v Introduccién a la clinica _ INDICE CAPITULO L LA HISTORIA CLINICA Y EL EXAMEN FISIC CAPITULO Il. COMUNICACION, ETICA E IATROGENIA.. CAPITULO IIL. LAS TECNICAS BASICAS DE EXPLORACION.. CAPITULO IV. EXAMEN 'iSICO GENERAL. CAPITULO V. EXAMEN FiSICO REGIONAL. CAPITULO VI. EXAMEN F{SICO DEL APARATO RESPIRATORIO. CAPITULO VII. EXAMEN FiSICO DEL APARATO CARDIOVASCULAR. CAPITULO VIII. EXAMEN FiSICO DEL SISTEMA NERVIOSO .. CAPITULO IX. EXAMEN F{SICO DEL SISTEMA OSTEOMIOARTICULAR.. CAPITULO X. EXAMEN FiSICO DEL APARATO DIGESTIVO. CAPITULO XI. EXAMEN FiSICO DEL SISTEMA HEMOLINFOPOYETICO ... CAPITULO XII EXAMEN FISICO DEL SISTEMA UROGENITAL..v ® Gula para el examen fisico del paciente sano Introduccién a la eltnica CAPITULO I. LA HISTORIA CL{NICA Y EL EXAMEN FiSICO Autor: Dr. Benjamin Arenas Falein El expedient clinico (o historia clinica) de un sujeto, como la palabra lo indica, es el documento donde se recogen en orden cronoldgico, todos los datos de un sujeto, relacionados con su estado de salud 0 enfermedad. La historia clinica, sea cual fuere la situacién clinica y el lugar donde se recoge (consultorio médico, domicilio, consulta externa, servicio de urgencias o sala de ingreso hospitalario) consta de dos componentes primarios: el interrogatorio y el examen fisico. Entre los elementos més importantes que se deben recoger durante el interrogatorio del paciente estan * Datos generales del paciente (nombre, edad, labor que realiza, etc.) * Motivo de consulta La historia de ta enfermedad actual Los antecedentes patologicos personales y familiares El interrogatorio por aparatos EI propésito del examen fisico también es variable; puede realizarse en respuesta a determinados sintomas que refiera un enfermo, ya sea de urgencia o disponiendo de tiempo suficiente para un examen fisico més completo, o para detectar la existencia de enfermedades asintomiticas, como sucede - en los examenes médicos periédicos a trabajadores, estudiantes o grupos en riesgo. Debido a la variedad de lugares, situaciones clinicas 0 propésitos con que se realiza un examen fisico, puede necesitarse modificacién de su técnica, pero las bases orientadoras generales, imprescindibles y esenciales de las técnicas para su realizacién a un individuo supuestamente sano, no varian en el individuo enfermo, salvo en las técnicas especiales para el diagndstico de los signos de enfermedad, Para su estudio lo vamos a dividir en: + Examen fisico general Examen fisico regional ‘+ Examen fisico por aparatos o sistemas Los cuales detallaremos en cada capitulo correspondiente.Guia para el examen fisico del paciente sano Introduccion a la elinica CAPITULO UL. COMUNICACION, ETICA E IATROGENIA Autor: Dra. Sanny Aranda Cafiosa La comunitacién. Desde tiempos remotos el médico ha tenido como necesidad, justificar éticamente su actuacion como profesional de la salud, dado por la gran magnitud que ello significa, Con el surgimiento de la medicina ¥ otras esferas de la salud, se hace extensivos a estos esta necesidad. Es por ello que las nuevas generaciones de trabajadores de la salud se formen con el conocimiento y la comprension de este problema que no se queda sélo en los conflictos provocados por el auge tecnolégico, sino en el enfrentamiento al problema salud-enfermedad, sobre todo en el primer nivel de atencién de salud, en el cual los profesionales de la salud estén obligados ha mostrar un altisimo desempefto profesional. La efectividad en la relacién médico-paciente depende en gran medida de la comunicacién, durante siglos esta se comport6 como el mayor agente terapéutico. Con ta aparicién de modemas tecnologias, se desarrollaron nuevas formas de interaccién, pero se redujo la comunicacién personal, disminuyendo el didlogo, la calidez, el apoyo, la educacion y la formacién, Esta interaccién deteriorada puede expresarse en: Poco tiempo disponible para la consulta, Burocratizacién en el ejercicio profesional. Uso de terminologia médica, Otvido, Temor. Falta de empatia, Deficiencias lingaisticas y culturales. Segan expres6 el Dr. Francis Reabody de la universidad de Harvard, en 1920: “El tratamiento de la enfermedad puede ser totalmente impersonal, pero la atencién del paciente debe ser personal” La comunicacién es un proceso de interaccién social que se establece a través de simbolos y sistema de mensajes, ¢s la base de las relaciones entre las personas y los grupos humanos. Puede definirse como el proceso de interaccién © intercambio entre tos hombres, donde unos pretenden influir en las costumbres, ideas y actitudes de otros. Es decir, que toda comunicacién es, al mismo tiempo, una intencién consciente 0 inconsciente, de modificar al otro, Por tal motivo, influye decisivamente en la calidad de 1a atenciin médica y es el elemento més importante en la relacién médico-paciente-familia-comunidad, La comunicacién puede ser: + Directa(de persona a persona) * Indireeta( a través de los medios de comunicaciéin masivas , como la prensa escrita, la radio, la TV yelcine) En el proceso de Ia comunicacién intervienen algunos elementos indispensables, comporténdose como se representa a continuacién. i (Paciente) (Médico) FUENTE <———®> MENSAJE <————» RECEPTOR (Médico) (Paciente)ny z Guia para el examen fisico del paciente sano Introduccién a la clinica® La fuente es e} elemento que emite el mensaje, quien es el encargado de transmitirlo, previamente elaborado por él. El-receptor debe ser capaz de recibirlo y descifrarlo, es decit comprenderlo, Este esquema debe ser bidireccional, es decir no existe una correcta comunicacién si se comporta en un solo sentido, ya que la informacién debe retomnar a la fuente, y esta a su vez descifrarla, manteniendo un intercambio dindmico entre los elementos. Cuando esto sucede se dicen que estén en “sintonia”. De acuerdo a Ja manera que utilicemos para transmitir el mensaje, la comunicacién puede ser: Comunicacién Verbal. ‘© Comunicacién Extraverbal Comunicacién Verbal La comunicacién verbal es la forma de comunicacién humana por excelencia. El lenguaje es su sistema de seftales, ya sea oral o escrito. Las palabras, en cualquier idioma, encierran las cualidades esenciales de un fendmeno. Por ejemplo la palabra “enfermo” (el concepto), no se refiere a ningin enfermo en particular, sino a las cualidades que debe tener un hombre para considerarse como tal. Este es el significado de la palabra. La coincidencia de interpretar los significados en los mismos términos empleados por el emisor es la base de una buena comunicacién. Es importante el significado que tienen los silencios, el tono de la voz, el volumen, la intensidad, la velocidad y el ritmo durante el proceso de la comunicacién, Comunicacién Extraverbal : Esta forma de comunicacién se establece a través de! lenguaje extraverbal (primer sistema de seftales de Pavlov) y constituye, la expresién o exteriorizacién, por la via motora, de estados y reacciones, sobre todo emocionales. Los gestos, expresiones de la cara, modales y movimientos en general, tienen una funcién comunicativa. Una mirada nos puede denotar alegria o miedo, fruncir el cefto puede significar extrafleza o desaprobacién, un movimiento de cabeza puede indicarnos asentimiento o negacién, La comunicacién en la practica médica, tiene una importancia extraordinaria, siendo Ia técnica de la entrevista médica la més utilizada, llegando a decirse por muchos que si no se emplea, no ha comenzado siquiera el acto médico. La técnica para una comunicacién adecuada durante la entrevista médica individual, pudiéramos dividirla en las etapas siguientes: 1. Encuentro 2. Interrogatorio 3. Durante el examen fisico 4, Evaluacion de la conducta a seguir 5. Despedida Es fundamental que no falten a la hora de realizar una entrevista médica algunos elementos bésicos como la correcta eleccién del lugar y momento adecuado, propiciar un clima emocional favorable, escuchar activamente, lograr la mayor empatia, reforzar lo positivo. especificar y describir todo lo que sea de interés para el paciente y sus acompaiiantes, etcGuia para el examen fisico del paciente sano ® Introduccién a ta elinica El encuentro Debe iniciarse con el saludo y la presentacién El saludo debe efectuarse estrechandole la mano al paciente, mirandole atento a los ojos, transmitiendo la calidez de una sonrisa, manteniendo el respeto y la cortesia de acuerdo a la edad del sujeto. Se le debe preguntar el nombre y a partir de ese momento, llamarlo por él, © por otro que el paciente prefiera, pero siempre de manera respetuosa, evitando utilizar términos como: tio, viejo, abuelo, enfermo, etc. Comunicacién durante el examen fisico En esta etapa, como en todas las de la comunicacién, es preciso lograr la confianza del sujeto y para ello se le debe tranquilizar e infundirle confianza explicndole previamente la inocuidad del examen, que este ocasionara la menor molestia posible, asi como cada paso siguiente de la exploracion y la necesidad de su cooperacién en lo que se le pida que haga, expresando adem, si siente o no, molestia ‘© dolor en la zona explorada, antes 0 durante la maniobra. En la comunicacién con el sujeto, se debe prestar mucha atencién al lenguaje extraverbal, tanto del examinador como del examinado. La persona examinada, como veremos en capitulos posteriores, puede brindar muchos elementos de su estado emocional a través del lenguaje extraverbal, Durante el examen fisico, unas veces un paciente puede decir que no siente dolor, 0 que es minimo, cuando su expresidn extraverbal manifiesta lo contrario; y en ocasiones, un sujeto simulador o histérico expresa verbalmente dolores y molestias que no estan acordes con su lenguaje extraverbal, Por otro lado, el expiorador debe ser también muy cuidadoso con su lenguaje extraverbal. Nunca debe hacer gestos que denoten impaciencia, fastidiv, aburrimiento, prisa o que pucdan interpretarse como burla, Durante a realizacién del examen deben evitarse expresiones extra-verbales, contrarias al mensaje oral que, por ejemplo, pretenda tranquilizar al sujeto a través de la palabra, negandole importancia a un hallazgo de ta exploracién, después de un gesto de sorpresa, admiracién 0 preocupacién por lo encontrado. La despedida Una vez. terminado el examen fisico o la entrevista médica, el examinador debe agradecerle al examinado la cooperacién prestada, la satisfaccién de poder atenderlo, estrecharle nuevamente la mano y acompafiarlo hasta la salida. Etica: Es la ciencia cuyo objeto de estudio es una forma especifica de comportamiento humano, el comportamiento moral de los hombres