PRESERVACIN SOCIAL DE LA FERTILIDAD

Dr. Carlos Iglesias

IVI Madrid

Objetivos

Conocer el efecto deletreo del paso del tiempo sobre la reserva ovrica
La importancia de asesorar a las pacientes sobre su reserva ovrica y las
opciones de preservar la fertilidad
La vitrificacin de ovocitos como opcin segura para congelar los ovocitos
Conocer el protocolo de estimulacin ovrica para vitrificar los ovocitos

1.-Introduccin
La preservacin de la fertilidad sin indicacin mdica o por motivo social ha
incrementado su demanda en los ltimos aos debido a que la sociedad ha
experimentado diversos cambios en relacin al momento de plantearse una gestacin.
Son muchas las mujeres que por motivos profesionales, personales o sociales
desean posponer su maternidad a un momento distinto del perodo ms frtil desde el
punto de vista biolgico.
Los cambios socioculturales sufridos, la mayor esperanza de vida, la
priorizacin de la actividad profesional y el deseo de maternidad en edades cada vez
ms avanzadas, ha llevado a plantear desde el punto de vista mdico y social la opcin
de preservar la fertilidad para garantizar la posibilidad de disponer de opciones de
gestacin en el futuro.
La vitrificacin de ovocitos es una novedosa tcnica de congelacin que permite
mediante una rpida disminucin de la temperatura empleando nitrgeno lquido,
mantener los vulos con las mismas caractersticas que tenan en el momento de la
congelacin.

2.- El retraso del deseo gestacional

Hoy en da hay un incremento de las mujeres que contemplan la posibilidad de
gestar en un momento en el que la fertilidad natural no es la ptima y en ocasiones ni
siquiera es viable.
Diversas razones justifican el retraso en el deseo gestacional de nuestra sociedad
Por un lado los problemas econmicos limitan la posibilidad de la emancipacin
y la creacin del ncleo familiar por las necesidades econmicas y de tiempo que
requiere, por lo que el deseo de tener hijos se relega en la poblacin en edad
reproductiva.
Por otro lado la incorporacin de la mujer al mundo laboral hace cada vez ms
difcil la conciliacin familiar con la actividad profesional a un ritmo cada vez ms
competitivo.
Hoy en da las mujeres en el mundo occidental son ciudadanas de pleno derecho
adoptando actitudes opuestas a los roles tradicionales del trabajo domstico y la crianza.
Adems el aumento de la esperanza de vida, la facilidad de desplazamiento, las
actividades sociales y las oportunidades laborales fuera del mbito habitual retrasan el
deseo gestacional y el momento de estabilidad para tener descendencia.
En el estudio sobre las actitudes y opiniones de las mujeres ante los hijos y la
crianza se cuestion cules eran los principales motivos por los que las mujeres no
llegaran a tener el nmero de hijos que les gustara. En orden decreciente fueron la
dificultad para compaginar hijos y trabajo seguido de la falta de ingresos suficientes y la
falta de tiempo para atenderlos.
 Esta tendencia a incrementar la edad de la primera gestacin en un momento en
el que la fertilidad natural est limitada de manera fisiolgica disminuye la posibilidad
de conseguir un embarazo.

3.- Situacin actual de la maternidad en Espaa

Actualmente el modelo de familia est en constante cambio. Se ha pasado del
modelo tradicional en el que las primeras gestaciones comenzaban en los inicios de la
veintena a comenzar en la treintena. Familias que obtenan compensaciones econmicas
por el nmero de hijos a familias sin deseo gestacional. Familias monoparentales y
familias con deseos de adopcin en lugar de gestacin.
Si consideramos el modelo tradicional de matrimonio y consiguiente
descendencia, la edad media del matrimonio en Espaa ha aumentado sustancialmente
en los ltimos diez aos pasando de una media de 29,1 aos en 2000 a 33.3 aos en
2014, con lo que conlleva un incremento en la edad de la primera gestacin.
As mismo se ha incrementado el nmero de recin nacidos de parejas que no
han establecido legalmente el matrimonio, pero igualmente la edad media de la primera
gestacin supera la treintena.
Todos estos cambios sociales han llevado a que la situacin de la maternidad
actual en Espaa basndonos en datos Instituto Nacional de Estadstica sea que la edad
media del primer embarazo se ha incrementado pasando de 29 aos en el ao 2000, a
29,8 aos en 2010 y a 30,6 aos en 2015. Si consideramos nicamente la poblacin
espaola la edad media de la primera gestacin fue de 31,2 aos.
Adems en 2015 el 27.2% del total de los partos se produjeron en mujeres entre
35 y 40 aos. Y un 6,1% en mayores de 40 aos con una tendencia a aumentar el
porcentaje en esta ltima poblacin. Por tanto, un 33.3% de los nacimientos suceden en
mujeres de 35 aos, muy superior al de 1980 establecido en un 14%.
El retraso en el deseo de gestacin con la limitacin del nmero de gestaciones
supone que la tasa de fecundidad en Espaa es la ms baja de Europa. Segn datos del
EUROSTAT en Espaa la tasa es del 1.29 en comparacin con la media europea del
1.52.
 Esto supone que estamos muy por debajo del nivel necesario para el reemplazo
generacional con las consecuentes dificultades que supondr una poblacin con una
mayora de personas en edad adulta.

