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ARTCULO ESPECIAL

Este artculo completo slo se encuentra disponible en versin electrnica: www.revespcardiol.org

Gua de prctica clnica de la Sociedad Europea de Cardiologa


(ESC) para el diagnstico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca
aguda y crnica (2008)
Grupo de Trabajo de la ESC para el diagnstico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca
aguda y crnica (2008). Desarrollada en colaboracin con la Heart Failure Association (HFA)
de la ESC y aprobada por la European Society of Intensive Care Medicine (ESICM)
Autores/Miembros del Grupo de Trabajo: Kenneth Dickstein (Coordinador) (Noruega)*,
Alain Cohen-Solal (Francia), Gerasimos Filippatos (Grecia), John J.V. McMurray (Reino Unido), Piotr
Ponikowski (Polonia), Philip Alexander Poole-Wilson (Reino Unido), Anna Strmberg (Suecia), Dirk J.
van Veldhuisen (Pases Bajos), Dan Atar (Noruega), Arno W. Hoes (Pases Bajos),
Andre Keren (Israel), Alexandre Mebazaa (Francia), Markku Nieminen
(Finlandia), Silvia Giuliana Priori (Italia) y Karl Swedberg (Suecia)
Comit de la ESC para la elaboracin de Guas de Prctica Clnica (CPG): Alec Vahanian (Coordinador) (Francia),
John Camm (Reino Unido), Raffaele De Caterina (Italia), Veronica Dean (Francia), Kenneth Dickstein (Noruega),
Gerasimos Filippatos (Grecia), Christian Funck-Brentano (Francia), Irene Hellemans (Pases Bajos),
Steen Dalby Kristensen (Dinamarca), Keith McGregor (Francia), Udo Sechtem (Alemania), Sigmund Silber
(Alemania), Michal Tendera (Polonia), Petr Widimsky (Repblica Checa) y Jos Luis Zamorano (Espaa)

Revisores del documento: Michal Tendera (Coordinador de revisin) (Polonia), Angelo Auricchio (Suiza), Jeroen Bax (Pases Bajos),
Michael Bhm (Alemania), Ugo Corr (Italia), Paolo della Bella (Italia), Perry M. Elliott (Reino Unido), Ferenc Follath (Suiza), Mihai
Gheorghiade (Estados Unidos), Yonathan Hasin (Israel), Anders Hernborg (Suecia), Tiny Jaarsma (Pases Bajos),
Michel Komajda (Francia), Ran Kornowski (Israel), Massimo Piepoli (Italia), Bernard Prendergast (Reino Unido), Luigi Tavazzi (Italia),
Jean-Luc Vachiery (Blgica), Freek W.A. Verheugt (Pases Bajos), Jos Luis Zamorano (Espaa) y Faiez Zannad (Francia)

NDICE DE CONTENIDOS Ciruga y dispositivos mdicos.................................. 33


Arritmias en la insuficiencia cardiaca ....................... 39
Prembulo.................................................................... 2 Comorbilidad y poblaciones especiales .................... 42
Introduccin................................................................. 3 Insuficiencia cardiaca aguda...................................... 45
Definicin y diagnstico.............................................. 3 Instauracin y administracin de cuidados mdicos .... 57
Tcnicas diagnsticas .................................................. 9 Falta de evidencia ...................................................... 60
Manejo no farmacolgico.......................................... 17 Glosario ..................................................................... 62
Tratamiento farmacolgico........................................ 21 Bibliografa................................................................ 63

*Correspondencia: Kenneth Dickstein (Coordinador).


University of Bergen. Cardiology Division. Stavanger University Hospital.
N-4011 Stavanger. Noruega.
Tel: (47) 51519453; fax: (47) 51 519921.
Correo electrnico: kenneth.dickstein@med.uib.no

El contenido de las Guas de Prctica Clnica de la Sociedad Europea de Cardiologa (ESC) ha sido publicado para uso exclusivamente personal y
educacional. No est autorizado su uso comercial. No se autoriza la traduccin o reproduccin en ningn formato de las Guas de la ESC ni de ninguna
de sus partes sin un permiso escrito de la ESC. El permiso puede obtenerse enviando una solicitud por escrito a Oxford University Press, la empresa
editorial del European Heart Journal y representante autorizada de la ESC para gestionar estos permisos.

Responsabilidad: Las Guas de Prctica Clnica recogen la opinin de la ESC y se han elaborado tras una consideracin minuciosa de las evidencias
disponibles en el momento en que fueron escritas. Se anima a los profesionales de la sanidad a que las tengan en plena consideracin cuando ejerzan su
juicio clnico. No obstante, las Guas de Prctica Clnica no deben invalidar la responsabilidad individual de los profesionales de la salud a la hora de tomar
decisiones adecuadas a las circunstancias individuales de cada paciente, consultando con el propio paciente y, cuando sea necesario y pertinente, con su
tutor o representante legal. Tambin es responsabilidad del profesional de la salud verificar las normas y los reglamentos que se aplican a los frmacos o
dispositivos en el momento de la prescripcin.

The European Society of Cardiology 2008. Reservados todos los derechos. Para la solicitud de permisos, dirjase por correo electrnico a:
journals.permissions@oxfordjournals.org

*
Los comentarios-anotaciones ( ) incluidos en esta traduccin de las Guas han sido realizadas por el Dr. Juan F. Delgado (Madrid, Espaa).
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Dickstein K et al. Gua de prctica clnica de la Sociedad Europea de Cardiologa (ESC) para el diagnstico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca
aguda y crnica (2008)

PREMBULO de una opcin teraputica particular de acuerdo con


escalas predefinidas, tal como se indica en las tablas 1
Las Guas de Prctica Clnica y los Documentos de y 2.
Consenso de Expertos tienen como objetivo presentar Los expertos de los Comits de Redaccin deben
toda la evidencia relevante sobre un tema particular declarar por escrito cualquier relacin que pueda ser
para ayudar a los mdicos a seleccionar la mejor estra- considerada como un conflicto de intereses real o po-
tegia posible de tratamiento para un paciente en parti- tencial. Estas declaraciones escritas se conservan en
cular, que sufre una determinada enfermedad, teniendo los archivos de la Casa Europea del Corazn, la sede
en cuenta no slo el resultado final, sino tambin sope- central de la ESC. Si durante el periodo de redaccin
sando los riesgos y los beneficios de un procedimiento se produce una modificacin en las relaciones que se
diagnstico o teraputico concretos. Las guas de prc- pueda considerar conflicto de intereses, debe notificar-
tica clnica no sustituyen a los libros de texto. Las im- se a la ESC. El informe del Grupo de Trabajo se finan-
plicaciones legales de las guas mdicas se han presen- cia en su totalidad por la ESC y se desarrolla sin nin-
tado ms arriba. guna participacin de la industria.
En los ltimos aos, la Sociedad Europea de Car- El Comit para la Guas de Prctica Clnica (CPG)
diologa (ESC) y otras organizaciones y sociedades re- de la ESC supervisa y coordina la preparacin de nue-
lacionadas han elaborado un gran nmero de Guas de vas Guas de Prctica Clnica y Documentos de Con-
Prctica Clnica y Documentos de Consenso de Exper- senso de Expertos elaborados por los Grupos de Tra-
tos. Debido al impacto de las guas en la prctica clni- bajo, grupos de expertos o paneles de consenso. El
ca, se han establecido criterios de calidad para la ela- Comit tambin es responsable de la aprobacin de es-
boracin de estas guas, de manera que todas las tas Guas de Prctica Clnica y Documentos de Con-
decisiones se presenten de forma clara y transparente senso de Expertos y de sus comunicados. Una vez fi-
al usuario. Las recomendaciones de la ESC para la ela- nalizado el documento y aprobado por todos los
boracin y edicin de Guas de Prctica Clnica y Do- expertos que forman parte del Grupo de Trabajo, se
cumentos de Consenso de Expertos se pueden encon- enva a especialistas externos para su revisin. El CPG
trar en la seccin de guas de la pgina web de la ESC revisa y finalmente aprueba el documento, que poste-
(www.escardio.org). riormente se publica.
De forma resumida, se designa a una serie de exper-tos Despus de su publicacin, es primordial que se
sobre el tema para que realicen una revisin ex-haustiva produzca una difusin del mensaje. Para ello, resulta
de la evidencia publicada sobre el manejo y la de ayuda la publicacin de versiones de bolsillo o ver-
prevencin de una determinada enfermedad. Se realiza siones que puedan ser descargadas a PDA. Sin embar-
una evaluacin crtica de los procedimientos diagnsti- go, los sondeos han demostrado que los usuarios a los
cos y teraputicos, incluida la valoracin de la razn que van dirigidas estas guas a menudo no conocen su
riesgo/beneficio. Cuando hay datos disponibles, se in- existencia o simplemente no las ponen en prctica. Por
cluyen tambin estimaciones de los resultados de sa-lud lo tanto, son necesarios los programas de implementa-
esperados para poblaciones ms grandes. Se valora el cin para las nuevas guas, que forman parte importan-
nivel de evidencia y la fuerza de la recomendacin te de la diseminacin del conocimiento. La ESC orga-

TABLA 1. Grados de recomendacin


Grado de recomendacin Definicin

Clase I Evidencia y/o acuerdo general de que un determinado procedimiento diagnstico/tratamiento es beneficioso, til y efectivo
Clase II Evidencia conflictiva y/o divergencia de opinin acerca de la utilidad/eficacia del tratamiento
Clase IIa El peso de la evidencia/opinin est a favor de la utilidad/eficacia
Clase IIb La utilidad/eficacia est menos establecida por la evidencia/opinin
Clase III Evidencia o acuerdo general de que el tratamiento no es til/efectivo y en algunos casos puede ser perjudicial

TABLA 2. Niveles de evidencia


Nivel de evidencia Definicin

A Datos procedentes de mltiples ensayos clnicos con distribucin aleatoria o metaanlisis


B Datos procedentes de un nico ensayo clnico con distribucin aleatoria o de grandes estudios sin distribucin aleatoria
C Consenso de opinin de expertos y/o pequeos estudios, prctica convencional

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niza reuniones dirigidas a sus Sociedades Nacionales y eficacia y seguridad de las intervenciones teraputicas.
a los lderes de opinin en Europa. Tambin se pueden En los casos en que no hay suficiente evidencia o sta
llevar a cabo reuniones para la implementacin nacio- no es concluyente sobre una cuestin clnica concreta,
nal de estas recomendaciones, una vez que las guas se presenta la opinin consensuada de expertos.
han recibido el respaldo de las sociedades miembro de Dado que las guas de la ESC estn dirigidas a pro-
la ESC y se han traducido al idioma nacional. Los pro- fesionales de 51 pases miembros de la sociedad, pa-
gramas de implementacin son necesarios porque se ses con distintas situaciones econmicas, en trminos
ha demostrado que los resultados clnicos se ven in- generales hemos evitado realizar recomendaciones ba-
fluidos favorablemente por la aplicacin de las reco- sadas en la relacin coste-efectividad. Sern las polti-
mendaciones clnicas. cas nacionales de salud y los criterios clnicos los que
En conjunto, la funcin de las Guas de Prctica Cl- dicten el orden de prioridad de su implementacin.
nica o los Documentos de Consenso de Expertos no es Las recomendaciones expuestas en esta gua deben ser
solamente la integracin de la investigacin ms re- consideradas a la luz de las polticas nacionales y de
ciente, sino tambin la creacin de instrumentos edu- los requisitos locales para la administracin de proce-
cacionales y programas de implementacin para las re- dimientos diagnsticos, tratamientos y dispositivos
comendaciones. El crculo entre la investigacin clnica, mdicos.
la redaccin de las guas y su implementacin en la El comit de redaccin del Grupo de Trabajo (vase la
prctica clnica slo puede completarse si se or-ganizan primera pgina) designado por el comit GPC de la ESC
sondeos y registros para verificar que la prc-tica clnica elabor el primer borrador de este documento. Las
actual se hace de acuerdo con lo recomen-dado en las declaraciones de conflicto de intereses de todos los
guas. Este tipo de sondeos y registros tambin posibilita miembros del Grupo de Trabajo estn disponibles en la
la evaluacin del impacto que la im-plementacin estricta sede central de la ESC. El primer borrador se envi al
de sus recomendaciones tiene en el resultado clnico de comit de GPC y a los revisores del documento (vase la
los pacientes. Las guas de prc-tica clnica y las primera pgina) y, tras sus comentarios, se actualiz, se
recomendaciones deben asistir a los profesionales de la revis y se aprob para publicacin por todos los
salud en la toma de decisiones cl-nicas en su ejercicio miembros del comit. Para determinar el grado de re-
diario. No obstante, el juicio lti-mo sobre el cuidado de comendacin, se ha seguido un criterio basado en la
un paciente concreto lo debe tomar el mdico evidencia, con la evaluacin adicional de la calidad de la
responsable de su cuidado. evidencia. Para el diagnstico de la IC la evidencia es
incompleta; por lo tanto, el texto y las recomenda-ciones
se basan en la opinin consensuada de expertos.
INTRODUCCIN

Gua de prctica clnica sobre la DEFINICIN Y DIAGNSTICO


insuficiencia cardiaca
Definicin de la insuficiencia cardiaca
El objetivo de este documento es proporcionar una
gua prctica para el diagnstico, la valoracin y el tra- Durante los ltimos 50 aos han aparecido numero-
tamiento de la insuficiencia cardiaca (IC) aguda y cr- sas definiciones de la IC6, que sealan una o varias ca-
nica. Esta nueva edicin es el resultado del desarrollo y ractersticas de este complejo sndrome, como son los
la revisin de las ediciones publicadas en 1995 1, 19972, parmetros hemodinmicos, el consumo de oxgeno o
20013 y 20054,5. Dada la abundante informacin la capacidad de esfuerzo. En los ltimos aos, la ma-
publicada en torno al tratamiento de la IC, ha sido pre- yora de las definiciones destacan la necesidad de que-
ciso revisar algunas de las recomendaciones incluidas en haya tanto sntomas de IC como signos fsicos de re-
ediciones anteriores. Las recomendaciones son im- tencin de lquidos5,7-9.
portantes tanto en la prctica clnica como en los estu- La IC es un sndrome en el que los pacientes presen-
dios epidemiolgicos, observacionales y clnicos. En la tan las siguientes caractersticas: sntomas de IC, tpi-
presente revisin se ha prestado especial cuidado a la camente falta de aire o fatiga tanto en reposo como du-
simplificacin y la claridad de las recomendaciones y a rante el ejercicio; signos de retencin de lquidos,
los problemas relativos a la implementacin de las guas. como congestin pulmonar o hinchazn de tobillos, y
Nuestra intencin ha sido unificar y modificar los evidencia objetiva de una alteracin cardiaca estructu-
documentos sobre la IC publicados con anteriori-dad. El ral o funcional en reposo (tabla 3). La respuesta clnica
objetivo de esta gua es proporcionar al mdico y a otros al tratamiento de la IC no es suficiente para establecer
profesionales de la salud consejos prcticos sobre el el diagnstico, pero puede ser de ayuda si no se puede
manejo de los pacientes con IC. Tambin se incluyen establecer un diagnstico certero tras realizarse las
recomendaciones sobre la consulta a otros es-pecialistas. pruebas diagnsticas oportunas. Normalmente, los pa-
Esta gua se basa fundamentalmente en evidencia cientes con IC experimentan cierta mejora de los sn-
documentada y publicada sobre diagnstico, tomas y signos como respuesta a los tratamientos que
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TABLA 3. Definicin de la insuficiencia cardiaca


La insuficiencia cardiaca es un sndrome clnico en el que los pacientes presentan las siguientes caractersticas:
Sntomas tpicos de insuficiencia cardiaca
(falta de aire en reposo o durante el ejercicio, fatiga, cansancio, inflamacin de tobillos)
y
Signos tpicos de insuficiencia cardiaca
(taquicardia, taquipnea, estertores pulmonares, derrame pleural, elevacin de la presin yugular venosa, edema
perifrico, hepatomegalia) y
Evidencia objetiva de una anomala estructural o funcional del corazn en reposo
(cardiomegalia, tercer sonido, soplos cardiacos, anomalas electrocardiogrficas, concentraciones elevadas de pptidos natriurticos)

TABLA 4. Manifestaciones clnicas frecuentes en la insuficiencia cardiaca


Caracterstica clnica dominante Sntomas Signos

Edema/congestin perifricos Falta de aire, fatiga, cansancio, anorexia Edema perifrico, elevacin de la presin yugular
venosa, edema pulmonar, hepatomegalia,
ascitis, sobrecarga de fluidos (congestin),
caquexia
Edema pulmonar Falta de aire grave en reposo Crepitantes o estertores pulmonares, derrame;
taquicardia, taquipnea
Shock cardiognico Confusin, debilidad, miembros Mala perfusin perifrica, presin sistlica
(sndromes de bajo gasto) perifricos fros < 90 mmHg; anuria u oliguria
Presin arterial elevada (insuficiencia Falta de aire Normalmente, presin arterial elevada,
cardiaca hipertensiva) hipertrofia ventricular izquierda y fraccin
de eyeccin conservada
Insuficiencia cardiaca derecha Falta de aire, fatiga Evidencia de disfuncin ventricular derecha;
presin yugular venosa elevada, edema
perifrico, hepatomegalia, congestin intestinal

previsiblemente proporcionan dicha mejora (p. ej., diagnstico nico. Siempre se buscar la causa subya-cente
diurticos o vasodilatadores). Las manifestaciones cl- (*).
nicas ms importantes y frecuentes de la IC aparecen
detalladas en la tabla 4.
Trminos descriptivos en la
Las alteraciones cardiacas asintomticas, estructura-
les o funcionales, se consideran las precursoras de la insuficiencia cardiaca
IC sintomtica y estn asociadas a una mortalidad ele-
Insuficiencia cardiaca aguda y crnica
vada10,11. Existen tratamientos para estas entidades,
siempre que sean diagnosticadas, y por esa razn se Por lo general, en la descripcin de los pacientes
incluyen en la presente gua. con IC se utilizan numerosos trminos y expresiones
Una de las ventajas de la definicin de IC utilizada complementarias. En muchas ocasiones, estos trmi-
en esta gua es su sentido prctico; adems ofrece una nos se superponen o se utilizan para expresar signifi-
mayor precisin tanto en la prctica clnica como en el cados ligeramente diferentes. El trmino agudo, en
desarrollo de estudios observacionales y epidemiolgi- el contexto de la IC aguda, se ha vuelto confuso debi-
cos y ensayos clnicos. La IC no debe ser nunca un do a que algunos profesionales lo utilizan para indicar
gravedad (un edema de pulmn que pone en peligro la
*
( ) Sobre la definicin de insuficiencia cardiaca. La insuficiencia cardiaca
vida y requiere tratamiento urgente), mientras que
es un sndrome clnico en el que los pacientes presentan signos y otros lo utilizan para indicar IC descompensada, un
sntomas tpicos, en presencia de una cardiopata estructural o funcional. episodio reciente de IC o incluso IC de nueva apari-
La inclusin del trmino funcional en la nueva definicin resulta
pertinente, pues permite abarcar a un numeroso grupo de pacientes que cin4. Por lo tanto, el trmino en este caso es un indi-
presentan el sndrome clnico y no siempre presentan anomalas
estructurales en los estudios morfolgicos (vase Insuficiencia cardiaca cador de tiempo, ms que de gravedad. En el contexto
con fraccin de eyeccin normal). de la IC, los trminos aguda, avanzada y des-
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TABLA 5. Clasificacin de la insuficiencia cardiaca cmara ventricular relevante y, por lo tanto, est deter-
Nueva aparicin Primera presentacin
minado en gran medida por ste (p. ej., un corazn di-
Episodio agudo o subagudo latado). Una fraccin de eyeccin menor o mayor que el
Transitoria Recurrente o episdica 40% permite distinguir entre un volumen ventricular
Crnica Persistente diastlico final normal y uno aumentado. Esta diferen-
Estable, empeorada o descompensada ciacin aparece en gran parte debido a que en el pasa-do
la mayora de los pacientes hospitalizados para ser
sometidos a pruebas diagnsticas o los incluidos en los
compensada no son intercambiables. En la tabla 5 ensayos clnicos tenan corazones dilatados, con una
fraccin de eyeccin reducida (< 35-40%). En la ma-
(*) se presenta una clasificacin de la IC basada en el yora de los pacientes con IC hay evidencia de disfun-
cin sistlica y diastlica, tanto en resposo como du-
tipo de presentacin clnica, que puede ser de gran
rante el ejercicio. La IC diastlica y la sistlica no deben
utilidad. En ella se distingue de forma clara la IC de
nueva apa-ricin, la IC transitoria y la IC crnica. El considerarse entidades separadas18. Para descri-bir la IC
trmino IC de nueva aparicin se explica por s diastlica se han utilizado otros trminos, como IC con la
mismo y se refie-re a la primera presentacin de IC. El fraccin de eyeccin conservada, IC con la fraccin de
trmino IC transitoria se refiere a la IC sintomtica eyeccin normal o IC con la funcin sistlica
durante un periodo limitado, aunque pueda estar conservada. En el presente documento, hemos decidido
indicado el trata-miento a largo plazo. Ejemplos de utilizar la expresin IC con la fraccin de eyeccin
este tipo de IC son los pacientes con miocarditis leve conservada (IC-FEC).
de la que estn prc-ticamente recuperados, pacientes
con infarto de mio-cardio tratados con diurticos en la Otros trminos descriptivos en la IC
unidad de cuidados coronarios pero que no necesitan
tratamiento a largo plazo o pacientes con IC transitoria En la descripcin de los pacientes con IC se utilizan
secundaria a is-quemia que se resuelve mediante otras muchas expresiones carentes de significado etio-
revascularizacin. En el escenario de la IC crnica, el lgico. Los trminos IC posterior o IC anterior
empeoramiento de la IC (descompensacin) es, con son antiguos y hacen referencia al concepto de que la
gran diferencia, la forma ms frecuente de IC que perfusin tisular y el aumento de la presin auricular
requiere hospitaliza-cin (el 80% de los casos). El izquierda en algunas circunstancias como en la IC
tratamiento se basar en la presentacin clnica, para aguda y el shock cardiognico pueden contribuir a
la cual est indicado un tratamiento especfico (p. ej., la fisiopatologa de la enfermedad19,20. Los trminos
edema pulmonar, crisis hipertensiva, IAM). precarga y poscarga estn relacionados con la
presin auricular izquierda o derecha (refirindose ge-
neralmente a una sobrecarga de volumen) y tambin
IC sistlica frente a IC diastlica
con el trabajo del miocardio (refirindose, en este
Normalmente se distingue entre la IC sistlica y la caso, a una sobrecarga de la presin o a una impedan-
IC diastlica12,13. Sin embargo, esta distincin es algo cia elevada). Sin embargo, la determinacin de estos
arbitraria14-16. Los pacientes con IC diastlica presen- parmetros suele ser imprecisa. La IC derecha o iz-
tan sntomas y/o signos de IC y la fraccin de eyec- quierda hace referencia a los sndromes que se presen-
cin ventricular izquierda (FEVI) conservada (> 40%- tan normalmente acompaados de congestin venosa
50%)17. No hay consenso en cuanto al punto de corte sistmica o pulmonar y producen signos de hinchazn
para definir una fraccin de eyeccin conservada. La de tobillos o edema pulmonar, respectivamente. La
fraccin de eyeccin se define como el volumen de causa ms frecuente de insuficiencia ventricular dere-
eyeccin dividido por el volumen diastlico final de la cha es un aumento de la presin arterial pulmonar de-
bido a la insuficiencia del ventrculo izquierdo (VI),
que lleva a una mala perfusin de los riones, reten-
cin de sal y agua y acumulacin de fluidos en la cir-
*
( ) Sobre la clasificacin de la insuficiencia cardiaca. La Sociedad
culacin sistmica. La IC de gasto elevado o de bajo
Europea de Cardiologa, concretamente el Comit de Guas Clnicas, ha
realizado un gran esfuerzo por elaborar una gua clnica clara, sencilla e gasto se refiere a una serie de entidades especficas
integradora. La clasificacin propuesta para el sndrome de insuficiencia
cardiaca en tres categoras (nueva aparicin, transitoria y crnica) parece
que producen manifestaciones clnicas similares a los
una forma sencilla de unificar trminos en el mbito de la prctica clnica signos y sntomas de la IC. Las causas ms frecuentes
diaria y en el terreno de la investigacin clnica que permita obtener
nuevas evidencias teraputicas. La multitud de trminos descriptivos
de los estados de gasto elevado que se asemejan a la
(aguda, crnica, derecha, izquierda, congestiva, antergrada, retrgrada, IC son la anemia, la tirotoxicosis, la septicemia, la in-
etc.) no compartan la misma interpretacin en los diferentes mbitos
asistenciales ni en todos los pases. Adems, esta nueva clasificacin,
suficiencia heptica, los cortocircuitos arteriovenosos,
como reflejo de la totalidad de la gua clnica, es integradora, en contra de la enfermedad de Paget y el beriberi. La enfermedad
la diferenciacin previa en forma de compartimentos estancos de
insuficiencia cardiaca aguda y crnica, y describe mejor la historia natural
cardiaca no es la afeccin principal de estas entidades,
del sndrome clnico. que son adems reversibles con tratamiento. En estos
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aguda y crnica (2008)

TABLA 6. Clasificacin de la insuficiencia cardiaca segn la anomala estructural (ACC/AHA) o segn


sntomas relacionados con la capacidad funcional (NYHA)
Estadios de la insuficiencia cardiaca segn la clasificacin de la ACC/AHA Clasificacin funcional de la NYHA. Signos

Estadio de la insuficiencia cardiaca basada en la estructura y el dao


Severidad basada en sntomas y actividad fsica
en el msculo cardiaco

Estadio A Con alto riesgo de insuficiencia cardiaca. Anomala Clase I Sin limitacin de la actividad fsica. El ejercicio
estructural o funcional no identificada; fsico normal no causa fatiga, palpitaciones
sin signos ni sntomas o disnea
Estadio B Enfermedad cardiaca estructural desarrollada Clase II Ligera limitacin de la actividad fsica,
claramente en relacin con insuficiencia cardiaca, sin sntomas en reposo; la actividad fsica
pero sin signos ni sntomas normal causa fatiga, palpitaciones o disnea
Estadio C Insuficiencia cardiaca sintomtica asociada Clase III Acusada limitacin de la actividad fsica,
a enfermedad estructural subyacente sin sntomas en reposo; cualquier actividad
fsica provoca la aparicin de los sntomas
Estadio D Enfermedad cardiaca estructural avanzada Clase IV Incapacidad de realizar actividad fsica;
y sntomas acusados de insuficiencia cardiaca los sntomas de la insuficiencia cardiaca estn
en reposo a pesar de tratamiento mdico mximo presentes incluso en reposo y aumentan
con cualquier actividad fsica
ACC: American College of Cardiology; AHA: American Heart Association.
Hunt SA et al. Circulation 2005;112:1825-52.
The Criteria Committee of the New York Heart Association. Nomenclature and Criteria for Diagnosis of Diseases of the Heart and Great
Vessels. 9.a ed. Little Brown & Co; 1994. p. 253-6.

casos sera ms adecuado utilizar la expresin IC se- Epidemiologa


cundaria a trastornos circulatorios de gasto elevado;
En la actualidad disponemos de amplia informacin
esta diferenciacin es importante, ya que dichas enti-
dades son tratables y deben excluirse del diagnstico sobre la epidemiologa de la IC23-27. En la ESC estn re-
de IC. presentados 51 pases, cuyas poblaciones suman ms de
La clasificacin de IC leve, moderada o grave se usa 900 millones de habitantes, entre los que hay como
para describir los sntomas clnicos; se utiliza el trmino mnimo 15 millones de pacientes con IC. La disfuncin
leve para los pacientes que pueden realizar una activi- ventricular asintomtica tiene una prevalencia similar,
dad fsica normal sin limitaciones a causa de la disnea o por lo que aproximadamente el 4% de la poblacin tie-ne
de la fatiga, grave para los pacientes muy sintomti- IC y disfuncin ventricular asintomtica. La preva-lencia
cos que requieren frecuente atencin mdica, y mode- de la IC se sita entre el 2 y el 3% y aumenta
rada para el resto de la cohorte de pacientes. General- drsticamente alrededor de los 75 aos de edad, hasta
llegar a un 10-20% en el grupo de pacientes de 70-80
mente se utilizan dos clasificaciones (tabla 6) (*) para la aos. En los grupos ms jvenes, la prevalencia es ma-
gravedad de la IC. Una se basa en los sntomas y en la yor en los varones debido a que la enfermedad corona-
capacidad de ejercicio (clasificacin funcional de la ria, una de las causas ms frecuentes de IC, aparece a
NYHA)21,22. La clasificacin funcional de la NYHA ha edades ms tempranas. Entre las personas de edad
demostrado ser til en la prctica clnica y se utiliza de avanzada, la prevalencia es similar en ambos sexos.
forma rutinaria en la mayora de los ensayos clnicos de La prevalencia total de la IC est en aumento debido
distribucin aleatoria. La segunda clasificacin des-cribe al envejecimiento de la poblacin, una mayor supervi-
distintos grados de IC basados en cambios es-tructurales vencia de los pacientes que sufren eventos coronarios
y sntomas. Todos los pacientes con IC de-clarada estn y la eficacia de la prevencin, que retrasa la aparicin
en los grados C y D7. de eventos coronarios en los pacientes en alto riesgo y
en los que han sobrevivido al primer evento (preven-
cin secundaria)28,29. En algunos pases, la mortalidad
por IC ajustada por edad ha disminuido, en parte gra-
*
( ) La incorporacin de la clasificacin por estadios A, B, C y D de la
cias a las nuevas estrategias de tratamiento28,30-32. La
AHA/ACC refleja que el sentir general de la cardiologa europea la ha media de edad de los pacientes con IC en los pases
considerado til. En mi opinin, resulta especialmente til porque llama desarrollados es 75 aos. La IC-FEC es ms comn en
la atencin sobre la importancia que tiene la prevencin en el desarrollo
de este sndrome clnico. La incorporacin de un estadio A, en el que no pacientes de edad avanzada, mujeres, hipertensos y
hay sntomas ni signos de insuficiencia cardiaca ni cardiopata diabticos. La IC es la causa del 5% de los ingresos
estructural o funcional en reposo, pero son pacientes en riesgo (p. ej.,
diabticos o hipertensos), centra la atencin en esta poblacin hospitalarios urgentes, ocupa el 10% de las camas hos-
(preinsuficiencia cardiaca) para que los esfuerzos teraputicos se pitalarias y representa aproximadamente el 2% de los
centren en la prevencin7.

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aguda y crnica (2008)

TABLA 7. Causas comunes de insuficiencia cardiaca secundaria a enfermedad del msculo cardiaco
(enfermedad miocrdica)
Enfermedad coronaria Mltiples manifestaciones
Hipertensin Normalmente cursa con hipertrofia ventricular izquierda y fraccin de eyeccin conservada
Miocardiopatas* Familiar/gentica o no familiar/no gentica (incluida la adquirida, como la miocarditis)
Hipertrfica, dilatada, restrictiva, arritmognica del ventrculo derecho, no clasificada
Frmacos Bloqueadores beta, antagonistas del calcio, antiarrtmicos, agentes citotxicos
Toxinas Alcohol, medicacin, cocana, elementos traza (mercurio, cobalto, arsnico)
Endocrina Diabetes mellitus, hipotiroidismo e hipertiroidismo, sndrome de Cushing, insuficiencia adrenal, crecimiento
hormonal excesivo, feocromocitoma
Nutricional Deficiencia de tiamina, selenio, carnitina. Obesidad, caquexia
Infiltrativa Sarcoidosis, amiloidosis, hemocromatosis, enfermedad del tejido conectivo
Otras Enfermedad de Chagas, infeccin por el VIH, miocardiopata periparto, insuficiencia renal terminal
*Consulte el texto para ms detalles.

gastos sanitarios nacionales, debido en gran parte al mismo, la American Heart Association ha elaborado un
coste de las hospitalizaciones33. Sin embargo, debido documento cientfico sobre este tema42. Ambas socie-
a la preferencia de los especialistas por el diagnstico dades han tenido en cuenta los grandes avances realiza-
basado en la etiologa (como la estenosis artica) o por dos en los ltimos aos relativos a la gnesis y otros as-
el diagnstico de una comorbilidad importante (como pectos biolgicos de las miocardiopatas. La propuesta
la diabetes), creemos que un importante nmero de ca- europea se centra en la importancia de la nueva clasifi-
sos no aparece reflejado. cacin para la prctica clnica diaria y mantiene los fe-
En trminos generales, las perspectivas para el futu- notipos morfofuncionales previamente establecidos, que
ro son poco alentadoras, aunque algunos pacientes se subdividen a su vez en los tipos familiar/genti-co y
pueden vivir muchos aos23,29,34,35. Del nmero total no familiar/no gentico. La clasificacin europea no
de pacientes, el 50% fallece a los 4 aos y el 40% de incluye la diferenciacin entre miocardiopatas pri-
los pacientes ingresados por IC fallece o reingresa marias y secundarias ni tampoco las alteraciones de los
durante el primer ao. canales inicos cardiacos dentro de esta entidad.
Los estudios clnicos demuestran que la precisin
del diagnstico de la IC utilizando nicamente medios
Diagnstico de la insuficiencia cardiaca
clnicos es inadecuada generalmente, especialmente en
mujeres, ancianos y obesos36,37. La mitad de los pa- En 1933, Sir Thomas Lewis afirm en su libro de
cientes con IC tienen la fraccin de eyeccin conser- texto sobre enfermedad cardiaca que la verdadera
vada (> 45-50%, IC-FEC), aunque estudios recientes esencia de la medicina cardiovascular est en la inden-
han demostrado que el pronstico de estos pacientes es tificacin de la insuficiencia cardiaca en su fase ini-
similar al de los pacientes con IC sistlica38,39. cial43.

Etiologa de la insuficiencia cardiaca Sntomas y signos de la insuficiencia cardiaca


Las causas que afectan a la funcin cardiaca son li- Los sntomas y signos de la IC son la clave para la
mitadas. Las causas de deterioro funcional ms comu- deteccin precoz de la enfermedad, ya que son stos los
nes son el dao o la prdida de msculo cardiaco, is- que impulsan al paciente a buscar atencin mdica.
quemia aguda o crnica, aumento de la resistencia Realizar una historia mdica completa y una explora-cin
vascular con hipertensin o el desarrollo de taquiarrit- fsica exhaustiva son habilidades imprescindibles que
mia, como la fibrilacin auricular (FA). Sin lugar a debemos dominar (tabla 8). La falta de aire, el cansancio
du-das, la enfermedad coronaria causa la IC en cerca y la fatiga son sntomas caractersticos; sin embargo,
del 70% de los pacientes28,40. La enfermedad valvular obtener y evaluar esta informacin requiere experiencia y
es origen del 10% de los casos y las miocardiopatas, habilidad, especialmente cuando se trata del paciente de
de otro 10% (tabla 7). edad avanzada44-46. Durante el examen clnico deben
Una miocardiopata es una afeccin del miocardio evaluarse los sntomas clnicos de la IC (tabla 9)
que se caracteriza por una anomala estructural y fun- mediante la observacin, la palpacin y la
cional (en ausencia de enfermedad coronaria, hiperten- auscultacin47-51. Al igual que los sntomas, los signos
sin, valvulopata o cardiopata congnita) capaz de de la IC inicial son difciles de interpretar tanto en el
producir dicha afeccin miocrdica41. paciente anciano como en el obeso. Por lo tanto, la
El Grupo de Trabajo de la ESC sobre enfermedad sospecha clnica de IC debe confirmarse mediante es-
miocrdica y pericrdica ha publicado recientemente tudios diagnsticos objetivos, especialmente los que nos
una nueva clasificacin de las miocardiopatas41. Asi- permiten evaluar la funcin cardiaca.
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aguda y crnica (2008)

TABLA 8. Aspectos fundamentales de la historia clnica en pacientes con insuficiencia cardiaca

Sntomas Falta de aire (ortopnea, disnea paroxstica nocturna)


Fatiga (cansancio, agotamiento)
Angina, palpitaciones, sncope
Eventos cardiovasculares Enfermedad coronaria
Infarto de miocardio Trombolisis
Intervencin ICP
Otra ciruga CABG
AVC o enfermedad vascular perifrica
Enfermedad o disfuncin valvular
Perfil de riesgo Historia familiar, tabaquismo, hiperlipemia,
hipertensin, diabetes mellitus
Respuesta a tratamiento actual o previo

TABLA 9. Aspectos fundamentales de la exploracin fsica de los pacientes con insuficiencia cardiaca

Aspecto Nivel de conciencia, estado nutricional, peso


Pulso Frecuencia, ritmo y carcter
Presin arterial Sistlica, diastlica, presin de pulso
Sobrecarga de fluidos Presin yugular venosa
Edema perifrico (tobillos, sacro), hepatomegalia, ascitis
Pulmones Frecuencia respiratoria
Estertores
Derrame pleural
Corazn Desplazamiento apical
Galopes, tercer ruido
Soplos que indican disfuncin valvular

Causas de los sntomas de la insuficiencia Sntomas y gravedad de la insuficiencia cardiaca


cardiaca
Hay poca relacin entre los sntomas y la grave-dad
No se conoce en profundidad el origen de los snto- de la disfuncin cardiaca. Los sntomas guardan una
mas de la IC52-55. No cabe duda de que el aumento de relacin ms fuerte con el pronstico si persis-ten tras
la presin capilar pulmonar causa el edema pulmonar el tratamiento. En ese caso nos sirven para clasificar la
y la falta de aire en el contexto de la IC aguda con evi- gravedad de la IC y controlar los efectos del
dencia de sobrecarga de fluidos. No obstante, los datos tratamiento. No obstante, no se tendr en cuenta
obtenidos en las pruebas de esfuerzo realizadas en pa- nicamente los sntomas para instaurar la dosis pti-
cientes con IC crnica demuestran que no existe una ma de inhibidores neurohormonales, como inhibido-
relacin significativa entre la presin capilar y la capa- res de la enzima de conversin de angiotensina
cidad de ejercicio. La IC es una entidad que finalmen- (IECA), antagonistas de los receptores de la angio-
te produce enfermedad en todos los rganos del cuer- tensina (ARA), bloqueadores beta o antagonistas de la
po. El cansancio y la fatiga son sntomas que se aldosterona, ya que el impacto de estos frmacos en la
observan frecuentemente, pero no son especficos y mortalidad no guarda una relacin importante con los
pueden tener mltiples causas subyacentes. La prdida sntomas. Los pacientes deben recibir la do-sis
de masa y fuerza del msculo esqueltico es una mani- mxima tolerada.
festacin tarda55,56. El cerebro interpreta las seales La gravedad de la insuficiencia cardiaca se clasifi-
enviadas por el msculo esqueltico como falta de aire ca normalmente basndose en la clase funcional de la
o fatiga. Esto explicara la lenta respuesta al tratamien- NYHA. Otra clasificacin recientemente apareci-da se
to de los pacientes con IC, ya que primero es preciso basa tanto en la estructura cardiaca como en los
restablecer la calidad del msculo esqueltico. Las va- sntomas. En el contexto del infarto de miocar-dio, se
riaciones en el grado de regurgitacin mitral y la dis- utilizan otras dos clasificaciones para la gravedad de la
ritmia transitoria, comunes en la IC, exacerban tam- IC, las de Killip57 y Forrester58 (tabla 10).
bin la falta de aire.
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aguda y crnica (2008)

TABLA 10. Dos clasificaciones de la severidad de la insuficiencia cardiaca en el contexto del infarto agudo de
miocardio
Clasificacin de Killip

Diseada para proporcionar una estimacin clnica de la severidad de los trastornos circulatorios en el tratamiento
del infarto agudo de miocardio
Estadio I Sin insuficiencia cardiaca. Sin signos clnicos de descompensacin cardiaca
Estadio II Insuficiencia cardiaca
Los criterios diagnsticos incluyen: estertores, galope S3 e hipertensin venosa pulmonar
Congestin pulmonar con estertores hmedos en la mitad inferior de los campos pulmonares
Estadio III Insuficiencia cardiaca severa
Edema pulmonar franco con estertores en todos los campos pulmonares
Estadio IV Shock cardiognico
Entre los signos se incluyen: hipotensin (< 90 mmHg) y evidencia de vasoconstriccin perifrica, como oliguria, cianosis
y sudoracin
Clasificacin de Forrester

Diseada para describir el estado clnico y hemodinmico en el infarto agudo de miocardio


1. Perfusin y presin de enclavamiento pulmonar normales (PCP-estimacin de la presin auricular izquierda)
2. Perfusin disminuida y PCP baja (hipovolemia)
3. Perfusin prcticamente normal y PCP elevada (edema pulmonar)
4. Perfusin disminuida y PCP elevada (shock cardiognico)
Killip T 3rd, Kimball JT. Treatment of myocardial infarction in a coronary care unit. A two year experience with 250 patients. Am J Cardiol.
1967;20:457-64. Forrester JS, Diamond GA, Swan HJ. Correlative classification of clinical and hemodynamic function after acute myocardial
infarction. Am J Cardiol. 1977;39:137-45.

Exploracin fsica, ECG,


radiografa de trax
Ecocardiografa

Pptidos natriurticos

BNP < 100 pg/ml BNP 100-400 pg/ml BNP > 400 pg/ml
NT-proBNP < 400 pg/ml NT-proBNP 400-2000 pg/ml NT-proBNP > 2000 pg/ml
Fig. 1. Grfico para el diagnstico
de la insuficiencia cardiaca con
pp-tidos natriurticos en pacientes IC crnica poco probable Diagnstico incierto IC crnica probable
sin tratar con sntomas de
insuficiencia cardiaca.