en sociedad, actos conscientes y voluntatios de los hombres que afectan a otros hombres, determinados grupos sociales 0 a la sociedad en su conjunto. Etica Médica: Es una manifestacién de la ética general. En nuestro medio, es el conjunto de prineipios y normas que deben regir la conducta de los trabajadores de la salud, desarrolladas en determinadas actividades profesionales especificas, encaminadas a lograr la preservacion y el mejoramiento de la salud de personas sanas y el tratamiento adecuado y la recuperacién de personas enfermas, dentro de un marco fraternal y humano, profundamente cientifico.Guia para el examen fisico del paciente sano © Introduccion a la clinica» Etica Médiea y el Examen Fisico: A través del lenguaje se pueden violar principios éticos que hay que tener en cuenta durante la entrevista, porque aféctan la comunicacién. Uno de estos principios ¢s el tratamiento a la persona, acorde a las normas de educacién formal de la sociedad donde vive, entre las violaciones podemos citar: ‘* El tuteo a un adulto mayor, a los integrantes del equipo de salud cuando se encuentren en funciones de trabajo, a profesionales relevantes, a un paciente que atienda por primera vez. Usar expresiones para dirigirse a un paciente, como “tfo(a)” 0 “abuelo(a)”. No hablar en voz baja. Interrumpir innecesariamente al médico o enfermera en su practica, No tener privacidad, no respetar el pudor. El respeto al nivel jerdrquico es esencial en la prictica médica, Otras violaciones de la ética médica y que ademés constituyen iatrogenia son: * Las actitudes negativas del equipo de salud cuando se esta en funciones de trabajo * Haver comentarios sobre noticias, contar programas televisivos * Sostener conversaciones sobre situaciones domésticas, personales como fiestas. Iatrogenia Es la accion adversa o perjudicial que resulta directa o indirectamente de la actividad tanto terapéutica como diagnéstica, siempre no intencionada, del equipo de salud. Esta definicién abarca desde las eacciones secundarias que producen las sustancias 0 equipos empleados en medicina hasta los errores por accién u omisién. Esta puede ser psicolégica 0 no psicoldgica. La primera cuando dafta la integridad psiquica del individuo y sus principios ético — morales, que pueden repercutir en agravamiento de enfermedades orginicas y la segunda cuando se dafla la integridad fisica del individuo, como por ejemplo, 1a administracién de un medicamento, o por una operacién mal hecha. Causas de latrogenia: ‘* Errores en la comunicacién y violacién de la ética, en el ejercicio de la clinica. '* Defectos de la comunicacién producidos a través del lenguaje verbal o extraverbal. ‘Uso del lenguaje técnico * Disertaciones delante de un paciente, sin tranquilizarlo y aclararle previamente que son puramente académicas y ajenas de su persona, * Decir a un paciente sin prudencia ni tacto un hallazgo encontrado en el examen fisico 0 una investigacion, que incluso puede en ocasiones no tener repercusidn sobre su estado de salud. * Uso de términos médicos 0 no médicos que el paciente puede dominar 0 rechazar socialmente * Realizar maniobras durante el examen fisico de forma brusca, en ocasiones dolorosas para el paciente. Recomendaciones para no cometer iatrogenia: . Piense siempre en no hacer dafto. . Aprenda a situarse psicologicamente en el lugar del enfermo. Indague en las angustias del paciente més alld de lo que le comunica. |. Valore cuales son los objetivos del paciente al acudir a usted. . Informe al paciente con cuidado sobre su estado de salud, no oculte informacion. . Nunca termine una entrevista sin preguntarse. {He dado a este paciente lo que esperaba de mi? avepne> Guta para el examen fisico del paciente sano Introduecién a la clinica 7. Sus conllictos humanos déjelos fuera del centro de trabajo ¢ impida que se desplacen sobre quienes viene a buscar ayuda. _ Términos médicos y no médicos més usados, como elemento tatrogénico. Tumoracién. Cancer. Neoplasia. Leucemia Cirrosis. Sifilis, Tuberculosis. Alcoholismo. Lepra, Histeria Sufijos y Prefijos més usados: ufijos Itis — Inflamacién, pseudo — Idea de falsedad oma ~ Tumor. peri — Alrededor. ectasia — Dilatacién. para — Mas alla de. cele — Hernia. ragia — Pérdida de sangre. rea — Flujo, algia y odinia ~ Dolor. plejia ~ Paralisis. Bibliografia 1. Costa M, Lopez E. Manual para el Educador Social: Habilidades de comunicacién en a relacién de ayuda. Vol 1. Madrid. Ministerio de Asuntos Sociales, 1992. 2. Grau A, Jorge A. Apuntes para un taller Ta comunicacién en Salud y los entrenamientos en habilidades sociales y asertividad en Ia formacién de profesionales de la Salud y la prevencién del Burnout, 1998. 3. Gil L, Le6n J, Jarara L. Habilidades Sociales y Salud, Madrid: Eudema, 1992 4, Zittouw R. Informacién y participacién del paciente. Fundacién Cientifica de la Fundacién Espaftola Contra el Cancer. INFORMA XXV, 1992. 5. Alvarez RC. Temas de Medicina General Integral. Vol 1. Salud y Medicina, 2001.z ° Guia para el examen fisico del paciente sano Introduccién a la clinica CAPITULO II. LAS TECNICAS BASICAS DE EXPLORACION Autor: Dr. Benjamin Arenas Falcén Anspeccion La inspeccién es la apreciacién con 1a vista desnuda o cuando més con ta ayuda de una lente de aumento, de aspecto, color, forma, tamafio y movimiento del cuerpo y de su superficie externa, como también de algunas cavidades 0 conductos accesibles para su amplia comunicacién exterior, por ejemplo boca y fauces. La inspeccién la estamos realizando desde el primer momento en que cl paciente llega a la consulta hasta que se va. Este tema seré abordado con mas profundidad en el examen en particular de cada aparato Palpacién La palpacién es la apreciacién manual de 1a sensibilidad, temperatura, consistencia, forma, tamafo, situacion y movimientos de la regién explorada, gracias a la exquisita sensibilidad téctil, térmica, vibratoria y sentidos de presién y estereogndstico de las manos. Esta apreciacion se realiza en los tegumentos o a través de ellos, y entonces se denomina simplemente palpacién, 0 introduciendo uno o més dedos y atin las manos por las vias naturales, y entonces se denomina tacto, por ejemplo ef tacto rectal y el facto vaginal. La palpacién de los tegumentos se practica con la mano desnuda, salvo posibilidades de contaminacién, En cambio, el tacto se realiza con la mano protegida, ya sea con dedos o guantes de goma lubricados para facilitar la penetracién, La palpacién puede ser monomanual o bimanual, es decir con una sola mano © con ambas, bien que tener que emplear estas tltimas separadas, sobrepuestas o yuxtapuestas. Percusion Consiste en la apreciacién por el ofdo, de los fenémenos actisticos, generalmente ruidos, que se originan cuando se golpea la superficie externa del cuerpo. La percusién puede ser practicada golpeando la superficie externa del cuerpo, con las manos desnudas © valiéndose de un martillo especial Hoy solo se practica la percusién digito-digital por originar el ruido de percusién més puro, por realizarse en cualquier regidn, y, ademés, por suministrar una sensacién de resistencia en el dedo interpuesto que, sumada a la sensacién acdstica, contribuye a una mejor apresiacién. También se practica 1a pufto-percusién, sobre todo en la region lumbar para despertar dolor en las afecciones inflamatorias del riftén. El dedo interpuesto o dedo plesimetro puede ser el medio o el indice, apoyado lo suficiente para establecer un contacto intimo con Ia pared, pero solo la cara palmar de la segunda y tercera falanges, teniendo el cuidado de que siempre sea igual la presién; mientras en el abdomen es indiferente colocar el dedo plesimetro en cualquier direccién, es decir, con su eje mayor perpendicular, paralelo u oblicuo a la linea media, en el t6rax es preferible Ia orientacién paralela a los espacios intercostales, pero encajado en dichos espacios y no sobre las costillas. En cuanto a la mano que percute, puede utilizar el dedo indice, el medio o ambos, pero con cuidado de ponerlo o ponerlos en posicién de semiflexién, de tal modo que golpee perpendicularmente sobre el dedo plesimetro. Al propio tiempo la mufieca debe realizar movimientos de flexion y extensién sucesivamente, acompaftada de un ligero balanceo del antebrazo y brazo. No se debe tratar de percutir con las uftas largas, porque al hacerlo podria dafarse el dedo plesimetro con la ufia, o bien al sentir del dedo y de este modo se perderia el valor inestimable del golpear verticalmente.Guta para el examen fisico del paciente sano Introduccién a la clinica Auscultacién “ La auscultacién consiste en la apreciacién con el sentido del ofdo, de los fendmenos acéisticos que se originan eri el organismo, ya sea por la actividad del corazén (auscultacién pulmonar), 0 el trénsito en el tubo digestivo (auscultacién abdominal), o finalmente por cualquier otra causa (auscultacion fetal, articular, ete). En otras palabras, en la auscultacién intervienen tres factores: primero, el organo receptor de la audici6n; segundo, la naturaleza y caracteristica de los fendmenos aciisticos auscultables; tercero, los métodos técnicos que se utilizan para escuchar. Hay dos métodos para auscultar: uno es la auscultacién inmediata, el otro, la auscultacién mediata. La auscultacién inmediata se realiza aplicando directamente el oido contra la superficie cuténea, generalmente con la sola interposicién de una tela fina de algodén o hilo y nunca de seda u otro tejido que pueda generar ruidos. Debe realizarse la suficiente presién para que el pabellon de la oreja se adapte en todo su contomno conformando una cavidad cerrada. La auscultacién mediata se realiza interponiendo el estetoscopio entre el pabellon auricular y la superficie a auscultar, este instrumento puede ser: ‘© Monoauricular (obstetricia) + Biauricular (en la auscultacién de diferentes aparatos). Bibliografia: 1. Llanio. R. y coautores. Propedéutica Clinica y Fisiopatologia. Tomo I. 6ta reimpresion, 2001. Ed. Pueblo y Educacién, 1982. 2. Roca, R. G. y otros: Temas de Medicina Interna. Tomo I y Il. 3ra ed., Ed. Pueblo y Educacién, 1985. 