4.- Percepcin subjetiva de la fertilidad

Actualmente a pesar de la publicidad y del asesoramiento por los profesionales
sanitarios todava existe mucha desinformacin sobre las posibilidades reales de
gestacin as como una sobrestimacin del estado de la propia fertilidad.
El envejecimiento ovrico asociado a la edad es un proceso silente, progresivo y
asintomtico que no despierta la preocupacin en la poblacin. Existe un pensamiento
errneo muy comn que relaciona la buena salud fsica, psicolgica y social con la
fertilidad independientemente de la edad. Sin embargo el paso del tiempo determina la
capacidad reproductiva en la mujer. En relacin a ello, en 2011, en el XXXI congreso
de la Sociedad Espaola de Ginecologa y Obstetricia se presentaron los resultados de
una encuesta en la que se cuestion qu se consideraba como edad mayor para
embarazarse. De los encuestados un 33.9% respondieron ms de 45 aos, un 59,7% de
39 a 45 aos y slo un 6.4% consider que el lmite se estableca en 38 aos.
En 2012 Daniluk public una encuesta de 3345 mujeres canadienses con edades
comprendidas entre 20-50 aos acerca del estado subjetivo de la fertilidad. El 57%
consideraron que a partir de los 30 aos el estado de salud y la condicin fsica eran los
mejores indicadores de fertilidad. Adems un 65% consideraban que las tcnicas de
reproduccin asistida facilitaran a la mayora de las mujeres para tener hijos con
ovocitos propios antes de llegar a la menopausia.
En el mismo ao el grupo de Mac Douglall pregunt a 61 parejas con deseo
reproductivo que acudan a un centro de reproduccin asistida, cundo pensaban
conseguir el embarazo. El 31% de ellas esperaban embarazarse antes de los 40 aos sin
dificultad. Un 44% de las parejas se asombr del descenso de la fertilidad asociada a la
edad y de la falta de informacin que tenan sobre ello. Un 23% de las pacientes
confirmaron que hubieran deseado vitrificar ovocitos antes de tiempo al disponer de la
informacin real sobre el efecto nocivo del paso del tiempo sobre la reserva ovrica.
 Las mujeres deberan de conocer que la maternidad tiene un tiempo determinado
condicionado principalmente por la dotacin gentica y deberan conocer la diferencia
entre el lmite biolgico para conseguir una gestacin con los propios ovocitos, del
lmite temporal para embarazarse recurriendo a tcnicas de donacin de gametos.
Es posible que la informacin actual sobre la posibilidad de conseguir una
gestacin mediante tcnicas de reproduccin asistida como la fecundacin in vitro
pueden crear falsas expectativas en las mujeres con edad superior a 35 aos que no
contemplan un embarazo a corto plazo.
Principalmente debido al sobrevalorar las tasas de xito de estas tcnicas y no
ajustarse a la realidad determinada por la edad de la mujer. Cuanto mayor es la edad de
la mujer, ms dificultad existe para conseguir una gestacin y mayor tasa de abortos se
producen. Finalmente cuando no es posible conseguir embarazo por esta va la nica
opcin actual es recurrir a una donacin de ovocitos.

5.- Efecto del envejecimiento biolgico en la reserva ovrica

El paso del tiempo se asocia a una disminucin progresiva del nmero de
folculos de los ovarios. Este ritmo de progresin es variable en funcin de unos
determinantes genticos no siempre hereditarios y de factores ambientales como el
tabaco o la exposicin a txicos y/o radio o quimioterapia.
Publicaciones en la dcada de los 80 por Menken, como ms actuales en los 2000 por
Broekmans, confirman un envejecimiento progresivo de la dotacin folicular con el
paso de los aos.As a partir de la veintena comienza un progresivo y lento deterioro en
la reserva folicular ovrica. que se acelera a partir de la treintena y con mayor
progresin alrededor de los 35 aos hasta desaparecer en los primeros aos de la
cuarentena.
Por otro lado, a medida que aumenta la edad de la mujer, los ovarios empeoran
en calidad generando ovocitos con un incremento de errores moleculares en la
disyuncin de las cromtides durante la meiosis. Esto conlleva a una mayor tasa de
aneuploidas ovocitarias en forma de disomas autosmicas, que reducen la calidad de
los ovocitos y por tanto la fertilidad.
Finalmente, a principios de los 2000 Armstrong public que el incremento de la
edad materna se asociaba a incompetencia meitica empeorando la tasa de fecundacin,
aumentando los errores durante la meiosis que incrementan las aneuploidas y adems
se aumentan las deficiencias citoplasmticas que inducen anomalas en los diferentes
estadios del desarrollo embrionario produciendo ms abortos.