Algoritmo para el diagnstico de la insuficiencia quierda. El diagnstico de la IC no es suficiente por s


cardiaca solo. Deben realizarse pruebas adicionales para esta-
blecer la causa subyacente de la IC porque, aunque el
En la figura 1 (*) se presenta un algoritmo para el tratamiento suele ser similar en la mayora de los pa-
diagnstico de la IC o de la disfuncin ventricular iz- cientes, algunas causas potencialmente reversibles re-
quieren tratamientos especficos.
*
( ) La incorporacin de los pptidos natriurticos a las pruebas de
laboratorio habituales en la evaluacin del paciente con insuficiencia
cardiaca es reflejo de la importancia que estas determinaciones han TCNICAS DIAGNSTICAS
adquirido en la valoracin diagnstica y pronstica del paciente con
insuficiencia cardiaca. Por el momento, la utilizacin de pptidos
natriurticos en el manejo del paciente con insuficiencia cardiaca es Pruebas diagnsticas en la insuficiencia
escasa. Segn datos recientes, tan slo el 19% de los cardilogos
europeos empleamos este recurso en el manejo de nuestros cardiaca
pacientes(1), aunque es previsible que esta cifra se incremente de forma
significativa a corto plazo. En la prctica clnica habitual se emplean distintas
(1)
Remme WJ, McMurray JJ, Hobbs FD, Cohen-Solal A, Lopez-Sendon pruebas diagnsticas para confirmar o descartar el
J, Boccanelli A, et al. Awareness and perception of heart failure among
European cardiologists, internists, geriatricians, and primary care diagnstico de IC (tabla 11). Estas pruebas general-
physicians. Eur Heart J. 2008;29:739-52. mente son ms sensibles en la deteccin de la IC con
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TABLA 11. Evaluacin diagnstica que sugiere la presencia de insuficiencia cardiaca


Evaluacin Diagnstico de la insuficiencia cardiaca

Apoya, si est presente Descarta, si es normal o ausente

Sntomas compatibles ++ ++
Signos compatibles ++ +
Disfuncin cardiaca en ecocardiografa +++ +++
Respuesta de los sntomas y signos al tratamiento +++ ++
Electrocardiograma
Normal ++
Anormal ++ +
Disritmia +++ +
Pruebas de laboratorio
BNP/NT-proBNP elevadas +++ +
BNP/NT-proBNP normal/baja + +++
Hiponatremia + +
Disfuncin renal + +
Ligera elevacin de la troponina + +
Radiografa torcica
Congestin pulmonar +++ +
Capacidad de ejercicio reducida +++ ++
Pruebas de la funcin pulmonar anormales + +
Hemodinmica anormal en reposo +++ +
+: importancia leve; ++: importancia intermedia; +++: muy importante.

la fraccin de eyeccin reducida. Los hallazgos diag- pulmonar y puede revelar causas pulmonares o torci-
nsticos suelen ser menos concluyentes en los pacien- cas que expliquen la disnea. La radiografa de trax es
tes con IC-FEC. La ecocardiografa es el mtodo ms til para detectar cardiomegalia, congestin pulmonar
eficaz para la evaluacin de la disfuncin sistlica y y acumulacin de lquido pleural y puede evidenciar la
diastlica. presencia de enfermedad o infeccin pulmonar que
Las pruebas diagnsticas que se describe a conti- podra causar o contribuir a la disnea (tabla 13). Apar-
nuacin son las que se considera adecuadas en pacien- te de la congestin, los hallazgos de la radiografa de
tes con IC. No obstante, las recomendaciones se basan trax slo tienen un valor predictivo de IC cuando
fundamentalmente en la opinin consensuada de ex- haya signos y sntomas tpicos de esta enfermedad. La
pertos, ya que no se dispone de evidencia adecuada- cardiomegalia puede estar ausente tanto en la IC aguda
mente documentada. A no ser que se indique lo como en su forma crnica.
contra-rio, se aplica el nivel de evidencia C para todas
las recomendaciones.
Pruebas de laboratorio
Un examen sistemtico completo del paciente con
Electrocardiograma
sospecha de IC incluye un hemograma completo (he-
Se realizar un electrocardiograma (ECG) a todos moglobina, leucocitos y plaquetas), electrolitos sri-cos,
los pacientes con sospecha de IC. creatinina srica, tasa de filtracin glomerular es-timada
Los cambios electrocardiogrficos son frecuentes en (TFG), glucosa, pruebas de la funcin heptica y anlisis
los pacientes con sospecha de IC (tabla 12). Un ECG de orina. Dependiendo del cuadro clnico del paciente, se
anormal tiene poco valor predictivo para determinar la considerarn otras pruebas adicionales (ta-bla 14). Las
presencia de IC. Si el ECG es completamente normal, alteraciones hemticas o electrolticas no son frecuentes
especialmente los parmetros relativos a la funcin en la IC leve o moderada que no ha sido tratada; sin
sistlica, la presencia de IC es poco probable (< 10%). embargo, son comunes la anemia leve, la hiponatremia,
la hiperpotasemia y una funcin renal reducida,
especialmente en pacientes tratados con diu-rticos e
Radiografa de trax
inhibidores neurohormonales (inhibidores de la enzima
La radiografa de trax es una herramienta funda- de conversin de angiotensina [IECA], anta-gonistas de
mental en el proceso diagnstico de la insuficiencia los receptores de angiotensina [ARA], an-tagonistas de la
cardiaca. Permite evaluar la presencia de congestin aldosterona). Es fundamental controlar
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TABLA 12. Anomalas electrocardiogrficas ms frecuentes en la insuficiencia cardiaca


Anomala Causas Implicaciones clnicas

Taquicardia sinusal IC descompensada, anemia, fiebre, Evaluacin clnica


hipertiroidismo Pruebas de laboratorio
Bradicardia sinusal Bloqueadores beta, digoxina Evaluar tratamiento farmacolgico
Antiarrtmicos Pruebas de laboratorio
Hipotiroidismo
Sndrome la enfermedad del seno
Taquicardia o aleteo o fibrilacin Hipertiroidismo, infeccin, valvulopata mitral Conduccin auriculoventricular lenta, conversin
auricular IC descompensada, infarto farmacolgica, cardioverson elctrica, ablacin
por catter, anticoagulacin
Arritmias ventriculares Isquemia, infarto, miocardiopata, miocarditis, Pruebas de laboratorio
hipopotasemia, hipomagnesemia Prueba de esfuerzo, estudios de perfusin,
Sobredosis de digital coronariografa, electrofisiologa, DAI
Isquemia/infarto Enfermedad coronaria Eco, troponinas, coronariografa, revascularizacin
Ondas Q Infarto, miocardiopata hipertrfica, bloqueo Eco, coronariografa
completo de rama izquierda, sndrome
de preexcitacin
Hipertrofia ventricular izquierda Hipertensin, valvulopata artica, Eco-Doppler
miocardiopata hipertrfica
Bloqueo auriculoventricular Infarto, toxicidad por frmacos, miocarditis, Evaluar tratamiento farmacolgico, marcapasos,
sarcoidosis, enfermedad de Lyme enfermedad sistmica
Microvoltaje Obesidad, enfisema, derrame pericrdico, Eco, radiografa de trax
amiloidosis
QRS > 120 ms con morfologa de bloqueo
completo de rama izquierda Disincrona elctrica y mecnica Eco
TRC-P, TRC-D

TABLA 13. Hallazgos anormales ms frecuentes en la radiografa torcica en la insuficiencia cardiaca


Anomala Causas Implicaciones clnicas

Cardiomegalia Dilatacin de VI, VD, aurculas Eco-Doppler


Derrame pericrdico
Hipertrofia ventricular Hipertensin, estenosis artica, Eco-Doppler
miocardiopata hipertrfica
Hallazgos pulmonares normales Congestin pulmonar poco probable Reconsiderar diagnstico (si no se ha tratado)
Enfermedad pulmonar es poco probable
Congestin pulmonar venosa Presin de llenado VI elevada Insuficiencia cardiaca izquierda confirmada
Edema intersticial Presin de llenado VI elevada Insuficiencia cardiaca izquierda confirmada
Derrame pleural Presiones de llenado elevadas Si es abundante, considerar etiologa no cardiaca
En caso de ser bilateral, la IC es probable Si es abundante, reconsiderar el diagnstico
y otros centros teraputicos
Infeccin pulmonar, ciruga o derrame maligno
Lneas B de Kerley Presiones linfticas elevadas Estenosis mitral o IC crnica
Hiperclaridad en campos pulmonares Enfisema o embolismo pulmonar TC, espirometra, eco
Infeccin pulmonar La neumona puede ser secundaria a la Tratar infeccin e IC
congestin pulmonar
Infiltracin pulmonar Enfermedad sistmica Proceso diagnstico
IC: insuficiencia cardiaca; TC: tomografa computarizada; VD: ventrculo derecho; VI: ventrculo izquierdo.

adecuadamente al paciente durante las fases de instau- disponible respalda su uso en el diagnstico y en la
racin, ajuste y seguimiento del tratamiento de la IC. planificacin de las distintas fases de tratamiento, a la
hora de tomar decisiones respecto a ingresos y altas
Pptidos natriurticos. Las concentraciones plas- hospitalarias y en la identificacin de pacientes con
mticas de pptidos natriurticos son biomarcadores riesgo de complicaciones clnicas. Sin embargo, la
tiles en el diagnstico de la IC y en el manejo de los evidencia de su uso en el seguimiento y la regulacin
pacientes con IC crnica establecida. La evidencia del tratamiento farmacolgico est menos establecida.

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TABLA 14. Hallazgos anormales ms frecuentes en las pruebas de laboratorio en la insuficiencia cardiaca
Anomala Causas Implicaciones clnicas

Creatinina srica elevada (> 150 mol/l) Enfermedad renal Calcular TFG
IECA/ARA, bloqueo de la aldosterona Considerar reduccin de la dosis de IECA/ARA
o de los bloqueadores de la aldosterona
Controlar potasio y nitrgeno ureico
Anemia (13 g/dl en varones, IC crnica, hemodilucin, prdida o mala Proceso diagnstico
12 en mujeres) utilizacin de hierro, insuficiencia renal, Considerar tratamiento
enfermedad crnica
Hiponatremia (< 135 mmol/l) IC crnica, hemodilucin, liberacin Considerar restriccin de agua, reducir la dosis
de arginina-vasopresina, diurticos de diurticos
Ultrafiltracin, antagonistas de la vasopresina
Hipernatremia (> 150 mmol/l) Hiperglucemia Evaluar ingesta de agua
Deshidratacin Proceso diagnstico
Hipopotasemia (< 3,5 mmol/l) Diurticos, hiperaldosteronismo secundario Riesgo de arritmias
Considerar suplementos de potasio, IECA/ARA,
bloqueadores de la aldosterona
Hiperpotasemia (> 5,5 mmol/l) Insuficiencia renal, suplementos de potasio, Suspender tratamiento ahorrador de potasio
bloqueadores del sistema (IECA/ARA, bloqueadores de la aldosterona)
renina-angiotensina-aldosterona Evaluar la funcin renal y pH
Riesgo de bradicardia
Hiperglucemia (> 6,5 mmol/l) Diabetes, resistencia a la insulina Evaluar hidratacin, tratar intolerancia a la glucosa
Hiperuricemia (> 500 mol/l) Tratamiento diurtico, gota, enfermedad maligna Alopurinol
Reducir dosis de diurticos
BNP > 400 pg/ml, NT-proNBP > Estrs aumentado de la pared ventricular IC probable
2.000 pg/ml Indicacin para eco
Considerar tratamiento
BNP < 100 pg/ml, NT-proNBP Estrs normal de la pared Revaluar el diagnstico
< 400 pg/ml IC improbable si est sin tratar
Albmina elevada (> 45 g/l) Deshidratacin, mieloma Rehidratar
Albmina baja (< 30 g/l) Mala nutricin, prdida renal Proceso diagnstico
Aumento de transaminasas Disfuncin heptica Proceso diagnstico
Insuficiencia cardiaca derecha Congestin heptica
Toxicidad por frmacos Reconsiderar terapia
Troponinas elevadas Necrosis de los miocitos Evaluar patrn de incremento (los aumentos
discretos son comunes en la IC severa)
Isquemia prolongada, IC severa, miocarditis, Coronariografa
sepsis, insuficiencia renal, embolismo Evaluacin para revascularizacin
pulmonar
Pruebas tiroideas anormales Hipertiroidismo o hipotiroidismo Tratar anomalas del tiroides
Amiodarona
Anlisis de orina Proteinuria, glucosuria, bacterias Proceso diagnstico
Descartar infeccin
INR > 2,5 Sobredosis de anticoagulantes Evaluar la dosis de anticoagulantes
Congestin heptica Evaluar la funcin heptica
Valorar la dosis de anticoagulantes
Protena C reactiva > 10 mg/l, Infeccin, inflamacin Proceso diagnstico
leucocitosis neutroflica

Una concentracin plasmtica normal en un paciente La determinacin del pptido natriurtico tipo B
sin tratar tiene un alto poder predictivo de exclusin (BNP) y el pro-BNP aminoterminal (NT-proBNP) se
de la enfermedad; por lo tanto, en estos casos la IC es introdujo como herramienta de diagnstico59 y
una causa poco probable de los sntomas. Esto tiene un
manejo60 de la IC (fig. 1). El aumento de estrs en la
papel importante en la prctica clnica, especial-mente pared miocrdica eleva las cifras de estos biomarcado-
en la atencin primaria. Una concentracin ele-vada res. Normalmente se observan ttulos ms bajos en los
de pptidos natriurticos pese a tratamiento pti-mo pacientes con la funcin sistlica ventricular izquierda
indica un mal pronstico. conservada. No se ha establecido un valor de corte de-
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aguda y crnica (2008)

finitivo para ninguno de los dos pptidos, cuyas con- Ecocardiografa


centraciones suelen determinarse en el servicio de ur-
El trmino ecocardiografa se utiliza para referirse a
gencias durante el diagnstico de la IC. Debido a su vida
todas las tcnicas de imagen cardiaca por ultrasonidos
media relativamente larga, los cambios abruptos en las
e incluye el Doppler pulsado y de onda continua, el
presiones de llenado del ventrculo izquierdo no aparecen
Doppler color y el Doppler tisular (TDI).
reflejados de forma inmediata como cambios rpidos en
La confirmacin del diagnstico de IC o disfuncin
las concentraciones de pptidos. Aparte de la IC, otras cardiaca mediante ecocardiografa es imprescindible y
entidades asociadas a una elevacin de los valores de debe realizarse con prontitud ante la sospecha de IC.
pptidos natriurticos son: hipertrofia ven-tricular Adems de su amplia disponibilidad, la ecocardiografa
izquierda, taquicardia, sobrecarga del ventrcu-lo es una tcnica no invasiva y segura que proporciona
derecho, isquemia miocrdica, hipoxemia, disfun-cin abundante informacin sobre la anatoma cardiaca (vo-
renal, edad avanzada, cirrosis heptica, sepsis e lmenes, geometra, masa), la movilidad de las paredes y
infeccin. La obesidad y su tratamiento pueden reducir la funcin valvular. Esta prueba proporciona informa-
los valores de pptidos natriurticos. La determinacin cin fundamental sobre la etiologa de la IC. En gene-ral,
de pptidos natriurticos puede ser til en la valora-cin el proceso diagnstico para determinar la IC debe incluir
del pronstico antes del alta hospitalaria y en el
la realizacin de una ecocardiografa (*).
seguimiento de los efectos del tratamiento de la IC61,62.
Cuando se pretende valorar la funcin ventricular, la
Troponinas. Ante la sospecha de IC y cuando el determinacin de la FEVI (valor normal, > 45-50%) es
cua-dro clnico indique un sndrome coronario agudo la prueba ms prctica porque permite diferenciar a los
(SCA), se determinarn las troponinas I o T. El au- pacientes con disfuncin sistlica de los que tienen la
mento de troponinas cardiacas es un indicador de ne- funcin sistlica conservada. Sin embargo, el punto de
crosis de miocitos, en cuyo caso, y si est indicado, corte es relativamente arbitrario. La FEVI no equivale
debe considerarse la posibilidad de revascularizacin, exactamente a los ndices de contractilidad, ya que de-
para lo cual se realizarn las pruebas diagnsticas ne- pende en gran medida de los volmenes, la precarga,
cesarias. La miocarditis aguda produce tambin un au- la poscarga, la frecuencia cardiaca y la funcin valvu-
mento de las troponinas. Tambin puede observarse un lar. La dilatacin cardiaca y el aumento de volmenes
ligero aumento de las troponinas cardiacas en los pa- pueden mantener el volumen de eyeccin. En las ta-
cientes con IC grave o durante episodios de IC des- blas 15 y 16 se presentan las alteraciones ms habitua-
compensada, en pacientes sin signos de isquemia mio- les en la IC observadas mediante ecocardiografa y
crdica secundaria a SCA y en cuadros de sepsis. La Doppler.
elevacin de las troponinas es un importante factor
pronstico en la IC, especialmente en presencia de ele-
Valoracin de la funcin diastlica
vados valores de pptidos natriurticos63 (*). ventricular izquierda
La valoracin de la funcin diastlica mediante la
Marcadores neurohormonales. La IC se acompaa
evaluacin de los patrones de llenado ventricular per-
de un incremento de otros marcadores neurohormona-
mite detectar anomalas en la funcin diastlica o de
les (noradrenalina, renina, aldosterona, endotelina, ar-
llenado en pacientes con IC, que pueden ser la altera-
ginina-vasopresina). Aunque estos marcadores son ti-
cin predominante de la funcin cardiaca y, por lo tan-
les en investigacin, la evaluacin de la activacin
to, confirmar el tercer componente necesario para el
neuroendocrina no es necesaria en el diagnstico o la
diagnstico de IC. Esto se refiere especialmente a los
valoracin pronstica de pacientes individuales.
pacientes sintomticos con la FEVI conservada. La
Heart Failure Association ha publicado recientemente
un documento de consenso sobre la importancia de la
valoracin de la disfuncin diastlica en pacientes con
IC-FEC64.

*
( ) La determinacin de troponinas tambin pasa a formar parte de las
determinaciones a realizar habitualmente en el paciente con insuficiencia
cardiaca, bien como parte del estudio del paciente con insuficiencia
cardiaca y sospecha de sndrome coronario agudo, bien como apoyo
diagnstico a otras formas de insuficiencia cardiaca que cursan con dao
miocitario (miocarditis). Pero es que, adems, en el paciente con *
( ) El ecocardiograma se incorpora como herramienta imprescindible e
insuficiencia cardiaca y en ausencia de un sndrome coronario agudo, la inexcusable en la evaluacin inicial del paciente con insuficiencia
elevacin de troponinas es un importante factor de riesgo independiente cardiaca. Hemos pasado de una recomendacin para favorecer el
de mortalidad durante el ingreso(1). acceso y el uso de la ecocardiografa al paciente con insuficiencia
(1)
Peacock WF, De Marco T, Fonarow GC, Diercks D, Wynne J, Apple cardiaca (Guas ESC 2005) a la consideracin de herramienta esencial
FS, et al; for the ADHERE Investigators. Cardiac troponin and outcome in para confirmar la presencia de disfuncin cardiaca, a la que se debe
acute heart failure. N Engl J Med. 2008;358:2117-26. tener acceso precoz.

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Dickstein K et al. Gua de prctica clnica de la Sociedad Europea de Cardiologa (ESC) para el diagnstico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca
aguda y crnica (2008)

TABLA 15. Anomalas ecocardiogrficas ms comunes en la insuficiencia cardiaca


Determinacin Anomala Implicaciones clnicas

FEVI Reducida (< 45-50%) Disfuncin sistlica


FEVI, general y focal Acinesia, hipocinesia, discinesia Infarto de miocardio/isquemia
Miocardiopata, miocarditis
Dimetro telediastlico Aumentado (> 55-60 mm) Sobrecarga de volumen
IC probable
Dimetro telesistlico Aumentado (> 45 mm) Sobrecarga de volumen
IC probable
Fraccin de acortamiento Reducido (< 25%) Disfuncin sistlica
Tamao de la aurcula izquierda Aumentada (> 40 mm) Presiones de llenado aumentadas
Disfuncin mitral
Fibrilacin auricular
Grosor del VI Hipertrofia (> 11-12 mm) Hipertensin, estenosis artica, miocardiopata
hipertrfica
Funcin y estructura valvular Estenosis o regurgitacin valvular Puede ser la causa primaria de la IC o un factor
(especialmente estenosis artica agravante
e insuficiencia mitral) Evaluar gradientes y fraccin regurgitante
Valorar las consecuencias hemodinmicas
Considerar ciruga
Perfil de flujo diastlico mitral Anomalas de los patrones de llenado diastlico, Indica disfuncin diastlica y el posible
tempranos y tardos mecanismo
Mxima velocidad de regurgitacin Aumentada (> 3 m/s) Presin sistlica ventricular
tricuspdea derecha aumentada
Sospecha de hipertensin pulmonar
Pericardio Derrame, hemopericardio, engrosamiento Considerar taponamiento, uremia, enfermedad
maligna, enfermedad sistmica, pericarditis
aguda o crnica, pericarditis constrictiva
Integral tiempo velocidad del flujo Reducida (< 15 cm) Volumen de eyeccin reducido
de salida artico
Vena cava inferior Flujo retrgrado dilatado Presiones auriculares derechas aumentadas
Disfuncin ventricular derecha
Congestin heptica

TABLA 16. ndices ecocardiogrficos Doppler y llenado ventricular


ndices Doppler Patrn Consecuencia

Razn ondas E/A Restrictiva (> 2, tiempo corto de deceleracin Presiones de llenado altas. Sobrecarga
< 115-150 ms) de volumen
Relajacin lenta (< 1) Presiones normales de llenado. Resistencia
disminuida
Normal (> 1) No concluyente, puede ser seudonormal
E/Ea Aumentada (> 15) Presiones de llenado altas
Reducida (< 8) Presiones de llenado bajas
Intermedia (8-15) No concluyente
Duracin (A mitral A pulmonar) > 30 ms Presiones de llenado normales
< 30 ms Presiones de llenado altas
Onda S pulmonar > onda D Presiones de llenado bajas
Vp < 45 cm/s Relajacin lenta
E/Vp > 2,5 Presiones de llenado altas
<2 Presiones de llenado bajas
Maniobra de Valsalva Cambio de un patrn de llenado seudonormal Desenmascara la presin de llenado alta en el
a uno anormal contexto de disfuncin sistlica y diastlica

En la prctica clnica convencional se han descrito 1. En las fases iniciales de la disfuncin diastlica
tres tipos de patrones anormales de llenado en pacien- se observa frecuentemente un patrn de relajacin
tes en ritmo sinusal: miocrdica reducida, con una disminucin de la
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aguda y crnica (2008)

mxima velocidad transmitral de la onda E, un aumen- Ecocardiografa de estrs


to compensatorio en la velocidad auricular inducida
(A) y, por lo tanto, una disminucin del cociente E/A; La ecocardiografa de estrs (con dobutamina o eco-
es frecuente en la hipertensin y en individuos de edad grafa de esfuerzo) permite detectar la disfuncin ven-
avanzada y generalmente se asocia con presiones nor- tricular secundaria a isquemia y valorar la viabilidad
males o bajas de llenado ventricular izquierdo. miocrdica en presencia de hipocinesia o acinesia sig-
2. En pacientes con la presin auricular izquierda nificativas. Tambin es til en la identificacin del
elevada (resistencia ventricular izquierda reducida, so- aturdimiento miocrdico e hibernacin y para relacio-
brecarga de volmenes, insuficiencia mitral), puede nar los sntomas de IC con anomalas valvulares. En
aparecer un patrn de llenado restrictivo con eleva- pacientes con IC, el ecograma de estrs puede tener
cin de la velocidad mxima E, un intervalo de decele- una sensibilidad y una especificidad menores debido a
racin E acortado y un acusado incremento del cocien- dilatacin ventricular izquierda o bloqueo completo de
te E/A. rama.
3. En los pacientes con un patrn intermedio entre
relajacin reducida y llenado restrictivo, el cociente
Pruebas no invasivas adicionales
E/A y el intervalo de deceleracin pueden ser norma-
les; es el llamado patrn de llenado seudonormaliza- Se realizarn pruebas no invasivas adicionales,
do. Este patrn puede distinguirse del patrn normal como resonancia magntica cardiaca (RMC), tomogra-
de llenado mediante el anlisis de otras variables ob- fa computarizada (TC) o gammagrafa cardiaca, en
servadas mediante Doppler convencional, como el flu- pacientes en los que la ecocardiografa en reposo no
jo venoso pulmonar, o mediante Doppler tisular del proporcione suficiente informacin y en aquellos con
movimiento del plano mitral. sospecha de enfermedad coronaria.

La ecocardiografa con Doppler permite calcular la


Resonancia magntica cardiaca
presin sistlica arterial pulmonar, que se deriva del
clculo de la presin sistlica ventricular derecha esti- La RMC es una tcnica verstil, precisa y repro-
mada a partir de la mxima velocidad del flujo regur- ducible que permite la medicin y la evaluacin de los
gitante de la tricspide, presente en la mayora de los volmenes ventriculares derecho e izquierdo, la
sujetos. Permite tambin valorar el volumen de eyec- funcin ventricular general, la movilidad regional de
cin y el gasto cardiaco mediante el clculo de la inte- la pared, el grosor miocrdico, el engrosamiento, la
gral velocidad-tiempo (IVT) del flujo artico. masa miocrdica y los tumores, las vlvulas car-
diacas, los defectos congnitos y la enfermedad pe-
Valoracin de la insuficiencia cardiaca ricrdica65,66. Actualmente se la considera la tcnica
con la fraccin de eyeccin conservada de eleccin por su gran precisin y reproducibilidad a
la hora de evaluar volmenes, masa y movilidad de la
La ecocardiografa tiene un papel importante en la pared. El uso de medios de contraste paramag-nticos,
confirmacin del diagnstico de IC-FEC. El diagnsti- como el gadolinio, proporciona evidencia sobre
co de IC-FEC debe cumplir tres condiciones: inflamacin, infiltracin y cicatrices en pa-cientes con
infarto, miocarditis, pericarditis, mio-cardiopatas y
Presencia de signos y/o sntomas de IC crnica. enfermedades infiltrativas y de dep-sito. Las
Presencia de una funcin sistlica ventricular iz- limitaciones de esta tcnica incluyen el coste, la
quierda normal o ligeramente alterada (FEVI 45-50%). disponibilidad, los pacientes con disritmia o
Evidencia de disfuncin diastlica (relajacin dispositivos implantados y la intolerancia del pa-
anormal del ventrculo izquierdo o rigidez diastlica). ciente.

Ecocardiografa transesofgica Tomografa computarizada


La ecocardiografa transesofgica (ETE) est re- En pacientes con IC, el estudio no invasivo de la
comendada en pacientes con una ventana inadecua-da anatoma coronaria puede ser til y aportar informa-
para la realizacin de ecografa transtorcica (obesos, cin que nos permita tomar decisiones respecto a la
pacientes con ventilacin mecnica), pa-cientes con necesidad de angiografa coronaria. La realizacin de
valvulopatas complicadas (especial-mente en vlvula angiografa con TC debe considerarse en pacientes
artica, mitral o mecnica), ante la sospecha de con probabilidad baja o intermedia de enfermedad
endocarditis, en enfermedades cardia-cas congnitas o corona-ria en los que la prueba de esfuerzo o estrs no
cuando se pretende descartar un trombo en el apndice sea concluyente66. La aterosclerosis documentada
auricular izquierdo en pa-cientes con FA. median-te TC confirma la enfermedad coronaria, pero
no im-plica necesariamente que haya isquemia.
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Ventriculografa isotpica Monitorizacin electrocardiogrfica


ambulatoria (Holter)
La ventriculografa isotpica se considera un mto-
do bastante preciso para la determinacin de la FEVI y La monitorizacin electrocardiogrfica ambulatoria
se suele realizar en el contexto de una gammagrafa de es una herramienta til para el estudio de pacientes
perfusin miocrdica para obtener informacin adicio- con sntomas compatibles con arritmia (como palpita-
nal sobre la viabilidad miocrdica y evidencia de is- ciones o sncope) y para monitorizar el control de la
quemia. Tiene poco valor en la determinacin de vol- frecuencia ventricular en pacientes con FA. Permite
menes o ndices ms sutiles relativos a la funcin detectar y cuantificar la naturaleza, la frecuencia y la
sistlica o diastlica. duracin de las arritmias auriculares y ventriculares y
episodios de isquemia silente que podran causar o
exacerbar los sntomas de IC. Los episodios de taqui-
Pruebas de funcin pulmonar
cardia ventricular (TV) sintomtica no mantenida son
La determinacin de la funcin pulmonar tiene poco frecuentes en la IC y conllevan mal pronstico.
valor diagnstico en la IC. Sin embargo, es-tas
pruebas son tiles para demostrar o descartar causas Cateterismo cardiaco
respiratorias de la falta de aire y para valo-rar una
potencial contribucin pulmonar a la dis-nea. La El cateterismo cardiaco no es necesario para el diag-
espirometra habitual permite valorar el al-cance de la nstico y el manejo habitual de los pacientes con IC.
enfermedad obstructiva de las vas respiratorias. La Los estudios invasivos estn indicados cuando se pre-
presencia de congestin pulmonar puede afectar al tende determinar la etiologa de la enfermedad, para
resultado de las pruebas. La gaso-metra suele ser obtener informacin pronstica y cuando se evale la
normal en pacientes con IC crni-ca bien compensada. necesidad de revascularizacin.
Una reduccin de la satura-cin arterial de oxgeno
debe llevar a explorar por otros diagnsticos. Angiografa coronaria
La realizacin de angiografa coronaria debe consi-
derarse en pacientes con IC e historia de angina de es-
Prueba de esfuerzo
fuerzo o sospecha de disfuncin ventricular izquierda
La prueba de esfuerzo proporciona una evaluacin de origen isqumico, tras una parada cardiaca y en pa-
objetiva de la capacidad de ejercicio y de los snto- cientes con alto riesgo de enfermedad coronaria; pue-
mas durante el esfuerzo, como la disnea y la fatiga. La de ser necesaria urgentemente en algunos pacientes
marcha durante 6 min (TM6M) es una prueba simple, con IC grave (shock o edema pulmonar agudo) y en
reproducible y asequible que se utiliza para medir la pacientes que no responden adecuadamente a trata-
capacidad funcional submxima y para eva-luar la miento. La angiografa coronaria y la ventriculografa
respuesta a una posible intervencin. Un pico normal izquierda tambin estn indicadas en pacientes con IC
de ejercicio en un paciente sin tratar excluye el persistente de etiologa desconocida y en pacientes
diagnstico de IC sintomtica. Se puede utilizar tanto con evidencia de regurgitacin mitral grave o valvulo-
la ergometra cclica como la cinta sin fin con un pata artica corregibles mediante ciruga.
protocolo adaptado a la IC, en el que el incremen-to de
la carga de trabajo se hace lentamente. Es acon-sejable
realizar un anlisis del intercambio de gases durante el Cateterismo cardiaco derecho
ejercicio, ya que proporciona una medida reproducible El cateterismo cardiaco derecho proporciona impor-
de la limitacin al ejercicio, permite di-ferenciar tante informacin hemodinmica, como presiones de
causas cardiacas o respiratorias de la disnea y evaluar llenado, resistencia vascular y gasto cardiaco. En la
la eficiencia de la ventilacin y aporta in-formacin prctica clnica, el papel de esta prueba en el diagns-
pronstica. El mximo consumo de oxge-no (VO2mx) tico de la IC es limitado. La informacin que propor-
y el umbral anaerbico son indicadores tiles de la ciona es bsica para la clasificacin de Forrester y es
capacidad funcional del paciente; el VO2mx y el el mtodo ms preciso para evaluar los parmetros he-
gradiente VE/VCO2 (respuesta ventilato-ria al modinmicos en pacientes que no responden al trata-
ejercicio) son una variable pronstica importan-te. La miento, antes del trasplante cardiaco o en ensayos cl-
tasa de mximo intercambio respiratorio es un ndice nicos para la evaluacin de intervenciones.
til para determinar el grado de anaerobiosis El cateterismo arterial pulmonar se considerar para
alcanzada. No existe una correlacin importante en-tre la monitorizacin de las variables hemodinmicas en
la capacidad de ejercicio, la fraccin de eyeccin y la pacientes hospitalizados con shock cardiognico o no
mayor parte de los parmetros hemodinmicos en cardiognico o para establecer el tratamiento en pa-
reposo. cientes que no responden al tratamiento inicial. Sin
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TABLA 17. Entidades asociadas a un mal pronstico en la insuficiencia cardiaca


Demogrfica Clnica Electrofisiolgica Funcional/esfuerzo Laboratorio Imagen

Edad Hipotensin* Taquicardia Actividad reducida, Acusada elevacin FEVI baja*


avanzada* Ondas Q VO2 mxima baja* del BNP/NT-proBNP*
Etiologa Clase funcional QRS Ancho* Hiponatremia*
isqumica* III-IV (NYHA)*
Muerte sbita Hospitalizacin Hipertrofia VI Troponinas elevadas*
resucitada* previa por IC* Arritmias Activacin elevada
ventriculares de biomarcadores
complejas* neurohumorales*
Resistencia Taquicardia Poca variabilidad Poca distancia Creatinina/nitrgeno Volmenes VI elevados
reducida de la frecuencia en la marcha ureico elevados
cardiaca de 6 min
Fibrilacin
auricular
Disfuncin Estertores Ondas T Gradiente VE/VCO2 Bilirrubina elevada Bajo ndice cardiaco
renal pulmonares alternantes elevado Anemia
Diabetes Estenosis artica Respiracin cido rico elevado Presin de llenado VI
peridica elevada
Anemia Bajo ndice Patrn restrictivo
de masa de llenado mitral,
corporal hipertensin
pulmonar
EPOC Trastornos Funcin ventricular
de la respiracin derecha disminuida
durante
el sueo
Depresin
*Predictores potentes.

embargo, no se ha demostrado que el uso del cateteris- de mltiples etiologas, que frecuentemente hay co-
mo arterial pulmonar mejore los resultados. morbilidades y el curso y desenlace distintos de la en-
fermedad en cada paciente (muerte sbita frente a
muerte por IC progresiva). Por lo general, es difcil de
Biopsia endomiocrdica
predecir el impacto de tratamientos especficos en el
Determinadas alteraciones miocrdicas pueden diag- pronstico. En la tabla 17 se presentan las variables ci-
nosticarse mediante una biopsia endomiocrdica. En tadas con ms frecuencia como predictores indepen-
estos casos, las decisiones clnicas deben guiarse por los dientes del resultado de la enfermedad.
resultados de ensayos clnicos controlados y por la
opinin de expertos. Un documento sobre las indica-
MANEJO NO FARMACOLGICO
ciones de la biopsia endomiocrdica67 publicado
recientemente por las asociaciones AHA/ACC/ESC Autocontrol del paciente
indica que debe considerarse la realizacin de esta prueba
en pacientes con IC aguda o fulminante, de etiologa ste es una parte importante del tratamiento
desconocida y que presentan un rpido dete-rioro con efectivo de la IC y puede tener un impacto
arritmias ventriculares y/o bloqueo auriculo ventricular significativo en los sntomas, la capacidad funcional,
(BAV) o en pacientes que no responden al tratamiento el bienestar, la mor-bilidad y el pronstico. El
convencional de la IC. La indicacin de biopsia autocontrol se define como las acciones destinadas a
endomiocrdica tambin se considerar en la IC crnica mantener la estabilidad fsi-ca, evitar comportamientos
en la que se sospecha procesos infiltrativos como que pudieran empeorar la enfermedad y detectar de
amiloidosis, sarcoidosis y hemocromatosis, as como en forma precoz cualquier sn-toma de deterioro68.
la miocarditis eosinoflica y en la miocardio-pata En la tabla 18 se presentan las medidas ms impor-
restrictiva de origen desconocido. tantes de autocontrol para los pacientes con IC.
Se recomienda que los profesionales de la salud pro-
porcionen informacin y consejos sobre la insuficien-
Pronstico
cia cardiaca.
La definicin del pronstico de la IC es una cuestin La pgina web heartfailurematters.org de la Heart
compleja por varias razones, entre ellas, la existencia Failure Association-ESC ofrece a los pacientes, fami-
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aguda y crnica (2008)

TABLA 18. Cuestiones fundamentales en la educacin del paciente con las habilidades necesarias
y comportamientos adecuados de autocontrol
Temas educativos Habilidades y comportamientos de autocontrol

Definicin y etiologa de la insuficiencia cardiaca Comprender la causa de la insuficiencia cardiaca y por qu ocurren los sntomas
Sntomas y signos de la insuficiencia cardiaca Monitorizar y reconocer los signos y sntomas
Controlar el peso diariamente y reconocer rpidamente cualquier aumento de peso
Saber cmo y cundo contactar con los profesionales mdicos
Uso flexible del tratamiento diurtico, cuando est indicado y recomendado
Tratamiento farmacolgico Comprender las indicaciones, las dosis y los efectos de los frmacos
Reconocer los efectos secundarios ms comunes de cada frmaco que se prescriba
Modificacin de los factores de riesgo Comprender la importancia de dejar de fumar
Monitorizar la presin arterial, si el paciente es hipertenso
Mantener un control de la glucosa, si el paciente es diabtico
Evitar la obesidad
Recomendaciones para la dieta Restriccin de la ingesta de sodio, si est indicado
Evitar una ingesta excesiva de lquidos
Consumo moderado de alcohol
Monitorizar y prevenir la desnutricin
Recomendaciones para el ejercicio Sentirse seguro y cmodo al realizar actividades fsicas
Comprender los beneficios del ejercicio fsico
Practicar ejercicio fsico de forma regular
Actividad sexual Sentir tranquilidad con respecto a la actividad sexual y discutir los problemas
con los profesionales mdicos
Comprender problemas sexuales especficos y las estrategias para superarlos
Inmunizacin Vacunarse contra infecciones como la gripe y la enfermedad por neumococo
Trastornos del sueo y respiratorios Reconocer comportamientos preventivos, como reducir peso en los obesos, dejar
de fumar y abstenerse del alcohol
Conocer opciones de tratamiento, si est indicado
Observancia del tratamiento Comprender la importancia de seguir las recomendaciones del tratamiento y mantener
la motivacin para cumplir el plan de tratamiento
Aspectos psicolgicos Comprender que los sntomas de depresin y los trastornos cognitivos son frecuentes
en los pacientes con insuficiencia cardiaca y la importancia del apoyo social
Conocer opciones de tratamiento, si est indicado
Pronstico Comprender los factores pronsticos ms importantes y tomar decisiones basadas
en la situacin real
Solicitar ayuda psicolgica cuando est indicado

liares y cuidadores informacin prctica, clara y senci- Adherencia al tratamiento


lla (*).
A continuacin se presentan las opciones de control Evidencia. Se ha demostrado que una buena adhe-
que se considera apropiadas para pacientes con IC sin- rencia al tratamiento disminuye la morbimortalidad y
tomtica. Las recomendaciones representan la opinin mejora el bienestar del paciente69. La literatura seala
de expertos, sin evidencia adecuadamente documenta- que slo un 20-60% de los pacientes con IC cumplen
da. el tratamiento farmacolgico y no farmacolgico que
se les ha prescrito70,71. Los datos del estudio Euro-He-
art Failure Survey demuestran que un gran porcentaje
de pacientes no ha entendido o tiene dificultades para
recordar las recomendaciones sobre el autocontrol en
cuestiones como la medicacin y la dieta72.
*
( ) Se refuerza la importancia de transmitir una informacin adecuada
sobre los hbitos de vida cardiosaludables al paciente de riesgo o con
insuficiencia cardiaca establecida. Se cita la pgina web
Se ha demostrado que una relacin cercana entre el
www.heartmatters.org de la European Heart Failure Association como una personal mdico y el paciente y el apoyo activo de los
fuente importante de informacin/educacin a pacientes y familiares. En
el momento de publicarse estas guas, esa pgina, que ha sido traducida servicios sociales mejoran la adherencia al tratamiento.
por la Seccin de Insuficiencia Cardiaca y Trasplante de la Sociedad Se recomienda invitar a miembros de la familia del pa-
Espaola de Cardiologa, est pendiente de ser editada. Hay que tener
presente que una adecuada informacin a paciente y cuidador reduce la ciente a participar en programas de educacin y en las
tasa de reingresos por descompensacin. decisiones relativas al tratamiento y los cuidados73.
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aguda y crnica (2008)

Los pacientes deben tener un conocimiento ade- cficas, se evitar la ingesta excesiva de sal. Se infor-
cuado del tratamiento que se les ha prescrito, especial- mar al paciente sobre el contenido de sal de alimen-
mente en lo que se refiere a sus efectos, efectos secun- tos comunes.
darios, administracin de la medicacin y regulacin
de la dosis. Esto puede representar un problema en pa- Grado de recomendacin IIa, nivel de evidencia C
cientes con trastornos cognitivos74.
Los pacientes deben saber que los efectos benefi- Ingesta de lquidos
ciosos del tratamiento pueden hacerse esperar y, por lo
tanto, no deben tener esperanzas infundadas sobre la Se considerar la restriccin de lquidos a 1,5-2 l/da
respuesta inicial al tratamiento. Debe explicarse que en pacientes con sntomas graves de IC, especialmente
los efectos secundarios suelen ser transitorios y que en presencia de hiponatremia. La restriccin de lqui-
pueden transcurrir varios meses hasta que se alcance la dos en todos los pacientes con sntomas leves o mode-
dosis ptima y se pueda evaluar los efectos de un fr- rados aparentemente no aporta beneficios clnicos78.
maco.
Se recomienda tomar medidas para mejorar la ad- Grado de recomendacin IIb, nivel de evidencia C
herencia al tratamiento; para ello, el profesional de la
salud establecer objetivos claros.
Alcohol
Grado de recomendacin I, nivel de evidencia C El alcohol puede tener un efecto inotrpico negativo
y est asociado a un aumento de la presin arterial y
riesgo de arritmias. El consumo excesivo puede ser
Reconocimiento de los sntomas
perjudicial.
Los sntomas de deterioro de la IC pueden variar
considerablemente75,76. Los pacientes o sus cuidadores El consumo de alcohol se limitar a 10-20 g/da
deben aprender a reconocer los sntomas de deterioro (1-2 copas de vino/da).
para tomar las medidas oportunas, como aumentar la
dosis de diurticos o informar a su mdico. Grado de recomendacin IIa, nivel de evidencia C

Se recomendar una dosis flexible de diurticos Los pacientes con sospecha de miocardiopata alco-
basada en los sntomas y en el balance de lquidos, hlica debern abstenerse completamente del
dentro de unos lmites previamente especificados, tras alcohol79.
instruir e informar al paciente adecuadamente.
Grado de recomendacin I, nivel de evidencia C
Grado de recomendacin I, nivel de evidencia C
Prdida de peso
Control del peso
En pacientes obesos (ndice de masa corporal [IMC]
El aumento de peso suele conllevar un deterioro de > 30) con IC, debe considerarse una reduccin de peso
la IC y retencin de lquidos76. Debe advertirse al pa- para prevenir la progresin de la enfermedad y mejo-
ciente de que puede haber deterioro sin que haya au- rar los sntomas y el estado general.
mento de peso77.
Grado de recomendacin IIa, nivel de evidencia C
Los pacientes deben controlar su peso de forma
regular, preferiblemente como parte de la rutina diaria, En la IC moderada o grave, no debe recomendarse
para detectar cualquier cambio. En caso de observarse la reduccin de peso de forma generalizada, ya que la
un aumento de peso > 2 kg en 3 das, el paciente au- prdida de peso no intencionada y la anorexia son pro-
mentar la dosis de diurticos e informar a su mdi- blemas frecuentes.
co. Se explicar al paciente los riesgos de la reduccin
de volumen por uso excesivo de diurticos.
Prdida anormal de peso
Grado de recomendacin I, nivel de evidencia C La desnutricin clnica o subclnica es comn en
pacientes con IC grave. La fisiopatologa de la caque-
xia cardiaca en la IC es compleja y no se conoce en
Dieta y nutricin
profundidad. Son factores importantes un metabolis-
Ingesta de sodio. Se recomienda la restriccin de la mo alterado, ingesta insuficiente de alimentos, consu-
ingesta de sodio en la IC sintomtica para prevenir la mo nutricional reducido, congestin intestinal y me-
retencin de lquidos. Aunque no existen pautas espe- canismos inflamatorios. La caquexia cardiaca es un
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aguda y crnica (2008)

predictor importante de reduccin de la superviven- Grado de recomendacin I, nivel de evidencia B


cia80.
Siempre que sea posible, el ejercicio fsico est re-
En caso de una prdida de peso > 6% del peso es- comendado en todos los pacientes con IC crnica esta-
table durante los ltimos 6 meses, sin evidencia de re- ble. No hay evidencia de que el ejercicio fsico deba
tencin de lquidos, se define al paciente como caqu- li-mitarse a un subgrupo de pacientes en particular
xico81. En este caso, el estado nutricional del paciente (etiologa, clase funcional, FEVI o medicacin). Los
debe ser evaluado adecuadamente. programas de ejercicio fsico tienen efectos similares
tanto si se realizan en el hospital como en casa.
Grado de recomendacin I, nivel de evidencia C
Grado de recomendacin I, nivel de evidencia A
Tabaquismo
Actividad sexual
El tabaquismo es un conocido factor de riesgo de
enfermedad cardiovascular. No se han realizado estu- Los problemas sexuales relacionados con la enfer-
dios prospectivos que evalen los efectos de dejar de medad cardiovascular, el tratamiento mdico (bloquea-
fumar en pacientes con IC. En estudios observaciona- dores beta) o con factores psicolgicos como fatiga y
les se seala que hay relacin entre dejar de fumar y depresin son frecuentes en los pacientes con IC. Hay
una disminucin de la morbimortalidad82,83. poca evidencia sobre la influencia de la actividad se-xual
en el estado clnico de los pacientes con sntomas leves o
Se recomienda aconsejar, apoyar y motivar al pa- moderados. Se ha observado un ligero aumento de riesgo
ciente para que deje de fumar. de descompensacin causado por la activi-dad sexual en
pacientes en clase funcional III-IV de la NYHA. Rara
Grado de recomendacin I, nivel de evidencia C vez se presentan sntomas cardiovascula-res, como
disnea, palpitaciones o angina durante la ac-tividad
sexual de pacientes que no sufran los mismos sntomas al
Inmunizacin realizar un ejercicio que requiera un es-fuerzo
Se considerar la vacuna contra el neumococo y la moderado91. Se aconsejar al paciente el uso profilctico
vacuna anual contra la gripe en pacientes con IC sinto- de nitroglicerina sublingual contra la dis-nea y el dolor
mtica, siempre que no haya contraindicaciones84. de pecho durante la actividad sexual.

