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ERRORES DIAGNSTICOS

EN RADIOLOGA

Dr. Fabin Vtolo NOBLE S. A.


Dra. Elisa Gancedo. Mdica Radiloga

El error diagnstico en radiologa es frecuente.


Entre el 2% al 30% de los informes radiolgicos 1. Errores de Percepcin
pueden tener errores (1) (2) .y los errores diag-
nsticos seran los responsables del 45% de los Los errores de percepcin se producen cuando el
eventos adversos en radiologa (3). radilogo no aprecia caractersticas que estn
presentes en la imagen. Pueden darse an en
Muchos de estos errores son simples o excusa- profesionales experimentados que interpretan
bles y no constituyen mala praxis ni generan imgenes de buena calidad y con la informacin
responsabilidad profesional (4) (5) (6). De clnica disponible (por lo tanto se excluyen de esta
hecho, distintos estudios han reconocido la alta categora a los errores originados en la falencia de
variabilidad en la interpretacin de radiografas estos requisitos) (10)
simples an entre radilogos experimentados.
En un estudio comparativo realizado con radio- Esta forma de falso negativo (la otra se debe a
grafas simples seleccionadas al azar hubo mala tcnica) es el error ms frecuente en radiolo-
discrepancias significativas entre el 5% al 9% de ga, representando entre el 60% al 80% de los
los observadores (7). Incluso un mismo radilo- errores en la especialidad (11). Probablemente
go leyendo la misma radiografa en diferentes ningn evento sea ms frustrante para el profesio-
momentos puede discrepar consigo mismo en nal que el darse cuenta que pas por alto un hallaz-
el 20% de los casos! (8) go significativo que posteriormente se mostr
evidente. Los falsos negativos seran cinco veces
Otros errores de diagnstico pueden calificarse ms comunes que los falsos positivos (12) y los
como negligentes o inexcusables. La mala errores de percepcin seran cuatro veces ms
praxis no se configura por la sola presencia del frecuentes que los errores por razonamientos equi-
error. La presencia del mismo es una condicin vocados o por falta de conocimientos (13).
necesaria pero no definitiva para determinar
negligencia. El error slo sera punible cuando, a En qu consisten?. Kopans (14) los describe
juicio de peritos expertos, ha originado un dao como caprichos de percepcin, interrupcin
al paciente por una actitud imprudente, negligen- perceptual ajena a negligencia que correspondera
te o descuidada o generada por impericia, igno- ms bien a un fenmeno psicovisual inmutable.
rancia o desconocimiento bsico de la propia Pese a los ros de tinta que han sido publicados en
ciencia. la literatura radiolgica acerca de los errores de
percepcin, todava no se sabe por qu se omiten,
Una revisin de juicios a radilogos durante 20 no se ven o no se informan hallazgos que en retros-
aos en los Estados Unidos demostr que casi pectiva son obvios. Todava no se conoce la
el 70% de los casos se basaban el error diag- respuesta a la pregunta que suele atormentar al
nstico (3). Otros han publicado porcentajes profesional ante estos casos: Cmo no vi esto?
menores -45%- (9), pero an as mayoritarios Ms all de la falibilidad propia del ser humano,
con relacin a otras causas de litigios. pueden mencionarse distintos factores que actua-
ran como inductores de este tipo de errores:
Los errores diagnsticos pueden clasificarse en:
La fatiga ha sido citada como una fuente poten-
1.Errores de percepcin cial de falsos negativos. Los efectos de la sobrecar-
2.Errores de razonamiento ga de trabajo en la precisin radiolgica y sus impli-
3.Errores aliterativos cancias mdico-legales han sido resaltados en
4.Errores por falta de conocimientos numerosos estudios (1) (15) (16) (17) (18)
5.Errores por mala tcnica (inadecuada posicin
o exposicin)

