Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
Dengan Cholelithiasis
Pada klien Ny. S di Ruang IGD Rumah Sakit Daerah Ungaran
3. Pengkajian Primer
a. Airway
Patent
b. Breathing
Pola nafas : Tidak teratur, 26 x/menit
Suara nafas : Vesikuler
Jenis pernafasan : pernafasan dada
c. Circulation
Akral : hangat
Pucat : tidak
Cyanosis : tidak
Tekanan darah : 200/120 mmHg
Pengisian kapiler : <2 detik
Nadi : Teraba, 91x/menit
Suhu : 36,4 c
Perdarahan : tidak
Kelembaban kulit : lembab
Turgor : normal
Luka bakar : tidak
Resiko decubitus : tidak
d. Disability
Tingkat kesadaran : Compos metis
Nilai GCS dewasa : E : 4, V : 5, M : 6
Pupil : Miosis
e. Exposure
Apakah ada nyeri : Ya, skor nyeri WB : -
NRS : 5
Penjalaran Nyeri : Ya, Perut
Skala :5
Kualitas Nyeri : seperti tertusuk
Tipe : Akut
Frekuensi : Terus Menerus
Resiko dekubitus : Tidak
Diagnosa keperawatan : Nyeri
4. Pengkajian Sekunder
a. Riwayat kesehatan sekarang
Nyeri dibagian perut sejak sore tadi disertai mual, muntah (-), Batuk (-), Sesak nafas (+),
Pilek (-), Riwayat mondok di RSUD diagnosis pasien lupa, Riwayat Hipertensi (+),
Riwayat DM (+)
b. Riwayat Kesehatan Dahulu
Hipertensi dan Diabetes Melitus
d. Anamnesa Singkat ( AMPLE : Alergies, Medikasi, Pass illness, Diit yang dimakan
terakhir, Event of Injury)
A : pasien mengatakan tidak ada alergi dalam obat, dan makanan
M : pasien mengatakan tidak ketergantungan obat apapun
P : penyakit penyerta adalah riwayat DM
L : pasien mengatakan terakhir makan nasi dan sayur asem
E : pasien mengatakan lingkungan rumah bersih, dan sering mengikuti kegiatan
di sekitar rumah
h) Ekstermitas
Atas : tangan kiri terpasang infus RL, dan saturasi di tangan kiri
Bawah : tidak ada lesi, tidak ada edema gerakan maksimal.
i) Genetalia
Terpasang DC
5. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut yang berhubungan dengan agen agen penyebab cidera biologis
2. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan Nyeri
6. Terapi
Omeprazol 1amp
Ketoprofen
Ondansentron 1amp
Inf. RL 20tpm
Nicardipin 1amp
Ceftriaxon
7. Analisa data
No DATA Etiologi Problem
1. DS : Pasien mengatakan nyeri dibagian Agen agen penyebab Nyeri akut
perut cedera biologi
P : Saat bergerak
Q : Seperti tertusuk
R : Perut kanan atas
S:5
T : Terus menerus
DO : Pasien nampak merintih kesakitan
2. DS : pasien mengatakan sesak nafas Nyeri Ketidakefektifan
DO : pasien nampak terengah engah, RR : pola nafas
26 x/menit
8.
9. Intervensi Keperawatan
NO Dx KEP NOC NIC
1 Nyeri akut yang Tujuan : NIC: pain management
berhubungan Setelah dilakukan tindakan 1. Lakukan pengkajian nyeri
dengan agen keperawatan selama 1x1 jam, secara komprehensif termasuk
agen penyebab masalah dapat teratasi dengan lokasi, karakteristik,durasi,
cidera biologis kriteria hasil NOC: pain level frekuensi, kualitas, dan faktor
1. Pasien mampu mengenali presipitasi)
nyeri (skala, intensitas, 2. Ajarkan tentang teknik non
frekuensi, dan tanda farmakologi
nyeri) 3. Berikan analgetik untuk
2. Melapaorkan bahwa nyeri mengurangi nyeri
berkurang dengan 4. Tingkatkan istirahat
menggunakan manajemen 5. Kolaborasikan dengan dokter
nyeri jika ada keluhan dan tindakan
3. Menyatakan rasa nyaman nyeri tidak berhasil
setelah nyeri berkurang
2 Ketidakefektifan Tujuan : setelah di lakukan NIC : Airway Management
pola nafas tindakan keperawatan selama 1x1 1. Posisikan pasien untuk
berhubungan jam masalah Ketidakefektifan memaksimalkan ventilasi
dengan Nyeri pola nafas dengan kriteria hasil 2. Monitoring respirasi dan
NOC : Vital sign Status status O2
1. TTV dalam rentang 3. Monitor TD, Nadi, RR
normal 4. Monitor frekuensi dan
irama pernafasan
11. Evaluasi
No.
Hari dan tanggal Evaluasi TTD
DP
1. Selasa, 12 Desember 2013 S : Pasien mengatakan Nyeri dibagian
perut
P : Saat bergerak
Q : Seperti tertusuk
R : Perut kanan atas
S:5
T : Terus menerus
O : Pasien nampak merintih kesakitan
A : Masalah belum teratas
P : Lanjutkan intervensi
Ajarkan pasien teknik nafas
dalam untuk menggurangi nyeri
Kolaborasi dengan dokter untuk
memberikan analgesik
1. S : Pasien mengatakan nyeri sedikit
mengurang
S:3
O : Pasien tampak lebih tenang
A : masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Berikan analgetik untuk mengurangi
nyeri
2. S : Pasien mengatakan masih sesak nafas
O : RR : 26x/m
A : masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Monitor TTV