********EPICRISIS **********

INGRSO: 18/07/2016

PACIENTE LEON CHAVEZ JOS RAFAEL

H. CLNICA 503271
EDAD -29- AOS
PROCEDENCIA QUITO
OCUPACIN DISEADOR GRFICO
LATERALIDAD DIESTRO
ANTECEDENTESALERGIAS: NO
MEDICAMENTOS: NO
CLNICOS: HEPATITIS A HACE 13 AOS
QUIRRGICOS: -
GRUPO SANGUNEO: O+

A. PRENATAL: -2- HIJO DE -3- HERMANOS, NACIDO POR PARTO, ATENDIDO EN HOSPITAL, A LAS 38
SG, ALIMENTACIN NATURAL.
APNP: PACIENTE MESTIZO, CATLICO, MANTIENE UNA ALIMENTACIN VARIADA, PROMEDIO DE
SUEO 6-8 H, DIURESIS NORMAL, DEFECACIN HABITUAL C/2 DAS, CIGARRILLOS 36, ALCOHOL +,
DROGAS-, ACTIVIDAD SEXUAL +
AFP: NO REFIERE

M. CONSULTA:
DOLOR DE CALCNEO DERECHO

E. ACTUAL:
EL 26-05-2016 A LAS 17:00 SUFRE CADA DE 3 METROS DE ALTURA EN BIPEDESTACIN SIN
PRDIDA DE CONCIENCIA, POSTERIOR A LO CUAL ACUDE A ESTE HOSPITAL DONDE LUEGO DE
VALORACIN SE DX. FX DE CALCANEO DERECHO INESTABLE, ES INTERVENIDO QUIRURGICAMENTE
EL 02 DE JUNIO 2016, POSTERIOR A LO CUAL SE OBSERVA BORDES DE HERIDA CON TEJIDOS
DESVITALIZADOS, A TRAVES DEL CUAL SALE LIQUIDO SEROSO, POR LO QUE LE INICIAN
TRATAMIENTO CON CIPROFLOXACINO (20 DIAS) + PARACETAMOL + VITAMICA C, Y CURACIN,
SIN ENCOTRAN MEJORIA SE SUGIERE INGRESO PARA TRATAMIENTO QUIRURGICO.
HACE 3 DIAS PREVIOS AL INGRESO REALIZA ALZA TERMICA NO CUANTIFICADA.

