeres asintomaticas, especialmente mediante la utilizacién de la mamograffa, La mamografia es la principal téenica de estudio de la mama mediante imagen y la tinica valida en screening, Sin embargo, existen otras pruebas que podrian ser titles para el estudio de la patologia mamaria. Tnicialmente, el estudio por imagen de la mama fue des. tito dentro de la radiologia (1), pero el campo se ha desa rrollado hasta incluir pricticamente todas las modalidades de imagen, incluidas la imagen por resonancia magnética y Ja medicina nuclear. La especialidad intenta, por medio de la utilizaciin de varios métodos de imagen, detectary diag: nosticar precozmente el cincer de mama, cusinde la cura: cidn es mas probable y el tratamiento menos agresivo y ayu- dar a decidir el tratamiento mas apropiado para cada lesin. ‘La deteccién precoz ha hecho posible una mayor utili- zaci6n de las terapias conservadoras, con extirpacién de la lesiGn primaria e irradiacién, que reduce la aparicién de re- cidivas en la mama. A medida que las téenicas se han per 1 2./ La mama en imagen feccionado, ha sido posible eliminar el tumor mamario con menor dafo fisico de los tejidos sanos, Existen numerosos resquicios dentro de esta especial dad que se escapan a nuestro conacimiento. Se conoce po- co el desazzollo natural dela mama y su aspecto mamograti- co. ¢Existe una mama "normal"? Nunca se ha hecho un estudio para determinar si existen © no cambios signiticat- vvos en la mamografia provocados por el ciclo menstrual ‘Ain no est clara la base histol6gica de todas las estructuras ‘visibles en la imagen mamogrifica. ¢Por qué una mujer tie~ ne un tejido mamario "denso", mientras que otra, de su misma edad y caracteristicas demogeificas, lo tiene predo- sinantemente graso? Ha existido la firme impresién de que Jas mujeres con tejido radiogrificamente més denso tenian un riesgo ligeramente superior para desactollarcdicer, pero su relacién y el mecanismo para ello se desconoce. El screening ha demostrado su eficacia, pero existen srandes diferencias sobre cual es el método mas adecuado para realizar las mamografias. ¢Es necesario el examen co?

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