6.- El papel del gineclogo en la preservacin de la fertilidad

Teniendo en cuenta la tendencia actual de la sociedad para conseguir el primer
embarazo, el papel del mdico gineclogo debe ser de informar y asesorar a las
pacientes sobre la reserva ovrica.
Hoy en da ya no es suficiente con descartar patologa ginecolgica en las
revisiones peridica,s sino es labor del mdico de asesorar sobre la reserva de la
fertilidad para evitar dificultades en un futuro en conseguir embarazarse, con un
recuento de folculos antrales en las ecografas rutinarias sera suficiente. Esta es una
tcnica sencilla, rpida y no invasiva que permite informar sobre la reserva cuantitativa
de los ovarios. La determinacin srica de los niveles de la hormona antimlleriana es
un dato complementario para conocer el estado de la reserva ovrica, pero no es un
predictor para establecer un perodo exacto de fertilidad.
Adems se debe ofrecer la posibilidad de vitrificar sus ovocitos para un posible
uso en el futuro. Teniendo en cuenta este silente envejecimiento de los ovarios, la
situacin ms favorable sera plantear a la paciente vitrificar ovocitos en edades ms
cercanas a la treintena que a la cuarentena, puesto que tanto en trminos de cantidad
como de calidad ovocitaria existen diferencias significativas en funcin del momento en
que se estimulen los ovarios. Cuanto ms joven sea la paciente mayor nmero de
ovocitos por estimulacin se van a obtener, y por tanto menor nmero de estimulaciones
ovricas tendr que realizar la paciente.
 En este sentido, en 2012 la SEGO public un documento de consenso para el
diagnstico y la prevencin de la disfuncin reproductiva. La finalidad de ste es
asesorar a los gineclogos para considerar qu determinadas patologas ginecolgicas o
cirugas sobre las gnadas pueden afectar la fertilidad. Adems recomienda tener la
iniciativa en cuestionar a las parejas en edad reproductiva acerca del deseo gensico,
evitar las actitudes expectantes en parejas que lleven ms de un ao intentando
embarazarse y estudiar de forma sincrnica a los dos miembros de la pareja.
En relacin al nmero de ovocitos maduros a congelar, es difcil establecer un
punto de corte puesto que varios factores condicionan la calidad ovocitaria; entre estos
destacan la edad, los hbitos txicos, la exposicin a txicos ambientales, las patologas
como el sndrome de ovario poliqustico o endometriosis que afectan a la cantidad y
calidad ovocitarias. El razonamiento ms lgico es que cuanto mayor sea la paciente y
ms factores pronstico negativos, mayor nmero de ovocitos se conserven. Sin
embargo en este tipo de pacientes ser ms complicado reclutar un nmero mayor de
ovocitos por la limitacin de su reserva.
Del mismo modo el mdico debe aconsejar no diferir la gestacin ms all de la
edad de los 40 aos por la morbilidad tanto materno como fetal durante el embarazo.
Esto es debido a que las complicaciones maternas durante la gestacin se incrementan
considerablemente por la edad materna avanzada y aunque los cuidados peditricos y
ginecolgicos son cada vez ms eficaces, plantearse una gestacin en una edad en que la
fertilidad natural est muy limitada conlleva complicaciones que deben ser expuestas a
las parejas para un asesoramiento adecuado. Curiosamente si observamos la proporcin
de mujeres gineclogas en comparacin con los hombres, en los ltimos 15 aos se ha
producido una inversin del ratio pasando de un 32% a un 71% de gineclogas. Quiz
este cambio de gnero entre los gineclogos pueda acercar ms la realidad del declive
de la fertilidad asociada a la edad y permita asesorar mejor a las pacientes en este
aspecto tan importante de la salud reproductiva.
Aunque cada vez ms este asesoramiento reproductivo es ms habitual, el
problema radica en la falta de informacin acerca del mejor momento para realizarlo sin
dejar pasar el tiempo puesto que la edad de la mujer es determinante en las posibilidades
de gestacin.
 Recientemente fuera del ambiente mdico como son grandes empresas y
multinacionales estn promoviendo entre sus empleados la posibilidad de congelar los
ovocitos en el perodo frtil con la finalidad de poder continuar la carrera profesional
sin tener que renunciar a la posibilidad de gestacin con los propios ovocitos.

7.-Cmo se preservan los ovocitos?