PLAN:- INGRESO PARA LIMPIEZAS QUIRURGICA Y MANEJO ANTIBIOTICO Y COVERTURA CUTANEA

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EXAMENES:
03/08/2016: LEUCOCITOS 6.92 HEMATIES 4.67 HEMOGLOBINA 12.6 HEMATOCRITO 38.2
PLAQUETAS 332 NEUTROFILOS %55.7 VSG 25
CULTIVOS LIMPIEZA QX: ENTEROCOCCUS FAECALIS S// AMPICILINA VANCOMICINA R//,
GENTAMICINA, ESTREPTOMICINA
08/08/2016: LEUCOCITOS 5.94 HGB 12.30 HTO 36.4 PLAQUETAS 341 NEU % 38.8 LYM % 52.2 VSG
WINTROBE 16 GLUCOSA BASAL 78.0 UREA 30.1 CREATININA 0.78 PROTENAS TOTALES 6.SODIO
141 POTASIO 4.60 CLORO 102 PCR 0.08
09/08/2016: CULTIVO DE TEJIDO BALNDO Y OSEO: ENTEROCOCCUS FAECALIS S// AMPICILINA,
VANCOMICINA
10/08/16 EMO NO INFECCIOSO
15/08/2016: LEUCOCITOS 6.61, HGB 13.20, HTO 41.0, PLAQUETAS 361, NEU % 44.4, UREA 29.8,
CREATININA 0.71
16/08/2016: LEUCOCITOS 6.31 HGB 13.60 HTO 42.4 PLAQUETAS 346 NEU % 47.6 LYM % 41.7 VSG
WINTROBE 11
CULTIVO DE TEJIDO OSEO Y BLANDO: E. FAECALIS S// AMPICILINA, VANCOMICINA R//
ESTREPTOMICINA, GENTAMICINA. S. AUREUS MULTISENSIBLE
19/08/2016: LEUCOCITOS 9.39 HGB 13.20 HTO 40.9 PLAQUETAS 362 NEU % 83.1 LYM % 11.9
GLUCOSA BASAL 123.2 UREA 38.7 CREATININA 0.75 ACIDO URICO 4.80 PROTENAS TOTALES 6.50
ALBUMINA 4.22 PCR 0.15 MG
22/08/2016 LEUCOCITOS 6.97 HEMATIES 5,13 HB 13,7 HCTO 42,3 HCM26,7 PLAQ 341 NEU 45,5
LINF 42.8
23/08/2016 TTP 26,5 SEG TP 11,7 SEG INR 1.09
23/08/16. SECRECION DE HERIDA QX.. STAPHYLOCOCO AUREUS MULTISENSIBLE
27/08/16. LEUCOS. 11.15 NEUTROS. 77.5 HG. 13 HCTO. 41 PLQ. 351
28/08/2016: LEUCOCITOS 8.66, HGB 13.90 HTO 42.9, PLAQUETAS 328, NEU % 47.4, PCR 0.03
4/09/16: LEUCOS: 6.53 HG: 13.7 HCTO: 41.8 PLQ: 298 NEUTROS: 45.5 GLUCOSA: 83 CREA: 0.64
PT: 6.45 ALBUMINA: 4.14 NA: 137 K: 4.1 CL: 101

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PROCEDIMIENTOS:
21/07/2016
LIMPIEZA QUIRURGICA DE CALCANEO DERECHA, CARA LATERAL + RETIRO DE MATERIAL DE OTS +
TOMA DE MUESTRAS + COLOCACION DE SITEMA VAC
21/07/2016
LIMPIEZA QUIRURGICA + TOMA DE MUESTRAS + COLOCACION DE SITEMA VAC
21/07/2016
LIMPIEZA QUIRURGICA + TOMA DE MUESTRAS + COLOCACION DE SITEMA VAC
04/08/2016
LIMPIEZA QUIRURGICA + TOMA DE MUESTRAS + COLOCACION DE SITEMA VAC
10/08/2016
LIMPIEZA QUIRURGICA + TOMA DE MUESTRAS + COLOCACION DE SITEMA VAC
17/08/2016
LIMPIEZA QUIRURGICA + TOMA DE MUESTRAS + COLOCACION DE SITEMA VAC
22/08/2016
LIMPIEZA QUIRURGICA + TOMA DE MUESTRAS + COLOCACION DE SITEMA VAC
26/08/2016
POR CIRUGIA PLASTICA: COLGAJO DERMOGRASO EN PIE DERECHO + COLOCACION DE INJERTO EN
ZONA DONADORA DE COLGAJO

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INTERCONSULTAS:
21/07/2016: INFECTOLOGIA
29/07/2016: CIRUGIA PLASTICA

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EVOLUCION DE PACIENTE:
PACIENTE ADULTO DE 36 AOS AL MOMENTO CON DIAGNOSTICO DE OSTEOMIELITIS A NIVEL DE
CALCANEO, ES SOMETIDO A LIMPIEZAS QX AISLANDOSE EN CULTIVOS CEPAS DE ENTEROCOCO
FAECALIS + S. AUREUS, POR LO QUE SE INICIO AMPICILINA+SULBACTAM, CON BUENA RESPUESTA
CLINICA, PACIENTE CON EVOLUCIN FAVORABLE TANTO CLINICA COMO ANALTICAMENTE EN
EXAMENES DE LABORATORIO, SE DECIDE ALTA POR TRAUMATOLOGIA, CON INDICACIONES