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Las interrupciones y distracciones repeti- un interesante trabajo de 1995, Hendrix (23)
das originan una prdida de concentracin que ensaya una defensa realizando una analoga entre
sin duda facilita este tipo de errores. estas lesiones no diagnosticadas y la popular saga
de los libros Buscando a Wally. Probablemente
Malas condiciones de visualizacin, (mala muchos de nosotros estemos familiarizados con el
calidad de los negatoscopios, de los monitores y ejercicio de buscar a Wally con su camiseta a rayas
luz ambiente inapropiada para una visin rojas y blancas en lminas en las que se desplie-
ptima.) gan un sinfn de personajes. Todos los que hemos
jugado a esto sabemos de lo difcil que resulta
Lesiones mltiples. Un error de percepcin encontrarlo y cmo una vez encontrado qu obvio
habitual consiste en informar un solo hallazgo en que parece y qu fcil que resulta encontrar a Wally
exmenes que tienen ms de uno. Est ligado a la prxima vez que abordamos la lmina.
un fenmeno psicolgico conocido como satis-
faccin en la bsqueda(19) Por ejemplo, infor-
mar con detalle en una seriada una lcera
gastroduodenal obviando un evidente Borrmann
I, o diagnosticar un tumor renal pero no ver que
la vena renal se encuentra trombosada.

Qu papel juega el tiempo destinado a la inter-


pretacin en los errores de percepcin?
Lehr (20), en un estudio realizado en la Universi-
dad de Missouri en 1976 basado en radiografas
de trax que conserva vigencia en la actualidad,
demostr que un mayor tiempo de lectura no
disminuira el error de percepcin. Los exme-
nes ledos incorrectamente tenan un promedio
de 147 segundos y los ledos en forma correcta
de 113 segundos. En este caso debemos pensar
que las imgenes deben ser analizadas en el
tiempo suficiente para hacer el diagnstico y no
ms.

Desde el punto de vista mdico-legal, estos


errores son los ms difciles de defender y de
juzgar ya que los peritos y el juez deben evaluar
si la falta de diagnstico de una lesin determina-
da es admisible para el estndar de prctica del
profesional promedio. Y este anlisis debe darse
en una especialidad con ndices de error reporta-
dos para la deteccin radiolgica del cncer de
pulmn que se encuentran entre el 20% y el 30%
(21). Incluso hay artculos que demostraron que
el 90% de los pacientes con cncer de pulmn
estudiados tenan radiografas previas informa-
das como normales y que, visualizndolas en
forma retrospectiva presentaban una lesin que
fue pasada por alto en el informe original (22).
Las lesiones que se obviaron variaban amplia-
mente en tamao, densidad y localizacin. Anli-
sis retrospectivos similares basados en mamo-
grafas actuales y antiguas en pacientes con
cncer de mama arrojaron tambin falta de diag-
nstico en el estudio inicial en el 75% de los
casos. (3)

El sesgo del anlisis retrospectivo debe ser enfa-


tizado al momento de defender estos casos. En

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determinarn si dicho error es o no admisible
2. Errores de Razonamiento dentro de los estndares de prctica del profesional
medio.