3. Vasilenko V J, Grebenev A L. Propedéutica de las enfermedades internas. Tomo Il, Ira reimpresi6n. Moscis: Ed. MIR, 1988. eg y Guia para el examen fisico del paciente sano Introduceién a la clinica CAPITULO IV. EXAMEN FISICO GENERAL. Autor: Dra. Evelyn Quitténes Hernindez Para realizar el examen fisico general, es importante que el médico disponga de un local con iluminaci6n adecuada, preferiblemente luz natural, luego, se debe, desnudar al paciente, respetando el pudor del mismo. El paciente se colocara de pic, sentado 0 acostado, el médico se colocara frente al mismo, de espalda a la luz, recogiendo de forma rigurosa los datos a la inspeccién. Facies, Actitud y Marcha Aunque existen facies, actitudes y marchas caracteristicas de procesos patolégicos que serdn estudiados en Propedéutica, 1a expresién facial, la postura y el comportamiento del sujeto, asi como la marcha, pueden brindarnos datos sobre el estado emocional del mismo, sin que necesariamente esté enfermo, Durante la inspeccién, desde el primer momento del encuentro con la persona y el establecimiento de la comunicacién, deben observarse estos detalles, por separado y en su conjunto, que permita poder arribar a conclusiones. Facies La expresién facial, descrita en Facies puede ser entre otras: Tensa 0 Ansiosa, Interrogadora, Colérica, Alegre, Triste, Adolorida, Inexpresiva. Ante todo debemos evaluar la simetria facial, tanto estéitica como en movimiento comparando el lado derecho de fa cara con el izquierdo, evaluando las arrugas de la frente, las cejas, los parpados, los surcos nasogenianos, las comisuras labiales, Si no hay ninguna asimetria, una mirada amplia, abriendo totalmente los ojos cuando habla, expresa ansiedad: el ceffo fruncido y estrechar los pérpados, denota disgusto, una mirada evasiva denota tristeza, Los estados de énimo como ansiedad, disgusto o célera y tristeza se detectan no sélo por la expresion facial, sino por la forma de caminar, la postura y la forma de hablar. La tristeza se manifiesta con un paso lento y penoso al andar, deja caer la cabeza, hunde los hombros, postura indiferente y mirada evasiva. Cuando habla lo hace en el punto final de a inspiracién, El sujeto con disgusto o célera tiene un paso vivo y enérgico, al sentarse cruza y mueve las piernas 0 las estira, cicrra los pufios, ccfios fruncidos, mirada desafiante y habla con fuerza durante la espiracién. La ansiedad por su parte, se manifiesta por un paso rapido pero inseguro, se frota las manos o se seca el sudor, postura rigida, ufias comidas, mirada amplia, abriendo los ojos, y habla en el punto més alto de 1a inspiracién, Marcha La marcha normal consta de 2 fases. 1. Apoyo 2. Balanceo La primera fase, el apayo, se subdivide a su vez.en: * Golpe de tal6n: Es el momento en el cual el talén golpea contra el piso. * Apoyo intermedio: La planta del pie apoya totalmente y cl peso del cuerpo se transfiere a la parte anterior, ‘* Arranque: Cuando el talon se desprende del suelo y la parte anterior se prepara para dar el impulso. La segunda fase, el balanceo, tiene también 3 partes. ‘* Aceleracién: Cuando el pie se desprende del suelo * Balanceo intermedio: Cuando un pie adelanta a otro.Guia para el examen fisico del paciente sano os Tniroduccién a la clinica + Balanceo intermedio: Cuando un pie adelanta a otro. * Desaceleraci6n: Cuand6 el pie se desacelera para dar el proximo golpe de talon. Ademis de lo dicho anteriormente recuerde que existe un balanceo de las extremidades superiores que es sinerénico con las inferiores, es decir, cuando’el miembro inferior izquierdo se adelanta la extremidad superior derecha lo sigue y la izquierda’se retrasa siguiendo al miembro inferior contralateral. Durante la inspeccién usted debe evaluar, ademas de los movimientos groseros, si la persona experimenta dificultad 0 dolor cuando se para o se sienta, para realizar o no posteriormente un examen ‘mas minucioso, también busque movimientos anormales que puedan indicar disfuncién de la actividad. Tic, temblores, espasticidad, etc, Actitud en la posicién de pie Las actitudes 0 maneras de estar de pie se dividen en: Actitudes somatoconstitucionales 0 fisiolégicas. Actitudes patol6gicas que serdn estudiadas en propedéutica clinica. A su vez las actitudes somatoconstitucionales se dividen en dos tipos: Tipo esténico: Paciente con buen tono muscular y actitud correcta, ejemplo: la actitud del hombre de armas y la del deportista Tipo. asténico: Paciente con tono muscular fléccido dando la impresién de cansancio, ejemplo: la actitud del hombre sedentario. Actitud en dectibito Cuando realizamos el examen fisico del paciente acostado, debemos observar cuidadosamente la posicién que adopta en el lecho que no es mas que el deciibito que el mismo asume; éste puede dividirse en: + Deciibito activo indiferente: Es aquel en el que el paciente adopta una posicién a voluntad en el Iecho. * Deciibito activo forzado: Es aquel en que por detetminado estado morboso el paciente se ve obligado a adoptar una posicién en el lecho. * Decibito pasivo: Es aquel_ en el que el paciente puede estar inconsciente o presentar falta de Ia fuerza muscular por lo que al colocarlo en una posicién detcrminada, conscrva la misma. Ejomplo: pacientes en coma, El paciemte en deciibito activo puede adoptar las siguientes posiciones en el lecho ‘+ Deciibito dorsal o supino: Es la posicién que adopta el paciente al acostarse sobre su espalda, ‘+ Deciibito ventral o prono: Es la posicién que adopta el paciente al acostarse sobre su vientre. ‘+ Decibito lateral izquierdo o derecho: Es la posicién que adopta el paciente al acostarse sobre su lado izquierdo o derecho. Exploraci6n del biotipo o habito externo. Esl examen mediante el cual comprobaremos la constituci6n individual de los pacientes a través de la técnica de la inspeccién. Se divide en tres grupos: * Brevilineos, picnicos 6 hiperesténicos: Son generalmente de poca estatura, grucsos y corpulentos. El cuello es corto, torax ancho y el angulo costal epigéstrico es muy abierto (obtuso), musculatura bien desarrollada y extremidades relativamente corta, * Longilineos 6 asténicos: Son altos, delgados, cuello y térax alargados, angulo costal epigastrico cerrado (agudo).La musculatura es pobre y las extremidades suelen ser largas. * Normolineos 6 esténicos: Son el grupo intermedio, tienen una constitucién corporal arménica. 10g Guta para el examen fisico del paciente sano © Introducci6n a la clinica Medicién del peso corporal en kg. Para realizar el cdlculo.del peso en un paciente debemos tener en cuentas los siguientes requisitos: Evacuar emuntorios. © No ingerir alimentos antes de pesarse * Desposeer al paciente de la mayor cantidad de ropa posible. Para realizar el célculo del peso del paciente expresado en Kg. se debe proceder de la siguiente manera: Peso en Kg = Talla en em — 100. Puede existir un margen de desviacién normal hasta de 10 Kg_y en la mujer el peso debe ser menor. Cuando el peso del paciente se encuentra por encima de los limites considerados como normals s¢ le denomina obesidad y si se encuentra por debajo delgadez. Medicién de la talla en em Para determinar la talla del paciente es necesario utilizar un tallimetro o cinta métrica en cm. La talla puede encontrarse normal, aumentada o disminuida Para obtener la talla de un paciente, debemos ayudar al paciente a ponerse comodo y a quitarse el calzado, se coloca de pie, con la cabeza, hombros y brazos extendidos a lo largo del cuerpo y talones pegados a la pared o superficie lisa, sin doblar las rodillas , la cabeza debe estar levantada y la vista dirigida al frente, pegue la cabeza del paciente a la escuadra y forme un angulo recto en relacion a la cinta métrica, haga una marea y observe la cifra al retirar al paciente, Coléquese frente a la cinta y . anote la cifta que esta por debajo de la marca, La misma se debe dar en centimetros Medicién de la temperatura corporal 1. Preparacién del equipo a) Se utilizaré el termometro de Hg. de cristal. Si el termémetro se guarda en una solucién desinfectante, limpie la solucién desinfectante con una tela, 0 enjuéguelo con agua fria. Séquelo desde el final del bulbo hasta al final de la parte roma rotando la tela para cubrir toda la superficie. b) Si la teotura en el termémetro es mayor de 35 gC (95 gF), agitelo hacia abajo, Para ello sostenga el termémetro con su dedo indice y del medio y agitelo balanceando la mu‘teca. Termémetro Electrénico. Tome la unidad de carga de la batcria. Cubra al metal comprobador con una cubierta plastica desechable, colocdndolo firmemente dentro de la cubierta, basta que esta caiga en su lugar. 3. Insercién del termémetro a) Pidale al paciente que abra la boca y coloque la punta del termémetro en la bolsa sublingual derecha 0 izquierda (a cualquier lado del frenillo) o instrityalo que lo mantenga debajo de la lengua. En caso de ser la temperatura axilar colocar debajo de cualquiera de las axilas. b) Mantenga en su lugar el termémetro de cristal, por 8 minutos y el electronico, de acuerdo a las instrucciones del fabricante, habitualmente hasta oir una sefial. 4, Lectura del termémetro a) Termometro de cristal. Retire el termémetro y limpie cualquier secrecién con una tela, del final hacia cl bulbo, Sostenga el termometro a nivel de ios ojos y lea al final de la columna de mercurio, b) Termémetro Electrénico. Retire el termémetro y observe la lectura digital que se muestra. "Guia para el examen fisico del paciente sano 2 Introduccién a la clinica 5. Guarde el termémetro a) Termémetro de cristal. Lavelo en agua jabonosa, entonces séquelo y devuélvalo a la sustancia desinfectante o al estuché protector, después de bajarlo. b) Termémetro Electrénico. Quitele la cubierta de plistico desechable y regrese la unidad del termémetro al cargador de bateria Ritmo circadiano de la temperatura La temperatura corporal se puede medir: a. Axilar. Es inexacta b. Oral. ¢. Rectal. Es la mas fidedigna, puede ser hasta 0,5°C mayor que la oral Temperatura corporal normal: 36-37°C Causas de errores al medir la temperatura 1. Ingesta previa de alimentos frios 0 calientes. 