Grado de recomendacin IIa, nivel de evidencia C Los inhibidores de la fosfodiesterasa 5 (PDE5,


como sildenafilo) reducen las presiones pulmonares,
pero actualmente no estn recomendados para pacien-
Actividad y ejercicio
tes con IC avanzada. Nunca deben utilizarse en combi-
La falta de actividad fsica es frecuente en pacien- nacin con preparados de nitratos.
tes con IC sintomtica, lo que contribuye a la progre-
sin de la enfermedad85. Seguir un programa regular Grado de recomendacin III, nivel de evidencia B
de actividad fsica, inicialmente supervisado, mejora el
control autonmico por el aumento del tono vagal y la Se recomienda asesorar de forma individualizada
reduccin de la activacin simptica, mejora la fuerza a los pacientes, tanto varones como mujeres, y a sus
muscular, la capacidad vasodilatadora y la dis-funcin parejas sobre este tema.
endotelial y reduce el estrs oxidativo. Algu-nos
estudios de revisin y metaanlisis de estudios Grado de recomendacin I, nivel de evidencia C
pequeos muestran que mejorar la forma fsica me-
diante el ejercicio reduce la mortalidad y las hospita-
lizaciones, comparado con tratamiento convencional Embarazo y anticoncepcin
solo, mejora tambin la tolerancia al ejercicio y la ca- El embarazo puede ocasionar un deterioro de la IC
lidad de vida en los aspectos relacionados con la sa- debido al aumento de volumen sanguneo y al incre-
lud86-90. Tras un evento cardiovascular o un episodio mento de gasto cardiaco, as como a un aumento consi-
de descompensacin, los programas de rehabilitacin derable de lquido extravascular. Es importante recordar
cardiaca son una buena opcin de tratamiento para que muchos medicamentos usados en el tratamiento de la
pacientes con IC. IC estn contraindicados durante el embarazo.
El riesgo de embarazo es considerablemente ma-
Se recomienda la actividad fsica diaria, regular y yor que los riesgos que conlleva el uso de anticoncep-
moderada para todos los pacientes con insuficiencia tivos. Se recomienda que las mujeres con IC consulten
cardiaca. con su mdico sobre el uso de anticonceptivos y la po-
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aguda y crnica (2008)

sibilidad de un embarazo programado para que puedan TABLA 19. Objetivos del tratamiento
tomar decisiones basadas en la evaluacin de los ries- de la insuficiencia cardiaca
gos potenciales. 1. Pronstico Reducir la mortalidad
2. Morbilidad Aliviar los sntomas y los signos
Viajes Mejorar la calidad de vida
Eliminar el edema y la retencin de lquidos
Se desaconsejar a los pacientes sintomticos los Aumentar la capacidad de ejercicio
viajes a grandes altitudes (> 1.500 m sobre el nivel del Reducir la fatiga y la falta de aire
mar) y a lugares con clima clido y hmedo. Los via- Reducir la necesidad de hospitalizacin
jes programados deberan discutirse con el equipo m- Proporcionar cuidados al final de la vida
dico responsable. Por lo general, es preferible un viaje 3. Prevencin Desarrollo de dao miocrdico
Progresin del dao miocrdico
en avin a viajes largos en otros medios de transporte.
Remodelado del miocardio
Recurrencia de los sntomas y
Trastornos del sueo acumulacin de lquidos
Hospitalizacin
Los pacientes con IC sintomtica tienen frecuente-
mente trastornos respiratorios durante el sueo (apnea
del sueo central u obstructiva). Esta entidad puede
es-tar asociada a un aumento de la morbimortalidad92. fundadas e informadas respecto al tratamiento y los
planes para el futuro.
Se recomienda la prdida de peso en pacientes con
sobrepeso severo, dejar de fumar y abstinencia del al-
TRATAMIENTO FARMACOLGICO
cohol para reducir riesgos.
Objetivos para el manejo de la insuficiencia
Grado de recomendacin I, nivel de evidencia C
cardiaca
En caso de apnea obstructiva del sueo documen- El objetivo del diagnstico y el tratamiento de la IC no
tada por polisomnografa, se recomienda el tratamiento difiere de los de otras enfermedades, esto es, la re-
con presin positiva continua en vas areas (CPAP) 93. duccin de la morbimortalidad (tabla 19). Partiendo de la
elevada mortalidad anual de la IC, los ensayos clni-cos
Grado de recomendacin IIa, nivel de evidencia C han dedicado un esfuerzo especial a este objetivo. Sin
embargo, para muchos pacientes, y en particular para los
ancianos, la capacidad de llevar una vida inde-pendiente,
Depresin y alteraciones del estado de nimo
libre de sntomas excesivamente limitantes, y evitar los
La prevalencia de la depresin clnicamente significa- ingresos hospitalarios son objetivos que en muchas
tiva alcanza al 20% de los pacientes con IC y puede ser ocasiones equivalen al deseo de prolongar al mximo los
superior en pacientes evaluados con instrumentos ms aos de vida. La prevencin de la enfer-medad cardiaca o
sensibles o con un grado ms avanzado de IC. La depre- su progresin constituye una parte fundamental del
sin se asocia a un aumento de la morbimortalidad94. manejo de la enfermedad. La mayora de los ensayos
clnicos sobre IC se ha dedicado al es-tudio de pacientes
Disponemos de poca evidencia sobre el uso de con disfuncin sistlica y una frac-cin de eyeccin <
instrumentos de deteccin y evaluacin de la depre- 35-40%. Este punto de corte es re-lativamente arbitrario
sin y de intervenciones psicolgicas y farmacolgicas y no se dispone de suficiente evidencia en cuanto a
en pacientes con IC. No obstante, debe considerarse el poblaciones ms grandes con IC sintomtica y una
diagnstico y la instauracin de un tratamiento inicial fraccin de eyeccin del 40-50%.
adecuado en pacientes con sntomas de depresin. En la figura 2 se presenta una estrategia de trata-
miento para el uso de frmacos y dispositivos mdicos
Grado de recomendacin IIa, nivel de evidencia C en pacientes con IC sintomtica y disfuncin sistlica.
Es fundamental detectar y considerar el tratamiento de
las comorbilidades cardiovasculares y no cardiovascu-
Pronstico
lares ms frecuentes.
A pesar de ser una cuestin compleja, es importante
que los pacientes comprendan los factores pronsticos
Inhibidores de la enzima de
ms importantes. La informacin sobre el impacto del
conversin de la angiotensina
tratamiento en el pronstico puede motivar al paciente
a seguir las recomendaciones. Tratar el tema abierta- Excepto cuando est contraindicado o no sea tolera-
mente con la familia puede ayudar a tomar decisiones do, se administrarn IECA a todos los pacientes con
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aguda y crnica (2008)

Insuficiencia cardiaca sintomtica + fraccin de eyeccin disminuida

Diurticos + IECA (o ARA)


ajustar la dosis hasta alcanzar estabilidad clnica

Detectar comorbilidad
y factores desencadenantes Bloqueadores beta
No cardiovasculares
Anemia
Enfermedad pulmonar
Disfuncin renal Persisten los signos
Disfuncin tiroidea y sntomas?
Cardiovascular
Isquemia/enfermedad coronaria S No
Hipertensin
Disfuncin valvular
Disfuncin diastlica
Fibrilacin auricular Aadir antagonista de
Disritmias ventriculares la aldosterona o ARA
Bradicardia

Persisten los signos


y sntomas?

S
No

FEVI < 35%?


QRS > 120 ms?

No S No
S

Considerar: No est indicado


Considerar: digoxina,
TRC-P o TRC-D tratamiento
hidralazina/nitratato, dispositivo Considerar DAI subsiguiente
de asistencia VI trasplante

Fig. 2. Algoritmo de tratamiento para pacientes con insuficiencia cardiaca sintomtica y la fraccin de eyeccin disminuida.

IC sintomtica y una FEVI 40%. El tratamiento con ~2.800 pacientes con IC de leve a grave a grupo place-
IECA mejora la funcin ventricular y el estado del pa- bo o a tratamiento con enalapril95,96. Se trat tambin
ciente, reduce los ingresos hospitalarios por empeora- a la mayora de estos pacientes con un diurtico y
miento de la IC y mejora la supervivencia. En pacien- digo-xina, pero a menos del 10% de los pacientes se
tes hospitalizados, se iniciar el tratamiento con IECA los tra-t con un bloqueador beta. En el estudio
antes del alta. CONSEN-SUS, que inclua a pacientes con IC grave,
se trat con espironolactona al 53% de los pacientes.
Grado de recomendacin I, nivel de evidencia A Esos dos estudios demostraron que el tratamiento
con IECA reduce la mortalidad (una reduccin del
riesgo relativo [RRR] del 27% en CONSENSUS y del
Evidencia
16% en SOLVD-Treatment). En el estudio SOLVD-
En dos ensayos clnicos de distribucin aleatoria Treatment tambin se observ una RRR del 26% en
(CONSENSUS y SOLVD-Treatment) se asign a los ingresos hospitalarios por empeoramiento de la IC.
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TABLA 20. Dosis de los frmacos usados ms frecuentemente en la insuficiencia cardiaca


Dosis de inicio (mg) Dosis objetivo (mg)

Inhibidores de la enzima de conversin de angiotensina


Captopril 6,25 tres veces al da 50-100 tres veces al da
Enalapril 2,5 dos veces al da 10-20 dos veces al da
Lisinopril 2,5-5 una vez al da 20-35 una vez al da
Ramipril 2,5 una vez al da 5 dos veces al da
Trandolapril 0,5 una vez al da 4 una vez al da
Antagonistas de los receptores de angiotensina
Candesartn 4 u 8 una vez al da 32 una vez al da
Valsartn 40 dos veces al da 160 dos veces al da
Antagonistas de la aldosterona
Eplerenona 25 una vez al da 50 una vez al da
Espironolactona 25 una vez al da 25-50 una vez al da
Bloqueadores beta
Bisoprolol 1,25 una vez al da 10 una vez al da
Carvedilol 3,125 dos veces al da 25-50 dos veces al da
Succinato de metoprolol 12,5/25 una vez al da 200 una vez al da
Nebivolol 1,25 una vez al da 10 una vez al da

Estos beneficios eran adicionales a los obtenidos con to de miocardio en los que se us captopril (SAVE),
el tratamiento convencional. ramipril (AIRE) y trandolapril (TRACE), se observ
La reduccin del riesgo absoluto (RRA) de la una RRR del 26% en el nmero de muertes y una
mortalidad en pacientes con IC de leve a moderada RRR del 27% en el nmero de muertes o ingresos por
(SOLVD-Treatment) fue del 4,5% para un nmero ne- IC. Con el uso de IECA tambin se ha demostra-do
cesario de tratados (NNT) de 22 para retrasar una una reduccin en el riesgo de infarto de miocardio en
muerte (durante un periodo medio de 41 meses). Los pacientes con y sin IC, independientemente del grado
datos equivalentes en la IC grave (CONSENSUS) fue- de FEVI.
ron una RRA del 14,6% y un NNT de 7 (durante un En algunos casos, el uso de IECA puede causar un
periodo medio de 6 meses), respectivamente. empeoramiento de la funcin renal, hiperpotasemia,
Estos hallazgos se confirmaron por un metaanli- hipotensin sintomtica, tos y, rara vez, angiedema.
sis de estudios pequeos, a corto plazo y controlados Los IECA slo se administrarn a pacientes con una
con grupo placebo, en los que se observ una clara re- funcin renal adecuada y concentraciones sricas de
duccin de la mortalidad en un periodo de 3 meses. potasio normales99.
Estos estudios tambin mostraron que los IECA mejo-
ran los sntomas, la tolerancia al ejercicio, la capaci-
Qu pacientes deben tratarse con IECA?
dad de hacerlo y la calidad de vida97.
En el estudio ATLAS, 3.164 pacientes con IC de Basndose en los ensayos clnicos de distribucin
moderada a grave fueron asignados de forma aleatoria aleatoria, los IECA estn indicados en pacientes con
a tratamiento con dosis bajas o con dosis altas de lisi- una FEVI 40%, independientemente de los sntomas.
nopril. Se observ una RRR del 15% en el riesgo de
muerte o en los ingresos por IC en el grupo asignado a Contraindicaciones
dosis altas de lisinopril, comparado con el grupo asig-
nado a dosis bajas98. Historia de angiedema.
El uso de IECA se apoya tambin en los resulta- Estenosis bilateral de las arterias renales.
dos de un ensayo clnico de distribucin aleatoria en Concentracin de potasio srico > 5 mmol/l.
pacientes con la FEVI baja sin sntomas de IC (dis- Creatinina srica > 220 mol/l (~2,5 mg/dl).
funcin sistlica ventricular izquierda asintomtica) Estenosis artica grave.
y en tres grandes estudios de distribucin aleatoria
(con un total de 5.966 pacientes), controlados por
Cmo deben usarse los IECA en la
grupo placebo en pacientes con IC, disfuncin sist-
insuficiencia cardiaca (tabla 20)
lica ventricular izquierda o ambas, tras el IAM99. En
el estudio SOLVD-Prevention (4.228 pacientes con Inicio del tratamiento con IECA:
disfuncin sistlica ventricular izquierda asintomti-
ca), se observ una RRR del 20% en el nmero de Revisin de la funcin renal y de los electrolitos
muertes o ingresos por IC. En estudios sobre el infar- sricos.
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aguda y crnica (2008)

Volver a revisar la funcin renal y electrolitos sri- Tos. Si el IECA causa una tos molesta, se cambia-
cos despus de 1-2 semanas del inicio del tratamiento. r por un ARA.

Ajuste de la dosis:
Bloqueadores beta
Considerar un aumento de la dosis tras 2-4 sema- Excepto cuando est contraindicado o no se tolere,
nas. En caso de un empeoramiento de la funcin renal se indicar el uso de un bloqueador beta en todos los
o hiperpotasemia, no se aumentar la dosis. Volver a pacientes con IC sintomtica y una FEVI 40%. Los
revisar la funcin renal y los electrolitos sricos des- bloqueadores beta mejoran la funcin ventricular y el
pus de 1 y 4 semanas del aumento de la dosis. Se bienestar del paciente, reducen el nmero de ingresos
puede considerar un aumento ms rpido de la dosis por empeoramiento de la IC y aumentan la supervi-
en pacientes hospitalizados o estrechamente supervisa- vencia. Siempre que sea posible, en pacientes hospita-
dos, siempre que sea tolerada. lizados se iniciar el tratamiento con un bloqueador
En ausencia de los problemas antes mencionados, beta antes del alta.
se intentar alcanzar la dosis ptima basada en la evi-
dencia o la dosis mxima tolerada (tabla 20). Grado de recomendacin I, nivel de evidencia A
Revisar de nuevo la funcin renal y los electroli-
tos sricos despus de 1, 3 y 6 meses de alcanzarse la
Evidencia
dosis de mantenimiento y, en lo sucesivo, cada 6
meses. Se han realizado ms ensayos clnicos de distribu-
cin aleatoria con bloqueadores beta que con IECA en
Efectos adversos potenciales: Empeoramiento de pacientes con IC100-104.
la funcin renal. Tras el inicio del tratamiento con En los tres estudios ms importantes (CIBIS II,
IECA, se puede esperar un aumento de las concentra- COPERNICUS y MERIT-HF), se asign aleatoria-
ciones de urea en sangre (nitrgeno ureico) y de crea- mente a unos 9.000 pacientes a grupo placebo o trata-
tinina que no se considera clnicamente importante ex- miento con un bloqueador beta (bisoprolol, carvedilol
cepto cuando se trate de un aumento rpido y o succinato de metoprolol CR). Ms del 90% de los
considerable. Compruebe el tratamiento con frmacos pacientes reciban tratamiento con un IECA o un
nefrotxicos como antiinflamatorios no esteroideos ARA. La mayora tambin tomaba un diurtico y ms
(AINE). Si fuera necesario, reduzca la dosis de IECA de la mitad tomaba digoxina.
o interrumpa el tratamiento. Se considera aceptable un En cada uno de estos ensayos se observ que el
aumento de hasta el 50% del nivel basal o una concen- tratamiento con bloqueadores beta reduce la mortali-
tracin absoluta de 265 mol/l (~3 mg/dl), el que sea dad (RRR ~34% en cada ensayo) y los ingresos por
ms bajo. Si la creatinina se eleva a ms de 265 empeoramiento de la IC (RRR del 28-36%) durante el
mol/l (~3 mg/dl), pero menos de 310 mol/l (~3,5 primer ao tras el inicio del tratamiento. Tambin se
mg/dl), reduzca a la mitad la dosis de IECA y observ una mejora en el bienestar de los pacientes,
supervise estre-chamente la analtica sangunea. Si la comunicada por ellos mismos, en los estudios CO-
creatinina se eleva a 310 mol/l (~3,5 mg/dl) o ms, PERNICUS y MERIT-HF. Estos beneficios fueron
suprima inme-diatamente el tratamiento con IECA y adicionales a los obtenidos con el tratamiento conven-
supervise estre-chamente la analtica sangunea. cional, que inclua IECA.
Hiperpotasemia. Supervise y suprima el uso de La RRA de la mortalidad (tras 1 ao de tratamien-
otros agentes que pudieran causar hiperpotasemia, to) en pacientes con IC de leve a moderada (CIBIS 2 y
como suplementos de potasio y diurticos ahorra- MERIT-HF combinados) fue del 4,3%, lo que corres-
dores de potasio (como amilorida). Si el potasio se ponde a un NNT (durante 1 ao para retrasar 1 muer-
eleva a ms de 5,5 mmol/l, reduzca a la mitad la dosis te) de 23. Los datos equivalentes en la IC grave (CO-
de IECA y supervise estrechamente la analti-ca PERNICUS) fueron una RRA del 7,1% y un NNT de
sangunea. Si el potasio se eleva a ms de 6 mmol/l, 14, respectivamente.
suprima inmediatamente el tratamiento con IECA y Estos hallazgos coinciden con los de otro estudio
supervise estrechamente la analtica san-gunea. controlado por placebo (SENIORS) que incluy a
2.128 pacientes mayores (edad 70 aos), de los que
Hipotensin sintomtica (como mareos). Es fre- el 36% tena una FEVI > 35%. El tratamiento con ne-
cuente, aunque mejora con el tiempo, y los pacientes bivolol dio como resultado una RRR del 14% en el ob-
deben saberlo. Se considerar la reduccin de la dosis jetivo combinado de muerte o ingreso hospitalario por
de diurticos y otros agentes hipotensores (excepto causa cardiovascular105.
ARA, bloqueadores beta, antagonistas de la aldostero- Estos hallazgos se apoyan tambin en los resultados
na). La hipotensin asintomtica no requiere ninguna de una serie de estudios sobre los efectos del carvedilol
intervencin. (estudios estadounidenses con carvedilol), un metaan-
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aguda y crnica (2008)

lisis de estudios pequeos con bloqueadores beta y un Bloqueo cardiaco de segundo o tercer grado, sn-
ensayo controlado con placebo que inclua a 1.959 pa- drome del seno enfermo (en ausencia de un marcapa-
cientes con una FEVI 0,40 tras el IAM y en el que la sos permanente), bradicardia sinusal (< 50 lat/min).
RRR de la mortalidad con carvedilol fue del 23% du-
rante un periodo medio de seguimiento de 1,3 aos103. Cmo usar los bloqueadores beta en
En un estudio ms grande (BEST) con bucindolol, la insuficiencia cardiaca (tabla 20)
un bloqueador beta con propiedades parcialmente ago-
nistas, no se observ una reduccin significativa de la Inicio del tratamiento con bloqueadores beta:
mortalidad, aunque por lo general los hallazgos con-
cordaban con los de los estudios antes mencionados106. Dosis inicial: bisoprolol 1,25 mg/da, carvedilol
Otro estudio (COMET) mostr que el carvedilol 3,125-6,25 mg cada 12 h, metoprolol CR/XL 12,5-25
aumenta la supervivencia comparado con el metopro- mg/da o nebivolol 1,25 mg/da, con supervisin en
lol tartrato de accin corta (diferente de la formulacin consulta ambulatoria.
del succinato de liberacin lenta utilizado en el estudio En pacientes recientemente descompensados, se
MERIT-HF)107. puede iniciar con precaucin el tratamiento con blo-
En trminos generales, debe instaurarse el trata- queadores beta antes del alta.
miento con bloqueadores beta en pacientes estables.
En pacientes recientemente descompensados se toma- Ajuste de la dosis:
rn precauciones especiales (preferiblemente en el
hospital). Sin embargo, en el estudio COPERNICUS, Consultas cada 2-4 semanas para ajustar la dosis
pacientes recientemente descompensados inciaron el de bloqueadores beta (en algunos pacientes se aumen-
tratamiento con bloqueadores beta sin complicaciones. tar ms lentamente). No debe aumentarse la dosis en
En pacientes ingresados por un empeoramiento de presencia de signos de empeoramiento de la IC, hipo-
la IC, podra ser necesario reducir la dosis de bloquea- tensin sintomtica (como mareos) o bradicardia exce-
dores beta. En situaciones graves, se considerar la in- siva (frecuencia de pulso < 50/min).
terrupcin temporal del tratamiento. Tan pronto como En ausencia de estos problemas, se aumentar al
lo permita el estado del paciente y preferiblemente an- doble la dosis de bloqueadores beta en cada consulta
tes del alta, se reiniciar el tratamiento a dosis bajas, hasta alcanzar la dosis ptima bisoprolol 10 mg/da,
aumentndolas progresivamente. carvedilol 25-50 mg cada 12 h, metoprolol CR/XL
200 mg/da o nebivolol 10 mg/da o la dosis mxi-
ma tolerada.
Qu pacientes deber tratarse con bloqueadores
beta?
Efectos adversos potenciales:
Indicaciones basadas en resultados de ensayos clni-
cos de distribucin aleatoria: Hipotensin sintomtica: por lo general mejora
con el tiempo; hay que considerar la reduccin de la
FEVI 40%. dosis de otros agentes hipotensores (excepto
Sntomas leves a graves (clase funcional II-IV de IECA/ARA), como diurticos o nitratos. La hipo-
la NYHA); en pacientes con disfuncin sistlica ven- tensin asintomtica no requiere ninguna interven-
tricular izquierda asintomtica tras el infarto de mio- cin.
cardio, tambin est indicado el tratamiento con blo- Empeoramiento de la IC: se aumenta la dosis de
queadores beta. diurticos (slo temporalmente) y se contina trata-
Dosis ptima de IECA o/y ARA (y antagonistas miento con bloqueadores beta (normalmente a una do-
de la aldosterona, cuando est indicado). sis menor), si fuera posible.
Los pacientes deben estar clnicamente estables Bradicadia excesiva: se realiza un ECG (o moni-
(sin cambios recientes en la dosis de diurticos). En torizacin ambulatoria si fuera necesario) para des-
pacientes recientemente descompensados, se puede cartar un bloqueo cardiaco. Considrese la interrup-
iniciar el tratamiento con precaucin antes del alta, cin de glucsidos digitlicos, si se estuviera
siempre que el paciente haya mejorado con otros trata- administrndolos. Podra ser necesario reducir la do-
mientos, no dependa de un agente inotrpico intrave- sis de bloqueadores beta o la interrupcin del trata-
noso y pueda ser observado en el hospital durante al miento.
menos 24 h tras el inicio del tratamiento.
Antagonistas de la aldosterona
Contraindicaciones
Excepto cuando est contraindicado o no se tolere,
Asma la enfermedad pulmonar obstructiva cr- se considerar la administracin de antagonistas de la
nica (EPOC) no es una contraindicacin. aldosterona a dosis bajas en todos los pacientes con
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aguda y crnica (2008)

una FEVI 35% e IC grave y sintomtica; por ejem- clnica diaria, especialmente entre los pacientes de
plo, pacientes en clase funcional III o IV de la NYHA, edad avanzada. Ambos frmacos slo deben utilizarse
en ausencia de hiperpotasemia y disfuncin renal sig- en pacientes con una funcin renal adecuada y concen-
nificativa. Los antagonistas de la aldosterona reducen traciones normales de potasio srico. En caso de pres-
los ingresos hospitalarios por empeoramiento de la IC cribirse, es imprescindible un control peridico de
y aumentan la supervivencia cuando se aaden al tra- electrolitos sricos y de la funcin renal110.
tamiento prescrito, incluidos los IECA. En pacientes La espironolactona puede producir ginecomastia
hospitalizados que cumplan estos criterios, se iniciar dolorosa en varones (en el estudio RALES, el 10%
tratamiento con un antagonista de la aldosterona antes comparado con el grupo placebo); este efecto adverso
del alta. no es frecuente con la eplerenona. Aparte de estar
indi-cada tras el infarto de miocardio, la eplerenona
Grado de recomendacin I, nivel de evidencia B est in-dicada fundamentalmente en varones con
ginecomastia o ginecomastia dolorosa causada por la
espironolacto-na.
Evidencia
Hasta la fecha slo se ha realizado un importante
Pacientes que deben tratarse con un
estudio de distribucin aleatoria (RALES) sobre los
antagonista de la aldosterona
efectos de los antagonistas de la aldosterona (espiro-
nolactona) en pacientes con IC grave108. Indicaciones basadas en ensayos clnicos de distri-
En el estudio RALES, se asign aleatoriamente a bucin aleatoria:
1.663 pacientes con una FEVI 35% y en clase fun-
cional III de la NYHA (que haban estado en clase IV FEVI 35%.
en los 6 meses precedentes) a placebo o tratamiento Sntomas moderados a graves (clase funcional III-
con 25-50 mg/da de espironolactona, adems de trata- IV de la NYHA).
miento convencional, que comprenda un diurtico, un Dosis ptima de un bloqueador beta e IECA o
IECA (95%) y digoxina (74%). En el momento en que ARA (pero no un IECA y un ARA).
se desarroll este ensayo, el uso de bloqueadores beta
en el tratamiento de la IC no estaba muy extendido,
Contraindicaciones
por lo que slo se trat con este frmaco al 11% de los
pacientes. Concentracin de potasio srico > 5 mmol/l.
El tratamiento con espironolactona llev a una Creatinina srica > 220 mol/l (~2,5 mg/dl).
RRR del 30% en muertes y a una RRR del 35% en el Tratamiento concomitante con diurticos ahorra-
nmero de ingresos por empeoramiento de la IC du- dores de potasio o suplementos de potasio.
rante un periodo medio de seguimiento de 2 aos Tratamiento combinado de IECA y ARA.
desde el inicio del tratamiento. La espironolactona
tambin mejor la clase funcional (NYHA). Los be-
Uso de espironolactona (o eplerenona)
neficios observados fueron adicionales a los obteni-
en la insuficiencia cardiaca (tabla 20)
dos con el tratamiento convencional, incluidos los
IECA. Inicio del tratamiento con espironolactona (o eplere-
La RRA de la mortalidad (seguimiento medio de 2 nona):
aos desde el inicio del tratamiento) en pacientes con
IC grave fue del 11,4%, que corresponde a un NNT Comprobar la funcin renal y electrolitos sricos.
(durante 2 aos para retrasar 1 muerte) de 9. Dosis inicial: espironolactona 25 mg/da (o eplere-
Estos hallazgos son similares a los de otro ensayo nona 25 mg/da).
de distribucin aleatoria (EPHESUS) en el que partici- Volver a comprobar la funcin renal y electrolitos
paron 6.632 pacientes, a los 3-14 das de haber sufrido sricos en la semana 1 y 4 tras el inicio del tratamien-
un IAM, con una FEVI 40% e IC o diabetes109. Los to.
pacientes fueron asignados a grupo placebo o a trata-
miento con 25-50 g/da de eplerenona, adems de tra- Ajuste de la dosis:
tamiento convencional que inclua un IECA/ARA
(87%) y un bloqueador beta (75%). El tratamiento con Considere un aumento de la dosis despus de 4-8
eplerenona llev a una RRR del 15% en el nmero de semanas. En caso de empeoramiento de la funcin re-
muertes. nal o hiperpotasemia, no aumente la dosis. Vuelva a
La espironolactona y la eplerenona pueden causar comprobar la funcin renal y electrolitos sricos en la
hiperpotasemia y empeoramiento de la funcin renal que, semana 1 y 4 tras el incremento de la dosis.
aunque no fueron observadas en los ensayos clni-cos, En ausencia de los problemas antes mencionados,
pueden ocurrir con ms frecuencia en la prctica intente alcanzar la dosis ptima espironolactona,
26e Rev Esp Cardiol. 2008;61(12):1329.e1-1329.e70
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aguda y crnica (2008)

50 mg/da; eplerenona, 50 mg/da o la dosis mxima Grado de recomendacin I, nivel de evidencia B


tolerada.
Vuelva a comprobar la funcin renal y electrolitos
Evidencia clave
sricos 1, 2, 3 y 6 meses tras haberse alcanzado la do-
sis de mantenimiento y, despus, cada 6 meses. En dos ensayos clnicos fundamentales (Val-HeFT y
CHARM-Added), aproximadamente 7.600 pacientes con
Efectos adversos potenciales: IC sintomtica de leve a grave fueron asignados de forma
aleatoria a grupo placebo o a tratamiento con un ARA
Hiperpotasemia: en caso de elevacin de la con- (valsartn y candesartn), adems de un IECA (el 93%
centracin de potasio a > 5,5 mmol/l, reduzca la dosis de los pacientes del estudio Val-HeFT y todos los
de espironolactona (o eplerenona) a la mitad (p. ej., 25 pacientes del CHARM-Added)111,112. Adems, el 35%
mg en das alternos) y vigile estrechamente la ana- de los pacientes del Val-HeFT y el 55% de los pacien-tes
ltica sangunea. Si el potasio se eleva a 6 mmol/l, del CHARM-Added fueron tratados con un bloque-ador
inte-rrumpa inmediatamente la administracin de beta. Se trat con espironolactona al 5% de los pa-cientes
espirono-lactona (o eplerenona) y realice del Val-HeFT y al 17% del CHARM-Added.
determinaciones en sangre; podra ser necesario un Ambos ensayos demostraron que el tratamiento
tratamiento especfico para la hiperpotasemia. con ARA reduce el riesgo de hospitalizacin por em-
Empeoramiento de la funcin renal: si la creatini- peoramiento de la IC (una RRR del 24% en Val-HeFT
na se eleva a > 220 mol/l (~2,5 mg/dl), reduzca la y del 17% en CHARM-Added), pero no el de hospita-
dosis de espironolactona (o eplerenona) a la mitad (p. lizacin por todas las causas. En el estudio CHARM-
ej., 25 mg en das alternos) y vigile con atencin las Added, con candesartn se observ una RRR del 16%
determinaciones en sangre. Si la creatinina se eleva a en el riesgo de muerte por causas cardiovasculares.
> 310 mol/l (~3,5 mg/dl), interrumpa inmediatamen- Es-tos beneficios eran adicionales a los obtenidos con
te la administracin de espironolactona (o eplerenona) el tratamiento convencional que inclua un diurtico,
y vigile las determinaciones en sangre; podra ser ne- di-goxina, un IECA y un bloqueador beta.
cesario un tratamiento especfico para la disfuncin En el estudio CHARM-Added, la RRA en el objeti-
renal. vo compuesto de mortalidad y morbilidad en pacientes
Agrandamiento patolgico de glndulas mamarias con IC de leve a moderada fue del 4,4%, que equivale a
(ginecomastia): sustituya la espironolactona por eple- un NNT (durante una media de 41 meses para retrasar 1
renona. evento) de 23. Los datos equivalentes para el estudio
Val-HeFT fueron de una RRA del 3,3% y un NNT de 30
(durante una media de 23 meses), respectivamente.
Antagonistas de los receptores de
La serie de estudios CHARM y el estudio Val-
la angiotensina
HeFT tambin demostraron que el tratamiento con
Excepto cuando est contraindicado o no sea tolera- ARA mejora los sntomas y la calidad de vida. En
do, se recomienda la administracin de un ARA en pa- otros estudios se observ que estos frmacos mejoran
cientes con IC y una FEVI 40% que siguen sintom- la capacidad de ejercicio.
ticos a pesar de recibir tratamiento ptimo con IECA y En el estudio controlado por placebo CHARM-Al-
bloqueadores beta, excepto cuando el tratamiento in- ternative se evalu el efecto del candesartn en 2.028
cluya un antagonista de la aldosterona. El tratamiento pacientes con una FEVI 40% e intolerancia a los
con un ARA mejora la funcin ventricular y el bienes- IECA113. El tratamiento con candesartn result en una
tar del paciente y reduce los ingresos por empeora- RRR del 23% de muerte por causas cardiovasculares o
miento de la IC. ingreso por empeoramiento de la IC (RRA = 7%; NNT
= 14, durante un periodo de seguimiento de 34 meses).
Grado de recomendacin I, nivel de evidencia A Otros resultados que respaldan el uso de ARA de-
rivan del estudio VALIANT 114, un ensayo clnico con-
El tratamiento reduce el riesgo de muerte por causas trolado en el que 14.703 pacientes fueron asignados a
cardiovasculares. tratamiento con captopril, valsartn o la combinacin de
ambos. Se observ que el valsartn no fue inferior al
Grado de recomendacin IIa, nivel de evidencia B captopril. En otro estudio similar sobre el losartn
(OPTIMAAL), no se demostr la no inferioridad de este
Se recomienda la administracin de un ARA como frmaco comparado con el captopril115,116.
tratamiento alternativo en pacientes con intolerancia a los
IECA. En estos pacientes, los ARA reducen el ries-go de
Pacientes que deben tratarse con un ARA
muerte por causas cardiovasculares y los ingresos por
empeoramiento de la IC. En pacientes hospitaliza-dos se Indicaciones basadas en los resultados de ensayos
iniciar el tratamiento con ARA antes del alta. clnicos controlados:
Rev Esp Cardiol. 2008;61(12):1329.e1-1329.e70 27e
Dickstein K et al. Gua de prctica clnica de la Sociedad Europea de Cardiologa (ESC) para el diagnstico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca
aguda y crnica (2008)

FEVI 40%. Hidralazina y dinitrato de isosorbida


Como tratamiento alternativo en pacientes con
sntomas leves a graves (clase funcional II-IV de la En pacientes sintomticos con una FEVI 40%, se
NYHA) que no toleran tratamiento con IECA o en pa- puede usar la combinacin de hidralazina y dinitrato
cientes con sntomas persistentes (clase funcional II- de isosorbida (H+DNIS) como tratamiento alternativo
IV de la NYHA) a pesar de recibir tratamiento con un cuando haya intolerancia a IECA y ARA. Se conside-
IECA y un bloqueador beta. rar la adicin de H+DNIS en pacientes con sntomas
Los ARA pueden causar un empeoramiento de la persistentes a pesar del tratamiento con IECA, bloque-
funcin renal, hiperpotasemia e hipotensin sintomti- adores beta y ARA o antagonistas de la aldosterona.
ca, con una incidencia similar a la de los IECA. No En estos pacientes, el tratamiento con H+DNIS puede
causan tos. reducir el riesgo de muerte.