Se producen cuando se identifican los hallazgos Probablemente nunca puedan erradicarse estos
radiolgicos, pero los mismos son interpretados errores del todo. Sin embargo, la mayora de los
errneamente como resultado de un sesgo en la autores coinciden en los mecanismos para preve-
respuesta, una lgica diagnstica equivocada o a nirlos.
una laguna de conocimiento (24). En este tipo
de error se llegan a conclusiones incorrectas Los radilogos deberan (25):
pese a una adecuada formacin del radilogo y a
una buena calidad de imagen con adecuada Poder contar con la mayor cantidad de informa-
exposicin del hallazgo (25). Se trata de una cin clnica posible
forma de error cognitivo diferente de las formas
de error vinculadas a la falta de formacin y Poder consultar los estudios e informes previos.
entrenamiento. Muchas veces no pueden hacerlo porque estn
demasiado sobrecargados de trabajo como para
Cuando se discuten estos errores en los casos examinar imgenes previas, por falta del apoyo
mdico-legales por responsabilidad profesional administrativo necesario como para encontrar
en general los radilogos no pueden explicar por imgenes antiguas, por recuperacin digital inade-
qu llegaron al diagnstico equivocado. Marcus cuada o porque la urgente necesidad del informe
Smith, en un trabajo que tiene ms de 40 aos no permite analizar estudios previos. Es responsa-
ensaya una explicacin (26): Este tipo de errores bilidad de la direccin del establecimiento y del jefe
se deberan a inadecuados mecanismos de de servicio definir el tiempo de almacenamiento de
razonamiento, un fenmeno comn entre los imgenes. Este tiempo generalmente surge del
radilogos, que l estim como el responsable balance entre el costo y la practicidad de tener un
del 10% de todos los errores de la especialidad. archivo que garantice la disponibilidad de placas
Smith postul que estos errores se deban princi- viejas y el riesgo de que no se diagnostique o se
palmente a que, luego de percibir un hallazgo malinterprete una lesin por no contar con el estu-
caracterstico de una patologa, los radilogos no dio previo. La direccin tambin debera garantizar
pensaban en otras posibilidades. Esto se expli- que los estudios antiguos estn disponibles en
cara porque el funcionamiento mental normal tiempo y forma cuando se los requiere. Pese a su
combina simultneamente la percepcin de una importancia, los exmenes previos pueden no
anormalidad con la nocin diagnstica de la demostrar una lesin por el hecho de que el equipo
misma, y esta nocin es generalmente tan fuerte usado sea de una generacin anterior o de caracte-
que rechaza otras fuentes de informacin que rsticas tcnicas inferiores. Por ejemplo, la detec-
1 podran haber modificado el diagnstico final. cin de un ndulo pulmonar ha mejorado con el
Concluye en su trabajo en que se pierden ms desarrollo tecnolgico de los equipos y el tamao
diagnsticos por no pensar en ellos o por no de las lesiones discernibles ha disminuido (28).
buscarlos que por desconocerlos.
Evitar los diagnsticos instantneos o rpidos. Lo
Otra forma posible de razonamiento defectuoso que puede ser aceptable en ateneos radiolgicos
podra deberse a la excesiva influencia que puede ser peligroso en la prctica radiolgica de
ejerce la experiencia personal de cada radilogo todos los das. El profesional limita as sus posibili-
(el pensar que un diagnstico en particular es dades diagnsticas y aumenta la probabilidad de
raro porque nunca ha visto uno antes). Ante este errores. Tomarse el suficiente tiempo para la
argumento, Schreiber (27) sostiene que la expe- reflexin es esencial.
riencia propia no tiene nada que ver con la preva-
lencia de una enfermedad y que todo lo que Realizar esfuerzos conscientes para aumentar el
sabemos es fragmentario, probablemente poco nmero de diagnsticos diferenciales puede
representativo y poco confiable como predictor ayudar a luchar contra la compulsin a conclusio-
de la probabilidad de ocurrencia de una patolo- nes rpidas. L. Berlin sostiene que, si bien es poco
ga. realista esperar que los radilogos escriban una
lista de diagnsticos diferenciales en cada informe,
Desde el punto de vista mdico-legal es muy antes de concluir su diagnstico deberan pregun-
difcil determinar el punto en el cual un error en el tarse a s mismos: Hay algn otro diagnstico
razonamiento del radilogo constituye negligen- aparte del realizado que pueda explicar este
cia y sern los peritos expertos y el juez quienes hallazgo?(25)