2. Respirar por la boca mientras se toma la temperatura, 3. No bajar adecuadamente el termémetro 4. No dejar el termémetro suficiente tiempo. Examen fisico de la piel, mucosas y faneras (pelo y ufla Se evalda la piel, el pelo y las uftas utilizando las técnicas basicas de exploracién inspeccién y palpacién, Equipamiento para el examen + Regla métrica para medir las lesiones de la piel ‘+ Guantes para la palpacién de la piel si esta indicado precaver el contacto con liquidos corporales, Exponga los pliegues de la piel y los puntos de presién donde puede haber lesiones, Descubra las heridas para evaluar su curacién y observe cualquier drenaje excesivo. Una fuente de iluminacion asegurara un examen de la piel efectiv y meticuloso. Para evaluar fielmente el color de la piel, es especialmente importante la exposicién de ésta y tener iluminacién natural Examine la piel y el pelo meticulosamente, a fondo, de la cabeza a los pies y evalia las areas vulnerables. Por ejemplo, si esta examinando un paciente inmovilizado buscando Signos de erosiones en la piel, centralice la inspeccién en la piel que recubre los puntos de presién corporal, que son las areas de mayor alto riesgo de lesién. Adem, de las prominencias seas del occipital, escapulas, sacro, trocanteres mayores y talones, deben examinarse otros puntos de presién, incluyendo aquellas éreas en ue la piel esti en contacto con tubos usados para tratamiento, como las ventanas nasales (tubos naso 2 #Guia para el examen fisico del paciente sano Introduccién a la clinica gastricos), labios (tubo endotraqueal) y orejas (céinula de conexién de oxigeno). También examine la piel donde asientan esparadrapos o cintas, restringidores, pliegues cuténeos, senos pendulares, donde la humedad es faicilmente atrapada y puede contribuir a erosiones de la piel o al crecimiento de ‘microorganismos. El examen fisico del paciente se completa con la inspeccién y palpacién de la miuicosa bucal y de las conjuntivas oculares. é ‘Compare el lado derecho ¢ izquierdo del cuerpo cada vez que se detecte un hallazgo inter tegumentario anormal, Por ejemplo, si el pie izquierdo parece frfo y sudoroso, examine el derecho buscando signos similares. {Se evidencia una apariencia anormal en un lecho ungueal? {En todos los lechos ungueales? Una erupcién aparece en un brazo y no en el otro? Caracteristicas a explorar en la piel Color y pigmentacion Razas pigmentadas claras. De marfil a rosado, con posibles sobretonos olivas 0 amarillo. Las éreas expuestas habitualmente son més oscuras que las expuestas. En las personas de piel muy claras es comiin la hiperpigmentacion como las pecas (efélides), en la cara, el pecho y los brazos, Raza de pigmentacién oscura: De color canela al pardo oscuro. Los labios pueden tener un fondo azulado en los descendientes del Mediterréneo. Los negros pueden tener un color rojizo o azul en los labios y membranas mucosas. Las callosidades pueden asociarse a piel amarilla, o a retencién de pigmentos, cuando se confina a un Area especifica. Humedad Es seca al tacto, pero la humedad puede acumularse en los pliegues cuténeos. Se aprecia una sensacién ligeramente tibia y himeda, si la persona esté en un ambiente célido, o en el ejercicio y la preparacién para enfriar el cuerpo. La ansiedad puede producir palmas hémedas y perspiracién en las axilas, la frente y el cuero cabelludo. Temperatura La piel normo térmica es tibia al tacto, Las temperaturas frias de la piel pueden ser también normales, sila frialdad se acompafia de una piel seca. Textura y grosor La piel no expuesta es lisa, mientras que la expuesta puede ser rugosa. EI grosor de la piel varia, la epidermis que cubre los parpados y las orejas puede ser de 1/50 pulgadas de grosor, mientras que la epidermis de las plantas de los pies puede ser tan gruesa como de % de pulgada. Turgencia y movilidad La piel eldstica répidamente vuelve a su forma original cuando se presiona entre el pulgar y el indice. Higiene Las pricticas higiénicas asociadas con la piel varian grandemente. EI bao frecuente esté determinado fisiolégicamente, social y culturalmente, La piel saludable esta habitualmente limpia. Lesiones Generalmente la piel normal esta libre de lesiones, pero pueden observarse pequeftas excoriaciones, cicatrices y nevos (lunares). En las lesiones siempre se dehe describir: Niimero, localizacién. color. tipo, forma, tamafio, consistencia, sensibilidad y movilidad. 13Guia para el examen fisico del pactente sano Introduccién a la clinica Examen del pelo ~ Se deben examinar los siguientes aspectos 1. Colory pigmentacién. natural: negro, rubio, castaflo, entrecano, canoso (gris, blanco) 2. Distribucién: de acuerdo con el sexo. 3. Cantidad. aumenta después de la pubertad. disminuye con la edad. 4, Textura y grosor: ensortijado, erespo, lacio. grueso o fino. un pelo quebrado puede tener significacién clinica. 5. Implantacién: el pelo normal generalmente tiene buena implantacién. el pelo que se cae con facilidad, puede tener significado clinico 6. Higiene: el pelo descuidado y con poca higiene es mas propenso a estar asociado a enfermedades de ta piel (bacterianas y por dcaros). también puede expresarnos el estado evolutivo de un enfermo. un hombre que tiene deseos de rasurarse, denota mejoria. Examen de las uftas Debe examinarse los siguientes aspectos 1. Forma y configuracion: la superficie dorsal es ligeramente convexa, con un espesor: 0,3 y 0,65 mm yun éngulo de la base de la ufta a la interfase piel ufta de 160 grados. 2. Color: Uniforme, excepto la diferencia entre la Idnula y el resto de la ufa. Aparecen rosadas en pacientes de Ia raza blanca y pueden ser azuladas en negros. 3. Tiempo de Hlenado capilar: debe ser menor de 3 segundos. Apricte la ufla entre su pulgar y el indice. Cuando se suelte la presién aparecerd blanquecina. Es el tapso de tiempo en que el lecho ungueal recobra su color de base. Examen del paniculo adiposo. Se realiza el examen del mismo mediante la inspeccién y tomando el pliegue cuténeo entre los dedos indice y pulgar en forma de pellizco, valorando si est aumentado, disminuido 0 normal. Examen del tejido celular subcuténeo. El tejido celular subcuténeo puede estar infiltrado por edema, mixedema o gas, describiremos a continuacién la exploracién del edema por ser el que mas frecuente se encuentra en la practica clinica. Para el examen del mismo se realizan dos técnicas de exploracién: inspeccién y palpacién. Aa inspeccién examinamos las regiones lumbo-sacras y maleolares en busca de infiltracién del tejido. ara la palpacién se toca con el dedo indice tas zonas antes mencionadas en busca de Cazo o Godet, (patolégico), dejando una huella en el mismo al deprimir el dedo sobre la piel de esta re Bibliografia: 1. Llanio R y coautores. Propedéutica Clinica y Fisiopatologia. Tomo I. 6ta reimpresién, 2001: Ed. Pueblo y Educacién, 1982. 2. Roca R G y otros: Temas de Medicina Interna. Tomo Ill. 3ra ed: Ed. Pueblo y Educacién, 1985. 3. Prives M., Lisenkov N, Bushkovich, Anatomia Humana. Tomo lll. Sta ed, 1984. 4, Stedman T L: Diccionario de ciencias médicas ilustrado. Tomo I. 25 a. ed: Ed. Médica Panamericana, 1990. “Guia para el examen fisico del paciente sano © Introduccion a la clinica * CAPITULO V. EXAMEN FiSICO REGIONAL Autores: Dr. Benjamin Arenas Falcén y Dra. Evelyn Quifiones Hermindez EI examen fisico regional lo dividimos en examen de la cabeza, torax incluyendo el examen de las mamas, abdomen, extremidades (sera abordado en SOMA) y el examen de columna vertebral. Examen de la cabeza La forma y las proporciones de la cabeza varian segin el tipo constitucional, la raza, la edad y el sexo, En el paciente brevilineo predomina el didmetro cefilico transversal (braquicéfalo) y las prominencias faciales vinculadas al aparato masticatorio (maxilar inferior y maseteros). En el longilineo es mayor el didmetro sagital (dolicocéfalico), y se acentdan los elementos vinculados al aparato respiratorio (nariz, malares, arcadas supraorbitarias). Se deben inspeccionar los movimientos de flexién, extensidn, rotacién, flexién lateral derecha ¢ izquierda y lateralizacion derecha ¢ izquierda Para facilitar su estudio la dividimos en: Craneo: Donde vamos a explorar a la inspeccién: E! cabello determinando la cantidad (abundante 0 escasa), implantacién, color, textura y distribuci6n. Observaremos ademés si existe alguna deformidad © aumento de volumen, A la palpacién vamos a explorar toda su extensién para descartar la presencia de deformidades 0 aumentos de volumen de alguna zona, Cara: A la inspeccién su simetria, estableciendo puntos de comparacién entre una hemicara y la otra, el tono de la musculatura facial que expresa un estado emocional (ver facies), surcos de la frente que se acentian segin la mimica facial. En los ojos el color, la forma de las pupilas, si existen lesiones del iris, conjuntivas y cémeas, de las pestaftas su implantacién que debe ser en los bordes de los parpados y las cejas si estén completas o falta alguna porcién, De la nariz examinaremos si hay desviaciones del tabique u otras deformidades. En las orejas su implantacién, los pabellones auriculares si tienen deformidades, los conductos auditivos externos si estén permeables y si presentan lesiones u obstrucciones. A la palpaci6n exploramos todo el macizo facial en busca de deformaciones 0 aumento de volumen. Examen del cuello Examinaremos grosor y longitud teniendo en cuenta siempre el biotipo del paciente, si es flexible, si provocamos dolor a los movimientos de flexion, extensin, flexion lateral, rotacién y lateralizacién. Examinar las cadenas ganglionares cervicales anteriores, posteriores, submandibulares, submentonianas, bas > cocipitales, retroauriculares, preauriculares upraclaviculares /Pae iam, supraclaviculares, de aparecer un ganglio aumentado de volumen se debe precisar, forma, tamaio, posicién, si son tinicos 0 Ae peingt: cml miltiples, su ubicacién, consistencia, si son Sage dolorosos a la palpacién y si estén adheridos a panos superficiales, medios 0 profundos. Precisar si existe ingurgitacién yugular. Palpar los pulsos carotideos y establecer si estén presentes y si ‘son sincrénicos. Examen del tiroides Para cl examen de esta glindula tomaremos en cuenta tres de las cuatro técnicas basicas de exploracion 1sGuia para el examen fisico det paciente sano z Introduecién a la eltnica Inspeccidn: Nos colocamos desde dos puntos, de frente y de perfil con respecto al paciente, solo podra set visible el istmo del tiroides en mujeres jévenes sobre todo al mandarlas a tragar. Palpacién: 7 Se han descrito distintas técnicas para el examen tiroideo; se detallardn aqui las que los autores realizan habitualmente. Algunos procedimientos se realizan de frente al enfermo, otros, desde atras. Desde luego que cada examinador tendra preferencias por unas u otras; se recomienda ejercitarlas todas, y Juego, segiin los mejores resultados, hacer la eleccién, sin olvidar que no son excluyentes, y que pueden ser complementarias. La posicién del enfermo es la descrita, de modo que los antebrazos y manos del médico tengan cémodo acceso a su cuello. * Método de Crile: la mano exploradora apoya su borde externo en el hombro, y el pulgar palpa la zona correspondiente al istmo y cl Iobulo (la mano derecha explora el lado derecho). La otra mano, “auxiliar” sostiene la cabeza del enfermo (con el pulgar en la frente y los deméis dedos en la region