Grado de recomendacin IIa, nivel de evidencia B


Contraindicaciones
Las mismas que se aplican a los IECA, a excep- Reduce los ingresos hospitalarios por empeoramien-
cin del angiedema. to de la IC.
Pacientes tratados con IECA y antagonistas de la
aldosterona. Grado de recomendacin IIa, nivel de evidencia B
Los ARA slo se utilizarn en pacientes con una
funcin renal adecuada y concentraciones normales de Mejora la funcin ventricular y la capacidad de ejer-
potasio srico; la monitorizacin peridica de la fun- cicio.
cin renal y los electrolitos sricos es obligatoria, es-
pecialmente con tratamiento combinado de ARA e Grado de recomendacin IIa, nivel de evidencia A
IECA.
Evidencia
Cmo usar un bloqueador de los receptores
Hay dos ensayos clnicos controlados por placebo
de la angiotensina en la insuficiencia
(V-HeFT-I y A-HeFT) y uno con control activo (V-
cardiaca (tabla 20)
HeFT-II) sobre los efectos de la H+DNIS117-119.
Inicio del tratamiento con ARA: En el estudio V-HeFT-I, 642 varones fueron asig-
nados a placebo, prazosina o H+DNIS aadidos al
Comprobar la funcin renal y electrolitos sricos. tratamiento con un diurtico y digoxina. Ningn pa-
Dosis inicial: candesartn, 4-8 mg/da; valsartn, ciente fue tratado con bloqueadores beta o IECA. La
40 mg/12 h. mortalidad fue similar en el grupo placebo y en el
Volver a comprobar la funcin renal y electrolitos grupo asignado a prazosina. En el grupo de H+DNIS
sricos durante la primera semana del inicio del trata- se observ una tendencia a la reduccin de la mortali-
miento. dad por todas las causas durante el periodo total de
seguimiento (media, 2,3 aos): RRR = 22%, RRA =
Ajuste de la dosis: 5,3%, NNT = 19. El tratamiento con H+DNIS aumen-
t la capacidad de ejercicio y la FEVI comparado con
Considere un aumento de la dosis despus de 2-4 el grupo placebo.
semanas. En caso de empeoramiento de la funcin re- En el estudio A-HeFT, un total de 1.050 varones y
nal o hiperpotasemia, no aumente la dosis. Vuelva a mujeres afroamericanos en clase funcional III o IV de
comprobar la funcin renal y electrolitos sricos en la la NYHA fueron asignados de forma aleatoria a place-
semana 1 y 4 tras el incremento de la dosis. bo o H+DNIS, adems de un diurtico (90%), digoxi-
En ausencia de los problemas antes mencionados, na (60%), IECA (70%), ARA (17%), bloqueador beta
intente alcanzar la dosis ptima: candesartn, 32 (74%) y espironolactona (39%). El estudio se inte-
mg/da; valsartn, 160 mg/12 h, o la dosis mxima to- rrumpi anticipadamente, despus de un seguimiento
lerada. medio de 10 meses, debido a una significativa reduc-
Vuelva a comprobar la funcin renal y electrolitos cin de la mortalidad (RRR = 43%, RRA = 4%, NNT
sricos 1, 3 y 6 meses tras haberse alcanzado la dosis = 25). El tratamiento con H+DNIS tambin redujo el
de mantenimiento y, despus, cada 6 meses. riesgo de hospitalizacin por IC (RRR = 33%) y mejo-
r la calidad de vida.
Efectos adversos potenciales: En el estudio V-HeFT-II, 804 varones, en clase
funcional II y III mayoritariamente, fueron asigna-dos
Similares a los efectos adversos de los IECA a ex- a tratamiento con enalapril o H+DNIS, adems de un
cepcin de la tos. diurtico y digoxina. No se trat a ningn pa-
28e Rev Esp Cardiol. 2008;61(12):1329.e1-1329.e70
Dickstein K et al. Gua de prctica clnica de la Sociedad Europea de Cardiologa (ESC) para el diagnstico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca
aguda y crnica (2008)

ciente con bloqueadores beta. En el grupo asignado a res beta/angatonistas de la aldosterona). La hipoten-
tratamiento con H+DNIS se observ una tenden-cia a sin asintomtica no requiere ninguna intervencin.
un aumento de la mortalidad por todas las cau-sas Artralgia/dolor muscular, dolor o inflamacin de
durante el periodo total de seguimiento (media, 2,5 articulaciones, pericarditis/pleuritis, erupcin o fiebre:
aos); el aumento relativo del riesgo fue del 28%. considere la posibilidad de un sndrome lpico induci-
do por frmacos; compruebe la concentracin de anti-
Los efectos adversos ms comunes en los estudios cuerpos antinucleares, interrumpa la administracin de
con H+DNIS fueron cefaleas, mareo/hipotensin y H+DNIS.
nuseas. Apareci artralgia que motiv la interrupcin
o la reduccin de la dosis de H+DNIS en un 5-10% de
Digoxina
los pacientes en los estudios V-HeFT I y II, y hubo au-
mento persistente de anticuerpos antinucleares en el 2- En pacientes con IC sintomtica y FA, se puede uti-
3% (el sndrome seudolpico ocurri en raras ocasio- lizar digoxina para reducir la frecuencia ventricular r-
nes). pida. En pacientes con FA y una FEVI 40%, se debe
usar para controlar la frecuencia cardiaca adems de
un bloqueador beta o antes que ste.
Pacientes que deben tratarse con
hidrazalina y dinitrato de isosorbida
Grado de recomendacin I, nivel de evidencia C
Indicaciones basadas en los resultados de ensayos
clnicos controlados: En pacientes en ritmo sinusal con IC sintomtica y
Como alternativa al tratamiento con IECA/ARA una FEVI 40%, el tratamiento con digoxina (adems
cuando no se tolera estos frmacos. de un IECA) mejora la funcin ventricular y el bienes-
Como tratamiento adicional a los IECA, si no se tar del paciente y reduce los ingresos hospitalarios por
tolera los ARA o los antagonistas de la aldostero-na. empeoramiento de la IC, pero no tiene ningn efecto
en la supervivencia.
La evidencia es ms convincente en pacientes
afroamericanos. Grado de recomendacin IIa, nivel de evidencia B

Contraindicaciones Evidencia
Hipotensin sintomtica. Digoxina en pacientes con IC y fibrilacin auricular:
Sndrome lpico.
Insuficiencia renal grave (podra ser necesario re- La digoxina ayuda al control inicial de la frecuen-
ducir la dosis). cia ventricular en pacientes con una FA rpida y debe
considerarse su administracin en pacientes con IC
descompensada antes de iniciarse un tratamiento con
Cmo usar la hidralazina y el dinitrato de
bloqueadores beta.
isosorbida en la insuficiencia cardiaca
A largo plazo, los bloqueadores beta, solos o
Inicio del tratamiento: combinados con digoxina, son el tratamiento de elec-
cin para el control de la frecuencia cardiaca (adems
Dosis inicial: hidralazina 37,5 mg y DNIS 20 mg de otros beneficios clnicos) en pacientes con una
tres veces al da. FEVI 40%.
Mientras que la digoxina sola puede controlar la
Ajuste de la dosis: frecuencia ventricular en reposo (frecuencia objetivo <
80 lat/min), no ejerce un control suficiente de la fre-
Considere el aumento de la dosis tras 2-4 semanas cuencia cardiaca durante el ejercicio (frecuencia obje-
de tratamiento. No aumente la dosis en caso de hipo- tivo 110-120 lat/min).
tension sintomtica. En pacientes con una FEVI > 40%, se puede usar
Si se tolera, intente alcanzar la dosis ptima: hi- verapamilo o diltiazem solos o en combinacin con di-
dralazina 75 mg y DNIS 40 mg tres veces al da, o la goxina para controlar la frecuencia ventricular.
dosis mxima tolerada.
Digoxina en pacientes con IC, FEVI 40% y ritmo
Efectos adversos potenciales: sinusal:

Hipotensin sintomtica (mareos) que mejora con Slo un estudio prospectivo importante ha evalua-
el tiempo; considere una reduccin de la dosis de otros do los efectos de la digoxina en pacientes con IC sin-
agentes hipotensores (excepto IECA/ARA/bloqueado- tomtica y una FEVI baja.
Rev Esp Cardiol. 2008;61(12):1329.e1-1329.e70 29e
Dickstein K et al. Gua de prctica clnica de la Sociedad Europea de Cardiologa (ESC) para el diagnstico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca
aguda y crnica (2008)

En el estudio DIG, 6.800 pacientes con una FEVI goxina. En adultos con la funcin renal normal, se em-
45% fueron asignados de forma aleatoria a placebo plea una dosis diaria de mantenimiento de 0,25 mg. En
o a tratamiento con digoxina (0,25 mg/da), adems de ancianos y pacientes con afeccin renal, se administra-
un diurtico y un IECA. Este estudio se desarroll an- r una dosis reducida de 0,125 o 0,0625 mg/da.
120
del uso extendido de bloqueadores beta en la IC .
tes Se revisarn las concentraciones de digoxina al
El tratamiento con digoxina no alter la mortalidad poco tiempo de iniciarse el tratamiento crnico en pa-
por todas las causas, pero llev a una RRR del 28% en cientes con la funcin renal normal. Alcanzar un esta-
los ingresos hospitalarios por empeoramiento de la IC, do estable puede requerir ms tiempo en pacientes con
durante un periodo medio de 3 aos tras el inicio del afeccin renal.
tratamiento. La RRA fue del 7,9%, equivalente a un No hay evidencia de que la determinacin peridi-

NNT de 13 (durante 3 aos para retrasar un ingreso). ca de las concentraciones de digoxina ofrezca mejores
Estos hallazgos fueron avalados por un metaanli- resultados. La concentracin srica teraputica se sita
sis121, pero no por los resultados del estudio DIG122, entre 0,6 y 1,2 ng/ml, concentraciones ms bajas que
en los que no se observ una mejora en la calidad de las recomendadas previamente.
vida ni ventajas para los pacientes con IC y la fraccin Algunos frmacos pueden aumentar la concentra-
eyeccin conservada (IC-FEC).
de cin plasmtica de digoxina (amiodarona, diltiazem,
La digoxina puede causar arritmias auriculares y verapamilo, algunos antibiticos, quinidina).
ventriculares, especialmente en el contexto de la hipo-
potasemia; es obligatoria la determinacin peridica Efectos adversos potenciales:
de electrolitos sricos y de la funcin renal.
Bloqueo auricuiloventricular y senoauricular.
Arritmias auriculares y ventriculares, especial-
Pacientes con insuficiencia cardiaca que
mente en presencia de hipopotasemia (considere la ad-
deben tratarse con digoxina
ministracin de fragmentos de anticuerpos Fab espec-
Indicaciones basadas en los resultados de estudios ficos de la digoxina para las arritmias ventriculares
clnicos controlados. causadas por toxicidad).
Los signos de toxicidad incluyen: estado de confu-
Fibrilacin auricular: sin, nuseas, anorexia y alteracin de la percepcin
de los colores.
Pacientes con una frecuencia ventricular > 80
lat/min en reposo y > 110-120 lat/min durante el ejer-
Diurticos (tabla 21)
cicio.
La administracin de diurticos est recomendada
Ritmo sinusal: en pacientes con IC y signos o sntomas clnicos de
congestin.
Disfuncin sistlica ventricular izquierda (FEVI
40%). Grado de recomendacin I, nivel de evidencia B
Sntomas leves a graves (clase funcional II-IV de
la NYHA).
Aspectos fundamentales
Dosis ptima de IECA o/y un ARA, bloqueador beta
o antagonista de la aldosterona, cuando est indicado. Los diurticos proporcionan un alivio de los snto-
mas y signos de congestin venosa pulmonar y sist-
Contraindicaciones mica en pacientes con IC123.
Los diurticos activan el sistema de la renina-an-
Bloqueo cardiaco de segundo o tercer grado (sin giotensina-aldosterona en los pacientes con sntomas
marcapasos permanente); se tomarn precauciones si leves de IC y deben prescribirse normalmente en com-
se sospecha sndrome del seno enfermo. binacin con un IECA/ARA.
Sndromes de preexcitacin. La dosis se ajustar a las necesidades de cada
Evidencia previa de intolerancia a la digoxina. paciente individual y debe monitorizarse clnicamente.
Por lo general, en la IC moderada o grave es nece-
saria la administracin de diurticos de asa.
Cmo se usa la digoxina en la
En el edema resistente se puede usar una tiacida
insuficiencia cardiaca
en combinacin con diurticos de asa, extremando la
Inicio del tratamiento con digoxina: precaucin para evitar deshidratacin, hipovolemia,
hiponatremia o hipopotasemia.
Dosis inicial: por lo general, en pacientes estables Es esencial monitorizar las concentraciones de potasio,
con ritmo sinusal no se requieren dosis de carga de di- sodio y creatinina durante el tratamiento con diurticos.
30e Rev Esp Cardiol. 2008;61(12):1329.e1-1329.e70
Dickstein K et al. Gua de prctica clnica de la Sociedad Europea de Cardiologa (ESC) para el diagnstico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca
aguda y crnica (2008)

TABLA 21. Consideraciones prcticas sobre el tratamiento de la insuficiencia cardiaca con diurticos de asa
Problemas Medida propuesta

Hipopotasemia/hipomagnesemia Aumentar la dosis de IECA/ARA


Aadir un antagonista de la aldosterona
Suplementos de potasio
Suplementos de magnesio
Hiponatremia Restriccin de fluidos
Suspender la tiacida o cambiar por un diurtico de asa, si es posible
Reducir la dosis/suspender los diurticos de asa, si es posible
Considerar un antagonista de la arginina-vasopresina, como tolvaptn, si est disponible
Apoyo inotrpico intravenoso
Considerar ultrafiltracin
Hiperuricemia/gota Considerar el alopurinol
En pacientes con gota sintomtica, administrar colchicina para aliviar el dolor
Evitar los AINE
Hipovolemia/deshidratacin Evaluar el estado del volumen
Considerar una reduccin de la dosis
Respuesta insuficiente o resistencia Comprobar el cumplimiento del tratamiento y la ingesta de lquidos
a los diurticos Aumentar la dosis de diurticos
Considerar el cambio de furosemida por bumetanida o torasemida
Aadir un antagonista de la aldosterona
Combinar un diurtico de asa y tiacida/metolazona
Administrar un diurtico de asa dos veces al da o en ayunas
Considerar un ciclo corto de diurticos de asa en infusin intravenosa
Insuficiencia renal (aumento excesivo Evaluar la presencia de hipovolemia/deshidratacin
de urea/nitrgeno ureico y/o creatinina) Excluir el uso de otros agentes nefrotxicos, como AINE, trimetoprima
Suspender los antagonistas de la aldosterona
Si se administran diurticos de asa y tiacidas al mismo tiempo, suspender la tiacida
Considerar una reduccin de la dosis de IECA/ARA
Considerar la ultrafiltracin

Diurticos e IECA, ARA o antagonistas Dosificacin de los diurticos (tabla 22)


de la aldosterona
Comience con una dosis baja y aumntela gra-
La reduccin de volumen y la hiponatremia por dualmente hasta que observe una mejora clnica de
diuresis excesiva puede aumentar el riesgo de hipoten- los sntomas y signos de congestin.
sin y disfuncin renal en el tratamiento con Se ajustar la dosis, especialmente despus de que
IECA/ARA. se haya restaurado el peso seco para evitar el riesgo de
En caso de administrarse IECA/ARA/antagonista disfuncin renal y deshidratacin. Se intentar mante-
de la aldosterona en combinacin con un diurtico, los ner el peso seco con la mnima dosis posible.
suplementos de potasio no suelen ser necesarios. Se animar al paciente ambulatorio con IC a con-
Se puede presentar una hiperpotasemia grave cuan- trolarse su dosis de diurticos basndose en el peso
do se utilizan diurticos ahorradores de potasio, inclui- diario y en otros signos clnicos de retencin de lqui-
dos los antagonistas de la aldosterona, en combinacin dos. Para ello es preciso educar al paciente.
con IECA/ARA. Deben evitarse los diurticos ahorra- En la tabla 21 se resume el manejo de la resisten-
dores de potasio no antagonistas de la aldosterona. Slo cia a diurticos.
se utilizar la combinacin de un antagonista de la
aldosterona y un IECA/ARA bajo estrecha vigilancia.
Otros frmacos usados para el tratamiento
de la comorbilidad cardiovascular
Cmo usar diurticos en la insuficiencia cardiaca en pacientes con insuficiencia cardiaca.
Anticoagulantes (antagonistas
Inicio del tratamiento con diurticos:
de la vitamina K)
Compruebe la funcin renal y electrolitos sricos. Se recomienda la administracin de warfarina (u otro
En la mayora de los casos se prescriben diurti- anticoagulante oral alternativo) en pacientes con IC y FA
cos de asa en lugar de tiacidas debido a su mayor efi- permanente, persistente o paroxstica, siempre que no
cacia al inducir diuresis y natriuresis. haya contraindicaciones para la anticoagula-
Rev Esp Cardiol. 2008;61(12):1329.e1-1329.e70 31e
Dickstein K et al. Gua de prctica clnica de la Sociedad Europea de Cardiologa (ESC) para el diagnstico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca
aguda y crnica (2008)

TABLA 22. Dosis de diurticos en pacientes con insuficiencia cardiaca


Diurticos Dosis de inicio (mg) Dosis diaria habitual (mg)

Diurticos de asaa
Furosemida 20-40 40-240
Bumetanida 0,5-1 1-5
Torasemida 5-10 10-20
Tiacidasb
Bendroflumetiazida 2,5 2,5-10
Hidroclorotiazida 25 12,5-100
Metolazona 2,5 2,5-10
Indapamida 2,5 2,5-5
Diurticos ahorradores de potasio c
+ IECA/ARA IECA/ARA + IECA/ARA IECA/ARA
Espironolactona/eplerenona 12,5-25 50 50 100-200
Amilorida 2,5 5 20 40
Triamtereno 25 50 100 200
aPuede ser necesario ajustar la dosis al
volumen/peso; las dosis excesivas pueden causar afeccin renal y ototoxicidad.
bNo usar tiacidas si la TFG estimada es< 30 ml/min, excepto cuando se prescriban como medicacin coadyuvante a diurticos de asa.
c
Siempre son preferibles los antagonistas de la aldosterona frente a otros diurticos ahorradores de potasio.

cin. Una dosis ajustada de anticoagulantes reduce el Antiagregantes plaquetarios


riesgo de complicaciones tromboemblicas, incluidos
los accidentes cerebrovasculares. Evidencia
Los antiagregantes plaquetarios no son tan efecti-
Grado de recomendacin I, nivel de evidencia A vos como la warfarina en la reduccin del riesgo de
tromboembolismo en pacientes con FA.
La anticoagulacin tambin est recomendada para En el anlisis conjunto de dos estudios pequeos
pacientes con trombo intracardiaco diagnosticado me- en que se compar la warfarina y la aspirina en pa-
diante tcnicas de imagen o con evidencia de embolis- cientes con IC, el riesgo de hospitalizacin por IC fue
mo sistmico. significativamente mayor en el grupo de pacientes tra-
tados con aspirina, comparado con el grupo asignado a
Grado de recomendacin I, nivel de evidencia C warfarina126.
No hay evidencia de que los antiagregantes pla-
Evidencia quetarios reduzcan el riesgo aterosclertico en pacien-
tes con IC.
En las guas elaboradas conjuntamente por las so-
ciedades ACC/AHA/ESC124 se resume la evidencia Inhibidores de la HMG-CoA
disponible sobre la eficacia de la anticoagulacin en la reductasa (estatinas)
reduccin de tromboembolismos en pacientes con FA.
En varios estudios clnicos de distribucin aleato- En el paciente anciano con IC crnica sintomtica y
ria realizados en pacientes con FA, incluidos pacientes disfuncin sistlica causada por cardiopata isqumica,
con IC, se observ que la warfarina reduce el riesgo de se considerar el tratamiento con estatinas para reducir
accidente cerebrovascular en un 60-70%. el nmero de hospitalizaciones por causas cardiovas-
La warfarina fue ms efectiva en la reduccin del culares.
riesgo de accidente cerebrovascular que el tratamiento
antiagregante y es el tratamiento de eleccin en pa- Grado de recomendacin IIb, nivel de evidencia B
cientes con riesgo alto de accidente cerebrovascular,
como los pacientes con IC125. Evidencia
No se ha demostrado la funcin de la anticoagula-
cin en otros pacientes con IC, excepto en los portado- En la mayora de los estudios con estatinas se exclu-
res de prtesis valvular. y a los pacientes con IC. Slo un estudio (CORONA)
32e Rev Esp Cardiol. 2008;61(12):1329.e1-1329.e70
Dickstein K et al. Gua de prctica clnica de la Sociedad Europea de Cardiologa (ESC) para el diagnstico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca
aguda y crnica (2008)

investig el papel de las estatinas en pacientes con IC Revascularizacin en pacientes


sintomtica, de etiologa isqumica y con la fraccin con insuficiencia cardiaca
de eyeccin reducida. La rosuvastatina no redujo el
objetivo compuesto primario (muerte cardiovascular, En algunos pacientes con IC y enfermedad coro-
infarto de miocardio o accidente cerebrovascular) ni la naria se considerar la indicacin de bypass aorto-
mortalidad por todas las causas. Sin embargo, se coronario (CABG) o intervencionismo coronario
observ una reduc-cin significativa de las percutneo (ICP). La eleccin del mtodo de revas-
hospitalizaciones por causas car-diovasculares127. cularizacin debe basarse en la evaluacin exhausti-va
Se desconoce el papel de las estatinas en pacientes de la comorbilidad, en el riesgo del procedimien-to y
con IC de etiologa no isqumica. la anatoma coronaria, en la evidencia de la extensin
de miocardio viable en el rea a revascu-larizar,
Manejo de los pacientes con insuficiencia funcin ventricular izquierda y en la presen-cia de
cardiaca y FEVI conservada valvulopata hemodinmicamente significati-va.
Hasta la fecha, con ningn tratamiento se ha de-
mostrado de forma convincente una reduccin de la
Evidencia
morbimortalidad en pacientes con IC-FEC. Los diur-
ticos se utilizan para el control del sodio y de la reten- No disponemos de datos de estudios multicntricos
cin de lquidos y para mitigar la falta de aire y el ede- que evalen el impacto de los procedimientos de re-
ma. Tambin es importante tratar adecuadamente la vascularizacin en el alivio de los sntomas de IC. Sin
hipertensin y la isquemia miocrdica, as como el embargo, algunos estudios observacionales monocn-
control de la frecuencia ventricular en pacientes con tricos sobre la IC de origen isqumico indican que la
FA. En dos estudios pequeos (menos de 30 pacientes revascularizacin puede mejorar los sntomas y, quiz,
cada uno) se ha observado que el verapamilo, un blo- la funcin cardiaca. Se estn desarrollando ensayos
queador de los canales de calcio que limita la frecuen- clnicos sobre el efecto de estas intervenciones en los
cia cardiaca, mejora la capacidad de ejercicio y los resultados clnicos134.
sntomas en este grupo de pacientes128,129.
En el estudio CHARM-Preserved sobre los Evaluacin de la enfermedad coronaria en
efectos del candesartn en la IC (3.023 pacientes), no pacientes con insuficiencia cardiaca de
se observ una reduccin significativa de riesgo en el cuyas arterias coronarias se desconoce el
objetivo compuesto primario (muerte por causas estado
cardiovasculares o ingreso por IC), pero mostr una
reduccin significativa en los ingresos por IC No se recomienda la realizacin sistemtica de co-
ronariografa.
informados por el investigador130. El estudio PEP-
Pacientes con bajo riesgo de enfermedad coronaria:
CHF (del ingls Perindopril for Elderly Peo-ple with los resultados de las pruebas no invasivas pueden de-
Chronic Heart failure), con 850 pacientes, no logr terminar la indicacin posterior de angiografa (ECG
demostrar una reduccin de este objetivo compuesto de esfuerzo, ecocardiografa de estrs, gammagrafa de
mientras dur el estudio, pero mostr una reduccin perfusin miocrdica).
significativa de muertes cardiovas-culares y
hospitalizaciones por IC durante el pri-mer ao131.
Angiografa coronaria
Se recomienda en pacientes con alto riesgo de en-
CIRUGA Y DISPOSITIVOS MDICOS
fermedad coronaria para establecer el diagnstico y
Procedimientos de revascularizacin y
planificar la estrategia de tratamiento, siempre que no
est contraindicada.
ciruga valvular y ventricular
En presencia de sntomas clnicos de IC, se inten- Grado de recomendacin I, nivel de evidencia C
tar detectar las entidades suceptibles de tratamiento
quirrgico y corregirlas cuando est indicado. Se recomienda en pacientes con IC y evidencia de
La enfermedad coronaria es la causa ms frecuen- valvulopata significativa.
te de IC y est presente en un 60-70% de los pacientes
con IC y la FEVI disminuida132,133. En la IC-FEC, la Grado de recomendacin I, nivel de evidencia C
enfermedad coronaria es menos frecuente, aunque
puede afectar a la mitad de estos pacientes39. La Se considerar en pacientes con IC que presentan
etiolo-ga isqumica se asocia a un mayor riesgo de sntomas anginosos a pesar de tratamiento mdico p-
mortali-dad y morbilidad. timo.
Rev Esp Cardiol. 2008;61(12):1329.e1-1329.e70 33e
Dickstein K et al. Gua de prctica clnica de la Sociedad Europea de Cardiologa (ESC) para el diagnstico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca
aguda y crnica (2008)

Grado de recomendacin IIa, nivel de evidencia C Grado de recomendacin I, nivel de evidencia C

Se recomienda en pacientes asintomticos con EA


Deteccin de miocardio viable
grave y una FEVI disminuida (< 50%).
La deteccin de miocardio viable como objetivo de
la revascularizacin debe considerarse en el proceso Grado de recomendacin I, nivel de evidencia C
diagnstico de los pacientes con IC y enfermedad co-
ronaria. Se pueden utilizar varias tcnicas de imagen Se puede considerar en pacientes con un rea val-
con una precisin diagnstica similar para la deteccin vular muy reducida y disfuncin ventricular izquier-
de miocardio disfuncionante pero viable (ecocardio- da.
grafa con dobutamina, imagen nuclear con SPECT o
PET, RM con dobutamina y/o medios de contraste, TC Grado de recomendacin IIb, nivel de evidencia C
con medios de contraste)135.
Regurgitacin artica (RA)
Grado de recomendacin IIa, nivel de evidencia C
Ciruga
Ciruga valvular
Se recomienda en pacientes candidatos a ciruga
La valvulopata puede ser la etiologa subyacente con RA grave y sntomas de IC.
de la IC o un importante factor agravante que requiere
tratamiento especfico. Grado de recomendacin I, nivel de evidencia B
Las guas de la ESC sobre el manejo de las valvu-
lopatas se pueden aplicar a la mayora de los pacien- Se recomienda en pacientes asintomticos con RA
tes con IC136. Aunque una FEVI disminuida es un im- grave y una FEVI moderadamente disminuida (
portante factor de riesgo que aumenta la mortalidad 50%).
perioperatoria y postoperatoria, se considerar la ciru-
ga en pacientes sintomticos con una funcin ventri- Grado de recomendacin IIa, nivel de evidencia C
cular izquierda afectada.
Antes de la ciruga, el manejo ptimo de la IC y
Evidencia
de las posibles comorbilidades es de suma importan-
cia. Siempre que sea posible, se tratar de evitar la ci- La funcin ventricular izquierda mejora normal-
ruga de urgencia. mente tras la ciruga; en un estudio sin distribucin
Es complejo establecer recomendaciones especfi- aleatoria se observ un aumento de la supervivencia
cas para la ciurga en pacientes con valvulopata e IC. comparado con el grupo control137. Por otra parte, el
Las decisiones deben basarse en una rigurosa evalua- riesgo de la ciruga es mayor en pacientes con disfun-
cin clnica y ecocardiogrfica, atendiendo tambin a cin ventricular izquierda ms avanzada136.
la presencia de comorbilidad cardiovascular y no car-
diovascular. Las decisiones relativas a la ciruga en
Ciruga de la vlvula mitral
presencia de estenosis artica hemodinmicamente
significativa, regurgitacin artica o mitral requieren Regurgitacin mitral
que se valore con atencin la motivacin del paciente,
la edad biolgica y el perfil de riesgo. Ciruga:

Se ha observado una mejora de los sntomas en


Ciruga de vlvula artica
algunos pacientes seleccionados con IC y regurgita-
cin mitral grave. Se considerar la ciruga en pacien-
Estenosis artica (EA)
tes con regurgitacin mitral grave cuando la revascula-
Se optimizar el tratamiento mdico sin retrasar la rizacin sea posible. La reparacin quirrgica de la
decisin relativa a la ciruga valvular. Los vasodilata- vlvula puede ser una opcin atractiva en algunos ca-
dores (IECA, ARA y nitratos) pueden causar hipoten- sos cuidadosamente seleccionados136.
sin importante en pacientes con EA grave y slo de-
ben usarse con mucha precaucin.
Regurgitacin mitral orgnica
Ciruga: En pacientes con regurgitacin mitral orgnica
grave causada por una anomala o dao estructural de
Se recomienda en pacientes candidatos a ciruga la vlvula mitral, el desarrollo de sntomas de IC es
con sntomas de IC y EA grave. una indicacin clara de ciruga.
34e Rev Esp Cardiol. 2008;61(12):1329.e1-1329.e70
Dickstein K et al. Gua de prctica clnica de la Sociedad Europea de Cardiologa (ESC) para el diagnstico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca
aguda y crnica (2008)

Ciruga: Los sntomas de IC derecha con congestin sistmi-ca


no responden adecuadamente a tratamiento diu-rtico
Se recomienda en pacientes con una FEVI > 30% agresivo que adems puede exacerbar snto-mas como
(reparacin valvular si fuera posible). la fatiga y la intolerancia al ejercicio. La ciruga no
est indicada para la RT funcional aisla-da.
Grado de recomendacin I, nivel de evidencia C

Se puede considerar en pacientes con regurgita- Grado de recomendacin III, nivel de evidencia C
cin mitral grave y una FEVI < 30%; el tratamiento
farmacolgico debe ser la primera opcin. Slo se
Aneurismectoma ventricular izquierda
considerar la ciruga cuando el paciente siga sin res-
ponder al tratamiento farmacolgico y tenga un perfil Se considerar la realizacin de aneurismectoma
de riesgo bajo. ventricular izquierda en pacientes sintomticos con
aneurismas de ventrculo izquierdo grandes o discre-
Grado de recomendacin IIb, nivel de evidencia C tos.

Grado de recomendacin IIb, nivel de evidencia C


Regurgitacin mitral funcional
Ciruga:
Cardiomioplastia
Se considerar en pacientes seleccionados con re- No se recomienda la cardiomioplastia o la ventri-
gurgitacin mitral funcional grave y la funcin ventri- culectoma parcial izquierda (operacin de Batista)
cular izquierda gravemente deprimida, que permane- para el tratamiento de la IC o como alternativa al tras-
cen sintomticos a pesar de tratamiento farmacolgico plante cardiaco.
ptimo.
Grado de recomendacin III, nivel de evidencia C
Grado de recomendacin IIb, nivel de evidencia C

Se considerar la terapia de resincronizacin car- Restauracin ventricular externa


diaca (TRC) en pacientes seleccionados, ya que puede No se recomienda la restauracin ventricular ex-
mejorar la geometra ventricular izquierda y la disfun- terna para el tratamiento de la IC.
cin del msculo papilar y reducir la regurgitacin mi-
tral. Grado de recomendacin III, nivel de evidencia C

Grado de recomendacin IIa, nivel de evidencia B


Marcapasos

Regurgitacin mitral isqumica Las indicaciones convencionales para pacientes


con la funcin ventricular izquierda normal se pue-den
Ciruga: aplicar tambin a los pacientes con IC. En pa-cientes
con IC y ritmo sinusal, puede ser importante el
Se recomienda en pacientes con regurgitacin mi- mantenimiento de una respuesta cronotrpica normal y
tral grave y una FEVI > 30% cuando se haya la coordinacin de la contraccin auricular y
planifica-do un CABG. ventricular mediante un marcapasos bicameral
(DDD)138.
Grado de recomendacin I, nivel de evidencia C En pacientes con IC e indicacin concomitante de
marcapasos permanente (primer implante o sus-
Se considerar en pacientes con regurgitacin mi- titucin de marcapasos convencional), con sntomas
tral moderada sometidos a ciruga de bypass aortoco- de clase funcional II-IV de la NYHA, con una FEVI
ronario, siempre que la reparacin sea factible.
baja ( 35%) o dilatacin ventricular izquier-da, se
considerar la terapia de resincronizacin cardiaca
Grado de recomendacin IIa, nivel de evidencia C
mediante la implantacin de un marcapa-sos
biventricular (TRC-P). En estos pacientes, el uso de
Regurgitacin de la vlvula tricspide (RT) marcapasos ventricular derecho puede ser perjudicial y
La regurgitacin tricspide funcional es muy puede causar o aumentar la desincro-nizacin138.
frecuente en pacientes con IC y dilatacin biventri-
cular, disfuncin sistlica e hipertensin pulmonar. Grado de recomendacin IIa, nivel de evidencia C
Rev Esp Cardiol. 2008;61(12):1329.e1-1329.e70 35e
Dickstein K et al. Gua de prctica clnica de la Sociedad Europea de Cardiologa (ESC) para el diagnstico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca
aguda y crnica (2008)

TABLA 23. Clases de recomendacin para el uso de dispositivos en pacientes con disfuncin sistlica del
ventrculo izquierdo

DAI
Reanimacin de parada cardiaca Clase I Nivel A
Etiologa isqumica y > 40 das del infarto Clase I Nivel A
Etiologa no isqumica Clase I Nivel B
TRC
Clase funcional III-IV de la NYHA y QRS > 120 ms Clase I Nivel A
Para mejorar los sntomas o reducir las hospitalizaciones Clase I Nivel A
Para reducir la mortalidad Clase I Nivel A

Terapia de resincronizacin cardiaca Evidencia


(tabla 23) (*)
La TRC se utiliza para sincronizar la contraccin
Se recomienda la TRC-P en pacientes en clase interventricular e intraventricular en pacientes con IC en
funcional III-IV de la NYHA que permanecen sinto- los que hay evidencia de desincronizacin elctrica
mticos a pesar de tratamiento mdico ptimo y que (ancho QRS 120 ms). En relacin con la seleccin de
tienen una fraccin de eyeccin disminuida (FEVI pacientes, varios estudios monocntricos observa-
35%) y prolongacin QRS (ancho QRS 120 ms) para cionales indican que la determinacin de uno o ms
reducir la morbimortalidad. parmetros de desincronizacin mecnica identificara a
los pacientes en que la TRC sera beneficiosa. Aun-que
Grado de recomendacin I, nivel de evidencia A se han implantado dispositivos de TRC en pacien-tes sin
evidencia electrocardiogrfica de desincroniza-cin
Se recomienda la TRC con desfibrilador implanta- (ancho QRS < 120 ms) y en funcin de los hallazgos
ble (TRC-D) en pacientes en clase funcional III-IV de ecocardiogrficos, no hay evidencia que res-palde esta
la NYHA que permanecen sintomticos a pesar de tra- prctica139. El estudio PROSPECT, reciente-mente
tamiento mdico ptimo y que tienen una fraccin de publicado, no respalda el uso de ndices ecocar-
eyeccin disminuida (FEVI 35%) y prolongacin diogrficos y de Doppler tisular de desincronizacin
QRS (ancho QRS 120 ms) para reducir la morbi- mecnica en la seleccin de pacientes140.
mortalidad. Los primeros estudios sobre el papel de la TRC en
el manejo de pacientes en clase funcional III y IV de
Grado de recomendacin I, nivel de evidencia A la NYHA, una FEVI reducida y un QRS ancho demos-
traron que la TRC mejora la clase funcional, la dura-
No se han investigado adecuadamente las ventajas cin del ejercicio y la calidad de vida141-145.
de la TRC-D frente a la TRC-P en cuanto a la supervi- En dos estudios importantes se investig el efecto
vencia. A partir de la evidencia disponible sobre la efi- de la TRC sobre la mortalidad por todas las causas en
cacia de los desfibriladores implantables en la preven- pacientes con IC, en clase funcional III-IV y desincro-
cin de la muerte sbita, en la prctica clnica se nizacin. En el estudio COMPANION142, tanto la
prefiere por lo general la TRC-D en pacientes que TRC-P como la TRC-D se asociaron a una reduccin
cumplen los criterios de la TRC, incluida una expecta- del 20% del objetivo compuesto primario de mortali-
tiva de vida con buen estado funcional > 1 ao. dad por todas las causas y hospitalizacin por todas las
causas (p < 0,01). La TRC-D se asoci a una reduc-
cin significativa de la mortalidad total (p = 0,003),
*
( ) Con respecto a las guas previas de 2005, los requisitos para el mientras que la reduccin de la mortalidad asociada a
implante de un resincronizador con o sin DAI no incluyen que est la TRC-P no fue estadsticamente significativa (p =
presente el ritmo sinusal. Se recomienda la TRC-P en pacientes en 0,059). Es preciso sealar que el estudio no se dise
clase funcional III-IV de la NYHA que permanecen sintomticos a pesar
de tratamiento mdico ptimo y que tienen una fraccin de eyeccin o no tena suficiente potencia para evaluar los efectos
disminuida (FEVI 35%) y prolongacin QRS (ancho QRS 120 ms). en la mortalidad total ni para comparar la TRC-P y la
Esto es as porque se han incorporado nuevas evidencias de que los
pacientes en fibrilacin auricular con respuesta ventricular TRC-D, y no se dispone de datos comparativos con-
espontneamente controlada o a los que se realiza ablacin cluyentes sobre estas dos terapias.
auriculoventricular se benefician de la terapia de resincronizacin en la
misma magnitud que los que estn en ritmo sinusal. En el estudio CARE-HF143, la TRC-P se asoci a
Garparini M, Auricchio A, Metra M, Regoli F, Fantoni C, Lamp B, et al.
Long-term survival in patients undergoing cardiac resynchronization
una reduccin significativa del 37% en el objetivo
therapy: the importance of performing atrio-ventricular junction ablation in compuesto de mortalidad total y hospitalizacin por
patients with permanent atrial fibrillation. Eur Heart J. 2008;29:1644-52. evento cardiovascular grave (p < 0,001) y del 36% en
Upadhyay GA, Choudhry NK, Auricchio A, Ruskin J, Singh JP. Cardiac
resynchronization in patients with atrial fibrillation: a meta-analysis of mortalidad total (p < 0,002). En un metaanlisis re-
prospective cohort studies. J Am Coll Cardiol. 2008;52:1239-46. ciente se observ una reduccin del 29% de la mortali-
36e Rev Esp Cardiol. 2008;61(12):1329.e1-1329.e70
Dickstein K et al. Gua de prctica clnica de la Sociedad Europea de Cardiologa (ESC) para el diagnstico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca
aguda y crnica (2008)

dad por todas las causas144. Hay que sealar que este Tratamiento del sustrato arritmognico en la insu-
metaanlisis no consigui demostrar que la TRC-D ficiencia cardiaca: en pacientes con IC se ha confirma-
mejorase la supervivencia respecto a la implantacin do que el tratamiento farmacolgico reduce significati-
de un desfibrilador (DAI) (0,82; 0,57-1,18) o la resin- vamente la morbimortalidad. La reduccin de la
cronizacin sola (TRC-P) (0,85; 0,60-1,22). incidencia de muerte sbita se considera una indica-
Los pptidos natriurticos son potentes marcado- cin importante a la hora de planificar la estrategia de
res de aumento de riesgo cardiovascular, la TRC redu- tratamiento en pacientes con IC.
ce considerablemente el NT-proBNP y la reduccin Prevencin secundaria de la parada cardiaca: estu-
del NT-proBNP est asociada a mejores resultados145. dios clnicos tras el infarto de miocardio en pacientes
Los pacientes con una elevacin marcada del NT- que han sobrevivido a una parada cardiaca han demos-
proBNP obtienen menos beneficio relativo con la trado que la implantacin de un DAI es ms efectiva
TRC; sin embargo, debido a su alto riesgo, el benefi- que el tratamiento farmacolgico antiarrtmico en la
cio absoluto es similar. prevencin de la muerte sbita146-148. Varios
metaanli-sis de estudios sobre prevencin primaria
muestran que con el uso de DAI los beneficios en la
Desfibrilador automtico implantable (DAI) superviven-cia son mayores en los pacientes con
(tabla 23) infarto de mio-cardio previo y funcin sistlica
Se recomienda la implantacin de un DAI para la deprimida (FEVI 35%)149. Hasta la fecha, no hay
prevencin secundaria en pacientes que han sobrevivi- estudios sobre la po-blacin con IC de etiologa no
do a fibrilacin ventricular (FV) y en pacientes con ta- isqumica que ha so-brevivido a una parada cardiaca.
quicardia ventricular (TV) documentada y hemodin- Prevencin primaria de la parada cardiaca: los es-
micamente inestable y/o TV con sncope, una FEVI tudios realizados en la dcada de lo ochenta150 y los
40%, tratamiento mdico ptimo y una expectativa de noventa151-156 sobre el efecto de los antiarrtmicos de
vida con buen estado funcional > 1 ao. clase I y III no demostraron la eficacia de estos frma-
cos. El estudio SCD-HeFT157 demostr ausencia de
Grado de recomendacin I, nivel de evidencia A beneficios en la supervivencia de los pacientes en cla-
se funcional II-III de la NYHA con una FEVI 35% y
Se recomienda la implantacin de un DAI para la tratados con amiodarona, independientemente de la
prevencin primaria y la reduccin de la mortalidad en etiologa de la IC.
pacientes con disfuncin ventricular izquierda secun-
daria a infarto de miocardio previo (transcurridos La mayora de los estudios con DAI para la preven-
como mnimo 40 das del infarto), con una FEVI cin primaria de la muerte sbita se centraron en pa-
35%, en clase funcional II-III de la NYHA, que reci- cientes con IC de etiologa isqumica158-162 e incluan a
ben tratamiento mdico ptimo y tienen una expectati- pacientes con la fraccin de eyeccin reducida. Desa-
va razonable de vida con buen estado funcional > 1 fortunadamente, en esos estudios se aplicaron distintos
ao. puntos de corte para la fraccin de eyeccin ( 30%,
35% o 40%). Este hecho explica la falta de unifor-
Grado de recomendacin I, nivel de evidencia A midad en las recomendaciones realizadas por distintos
grupos de trabajo responsables de la elaboracin de guas
Se recomienda la implantacin de un DAI para la de prctica clnica163. Lo que es ms importante, hay
prevencin primaria y la reduccin de la mortalidad en discrepancia entre los criterios de inclusin para la
pacientes con miocardiopata no isqumica con una fraccin de eyeccin aplicados en estudios de distribu-
FEVI 35%, en clase funcional II-III de la NYHA, cin aleatoria y el promedio real de la fraccin de
que reciben tratamiento mdico ptimo y tienen una eyeccin de las cohortes de dichos estudios. La evi-
expectativa razonable de vida con buen estado funcio- dencia ms convincente de que disponemos se refiere a
nal > 1 ao. los pacientes en clase funcional II y III de la NYHA. Los
datos disponibles son menos concluyentes en cuanto a la
Grado de recomendacin I, nivel de evidencia B clase funcional I.
Los datos sobre el papel de los DAI en pacientes
con miocardiopata dilatada no isqumica (MCD) son
Evidencia
ms escasos164-166. El estudio SCD-HeFT157, que in-
Aproximadamente la mitad de las muertes sucedi- clua a pacientes con MCD y pacientes con disfuncin
das en pacientes con IC estn relacionadas con la ventricular izquierda isqumica, mostr una reduccin
muerte sbita. Por lo tanto, la reduccin del porcentaje del 23% en la mortalidad. Un metaanlisis de estudios
de pacientes que fallecen por un evento arrtmico es en los que slo participaban pacientes con MCD no is-
una parte importante del esfuerzo realizado para redu- qumica mostr una reduccin de la mortalidad del
cir la mortalidad total en esta poblacin. 25% en el grupo de pacientes asignados a implanta-
Rev Esp Cardiol. 2008;61(12):1329.e1-1329.e70 37e
Dickstein K et al. Gua de prctica clnica de la Sociedad Europea de Cardiologa (ESC) para el diagnstico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca
aguda y crnica (2008)

cin de DAI (p = 0,003)167. Estos datos indican que la Dispositivos de asistencia ventricular
etiologa de la IC no justifica una estrategia diferente izquierda y corazn artificial
para la prevencin primaria de la muerte sbita. En la
figura 2 se presenta un algoritmo muy til para la se- En los ltimos aos, tanto los dispositivos de asis-
leccin de pacientes candidatos a TRC o DAI. tencia ventricular izquierda como el corazn artificial
han tenido un rpido progreso. Debido a la naturaleza
Trasplante cardiaco, dispositivos de de la poblacin a la que estn destinados, la documen-
asistencia ventricular y corazn artificial. tacin recabada en los ensayos clnicos es escasa y las
recomendaciones que se proponen reflejan esta falta
Trasplante cardiaco
de evidencia. Por esta razn, no hay consenso en cuan-
El trasplante cardiaco es el tratamiento aceptado to a las indicaciones de los dispositivos de asistencia
para la IC terminal. Aunque no se han realizado estu- ventricular izquierda ni sobre la poblacin a la que de-
dios controlados, hay consenso en que el trasplante, beran estar destinados. Es muy posible que la tecnolo-
comparado con el tratamiento convencional y siempre ga de estos dispositivos sufra cambios considerables
que se apliquen criterios adecuados de seleccin, au- en el futuro prximo y, por consiguiente, las recomen-
menta significativamente la supervivencia, la capaci- daciones debern ser revisadas168,169.
dad de ejercicio, la reincorporacin a la vida laboral y
la calidad de vida. En la actualidad, los dispositivos de asistencia
ventricular izquierda estn indicados en pacientes en
Grado de recomendacin I, nivel de evidencia C espera de trasplante cardiaco y para el manejo de pa-
cientes con miocarditis aguda grave.
Aspectos fundamentales
Grado de recomendacin IIa, nivel de evidencia C
Los pacientes con sntomas graves de IC, un mal
pronstico y sin alternativa de tratamiento deben ser Aunque no se dispone de suficiente experiencia,
considerados para trasplante cardiaco. La introduccin de se puede considerar el uso de estos dispositivos a largo
nuevas tcnicas y tratamientos farmacolgicos ms plazo cuando no se haya establecido un tratamiento
sofisticados ha modificado la importancia pronstica de definitivo.
algunas variables utilizadas tradicionalmente para la
identificacin de los pacientes candidatos a trasplan- Grado de recomendacin IIb, nivel de evidencia C
te (VO2mx). El paciente debe estar bien informado,
motivado y emocionalmente estable y debe ser capaz
Evidencia
de cumplir con un tratamiento mdico intensivo.
Adems de la escasez de donantes, el reto funda- El apoyo hemodinmico con un dispositivo de asis-
mental del trasplante cardiaco es la prevencin del re- tencia ventricular izquierda puede prevenir o reducir el
chazo del injerto, que causa un gran porcentaje de deterioro clnico y mejorar el estado clnico del pa-
muertes durante el primer ao del postoperatorio. Los ciente antes del trasplante o reducir la mortalidad en
resultados a largo plazo estn limitados fundamental- pacientes con miocarditis grave aguda. El uso de estos
mente por las consecuencias del tratamiento inmuno- dispositivos a largo plazo aumenta el riesgo de
supresor indefinido (infeccin, hipertensin, insufi- compli-caciones, como infeccin y embolizacin.
ciencia renal, tumores y enfermedad coronaria). Se
considerar el trasplante en pacientes con IC terminal
Ultrafiltracin
que estn motivados, con sntomas graves, sin comor-
bilidad importante y sin otras alternativas de trata- Se considerar la ultrafiltracin en pacientes selec-
miento. Entre las contraindicaciones se incluye: abuso cionados para reducir la sobrecarga de lquidos
de alcohol o drogas, falta de cooperacin, enfermedad (edema pulmonar y/o perifrico) y para corregir la
mental grave que no est adecuadamente controlada, hiponatre-mia en pacientes sintomticos resistentes al
cncer tratado con remisin y menos de 5 aos de se- tratamien-to con diurticos.
guimiento, enfermedad sistmica con afeccin mul-
tiorgnica, infeccin activa, insuficiencia renal signifi- Grado de recomendacin IIa, nivel de evidencia B
cativa (aclaramiento de creatinina < 50 ml/min),
resistencia vascular pulmonar elevada irreversible (6-9
Evidencia
unidades Wood y gradiente transpulmonar medio > 15
mmHg), complicaciones tromboemblicas recientes, Aunque en estudios previos slo se observ un benefi-cio
lcera pptica sin resolver, evidencia de afeccin he- temporal, estudios ms recientes han demostrado un efecto
ptica significativa y otras comorbilidades importantes persistente170. Hasta la fecha no se han establecido criterios
con mal pronstico. adecuados de seleccin. Sin embargo, los avan-
38e Rev Esp Cardiol. 2008;61(12):1329.e1-1329.e70
Dickstein K et al. Gua de prctica clnica de la Sociedad Europea de Cardiologa (ESC) para el diagnstico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca
aguda y crnica (2008)