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Poder consultar con colegas y con el mdico obtenidas previamente. As, est ms inclinado a
que indic el estudio antes de realizar su informe adoptar la misma opinin de su colega o la suya
final. La comunicacin y el dilogo entre colegas propia previa, adoptando una nocin preconcebida
debe ser estimulada. Suelen surgir as otras que lo lleva a no plantearse los necesarios diag-
posibilidades diagnsticas que no fueron consi- nsticos diferenciales (29).
deradas en soledad.
Si bien no se discute la utilidad que tiene el poder
Evitar guiarse exclusivamente por su propia comparar la imagen actual con imgenes previas
experiencia y mantener la mente abierta a todas (30) (31), algunos autores sostienen que el radilo-
las posibilidades diagnsticas. Si no se piensa go debera evitar en forma consciente la influencia
en esa lesin, jams se diagnosticar. de informes anteriores. La manera de gestionar
este riesgo tendra que ver con la secuencia rutina-
Fig. 3. Colon por enema en mujer de 61 aos (Error de Razonamien- ria que se utiliza al leer las imgenes. Se debera
to) Consulta por dolor abdominal. Se inform Estudio dentro de entonces evaluar primero la placa actual, revisar a
lmites normales con la excepcin de una vlvula leocecal prominen- continuacin las imgenes previas y, una vez
te sin significacin clnica 14 meses despus, consult por anemia y formada la impresin diagnstica, leer los informes
prdida de peso. Un nuevo estudio revel un carcinoma de ciego. La previos para evitar ser influenciado y agregar un
paciente muri 18 meses ms tarde. nuevo sesgo. (11)
Fte: Berlin L. Malpractice Issues in Radiology. Errors in judgment.
AJR 1996; 166. p1260 Fig 4. Error Aliterativo : Paciente de 58 aos. Radiografa de trax de
rutina previa a ciruga de la rodilla
Fte: Berlin L. Alliterative Errors AJR: 174, April 2000 p926

3. Errores Aliterativos

A. Rx Frente muestra infiltrado irregular en Lbulo superior derecho


De acuerdo al diccionario de la Real Academia compatible con Imagen cicatrizal
Espaola la aliteracin consiste en la repeticin
notoria del mismo o de los mismos fonemas,
sobre todo consonnticos, en una frase. El
trmino error aliterativo alliterative error en su
versin inglesa-, fue acuado por Smith (26). El
fenmeno se dara cuando el error cometido por
un radilogo en la primera interpretacin se
vuelve a repetir en controles posteriores realiza-
dos por l mismo o por otros colegas.

En otras palabras, el radilogo suscribe los infor-


mes errneos anteriores en forma acrtica (error
de cortar y pegar). Se producira cuando el
radilogo lee el informe anterior antes de inter-
pretar la imagen actual y antes de revisar las

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B. TAC obtenida 1 da despus informada por el mismo radilogo D. Rx trax frente 3 meses despus de C interpretada por el primer
como imagen cicatrizal de aspecto estrellado radilogo como sin cambios en la imagen de aspecto cicatrizal.

C. Rx trax frente 15 meses ms tarde y que fue interpretada


por otro radilogo del mismo grupo como sin cambios en la imagen de
aspecto cicatrizal

E y F :Radiografa y TAC obtenidas 9 meses luego de D. que muestra una


gran masa espiculada. La biopsia revel adenocarcinoma

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para cada caso en particular y realizadas en
4. Errores por falta de conocimiento centros de formacin reconocidos.
Si el radilogo no se siente seguro en la interpreta-
Hay ciertos conocimientos que se consideran cin de un estudio en particular, debera poder
bsicos y que deberan poseer todos los radilo- derivarlo o consultar con un colega entrenado en
gos. Sin embargo, la prctica de la radiologa es esa tcnica.
cada vez ms compleja y la cantidad de investi-
gaciones y tcnicas posibles es cada vez ms Se debe prestar especial atencin a aquellas situa-
amplia. En algunas reas del diagnstico por ciones en las cuales se cubren algunas subespe-
imgenes se requiere una considerable subes- cialidades con un radilogo general (perodos
pecializacin y es importante que los radilogos vacacionales, guardias pasivas nocturnas). Los
no trabajen ms all de sus capacidades. En pacientes tienen en estos casos el derecho a la
general en los grandes servicios los profesiona- misma calidad de atencin que en horarios diurnos
les se subespecializan segn su inters y las y en otras pocas del ao. Si no se puede garanti-
necesidades de la organizacin. En los servicios zar la misma, tal vez deba plantearse la suspen-
chicos, en cambio, puede requerirse que un sin temporaria de esta subespecialidad o bien la
mismo radilogo maneje un amplio espectro de derivacin a otras instituciones.
procedimientos.
Otros autores (11) (32) sugieren organizar los
Las causas ms frecuentes de este tipo de servicios por aparatos o sistemas (trax, abdomen,
errores son (9): msculo esqueltico) y no por mquinas o modali-
dades (Rx, TAC, RMN), lo que permitira racionali-
Conocimiento inadecuado de la anatoma zar recursos, trabajar en forma integrada y mejorar
normal la calidad de atencin de los pacientes.
Desconocimiento de las variantes normales
Desconocimiento de las variables de desarro- Fig 5. Error por falta de Conocimiento. Dislocacin de cabeza
llo y crecimiento (esta causa constituye una radial izquierda
especial fuente de error potencial en radiologa
peditrica)