Parietooccipital), manteniendo el cuello en simetria y sin extensién ni flexion. El otro lébulo se examina invirtiendo las manos. * Método de Lahey: el pulgar de la mano auxiliar empuja lateralmente la tréquea; el pulgar de la mano exploradora examina la cara y borde anterior e interno del ldbulo, y los otros cuatro dedos hacen lo propio con el borde posterior/externo (la mano derecha investiga el lado izquierdo). Invirtiendo las ‘manos, se investiga el otro lado. * Método de De Quervain: ambos pulgares se apoyan en la nuca enfermo; los bordes extemos de las manos sobre los hombros, los otros dedos (en particular los tres mediales) palpan la region, reconociendo los puntos de referencia y la glandula (cada mano, el lébulo homolateral). * Otro método: la mano auxiliar retrae ei miisculo ECM y la mano activa palpa el lobulo opuesto, con ‘sto se tiene acceso al borde posterior mismo. El lado opuesto se examina con igual procedimiento, invirtiendo las manos. Figura # 2. Maniobras para la palpacién del tiroides a) Método de Quervain b) Método de Crile ©) Método de Lahey 44) Otro método para palpar ta glindulaGuia para el examen fisico del paciente sano © Introduccién a la clinicd® Todas las maniobras se completan con la palpacién “pasiva” de la glandula (dejando los dedos exploradores intévjles sobre cl area a investigar, y pidiendo al paciente que degluta), Percusi6n: Las glandulas “sumergidas” y endotoricicas se pueden explorar por la percusién mango esterpal y areas vecinas. Auscultacién: Los bocios toxicos (hipertiroideos) permiten auscultar un soplo sist6lico en la region tiroidea, Examen del trax, En el examen del trax, se realizan las dos técnicas basicas de exploracion: Inspeccién y Palpacién, Se coloca al paciente preferiblemente sentado, en un local con buena iluminacién, el médico, se colocard de forma tal que pueda examinar al paciente en todas las regiones del t6rax. ‘Al realizar la inspeccién debemos tener en cuenta: * Estado de la piel: donde describiremos todos los elementos relacionados con la misma que se expusieron en examen fisico general * Estado de las partes blandas: examinaremos los miisculos correspondientes a esta regién con las técnicas especificas para estos (ver sistema Osteomioarticular), aumentos de volumen, tumoraciones, etc, * Configuracién: En este aspecto debemos observar el t6rax, que debe ser simétrico, muy relacionado con el tipo constitucional de! paciente, que le da sus propias caracteristicas (ver examen fisico general), Palpacién: Se debe realizar la palpacién de todo el torax, verificando lo observado a la inspeccién, para 40 cual no debe haber alteraciones por ser un paciente sano. Las técnicas bdsicas de exploracién relacionadas con el aparato respiratorio y cardiovascular que se aplican en el examen del térax serdn descritas en los capitulos correspondienites. Examen fisico de las mamas Inspeccin Se debe realizar con Ia paciente sentada de frente con las mamas descubiertas debe compararse una mama con otra para ver diferencias de tamaflo para este fin se manda a la paciente a contraer los Peetorales subiendo ambos brazos y presionando una mano contra la otra, esta diferencia de tama nos Puede traducir un aumento de volumen de una de las dos mamas, podemos apreciar ademas cambios on el contorno de alguna de las ‘Mamas, signos de retraccién Al observar la piel debemos prestar atencién a Dilataciones venosas Edemas * Enrojecimiento * Lesiones dermatologicas de la areola y el pezén * Pezones invertidos, retraidos, con secrecién a través de ellosGuia para el examen fisico del paciente sano Introduccién a la clinica Palpacién Para llevar a cabo este procedimiento es necesario que la paciente haga més de 10 dias que termino la menstruacién, Es importante conocer antes cual es el rea mamaria o sea que dea vamos a palpar: Se traza una linea que une la articulacién esterno- clavicular con la articulacién del hombro de ahi a la parte superior de la linea axilar media, se bajan dos lineas una desde el punto medio de la axila y otra desde la articulacién —estemo-clavicular_ que se-—_unen perpendicularmente a una linea que marca el borde inferior de la mama. El espacio que queda dentro de estos limites es el érea mamaria. Existen 3 métodos para la palpacion de la mama; 1. A favor de las manecillas del reloj 2. Triangular 3. Rectangular En los 3 métodos se procederé a la palpacién con los dedos indice y del medio en 3 tiempos por cada segmento que se palpa (sc hace una presién con estos dos dedos que sea superficial, media y profunda) para palpar 3 planos diferentes. * El método triangular se realiza palpando desde el pez6n hacia fuera siguiendo un recorrido en forma de triéngulo. * El método a favor de las manecillas del reloj es el que tradicionalmente se ha utilizado, en el mismo se comicnza a palpar del pezin hacia fuera en forma circular siguiendo el recorrido de las manecillas del reloj + EI método rectangular representado en el esquema es en el cual se comienza a palpar desde un extremo del area mamaria siguiendo un recorrido en forma rectangular sin separar en ningéin momento los dedos de la piel para garantizar de esta forma que no quede ni un solo sitio por palpar. © Para completar el examen se deben palpar las cadenas linfiticas supraclaviculares y axilares. Método en rectingulo es el mas recomendado actualmente RecorridoGuia para el examen fisico del paciente sano Introduccién a la clinica Examen fisico del abdomen Anatomia y Topografia del Abdomen Limites Internos (Cavidad abdominal) _| Limites Externos (Abdomen) Arriba: Caipula di i Ariba: Reborde costal: desde Ia base del prea apéndice xifoides hasta la 7™* vértebra dorsal Abajo: Estrecho superior de la pelvis (Linea toracoabdominal) Detrés: Coh lumb: . a Dee oe tados: Pared abdominal | AB8i0: Linea abdominopetviana (por las crestas ilfacas hasta la 4" vértebra (misculos, aponeurosis, TCS y piel) (cara| PO, any interna revestida por el peritoneo parietal) Topografia Escuela francesa: Divisién en 9 zonas Por delante Las lineas verticales van desde los extremos anteriores de las costillas X hasta los extremos externos de Jas ramas horizontales del pubis Hipocondrio a Hipocondrio derecho papetio izquierdo Une las costillas X ‘Mesogastrio o | Vacio o Flanco Derecha e izquierda Vacio 0 Flanco Region izquierdo toy umbilical Espinas iliacas Fosa Iliaca 5 Fosa lliaca _antero superiores derecha | Hipogastrio | izauierda Por detras: dos lineas verticales laterales desde la costilla XII hasta el tercio posterior de la cresta iliaca que con ta linea media vertebral forman 4 zonas: Por dentro: Zonas lumbares internas o Renales Por fuera: Zonas lumbares externas 0 Lumboambdominales (Contintian por delante con los Flancos) Escuela anglosajona: Division en 4 cuadrantes ‘Una tinea vertical media y otra horizontal que se cruzan en el ombligo. Cuadrante superior] Cuadrante superior derecho izquierdo Cuadrante inferior | Cuadrante inferior derecho izquierdo Nota: Pueden usarse ambos sistemas topograficos 19Guia para el examen fisico del paciente sano Introduccién a la clinica Semiotécnica Abdomen: Inspeccién: Se debe realizar con el paciente acostado, en una cama rigida, con el vientre descubierto. ‘Nos colocamos de pie, a la derecha del paciente, observandolo de frente y de perfil ; Aspectos a describir: Volumen, forma, relieve, caracteristicas de la piel (cicatrices, vergetures) y si sigue los movimientos respiratorios y golpes de tos. Caracteristicas del abdomen segtin el biotipo del paciente Brevilineo (Globuloso, prominente) 1Los limites y puntos dolorosos en posicién més alta. Prominente en relacién con el t6rax. Convexidad anterior que va del xifoides al pubis. Didmetros anteroposteriores mayores que los transversos. Porcién superior con mayor volumen que la inferior. Angulo xifocostal o angulo Charpy recto u obtuso. Ombligo bajo, cerca del pubis Vientre alto, Longilineo (Excavado) Los limites y puntos dolorosos en posicién mass baja. Plano excavado. Pequefio con relacién al térax. Diametros transversales mayores que los anteroposteriores. Porcién superior de menor volumen que la inferior Angulo de Charpy agudo. Ombligo parece alto, lejos del pubis. Vientre bajo, Normolineo (Intermedia). Plano hacia dentro. Auscultacién (Primero que el resto de las técnicas para que no se modifiquen) Para identificar los ruidos hidroaéreos del abdomen. * Inmediata (casi desechada) +, Mediata: (se utiliza el estetoscopio) puede ser de dos tipos. Con estetoscopio simple (obstétrico): Ruidos fetales Con estetoscopio biauricular: Ruidos hidroaéreos: ausentes o presentes, aumentados o disminuidos Percusion Paciente acostado en decibito supino, utiizaremos la técnica digito ~ digit si > ito ~ digital, percutirem< suavidad y recorriendo todo el abdomen. BEE PS paces extreme Se identifica timpanismo abdominal (normal). Palpacion Superficial: Se realiza con el pulpejo de los dedos, superficiales) suavemente (pared abdominal y érganos Profunda: Se realiza con la palma de la mano ejerciendo mayor presién (6rganos profundos). 