BlOMEDlCA

No. 3 - 1981
Vol. 1,

ESQUEMA RECOMENDADO PARA EL TRATAMIENTO DE

LA SIFILIS
RECOMENDACIONES DEL CDC. ATLANTA, EE. UU.'

Pocos datos han sido publicados sobre el
tratamiento de la sfilis desde que el CDC
revis estas recomendaciones e n 1968. La
penicilina contina siendo la droga de
eleccin para tratar cualquier estado de
sfilis. Deben hacerse todos los esfuerzos
posibles para dilucidar la alrgia a la
penicilina antes de escojer otros antibiticos,
ya que stos han sido mucho menos estudia-
dos que aquella. Los mdicos deben ser muy
cautelosos de no emplear los antibiticos en
dosis menores de las recomendadas.
SIFILIS RECIENTE
(Sfilis primaria, secundaria o latente, de
menos de un ao de evolucin).
Rp: (1) Penicilina G . Benzatnica. - Dosis
total de 2,4 millones de unidades inyectadas
por va intramuscular en una sola sesin.
La penicilina G. Benzatnica es la droga
de eleccin porque provee un tratamiento
efectivo en una sola visita.
121 Penicilina G. ~ r o c a i n aacuosa.- Dosis
total; 4,8 millones de unidades; se adminis-
tran 600.000 unidades diarias, por inyeccin
intramuscular, por 8 das.
(3) Penicilina G procaina en aceite, con
2% de monoestearato de aluminio (PAM).-
Dosis total, 4.8 millones de unidades; en total, 9,0 millones de unidades: 600,000
inyecciones intramusculares: 2,4 millones de unidades diarias, por inyeccin intramuscu-
unidades en la primera visita y 1,2 millones lar, durante 15 das sucesivos,
de unidades en cada una de dos subsecuen-
tes visitas con intervalos de 3 das.
Aunque PAM es usada en otros pases, en
los Estados Unidos es poco corriente.
* ' T r a d u c c i n ; , i ~ t o r i , ~ pd o~ r c l TIIC. una teraputica con dosis altas. No obstante
Pacientes con olrgia o la penicilina
Rp: (1) Clorhidrato de tetraciclina: 500 mg
cuatro veces al da, por va oral, durante 15
das.
Debido a que los alimentos y otros
productos de consumo diario interfieren la
absorcin, la tetraciclina oral debe darse
una hora antes o dos despus de las
comidas.
(2) Eritromicina [estearato, etilsuccinato
o bsica).- 500 mg cuatro veces al da, por
va oral, durante 15 das.
Parece que estos antibiticos son efectivos
pero han sido menos evaluados que la
penicilina.
SIFILIS TARDIA
Sfilis con ms de un ao de evolucin
(sfilis latente de duracin indeterminada o
de ms de un ao de duracin, cardiovas-
cular, tarda benigna, neurosfilis).
Rp, penicilina G benzatnica.- ~~~i~total,
millones de unidades; 2,4 millones de
unidades por inyeccin intramuscular. cada
semana, durante tres semanas consecutivas.
(2) Penicilina G procaina acuosa: Dosis
El esquema ptimo para el tratamiento de
la sfilis con ms de un ao de evolucin no
ha sido bin establecido como el esquema
para el tratamiento de la sfilis reciente. En
general, la sfilis de larga duracin requiere
 RECOMENDACIONES DEL
que se recomienda tratar la sfilis cardio-
vascular establecida, es poco factible que
los antibiticos tengan efecto benfico sobre
la patologa asociada con esta enfermedad.
Es imperativo examinar el lquido cefalo-
raquideo (LCR) de todo paciente en quien se
sospeche neurosfilis sintomtica. Este exa-
men tambin es conveniente en otros pacien-
tes con sfilis de ms de un ao de evolucin,
para excluir la neurosfilis asintomtica.
Los estudios ~ublicudossealun aue una
dosis total, entre 6 y 8 millones de uidades
de penicilina G., producen una respuesta
clnica satisfactoria en cerca del 90 por
ciento de los pacientes con neurosfilis. Hay
ms publicaciones sobre las experiencias
clnicas con las preparaciones de penicilina
de corta accin que con la 7enicilina G .
benzatnica. Algunos clnicos prefieren hos-
pitalizar a sus pacientes con neurosfilis,
especialmente si son sintomticos o si no ha
habido respuesta a la teraputica inicial. En
estos casos tratan sus pacientes con 1 2 a 24
millones de unidades de penicilina G. crista-
lina acuosa. por da, durante diez das,
administrando por va endovenosa, de 2 a 4
millones de unidades cada 4 horas.
Pacientes olrgicos a la penicilina:
Rp: (1) Clorhidrato de tetraciclina: 500 mg
cuatro veces al da, por va oral, durante 30
das.