TABLA 24. Manejo de pacientes con insuficiencia cardiaca y fibrilacin auricular


Recomendaciones generales
Identificar los factores desencadenantes y comorbilidades
Optimizar el tratamiento de la insuficiencia cardiaca
Control del ritmo
Se recomienda la cardioversin elctrica en pacientes con fibrilacin auricular de nueva aparicin e isquemia miocrdica, hipotensin
sintomtica o sntomas de congestin pulmonar o respuesta ventricular rpida no controlada con tratamiento farmacolgico adecuado
Control de la frecuencia
Se recomienda la administracin de digoxina sola o combinada con un
bloqueador beta Prevencin de tromboembolismos
Se recomienda el tratamiento antitrombtico, excepto cuando est contraindicado
Una estrategia ptima debe basarse en la estratificacin del riesgo: en pacientes con alto riesgo de accidente
cerebrovascular (accidente cerebrovascular previo, ataque isqumico transitorio o embolismo sistmico) se
recomienda la administracin de tratamiento anticoagulante con un antagonista de la vitamina K

ces tecnolgicos facilitan el uso de la ultrafiltracin y mas, un aumento de las complicaciones tromboemb-
se prev una mayor experiencia en esta poblacin. licas y un peor pronstico de los resultados a largo
plazo. La FA se puede clasificar como: primer episo-
dio, paroxstica, persistente o permanente.
Monitorizacin a distancia
La definicin de monitorizacin a distancia se puede Se debe identificar y, cuando sea posible, corre-gir
resumir como la recogida continua de informacin so-bre los factores potencialmente desencadenantes y la
el paciente y la capacidad de revisar dicha infor-macin comorbilidad (como anomalas en los electrolitos, hi-
sin la presencia del paciente. La recogida de informacin pertiroidismo, consumo de alcohol, valvulopata mi-
puede requerir la colaboracin del pacien-te para tral, isquemia aguda, ciruga cardiaca, enfermedad
mediciones como peso, presin arterial, ECG o sntomas. pulmonar aguda, infeccin, hipertensin no controla-
Los nuevos dispositivos de implantacin permiten da).
disponer a distancia de informacin como frecuencia Se reconsiderar y se optimizar el tratamiento de
cardiaca, episodios de arritmia, actividad, presin fondo de la IC.
intracardiaca o impedancia torcica sin la par-ticipacin El manejo de los pacientes con IC y FA tiene tres
activa del paciente. objetivos: control de la frecuencia cardiaca, correccin
El anlisis continuo de estos datos puede activar me- de las alteraciones del ritmo y prevencin de trombo-
canismos de alerta al detectarse cambios clnicamente embolismos171.
relevantes y as facilitar el manejo de estos pacientes. La mayora de los pacientes con IC estn tratados
Aunque todava no se ha demostrado cientficamente, la con bloqueadores beta; se tomarn precauciones espe-
monitorizacin a distancia puede reducir el uso de ciales si se aade un agente antiarrtmico.
recursos sanitarios al reducirse el nmero de ingresos por Las siguientes recomendaciones se aplican especial-
IC crnica y de reingresos relacionados con la IC, mente a los pacientes con IC:
adems de permitir una utilizacin ms eficiente de los
dispositivos mdicos. Se estn desarrollando estudios
Control farmacolgico de la frecuencia cardiaca
para evaluar la utilidad clnica de esta estrategia.
durante fibrilacin auricular (vase el apartado
Tratamiento farmacolgico)
Grado de recomendacin IIb, nivel de evidencia C
Se recomienda la administracin de un bloqueador
beta o digoxina para el control de la frecuencia cardia-
ARRITMIAS EN LA INSUFICIENCIA
ca en reposo en pacientes con IC y disfuncin ventri-
CARDIACA
cular izquierda.
Las guas de prctica clnica de la ACC/AHA/ESC124
para el manejo de pacientes con arritmias pueden apli- Grado de recomendacin I, nivel de evidencia B
carse a los pacientes con IC. Este apartado trata sobre los
aspectos del manejo particularmente relevantes en la IC. Se considerar la combinacin de digoxina y un
bloqueador beta para el control de la frecuencia car-
diaca en reposo y durante el ejercicio.
Fibrilacin auricular (tabla 24)
En presencia de disfuncin ventricular izquierda
La FA es la arritmia ms comn en la IC. Su presen- sistlica, se recomienda la digoxina como tratamiento
tacin puede conllevar un empeoramiento de los snto- inicial en pacientes hemodinmicamente inestables.
Rev Esp Cardiol. 2008;61(12):1329.e1-1329.e70 39e
Dickstein K et al. Gua de prctica clnica de la Sociedad Europea de Cardiologa (ESC) para el diagnstico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca
aguda y crnica (2008)

Se recomienda la administracin intravenosa de Grado de recomendacin IIa, nivel de evidencia A


digoxina o amiodarona para controlar la frecuencia
cardiaca en pacientes con FA e IC que no tienen una Control del ritmo cardiaco
va accesoria. No se dispone de evidencia que confirme que el tra-
tamiento para restablecer y mantener el ritmo sinusal
Grado de recomendacin I, nivel de evidencia B sea superior al control de la frecuencia cardiaca en la
reduccin de la morbimortalidad en pacientes con FA
En pacientes con IC y FEVI conservada, se consi- persistente e IC172.
derar el uso de un antagonista de los canales de calcio
no dihidropiridnico (solo o combinado con digoxina) Se recomienda la cardioversin elctrica cuando
para el control de la frecuencia cardiaca en reposo y la frecuencia ventricular rpida no responda
durante el ejercicio. rpidamente a tratamiento farmacolgico adecuado,
especialmente en pacientes con FA desencadenante de
Grado de recomendacin IIa, nivel de evidencia C isquemia mio-crdica, hipotensin sintomtica o
sntomas de con-gestin pulmonar. Se deber detectar
Se considerar la ablacin del nodo auriculoven- y tratar los facto-res precipitantes. Podra ser necesario
tricular y la implantacin de marcapasos para el con- realizar una ecocardiografa transesofgica (ETE) para
trol de la frecuencia cardiaca cuando otras medidas descartar la presencia de trombos auriculares.
fracasen o estn contraindicadas.
Grado de recomendacin I, nivel de evidencia C
Grado de recomendacin IIa, nivel de evidencia B
En pacientes que requieren cardioversin inmediata
debido a inestabilidad hemodinmica, se recomienda la
Prevencin de tromboembolismo (vase
siguiente estrategia para la prevencin de tromboembolis-
la seccin Tratamiento farmacolgico)
mos: si la FA es de 48 h de duracin o ms o de duracin
Se recomienda el tratamiento antitrombtico para desconocida, se administrar un bolo intravenoso de he-
la prevencin de tromboembolismos en todos los parina seguido de infusin continua; opcionalmente, se
pacientes con FA, excepto cuando est contrain- puede utilizar heparina subcutnea de bajo peso molecu-lar.
dicado. Podra requerirse una ecografa transesofgica.

Grado de recomendacin I, nivel de evidencia A Grado de recomendacin I, nivel de evidencia C

En pacientes con FA y mayor riesgo de acci-dente En pacientes con FA, IC y/o funcin ventricular
cerebrovascular, como los que ya han sufrido izquierda deprimida, el uso de agentes antiarrtmicos
tromboembolismo, accidente cerebrovascular, ata-que para el mantenimiento del ritmo sinusal se restringir a
isqumico transitorio o embolismo sistmico, se la amiodarona.
recomienda el tratamiento anticoagulante oral
indefinido con un antagonista de la vitamina K para Grado de recomendacin I, nivel de evidencia C
alcanzar una razn internacional normalizada (INR) 2-
3, excepto cuando haya contraindicacio-nes. En pacientes con IC sintomtica y FA persistente
(que no termina espontneamente), se considerar la
cardioversin elctrica, aunque el xito de esta terapia
Grado de recomendacin I, nivel de evidencia A depende de la duracin de la arritmia y del tamao de
la aurcula izquierda.
Se recomienda la anticoagulacin en pacientes
con ms de un factor de riesgo moderado. Entre dichos Grado de recomendacin IIa, nivel de evidencia C
factores se encuentran: edad 75 aos, hipertensin,
IC, funcin ventricular izquierda disminuida (FEVI La administracin de amiodarona intravenosa es
35%) y diabetes mellitus. una opcin razonable para la cardioversin farmacol-
gica de la FA, especialmente cuando no sea necesario
Grado de recomendacin I, nivel de evidencia A un restablecimiento rpido del ritmo sinusal. Los pa-
cientes deben estar anticoagulados.
En pacientes con IC y FA que no presentan facto-
res de riesgo adicionales (vase ms arriba), el trata- Grado de recomendacin IIa, nivel de evidencia A
miento con aspirina (81-325 mg/da) o un antagonista
de la vitamina K es suficiente para la prevencin pri- Se puede considerar el uso de procedimientos in-
maria de tromboembolismos. vasivos de ablacin con catter (aislamiento de la vena
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Dickstein K et al. Gua de prctica clnica de la Sociedad Europea de Cardiologa (ESC) para el diagnstico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca
aguda y crnica (2008)

pulmonar) en pacientes que no responden al tratamien- Grado de recomendacin I, nivel de evidencia A


to, pero esta estrategia no ha sido evaluada en ensayos
clnicos. Se recomienda la administracin de amiodarona
en pacientes con un DAI implantado que continan
Grado de recomendacin IIa, nivel de evidencia C con arritmias ventriculares sintomticas a pesar del
tratamiento ptimo.
Arritmias ventriculares
Grado de recomendacin I, nivel de evidencia C
Las arritmias ventriculares son frecuentes en pacien-
tes con IC, especialmente en aquellos con dilatacin Se recomienda la ablacin por catter como tera-
ventricular izquierda y FEVI reducida. Los registros pia adjunta en pacientes con DAI y taquicardia ventri-
electrocadiogrficos ambulatorios permiten detectar cular sintomtica recurrente con shocks frecuentes que
complejos ventriculares prematuros en prcticamente no se puede resolver con la reprogramacin del dispo-
todos los pacientes con IC, y los episodios de taquicar- sitivo ni con tratamiento farmacolgico173.
dia ventricular asintomtica no persistente son comu-
nes. La arritmia ventricular compleja se asocia a un Grado de recomendacin I, nivel C
mal pronstico.
En funcin de la evidencia disponible y las guas de Se considerar la administracin de amiodarona
prctica clnica de la ACC/AHA/ESC para el manejo como alternativa a la implantacin de un DAI para su-
de las arritmias ventriculares y muerte sbita163, las si- primir la taquicardia ventricular sintomtica en pacien-
guientes recomendaciones son aplicables particular- tes con IC que reciben tratamiento ptimo y en los que
mente a los pacientes con IC y arritmia ventricular: el DAI no es una opcin de tratamiento.

Es fundamental detectar y, cuando sea posible, Grado de recomendacin IIb, nivel de evidencia C
corregir todos los factores potencialmente desencade-
nantes de arritmias ventriculares. Se recomienda el Se considerar la administracin de amiodarona
bloqueo neurohumoral con dosis ptimas de bloquea- en pacientes con IC, un DAI implantado y taquicardia
dores beta, IECA, ARA y/o bloqueadores de la aldos- ventricular sintomtica recurrente que desencadena
terona. descargas frecuentes del desfibrilador a pesar de reci-
bir el tratamiento ptimo para su prevencin.
Grado de recomendacin I, nivel de evidencia A
Grado de recomendacin IIb, nivel de evidencia C
En la IC, las arritmias ventriculares pueden ser se-
cundarias a isquemia miocrdica, por lo que un trata- Se considerar la realizacin de estudios electrofi-
miento agresivo es fundamental. Se recomienda la siolgicos y tcnicas de ablacin por catter en pacien-
evaluacin de enfermedad coronaria y la posibilidad tes con IC y arritmia ventricular importante que no
de revascularizacin en pacientes de alto riesgo. responde al tratamiento.

Grado de recomendacin I, nivel de evidencia C Grado de recomendacin IIb, nivel de evidencia C

No se recomienda el uso profilctico y sistemtico


Bradicardia
de agentes antiarrtmicos en pacientes con arritmias
ventriculares asintomticas no mantenidas. En pacien- Las indicaciones para la implantacin de marcapa-
tes con IC, no se utilizarn antiarrtmicos Ic. sos en pacientes con IC son similares a las de otros pa-
cientes. Estas recomendaciones se detallan en las guas
Grado de recomendacin III, nivel de evidencia B de prctica clnica de la ESC sobre marcapasos138 y se
tratan tambin en el apartado Ciruga y dispositivos
Pacientes con IC y arritmias ventriculares mdicos del presente documento. Hay que sealar al-
gunos aspectos relacionados directamente con los pa-
sintomticas (vase apartado Ciruga y
cientes con IC.
dispositivos mdicos)
En pacientes que han sobrevivido a una fibrilacin En pacientes con IC, la implantacin de marcapa-
ventricular o con historia de taquicardia ventricular sos fisiolgico para mantener una respuesta cronotr-
inestable o taquicardia ventricular con sncope, con pica adecuada y la coordinacin auriculoventricular es
una FEVI reducida (< 40%), que reciben tratamiento preferible con un sistema en modo DDD frente a VVI.
farmacolgico ptimo y con una expectativa de vida > En pacientes con IC, se estudiar y se evaluar la
1 aos, se recomienda la implantacin de un DAI. indicacin de DAI, TRC-P y TRC-D antes de implan-
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aguda y crnica (2008)

TABLA 25. Manejo de la hipertensin arterial en pacientes con insuficiencia cardiaca


En pacientes hipertensos con evidencia de disfuncin del ventrculo izquierdo
Se vigilar estrechamente la presin sistlica y diastlica con un objetivo teraputico 140/90 y 130/80 mmHg en
pacientes diabticos y en pacientes con alto riesgo
Son preferibles los tratamientos antihipertensivos basados en los antagonistas del sistema de la renina-angiotensina-
aldosterona (IECA o ARA)
En pacientes hipertensos con IC-FEC
Se recomienda un tratamiento agresivo (normalmente con varios frmacos con mecanismos de accin
complementarios) Los IECA y/o ARA son los frmacos de primera eleccin

tar un marcapasos para corregir un defecto de la con- Grado de recomendacin IIa, nivel de evidencia
duccin auriculoventricular. A para IECA y C para ARA
La estimulacin ventricular derecha puede inducir
desincronizacin y empeorar los sntomas174. La DM es un comorbilidad frecuente en la IC que
No se recomienda la implantacin de marcapasos afecta al 20-30% de los pacientes178. La DM tiene un
para permitir el inicio del tratamiento con bloqueado- impacto negativo en el curso natural de la IC, especial-
res beta o para aumentar la dosis, en ausencia de indi- mente en pacientes con miocardiopata isqumica. La
caciones convencionales. DM y la enfermedad isqumica interactan acelerando
el deterioro de la disfuncin miocrdica y la progre-
COMORBILIDAD Y sin de la IC y tienen una influencia desfavorable en el
POBLACIONES ESPECIALES pronstico179,180.
Aunque se ha establecido la relacin entre eleva-
La hipertensin, la enfermedad coronaria y la dis- das concentraciones de glucosa y un riesgo de IC ms
funcin valvular son factores de riesgo que frecuente- alto en pacientes con DM, no se ha demostrado de for-
mente causan IC o pueden concurrir con otra etiologa ma convincente un efecto beneficioso directo del trata-
primaria. Es importante sealar los aspectos de estas miento hipoglucemiante en la reduccin del riesgo de
entidades que puedan influir en el diagnstico, el trata- IC181.
miento y el pronstico de los pacientes con IC (vase
Ciruga y dispositivos mdicos).
Manejo de la diabetes mellitus en pacientes
con insuficiencia cardiaca
Hipertensin arterial (tabla 25)
Las recomendaciones de las guas de prctica clni-
El tratamiento de la hipertensin reduce conside- ca de la ESC/EASD para el manejo de la DM181 se
rablemente el riesgo de IC. Por el momento no se han pueden aplicar a la mayora de los pacientes con IC.
establecido los valores ptimos pero, segn las guas En la IC, las siguientes recomendaciones son de espe-
de la ESH/ESC175, la presin sangunea debera redu- cial inters:
cirse: a) como mnimo, a menos de 140/90 mmHg
(sistlica/diastlica) o a valores ms bajos si se tolera, Todos los pacientes recibirn recomendaciones
en todos los pacientes hipertensos, y b) a < 130/80 so-bre el estilo de vida.
mmHg en diabticos y otros pacientes de alto riesgo,
como pacientes con evidencia de dao orgnico im- Grado de recomendacin I, nivel de evidencia A
portante (accidente cerebrovascular, infarto de miocar-
dio, disfuncin renal, proteinuria). Las elevadas concentraciones de glucosa en san-
gre sern objeto de un estricto control glucmico.
Grado de recomendacin I, nivel de evidencia A
Grado de recomendacin IIa, nivel de evidencia A
Diabetes mellitus (DM)
El tratamiento antidiabtico oral se ajustar de for-
ma individualizada.
Aspectos fundamentales
La DM es un importante factor de riesgo de que se Grado de recomendacin I, nivel de evidencia B
desarrolle enfermedad cardiovascular e IC176,177.
Los IECA y ARA son tiles para reducir el riesgo La metformina se considerar el frmaco de pri-
de dao en rganos terminales, complicaciones cardio- mera eleccin en pacientes con sobrepeso y DM tipo 2
vasculares y el consiguiente riesgo de IC en pacientes sin disfuncin renal significativa (tasa de filtracin
con DM. glomerular > 39 ml/min).
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Grado de recomendacin IIa, nivel de evidencia B El tratamiento con IECA o ARA se asocia normal-
mente a un leve deterioro de la funcin renal, constata-do
Las tiazolidinedionas estn asociadas a una mayor por un ligero aumento de la urea en sangre y la
incidencia de edema perifrico e IC sintomtica. El ries- concentracin de creatinina y por una disminucin de la
go de desarrollo de edema est relacionado con la dosis y TFG estimada. Por lo general, estas alteraciones son
es ms elevado en pacientes diabticos que reciben temporales y reversibles. Los pacientes con insuficien-cia
tratamiento concomitante con insulina. Por lo tanto, las renal previa o con estenosis arterial renal tienen mayor
tiazolidinedionas estn contraindicadas en pacientes con riesgo. Si el deterioro renal contina, debern excluirse
IC en clase funcional III-IV de la NYHA, pero se puede otras causas secundarias, como diuresis ex-cesiva,
considerarlas en pacientes en clase funcional I-II si se hipotensin persistente, otros tratamientos ne-frotxicos
controla adecuadamente la retencin de lquidos. o enfermedad renovascular concurrente.
No se ha establecido un nivel absoluto de creatini-
Grado de recomendacin IIb, nivel de evidencia B na para descartar el uso de IECA/ARA. Sin embargo,
si la creatinina srica es > 250 mol/l (~2,5 mg/dl), se
Se considerar la instauracin temprana de trata- recomienda la supervisin de un especialista. Pacien-
miento con insulina si no se alcanzan los valores de tes con creatinina srica > 500 mol/l (~5 mg/dl) po-
glucosa deseados. dran necesitar hemofiltracin o dilisis para controlar
la retencin de lquidos y tratar la uremia.
Grado de recomendacin IIb, nivel de evidencia C Los antagonistas de la aldosterona deben usarse
con precaucin en pacientes con disfuncin renal, ya
Los agentes farmacolgicos con efectos documenta- que pueden causar hiperpotasemia significativa.
dos sobre la morbimortalidad, como IECA, bloqueadores Los pacientes con IC y disfuncin renal general-
beta, ARA y diurticos, confieren como mnimo los mis- mente presentan una retencin excesiva de sal y agua
mos beneficios que en pacientes no diabticos con IC. que requiere un tratamiento diurtico ms intensivo.
Los diurticos tiacdicos son inefectivos en los pacien-
Grado de recomendacin I, nivel de evidencia A tes con un aclaramiento de la creatinina < 30 ml/min y
se prefiere el uso de diurticos de asa.
Valrese la posibilidad de revascularizacin: tiene La disfuncin renal se asocia al aclaramiento dis-
especial importancia en pacientes con miocardiopata minuido de muchos frmacos (como la digoxina). Para
isqumica y DM. evitar la toxicidad, se reducir la dosis de manteni-
miento de dichos frmacos y se determinar la concen-
Grado de recomendacin IIa, nivel de evidencia C tracin plasmtica.

Disfuncin renal Enfermedad pulmonar obstructiva crnica

Aspectos fundamentales Aspectos fundamentales


En pacientes con IC es frecuente la disfuncin re- La EPOC es una comorbilidad frecuente en la IC
nal, cuya prevalencia aumenta con la gravedad de la y su prevalencia alcanza un 20-30%183-185. Las
IC, la edad, los antecedentes de hipertensin o DM. anoma-las pulmonares restrictivas y obstructivas son
En la IC, la disfuncin renal tiene una fuerte rela- comu-nes.
cin con el aumento de la morbimortalidad182. Los pacientes con EPOC tienen un riesgo muy
Se intentar establecer la causa de la disfuncin elevado de IC y la EPOC es un poderoso factor de
renal para detectar posibles causas reversibles como riesgo independiente para la morbilidad y la mortali-
hipotensin, deshidratacin, deterioro de la funcin re- dad cardiovascular186. La EPOC empeora el
nal debido a IECA, ARA u otra medicacin concomi- pronstico de los pacientes con IC187.
tante (como AINE) y estenosis arterial renal7. En la prctica clnica, la evaluacin diagnstica de
la IC en presencia de EPOC supone un desafo. Hay
Manejo de la insuficiencia cardiaca una importante superposicin de los signos y snto-
mas, con una sensibilidad relativamente baja de las
en pacientes con disfuncin renal
pruebas diagnsticas como radiografa de trax, ECG,
El tratamiento de los pacientes con IC y disfuncin ecocardiografa y espirometra184.
renal concomitante no est basado en la evidencia, ya En estos pacientes, la evaluacin de la concentra-
que esta poblacin no est adecuadamente representa- cin de pptidos natriurticos (BNP o NT-proBNP)
da en los ensayos clnicos sobre IC (vase Tratamien- puede ser til, aunque los resultados se suelen situar
to farmacolgico). Los siguientes aspectos son de es- en valores intermedios. El valor predictivo negativo
pecial inters: puede ser de ms utilidad184.
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Dickstein K et al. Gua de prctica clnica de la Sociedad Europea de Cardiologa (ESC) para el diagnstico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca
aguda y crnica (2008)

La cuantificacin precisa de la contribucin de los posibles opciones de tratamiento es el uso de estimula-


componentes cardiacos y ventilatorios a la discapaci- dores de la eritropoyetina, combinado con la adminis-
dad del paciente es una tarea difcil, pero podra ser la tracin de hierro para aumentar la produccin de gl-
clave para un manejo ptimo184. Es fundamental bulos rojos, aunque su eficacia no ha sido establecida
detec-tar y tratar la congestin pulmonar. definitivamente197-200.
Se recomienda el uso de agentes con efectos docu-
mentados en la morbimortalidad, como los IECA, blo-
Caquexia
queadores beta y ARA, en pacientes con enfermedad
pulmonar concomitante184. La prdida de grasa y masa corporal es una compli-
La mayora de los pacientes con IC y EPOC pue- cacin seria de la IC que afecta a un 10-15% de los pa-
den tolerar sin riesgos el tratamiento con bloqueadores cientes con IC crnica durante el curso natural de la en-
beta. Se recomienda la instauracin del tratamiento a fermedad. Es un proceso generalizado que afecta a todos
dosis bajas y aumentarlas gradualmente. El deterioro los tejidos corporales, como el tejido muscular (msculo
leve de la funcin pulmonar y de los sntomas no re- esqueltico), tejido adiposo (reserva energti-ca) y tejido
quiere la interrupcin inmediata del tratamiento. En seo (osteoporosis)201. La caquexia se define como una
caso de empeoramiento de los sntomas, podra ser ne- prdida de peso no edematosa involuntaria 6% del peso
cesario reducir la dosis o interrumpir el tratamiento. El corporal total en los ltimos 6-12 meses80.
uso de bloqueadores beta selectivos puede ser la op- La fisiopatologa de la caquexia en la IC no se co-
cin preferida188-190. noce en profundidad, aunque puede haber factores
El antecedente de asma es una contraindicacin como desnutricin, mala absorcin, desequilibrio cal-
para el uso de cualquier bloqueador beta. Se adminis- rico-protenico, resistencia hormonal, actividad proin-
trarn nebulizaciones con agonistas beta como se re- flamatoria inmunitaria, trastornos neurohormonales y
quiere en pacientes con EPOC191. reduccin de las vas anablicas201.
La concomitancia de EPOC e IC puede reducir La caquexia coincide normalmente con sntomas
drsticamente la tolerancia al ejercicio192. Puede ser graves de disnea y debilidad que resultan en una mala
aconsejable la realizacin de programas de rehabilita- calidad de vida. La caquexia se asocia tambin a ma-
cin supervisados para mejorar la funcin del msculo los resultados. En los pacientes con IC y caquexia, la
esqueltico y la fatiga. mortalidad es ms elevada que en la mayora de las
en-fermedades malignas202.
Anemia Hasta la fecha no se ha establecido si la preven-
cin y el tratamiento de la caquexia agravante de la IC
Debido a la falta de una definicin consistente y debe ser un objetivo de tratamiento. Entre las opciones
establecida de la anemia en la IC, su prevalencia en de tratamiento se encuentran una dieta hipercalrica,
pacientes con IC vara enormemente, entre el 4 y el estimuladores del apetito, ejercicio fsico y agentes
70%. La prevalencia de la anemia aumenta con la gra- anablicos (insulina, esteroides anablicos)202.
vedad de la IC, la edad avanzada, el sexo femenino, la
enfermedad renal y otras comorbilidades193,194. Gota
En pacientes con IC, la anemia se asocia a una
considerable disminucin de la capacidad aerbica, una Los pacientes con IC son propensos a la hiperuri-
sensacin subjetiva de fatiga y peor estado funcio-nal y cemia como resultado del tratamiento con diurticos
una calidad de vida peor193,194. Se ha demostrado de asa y la disfuncin renal. En la IC, la hiperuricemia
consistentemente que la anemia es un factor indepen- se asocia a un mal pronstico. En los ataques agudos
diente de riesgo de ingresos hospitalarios y mortali-dad. de gota se considerar la administracin de un ciclo
Las causas subyacentes ms importantes son la corto de colchicina para aliviar el dolor y la inflama-
hemodilucin, la disfuncin renal, la desnutricin, la cin. Siempre que sea posible se evitar el uso de
inflamacin crnica, la afeccin medular sea, la defi- AINE en pacientes sintomticos. Se recomienda el tra-
ciencia de hierro y el tratamiento farmacolgico 192-196. tamiento profilctico con un inhibidor de la xantina
La anemia puede agravar la fisiopatologa de la oxidasa (alopurinol) para prevenir recurrencias.
IC, ya que tiene un efecto negativo en la funcin mio-
crdica, activa sistemas neurohormonales, afecta a la Adultos con enfermedad cardiaca congnita
funcin renal y contribuye a la insuficiencia circulato-
ria193,194. En nios, la insuficiencia cardiaca por lo general se
La correccin de la anemia no se ha establecido asocia a un cuadro de alto gasto cardiaco secundario a un
como parte del tratamiento sistemtico de la IC. No se cortocircuito intracardiaco. Este cuadro es menos
recomienda la realizacin de transfusin de sangre frecuente entre los adultos. La presencia de lesiones
como medida aislada en el tratamiento de la anemia complejas asociadas a cianosis secundaria a una perfu-
asociada a enfermedades crnicas en la IC. Una de las sin pulmonar disminuida puede dificultar el diagnsti-
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aguda y crnica (2008)

co de la IC. Por lo tanto, en estos pacientes se reco- len presentar cuadros que requieren tratamiento mdi-
mienda la realizacin de determinaciones de los ppti- co de urgencia, como edema pulmonar agudo.
dos natriurticos de forma regular. Los pacientes con La afeccin cardiaca puede estar relacionada con is-
sndrome de Eisenmenger presentan problemas espec- quemia, alteraciones en el ritmo cardiaco, disfuncin
ficos asociados a insuficiencia ventricular derecha y re- valvular, enfermedad pericrdica, aumento de las pre-
duccin de la precarga ventricular izquierda durante el siones de llenado o elevacin de la resistencia sistmi-
ejercicio. En pacientes sometidos a la operacin de Fon- ca. Normalmente, estas etiologas y entidades cardio-
tan no es posible aumentar la perfusin pulmonar. Mu- vasculares interactan. En la tabla 26 se presentan las
chos de estos pacientes se benefician del tratamiento para causas ms comunes y los factores precipitantes de la
reducir la poscarga, incluso antes de que se mani-fiesten ICA. Es fundamental identificar estos factores e incor-
clnicamente sntomas significativos de IC203,204. porarlos a la estrategia de tratamiento.
La ICA se caracteriza generalmente por congestin
pulmonar, aunque en algunos pacientes la
El paciente anciano
presentacin clnica puede estar dominada por un
La mayora de los ensayos clnicos han incluido a gasto cardiaco re-ducido e hipoperfusin tisular.
pacientes con una media de unos 61 aos, de los que Mltiples comorbilida-des cardiovasculares y no
alrededor del 70% eran varones. La mitad de la pobla- cardiovasculares pueden precipitar la aparicin de la
cin con IC tiene ms de 75 aos de edad y slo en los ICA4. Entre los ejemplos ms comunes, se incluye: a)
grupos ms jvenes hay un predominio de los varones. un aumento de la poscar-ga secundario a hipertensin
La IC con la fraccin de eyeccin conservada es ms sistmica o pulmonar; b) un aumento de la precarga
frecuente en ancianos y mujeres. debido a la sobrecarga de volumen o a la retencin de
En la poblacin de edad avanzada, la IC est lquidos, y c) insuficiencia circulatoria similar a los
infra-diagnosticada debido a que los sntomas ms estados de elevado gasto car-diaco, como infeccin,
impor-tantes de la intolerancia al ejercicio se atribuyen anemia o tirotoxicosis. Otros factores que pueden
nor-malmente a la edad, las comorbilidades y un mal precipitar la apricin de ICA son la falta de adherencia
estado de salud. Entre las comorbilidades que pueden al tratamiento de la IC y los con-sejos mdicos, el uso
afectar al manejo de estos pacientes estn la insufi- de frmacos como AINE, inhibi-dores de la
ciencia renal, la DM, el accidente cerebrovascular, los ciclooxigenasa (COX) y tiazolidinedionas. La ICA
trastornos cognitivos y la EPOC. grave puede llevar al fracaso multiorgnico (tabla 26).
La polifarmacia aumenta el riesgo de interaccio- Los sntomas de IC pueden agravarse por la presen-
nes adversas y efectos secundarios que pueden impe- cia de comorbilidad no cardiovascular, como enferme-
dir el adecuado cumplimiento del tratamiento. Siem- dad pulmonar obstructiva o enfermedad de rganos
pre se tendr en cuenta la posibilidad de una alteracin terminales, especialmente la disfuncin renal.
de las propiedades farmacocinticas y farmacodinmi- La ICA requiere la instauracin de tratamiento ade-
cas de la medicacin. Una funcin renal afectada es cuado, tanto inicial como a largo plazo. Siempre que
una consecuencia natural de la edad. Por lo tanto, se sea posible, se intentar la correccin anatmica de la
deber ajustar adecuadamente la dosis de IECA, ARA, enfermedad subyacente, como sustitucin de vlvulas
espironolactona y digoxina. o revascularizacin, para prevenir futuros episodios de
Para los pacientes ancianos con IC y trastornos descompensacin aguda y mejorar el pronstico a lar-
cognitivos, los programas multidisciplinarios indivi- go plazo.
dualizados para el manejo de la IC son de gran utili-
dad, pues pueden mejorar la adherencia al tratamiento
Clasificacin clnica
y reducir el nmero de hospitalizaciones.
Las contraindicaciones relativas a los procedi- La presentacin clnica de la ICA refleja un amplio
mientos diagnsticos y a las intervenciones deben va- espectro de entidades para las que cualquier clasifica-
lorarse y sopesarse adecuadamente frente a las indica- cin resultara incompleta. El paciente con ICA se
suele presentar en una de seis categoras clnicas. El
ciones. edema pulmonar puede complicar la presentacin cl-
nica o no4. La figura 3 muestra la superposicin poten-
INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA
cial de estas entidades205 (*).
Definicin
La insuficiencia cardiaca aguda (ICA) se define *
( ) Los patrones clnicos de insuficiencia cardiaca aguda sufren una
discreta modificacin. Por un lado, desaparece el grupo de gasto elevado,
como la rpida aparicin o los cambios en los signos y por tratarse de una situacin de insuficiencia circulatoria y congestin
sntomas de IC que requieren tratamiento urgente. El secundaria, en ausencia de cardiopata estructural o funcional, y por lo
tanto no comparte la fisiopatologa bsica del sndrome de insuficiencia
trmino se utiliza para designar a la IC de novo o a la cardiaca. Por otro, se aade un perfil con personalidad propia como es la
descompensacin de la IC crnica. Los pacientes sue- insuficiencia cardiaca aguda del sndrome coronario agudo.

Rev Esp Cardiol. 2008;61(12):1329.e1-1329.e70 45e


Dickstein K et al. Gua de prctica clnica de la Sociedad Europea de Cardiologa (ESC) para el diagnstico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca
aguda y crnica (2008)

TABLA 26. Causas y factores desencadenantes de la insuficiencia cardiaca aguda

Enfermedad cardiaca isqumica Insuficiencia circulatoria


Sndromes coronarios agudos Septicemia
Complicaciones mecnicas del IAM Tirotoxicosis
Infarto ventricular derecho Anemia
Valvular Cortocircuitos elctricos
Estenosis valvular Taponamiento
Regurgitacin valvular Embolismo pulmonar
Endocarditis Descompensacin de insuficiencia cardiaca crnica preexistente
Diseccin artica Falta de cumplimiento del tratamiento
Miocardiopatas Sobrecarga de volumen
Miocardiopata posparto Infecciones, especialmente neumona
Miocarditis aguda Dao cerebrovascular
Hipertensin/arritmia Ciruga
Hipertensin Disfuncin renal
Arritmia aguda Asma, EPOC
Abuso de drogas
Abuso de alcohol

Empeoramiento o descompensacin de la IC cr-


nica (edema/congestin perifricos): historia de empe-
oramiento progresivo de la IC crnica, establecida y ICA hipertensiva
tratada, y evidencia de congestin sistmica y pulmo-
nar. Una presin sangunea baja en el ingreso se asocia IC crnica con
a un mal pronstico. descompensacin
Edema
Edema pulmonar: el paciente presenta trabajo res- aguda
piratorio grave, taquipnea y ortopnea con estertores pulmonar
pulmonares. La SaO2 suele ser < 90% respirando aire SCA e IC
ambiental antes del tratamiento con oxgeno.
IC hipertensiva: signos y sntomas de IC acompaa-
dos de presin sangunea elevada y, generalmente, la Shock
IC derecha
funcin sistlica ventricular izquierda relativamente con- cardiognico
servada. Hay evidencia de un aumento del tono simpti-
co con taquicardia y vasoconstriccin. Los pacientes
pueden presentar euvolemia o slo ligera hipervolemia,
Fig. 3. Clasificacin clnica de la insuficiencia cardiaca
frecuentemente con signos de congestin pulmonar pero
aguda. Modifi-cada a partir de Filippatos et al205.
no sistmica. Generalmente, la respuesta al tratamiento
adecuado es rpida y la mortalidad hospitalaria, baja.
Shock cardiognico: se define como la evidencia
de hipoperfusin tisular inducida por IC tras la ade- tienen signos y sntomas de IC. Los episodios de IC
cuada correcin de la precarga y de arritmias impor- aguda se asocian frecuentemente a una arritmia (bradi-
tantes. Aunque no se han establecido parmetros he- cardia, FA, TV) o sta los precipita.
modinmicos diagnsticos, el shock cardiognico se
caracteriza tpicamente por una reduccin de la pre- En las unidades de cuidados cardiacos intensivos se
sin sangunea sistlica (< 90 mmHg) o una cada de utilizan varias clasificaciones de la IC aguda. La clasi-
la presin arterial media (> 30 mmHg) y por diuresis ficacin de Killip57 se basa en los signos clnicos tras
escasa (< 0,5 ml/kg/h) o nula. Las alteraciones del rit- el infarto de miocardio (vanse los apartados Prem-
mo son comunes. La evidencia de hipoperfusin org- bulo e Introduccin). La clasificacin de Forres-
nica y congestin pulmonar se desarrolla rpidamente. ter58 tambin se basa en los signos clnicos y en las ca-
IC derecha aislada: se caracteriza por un cuadro ractersticas hemodinmicas tras el IAM. En la figura
de bajo gasto cardiaco en ausencia de congestin pul- 4 se presenta una clasificacin clnica a partir de la
monar con un aumento de la presin venosa yugular, clasificacin de Forrester modificada.
con o sin hepatomegalia, y bajas presiones de llenado
ventricular izquierdo.
Pronstico
SCA e IC: un alto porcentaje de pacientes con ICA
presenta un cuadro clnico y evidencia de SCA206. Recientemente se han publicado los datos proceden-tes
Aproximadamente el 15% de los pacientes con SCA de varios registros y estudios sobre la ICA, como el
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aguda y crnica (2008)

meses siguientes. La estimacin del resultado combi-


Clasificaciones clnicas nado de muerte u hospitalizacin durante los 60 das
posteriores al ingreso vara del 30 al 50%. Los indica-
dores de un pronstico adverso son similares a los de
Perfusintisular

Seco y caliente Hmedo y caliente


la IC crnica (tabla 17)212.
Seco y fro Hmedo y fro

Diagnstico de la insuficiencia cardiaca


aguda
El diagnstico de la ICA se basa en la presentacin
de los sntomas y en los hallazgos clnicos (vase De-
Congestin pulmonar finicin y diagnstico). El diagnstico se confirma
mediante la realizacin de diversos estudios como la
historia mdica, exploracin fsica, electrocardiogra-
Fig. 4. Evaluacin de la insuficiencia cardiaca con
descompensacin aguda. ma, radiografa de trax, ecocardiografa y pruebas de
laboratorio, con gasometra y biomarcardores especfi-
cos. El algoritmo diagnstico es similar para la ICA de
novo y para un episodio de descompensacin de la IC
EuroHeart Failure Survey II206, el registro ADHERE de crnica (vase Tcnicas diagnsticas y fig. 5).
Estados Unidos207,208 y los registros nacionales de
Italia209, Francia210 y Finlandia211. Muchos de los pa- Evaluacin inicial
cientes incluidos en estos registros tenan una edad
avanzada, comorbilidad cardiovascular y no cardiovas- Es fundamental evaluar de forma rigurosa la presen-
cular importante y un mal pronstico a corto y a largo tacin clnica a partir de una buena historia clnica y
plazo. Los SCA son la causa ms frecuente de un nue-vo de la exploracin fsica adecuada. La evaluacin de la
episodio de ICA. La mortalidad intrahospitalaria es perfusin perifrica, la temperatura y las presiones ve-
particularmente elevada en pacientes con evidencia de nosas de llenado tambin son importantes. Se debe re-
shock cardiognico (del 40 al 60%). Por el contrario, los alizar auscultacin cardiaca para detectar soplos sist-
pacientes con IC hipertensiva tienen una mortali-dad licos y diastlicos, as como la presencia del tercer y
intrahospitalaria baja, normalmente sobreviven al cuarto ruido cardiaco (S3, S4). La insuficiencia mitral
episodio y son dados de alta asintomticos. es extremadamente frecuente en la fase aguda. Se de-
En el EuroHeart Survey II, la estancia media en el tectar la presencia de estenosis o insuficiencia artica
hospital tras el ingreso por ICA fue de 9 das. Los re- significativa. La congestin pulmonar se detecta me-
gistros indican que casi la mitad de los pacientes hos- diante la auscultacin torcica, con presencia de ester-
pitalizados por ICA vuelven a ingresar durante los 12 tores bibasales generalmente con broncoconstriccin

Evaluar sntomas y signos

ECG anormal?
Gasometra anormal? No
Congestin por radiografa?
Pptidos natriurticos
Enfermedad cardiaca o IC crnica conocida? Considerar enfermedad pulmonar

Evaluar mediante ecocardiografa Normal

Anormal

Insuficiencia cardiaca confirmada


Planificar estrategia teraputica
Evaluar tipo, severidad y etiloga mediante
Fig. 5. Evaluacin de pacientes estudios especficos
en los que se sospecha
insuficiencia cardiaca aguda.