En los casos mdico-legales, lo que suele estar


en discusin es si el radilogo actu con la
diligencia, pericia y prudencia exigibles al espe- A
cialista promedio. En otras palabras, se debe
evaluar si el radilogo tena o no los conocimien-
tos y el entrenamiento necesarios para asumir la
interpretacin del estudio. Por ejemplo, en el
caso que se muestra en la Fig.5, los peritos
expertos consideraron que la relacin normal de
la cabeza radial con los otros huesos del codo es
un conocimiento bsico para todos los radilo-
gos y la dislocacin radial se consider obvia. Su
B
falta de diagnstico fue juzgada por debajo del
estndar de error aceptable (24).

Cmo se pueden prevenir riesgos derivados de


estos factores? (24)
Aunque parezca obvio, debe enfatizarse que es
fundamental que todos los radilogos posean el
conocimiento y el entrenamiento necesarios
para poder interpretar adecuadamente las
imgenes que observan. C
Cualquier esquema preventivo requiere del
desarrollo de un plan para el perfeccionamiento
continuo de los radilogos como objetivo de la
Institucin y debera estar financiada, al menos
en parte, por la misma. Las rotaciones o esta-
das deberan ser de una duracin suficiente

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A. Rx de codo izquierdo de nia de 4 aos inter- hacerlo cuando esto resulta imperativo y no queda
pretada por un primer radilogo como fractura otra opcin.
lineal de olcranon. No inform la dislocacin de
la cabeza radial Los expertos en defender casos de mala praxis
coinciden en que los siguientes consejos pueden
B. La Rx tomada 3 aos despus muestra la ayudar a minimizar los riesgos mdico-legales y a
dislocacin crnica de la cabeza radial izquierda mejorar los argumentos de la defensa (35):

C. Comparacin con Rx de codo derecho, Todos los servicios de radiologa deberan tener
tomada al mismo tiempo que B. Muestra las normas escritas que describan las especificacio-
relaciones seas normales nes tcnicas y las incidencias que deben utilizarse
Fte: Berlin L. Possessing Ordinary Knowledge. para los distintos exmenes radiolgicos. Es
AJR 1996; 166. p 1027 importante incorporar en este proceso a los tcni-
cos y motivarlos: son profesionales universitarios y
deberan demostrarlo en su atencin al paciente,
en su participacin en la elaboracin de protocolos
5. Errores por inadecuada tcnica
y normas y en su cumplimiento efectivo.
radiolgica
En casos de imgenes subptimas desde el
La precisin diagnstica de un radilogo nunca punto de vista tcnico (blandas, penetradas o con
ser mayor que la calidad de las radiografas que el paciente en mala posicin), el radilogo deber
se le entregan para su interpretacin. Si bien son utilizar su mejor juicio para determinar si el estudio
los tcnicos quienes fsicamente obtienen las puede ser adecuadamente interpretado pese a
imgenes, son los radilogos los responsables estas deficiencias. Si el profesional decide que el
de determinar si la calidad del estudio permite estudio es legible, debera aclarar en su informe
una valoracin adecuada (33). que si bien la imagen no es ptima, permite realizar
el diagnstico.
A su vez, los responsables de las instituciones y
de los servicios de radiologa tienen la responsa-
bilidad de garantizar que todo el personal tcnico Ocasionalmente, algunas circunstancias pueden
y profesional se encuentre adecuadamente impedir que los tcnicos obtengan todas las
entrenado en aquellos aspectos tcnicos que incidencias requeridas para un estudio radiolgico
determinan en definitiva la calidad del estudio. Si en particular. Si el radilogo considera que pese a
el personal no est adecuadamente capacitado estar incompleto puede interpretar el estudio con
o se encuentra sobrecargado de trabajo hay una una precisin razonable, puede hacerlo, pero
mayor probabilidad de que el producto final sea deber documentar en su informe las razones para
de baja calidad debido a (34): desviarse del estndar establecido.