20Guta para el examen fisico del paciente sano © Introduccién a la clinica» Organos superficiales: * Cara superior y borde anterior del higado * Intestino delgado * Colon © Piloro Organos profundos Pancreas Aorta Ovarios Rifiones Angulos del colon Requisitos para realizar la palpacion Paciente * Decéibito supino o dorsal © Cama o mesa rigida © Cuerpo totalmente apoyado ‘© Cabeza y t6rax a un nivel superior o al mismo nivel del abdomen * Brazos extendidos a los lados del cuerpo * Miembros inferiores extendidos en ligera flexién (flexion de las piemnas y muslos sobre el abdomen) Médico Colocado a la derecha del paciente Sentado a una altura adecuada de cama o camilla, De pie ‘Temperatura agradable de las manos Unis recortadas Piel del abdomen: cubrirla con vaselina o talco para facilitar destizamiento manual Elementos a explorar en la palpacién dela pared abdominal — * Abovedamientos o tumoraciones. Si persisten al sentarse el paciente, inspirar o elevar la cabeza y/o pies son de la pared, Espesor. Pellizcdndota con los dedos Piel TCS Masculos (si es muy delgada la pared) Orificios inguinales. Toser o pujar el paciente para provocar la salida de érganos por el orificio Linea media abdominal Sensibilidad de la piel y el dolor provocado en la superficie: Se debe pellizcar o tironear la piel, pasar un alfiler 0 borde de la ufia o mota de algodén * Dolor de la pared: AI levantar la cabeza, los pies o proyecuar el vientre hacta fuera deve aumentar el dolor y la reaccién hiperténica, Tensién abdominal: Fendmeno de equilibrio entre la presién intracavitaria por distension de las visceras y resistencia de la pared que trata de contenerla cayGuia para el examen fisico del paciente sano z Introduccién a la clinica Palpacién visceral: Se realiza con el paciente en deciibito supino, en decibito lateral si se desea llevar el 6rgano a la linea media para hacerlo mas superficial y movil, ademas se puede realizar en posicién de pie 0 sentado que favorécen el descenso de las visceras. Seguin la respiracion: Espiracién: Palpacion mas facil Inspiracién: Diafragma baja, presién intraabdominal aumenta y se dificulta la palpacién. Se utiliza para palpar el higado, ya que se proyecta mais en el abdomen Esta palpacién se puede realizar de dos formas: + Monomanual: Como su nombre lo indica se usa una sola mano (Izquierda 0 Derecha, segiin sea el médico), no debemos comenzar por las zonas de dolor, debemos recorrer todo el vientre y si no hay dolor se comienza por fosa iliaca izquierda, flanco izquierdo, hipocondrio izquierdo, epigastrio, mesogastrio, hipocondrio derecho, flanco derecho, fosa iliaca derecha ¢ hipogastrio. © Bimanual: Se puede realizar de cuatro formas. a) Con los dedos indices dejando libre las manos en sus bases en contacto con una doble oblicuidad sobre cl abdomen para ganar en profundidad b) Con tas manos superpuestas. ©) Anteroposterior 0 de peloteo para los flancos: La mano que se coloca en Ia fosa lumbar empuja las visceras hacia delante para palparlas con a mano que esta situada a nivel del flanco del mismo lado. 4) Maniobra de deslizamiento de los dedos sobre los drganos: Se colocan las manos perpendicularmente al diametro mayor de la formacion anatomica que se palpa, arrastrando la piel por encima de la punta de los dedos y dejar plegado el excedente de la piel, se profundiza de arriba abajo aprovechando los movimientos respiratorios Métodos fisicos combinados © Palpacién — percusién (Maniobra Tarral y Morgagni) Se utiliza para explorar la onda ascitica, se percibe la oleada del liquido ascitico libre en la cavidad Peritoneal colocando una mano en uno de los flancos y percutiendo sobre el flanco del lado contrario, si se trasmite la vibracién de la pared abdominal y no la onda liquida, un ayudante coloca su mano, borde cubital, en la linea media para inmovilizar la pared * Percusién — auscultacion Se explora percutiendo una moneda sobre otra en un lado del vientre auscultando el otro lado, en caso de ascitis se ausculta un sonido metalico como si chocaran dos monedas debajo del agua. Al explorar una tumoracién, se describen sus caracteres: localizacién, tamafo, forma, superficie, sensibilidad, movilidad y consistencia.Guia para el examen fisico del paciente sano Introduccién a la clinica Examen fisico de la Columna vertebral Semiotécnia: te is Inspeccién: Para realizar el examen de esta regién es necesario disponer de un local con iluminacién adecuada, pedirle al paciente que se quede sin ropas respetando su pudor, el paciente desnudo debera colocar ambos brazos extendedidos al lado del cuerpo. El médico observard Ia postura, con el paciente de espalda notaré el nivel de la cintura escapular, ‘cintura pelviana, de los pliegues gliteos determinando su simetria, posteriormente conociendo que !a columna no es rectilinea y que presenta numerosas inflexiones o curvaturas en el plano sagital, colocard al paciente de lado para examinar la convexidad dirigida hacia atrés (cifosis) de los segmentos tordcico y sacro y la convexidad dirigida hacia delante (lordosis) de los segmentos cervical y lumbar, para ‘determinar si es normal, que ocurre cuando los puntos de transicién son armoniosos. Palpacién: Se debe realizar por segmentos, se iniciard la palpacién de las ap6fisis espinosas con los dedos indice y pulgar en forma de pinza, moviéndolas hacia los lados buscando si existe o no dolor, luego en busca también de saber si existe dolor o no, se realizar compresién de los puntos situados centre las ap6fisis espinosas a unos 2 cm, a cada lado de la linea media, puntos de emergencia de las raices nerviosas, posteriormente se palparén los musculos paravertebrales determinando el tono. Finalmente se procederd a realizar los movimientos pasivos de cada segmento, en la columna son posibles los movimientos siguientes: flexién (160°), extension (145°), abduccién y aduccion (inclinacién lateral derecha e izquierda, 165°), rotacién del tronco (giro a la derecha ¢ izquierda, con una amplitud de 120°) y circunduccién (movimiento giratorio circular). El examen por cada segmento se realizard de la siguiente manera: Columna Cervical Inspeccién: Con el paciente sentado observaré 1a curvatura, si el tono muscular ¢s adecuado que mantenga la cabeza sin desviaciones. Le pedira al paciente que realice los movimientos de flexién, extensién y lateralizacién. Palpacién: £1 examinador movilizaré el cucllo como se explica en la inspeceién y observard si existe 0 no dolor, normalmente deberd tocar con cl mentén el estem6n. Se realizara la maniobra de compresion del vértice del créneo en sentido vertical (hacia abajo) en busca de dolor y movilizara la apéfisis’ espinosa y palpara los misculos paravertebrales como se explicé inicialmente, Percusion: Se pueden percutir las ap6fisis espinosas de las vértebras en busca de la presencia o no de dolor, esta técnica debe realizarse con el paciente relajado y en decubito supino o prono Columna dorsal Inspeccidn: Se observard la curvatura, en este caso si colocamos al paciente de espalda al examinador Podrd ver que es casi recta, situada en la linea media del cuerpo. Se le pedira al paciente que realice ee de inclinacién lateral derecha ¢ izquierda para observar la existencia o no de limitacién de los mismos. Palpacién y percusién: Se movilizarén y percutirin las ap6fisis espinosas y se palparin los misculos paravertebrales como se explicé anteriormente en busca de dolor. 23Guia para el examen fisico del paciente sano Introducci6n a ta clinica Figura # 3. Maniobra de Neri 1 Figura # 4: Maniobra de Neri I Figura # 5, Maniobra Laségue Columna dorsal Inspeccién: Se observaré la curvatura, en este caso si colocamos al paciente de espalda al examinador podra ver que es casi recta, situada en la linea media del cuerpo. Se le pediri al paciente que realice movimientos de inclinacién lateral derecha e izquierda para observar la existencia 0 no de limitacién de los mismos, Palpacién y percusién: Se movilizarén y percutirin las apdfisis espinosas y’ se palpardn los miisculos paravertebrales como se explicd anteriormente en busca de dolor. ‘Columna lumbosacra Inspeccién: Se observa !a curvatura y se le pedir al paciente que realice flexion del tronco hacia delante, con el paciente de pie y las piernas extendidas, lo normal es que exista una incurvacién lateral del tronco. Palpacién: Si nota contractura al palpar los misculos paralumbares, solicite al paciente que se pare sobre un pic y palpe los misculos que deben estar flaccidos si no hay espasmos, esta maniobra la repite después para el otro pie. Se deberdn palpar ambas masas gliiteas para comprobar su tono, relajado y después pidale que las contraiga fuertemente y continue palpando, Para examinar la columna lumbar se realizan las maniobras siguientes: ‘* Maniobra de Déjerine: Se le pide al paciente que tosa y se le pregunta si esto le provocd dolor y donde. (Es positiva si aparece dolor en la regién lumbar), * Maniobra de Nafziger — Jones: Se ejerce compresién de ambas venas yugulares a la vez. (Es positiva si aparece dolor lumbar, esto ocurre por aumentar la presién del liquido cefalorraquideo y se acentaa la ‘compresién de las estructuras que ocasionan dolor). ‘* Maniobra de Neri —I: Con el paciente sentado se le flexiona la cabeza, con ella se detecta la aparicién de dolor. En caso de no referir dolor, se procede a realizar la maniobra de Neri IL * Maniobra de Neri — Il: Esta consiste en levantar ambas picrnas alternativamente manteniendo la cabeza flexionada. ‘* Maniobra de Laségue: El paciente debe estar acostado en deciibito supino, proceda a levantar la pierna extendida (flexion del muslo sobre la pelvis). Es positiva la maniobra si aparece dolor al alcanzar los 45°. * Maniobra de Bragard: Sirve para corroborar Ia anterior, después de elevada la pierna hasta el angulo que provoca dolor, desciéndala a un punto mis abajo y practique la dorsiflexién del pie con la pierna en extension (¢s positiva si se reproduce el dolor que sintié con la maniobra anterior) Las maniobras para explorar la articulacién sacroiliaca la estudiaremos en el capitulo de SOMA. ByGuia para el examen fisico del paciente sano Introduccién a la clinica Figura # 6. Maniobra de Bragar Bibliografia 1 . Bayley H. Semiologia Quirtirgica, 1* ed. Barcelona:Toray, 1963:247-. 2. Miatello VR. Cabeza y cuello (semiologia). En: Cossio P: Medicin Tratamiento. B. Aires: Ed. Medicina, 1970:143-212, 3. Wemer SC, Ingbar SW. El Tiroides. 3* ed, Barcelona: Salvat, 1977:252-257. 4. Llanio Ry coautores. Propedéutica Clinica y Fisiopatologia. Tomo I. 6ta reimpresién, 2001: Ed. Pueblo y Educacién, 1982. 5. Roca R G y otros. Temas de Medicina Interna. Tomo II y II 3ra ed: Ed. Pueblo y Educaci6n, 1985. 6. Stedman T L. Diccionario de ciencias médicas ilustrado. Tomo J. 25 a. ed: Ed. Médica Panamericana, 1990. 7. Vasilenko V J, Grebeney A L. Propedéutica de las enfermedades internas. Tomo I. Ira reimpresién. Moscii: Ed. MIR, 1988. Semiologia, Clinica, 2sGuia para el examen fisico del paciente sano Introduccién a la clinica CAPITULO VI. EXAMEN FiSICO DEL APARATO RESPIRATORIO Autor: Dra. Belkis T. Samper Alonso El Sistema Respiratorio es el encargado de llevar el oxigeno del medio extemo a la sangre y por medio de ella a os teidos, asi como ia via de expulsion del diéxido de carbono que se produce en ellos. Los Problemas de salud relacionados con este sistema son muy frecuentes y algunos de ellos ocupan las primeras causas de muerte en todas las edades, por tanto este tema adquiere una gran importancia que indica conocer en detalle todos sus aspectos. Comenzaremos explicando 1a topografia tordcica la cual le permitiré realizar un examen fisico al paciente con precision. El tOrax donde se encuentran ubicados los pulmones presenta forma eénica y de base ae deprimida en sentido anteroposterior, fue estudiado en detalle en el examen fisico regional. No a Tecordemos que en el examen del t6rax se consideran tres partes: anterior, posterior y lateral y cada una de ellas esta formada por: 1. Anterior: © Fosa Supraclavicular. © Fosa Infrack vular. + Region Intercostal Region Mamelonar. 