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Dickstein K et al. Gua de prctica clnica de la Sociedad Europea de Cardiologa (ESC) para el diagnstico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca
aguda y crnica (2008)

en los campos pulmonares que suele indicar una eleva- adverso en la ICA. En pacientes con ICA sin SCA se
cin de las presiones de llenado del hemicardio iz- puede observar un ligero aumento de troponinas car-
quierdo. Las presiones de llenado del corazn derecho diacas. Los valores elevados de troponinas compatibles
se valoran mediante la evaluacin del llenado venoso con los SCA se asocian a un pronstico adverso213.
yugular. El derrame pleural es comn en la descom-
pensacin aguda de la IC crnica.
Pptidos natriurticos
Las siguientes pruebas se consideran adecuadas en
pacientes con ICA. No obstante, las recomendaciones La determinacin de los pptidos natriurticos de
se basan fundamentalmente en la opinin consensuada tipo B (BNP y NT-proBNP) durante la fase aguda de
de expertos, ya que no disponemos de evidencia defi- la enfermedad tiene un valor predictivo negativo razo-
nitiva. Grado de recomendacin I, nivel de evidencia nable para la exclusin de la IC, aunque la evidencia
C (excepto cuando se indiquen otros). disponible no es tan concluyente comparada con la IC
crnica (vase Definicin y diagnstico). No hay
consenso sobre los valores de referencia para el BNP o
Electrocardiograma
NT-proBNP en la ICA. Durante el edema pulmonar
El ECG proporciona informacin fundamental sobre agudo (edema pulmonar flash) o la regurgitacin
la frecuencia y el ritmo cardiacos, la conduccin y, en mitral aguda, los niveles de pptidos natriurticos pue-
muchas ocasiones, la etiologa de la enfermedad. El den permanecer normales en el momento del ingreso.
ECG puede indicar cambios isqumicos del segmento El aumento de estos pptidos en el ingreso y antes del
ST compatibles con infarto de miocardio con eleva- alta aporta importante informacin pronstica59,214.
cin del segmento ST (IAMEST) o sin elevacin ST
(IAMSEST). Las ondas Q indican un infarto transmu-
Ecocardiografa
ral previo. Se detectar la presencia de hipertrofia, blo-
queo completo de rama, desincronizacin elctrica, in- La ecocardiografa con Doppler es una herramienta
tervalo QT prolongado, disritmia o miopericarditis. fundamental para la evaluacin de los cambios funcio-
nales y estructurales subyacentes o asociados a la ICA.
Todos los pacientes con ICA deben ser estudiados lo
Radiografa de trax
antes posible. Por lo general, los hallazgos de esta prue-
Tras el ingreso en el hospital y tan pronto como sea ba influyen directamente en la planificacin de la estra-
posible, se realizar una radiografa de trax a todos los tegia. Las tcnicas de imagen con ecografa Doppler de-
pacientes con ICA para valorar el grado de congestin ben utilizarse para evaluar y monitorizar la funcin
pulmonar y otras posibles entidades cardiacas o pulmo- ventricular sistlica (regional y total, derecha e izquier-
nares (cardiomegalia, derrame o infiltrados). Hay que se- da), la funcin diastlica, funcin y estructura valvular,
alar la dificultad de realizar una radiografa en decbito afeccin pericrdica, complicaciones mecnicas del IAM
supino en un paciente enfermo con sntomas agudos. y la desincronizacin. A la hora de planificar el
tratamiento tambin puede ser importante la evaluacin
semicuantitativa no invasiva de las presiones de llenado
Anlisis de la gasometra arterial
ventricular derecho e izquierdo, del volumen de eyec-
La gasometra arterial permite valorar la oxigena- cin y de las presiones arteriales pulmonares. Un estu-dio
cin (pO2), la funcin respiratoria (pCO2) y el equili- ecocardiogrfico Doppler, repetido si fuera necesa-rio
brio acidobsico, y se debe realizar a todos los pacien- durante la estancia hospitalaria, puede excluir la
tes con trabajo respiratorio grave. La acidosis necesidad de una evaluacin o monitorizacin invasiva.
producida por una mala perfusin tisular o por la re-
tencin de CO2 se asocia a un mal pronstico. La de- Instrumentacin y
terminacin no invasiva con oximetra de pulso puede monitorizacin de pacientes con
sustituir a la gasometra arterial, aunque no proporcio-
insuficiencia cardiaca aguda
na informacin sobre el pCO2 o el estado de acidosis y
no es fiable en sndromes con un gasto cardiaco muy La monitorizacin del paciente con ICA debe co-
bajo o en estados de vasoconstriccin o shock. menzar lo antes posible tras su llegada al servicio de
urgencias, al tiempo que se realizan determinaciones
diagnsticas orientadas a establecer la etiologa prima-
Pruebas de laboratorio
ria y se evala la respuesta al tratamiento inicial.
La evaluacin diagnstica inicial de los pacientes
con ICA incluye hemograma completo con determina-
Monitorizacin no invasiva
cin de sodio, potasio, urea, creatinina, glucosa, alb-
mina, enzimas hepticas e INR. Valores bajos de sodio En todos los pacientes crticos es imprescindible
y altos de urea y creatinina son factores de pronstico monitorizar de forma sistemtica la temperatura, la
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aguda y crnica (2008)

frecuencia respiratoria y cardiaca, la presin arterial, grafa coronaria, siempre que no haya contraindicacio-
la oxigenacin, la diuresis y los cambios electrocardio- nes importantes. Cuando sean tcnicamente factibles,
grficos. Se utilizar de forma continua un oxmetro se considerarn las opciones de revascularizacin
de pulso en los pacientes inestables que estn siendo (ICP/CABG) en pacientes seleccionados con un perfil
tratados con una fraccin de oxgeno inspirado (FiO2) de riesgo aceptable. Se ha demostrado que los trata-
mayor que el aire y se recogern a intervalos regulares mientos de reperfusin realizados con xito mejoran el
los valores observados en pacientes tratados con ox- pronstico215.
geno debido a la ICA.
Grado de recomendacin I, nivel de evidencia B
Monitorizacin invasiva
Como la mayora de los pacientes que se presentan
Va arterial: la introduccin de una va arterial est con ICA tienen enfermedad coronaria, el diagnstico
indicada cuando se necesite analizar continuamente la de esta enfermedad es importante para tomar las deci-
presin arterial debido a inestabilidad hemodinmica o se siones oportunas sobre el tratamiento mdico, admi-
requieran frecuentes muestras de sangre arterial. nistracin de anti-GPIIb/IIIa, agentes antiplaquetarios
orales y estatinas, y estudiar la posibilidad de revascu-
Grado de recomendacin IIa, nivel de evidencia C larizacin.

Vas venosas centrales: permiten el acceso a la circu-


Organizacin del tratamiento
lacin central y son tiles para la administracin de flui-
de la insuficiencia cardiaca aguda
dos y frmacos y para la monitorizacin de la presin ve-
nosa central y de la saturacin venosa de oxgeno, que Los objetivos inmediatos del tratamiento de la ICA
permiten calcular el cociente consumo de oxgeno/aporte. son mejorar los sntomas y estabilizar el estado
hemodinmico del paciente (tabla 27 y fig. 6). El
Grado de recomendacin IIa, nivel de evidencia C tratamiento de los enfermos hospitalizados por ICA
requiere una buena estrategia teraputica que inclu-ya
Catter arterial pulmonar (CAP): en la mayora de objetivos realistas y un plan para el seguimiento del
los casos no se requiere la utilizacin de un CAP para paciente, que debe comenzar antes del alta. Un
el diagnstico de la ICA. Este catter puede ser til elevado nmero de estos pacientes necesitar trata-
cuando se quiere diferenciar entre un mecanismo car- miento indefinido si el episodio agudo lleva a una IC
diognico y otro no cardiognico en pacientes comple- crnica. Si fuera posible, el tratamiento de la ICA
jos, con enfermedad cardiaca y pulmonar concurren- debera estar supervisado por un programa de manejo
tes, particularmente cuando resulta difcil realizar un de la IC, como se recomienda en la presente gua.
estudio ecocardiogrfico Doppler. El CAP puede ser
til tambin en pacientes hemodinmicamente inesta-
bles que no responden adecuadamente a tratamiento Grado de recomendacin I, nivel de evidencia B
convencional. La tasa de complicaciones del cateteris-
mo arterial pulmonar aumenta a mayor tiempo de utili-
Manejo
zacin. Por lo tanto, es fundamental establecer unos
objetivos claros antes de la introduccin del catter. En el manejo de la ICA se utilizan mltiples agen-
La presin de enclavamiento capilar pulmonar no tes, pero la escasez de datos de ensayos clnicos hace
refleja con precisin la presin diastlica final del que su uso sea en gran medida emprico. No se dispo-
ventrculo izquierdo en pacientes con estenosis mitral, ne de datos sobre los resultados a largo plazo. En los
regurgita-cin artica, enfermedad pulmonar venosa estudios publicados sobre ICA se ha observado que la
oclusiva, interdependencia ventricular, presin elevada mayora de los tratamientos mejoran el estado hemodi-
en vas areas, tratamiento con respirador y ventrculo nmico, pero ninguno ha demostrado una reduccin de
izquier-do no distensible. La presencia de la mortalidad. Las limitaciones potenciales de estos es-
regurgitacin grave de la vlvula tricspide, frecuente tudios son la inclusin de una poblacin heterognea y
en pacientes con ICA, hace que la determinacin del el retraso entre el ingreso hospitalario y las interven-
gasto cardiaco me-diante termodilucin no sea fiable. ciones teraputicas.
Las siguientes opciones de manejo se consideran
Grado de recomendacin IIb, nivel de evidencia B apropiadas en pacientes con ICA. Sin embargo, a falta
de una adecuada documentacin derivada de ensayos
clnicos de distribucin aleatoria, en general las reco-
Angiografa coronaria
mendaciones reflejan la opinin consensuada de ex-
En los casos de ICA y evidencia de isquemia, como pertos. Por lo tanto, en todas ellas se aplica el nivel de
en la angina inestable o SCA, est indicada la angio- evidencia C, excepto cuando se indique otro.
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aguda y crnica (2008)

TABLA 27. Objetivos del tratamiento en la insuficiencia cardiaca aguda


Inmediatos (urgencias/UCC/UCI)
Mejorar los sntomas
Restablecer la oxigenacin
Mejorar la perfusin orgnica y hemodinmica
Limitar el dao cardiaco y renal
Minimizar el tiempo de estancia en la UCI
Intermedios (en el hospital)
Estabilizar al paciente y optimizar la estrategia de tratamiento
Iniciar tratamiento farmacolgico adecuado (para salvar la vida)
Considerar la indicacin de dispositivos en los pacientes que lo precisen
Minimizar el tiempo de estancia en el hospital
Manejo a largo plazo y antes del alta
Planificar la estrategia de seguimiento
Educar al paciente e iniciar las modificaciones necesarias relativas al estilo de vida
Proporcionar una profilaxis secundaria adecuada
Mejorar la calidad de vida y la supervivencia

Tratamiento sintomtico inmediato

Paciente angustiado o con dolor S Analgesia, sedacin

Tratamiento mdico
Congestin pulmonar S
Diurtico/vasodilatador

Aumentar FiO2
Saturacin arterial de oxgeno Considerar CPAP, VNI con
< 95% S presin positiva, ventilacin
mecnica

Frecuencia y ritmo cardiaco No Marcapasos, antiarrtmicos,


normales electrocardioversin Fig. 6. Algoritmo para el tratamien-
to inicial de la insuficiencia cardiaca
aguda.

Oxgeno pulmonar cardiognico agudo o con ICA hipertensiva,


ya que esta terapia mejora los parmetros clnicos, in-
Se recomienda la administracin de oxgeno lo an- cluido el trabajo respiratorio. La VNI-PEEP mejora la
tes posible en pacientes en estado de hipoxemia para funcin ventricular izquierda reduciendo la poscarga
alcanzar una saturacin arterial de oxgeno 95% (> ventricular izquierda. Se tomarn precauciones espe-
90% en pacientes con EPOC). En pacientes con enfer- ciales cuando se utilice la VNI en el shock cardiogni-
medad obstructiva grave de vas areas se tomarn co y la insuficiencia ventricular derecha.
precauciones especiales para evitar una hipercapnia.
Grado de recomendacin IIa, nivel de evidencia B
Grado de recomendacin I, nivel de evidencia C
Aspectos fundamentales:
Ventilacin no invasiva
En tres metaanlisis recientes se ha observado que la
Indicaciones: el trmino ventilacin no invasiva aplicacin precoz de la VNI en pacientes con edema
(VNI) se refiere a todas las modalidades de ayuda ven- pulmonar cardiognico agudo reduce tanto la necesidad
tilatoria mediante mascarillas hermticas sin intuba- de intubacin como la mortalidad a corto plazo. No
cin endotraqueal. Tan pronto como sea posible, se obstante, en el estudio 3CPO, un estudio de distribucin
considerar el uso de la VNI con presin al final de la aleatoria con una poblacin numerosa, la VNI mejor los
espiracin (PEEP) en todos los pacientes con edema parmetros clnicos pero no la mortalidad216-219.
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aguda y crnica (2008)

Se debe restringir la intubacin y la ventilacin Se monitorizar la respiracin.


mecnica a los pacientes en los que la administracin de Las nuseas son comunes y podra ser necesario
oxgeno mediante mascarilla o VNI no es la adecua-da y tratamiento antihemtico.
a pacientes con un aumento de la insuficiencia res- Se tomarn precauciones especiales en pacientes
piratoria o agotamiento evidenciado por hipercapnia. con hipotensin, bradicardia, bloqueo auriculoventri-
cular avanzado o retencin de CO2.
Contraindicaciones:
Diurticos de asa
Pacientes que no pueden cooperar (pacientes in-
conscientes, con trastorno cognitivo grave o ansiedad). Indicaciones:
Necesidad urgente de intubacin endotraqueal por
hipoxia progresiva que pone en riesgo la vida. Se recomienda la administracin intravenosa de
Se tomarn precauciones especiales en pacientes diurticos en pacientes con ICA y sntomas secunda-
con enfermedad obstructiva grave de las vas areas. rios a congestin y sobrecarga de volumen (tabla 28).

Grado de recomendacin I, nivel de evidencia B


Cmo se utiliza la ventilacin no invasiva
Inicio: Aspectos fundamentales:

En primer lugar se aplica una PEEP de 5-7,5 Debido a sus efectos beneficiosos en los sntomas
cmH2O, que se aumentar gradualmente dependiendo y su aceptacin universal en la prctica clnica, el tra-
de la respuesta clnica hasta 10 cmH2O; la fraccin de tamiento diurtico agudo no ha sido evaluado formal-
oxgeno inspirado (FiO2) deber ser 0,40. mente en ninguno de los grandes ensayos clnicos de
distribucin aleatoria223-226.
Duracin: Los pacientes con hipotensin (< 90 mmHg), hi-
ponatremia grave o acidosis probablemente no respon-
Normalmente 30 min/h hasta que se observe una dan al tratamiento con diurticos.
mejora mantenida de la disnea y de la saturacin de Dosis altas de diurticos pueden producir hipovo-
oxgeno sin la aplicacin de una presin positiva lemia e hiponatremia y aumentan la probabilidad de
conti-nua en la va area (CPAP). hipotensin al inicio del tratamiento con IECA o
Efectos adversos potenciales: ARA.
Otros tratamientos alternativos, como vasodilata-
Agravamiento de la insuficiencia ventricular dere- dores intravenosos, pueden hacer innecesaria la admi-
cha grave. nistracin de altas dosis de diurticos.
Sequedad de las membranas mucosas con el uso
continuo y prolongado.
Cmo se utilizan los diurticos de asa
Hipercapnia.
en la insuficiencia cardiaca aguda
Ansiedad o claustrofobia.
Neumotrax. La dosis inicial recomendada es un bolo intrave-
Aspiracin. noso de 20-40 mg de furosemida (0,5-1 mg de bume-
tanida; 10-20 mg de torasemida) en el ingreso. Duran-
te la fase inicial del tratamiento, se supervisar con
La morfina y sus anlogos en la insuficiencia
frecuencia al paciente para controlar la diuresis. Para
cardiaca aguda
ello se suele utilizar una sonda vesical, ya que permite
Se considerar la administracin de morfina en las fa- determinar la diuresis y valorar rpidamente la res-
ses iniciales del tratamiento de los pacientes ingresados puesta al tratamiento.
por ICA grave, especialmente si se observa agitacin, En pacientes con evidencia de sobrecarga de volu-
disnea, ansiedad o dolor de pecho220-222. En los men, se puede aumentar la dosis de furosemida intra-
pacientes con ICA, la morfina alivia la disnea y otros venosa, dependiendo de la funcin renal y de si hay
sntomas y puede favorecer la cooperacin del paciente antecedente de tratamiento diurtico oral crnico. En
durante la aplicacin de la ventilacin no invasiva. La estos pacientes, se considerar la administracin de in-
evidencia a favor del uso de morfina en la ICA es escasa. fusin continua tras la dosis de inicio. La dosis total de
furosemida debe ser < 100 mg en las primeras 6 h y de
Se puede administrar morfina intravenosa (bolo de 240 mg durante las primeras 24 h.
2,5-5 mg) tan pronto como est disponible la va intra-
venosa en los pacientes con ICA. Esta dosis puede re- Tratamiento combinado con otros diurticos. En
petirse segn se requiera. caso de resistencia diurtica, las tiacidas en combi-
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TABLA 28. Indicacin y dosis de diurticos en la insuficiencia cardiaca


Retencin de lquidos Diurtico Dosis diaria (mg) Comentarios

Moderada Furosemida 20-40 Oral o intravenosa segn sntomas clnicos


o bumetanida 0,5-1 Ajustar la dosis segn respuesta clnica
o torasemida 10-20 Monitorizar K, Na, creatinina, presin
sangunea
Severa Furosemida 40-100 Intravenosa; Aumentar la dosis
Furosemida en infusin (5-40 mg/h) Preferible en bolos de dosis muy altas
Bumetanida 1-4 Oral o intravenosa
Torasemida 20-100 Oral
Resistente a diurticos de asa Aadir hidroclorotiazida 50-100 Esta combinacin es preferible a dosis muy
altas de diurticos de asa
o metolazona 2,5-10 Ms potente si el aclaramiento de creatinina
es < 30 ml/min
o espironolactona 25-50 La espironolactona es la mejor opcin si no
hay insuficiencia renal y si las
concentraciones de K son
normales o bajas
Con alcalosis Acetazolamida 0,5 Intravenosa
Resistente a diurticos de asa Aadir dopamina Considerar ultrafiltracin o hemodilisis
y tiacidas (vasodilatacin renal) en caso de insuficiencia renal concomitante
o dobutamina Hiponatremia

nacin con diurticos de asa pueden ser tiles. En caso peso durante la fase aguda, pero no redujo la mortali-
de ICA con sobrecarga de volumen, las tiacidas dad ni la morbilidad durante el primer ao227.
(hidroclorotiazida oral 25 mg) y los antagonistas de la
aldosterona (espironolactona, eplerenona 25-50 mg va Vasodilatadores
oral) se pueden usar combinados con diurti-cos de
asa. La combinacin de estos frmacos a do-sis bajas Los vasodilatadores estn recomendados en la fase
suele ser ms efectiva y tener menos efec-tos temprana de la ICA en pacientes sin hipotensin sinto-
secundarios que un solo frmaco a dosis ms altas. mtica, presin sistlica < 90 mmHg o valvulopata
obstructiva importante. Las dosis recomendadas para los
agentes vasodilatadores se encuentran en la tabla 29.
Efectos adversos potenciales de los diurticos de asa.
Grado de recomendacin I, nivel de evidencia B
Hipopotasemia, hiponatremia, hiperuricemia.
Hipovolemia y deshidratacin; se supervisar la Indicaciones:
diuresis con frecuencia.
Activacin neurohormonal. La administracin intravenosa de nitratos y nitro-
Aumento potencial de la hipotensin tras el inicio prusiato de sodio est recomendada en pacientes con
del tratamiento con IECA/ARA. ICA y una presin sistlica > 110 mmHg y puede
usarse con precaucin en pacientes con la presin sis-
tlica entre 90 y 110 mmHg. Estos frmacos reducen
Antagonistas de la vasopresina
la presin sistlica, las presiones de llenado de los he-
Se han identificado varios tipos de receptores de la micardios derecho e izquierdo y la resistencia vascular
vasopresina: los receptores V1a actan como mediado- sistmica y mejoran la disnea. Normalmente, se man-
res de la vasoconstriccin, mientras que los receptores tiene el flujo sanguneo a las arterias coronarias, ex-
V2, localizados en los riones, promueven la reabsor- cepto cuando est afectada la presin diastlica228,229.
cin de agua. Los dos antagonistas de la vasopresina que
han sido objeto de ms estudios son el conivaptn Aspectos fundamentales:
(antagonista dual de los receptores V1a/V2) en la
hiponatremia y el tolvaptn (un antagonista selectivo oral Los vasodilatadores alivian la congestin pulmo-
del receptor V2) en la ICA. En el estudio EVEREST, el nar, generalmente sin afectar al volumen de eyeccin
tolvaptn fue efectivo en el alivio de los sntomas ni la demanda miocrdica de oxgeno en la IC aguda,
asociados a la ICA y favoreci la prdida de especialmente en pacientes con SCA.
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aguda y crnica (2008)

TABLA 29. Indicacin y dosis de vasodilatadores intravenosos en la insuficiencia cardiaca


Vasodilatador Indicacin Dosis Efectos secundarios ms importantes Otros

Nitroglicerina Congestin/edema Iniciar con 10-20 g/min, Hipotensin, cefaleas Tolerancia con el uso
pulmonar; aumentar hasta 200 g/min continuado
PA > 90 mmHg
Dinitrato de isosorbida Congestin/edema Iniciar con 1 mg/h, aumentar Hipotensin, cefaleas Tolerancia con el uso
pulmonar; hasta 10 mg/h continuado
PA > 90 mmHg
Nitroprusiato Insuficiencia cardiaca Iniciar con 0,3 g/kg/min Hipotensin, toxicidad Sensibilidad a la luz
hipertensiva, y aumentar hasta del isocianato
congestin/edema 5 g/kg/min
PA > 90 mmHg
Nesiritida* Congestin/edema Bolo de 2 g/kg + infusin Hipotensin
pulmonar; de 0,015-0,03 g/kg/min
PA > 90 mmHg
*No disponible en muchos pases europeos.

Los antagonistas del calcio no estn recomenda- El nitroprusiato intravenoso se administrar con
dos en el manejo de la ICA. precaucin. La tasa inicial de infusin es de 0,3
Se evitar el uso de vasodilatadores en los pacien- g/kg/min con un aumento de hasta 5 g/kg/min. Se
tes con ICA y una presin sistlica < 90 mmHg, ya recomienda la colocacin de una va arterial.
que pueden reducir la perfusin de rganos centrales. La nesiritida intravenosa se administrar con o sin
Se intentar evitar la hipotensin, especialmente bolo inicial, con una tasa de infusin de 0,015-0,03
en pacientes con disfuncin renal. g/kg/min. Es aconsejable realizar mediciones de la
Los pacientes con estenosis artica pueden pre- presin arterial con una tcnica no invasiva. No se re-
sentar hipotensin marcada tras el inicio del tratamien- comienda la combinacin de nesiritida con otros vaso-
to vasodilatador intravenoso. dilatadores intravenosos. La nesiritida no est disponi-
ble en la mayora de los pases europeos.
Cmo se utilizan los vasodilatadores en la ICA:
Efectos adversos potenciales:
Los nitratos (nitroglicerina, mononitrato de isosorbi-da
y dinitrato de isosorbida), el nitroprusiato de sodio y la El uso de nitratos suele producir cefaleas. La taquifi-
nesiritida se administran en infusin continua. La laxia es comn tras 24-48 h y suele requerir un aumen-to
nitroglicerina intravenosa es el frmaco ms utilizado en de la dosis de nitratos. El nitroprusiato intravenoso se
la ICA, con un efecto fundamentalmente venodila-tador. administrar con precaucin en pacientes con SCA, ya
El nitroprusiato intravenoso es un potente vaso-dilatador que no son infrecuentes los episodios de hipotensin
que reduce la precarga y la poscarga. La ne-siritida brusca. La nitroglicerina intravenosa o la nesiritida en
intravenosa, forma recombinante del BNP humano, es un infusin tambin pueden producir hipotensin.
vasodilatador venoso y arterial con un discreto efecto
diurtico y natriurtico.
Agentes inotrpicos (tabla 30)
Se recomienda la administracin de nitroglicerina Se considerar el uso de agentes inotrpicos en pa-
en la fase temprana de la ICA, seguida de infusin cientes con un estado de bajo gasto cardiaco, en pre-
continua, nitroglicerina en aerosol de 400 g (2 pulve- sencia de signos de hipoperfusin o congestin a pesar
rizaciones) cada 5-10 min, nitratos por va sublingual del uso de vasodilatadores y/o diurticos para aliviar
(dinitrato de isosorbida 1 o 3 mg) o 0,25-0,5 mg de ni- los sntomas. En la figura 7 se describe el algoritmo de
troglicerina sublingual. tratamiento basado en la presin sistlica y en la
La dosis inicial recomendada de nitroglicerina in- figura 8, el algoritmo basado en la valoracin clnica
travenosa es de 10-20 g/min, incrementndose 5-10 de las presiones de llenado y la perfusin del paciente.
g/min cada 3-5 min, segn se requiera.
Se recomienda incrementar lentamente la dosis de Grado de recomendacin IIa, nivel de evidencia B
nitratos intravenosos y controlar frecuentemente la
presin arterial para evitar cadas marcadas de la pre- Indicaciones del tratamiento inotrpico:
sin sistlica. Aunque generalmente no se requiere la
colocacin de una va arterial, sta permite un mejor Slo se administrarn agentes inotrpicos a pacientes
ajuste de la dosis en pacientes con presiones lmite. con una presin sistlica baja o con un ndice cardiaco
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Dickstein K et al. Gua de prctica clnica de la Sociedad Europea de Cardiologa (ESC) para el diagnstico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca
aguda y crnica (2008)

TABLA 30. Dosis de agentes inotrpicos positivos en la insuficiencia cardiaca


Bolo Infusin

Dobutamina No 2-20 g/kg/min (+)


Dopamina No < 3 g/kg/min: efecto renal (+)
3-5 g/kg/min: inotrpico (+)
> 5 g/kg/min: (+), vasopresor (+)
Milrinona 25-75 g/kg durante 10-20 min 0,375-0,75 g/kg/min
Enoximona 0,25-0,75 mg/kg 1,25-7,5 g/kg/min
Levosimendna 12 g/kg durante 10 min (opcional)b 0,1 g/kg/min, se puede reducir a 0,05 o aumentar a 0,2 g/kg/min
Noradrenalina No 0,2-1 g/kg/min
Adrenalina Se puede administrar un bolo intravenoso 0,05-0,5 g/kg/min
de 1 mg durante la reanimacin, repetido
cada 3-5 min
aEste frmaco tambin tiene propiedades vasodilatadoras.
bEn pacientes hipotensos (presin sistlica < 100 mmHg), se recomienda iniciar el tratamiento sin bolo inicial.

Oxgeno/VNI
Diurticos de asa vasodilatador
Evaluacin clnica

Presin sistlica Presin sistlica Presin sistlica


< 90
> 100 mmHg 90-100 mmHg mmHg

Vasodilatador Vasodilatador y/o Valorar la correccin de la


(NTG, nitroprusiato, inotrpico (dobutamina, precarga con fluidos
nesiritida), levosimendn inhibidor PDE, Inotrpicos (dopamina)
levosimendn)

Buena respuesta Mala respuesta


Estabilizar e iniciar Inotrpicos
tratamiento diurtico, Vasopresor
IECA/ARA, bloqueadores Apoyo mecnico
beta Considerar CAP Fig. 7. Estrategia de tratamiento
para la insuficiencia aguda segn la
presin sistlica.

bajo documentado, en presencia de signos de hipoperfu- vir como tratamiento de mantenimiento mientras se
sin o congestin230-237. Los signos de hipoperfusin in- espera una terapia ms definitiva, como la circulacin
cluyen una piel fra y sudorosa, en pacientes con vaso- mcanica, el soporte ventricular o el trasplante cardia-
constriccin por acidosis, afeccin renal, disfuncin co. La infusin de la mayora de los inotrpicos se
heptica o confusin mental. Este tratamiento se reserva acompaa de una mayor incidencia de arritmias auri-
a pacientes con ventrculos dilatados e hipocinticos. culares y ventriculares. En pacientes con FA, la dobu-
Cuando est indicado, se iniciar el tratamiento ino- tamina y la dopamina pueden facilitar la conduccin a
trpico lo antes posible y se interrumpir tan pronto travs del nodo auriculoventricular y producir taqui-
como se restablezca una perfusin orgnica adecuada cardia. Es necesaria la monitorizacin clnica continua
o se reduzca la congestin. Aunque los inotrpicos y electrocardiografa telemtrica.
pueden mejorar de forma inmediata el estado clnico y
hemodinmico del paciente con ICA, su uso puede de-
Dobutamina
sencadenar y acelerar mecanismos fisiopatolgicos
que lleven a un mayor dao miocrdico y a un aumen- La dobutamina es una agente inotrpico positivo
to de la mortalidad a corto y largo plazo. que acta mediante la estimulacin de los receptores
En algunos casos de shock cardiognico, el trata- beta 1 y produce efectos inotrpicos y cronotrpicos
miento inotrpico puede estabilizar al paciente con positivos dependientes de la dosis. El tratamiento se
riesgo de un colapso hemodinmico progresivo o ser- inicia con una tasa infusin de 2-3 g/kg/min, sin do-
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aguda y crnica (2008)

Congestin pulmonar Vasodilatadores, diurticos


y presin sistlica S en caso de sobrecarga
> 90 mmHg de volumen

Presin de llenado
No Tratamiento con fluidos
adecuada

Inotrpicos
No Vasodilatadores
Apoyo mecnico
GC adecuado Considerar CAP
reversin de acidosis
SvO2 > 65%
Perfusin orgnica
adecuada
Fig. 8. Estrategia de tratamiento S Revaluar frecuentemente
para la insuficiencia cardiaca aguda
segn la presin de llenado del ven-
trculo izquierdo.

sis de carga, modificndose progresivamente depen- triccin y a una resistencia vascular sistmica elevada.
diendo de los sntomas, la respuesta diurtica y el esta- Frecuentemente se combinan dosis bajas de dopamina
do clnico. Su efecto hemodinmico depende de la do- con dosis ms altas de dobutamina.
sis, que se puede incrementar hasta 15 g/kg/min. Se
debe monitorizar la presin arterial, de forma invasiva Grado de recomendacin IIb, nivel de evidencia C
o no invasiva. En pacientes tratados con bloqueadores
beta, puede ser necesario incrementar la dosis de do-
butamina hasta 20 g/kg/min para restaurar su efecto Milrinona y enoximona
inotrpico234. Tras la interrupcin de la infusin, el La milrinona y la enoximona son los dos inhibidores
fr-maco se elimina rpidamente. Se vigilar estrecha- de la fosfodiesterasa III (FDE III) utilizados en la prc-
mente a los pacientes tras la suspensin de la infusin tica clnica. Estos agentes impiden la degradacin de la
de dobutamina. La reduccin de la dosis debe ser gra- AMPc, tienen efectos inotrpicos y favorecen la vasodi-
dual (p. ej., 2 g/kg/min cada vez), optimizndose de latacin perifrica, con un aumento del gasto cardiaco y
forma simultnea el tratamiento oral. del volumen de eyeccin y con la consiguiente reduc-
cin de la presin arterial pulmonar, la presin de encla-
Grado de recomendacin IIa, nivel de evidencia B vamiento pulmonar y de la resistencia vascular pulmo-
nar y sistmica. Debido a que su lugar de accin es distal
a los receptores betaadrenrgicos, los efectos de los
Dopamina inhibidores de la FDE III se mantienen durante el
Otro agente inotrpico, la dopamina, estimula direc-ta tratamiento concomitante con bloqueadores beta236. La
e indirectamente los receptores betaadrenrgicos, con el milrinona y la enoximona se administran en infusin
consiguiente aumento de la contractilidad mio-crdica y continua, posiblemente precedida de una dosis de carga
el gasto cardiaco. La infusin de dopamina a dosis bajas en pacientes con la presin arterial bien conservada. Los
( 2-3 mg/kg/min) estimula los receptores inhibidores de la FDE III se administrarn con precau-
dopaminrgicos, aunque se ha demostrado un efecto cin en pacientes con enfermedad coronaria, ya que
limitado en la diuresis. Se puede administrar dosis ms pueden aumentar la mortalidad a medio plazo 231.
altas de dopamina para mantener la presin sistlica,
pero aumenta el riesgo de taquicardias, arritmias y va- Grado de recomendacin IIb, nivel de evidencia B
soconstriccin por estimulacin alfaadrenrgica. La
dopamina y la dobutamina se usarn con precaucin en
Levosimendn
pacientes con una frecuencia cardiaca > 100 lat/min232.
A dosis ms altas, la estimulacin de los re-ceptores El levosimendn es un sensibilizador del calcio que
alfaadrenrgicos puede llevar a la vasocons- mejora la contractilidad cardiaca ligndose a la tropo-
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nina C de los cardiomiocitos. Ejerce una vasodilata-cin las presiones de llenado. Pueden ser tiles para la re-
significativa mediada por los canales de potasio sensibles duccin de la frecuencia ventricular en la FA rpida.
al ATP y una moderada accin inhibitoria de la FDE. La
infusin de levosimendn en pacientes con Grado de recomendacin IIb, nivel de evidencia C
descompensacin aguda de la IC aumenta el gasto car-
diaco y el volumen de eyeccin y reduce la presin de
Algoritmo para el manejo de la
enclavamiento pulmonar y la resistencia vascular sist-
insuficiencia cardiaca aguda
mica y pulmonar. La respuesta hemodinmica al levo-
simendn se mantiene durante varios das. El levosi- Tras la valoracin inicial del paciente, se considera-
mendn puede ser efectivo en pacientes con IC crnica r el tratamiento con oxgeno y la ventilacin no inva-
descompensada. Dado que su efecto inotrpico es in- siva (VNI). El objetivo del tratamiento prehospitalario
dependiente de la estimulacin betaadrenrgica, repre- o de urgencias es mejorar la oxigenacin tisular y opti-
senta una alternativa para los pacientes tratados con mizar los parmetros hemodinmicos de forma que
bloqueadores beta. El tratamiento con levosimendn se mejoren los sntomas y se puedan iniciar las interven-
asocia a un ligero aumento de la frecuencia cardiaca y a ciones (fig. 6). La estrategia especfica de tratamiento
una reduccin de la presin arterial, especialmente debe considerar las distintas entidades clnicas que se
cuando se administra una dosis de carga235,237. describen a continuacin:
El levosimendn se puede administrar con un bolo
inicial (3-12 g/kg) durante 10 min seguido de infu- IC crnica descompensada: se recomienda la ad-
sin continua (0,05-0,2 g/kg/min durante 24 h). La ministracin de vasodilatadores en combinacin con
tasa de infusin puede aumentarse cuando se alcance diurticos de asa. En caso de disfuncin renal o trata-
la estabilidad. En pacientes con una presin sistlica < miento crnico con diurticos, se considerarn dosis
100 mmHg, se iniciar la infusin sin previa dosis de ms altas. Los agentes inotrpicos son necesarios en
carga para evitar la hipotensin. caso de hipotensin y signos de hipoperfusin orgni-
ca.
Grado de recomendacin IIa, nivel de evidencia B Edema pulmonar: normalmente est indicada la
administracin de morfina, especialmente cuando la
disnea se acompaa de dolor y ansiedad. Los vasodila-
Vasopresores
tadores estn recomendados cuando la presin arterial
Los vasopresores (noradrenalina) no estn recomen- es normal o alta y los diurticos, en pacientes con so-
dados como frmacos de primera lnea y slo estn in- brecarga de volumen o retencin de lquidos. Los
dicados en el shock cardiognico cuando la combina- agentes inotrpicos son necesarios en caso de hipoten-
cin de un agente inotrpico y tratamiento con fluidos sin y signos de hipoperfusin orgnica. La intubacin
es incapaz de restablecer la presin sistlica (> 90 del paciente y la ventilacin mecnica pueden ser ne-
mmHg), con una perfusin orgnica inadecuada a pe- cesarias para alcanzar una oxigenacin adecuada.
sar de una mejora del gasto cardiaco. Los pacientes IC hipertensiva: se recomiendan los vasodilatado-
con ICA complicada por sepsis pueden requerir trata- res con una estrecha vigilancia del paciente y trata-
miento vasopresor. Puesto que el shock cardiognico miento diurtico a dosis bajas en pacientes con sobre-
se asocia normalmente con una elevada resistencia carga de volumen o edema pulmonar.
vascular sistmica, el tratamiento vasopresor se utili- Shock cardiognico: se recomienda tratamiento
zar con precaucin y se suspender lo antes posible. con fluido (250 ml/10 min), cuando est clinicamente
En el shock cardiognico, la noradrenalina puede usar- indicado, seguido de agentes inotrpicos si la presin
se con cualquiera de los agentes inotrpicos mencio- sistlica se mantiene a < 90 mmHg. Si el tratamiento
nados anteriormente, preferiblemente por una va cen- inotrpico es incapaz de restablecer la presin sistli-
tral. Es aconsejable tomar precauciones especiales con ca y persisten los sntomas de hipoperfusin orgnica,
la dopamina, ya que tambin tiene efecto vasopresor. se aadir noradrenalina con extrema precaucin. Se
En el shock cardiognico, no se recomienda el uso de considerar la implantacin de un baln de contrapul-
adrenalina como inotrpico o vasopresor; su uso debe sacin intraartico y la intubacin del paciente. Se
estar restringido al tratamiento de rescate en la parada considerar el uso de un dispositivo de asistencia ven-
cardiaca. tricular izquierda en la IC aguda por causas potencial-
mente reversibles, como tratamiento puente mientras
Grado de recomendacin IIb, nivel de evidencia C se espera la respuesta al tratamiento (ciruga o recupe-
racin).
IC derecha: normalmente el tratamiento con flui-
Glucsidos cardiacos
dos es inefectivo. Se evitar la ventilacin mecnica.
En la ICA, los glucsidos cardiacos producen un li- Son necesarios agentes inotrpicos en presencia de
gero aumento del gasto cardiaco y una reduccin de signos de hipoperfusin orgnica. Se sospechar em-
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aguda y crnica (2008)

bolismo pulmonar e infarto de miocardio ventricular respuesta inadecuada al tratamiento inicial. Tras el
derecho. IAM, en pacientes con sntomas de IC o evidencia de
ICA y SCA: todos los pacientes con SCA y signos disfuncin ventricular izquierda, el tratamiento con
y sntomas de IC deben ser sometidos a un estudio bloqueadores beta debe iniciarse de forma precoz, pre-
ecocardiogrfico para valorar la funcin ventricular feriblemente antes del alta hospitalaria. En pacientes
sistlica y diastlica y la funcin valvular y para des- ingresados por ICA, se considerar la administracin
cartar otras anomalas cardiacas o complicaciones me- de bloqueadores beta una vez que se haya estabilizado
cnicas del infarto de miocardio. al paciente mediante IECA/ARA; el tratamiento se ini-
ciar preferiblemente antes del alta.
Grado de recomendacin I, nivel de evidencia C
Grado de recomendacin IIa, nivel de evidencia B (*)
En los SCA complicados por la presencia de ICA,
la reperfusin precoz puede mejorar el pronstico INSTAURACIN Y ADMINISTRACIN
(Guas de la ESC del IAMEST 2008). Si no se dispone
DE CUIDADOS MDICOS
rpidamente ni de ICP ni de ciruga o stas se haran
con retraso, se recomienda la administracin de trata- En la mayora de los pases europeos se dedica ms
miento fibrinoltico en pacientes con IAMEST. La ci- del 2% del prepuesto sanitario total a enfermedades re-
ruga de urgencia est indicada en pacientes con com- lacionadas con la IC y alrededor del 70% de estos gas-
plicaciones mecnicas tras el IAM. En el shock tos se refieren a hospitalizaciones238. La optimizacin
cardiognico causado por un SCA, se considerar la de la terapia es un objetivo todava por cumplir, inclu-
implantacin de un baln de contrapulsacin intraar- so durante las hospitalizaciones. Adems, la planifica-
tico, angiografa coronaria y revascularizacin (ICP cin de las altas hospitalarias y del seguimiento tras la
primaria) en cuanto sea posible. hospitalizacin suele ser insuficiente y, por consi-
guiente, el autocontrol del paciente no es adecuado, el
Grado de recomendacin I, nivel de evidencia C apoyo que se le ofrece es inadecuado y el tratamiento,
subptimo. La falta de cumplimiento del tratamiento y
de los consejos sobre dieta y reconocimiento de los
Manejo de los pacientes con descompensacin
aguda de la insuficiencia cardiaca crnica sntomas70,71 suele ser frecuente, y motiva ms de un
tratados con bloqueadores beta e IECA/ARA tercio de los reingresos. Los programas para el manejo
de la enfermedad estn diseados para mejorar los re-
El tratamiento con IECA no est indicado para la sultados mediante un seguimiento estructurado que in-
estabilizacin inmediata de los pacientes con ICA. Sin cluye la educacin del paciente, la optimizacin del
embargo, como estos pacientes tienen un riesgo alto tratamiento mdico, el apoyo psicolgico y el acceso a
de IC crnica, los IECA/ARA tienen un papel los cuidados mdicos.
importante en el manejo temprano de los pacientes con En la estrategia de manejo de los pacientes con IC
ICA e IAM, especialmente en presencia de IC o se observa el cambio del nfasis del manejo de los epi-
evidencia de disfuncin sistlica ventricular izquierda. sodios agudos y subagudos hacia la forma crnica de
Estos frma-cos atenan el remodelado y reducen la la enfermedad, durante la cual la relacin entre los
morbimortali-dad. No hay consenso sobre el momento profesionales de la salud y los pacientes es claramente
ideal para ini-ciar el tratamiento con IECA/ARA en la diferente. En la tabla 31 se resumen los objetivos y las
ICA. En general, se recomienda la instauracin del estrategias que seguir durante los estadios potenciales
tratamiento antes del alta hospitalaria. Los pacientes del progreso de la enfermedad.
en tratamien-to con IECA/ARA que ingresen en el
hospital por em-peoramiento de la IC deben continuar
con este trata-miento siempre que sea posible.

Grado de recomendacin I, nivel de evidencia A


*
( ) Es importante recalcar la necesidad de mantener el tratamiento con
En los pacientes con descompensacin aguda de la IECA o bloqueadores beta durante el ingreso por descompensacin del
paciente con insuficiencia cardiaca crnica, siempre que sea posible. Se
IC, podra ser necesario reducir o suspender temporal- recomienda reducir o suspender el tratamiento oral cuando la
mente la dosis de bloqueadores beta. No obstante, no inestabilidad hemodinmica por signos de mala perfusin perifrica (para
el bloqueador beta y el IECA) y/o comorbilidad por insuficiencia renal e
debe suspenderse el tratamiento excepto en caso de hiperpotasemia (para el IECA/ARA) lo justifiquen. La suspensin de estos
inestabilidad hemodinmica con signos de bajo gasto frmacos es una prctica frecuente durante las descompensaciones de
cualquier grado y sabemos que este proceder lleva aparejado un peor
cardiaco. Se considerar la suspensin o reduccin del pronstico para estos pacientes.
tratamiento en caso de complicaciones (bradicardia, Fonarow GC, Abraham WT, Albert NM, Stough WG, Gheorghiade M,
Greenberg BH, et al. Influence of beta-blocker continuation or withdrawal
bloqueo auriculoventricular avanzado, broncospasmo on outcomes in patients hospitalized with heart failure. J Am Coll
o shock cardiognico) o en casos de ICA grave y una Cardiol. 2008;52:190-9.