Incorrecta exposicin Si la condicin fsica del paciente impide que el


Inadecuado centrado tcnico complete el estudio con todas las inciden-
Anormalidades que quedan fuera de la imagen cias requeridas o con una tcnica de exposicin
Incidencias inapropiadas ptima, el radilogo debera intervenir con el tcni-
Incorrecta eleccin de la modalidad de imagen co y el paciente para intentarlo. Si an as esto no
Inadecuados protocolos tcnicos es posible, debera documentar en su informe que
el examen fue incompleto debido a la condicin del
La experiencia de juicios por responsabilidad paciente y debera especificar qu incidencias no
profesional demuestra que los radilogos seran se tomaron o qu reas de inters anatmico no
especialmente vulnerables en casos en donde fueron suficientemente visualizadas. El informe
las condiciones tcnicas (placas muy penetra- debera puntualizar la necesidad de completar el
das) impiden la visualizacin de lesiones pulmo- estudio cuando la condicin del paciente lo permi-
nares y en casos de trauma cervical en donde no ta.
se exponen adecuadamente las ltimas vrte-
bras cervicales y la primera dorsal (35).

Desde el punto de vista del manejo de riesgos,


los radilogos no deberan realizar diagnsticos
a partir de imgenes de mala calidad tcnica o
con una inadecuada exposicin. Slo deberan

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Si el radilogo considera que la mala calidad
tcnica de la imagen impide su adecuada inter-
pretacin, el estudio debera repetirse en forma
inmediata si el paciente se encuentra disponible.
Si no lo est debera informar que el estudio no
puede ser interpretado especificando las razo-
nes y solicitando un nuevo estudio. En estas
situaciones, los radilogos deberan intentar
contactar al paciente directamente y, si ello no es
posible, al mdico que indic el estudio. Esta
comunicacin debera figurar en el informe.

En los casos de trauma cervical, se debe


garantizar la adecuada exposicin de toda la
regin, desde la unin occpito-atloidea hasta la
primera vrtebra dorsal inclusive. Si resulta
necesario y posible deber recurrirse a la
posicin de nadador, a incidencias oblicuas o
bien deber realizarse una TAC. Si la condicin
del paciente impide la correcta visualizacin del
rea C6-D1, el radilogo deber documentar
este hecho en el informe, solicitar un nuevo
examen cuando la condicin lo permita y comu-
nicarse verbalmente con el mdico que indic el
estudio. Esta comunicacin tambin deber
estar documentada en el informe.

Fig. 6. Hombre de 52 aos con trauma cervical

A: Radiografa lateral que no muestra estructu-


ras vertebrales
por debajo del cuerpo de C5

B: Otra Radiografa lateral tomada dos das


despus que muestra C5-C6 sin alcanzar a
visualizar C7-D1

Fte: Berlin L. The importance of proper radiogra-


phic positioning and technique. AJR 1996; 166:
770

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Fig. 7. Mujer de 55 aos. Agrandamiento de los
campos pulmonares medio e inferior izquierdos

A. Radiografa inicial que bajo luz brillante mues-


tra una pequea lesin infrahiliar que fue inad-
vertida por el radilogo utilizando iluminacin
normal

B. Radiografa tomada dos aos despus que


bajo luz brillante muestra agrandamiento de la
lesin y que tambin fue inadvertida por el
mismo radilogo utilizando iluminacin normal

C. Radiografa tomada 3 aos despus de A que


muestra un tumor (asterisco) que es fcilmente
identificado con iluminacin normal.
Fte: Berlin L. The importance of proper radio-
graphic positioning and technique. AJR 1996;
166: 770

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