2. Posterio * Zona Superior o Supraespinosa. Zona Escapular externa. Zona inferior 0 Base. 3. Lateral: © Zona Superior © Hueco A: © Zona Inferior o Subaxilar. Hi Pulmon derecho es mas voluminoso que el izquierdo, aproximadamente en un 10 por ciento, ¢s algo mas corto y ancho y tiene tres lobulos: Superior, Medio ¢ Inferior. El pulmon izquierdo tiene solo dos lobulos: Superior e Inferior. Utilizando las téenicas basicas de exploractén inicie el examen de este sistema de la Siguiente forma: Inspeccién: a la inspeccién debera ten: considerando cuatro aspectos: * Frecuencia Respiratoria: Tomar en el minuto, Normal: 12-16 por minuto. * Tipo Respiratorio: — Mujer: Costal Superior. Adolescente: Costal. Nifios y Adultos: Diafragmatica o abdominal, + Ritmo: Respiratorio regular y tranquila. (Irregular es patol6gica) ‘* Amplitud 0 Expansibilidad tordcica: Simétrica en ambos hemitorax. ler en cuenta la observacién de los movimientos respiratorios 26Guia para el examen fisico del paciente sano Introducci6n a ta clinica Palpacién: ‘© _Expansibilidad torticica: (Nos da la idea de la simetria de movimiento del torax) Se utiliza para su comprobacién las maniobras de vértice y de base, examinando al paciente en los plarios anterior y posterior de ambos hemitérax. Maniobra de Vértice y Base (Posterior Col6quese detrés del paciente que permanece sentado con las manos sobre los muslos. Aplique sus manos abarcando los dos hemitérax, de tal modo que los pulgares se aproximan a la linea media vertical a igual distancia dejando un espacio entre ellos y estirando Ia piel un poco hacia dentro © indique al paciente respirar profundo y aprecie la separacion entre los pulgares. Figura # 1. Maniobra de vértices posterior: a) durante la Figura # 2. Maniobra de cspiracién, b) durante la inspiracién ‘bases posterior Maniobra de Vértice y Base (Anterior): ‘ El explorador se coloca por delante del paciente, los pulgares se adjuntan en la linea media anterior a la altura de la VI articulacién condrocostal y los demas dedos horizontalmente dirigidos hacia fuera que lleguen a la linea axilar media. Realice igual procedimiento que en la posterior. + Vibraciones vocales: se originan en las cuerdas vocales durante la fonacidn y se transmiten por la columna de aire del arbol traqueobronquial hasta el pulmén, dando una idea de la conduccidn del sonido por las vias aéreas hasta la pared del t6rax. Técnica para realizar el examen de las vibraciones vocales: Paciente con los brazos cruzados por delante (para que salgan las escapulas), Coloque una sola mano, abierta, comenzando por el plano posterolateral y después el anterior, haciéndolo comparativamente en cada hemitorax y de arriba abajo. Pida al Paciente que diga “treinta y tres” en voz alta, aprecie la sensacién de vibracin, No realizar la técnica con las dos manos pues el examinador no podra definirlas adecuadamente debido a las variaciones que tienen fas mismas. Las variaciones fisiolégicas de las vibraciones vocales estin condicionadas por la topografia, la edad, el sexo y la voz. En partes simétricas del torax es mas intenso en las porciones superiores y més débil en las inferiores, se conduce mejor en los hombres con voz baja y en las personas con el torax delgado, més débil en las mujeres y los niftos con alto timbre de voz, asi como en las personas con un gran desarrollo del tejido adiposo subeuténeo. 2Gula para el examen fisico del paciente sano * Introduccién a la clinica Percusién: se realiza'comparativamente y suministra sensaciones de tipo: Auditiva: Sonoridad pulmonar. Téctil: debida a la elasticidad del pulmén. ‘Técnica para realizar la percusion De tipo Digito-digital, el dedo interpuesto o dedo plesimetro puede ser el dedo medio o indice, apoyado lo suficiente para establecer un contacto intimo con Ia pared, pero solo la cara palmar de la segunda y tercer falanges, teniendo el cuidado que siempre sea igual la presi6n, el dedo plesimetro se debe colocar paralelo a los espacios intercostales, encajados en dichos espacios, el explorador recorrera todo el torax, es decir, los planos anterior, posterior y lateral de ambos hemitérax. En la parte anterior se realiza, por encima de los vértices pulmonares, colocando el dedo plesimetro paralelamente a la clavicula, En la parte posterior se percute en las regiones supraescapulares, interescapulares y bases. . En la parte lateral, el enfermo debe levantar los brazos y colocar las palmas sobre ia nuca, No es obligatorio seguir un orden determinado, lo que si debe recorrer todo el trax y acustumbrarse hacerlo siempre de la misma forma. Existen variaciones fisiolégicas del sonido percutorio. Seré menos intenso y més breve: 1. Por encima del vértice derecho, por su situacién un poco mais abajo que el izquierdo, a expensas del bronquio superior derecho mas corto y el gran desarrollo de los miisculos del cinturén del miembro superior. En los segundo y tercer espacios intercostales izquierdos, por la posicion més cercana del corazén, Por encima de los lébulos superiores de! pulmén, en comparacién con los inferiores, por el distinto espesor del tejido pulmonar aéreo. 4, En a region axilar derecha, por la disposicién cereana del higado, we Auscultacién: igualmente se realiza de forma comparativa en las diferentes fases respiratorias y recorriendo todo el territorio, el paciente puede adoptar cualquier posicién pero es recomendable colocarlo sentado en un taburete o silla con los brazos colocados sobre las rodillas, Los ruidos respiratorios normales son: * Soplo glitico. © Murmutlo vesicutar. ‘+ Respiracién broncovesicular. Soplo Glotico. Audible por debajo del cartilago cricoides, por encima de la laringe, la trquea y la region de disposicién de los bronquios de gran calibre. Se imita respirando fuerte con la boca entreabierta, poniendo ta lengua en la boveda palatina Caracteres fsicos: Ruido intenso, inspiratorio y espiratorio, de tono agudo (mas en la espiracién), de timbre tubular, su fase espiratoria es mas intensa y duradera Localizacién + Anivel de laringe y tréquea se le llama respiracién bronguica o traqueal fuerte *° Enla mitad inferior de Ja traquea y bronquio principal y en el 2do ‘espacio intercostal a fa derecha del esternon, se le llama respiracién brénquica de moderada intensidad * Anivel de la 4ta vertebra dorsal, se le domina respiracion broncovesicular. 28Guia para el examen fisico del paciente sano Introduccién a la clinica ® Murmullo Vesicular: es producido por la turbulencia del aire al entrar en los bronquiolos respiratorios yaalvéolos. Audible en-las regiones infraxiliar, infraescapular ¢ infraclavicular, en esta ultima sobretodo ‘en los dos primeros espacios hacia fuera. Caracteres Fisicos: © Intensidad: menor que en el soplo glético * Tono: Grave. * Duracion: Inspiracién y primera parte de la espiracion. Se asemeja al ruido provocado por la brisa entre el follaje de un bosque. Se imita aspirando aire por la boca, con los labios en posicién para pronunciar la V o la F. Distribucién topogrifica y variaciones fisioldgicas del murmullo vesicular: Es mas intenso en el hemit6rax derecho, igualmente seré mas intenso mientras menos grosor y mayor clasticidad tenga el torax. Se ausculta mejor sobre la cara anterior del torax por debajo de Ia II costilla, lateralmente a la linea araesternal, en las regiones axilares y por debajo de los angulos escapulares. En la regién de los vértices y porciones més inferiores de los pulmones es més débil. ‘También existen modificaciones dadas por la edad y el sexo, que se comportan de la siguiente forma: Edad: En los nifios: el murmullo vesicular es intenso y agudo (en F aspirada) En los viejos: Se alarga la espiracién (respiracién enfisematosa) = Sexo: Mujer: Es menos intensa y agudo en la porcién superior del t6rax debido al tipo de respiracién costal superior propia de su sexo. Respiracién brocovesicular: Intermedia entre las dos anteriores. Audible donde se proyectan los bronquios, en el vértice del pulmén derecho por la proximidad de la traquea a ese nivel Auscultacién de la voz Técnica Se le indica al paciente que diga “treinta y tres” y se ausculta. Vor normal: Se ausculta un murmullo en cl cual el examinador no puede distinguir ni silabas, ni palabras, Vor cuchicheada: Sc ordena al pacicnte decit Weinta y ues pero como si habla eu sevrcto, cu el paciente sano no se distinguen siabas ni palabras al auscultar pea 4fona: se pueden distinguir silabas y palabras, como si se hablara en secreto dentro del trax. Bibliografia: ' Elanio Ry coautores, Examen fisico del Sistema Respiratorio. Propedéutica Clinica y Fisiopatologia. Tomo I. 6ta reimpresin, 2001: Ed, Pueblo y Educacién, 1982, p 145-151. 2. Roca R. y otros: Temas de Medicina Intema. Tomo |. 3ra ed. Ed. Pueblo y Educacién, 1985. 3. Prives M., Lisenkov N, Bushkovich: Esplacnologia. Organos de seerecién intemna. Anatomia Humana. Tomo I. Sta ed. Ed. MIR Moscu, 1984. p 114-149 A. Vasilenko V J, Grebenev A L.. Propedéutica de las enfermedades internas, Tomo Il. Ira reimpresion. Moseti: Ed. MIR, 1988. 