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INSPEO DE SEGURANA DO TRABALHO

Nmero: Data: Hora: VECULOS


Empresa: rgo: PONTUAO GERAL
Local:
Veculo N: Placa:
Marca: Modelo:
0.0%
Ano: Km:
Matrcula Nome do(s) avaliado(s) Rubrica Matrcula Nome do(s) avaliado(s) Rubrica

Fora do Padro Padro Parcial Conforme PadroPes


1- Ferramentas / Equipamentos Obrigatrios / Documentao 0 50 100
1.1- Possui extintor em perfeito estado de uso? ##
1.2- Possui tringulo de sinalizao? ##
1.3- Possui macaco em perfeito estado de uso? ##
1.4- Possui chave de roda? ##
1.5- O rdio de comunicao est em perfeito estado de uso? ##
1.6- Possui estepe em perfeito estado de uso? ##
1.7- A documentao est devidamente regularizada? ##
1.8- Reviso peridica est em dia? ##
1.9- Outras situaes de risco encontradas? ##
Fora do Padro Padro Parcial Conforme Padro
2- Sistema Eltrico 0 50 100
2.1- As lmpadas dos faris alto e baixo esto em perfeitas condies de uso? ##
2.2- As lmpadas das lanternas esto em perfeitas condies de uso? ##
2.3- As lmpadas de freio esto em perfeitas condies de uso? ##
2.4- As lmpadas de r esto em perfeitas condies de uso? ##
2.5- As lmpadas de seta e pisca alerta esto em perfeitas condies de uso? ##
2.6- As lmpadas da placa e a interna da cabine esto em perfeitas condies de uso? ##
2.7- As lmpadas dos giroflex esto em perfeitas condies de uso? ##
2.8- A buzina est em perfeita condio de uso? ##
2.9- O velocmetro e o hodmetro esto funcionando? ##
2.10- Os limpadores de para-brisa esto em perfeitas condies de uso? ##
2.11- Outras situaes de risco encontradas? ##
Fora do Padro Padro Parcial Conforme Padro
3- Motor 0 50 100
3.1- O leo do motor est no nvel correto? ##
3.2- A gua do radiador est no nvel correto? ##
3.3- O fluido de freio est no nvel correto? ##
3.4- O fluido da direo hidralica est no nvel correto? ##
3.5- Possui gua no reservatrio do limpador de para-brisa? ##
3.6- Existe vazamento de leo? ##
3.7- Possui combustvel no reservatrio para partida a frio? ##
3.8- Outras situaes de risco encontradas? ##
Fora do Padro Padro Parcial Conforme Padro
4- Carroceria / Cabine 0 50 100
4.1- As placas do veculo esto legveis e em bom estado de conservao? ##
4.2- Possui todos os espelhos e em bom estado de conservao? ##
4.3- Todos os cintos de segurana esto em perfeito estado de uso? ##
4.4- Os vidros esto em perfeito estado? ##
4.5- Estado e conservao dos bancos e tapearia. ##
4.6- O escapamento est em boas condies? ##
4.7- Limpeza e organizao. ##
4.8- Outras situaes de risco encontradas? ##
Fora do Padro Padro Parcial Conforme Padro
5- Rodas / Pneus 0 50 100
5.1- Possui algum pneu furado, cortado ou avariado? ##
5.2- Os pneus esto visualmente gastos? ##
5.3- Possui algum pneu vazando? ##
5.4- Os pneus esto calibrados? ##
5.5- Possui calo para todos os pneus quando estacionado? ##
5.6- Outras situaes de risco encontradas? ##
NOTA: As irregularidades encontradas devem ser relatadas ao(s) empregado(s) avaliado(s) para as devidas providncias. Rubrica opcional. ##
OBSERVAES GERAIS

MEDIDAS RECOMENDADAS/RESPONSVEL PELA SOLUO

ACOMPANHAMENTO PELO TCNICO DE SEGURANA DO TRABALHO

Avaliador Tcnico de Segurana do Trabalho Gerente ou Eng. Lder


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