(2) Eritromicina [estearato, etilsuccinato
o bsica): 500 mg cuatro veces al da, por va
oral. durante 30 das.
No hay publicaciones de datos clnicos que
documenten en forma adecuada la eficacia
de otras drogas. distintas a la penicilina, en
el tratamiento de la sfilis de m8s de un ao
de duracin. Se recomienda muy especial-
mente el examen del lquido cefaloraqudeo
antes de la teraputica con estos regmenes.
SIFILIS EN EL EMBARAZO
Evaluacin de la mujer gestonte
A toda mujer gestante se le debe practicar
una prueba serolgica, no treponmica,
CDC. ATLANTA. EE.UU.
para sfilis, como las pruebas de VDRL o
RPR, al momento de su primera visita
prenatal. Las pruebas treponmicas, como el
FTA-ABS, no se usan como pruebas de
rutina. A las mujeres, de quienes se sospe-
che que estn en alto riesgo de padecer
sfilis. se les debe practicar una segunda
prueba no treponmica, durante el tercer
trimestre del embarazo.
Las pacientes seroreactivas deben eva-
luarse exhaustivamente. La evaluacin com-
i~rendeuna historiu clnica. el examen fsico.
kna prueba no treponmica cuantitativa y la
prueba treponmica confirmatoria.
Si la prueba FTA-ABS es no reactiva y no
hay evidencia clnica de sfilis, el tratamien-
to puede dejarse de lado. Tanto la prueba no
treponmica cuantitativa como la prueba
confirmativa se repetirn a las 4 semanas. Si
hay evidencia clnica o serolgica de sfilis o
si el diagnstico de sfilis no se puede excluir
con razonable certeza. la paciente debe ser
tratada como se indica adelante.
Las pacientes que tengan documentos
donde conste que recibieron en el pasado un
adecuado tratamiento para sfilis no necesi-
tan volverse a tratar al menos que haya
evidencia clnica o serolgica de reinfeccin
como ser una lesin positiva al campo oscuro
o una subida de cuatro ttulos en la prueba
no treponmica cuantitativa.
Rp: (1) Para pacientes en cualquier estado
del embarazo, no alrgicas a la penicilina:
Penicilina, en un esquema de dosifica-
cin adecuado para el estado de la sfilis, tal
como se recomend para los pacientes no
embarazados.
(2) Para pacientes en cualquier estadio
del embarazo, alrgicas a la penicilina.
Eritromicina (estearato, etilsuccinato o
bsica), en un esquema de dosificacin
adecuado para el estado de la sfilis, como se
recomend para tratar a los pacientes no
embarazados. Auncuando estos esquemas
de tratamiento con eritromicina parecen ser
inofensivos para la madre y el feto, su
eficacia no ha sido bien establecida. Por ello
 ESQUEMA RECOMENDADO PARA EL TRATAMIENTO DE LA SIFILIS
la documentacin sobre el estado alrgico a
la penicilina es muy importante para decidir
tratar a una gestante con eritromicina.
El estolato de eritromicina y la tetraciclina
no se recomiendan para el tratamiento de la
infeccin siflica en la mujer embarazada
por los posibles efectos adversos en la madre
y el feto.
Seguimiento
La mujer embarazada, que ha recibido un
tratamiento para sfilis, debe controlarse
mensualmente, basta el final del embarazo,
con pruebas serolgicas no treponmicas
cuantitativas. La mujer que presente un alza
de cuatro ttulos en la prueba debe ser
tratada de nuevo. El seguimiento despus del
parto ser como se seala para los pacientes
no embarazados.
SIFILIS CONGENITA
La sfilis congnita puede presentarse
cuando la madre adquiere la sfilis durante
el embarazo. Si la madre ha recibido
durante el embarazo un adecuado trata-
miento con penicilina, el riesgo para el nio
es mnimo. No obstante. todo nio debe ser
examinado cuidadosamente al nacer y luego
con intervalos frecuentes basta que las
pruebas serolgicas no trepoumicas sean
negativas.
Si la infeccin materna ocurri hacia el
final del embarazo es frecuente que los
nios infectados permanezcan asintomAticos
y puedan ser seronegativos. Los nios se
tratarn al nacer si el tratamiento materno
fue inadecuado. si se desconoce el hecho, si
el tratamiento se hizo con drogas distintas a
la penicilina o si no se puede asegurar el
seguimiento adecuado del nio.
Los nios con sfilis congnita deben ser
sometidos a un examen del lquido cefalora-
qudeo antes de instaurarles el tratamiento.
Nios con lquido cefaloraqudeo anormal
Rp: (11 Penicilina G cristalina acuosa.-
50.000 unidades por kilogramo de peso, por
va intramuscular o endovenosa, divididas
en dos dosis diarias, por un mnimo de 10
das.