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aguda y crnica (2008)

TABLA 31. Objetivos y estrategias de tratamiento durante el curso de la enfermedad


Fase Estrategia diagnstica Accin Objetivos Personal/servicios implicados

Aguda Evaluar estado clnico. Identificar Tratar y estabilizar. Iniciar Estabilizar, ingresar Personal paramdico.
la causa de los sntomas monitorizacin. y referir al servicio Atencin
Planificar las intervenciones correspondiente primaria/urgencias.
requeridas Intensivistas.
Enfermera.
Cardilogos
Subaguda Valorar la funcin cardiaca. Iniciar tratamiento mdico Reducir el tiempo Mdicos hospitalarios.
Identificar etiologa indefinido. de estancia en Cardilogos.
y comorbilidades Realizar estudios diagnsticos el hospital. Enfermera cardiovascular.
adicionales. Realizar las Planificar Unidad para el manejo
intervenciones que estn el seguimiento de la IC
indicadas posterior al alta
Crnica Dirigida a sntomas, cumplimiento Optimizar el tratamiento Reducir la morbilidad Mdicos de atencin
del tratamiento y pronstico. farmacolgico y/o dispositivos. y la mortalidad primaria. Unidad para
Identificacin temprana de Fomentar comportamientos el manejo de la IC.
la descompensacin de autocontrol. Monitorizacin Cardilogos
a distancia
Final de la vida Identificar sntomas e inquietudes Tratamiento sintomtico. Cuidados paliativos. Unidad de cuidados
Planificar cuidados mdicos Ofrecer apoyo paliativos
indefinidos al paciente
y su familia

Programas para el manejo de la


muestran una reduccin clara de las tasas de ingresos
insuficiencia cardiaca
con la aplicacin de medidas intensivas240,241,
Los programas para el manejo de la IC se reco- mientras que los programas de intensidad baja
miendan para los pacientes con IC recientemente hos- comparados con el seguimiento no estructurado
pitalizados y para otros pacientes de alto riesgo. mejoran la superviven-cia libre de eventos242,243.
Siempre que sea posible, los pacientes deben apren-der
Grado de recomendacin I, nivel de evidencia A a reconocer los sntomas y llevar a cabo medidas de
autocontrol (vase Manejo no farmacolgico). Para el
Los programas para el manejo de la IC son estrate- ajuste de las dosis de tratamiento, en el que participa
gias estructuradas y multidisciplinarias en las que se generalmente personal de enfermera, se de-bera seguir
coordinan los distintos servicios sanitarios implicados protocolos de dosificacin y algoritmos de
en la administracin de cuidados mdicos a lo largo tratamiento244. Los programas de manejo pueden abar-
del curso de la enfermedad. Los equipos multidiscipli- car tambin a pacientes en los que se ha implantado al-
narios para el manejo de la IC incluyen personal de gn dispositivo mdico (TRC/DAI). Un mayor acceso al
enfermera, cardilogos, mdicos de atencin prima- personal sanitario mediante el contacto telefnico diario
ria, fisioterapeutas, dietistas, trabajadores sociales, psi- con personal del equipo de IC proporciona se-guridad al
clogos, farmacuticos y geriatras, entre otros profe- paciente y le brinda la oportunidad de resol-ver dudas
sionales y servicios de salud. Los contenidos y la respecto a sntomas, tratamiento, efectos se-cundarios y
estructura de los programas para el manejo de la IC autocontrol. El contacto con el programa de manejo se
varan considerablemente dependiendo del pas y del puede empezar durante la hospitaliza-cin del paciente,
contexto sanitario, y estn diseados para cubrir las cuando reciba el alta, durante las primeras semanas
necesidades locales especficas239. despus del alta o en consulta solici-tada por los servicios
Muchos programas estn orientados a los pacientes de atencin primaria.
hospitalizados con IC sintomtica, ya que stos tienen Los programas para el manejo de la IC deben incluir
peor pronstico y mayor riesgo de volver a ser ingre- todos los elementos que aparecen resumidos en la ta-bla
sados. Es aconsejable programar una consulta ambula- 32. La adecuada educacin del paciente es un com-
toria al poco tiempo del alta para valorar el estado cl- ponente fundamental245,246. El manejo a distancia, tema
nico del paciente, identificar objetivos y disear una emergente en el amplio contexto de los programas de
estrategia efectiva de tratamiento. Aunque parece razo- manejo de la IC, permite ofrecer cuidados individuali-
nable asumir que un programa intensivo es ms efecti-vo zados a un nmero importante de personas que no tie-nen
que uno menos intensivo, los estudios realizados no acceso a los programas tradicionales de salud.
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aguda y crnica (2008)

TABLA 32. Contenidos recomendados en los programas de manejo de la insuficiencia cardiaca


Estrategia multidisciplinaria, normalmente a cargo de personal de enfermera en colaboracin con el mdico y personal relacionado
Primer contacto durante la hospitalizacin del paciente, seguimiento poco despus del alta en consulta ambulatoria o en casa,
apoyo telefnico, monitorizacin a distancia
Prestar especial atencin al paciente sintomtico y de alto riesgo
Mayor acceso a los cuidados mdicos (telfono, monitorizacin a distancia y seguimiento)
Facilitar el acceso a la atencin mdica durante episodios de descompensacin
Optimizacin del manejo mdico
Acceso a opciones avanzadas de tratamiento
Adecuada educacin del paciente, con atencin especial al cumplimiento del tratamiento y comportamientos de autocontrol
Participacin del paciente en la monitorizacin de los sntomas y en el uso flexible de diurticos
Apoyo psicosociolgico a los pacientes, familia y/o cuidadores

Una forma de manejo remoto es el contacto telef- tre el 16 y el 21%. Tambin se observ una reduccin
nico, bien mediante un programa de llamadas telefni- significativa de la mortalidad.
cas que realiza el personal del equipo de IC, bien a tra- Un estudio multicntrico importante en el que se
vs de un nmero de contacto que puede utilizar el evalu el efecto de la educacin del paciente y de un
paciente en caso de dudas o aparicin de sntomas de intenso programa de apoyo llevado a cabo por el equi-
deterioro. La telemonitorizacin es otra forma de ma- po de enfermera de la unidad de IC, con frecuentes
nejo que permite la monitorizacin diaria de los snto- visitas al cardilogo, no demostr una reduccin en el
mas y signos medidos por el paciente, su familia o cui- objetivo compuesto primario de hospitalizaciones por
dadores en el domicilio, al tiempo que el paciente est IC y mortalidad241.
estrechamente vigilado247. El equipo de telemonitori- Los programas para el manejo de la IC suelen ser
zacin puede incluir dispositivos para el registro de coste-efectivos porque reducen el nmero de reingre-
presin arterial, frecuencia cardiaca, electrocardiogra- sos hospitalarios y por la posibilidad de implementar-
ma, saturacin de oxgeno, control del peso, sistemas los con un presupuesto relativamente reducido97.
de respuesta a los sntomas y cumplimiento de la me- No se ha establecido un modelo ptimo de aten-
dicacin, adems de equipos para el control de dispo- cin mdica. Tanto el modelo de seguimiento basado
sitivos y de videoconsulta; todos ellos pueden instalar- en el domicilio del paciente como el desarrollado en
se en el domicilio del paciente. No hay consenso en un entorno mdico son igualmente efectivos249. Las
cuanto a las variables ms tiles que conviene monito- consultas cara a cara con personal de enfermera de la
rizar, y en la actualidad se estn desarrollando nuevos unidad de IC han mostrado importantes efectos en los
equipos con parmetros adicionales de monitorizacin resultados250. Es fundamental una evaluacin
y tecnologa ms sofisticada247. Existen tambin adecuada de las condiciones y necesidades locales.
dispo-sitivos internos que permiten una Las ventajas y desventajas de cada uno de los modelos
monitorizacin fisio-lgica a distancia (vase Ciruga de atencin aparecen resumidas en la tabla 33.
y dispositivos mdi-cos). Un reciente metaanlisis, en el que se compararon
La rehabilitacin cardiaca, al igual que las interven- programas de atencin basados fundamentalmente en
ciones multifacticas y multidisciplinarias, ha mostra- contactos telefnicos frente a programas de atencin
do que puede mejorar la capacidad funcional, la recu- presencial, demostr que stos fueron ms eficaces en
peracin del paciente y de su estado emocional y la reduccin del riesgo de mortalidad y reingresos por
reducir el nmero de reingresos248. todas las causas97. El metaanlisis ms moderno,
sobre 14 ensayos clnicos y 4.264 pacientes en los que
se utilizaron modelos sofisticados de manejo a
Aspectos fundamentales
distancia de la IC, demostr una reduccin del 21 y el
Varios metaanlisis, que incluyen a ms de 8.000 20% en el riesgo de reingresos por IC y en la
pacientes, han evaluado el efecto de las medidas multi- mortalidad por to-das las causas, respectivamente247.
disciplinarias con seguimiento y educacin del pacien-te, La organizacin de un programa para el manejo de la
generalmente realizadas por personal de enferme-ra, IC debe basarse en las necesidades del paciente, los
combinadas con la optimizacin del tratamiento mdico. recursos econmicos, el personal disponible y las pol-
Estos metaanlisis han mostrado que el segui-miento, ticas sanitarias. Debido a que en Europa la administra-
desde el domicilio del paciente o en un entor-no cin de atencin mdica vara dependiendo del pas, la
sanitario, reduce significativamente el nmero de estructura de la atencin sanitaria debe adaptarse a las
hospitalizaciones. La reduccin del riesgo se situ en- prioridades y las infraestructuras locales.
Rev Esp Cardiol. 2008;61(12):1329.e1-1329.e70 59e
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aguda y crnica (2008)

TABLA 33. Ventajas y desventajas de distintos modelos de seguimiento de la insuficiencia cardiaca


Ventajas Desventajas

Consulta ambulatoria Experiencia del personal mdico, instalaciones Los pacientes no ambulatorios no pueden atender
y equipos adecuados. Permite estudios a la consulta ambulatoria de seguimiento
diagnsticos y ajuste del tratamiento
Atencin domiciliaria Acceso a pacientes inmovilizados. Evaluacin El traslado consume tiempo del equipo de IC.
ms fiable de la adherencia al tratamiento, Se requiere transporte y equipos porttiles.
de las necesidades y capacidades del paciente La enfermera tiene que asumir responsabilidades
en su domicilio. Conveniente para una visita mdicas y puede tener dificultades para contactar
de seguimiento al poco tiempo del alta al mdico responsable
Apoyo telefnico Bajo coste, ahorra tiempo y es conveniente tanto Dificultad para valorar los sntomas y signos
para el equipo de IC como para el paciente de insuficiencia cardiaca y no permite la realizacin
de pruebas. Dificultad para proporcionar apoyo
psicosocial, ajustar el tratamiento y educar al paciente
Monitorizacin a distancia Proporciona informacin para tomar decisiones Requiere aprendizaje sobre el manejo de los equipos.
clnicas. Mayor demanda debido al aumento Consume tiempo del equipo de IC. Presenta
de la atencin domiciliaria. Nuevos equipos dificultades para los pacientes con trastornos
y tecnologa disponibles cognitivos. Se desconocen los parmetros
y mediciones ms tiles

Cuidados paliativos en pacientes go/psicoterapeuta, fisioterapeuta, dietista y un conseje-


con insuficiencia cardiaca ro espiritual. Aunque el pronstico y la gravedad de
los sntomas pueden variar, los componentes esencia-
Los pacientes con las caractersticas clnicas de IC les de un programa de cuidados paliativos eficiente
avanzada que continan con sntomas a pesar de recibir son similares a los que se incluyen en los programas
tratamiento ptimo basado en la evidencia tienen un mal de manejo de la IC251,252.
pronstico a corto plazo y deben ser considerados para
un tratamiento paliativo estructurado. Se atender a los
FALTA DE EVIDENCIA
sntomas psicolgicos, como la ansiedad.
En muchas ocasiones, los mdicos responsables del
Grado de recomendacin I, nivel de evidencia C manejo de pacientes con IC tienen que tomar decisio-
nes sin contar con evidencia adecuada ni la opinin
Las caractersticas que hacen pensar en esta posibi- consensuada de expertos. A continuacin se propone
lidad y las fases relativas a la administracin de cuida- una lista seleccionada de temas frecuentes que mere-
dos paliativos se resumen en la tabla 34. cen la atencin de futuras investigaciones.
La IC avanzada tiene una reducida tasa de supervi-
vencia al ao y su pronstico es peor que en la mayo- Las mujeres y los pacientes de edad avanzada no
ra de las formas de cncer34. Sin embargo, en la ma- estn representados adecuadamente en los ensayos cl-
yora de los pases de Europa, los pacientes con IC en nicos y la evaluacin de los tratamientos en estos dos
fase terminal no son referidos a la unidad especializa- grupos de poblacin requiere futuras investigaciones.
da de cuidados paliativos. La IC tiene un curso impre-
decible y normalmente es difcil identificar el momen- Diagnstico y comorbilidad
to en que se debe introducir los cuidados paliativos.
Las intervenciones mdicas deben centrarse en mejo- Los pptidos natriurticos tienen un papel en el
rar la calidad de vida, controlar los sntomas, la detec- diagnstico de los pacientes con IC y la fraccin de
cin temprana y el tratamiento de los episodios de de- eyeccin conservada?
terioro, siguiendo una estrategia holstica que El tratamiento especfico de las siguientes co-
considere el bienestar fsico, psicolgico, social y es- morbilidades en pacientes con IC reduce la morbimor-
piritual del paciente. En una estrategia de atencin talidad?: disfuncin renal, anemia, DM, depresin,
compartida, el equipo de cuidados paliativos y el equi- trastornos respiratorios durante el sueo.
po de IC o el mdico de atencin primaria deben coor-
dinar sus esfuerzos y atender de forma ptima a las ne-
Terapia no farmacolgica, no intervencionista
cesidades del paciente. El equipo contar con
coordinador, mdico general, cardilogo, personal de Cmo se puede mejorar la adherencia al trata-
enfermera, mdico de cuidados paliativos, psiclo- miento en la IC?
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Dickstein K et al. Gua de prctica clnica de la Sociedad Europea de Cardiologa (ESC) para el diagnstico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca
aguda y crnica (2008)

TABLA 34. Objetivos y etapas de los cuidados paliativos en pacientes con insuficiencia cardiaca

Caractersticas del paciente Ms de 1 episodio de descompensacin en 6 meses a pesar de tratamiento mximo tolerado
Requiere tratamiento de soporte con inotrpicos frecuente o continuo
Mala calidad de vida, con sntomas de clase funcional IV de la NYHA
Signos de caquexia cardiaca
El estado clnico indica que el paciente est al final de su vida
Confirmar diagnstico Permite ofrecer el tratamiento ptimo
Educacin del paciente Principios bsicos de autocontrol y manejo de la IC
Planificar cuidados avanzados Diseado con el paciente y un familiar. Se debe revisar regularmente y debe considerar las preferencias
del paciente en cuanto a futuras opciones de tratamiento
Organizacin de los servicios Paciente atendido por un equipo multidisciplinario para asegurar un tratamiento ptimo, el autocontrol
del paciente y proporcionar acceso a servicios de apoyo
Manejo de los sntomas Requiere una evaluacin frecuente de las necesidades fsicas, psicolgicas, sociales y espirituales
del paciente. El paciente suele presentar comorbilidad mltiple que es preciso identificar
Identificacin de la insuficiencia Es aconsejable confirmar el estadio terminal de la IC, comprobando que se han explorado todas
cardiaca terminal las opciones teraputicas. Se debe acordar una estrategia para la fase final de la IC
Informar al paciente y su familia Se explicarn la progresin de la enfermedad y los nuevos objetivos del tratamiento con especial cuidado
y tacto
Establecer nuevos objetivos En la fase final de la vida se debe evitar cualquier circunstancia que impida una muerte en paz.
de atencin Se considerar el uso de frmacos y dispositivos modernos. Se establecern rdenes claras relativas
a la reanimacin

La restriccin de la ingesta de sal es beneficiosa Intervenciones


en la IC?
El ejercicio fsico mejora la supervivencia en la La revascularizacin reduce la morbimortalidad
IC? en pacientes con IC, disfuncin sistlica y enfermedad
Se puede prevenir o tratar la caquexia cardiaca? coronaria?
La revascularizacin en pacientes con miocardio
hibernado mejora los resultados clnicos?
Tratamiento farmacolgico
Qu criterios deben aplicarse en la evaluacin de
Qu agentes farmacolgicos reducen la morbi- los pacientes con IC y estenosis/regurgitacin artica
mortalidad en pacientes con una fraccin de eyeccin o regurgitacin mitral para la ciruga valvular?
entre el 40 y el 50% o con IC con la fraccin de eyec-
cin conservada?
Dispositivos
El uso de la aspirina se asocia a un aumento del
riesgo de hopitalizacin por IC? En pacientes con IC y complejo QRS ancho, qu
caractersticas del paciente favorecen la indicacin de
TRC-D en lugar de TRC-P?
En pacientes con insuficiencia cardiaca
Qu papel tiene la ecocardiografa en la valora-
y disfuncin sistlica
cin de la desincronizacin para la seleccin de pa-
Se debe prescribir siempre un IECA antes de los cientes para TRC?
bloqueadores beta? La TRC mejora los resultados clnicos en pacien-
Se debe aadir un antagonista de la aldosterona o tes con una FEVI baja, QRS ancho, pero sntomas le-
un ARA al tratamiento de los pacientes sintomticos ves (clase II de la NYHA)?
tratados con un IECA y un bloqueador beta? La TRC mejora los resultados clnicos en pacien-
El tratamiento de la IC ajustado de acuerdo con tes con una FEVI baja, sntomas graves (clase III-IV
las concentraciones plasmticas de pptidos natriurti- de la NYHA) y un QRS < 120 ms?
cos reduce la morbimortalidad? La implantacin de un DAI mejora los resultados
Los antagonistas de la aldosterona reducen la clnicos en la IC con una fraccin de eyeccin > 35%?
morbimortalidad en pacientes con sntomas leves (cla- Cmo se selecciona a los pacientes para trata-
se II de la NYHA)? miento puente en espera de recuperacin con un dispo-
El tratamiento cudruple (IECA, ARA, antago- sitivo de asistencia ventricular izquierda?
nista de la aldosterona y bloqueador beta) es mejor Los dispositivos de asistencia ventricular izquier-
que la administracin de tres de estos frmacos en la da son un tratamiento alternativo al trasplante en la in-
reduccin de la morbimortalidad? suficiencia cardiaca avanzada?
Rev Esp Cardiol. 2008;61(12):1329.e1-1329.e70 61e
Dickstein K et al. Gua de prctica clnica de la Sociedad Europea de Cardiologa (ESC) para el diagnstico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca
aguda y crnica (2008)

artculo estn disponibles en European Heart Journal


Arritmias (http://cme.oxfordjournals.org/cgi/hierarchy/oupc-
me_node;ehj) y en la pgina web de la Sociedad Euro-
Restablecer el ritmo sinusal reduce la morbimor-
pea de Cardiologa (http://www.escardio.org/knowled-
talidad en pacientes con IC, FA y disfuncin sistlica
ge/guidelines).
o IC con la fraccin de eyeccin conservada?

GLOSARIO
Insuficiencia cardiaca aguda
ACC: American College of Cardiology.
Cul es el papel de la ventilacin no invasiva en
AHA: American Heart Association.
la ICA?
AINE: antiinflamatorios no esteroideos.
Cul es el vasodilatador ms eficaz en la ICA en
ATP: adenosintrifosfato.
trminos de reduccin de la morbimortalidad?
BEM: biopsia endomiocrdica.
Cul es el agente inotrpico ms eficaz en la ICA
BNP: pptido natriurtico de tipo B.
para la reduccin de la morbimortalidad?
ARA: antagonista de los receptores de la
Cmo se maneja el tratamiento con bloqueadores
angiotensina.
beta en pacientes con descompensacin aguda?
CABG: injerto aortocoronario.
La ultrafiltracin acelera la recuperacin y el alta
CAP: catter arterial pulmonar.
hospitalaria en pacientes con ICA y sobrecarga de vo-
Clase 1c: clasificacin de los agentes
lumen?
antiarrtmicos de Vaughan Williams.
CMR: cardiomiopata restrictiva.
Implementacin CPAP: presin positiva continua en va area.
DAI: desfibrilador automtico implantable.
Cules son los componentes ms importantes de
DDD: estimulacin elctrica
los programas de manejo de la IC para la reduccin de
bicameral. DM: diabetes mellitus.
la morbimortalidad?
DNIS: dinitrato de isosorbida.
Los programas de manejo de la IC reducen la
EA: estenosis artica.
morbimortalidad en pacientes con IC-FEC?
EASD: European Association for the Study
Qu aspectos de la monitorizacin a distancia
of Diabetes.
pueden detectar la descompensacin de la IC ms pre-
ECA: enzima de conversin de angiotensina.
cozmente?
ECG: electrocardiograma.
EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica.
Las tablas con evidencia detallada para el tratamien-
ETE: ecocardiografa transesofgica.
to con IECA, ARA, bloqueadores beta y dispositivos
FA: fibrilacin auricular.
estn disponibles en la seccin de guas de prctica
FEVI: fraccin de eyeccin ventricular izquierda.
clnica en la pgina web de la Sociedad Europea de
Cardiologa (http://www.escardio.org/guidelines) FiO2: fraccin de oxgeno inspirado.
H-DNIS: hidralazina y dinitrato de isosorbida.
IAMEST: infarto agudo de miocardio con
El texto CME de Guas de la ESC para el diagns-
elevacin del segmento ST.
tico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y
IC: insuficiencia cardiaca.
crnica 2008 est acreditado por el European Board for
ICA: insuficiencia cardiaca aguda.
Accreditation in Cardiology (EBAC) con 5 horas de
ICC: insuficiencia cardiaca crnica.
crditos externos de CME. Cada participante debe
IC-FEC: insuficiencia cardiaca con la fraccin
reclamar nicamente las horas de crdito que haya de-
de eyeccin conservada.
dicado a esta actividad educativa. La EBAC trabaja de
ICP: intervencin coronaria percutnea.
acuerdo con los estndares de calidad del European
IDT: imagen de Doppler tisular.
Accreditation Council for Continuing Medical Educa-
IECA: inhibidor de la enzima de conversin
tion (EACCME), institucin dependiente del European
de angiotensina.
Union of Medical Specialists (UEMS). En cumpli-miento
con las guas EBAC/EACCME, todos los auto-res
INR: razn internacional normalizada.
participantes en este programa han declarado sus
MCD: miocardiopata dilatada.
potenciales conflictos de intereses que pudieran afec-tar a
NNT: nmero necesario de tratar.
este documento. El Comit Organizador es res-ponsable
NT-proBNP: fraccin N-terminal del
de asegurar que todos los potenciales con-flictos de
pptido natriurtico de tipo B.
intereses relevantes al programa sean declarados a los
NYHA: New York Heart Association.
participantes antes de iniciar las acti-vidades CME. Las
PA: presin arterial.
preguntas sobre esta CME para este

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Dickstein K et al. Gua de prctica clnica de la Sociedad Europea de Cardiologa (ESC) para el diagnstico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca
aguda y crnica (2008)

diagnosis and management of chronic heart failure in the adult: a


pCO2: presin parcial de dixido de carbono. report of the American College of Cardiology/American Heart
PCR: protena C reactiva. Association Task Force on Practice Guidelines (Writing
Committee to Update the 2001 Guidelines for the Evaluation and
PDE: fosfodiesterasa. Management of Heart Failure): developed in collaboration with
PEEP: presin al final de la espiracin. the American College of Chest Physicians and the International
PET: tomografa por emisin de positrones. Society for Heart and Lung Transplantation: endorsed by the
PCP: presin capilar pulmonar. Heart Rhythm Society. Circulation. 2005;112:e154-235.
RA: regurgitacin artica.
8. Heart Failure Society of America. Executive summary: HFSA
RMC: resonancia magntica cardiaca. 2006 Comprehensive Heart Failure Practice Guideline. J Card
RRA: reduccin del riesgo absoluto. Fail. 2006;12:10-38.
RRR: reduccin del riesgo 9. NICE. Chronic Heart Failure. National Clinical Guidelines for
relativo. S3: tercer ruido. Diagnosis and Management in Primary and Secondary Care. The
National Collaborating Centre for Chronic Conditions. London:
SCA: sndrome coronario agudo. NICE. 2005;5:1-163.
SPECT: tomografa por emisin monofotnica. 10. McDonagh TA, Morrison CE, Lawrence A, Ford I, Tunstall-
SU: servicio de urgencias. Pedoe H, McMurray JJ, et al. Symptomatic and asymptomatic
SvO2: saturacin venosa mixta de oxgeno. left-ventricular systolic dysfunction in an urban population.
Lancet. 1997;350:829-33.
TC: tomografa computarizada. 11. Wang TJ, Evans JC, Benjamin EJ, Levy D, LeRoy EC, Vasan
TFG: tasa de filtracin glomerular. RS. Natural history of asymptomatic left ventricular systolic
TRC: terapia de resincronizacin cardiaca. dysfunction in the community. Circulation. 2003;108:977-82.
TRC-D: terapia de resincronizacin cardiaca 12. Aurigemma GP, Gaasch WH. Clinical practice. Diastolic heart
con implantacin de DAI. failure. N Engl J Med. 2004;351:1097-105.
13. Gaasch WH, Zile MR. Left ventricular diastolic dysfunction and
TRC-P: terapia de resincronizacin cardiaca diastolic heart failure. Annu Rev Med. 2004;55:373-94.
con implantacin de marcapasos. 14. Caruana L, Petrie MC, Davie AP, McMurray JJ. Do patients with
TV: taquicardia ventricular. suspected heart failure and preserved left ventricular systolic
UCC: unidad de cuidados coronarios. function suffer from diastolic heart failure or from
misdiagnosis? A prospective descriptive study. BMJ.
UCI: unidad de cuidados intensivos. 2000;321:215-8.
VE/VCO2: ventilacin minuto/produccin de 15. Brutsaert DL. Diastolic heart failure: perception of the syndrome
dixido de carbono. and scope of the problem. Prog Cardiovasc Dis. 2006;49:153-6.
VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.
VNI: ventilacin no invasiva. 16. De Keulenaer GW, Brutsaert DL. Diastolic heart failure: a
separate disease or selection bias? Prog Cardiovasc Dis.
VNIPP: ventilacin no invasiva con presin positiva. 2007;49:275-83.
VO2: consumo de oxgeno. 17. How to diagnose diastolic heart failure. European Study Group on
VVI: estimulacin elctrica ventricular derecha. Diastolic Heart Failure. Eur Heart J. 1998;19:990-1003.
18. Brutsaert DL, De Keulenaer GW. Diastolic heart failure: a myth.
Curr Opin Cardiol. 2006;21:240-8.
19. McKenzie J. Diseases of the heart. 3.a ed. Oxford: Oxford
Medical Publications; 1913.
BIBLIOGRAFA 20. Hope JA. Treatise on the diseases of the heart and great vessels.
London: William Kidd; 1832.
1. The Task Force on Heart Failure of the European Society of 21. Heart Failure Society of America (HFSA) practice guidelines.
Cardiology. Guidelines for the diagnosis of heart failure. Eur HFSA guidelines for management of patients with heart failure
Heart J. 1995;16:741-51. caused by left ventricular systolic dysfunction
2. Task Force of the Working Group on Heart Failure of the pharmacological approaches. J Card Fail. 1999;5:357-82.
European Society of Cardiology. The treatment of heart failure. 22. AHA medical/scientific statement. 1994 revisions to
Eur Heart J. 1997;18:736-53. classification of functional capacity and objective assessment of
3. Remme WJ, Swedberg K. Guidelines for the diagnosis and patients with diseases of the heart. Circulation. 1994;90:644-5.
treatment of chronic heart failure. Eur Heart J. 2001;22:1527-60. 23. McKee PA, Castelli WP, McNamara PM, Kannel WB. The
4. Nieminen MS, Bohm M, Cowie MR, Drexler H, Filippatos GS, natural history of congestive heart failure: the Framingham study.
Jondeau G, et al. Executive summary of the guidelines on the N Engl J Med. 1971;285:1441-6.
diagnosis and treatment of acute heart failure: the Task Force on 24. Mosterd A, Hoes AW. Clinical epidemiology of heart failure.
Acute Heart Failure of the European Society of Cardiology. Eur Heart. 2007;93:1137-46.
Heart J. 2005;26:384-416. 25. Levy D, Kenchaiah S, Larson MG, Benjamin EJ, Kupka MJ, Ho
5. Swedberg K, Cleland J, Dargie H, Drexler H, Follath F, Komajda KK, et al. Long-term trends in the incidence of and survival with
M, et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure. N Engl J Med. 2002;347:1397-402.
heart failure: executive summary (update 2005): The Task Force 26. Cowie MR, Mosterd A, Wood DA, Deckers JW, Poole-Wilson
for the Diagnosis and Treatment of Chronic Heart Failure of the PA, Sutton GC, et al. The epidemiology of heart failure. Eur
European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2005;26:1115-40. Heart J. 1997;18:208-25.
27. Cowie MR, Wood DA, Coats AJ, Thompson SG, Poole-Wilson
6. Poole-Wilson PA. History, definition and classification of heart PA, Suresh V, et al. Incidence and aetiology of heart failure; a
failure. Heart Failure 1. New York: Churchill Livingstone; 1997. population-based study. Eur Heart J. 1999;20:421-8.
p. 269-77. 28. Murdoch DR, Love MP, Robb SD, McDonagh TA, Davie AP,
7. Hunt SA, Abraham WT, Chin MH, Feldman AM, Francis GS, Ford I, et al. Importance of heart failure as a cause of death.
Ganiats TG, et al. ACC/AHA 2005 Guideline update for the Changing contribution to overall mortality and coronary heart

Rev Esp Cardiol. 2008;61(12):1329.e1-1329.e70 63e


Dickstein K et al. Gua de prctica clnica de la Sociedad Europea de Cardiologa (ESC) para el diagnstico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca
aguda y crnica (2008)

disease mortality in Scotland 1979-1992. Eur Heart J. Questionnaire: a new health status measure for heart failure. J Am
1998;19:1829-35. Coll Cardiol. 2000;35:1245-55.
29. Senni M, Tribouilloy CM, Rodeheffer RJ, Jacobsen SJ, Evans JM, 47. Folland ED, Kriegel BJ, Henderson WG, Hammermeister KE,
Bailey KR, et al. Congestive heart failure in the community: Sethi GK. Implications of third heart sounds in patients with
trends in incidence and survival in a 10-year period. Arch Intern valvular heart disease. The Veterans Affairs Cooperative Study on
Med. 1999;159:29-34. Valvular Heart Disease. N Engl J Med. 1992;327:458-62.
30. MacIntyre K, Capewell S, Stewart S, Chalmers JW, Boyd J, 48. Ishmail AA, Wing S, Ferguson J, Hutchinson TA, Magder S,
Finlayson A, et al. Evidence of improving prognosis in heart Flegel KM. Interobserver agreement by auscultation in the
failure: trends in case fatality in 66 547 patients hospitalized presence of a third heart sound in patients with congestive heart
between 1986 and 1995. Circulation. 2000;102:1126-31. failure. Chest. 1987;91:870-3.
31. Blackledge HM, Tomlinson J, Squire IB. Prognosis for patients 49. Stevenson LW, Perloff JK. The limited reliability of physical
newly admitted to hospital with heart failure: survival trends in 12 signs for estimating hemodynamics in chronic heart failure.
220 index admissions in Leicestershire 1993-2001. Heart. JAMA. 1989;261:884-8.
2003;89:615-20. 50. Spiteri MA, Cook DG, Clarke SW. Reliability of eliciting
32. Schaufelberger M, Swedberg K, Koster M, Rosen M, Rosengren physical signs in examination of the chest. Lancet. 1988;1:873-5.
A. Decreasing one-year mortality and hospitalization rates for 51. Drazner MH, Rame JE, Stevenson LW, Dries DL. Prognostic
heart failure in Sweden; data from the Swedish Hospital importance of elevated jugular venous pressure and a third heart
Discharge Registry 1988 to 2000. Eur Heart J. 2004;25:300-7. sound in patients with heart failure. N Engl J Med. 2001;345:574-
33. Stewart S, Jenkins A, Buchan S, McGuire A, Capewell S, 81.
McMurray JJ. The current cost of heart failure to the National 52. Poole-Wilson PA. Relation of pathophysiologic mechanisms to
Health Service in the UK. Eur J Heart Fail. 2002;4:361-71. outcome in heart failure. J Am Coll Cardiol. 1993;22 Suppl
34. Stewart S, MacIntyre K, Hole DJ, Capewell S, McMurray JJ. A:A22-9.
More malignant than cancer? Five-year survival following a first 53. Lipkin DP, Canepa-Anson R, Stephens MR, Poole-Wilson PA.
admission for heart failure. Eur J Heart Fail. 2001;3:315-22. Factors determining symptoms in heart failure: comparison of fast
and slow exercise tests. Br Heart J. 1986;55:439-45.
35. Cowie MR, Wood DA, Coats AJ, Thompson SG, Suresh V, 54. Clark AL, Poole-Wilson PA, Coats AJ. Exercise limitation in
Poole-Wilson PA, et al. Survival of patients with a new diagnosis chronic heart failure: central role of the periphery. J Am Coll
of heart failure: a population based study. Heart. 2000;83:505-10. Cardiol. 1996;28:1092-102.
55. Wilson JR, Mancini DM, Dunkman WB. Exertional fatigue due to
36. Remes J, Miettinen H, Reunanen A, Pyorala K. Validity of skeletal muscle dysfunction in patients with heart failure.
clinical diagnosis of heart failure in primary health care. Eur Circulation. 1993;87:470-5.
Heart J. 1991;12:315-21. 56. Poole-Wilson PA, Ferrari R. Role of skeletal muscle in the
37. Wheeldon NM, MacDonald TM, Flucker CJ, McKendrick AD, syndrome of chronic heart failure. J Mol Cell Cardiol.
McDevitt DG, Struthers AD. Echocardiography in chronic heart 1996;28:2275-85.
failure in the community. Q J Med. 1993;86:17-23. 57. Killip T 3rd, Kimball JT. Treatment of myocardial infarction in a
38. Bhatia RS, Tu JV, Lee DS, Austin PC, Fang J, Haouzi A, et al. coronary care unit. A two year experience with 250 patients. Am J
Outcome of heart failure with preserved ejection fraction in a Cardiol. 1967;20:457-64.
population-based study. N Engl J Med. 2006;355:260-9. 58. Forrester JS, Diamond GA, Swan HJ. Correlative classification of
39. Owan TE, Hodge DO, Herges RM, Jacobsen SJ, Roger VL, clinical and hemodynamic function after acute myocardial
Redfield MM. Trends in prevalence and outcome of heart failure infarction. Am J Cardiol. 1977;39:137-45.
with preserved ejection fraction. N Engl J Med. 2006;355:251-9. 59. Maisel AS, Krishnaswamy P, Nowak RM, McCord J, Hollander
JE, Duc P, et al. Rapid measurement of B-type natriuretic peptide
40. Fox KF, Cowie MR, Wood DA, Coats AJ, Gibbs JS, Underwood in the emergency diagnosis of heart failure. N Engl J Med.
SR. Coronary artery disease as the cause of incident heart failure 2002;347:161-7.
in the population. Eur Heart J. 2001;22:228-36. 60. Mueller C, Laule-Kilian K, Scholer A, Frana B, Rodriguez D,
41. Elliott P, Andersson B, Arbustini E, Bilinska Z, Cecchi F, Schindler C, et al. Use of B-type natriuretic peptide for the
Charron P, et al. Classification of the cardiomyopathies: a management of women with dyspnea. Am J Cardiol.
position statement from the European Society Of Cardiology 2004;94:1510-4.
Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases. Eur 61. Jourdain P, Jondeau G, Funck F, Gueffet P, Le Helloco A, Donal
Heart J. 2008;29:270-6. E, et al. Plasma brain natriuretic peptide-guided therapy to
42. Maron BJ, Towbin JA, Thiene G, Antzelevitch C, Corrado D, improve outcome in heart failure: the STARS-BNP Multicenter
Arnett D, et al. Contemporary definitions and classification of the Study. J Am Coll Cardiol. 2007;49:1733-9.
cardiomyopathies: an American Heart Association Scientific 62. Troughton RW, Frampton CM, Yandle TG, Espiner EA, Nicholls
Statement from the Council on Clinical Cardiology, Heart Failure MG, Richards AM. Treatment of heart failure guided by plasma
and Transplantation Committee; Quality of Care and Outcomes aminoterminal brain natriuretic peptide (N-BNP) concentrations.
Research and Functional Genomics and Translational Biology Lancet. 2000;355:1126-30.
Interdisciplinary Working Groups; and Council on Epidemiology 63. Metra M, Nodari S, Parrinello G, Specchia C, Brentana L, Rocca
and Prevention. Circulation. 2006;113:1807-16. P, et al. The role of plasma biomarkers in acute heart failure.
43. Lewis T. Diseases of the heart. London: MacMillan; 1933. Serial changes and independent prognostic value of NT-proBNP
44. Rector TS, Cohn JN. Assessment of patient outcome with the and cardiac troponin-T. Eur J Heart Fail. 2007;9:776-86.
Minnesota Living with Heart Failure questionnaire: reliability and 64. Paulus WJ, Tschope C, Sanderson JE, Rusconi C, Flachskampf
validity during a randomized, double-blind, placebo-controlled FA, Rademakers FE, et al. How to diagnose diastolic heart
trial of pimobendan. Pimobendan Multicenter Research Group. failure: a consensus statement on the diagnosis of heart failure
Am Heart J. 1992;124:1017-25. with normal left ventricular ejection fraction by the Heart Failure
45. McHorney CA, Ware JE Jr, Raczek AE. The MOS 36-Item Short- and Echocardiography Associations of the European Society of
Form Health Survey (SF-36): II. Psychometric and clinical tests Cardiology. Eur Heart J. 2007;28:2539-50.
of validity in measuring physical and mental health constructs. 65. Pennell DJ, Sechtem UP, Higgins CB, Manning WJ, Pohost GM,
Med Care. 1993;31:247-63. Rademakers FE, et al. Clinical indications for cardiovascular
46. Green CP, Porter CB, Bresnahan DR, Spertus JA. Development magnetic resonance (CMR): Consensus Panel report. J Cardiovasc
and evaluation of the Kansas City Cardiomyopathy Magn Reson. 2004;6:727-65.
64e Rev Esp Cardiol. 2008;61(12):1329.e1-1329.e70
Dickstein K et al. Gua de prctica clnica de la Sociedad Europea de Cardiologa (ESC) para el diagnstico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca
aguda y crnica (2008)

66. Hendel RC, Patel MR, Kramer CM, Poon M, Hendel RC, Carr 83. Suskin N, Sheth T, Negassa A, Yusuf S. Relationship of current
JC, et al. ACCF/ACR/SCCT/SCMR/ASNC/NASCI/SCAI/SIR and past smoking to mortality and morbidity in patients with left
2006 appropriateness criteria for cardiac computed tomography ventricular dysfunction. J Am Coll Cardiol. 2001;37:1677-82.
and cardiac magnetic resonance imaging: a report of the 84. Nichol KL, Nordin J, Mullooly J, Lask R, Fillbrandt K, Iwane M.
American College of Cardiology Foundation Quality Strategic Influenza vaccination and reduction in hospitalizations for cardiac
Directions Committee Appropriateness Criteria Working Group, disease and stroke among the elderly. N Engl J Med.
American College of Radiology, Society of Cardiovascular 2003;348:1322-32.
Computed Tomography, Society for Cardiovascular Magnetic 85. Graham I, Atar D, Borch-Johnsen K, Boysen G, Burell G,
Resonance, American Society of Nuclear Cardiology, North Cifkova R, et al. European guidelines on cardiovascular disease
American Society for Cardiac Imaging, Society for prevention in clinical practice: executive summary. Eur Heart J.
Cardiovascular Angiography and Interventions, and Society of 2007;28:2375-414.
Interventional Radiology. J Am Coll Cardiol. 2006;48:1475-97. 86. Piepoli MF, Flather M, Coats AJ. Overview of studies of exercise
67. Cooper LT, Baughman KL, Feldman AM, Frustaci A, Jessup M, training in chronic heart failure: the need for a prospective
Kuhl U, et al. The role of endomyocardial biopsy in the randomized multicentre European trial. Eur Heart J. 1998;19:830-
management of cardiovascular disease: a scientific statement 41.
from the American Heart Association, the American College of 87. Smart N, Marwick TH. Exercise training for patients with heart
Cardiology, and the European Society of Cardiology Endorsed by failure: a systematic review of factors that improve mortality and
the Heart Failure Society of America and the Heart Failure morbidity. Am J Med. 2004;116:693-706.
Association of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 88. Recommendations for exercise training in chronic heart failure
2007;28:3076-93. patients. Eur Heart J. 2001;22:125-35.
68. Jaarsma T, Strmberg A, Martensson J, Dracup K. Development 89. Piepoli MF, Davos C, Francis DP, Coats AJ. Exercise training
and testing of the European Heart Failure Self-Care Behaviour meta-analysis of trials in patients with chronic heart failure
Scale. Eur J Heart Fail. 2003;5:363-70. (ExTraMATCH). BMJ. 2004;328:189.
69. Granger BB, Swedberg K, Ekman I, Granger CB, Olofsson B, 90. Rees K, Taylor RS, Singh S, Coats AJ, Ebrahim S. Exercise
McMurray JJ, et al. Adherence to candesartan and placebo and based rehabilitation for heart failure. Cochrane Database Syst Rev
outcomes in chronic heart failure in the CHARM programme: 2004;(3):CD003331.
double-blind, randomised, controlled clinical trial. Lancet. 91. Kostis JB, Jackson G, Rosen R, Barrett-Connor E, Billups K,
2005;366:2005-11. Burnett AL, et al. Sexual dysfunction and cardiac risk (the
70. Evangelista LS, Dracup K. A closer look at compliance research Second Princeton Consensus Conference). Am J Cardiol.
in heart failure patients in the last decade. Prog Cardiovasc Nurs. 2005;26:M85-93.
2000;15:97-103. 92. Corra U, Pistono M, Mezzani A, Braghiroli A, Giordano A,
71. Van der Wal MH, Jaarsma T, Van Veldhuisen DJ. Non- Lanfranchi P, et al. Sleep and exertional periodic breathing in
compliance in patients with heart failure; how can we manage it? chronic heart failure: prognostic importance and interdependence.
Eur J Heart Fail. 2005;7:5-17. Circulation. 2006;113:44-50.
72. Lainscak M, Cleland J, Lenzen MJ. Recall of lifestyle advice in 93. Naughton MT. The link between obstructive sleep apnea and
patients recently hospitalised with heart failure: a EuroHeart heart failure: underappreciated opportunity for treatment. Curr
Failure Survey analysis. Eur J Heart Fail. 2007;9:1095-103. Cardiol Rep. 2005;7:211-5.
73. Sabate E. Adherence to long-term therapies. Evidence for action. 94. Rutledge T, Reis VA, Linke SE, Greenberg BH, Mills PJ.
Geneva: WHO; 2003. Depression in heart failure a meta-analytic review of prevalence,
74. Stromberg A. The crucial role of patient education in heart intervention effects, and associations with clinical outcomes. J
failure. Eur J Heart Fail. 2005;7:363-9. Am Coll Cardiol. 2006;48:1527-37.
75. Patel H, Shafazand M, Schaufelberger M, Ekman I. Reasons for 95. Effects of enalapril on mortality in severe congestive heart
seeking acute care in chronic heart failure. Eur J Heart Fail. failure. Results of the Cooperative North Scandinavian Enalapril
2007;9:702-8. Survival Study (CONSENSUS). The CONSENSUS Trial Study
76. Ekman I, Cleland JG, Swedberg K, Charlesworth A, Metra M, Group. N Engl J Med. 1987;316:1429-35.
Poole-Wilson PA. Symptoms in patients with heart failure are 96. Effect of enalapril on survival in patients with reduced left
prognostic predictors: insights from COMET. J Card Fail. ventricular ejection fractions and congestive heart failure. The
2005;11:288-92. SOLVD Investigators. N Engl J Med. 1991;325:293-302.
77. Lewin J, Ledwidge M, OLoughlin C, McNally C, McDonald K. 97. McAlister FA, Stewart S, Ferrua S, McMurray JJ.
Clinical deterioration in established heart failure: what is the Multidisciplinary strategies for the management of heart failure
value of BNP and weight gain in aiding diagnosis? Eur J Heart patients at high risk for admission: a systematic review of
Fail. 2005;7:953-7. randomized trials. J Am Coll Cardiol. 2004;44:810-9.
78. Travers B, OLoughlin C, Murphy NF, Ryder M, Conlon C, 98. Packer M, Poole-Wilson PA, Armstrong PW, Cleland JG,
Ledwidge M, et al. Fluid restriction in the management of Horowitz JD, Massie BM, et al. Comparative effects of low and
decompensated heart failure: no impact on time to clinical high doses of the angiotensin-converting enzyme inhibitor,
stability. J Card Fail. 2007;13:128-32. lisinopril, on morbidity and mortality in chronic heart failure.
79. Nicolas JM, Fernandez-Sola J, Estruch R, Pare JC, Sacanella E, ATLAS Study Group. Circulation. 1999;100:2312-8.
Urbano-Marquez A, et al. The effect of controlled drinking in 99. McMurray J, Cohen-Solal A, Dietz R, Eichhorn E, Erhardt L,
alcoholic cardiomyopathy. Ann Intern Med. 2002;136:192-200. Hobbs R, et al. Practical recommendations for the use of ACE
80. Anker SD, Negassa A, Coats AJ, Afzal R, Poole-Wilson PA, inhibitors, beta-blockers, aldosterone antagonists and angiotensin
Cohn JN, et al. Prognostic importance of weight loss in chronic receptor blockers in heart failure: putting guidelines into practice.
heart failure and the effect of treatment with angiotensin- Eur J Heart Fail. 2005;17:710-21.
converting-enzyme inhibitors: an observational study. Lancet. 100. The Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study II (CIBIS-II): a
2003;361:1077-83. randomised trial. Lancet. 1999;353:9-13.
81. Anker SD, Ponikowski P, Varney S, Chua TP, Clark AL, Webb- 101. Effect of metoprolol CR/XL in chronic heart failure: Metoprolol
Peploe KM, et al. Wasting as independent risk factor for mortality CR/XL Randomised Intervention Trial in Congestive Heart
in chronic heart failure. Lancet. 1997;349:1050-3. Failure (MERIT-HF). Lancet. 1999;353:2001-7.
82. Evangelista LS, Doering LV, Dracup K. Usefulness of a history 102. Hjalmarson A, Goldstein S, Fagerberg B, Wedel H, Waagstein F,
of tobacco and alcohol use in predicting multiple heart failure Kjekshus J, et al. Effects of controlled-release metoprolol on total
readmissions among veterans. Am J Cardiol. 2000;86:1339-42. mortality, hospitalizations, and well-being in patients with