2® Guta para el examen fisico del paciente sano Introduccién a la elinica CAPITULO VI. EXAMEN FiSICO DEL APARATO CARDIOVASCULAR. Autores: Dr. Benjamin Arenas’Faleén y Dra. Sanny Aranda Canosa ‘Topografia del corazon El corazén tiene una posicién asimétrica en el mediastino anterior. Gran parte del mismo se encuentra a la izquierda de la linea media, quedando solamente a la derecha el atrio derecho y las dos venas cavas. Su eje longitudinal tiene una direccién oblicua de arriba hacia abajo. Su mitad derecha, venosa, se encuentra mas hacia delante, y la mitad izquierda, arterial, mas hacia atras. ‘Topografia toracica relacionada con la exploraci6n del rea cardiaca + Angulo de Louis: Unién entre el manubrio y el cuerpo del esternén (prominencia dsea, que por debajo se encuentra el 2do espacio intercostal. * Espacios intercostales: Espacio existente entre dos costillas. + Linea medioclavicular: Linea vertical tirada a la mitad de Ia distancia entre el punto medio del ‘manubrio del esternén y el extremo extemo de la clavicula Linea axilares: Anterior: Borde lateral del pectoral Media: Punto medio de la axila. Posterior: Borde lateral del dorsal Inspeccién: Se realiza con el paciente de pie, sentado y acostado en decubito lateral izquierdo, Se debe realizar en dos tiempos estatica y dinamica. + Estitica: Examinar las caracteristicas de la piel, estructuras dseas y demas partes blandas que recubren esa érea, © Dinamica: Latido de la punta o choque de la punta, Levantamiento de la region apexiana durante la sistole cardiaca, en ocasiones lo que ocurre es una depresién de la region apical Con frecuencia visible y palpable, mas fécilmente visible en los individuos delgados. Variaciones fisiolégicas: Estan en relacion con la constitucién, presion abdominal y posicion del sujeto. * frevitinco, obesos y embarazadas, con hipertension abdominal: Asciende y se desplaza algo hacia ra, * Longilineo, delgados: Mas abajo y adentro, * Decibito lateral izquierdo lo despl ‘menos. Describir las siguientes caracteristicas: Situacién: Sto espacio intercostal izquierdo sobre la linea medioclavicular Forma: Unico, abarca un diametro de 2— 3 cm, Ritmo: Intervalo entre un latido y otro. Frecuencia: Contar el # de latidos en un minuto. Otros latidos: Epigéstrico: En individuos delgados, después de la sistole ventricular. En sujetos sanos, el eretismo cardiaco por esfuerzo fisico, emocién, etc., favorece su aparicién, laza de 2-5 em hacia la regién axilar y en el derecho lo desplaza 30Guta para el examen fsico del paciente sano Introduecién a ta clinica Palpacién: . Explore: * Todo el precordio con Ia mano completa (derecha), con tos dedos extendidos y el paciente en distintas posiciones (sentado, en decubito lateral izquierdo, sentado con ligera inclinacién hacia la izquierda y a veces en decibito ventral). * Palpacién del latido de la punta Latido de la punta: Se palpa con la yema del dedo indice o medio. En los nifios y jOvenes es frecuente palparlo en deciibito supino. En adultos de més de 30 aitos, no se palpa en decibito supino, pero si en decibito lateral izquierdo. Describiremos las mismas caracteristicas que en la inspeccién. Percusion: Es inexacta, se percuten ambos hemitérax (izquierdo y derecho), siempre de afuera a dentro, Matidez relativa El borde derecho est dado por la auricula derecha (entre el 3ro y Sto espacio intercostal) y més arriba por la porcién inicial de la aorta ascendente. El borde izquierdo esté dado por el ventriculo izquierdo hacia abajo y el cono de la arteria pulmonar hacia arriba. Semiotecni ‘* Enel lado derecho primero se busca el area de submatidéz hepética, comenzando a percutir desde el 2do espacio intercostal hacia la base del torax. * El borde derecho se determina percutiendo en sentido transversal desde 1a linea axilar anterior derecha hacia el esternén a nivel de los espacios intercostals 3r0, 4to y Sto. + El borde izquierdo percutiendo transversalmente y oblicuo desde la linea axilar anterior izquierda hacia el esternén y también en sentido vertical ascendente o descendente. Submatidéz cardiaca izquierda (2do espacio intercostal) Matidez absoluta: Esta dea de matidez absoluta est producida por el ventriculo derecho en sujetos normales Forma un tridngulo cuyo vértice esta a la altura del 4to cartilago costal y Ia base se confunde con la matidez hepatica. cama sin muelles, rigida Auscultacién: Focos de auscultacién cardiaca: © Tricispideo: Cuarto espacio intercostal a la izquierda del esternén © Mitral: donde se encuentre el latido de la punta * Pulmonar: Segundo espacio intercostal a la izquierda del esternon * Aortico: Segundo espacio intercostal a la derecha del estenén * V foco de auscultacién cardiaca 0 foco Aortico de Erb: Tercer espacio intercostal a la izquierda del esternon Se deben auscultar en el mismo orden que se han descrito 31Guia para el examen fisico del paciente sano Introduccién a la clinica Angulo de Louis * Figura #1, Focos de auscultacin cardiaca 8). Foco Aortico b) Foco Pulmonar 6) Foco Aortico de Erb 4) Foco Tricispideo e) Foco Mitral Ruidos cardiacos: m Son 2 y se encuentran en relacién con el cierre de las vilvulas. Se puede escuchar un tercer ruido en personas jévenes que es de origen incierto. Primer ruido: ; Tono bajo, su duracién es de 0.14 segundos, su onomatopeya es (dum) y se produce por el cierre simultdneo de las valvulas auriculoventriculares al inicio de la contraceion ventricular. Segunito ruido Bs Es de tono misialto que el primero, su duracién es de 0.11 segundos, su onomatopeya es (lop), ¢s m: intenso en la base y se produce por el cierre simulténeo de las valvulas sigmoideas, al inicio de la diastole ventricular. Tercer ruido . Ocurre poco después del segundo ruido, se produce por las vibraciones de la pared ventricular que resulta del impacto de la corriente de sangre que entra durante el llenado ventricular, se ausculta a nivel de la punta, es de bajo tono ¢ intensidad y desaparece después de los 25 aftos de edad Ritmo cardiaco Se debe precisar a la auscultacién si es regular o irregular. + Regular: cuando existe la misma duracién entre un latido cardiaco y otro. Irregular: cuando no existe la misma duracion Desdoblamientos Se producen cuando no existe un cierre simultaneo de las 2 valvulas Desdoblamiento det primer ruido su onomatopeya es lorop-dop Desdoblamiento del segundo ruido su onomatopeya es lob-dorop El desdoblamiento del segundo ruido durante la inspiracién es fisiol6gico (foco pulmonar) EI desdoblamiento de! primer ruido durante la espiracién es fisiolégico (foco tricispideo) 2Guia para el examen fisico del paciente sano % Introduceién a la clinica » Examen del sistema vascular periférico Sistema Arterial pefiférico Inspeccién Piel: ~ * Color: el estado circulatorio de un area anatémica dada contribuye en gran medida, a determinar el color de la piel * Trofismo: se refiere a la textura, elasticidad, estado de humedad de la piel y al estado de los anexos. Una piel con un trofismo normal supone un aporte vascular normal, * Temperatura: comparacién subjetiva del grado de calor de partes simétricas del cuerpo. * Pulsaciones arteriales: Sobre todo observe por delante del esternocleidomastoideo, horquilla estenal Y regiGn epigastrica Palpacién Palpacién del pulso 1. Utilizar tos pulpejos de los dedos indice, medio y anular 2. Colocarlos juntos formando una linea recta 3. Orientarlos en la direecién del ee longitudinal de la arteria a palpar 4. Variar la presi6n de palpacién alternativamente 5. Contar el nimero de pulsaciones en un minuto. 6. Palpar los pulsos de ambos lados y después ambos a la ves para saber si son sincronicos Pulso normal de un adulto entre 60 y 100 pulsaciones por minuto Debemos investigar siempre los siguientes pulsos arteriales Temporal superficial: Se palpa por delante ‘* Radial: Palpar sobre la apéfisis estiloide del pabellon auricular radial © Facial: Se palpa sobre el tercio medio del * Cubital: Palpar sobre 1a apéfisis distal del cuerpo mandibular caibito ; * Carotideo: Se palpa por delante del * Aorta abdominal: Palpar en epigastrio y estemocleidomastoideo mesogastrio. + Cayado aértico: Palpar con los dedos indice ‘+ Femoral: Palpar en cl tercio medio del y medio en el hueco supraesternal Jigamento inguinal * Subclavio: Palpar profundo por encima de la * Popliteo: Palpar con los dedos alineados en clavicula Ja fosa poplitea ‘ * Humeral: Se palpa en el borde interno del * Pedio: Palpar sobre el segundo metatarsiano biceps ‘* Tibial posterior: palpar por detrés del malgolo tibial Pulso tempor! superficial Pulso facial 33(Guia para el examen fisico del paciente sano 2 Introducci6n a la clinica a) Pulso humeral Polso radial also cubitel vista posterior eerie Pulso de ia sorta ebdominal y femoral Pulso popiiteo Be Pulso pedio Pulso tibial posterior Enel pulso siempre se debe investigar * Frecuencia: # de pulsaciones por minuto, + Ritmo: normalmente el intervalo entre pulsaciones es aproximadamente igual, dando la sensacién de ritmo regular, es fisiolégico sobre todo en los jévenes las arritmias respiratorias que consiste en un aumento de la frecuencia del pulso durante la inspiracion y una disminucién durante la espiracién. * Amplitud: representada por el grado de distensién de la pared arterial con cada latido, Es una apreciacién tictil subjetiva y se divide en: Salton 4, aumentado 3, normal 2, disminuido 1, ausencia 0. Auscultacién: Es «til hacerlo para buscar soplos arteriales, se ausculta colocando suavemente la campana del estetuscopio sobre el vaso ya que si 10 oprime firmemente puede colapsarlo parcialmente y producir soploGula para el examen fisico del paciente sano Introduccién a la eltnica Tension Arterial: Es-la fuerza ejercida por la sangre por unidad de area de la pared arterial, durante cada ciclo cardiaco. Su medicién se puede realizar a través de dos métodos el : auscultatorio y el palpatorio. Método auscultatorio 1. Paciente en decabito dorsal 2. Reposo minimo de 3 minutos 3. Tomar la presi6n arterial en ambas extremidades superiores 4. Tomarla sentado y de pie, si hay alteraciones en la posicion de deci El manguito debe cubrir aproximadamente los 2/3 de la longitud del brazo, quedar bien ajustado y el borde inferior unos dos traveses de dedo por encima del plicgue del codo 6. Palpe el pulso humeral inmediatamente distal al borde inferior del manguito 7. Coléquese el estetoscopio y aplique el diafragma sobre el punto donde localizé la arteria humeral 8. Eleve la presién unos 20 mm de Hg por encima de la sistolica palpatoria 9. Abra la perilla y descienda lentamente la presién en el manémetro 10. Escuche cuidadosamente los ruidos de Korotkow. Cuando oiga el primer sonido, la presion medida por el mandmetro es la sistélica 11. Continde escuchando atentamente mientras desciende la aguja del manémetro. La presién medida por el manémetro cuando desaparecen los ruidos es la diastdlica 12. En el caso de que los ruidos se amortigien pero no desaparezcan, la P.A. diast6lica comresponde a Ja marcha por el manémetro cuando se amortigden los ruidos. ‘Método palpatorio Se hace de igual forma al anterior pero en ves de usar el estetoscopio, se hace palpando el pulso radial hasta que este reaparece después de soltar el aire del manguito. Se considera como T.A. normal hasta 139 para la sistolica y 89 para la diastélica Variaciones fisiolégicas de la T.A. + LaT.A. aumenta con los afios + En climas célidos son mas bajas las cifras de TA. © Elritmo de vida agitado eleva la T.A. Variaciones individuales ‘© Aumenta con el ejercicio fisico y la tensién psiquica, ‘© Disminuye con el reposo ‘* Aumenta durante el periodo digestivo © Baja durante el suefio. Variaciones regionales * Es lamisma en segmentos iguales de los miembros si hay diferencia no debe exceder los 10 mmHg. * En lo0s miembros inferiores la T.A. es mas alta que en los superiores de 10 a 15 mmHg ‘* La porcién distal de un miembro tiene una T.A. mas baja que la proximal, diferencia que no debe exceder los 10 mmHg 35