(2) Penicilina G procaina acuosa: 50.000
unidades por kilogramo de peso, diariamen-
te. por va intramuscular, durante un mnimo
de 10 das.
Nios con lquido cefaloraqudeo normal
Rp: Penicilina G benzat:nica.- 50.000 unida-
des por kilogramo de peso. en una sola dosis,
por va intramuscular.
Auncuando la penicilina benzatnica ha
sido previamente recomendada y amplia-
mente usada, no se encuentran publicacio-
nes de datos clnicos sobre su eficacia en
neurosfilis congnita. Por tanto recomienda
el empleo de las penicilinas procanica o
acuosa si no se puede excluir el diagnstico
de neurosfilis. Puesto aue la concentracin
de penicilina alcanzada en el lquido cefalo-
raqudeo despus de la aplicacin de penici-
lina benzatniica es muy baja o inexistente.
estas recomendaciones parecen ms con-
servadoras y apropiadas hasta que se
acumulen suficientes datos clnicos sobre la
eficacia de la penicilina benzatnica. Por
tanto no se recomienda el uso de otros
antibiticos en la sfilis neonatal congcita.
ha terapia con penicilina, para tratar la
sfilis congnita despus del perodo neona-
tal, puede hacerse en la misma dosificacin
vista para la sfilis neonatal congnita. Para
los nios mayores no se requieren dosis
totales superiores a las que se usan para
tratar la sfilis de ms de un ao de
evolucin, en el adulto. Despus del perodo
neonatal, la dosificacin de la eritromicina o
la tetraciclina para tratar sifilticos congui-
tos alrgicos a la penicilina debe individua-
lizarse, pero no se requiere emplear dosis
superiores a las usadas para el tratamiento
de la sfilis de ms de un ao de duracin, en
el adulto. La tetracicliua no debe sumiuis-
trarse a nios menores de 8 aos.
SEGUIMIENTO Y NUEVOS TRATAMIENTOS
A todo paciente con sfilis reciente o con
sfilis congnita se le debe encarecer el que
regrese para repetirle la prueba serolgica
 RECOMENDACIONES DEL
no treponmica cuantitativa, a los 3,6 y 1 2
meses despus del tratamiento.
Los pacientes con sfilis d e ms de un ao
de evolucin deben controlarse tambin por
una prueba serolgica a los 24 meses d e
tratamiento. En los pacientes tratados con
antibiticos distintos a la penicilina s e debe
tener especial cuidado con estos controles
serolgicos; como parte del plan d e exme-
nes para estos casos s e debe considerar el
examen del lquido cefaloraqudeo aplicado
con la ltima prueba serolgica.
Todos los pacientes con neurosfilis deben
ser seguidos cuidadosamente, con pruebas
serolgicas practicadas por no menos de 3
aos. Por otra parte, el seguimiento de estos
pacientes debe comprender un control
clnico cada 6 meses y repetidos exmenes
del lquido cefaloraqudeo, particularmente
en aquellos tratados con antibiticos distin-
tos de la penicilina.
Siempre debe considerarse la posible
reinfeccin cuando se vuelven a t r a t a r los
pacientes con una sfilis reciente. A menos
que s e puedan establecer l a reinfeccin y el
diagnstico de sfilis reciente, antes d e
comenzar el nuevo tratamiento debe hacerse
un examen del lquido cefaloraqudeo.
Se debe pensar en un nuevo tratamiento,
cuando:
CDC. ATLANTA. E E . U U .
1 . Persisten o recurren los signos y sntomas
clnicos de la sfilis.
2. Hay un sostenido aumento d e cuatro
ttulos en las pruebas serolgicas no trepo-
nmicas cuantitativas.
3 . Habiendo sido el ttulo inicial bastante alto
en las pruebas serolgicas no treponmicas
cuantitativas, al cabo de un ao de segui-
miento no ha descendido a l menos cuatro
ttulos.
Los pacientes, e n s u nuevo tratamiento,
recibirn el esquema indicado p a r a l a sfilis
de ms de un ao d e duracin. Por lo
general, slo est indicado un curso d e
nuevo tratamiento porque los pacientes
pueden mantener estables sus ttulos bajos
en las pruebas no treponmicas o presentar
cambios anatmicos irreversibles.
TRATAMIENTO EPIDEMIOLOGICO
Aquellos pacientes que han estado ex-
puestos a l a infeccin sifiltica durante los
ltimos tres meses a los que, a la luz de la
epidemiologa, estn en alto riesgo de con-
t r a e r la sfilis, deben ser tratados como p a r a
sfilis reciente. En estos casos s e deben
extremar los esfuerzos p a r a establecer un
diagnstico.