Rev Esp Cardiol. 2008;61(12):1329.e1-1329.e70 65e


Dickstein K et al. Gua de prctica clnica de la Sociedad Europea de Cardiologa (ESC) para el diagnstico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca
aguda y crnica (2008)

heart failure: the Metoprolol CR/XL Randomized Intervention 119. Loeb HS, Johnson G, Henrick A, Smith R, Wilson J, Cremo R, et
Trial in congestive heart failure (MERIT-HF). MERIT-HF Study al. Effect of enalapril, hydralazine plus isosorbide dinitrate, and
Group. JAMA. 2000;283:1295-302. prazosin on hospitalization in patients with chronic congestive
103. Packer M, Coats AJ, Fowler MB, Katus HA, Krum H, Mohacsi P, heart failure. The V-HeFT VA Cooperative Studies Group.
et al. Effect of carvedilol on survival in severe chronic heart Circulation. 1993;87 Suppl:VI78-87.
failure. N Engl J Med. 2001;344:1651-8. 120. The effect of digoxin on mortality and morbidity in patients with
104. Packer M, Fowler MB, Roecker EB, Coats AJ, Katus HA, Krum heart failure. The Digitalis Investigation Group. N Engl J Med.
H, et al. Effect of carvedilol on the morbidity of patients with 1997;336:525-33.
severe chronic heart failure: results of the carvedilol prospective 121. Hood WB Jr, Dans AL, Guyatt GH, Jaeschke R, McMurray JJ.
randomized cumulative survival (COPERNICUS) study. Digitalis for treatment of congestive heart failure in patients in
Circulation. 2002;106:2194-9. sinus rhythm: a systematic review and meta-analysis. J Card Fail.
105. Flather MD, Shibata MC, Coats AJ, Van Veldhuisen DJ, 2004;10:155-64.
Parkhomenko A, Borbola J, et al. Randomized trial to determine 122. Lader E, Egan D, Hunsberger S, Garg R, Czajkowski S,
the effect of nebivolol on mortality and cardiovascular hospital McSherry F. The effect of digoxin on the quality of life in patients
admission in elderly patients with heart failure (SENIORS). Eur with heart failure. J Card Fail. 2003;9:4-12.
Heart J. 2005;26:215-25. 123. Faris R, Flather M, Purcell H, Henein M, Poole-Wilson P, Coats
106. The Beta-Blocker Evaluation of Survival Trial Investigators. A A. Current evidence supporting the role of diuretics in heart
trial of the betablocker bucindolol in patients with advanced CHF. failure: a meta analysis of randomised controlled trials. Int J
N Engl J Med. 2001;344:1659-67. Cardiol. 2002;82:149-58.
107. Poole-Wilson PA, Swedberg K, Cleland JG, Di Lenarda A, 124. Fuster V, Ryden LE, Cannom DS, Crijns HJ, Curtis AB,
Hanrath P, Komajda M, et al. Comparison of carvedilol and Ellenbogen KA, et al. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the
metoprolol on clinical outcomes in patients with chronic heart management of patients with atrial fibrillation-executive
failure in the Carvedilol Or Metoprolol European Trial (COMET): summary: a report of the American College of
randomised controlled trial. Lancet. 2003;362:7-13. Cardiology/American Heart Association Task Force on practice
108. Pitt B, Zannad F, Remme WJ, Cody R, Castaigne A, Perez A, et guidelines and the European Society of Cardiology Committee for
al. The effect of spironolactone on morbidity and mortality in Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2001
patients with severe heart failure. Randomized Aldactone Guidelines for the Management of Patients with Atrial
Evaluation Study Investigators. N Engl J Med. 1999;341:709-17. Fibrillation). Eur Heart J. 2006;27:1979-2030.
109. Pitt B, Remme W, Zannad F, Neaton J, Martinez F, Roniker B, et 125. Cleland JG, Findlay I, Jafri S, Sutton G, Falk R, Bulpitt C, et al.
al. Eplerenone, a selective aldosterone blocker, in patients with The Warfarin/Aspirin Study in Heart failure (WASH): a
left ventricular dysfunction after myocardial infarction. N Engl J randomized trial comparing antithrombotic strategies for patients
Med. 2003;348:1309-21. with heart failure. Am Heart J. 2004;148:157-64.
110. Juurlink DN, Mamdani MM, Lee DS, Kopp A, Austin PC, 126. Cleland JG, Ghosh J, Freemantle N, Kaye GC, Nasir M, Clark
Laupacis A, et al. Rates of hyperkalemia after publication of the AL, et al. Clinical trials update and cumulative meta-analyses
Randomized Aldactone Evaluation Study. N Engl J Med. from the American College of Cardiology: WATCH, SCD-HeFT,
2004;351:543-51. DINAMIT, CASINO, INSPIRE, STRATUS-US, RIO-lipids and
111. Cohn JN, Tognoni G. A randomized trial of the angiotensin- cardiac resynchronisation therapy in heart failure. Eur
receptor blocker valsartan in chronic heart failure. N Engl J Med. J Heart Fail. 2004;6:501-8.
2001;345:1667-75. 127. Kjekshus J, Apetrei E, Barrios V, Bohm M, Cleland JG, Cornel
112. McMurray JJ, Ostergren J, Swedberg K, Granger CB, Held P, JH, et al. Rosuvastatin in older patients with systolic heart failure.
Michelson EL, et al. Effects of candesartan in patients with N Engl J Med. 2007;357:2248-61.
chronic heart failure and reduced left-ventricular systolic function 128. Setaro JF, Zaret BL, Schulman DS, Black HR, Soufer R.
taking angiotensin-converting-enzyme inhibitors: the CHARM- Usefulness of verapamil for congestive heart failure associated
Added trial. Lancet. 2003;362:767-71. with abnormal left ventricular diastolic filling and normal left
113. Granger CB, McMurray JJ, Yusuf S, Held P, Michelson EL, ventricular systolic performance. Am J Cardiol. 1990;66:981-6.
Olofsson B, et al. Effects of candesartan in patients with chronic 129. Hung MJ, Cherng WJ, Kuo LT, Wang CH. Effect of verapamil in
heart failure and reduced left-ventricular systolic function elderly patients with left ventricular diastolic dysfunction as a
intolerant to angiotensin-converting-enzyme inhibitors: the cause of congestive heart failure. Int J Clin Pract. 2002;56:57-62.
CHARM-Alternative trial. Lancet. 2003;362:772-6.
114. Pfeffer MA, McMurray JJ, Velazquez EJ, Rouleau JL, Kober L, 130. Yusuf S, Pfeffer MA, Swedberg K, Granger CB, Held P,
Maggioni AP, et al. Valsartan, captopril, or both in myocardial McMurray JJ, et al. Effects of candesartan in patients with chronic
infarction complicated by heart failure, left ventricular heart failure and preserved left-ventricular ejection fraction: the
dysfunction, or both. N Engl J Med. 2003;349:1893-906. CHARM-Preserved Trial. Lancet. 2003;362:777-81.
115. Dickstein K, Kjekshus J. Effects of losartan and captopril on 131. Cleland JG, Tendera M, Adamus J, Freemantle N, Polonski L,
mortality and morbidity in high-risk patients after acute Taylor J. The perindopril in elderly people with chronic heart
myocardial infarction: the OPTIMAAL randomised trial. Optimal failure (PEP-CHF) study. Eur Heart J. 2006;27:2338-45.
Trial in Myocardial Infarction with Angiotensin II Antagonist 132. Lloyd-Jones DM, Larson MG, Leip EP, Beiser A, DAgostino
Losartan. Lancet. 2002;360:752-60. RB, Kannel WB, et al. Lifetime risk for developing congestive
116. McMurray JJ, Pfeffer MA, Swedberg K, Dzau VJ. Which heart failure: the Framingham Heart Study. Circulation.
inhibitor of the renin-angiotensin system should be used in 2002;106:3068-72.
chronic heart failure and acute myocardial infarction? Circulation. 133. Gheorghiade M, Sopko G, De Luca L, Velazquez EJ, Parker JD,
2004;110:3281-8. Binkley PF, et al. Navigating the crossroads of coronary artery
117. Cohn JN, Johnson G, Ziesche S, Cobb F, Francis G, Tristani F, et disease and heart failure. Circulation. 2006;114:1202-13.
al. A comparison of enalapril with hydralazine-isosorbide 134. Shanmugan G, Lgar JF. Revascularization for ischemic
dinitrate in the treatment of chronic congestive heart failure. N cardiomyopathy. Curr Opin Cardiol. 2008;23:148-52.
Engl J Med. 1991;325:303-10. 135. Schinkel AF, Poldermans D, Elhendy A, Bax JJ. Assessment of
118. Taylor AL, Ziesche S, Yancy C, Carson P, DAgostino R Jr, myocardial viability in patients with heart failure. J Nucl Med.
Ferdinand K, et al. Combination of isosorbide dinitrate and 2007;48:1135-46.
hydralazine in blacks with heart failure. N Engl J Med. 136. Vahanian A, Baumgartner H, Bax J, Butchart E, Dion R,
2004;351:2049-57. Filippatos G, et al. Guidelines on the management of valvular
66e Rev Esp Cardiol. 2008;61(12):1329.e1-1329.e70
Dickstein K et al. Gua de prctica clnica de la Sociedad Europea de Cardiologa (ESC) para el diagnstico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca
aguda y crnica (2008)

heart disease: The Task Force on the Management of Valvular or repetitive ventricular premature depolarisations: CAMIAT.
Heart Disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart Canadian Amiodarone Myocardial Infarction Arrhythmia Trial
J. 2007;28:230-68. Investigators. Lancet. 1997;349:675-82.
137. Pereira JJ, Lauer MS, Bashir M, Afridi I, Blackstone EH, Stewart 153. Singh SN, Fletcher RD, Fisher SG, Singh BN, Lewis HD,
WJ, et al. Survival after aortic valve replacement for severe aortic Deedwania PC, et al. Amiodarone in patients with congestive
stenosis with low transvalvular gradients and severe left heart failure and asymptomatic ventricular arrhythmia. Survival
ventricular dysfunction. J Am Coll Cardiol. 2002;9:1356-63. Trial of Antiarrhythmic Therapy in Congestive Heart Failure. N
Engl J Med. 1995;333:77-82.
138. Vardas PE, Auricchio A, Blanc JJ, Daubert JC, Drexler H, Ector 154. Waldo AL, Camm AJ, DeRuyter H, Friedman PL, MacNeil DJ,
H, et al. Guidelines for cardiac pacing and cardiac Pauls JF, et al. Effect of d-sotalol on mortality in patients with left
resynchronization therapy: the task force for cardiac pacing and ventricular dysfunction after recent and remote myocardial
cardiac resynchronization therapy of the European Society of infarction. The SWORD Investigators. Survival With Oral d-
Cardiology. Developed in collaboration with the European Heart Sotalol. Lancet. 1996;348:7-12.
Rhythm Association. Eur Heart J. 2007;28:2256-95. 155. Torp-Pedersen C, Moller M, Bloch-Thomsen PE, Kober L,
139. Anderson L, Miyazaki C, Sutherland G, Oh J. Patient selection Sandoe E, Egstrup K, et al. Dofetilide in patients with congestive
and echocardiographic assessment of dyssynchrony in cardiac heart failure and left ventricular dysfunction. Danish
resynchronization therapy. Circulation. 2008;117:2009-23. Investigations of Arrhythmia and Mortality on Dofetilide Study
140. Chung ES, Leon AR, Tavazzi L, Sun JP, Nihoyannopoulos P, Group. N Engl J Med. 1999;341:857-65.
Merlino J, et al. Results of the Predictors of Response to CRT 156. Camm AJ, Pratt CM, Schwartz PJ, Al-Khalidi HR, Spyt MJ,
(PROSPECT) trial. Circulation. 2008;117:2608-16. Holroyde MJ, et al. Mortality in patients after a recent myocardial
141. Abraham WT, Fisher WG, Smith AL, Delurgio DB, Leon AR, infarction: a randomized, placebo-controlled trial of azimilide
Loh E, et al. Cardiac resynchronization in chronic heart failure. using heart rate variability for risk stratification. Circulation.
N Engl J Med. 2002;346:1845-53. 2004;109:990-6.
142. Bristow MR, Saxon LA, Boehmer J, Krueger S, Kass DA, De 157. Bardy GH, Lee KL, Mark DB, Poole JE, Packer DL, Boineau R,
Marco T, et al. Cardiac-resynchronization therapy with or without et al. Amiodarone or an implantable cardioverter-defibrillator for
an implantable defibrillator in advanced chronic heart failure. N congestive heart failure. N Engl J Med. 2005;352:225-37.
Engl J Med. 2004;350:2140-50. 158. Moss AJ, Hall WJ, Cannom DS, Daubert JP, Higgins SL, Klein
143. Cleland JG, Daubert JC, Erdmann E, Freemantle N, Gras D, H, et al. Improved survival with an implanted defibrillator in
Kappenberger L, et al. The effect of cardiac resynchronization on patients with coronary disease at high risk for ventricular
morbidity and mortality in heart failure. N Engl J Med. arrhythmia. Multicenter Automatic Defibrillator Implantation
2005;352:1539-49. Trial Investigators. N Engl J Med. 1996;335:1933-40.
144. Rivero-Ayerza M, Theuns DA, Garcia-Garcia HM, Boersma E, 159. Bigger JT Jr. Prophylactic use of implanted cardiac defibrillators
Simoons M, Jordaens LJ. Effects of cardiac resynchronization in patients at high risk for ventricular arrhythmias after coronary-
therapy on overall mortality and mode of death: a meta-analysis artery bypass graft surgery. Coronary Artery Bypass Graft
of randomized controlled trials. Eur Heart J. 2006;27:2682-8. (CABG) Patch Trial Investigators. N Engl J Med. 1997;337:1569-
145. Fruhwald FM, Fahrleitner-Pammer A, Berger R, Leyva F, 75.
Freemantle N, Erdmann E, et al. Early and sustained effects of 160. Buxton AE, Lee KL, Fisher JD, Josephson ME, Prystowsky EN,
cardiac resynchronization therapy on N-terminal pro-B-type Hafley G. A randomized study of the prevention of sudden death
natriuretic peptide in patients with moderate to severe heart in patients with coronary artery disease. Multicenter Unsustained
failure and cardiac dyssynchrony. Eur Heart J. 2007;28:1592-7. Tachycardia Trial Investigators. N Engl J Med. 1999;341:1882-
146. Siebels J, Kuck KH. Implantable cardioverter defibrillator 90.
compared with antiarrhythmic drug treatment in cardiac arrest 161. Moss AJ, Zareba W, Hall WJ, Klein H, Wilber DJ, Cannom DS,
survivors (the Cardiac Arrest Study Hamburg). Am Heart J. et al. Prophylactic implantation of a defibrillator in patients with
1994;127:1139-44. myocardial infarction and reduced ejection fraction. N Engl J
147. A comparison of antiarrhythmic-drug therapy with implantable Med. 2002;346:877-83.
defibrillators in patients resuscitated from near-fatal ventricular 162. Hohnloser SH, Kuck KH, Dorian P, Roberts RS, Hampton JR,
arrhythmias. The Antiarrhythmics versus Implantable Defibrillators Hatala R, et al. Prophylactic use of an implantable cardioverter-
(AVID) Investigators. N Engl J Med. 1997;337:1576-83. defibrillator after acute myocardial infarction. N Engl J Med.
148. Connolly SJ, Gent M, Roberts RS, Dorian P, Roy D, Sheldon RS, 2004;351:2481-8.
et al. Canadian implantable defibrillator study (CIDS): a 163. Zipes DP, Camm AJ, Borggrefe M, Buxton AE, Chaitman B, Fromer
randomized trial of the implantable cardioverter defibrillator M, et al. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for management of patients
against amiodarone. Circulation. 2000;101:1297-302. with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac
149. Connolly SJ, Hallstrom AP, Cappato R, Schron EB, Kuck KH, death executive summary: a report of the American College of
Zipes DP, et al. Meta-analysis of the implantable cardioverter Cardiology/American Heart Association Task Force and the European
defibrillator secondary prevention trials. AVID, CASH and CIDS Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing
studies. Antiarrhythmics vs Implantable Defibrillator study. Committee to Develop Guidelines for Management of Patients with
Cardiac Arrest Study Hamburg. Canadian Implantable Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac
Defibrillator Study. Eur Heart J. 2000;21:2071-8. Death) Developed in collaboration with the European Heart Rhythm
150. The Cardiac Arrhythmia Suppression Trial (CAST) Investigators. Association and the Heart Rhythm Society. Eur Heart J.
Preliminary report: effect of encainide and flecainide on mortality 2006;27:2099-140.
in a randomized trial of arrhythmia suppression after myocardial 164. Bansch D, Antz M, Boczor S, Volkmer M, Tebbenjohanns J,
infarction. N Engl J Med. 1989;321:406-12. Seidl K, et al. Primary prevention of sudden cardiac death in
idiopathic dilated cardiomyopathy: the Cardiomyopathy Trial
151. Julian DG, Camm AJ, Frangin G, Janse MJ, Munoz A, Schwartz (CAT). Circulation. 2002;105:1453-8.
PJ, et al. Randomised trial of effect of amiodarone on mortality in 165. Strickberger SA, Hummel JD, Bartlett TG, Frumin HI, Schuger
patients with leftventricular dysfunction after recent myocardial CD, Beau SL, et al. Amiodarone versus implantable cardioverter-
infarction: EMIAT. European Myocardial Infarct Amiodarone defibrillator:-randomized trial in patients with nonischemic
Trial Investigators. Lancet. 1997;349:667-74. dilated cardiomyopathy and asymptomatic nonsustained
152. Cairns JA, Connolly SJ, Roberts R, Gent M. Randomised trial of ventricular tachycardia AMIOVIRT. J Am Coll Cardiol.
outcome after myocardial infarction in patients with frequent 2003;41:1707-12.

Rev Esp Cardiol. 2008;61(12):1329.e1-1329.e70 67e


Dickstein K et al. Gua de prctica clnica de la Sociedad Europea de Cardiologa (ESC) para el diagnstico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca
aguda y crnica (2008)

166. Kadish A, Dyer A, Daubert JP, Quigg R, Estes NA, Anderson KP, pulmonary disease and chronic heart failure. J Am Coll Cardiol.
et al. Prophylactic defibrillator implantation in patients with 2007;49:171-80.
nonischemic dilated cardiomyopathy. N Engl J Med. 184. Rutten FH, Cramer MJ, Grobbee DE, Sachs AP, Kirkels JH,
2004;350:2151-8. Lammers JW, et al. Unrecognized heart failure in elderly patients
167. Desai AS, Fang JC, Maisel WH, Baughman KL. Implantable with stable chronic obstructive pulmonary disease. Eur Heart J.
defibrillators for the prevention of mortality in patients with 2005;26:1887-94.
nonischemic cardiomyopathy: a meta-analysis of randomized 185. Rutten FH, Cramer MJ, Lammers JW, Grobbee DE, Hoes AW.
controlled trials. JAMA. 2004;292:2874-9. Heart failure and chronic obstructive pulmonary disease: an
168. Miller LW, Pagani FD, Russell SD, John R, Boyle AJ, Aaronson ignored combination? Eur J Heart Fail. 2006;8:706-11.
KD, et al. Use of a continuous-flow device in patients awaiting 186. Sin DD, Man SF. Chronic obstructive pulmonary disease as a risk
heart transplantation. N Engl J Med. 2007;357:885-96. factor for cardiovascular morbidity and mortality. Proc Am
169. Stevenson LW, Shekar P. Ventricular assist devices for durable Thorac Soc. 2005;2:8-11.
support. Circulation. 2005;112:e111-5. 187. Macchia A, Monte S, Romero M, DEttorre A, Tognoni G. The
170. Costanzo MR, Guglin ME, Saltzberg MT, Jessup ML, Bart BA, prognostic influence of chronic obstructive pulmonary disease in
Teerlink JR, et al. Ultrafiltration versus intravenous diuretics for patients hospitalised for chronic heart failure. Eur J Heart Fail.
patients hospitalized for acute decompensated heart failure. J Am 2007;9:942-8.
Coll Cardiol. 2007;49:675-83. 188. Egred M, Shaw S, Mohammad B, Waitt P, Rodrigues E. Under-
171. Efremidis M, Pappas L, Sideris A, Filippatos G. Management of use of betablockers in patients with ischaemic heart disease and
atrial fibrillation in patients with heart failure. J Card Fail. concomitant chronic obstructive pulmonary disease. Q J Med.
2008;14:232-7. 2005;98:493-7.
172. Roy D, Talajic M, Nattel S, Wyse DG, Dorian P, Lee KL, et al. 189. Shelton RJ, Rigby AS, Cleland JG, Clark AL. Effect of a
Rhythm control versus rate control for atrial fibrillation and heart community heart failure clinic on uptake of beta blockers by
failure. N Engl J Med. 2008;358:2667-77. patients with obstructive airways disease and heart failure. Heart.
173. Carbucicchio C, Santamaria M, Trevisi N, Maccabelli G, Giraldi 2006;92:331-6.
F, Fassini G, et al. Catheter ablation for the treatment of electrical 190. Salpeter S, Ormiston T, Salpeter E. Cardioselective beta-blockers
storm in patients with implantable cardioverter-defibrillators: for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database
short- and long-term outcomes in a prospective single-center Syst Rev. 2005;(4):CD003566.
study. Circulation. 2008;117:462-9. 191. Lopez-Sendon J, Swedberg K, McMurray J, Tamargo J, Maggioni
174. Naegeli B, Kurz DJ, Koller D, Straumann E, Furrer M, Maurer D, AP, Dargie H, et al. Expert consensus document on beta-
et al. Single-chamber ventricular pacing increases markers of left adrenergic receptor blockers. Eur Heart J. 2004;25:1341-62.
ventricular dysfunction compared with dual-chamber pacing. 192. Gosker HR, Lencer NH, Franssen FM, Van der Vusse GJ,
Europace. 2007;9:194-9. Wouters EF, Schols AM. Striking similarities in systemic factors
175. Mancia G, De Backer G, Dominiczak A, Cifkova R, Fagard R, contributing to decreased exercise capacity in patients with severe
Germano G, et al; The task force for the management of arterial chronic heart failure or COPD. Chest. 2003;123:1416-24.
hypertension of the European Society of Cardiology. 2007 193. Felker GM, Adams KF Jr, Gattis WA, OConnor CM. Anemia as
Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task a risk factor and therapeutic target in heart failure. J Am Coll
Force for the Management of Arterial Hypertension of the Cardiol. 2004;44:959-66.
European Society of Hypertension (ESH) and of the European 194. Tang YD, Katz SD. Anemia in chronic heart failure: prevalence,
Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2007;28:1462-36. etiology, clinical correlates, and treatment options. Circulation.
176. Levy D, Larson MG, Vasan RS, Kannel WB, Ho KK. The 2006;113:2454-61.
progression from hypertension to congestive heart failure. JAMA. 195. Opasich C, Cazzola M, Scelsi L, De Feo S, Bosimini E, Lagioia
1996;275:1557-62. R, et al. Blunted erythropoietin production and defective iron
177. Nichols GA, Gullion CM, Koro CE, Ephross SA, Brown JB. The supply for erythropoiesis as major causes of anaemia in patients
incidence of congestive heart failure in type 2 diabetes: an update. with chronic heart failure. Eur Heart J. 2005;26:2232-7.
Diabetes Care. 2004;27:1879-84. 196. Nanas JN, Matsouka C, Karageorgopoulos D, Leonti A, Tsolakis
178. Macdonald MR, Petrie MC, Hawkins NM, Petrie JR, Fisher M, E, Drakos SG, et al. Etiology of anemia in patients with advanced
McKelvie R, et al. Diabetes, left ventricular systolic dysfunction, heart failure. J Am Coll Cardiol. 2006;48:2485-9.
and chronic heart failure. Eur Heart J. 2008;29:1224-40. 197. Mancini DM, Katz SD, Lang CC, LaManca J, Hudaihed A,
179. Macdonald MR, Petrie MC, Varyani F, Ostergren J, Michelson Androne AS. Effect of erythropoietin on exercise capacity in
EL, Young JB, et al. Impact of diabetes on outcomes in patients patients with moderate to severe chronic heart failure. Circulation.
with low and preserved ejection fraction heart failure: an analysis 2003;107:294-9.
of the Candesartan in Heart failure: assessment of Reduction in 198. Ponikowski P, Anker SD, Szachniewicz J, Okonko D, Ledwidge
Mortality and morbidity (CHARM) programme. Eur Heart J. M, Zymlinski R, et al. Effect of darbepoetin alfa on exercise
2008;29:1337-85. tolerance in anemic patients with symptomatic chronic heart
180. De Groote P, Lamblin N, Mouquet F, Plichon D, McFadden E, failure: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. J
Van Belle E, et al. Impact of diabetes mellitus on long-term Am Coll Cardiol. 2007;49:753-62.
survival in patients with congestive heart failure. Eur Heart J. 199. Van Veldhuisen DJ, Dickstein K, Cohen-Solal A, Lok DJ,
2004;25:656-62. Wasserman SM, Baker N, et al. Randomized, double-blind,
181. Ryden L, Standl E, Bartnik M, Van den Berghe G, Betteridge J, placebo-controlled study to evaluate the effect of two dosing
De Boer MJ, et al. Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and regimens of darbepoetin alfa in patients with heart failure and
cardiovascular diseases: executive summary. The Task Force on anaemia. Eur Heart J. 2007;28:2208-16.
Diabetes and Cardiovascular Diseases of the European Society of 200. Okonko DO, Grzeslo A, Witkowski T, Mandal AK, Slater RM,
Cardiology (ESC) and of the European Association for the Study Roughton M, et al. Effect of intravenous iron sucrose on exercise
of Diabetes (EASD). Eur Heart J. 2007;28:88-136. tolerance in anemic and nonanemic patients with symptomatic
182. Smith GL, Lichtman JH, Bracken MB, Shlipak MG, Phillips CO, chronic heart failure and iron deficiency FERRIC-HF: a
DiCapua P, et al. Renal impairment and outcomes in heart failure: randomized, controlled, observerblinded trial. J Am Coll Cardiol.
systematic review and meta-analysis. J Am Coll Cardiol. 2008;51:103-12.
2006;47:1987-96. 201. Von Haehling S, DoehnerW, Anker SD. Nutrition, metabolism,
183. Le Jemtel TH, Padeletti M, Jelic S. Diagnostic and therapeutic and the complex pathophysiology of cachexia in chronic heart
challenges in patients with coexistent chronic obstructive failure. Cardiovasc Res. 2007;73:298-309.
68e Rev Esp Cardiol. 2008;61(12):1329.e1-1329.e70
Dickstein K et al. Gua de prctica clnica de la Sociedad Europea de Cardiologa (ESC) para el diagnstico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca
aguda y crnica (2008)

202. Springer J, Filippatos G, Akashi YJ, Anker SD. Prognosis and 221. Lee G, DeMaria AN, Amsterdam EA, Realyvasquez F, Angel J,
therapy approaches of cardiac cachexia. Curr Opin Cardiol. Morrison S, et al. Comparative effects of morphine, meperidine
2006;21:229-33. and pentazocine on cardiocirculatory dynamics in patients with
203. Daliento L, Somerville J, Presbitero P, Menti L, Brach-Prever S, acute myocardial infarction. Am J Med. 1976;60:949-55.
Rizzoli G, et al. Eisenmenger syndrome. Factors relating to 222. Peacock WHJ, Diercks D, Fonorow G, Emerman C. Morphine for
deterioration and death. Eur Heart J. 1998;19:1845-55. acute decompensated heart failure: valuable adjunct or a historical
204. Diller GP, Dimopoulos K, Broberg CS, Kaya MG, Naghotra US, remnant? Acad Emerg Med. 2005;12:B97-8.
Uebing A, et al. Presentation, survival prospects, and predictors 223. Channer KS, McLean KA, Lawson-Matthew P, Richardson M.
of death in Eisenmenger syndrome: a combined retrospective and Combination diuretic treatment in severe heart failure: a
case-control study. Eur Heart J. 2006;27:1737-42. randomised controlled trial. Br Heart J. 1994;71:146-50.
205. Filippatos G, Zannad F. An introduction to acute heart failure 224. Cotter G, Metzkor E, Kaluski E, Faigenberg Z, Miller R,
syndromes: definition and classification. Heart Fail Rev. Simovitz A, et al. Randomised trial of high-dose isosorbide
2007;12:87-90. dinitrate plus low-dose furosemide versus highdose furosemide
206. Nieminen MS, Brutsaert D, Dickstein K, Drexler H, Follath F, plus low-dose isosorbide dinitrate in severe pulmonary oedema.
Harjola VP, et al. EuroHeart Failure Survey II (EHFS II): a Lancet. 1998;351:389-93.
survey on hospitalized acute heart failure patients: description of 225. Jhund PS, McMurray JJ, Davie AP. The acute vascular effects of
population. Eur Heart J. 2006;27:2725-36. frusemide in heart failure. Br J Clin Pharmacol. 2000;50:9-13.
207. Yancy CW, Lopatin M, Stevenson LW, De Marco T, Fonarow 226. Pivac N, Rumboldt Z, Sardelic S, Bagatin J, Polic S, Ljutic D, et al.
GC. Clinical presentation, management, and in-hospital outcomes Diuretic effects of furosemide infusion versus bolus injection in
of patients admitted with acute decompensated heart failure with congestive heart failure. Int J Clin Pharmacol Res. 1998;18:121-8.
preserved systolic function: a report from the Acute 227. Konstam MA, Gheorghiade M, Burnett JC Jr, Grinfeld L,
Decompensated Heart Failure National Registry (ADHERE) Maggioni AP, Swedberg K, et al. Effects of oral tolvaptan in
Database. J Am Coll Cardiol. 2006;47:76-84. patients hospitalized for worsening heart failure: the EVEREST
208. Gheorghiade M, Zannad F, Sopko G, Klein L, Pina IL, Konstam Outcome Trial. JAMA. 2007;297:1319-31.
MA, et al. Acute heart failure syndromes: current state and 228. Elkayam U, Bitar F, Akhter MW, Khan S, Patrus S, Derakhshani
framework for future research. Circulation. 2005;112:3958-68. M. Intravenous nitroglycerin in the treatment of decompensated
209. Tavazzi L, Maggioni AP, Lucci D, Cacciatore G, Ansalone G, heart failure: potential benefits and limitations. J Cardiovasc
Oliva F, et al. Nationwide survey on acute heart failure in Pharmacol Ther. 2004;9:227-41.
cardiology ward services in Italy. Eur Heart J. 2006;27:1207-15. 229. Moazemi K, Chana JS, Willard AM, Kocheril AG. Intravenous
210. Zannad F, Mebazaa A, Juilliere Y, Cohen-Solal A, Guize L, Alla vasodilator therapy in congestive heart failure. Drugs Aging.
F, et al. Clinical profile, contemporary management and one-year 2003;20:485-508.
mortality in patients with severe acute heart failure syndromes: 230. Bayram M, De Luca L, Massie MB, Gheorghiade M.
the EFICA study. Eur J Heart Fail. 2006;8:697-705. Reassessment of dobutamine, dopamine, and milrinone in the
211. Siirila-Waris K, Lassus J, Melin J, Peuhkurinen K, Nieminen MS, management of acute heart failure syndromes. Am J Cardiol.
Harjola VP. Characteristics, outcomes, and predictors of 1-year 2005;96:G47-58.
mortality in patients hospitalized for acute heart failure. Eur Heart 231. Felker GM, Benza RL, Chandler AB, Leimberger JD, Cuffe MS,
J. 2006;27:3011-7. Califf RM, et al. Heart failure etiology and response to milrinone
212. Fonarow GC, Adams KF Jr, Abraham WT, Yancy CW, in decompensated heart failure: results from the OPTIME-CHF
Boscardin WJ. Risk stratification for in-hospital mortality in study. J Am Coll Cardiol. 2003;41:997-1003.
acutely decompensated heart failure: classification and regression 232. Galley HF. Renal-dose dopamine: will the message now get
tree analysis. JAMA. 2005;293:572-80. through? Lancet. 2000;356:2112-3.
213. Maisel AS, Bhalla V, Braunwald E. Cardiac biomarkers: a 233. Gilbert EM, Hershberger RE, Wiechmann RJ, Movsesian MA,
contemporary status report. Nature Clin Pract. 2006;3:24-34. Bristow MR. Pharmacologic and hemodynamic effects of
214. Chen AA, Wood MJ, Krauser DG, Baggish AL, Tung R, combined beta-agonist stimulation and phosphodiesterase
Anwaruddin S, et al. NT-proBNP levels, echocardiographic inhibition in the failing human heart. Chest. 1995;108:1524-32.
findings, and outcomes in breathless patients: results from the 234. Lowes BD, Tsvetkova T, Eichhorn EJ, Gilbert EM, Bristow MR.
ProBNP Investigation of Dyspnoea in the Emergency Department Milrinone versus dobutamine in heart failure subjects treated
(PRIDE) echocardiographic substudy. Eur Heart J. 2006;27:839- chronically with carvedilol. Int J Cardiol. 2001;81:141-9.
45. 235. Mebazaa A, Nieminen MS, Packer M, Cohen-Solal A, Kleber
215. Bassand JP, Hamm CW, Ardissino D, Boersma E, Budaj A, FX, Pocock SJ, et al. Levosimendan vs dobutamine for patients
Fernandez-Aviles F, et al. Guidelines for the diagnosis and with acute decompensated heart failure: the SURVIVE
treatment of non-ST-segment elevation acute coronary Randomized Trial. JAMA. 2007;297:1883-91.
syndromes. Eur Heart J. 2007;28:1598-660. 236. Metra M, Nodari S, DAloia A, Muneretto C, Robertson AD,
216. Cleland JG, Abdellah AT, Khaleva O, Coletta AP, Clark AL. Bristow MR, et al. Beta-blocker therapy influences the
Clinical trials update from the European Society of Cardiology hemodynamic response to inotropic agents in patients with heart
Congress 2007: 3CPO, ALOFT, PROSPECT and statins for heart failure: a randomized comparison of dobutamine and enoximone
failure. Eur J Heart Fail. 2007;9:1070-3. before and after chronic treatment with metoprolol or carvedilol. J
217. Masip J. Non-invasive ventilation. Heart Fail Rev. 2007;12:119- Am Coll Cardiol. 2002;40:1248-58.
24. 237. Cleland JG, Freemantle N, Coletta AP, Clark AL. Clinical trials
218. Masip J, Roque M, Sanchez B, Fernandez R, Subirana M, update from the American Heart Association: REPAIR-AMI,
Exposito JA. Noninvasive ventilation in acute cardiogenic ASTAMI, JELIS, MEGA, REVIVE-II, SURVIVE, and
pulmonary edema: systematic review and meta-analysis. JAMA. PROACTIVE. Eur J Heart Fail. 2006;8:105-10.
2005;294:3124-30. 238. Stewart S. Financial aspects of heart failure programs of care. Eur
219. Peter JV, Moran JL, Phillips-Hughes J, Graham P, Bersten AD. J Heart Fail. 2005;7:423-8.
Effect of noninvasive positive pressure ventilation (NIPPV) on 239. Yu DS, Thompson DR, Lee DT. Disease management
mortality in patients with acute cardiogenic pulmonary oedema: a programmes for older people with heart failure: crucial
meta-analysis. Lancet. 2006;367:1155-63. characteristics which improve post-discharge outcomes. Eur
220. Hoffman JR, Reynolds S. Comparison of nitroglycerin, morphine Heart J. 2006;27:596-612.
and furosemide in treatment of presumed pre-hospital pulmonary 240. De la Porte PW, Lok DJ, Van Veldhuisen DJ, Van Wijngaarden
edema. Chest. 1987;92:586-93. J, Cornel JH, Zuithoff NP, et al. Added value of a physician-

Rev Esp Cardiol. 2008;61(12):1329.e1-1329.e70 69e


Dickstein K et al. Gua de prctica clnica de la Sociedad Europea de Cardiologa (ESC) para el diagnstico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca
aguda y crnica (2008)

and nurse-directed heart failure clinic: results from the Deventer- 247. Clark RA, Inglis SC, McAlister FA, Cleland JG, Stewart S.
Alkmaar heart failure study. Heart. 2007;93:819-25. Telemonitoring or structured telephone support programmes for
241. Jaarsma T, Van derWal MH, Lesman-Leegte I, Luttik ML, patients with chronic heart failure: systematic review and meta-
Hogenhuis J, Veeger NJ, et al. Effect of moderate or intensive analysis. BMJ. 2007;334:942.
disease management program on outcome in patients with heart 248. Corra U, Giannuzzi P, Adamopoulos S, Bjornstad H, Bjarnason-
failure: Coordinating Study Evaluating Outcomes of Advising and Weherns B, Cohen-Solal A, et al. Executive summary of the
Counseling in Heart Failure (COACH). Arch Intern Med. position paper of the Working Group on Cardiac Rehabilitation
2008;168:316-24. and Exercise Physiology of the European Society of Cardiology
242. Stewart S, Marley JE, Horowitz JD. Effects of a multidisciplinary, (ESC): core components of cardiac rehabilitation in chronic heart
home-based intervention on unplanned readmissions and survival failure. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2005;12:321-5.
among patients with chronic congestive heart failure: a 249. Gohler A, Januzzi JL, Worrell SS, Osterziel KJ, Gazelle GS,
randomised controlled study. Lancet. 1999;354:1077-83. Dietz R, et al. A systematic meta-analysis of the efficacy and
243. Stromberg A, Martensson J, Fridlund B, Levin LA, Karlsson JE, heterogeneity of disease management programs in congestive
Dahlstrom U. Nurse-led heart failure clinics improve survival and heart failure. J Card Fail. 2006;12:554-67.
self-care behaviour in patients with heart failure: results from a 250. Roccaforte R, Demers C, Baldassarre F, Teo KK, Yusuf S.
prospective, randomised trial. Eur Heart J. 2003;24:1014-23. Effectiveness of comprehensive disease management programmes
in improving clinical outcomes in heart failure patients. A meta-
244. Blue L, McMurray J. How much responsibility should heart analysis. Eur J Heart Fail. 2005;7:1133-44.
failure nurses take? Eur J Heart Fail. 2005;7:351-61. 251. Goodlin SJ, Hauptman PJ, Arnold R, Grady K, Hershberger RE,
245. Krumholz HM, Amatruda J, Smith GL, Mattera JA, Roumanis Kutner J, et al. Consensus statement: palliative and supportive
SA, Radford MJ, et al. Randomized trial of an education and care in advanced heart failure. J Card Fail. 2004;10:200-9.
support intervention to prevent readmission of patients with heart 252. Metra M, Ponikowski P, Dickstein K, McMurray JJ, Gavazzi A,
failure. J Am Coll Cardiol. 2002;39:83-9. Bergh CH, et al. Advanced chronic heart failure: a position
246. Koelling TM, Johnson ML, Cody RJ, Aaronson KD. Discharge statement from the Study Group on Advanced Heart Failure of the
education improves clinical outcomes in patients with chronic Heart Failure Association of the European Society of Cardiology.
heart failure. Circulation. 2005;111:179-85. Eur J Heart Fail. 2007;9:684-94.

70e Rev Esp Cardiol. 2008;61(12):1329.e1-1329.e70