Al referirnos a la preservacin de la fertilidad femenina la tcnica para realizarlo
es la congelacin de los ovocitos. Hemos pasado de unas tcnicas tradicionales de
congelacin lenta de los ovocitos (-0,3 grados centgrados al minuto) con tasas de
descongelacin del 60%, a la vitrificacin (-50000 grados centgrados al minuto) con
tasas de descongelacin superiores al 90%. La vitrificacin consiste en la solidificacin
de una solucin a baja temperatura por la elevada viscosidad durante el enfriamiento
pasando el agua a un estado vtreo sin formar cristales de hielo que puedan lisar las
clulas.
Los ovocitos presentan un 90% de agua libre que es la que se sustituye durante
la vitrificacin para evitar la formacin de los cristales de hielo. El 10% restante de
agua se encuentra unida a otros componentes celulares. Al alcanzar temperaturas
inferiores a -130 grados centgrados se genera la formacin vtrea de agua. La
vitrificacin de ovocitos permite conservar los gametos durante un tiempo indefinido de
tiempo sin que suponga una prdida de la calidad de los mismos ni una disminucin en
su potencial reproductivo.
Esta tcnica de vitrificacin que comenz como un modelo experimental es el
procedimiento habitual a da de hoy, reportando unas tasas de fecundacin, nmero de
embriones evolutivos y tasas de gestacin equivalentes en comparacin con embarazos
procedentes de ovocitos fecundados en fresco. Por ello se ha consolidado como una
tcnica eficiente para la conservacin de los ovocitos.
 Estn descritas otras tcnicas para preservar la fertilidad, como son la
congelacin del tejido ovrico pero no indicado por motivo social sino en situaciones de
patologa tumoral que requieran quimioterapia en poblacin pre-menrquica. Adems se
dispone de la congelacin de embriones; sin embargo, esta opcin est desaconsejado
ya que requieren gametos masculinos y la actual ley de reproduccin asistida no
contempla la generacin de embriones a menos que sean para su transferencia
inmediata.

8.-Protocolo de estimulacin ovrica para preservar los ovocitos

Cada mes, una mujer frtil con reglas regulares y por tanto ciclos ovulatorios,
como mximo liberar un ovocito por folculo maduro y ovulado. En los procesos de
preservacin de la fertilidad, se realiza una hiperestimulacin ovrica controlada sobre
todos los folculos antrales presentes en los ovarios mediante el empleo de
gonadotropinas y anlogos de la GnRH.
A partir de una regla espontnea o inducida previa administracin de un
anticonceptivo, el perodo de estimulacin ovrica es variable con una media de 9 a 12
das de administracin subcutnea de la medicacin por la propia paciente. Durante este
perodo se realizan de dos a tres ecografas para observar el desarrollo de los folculos.
Cuando se obtienen al menos tres folculos de tamao superior a 17mm, se induce la
ovulacin mediante la administracin de medicacin subcutnea que permite programar
la puncin ovrica bajo sedacin a las 36h. Esta ciruga de captacin de los ovocitos es
ambulatoria y requiere de un corto perodo de reposo que no supera los dos das y
permite a las pacientes continuar con la actividad diaria en poco tiempo tras la puncin
ovrica.
Es importante informar adecuadamente a las pacientes acerca de cules son las
expectativas, y cules son las posibilidades reales de xito. Las pacientes deben conocer
que no todos los folculos antrales que se observan en la ecografa basal se desarrollarn
homogneamente; adems, no todos los folculos de tamao superior a 17 mm tienen
ovocitos en su interior, y no todos los ovocitos recuperados alcanzan el estadio de
madurez suficiente como para poder ser fecundados en un futuro y por tanto ser
vitrificados.
Los efectos secundarios ms comunes durante el procedimiento son molestias en
la zona de administracin de la medicacin, nuseas, dolor de cabeza y cambios en el
estado de nimo. Estos son transitorios sin efectos a largo plazo independientemente de
que la paciente requiera ms de un ciclo de estimulacin ovrica.
Tras la puncin ovrica comenzar la menstruacin en los 5-7 das posteriores.
En este momento es recomendable realizar una valoracin ecogrfica de los ovarios tras
ser puncionados. Si el nmero de ovocitos vitrificados no ha sido el deseado es posible
comenzar un nuevo ciclo a partir de este momento con un nuevo ciclo de estimulacin
ovrica.

9.-Consideraciones previas al tratamiento

Previa estimulacin ovrica, se debe informar a la paciente sobre el
procedimiento, los tiempos, la medicacin, los efectos secundarios y las tasas de
desvitrificacin de los ovocitos que conserven. As mismo debe de entregar firmado un
consentimiento informado en el que se explique el procedimiento, los riesgos y las tasas
de xito.
Estas tasas de descongelacin son superiores al 90% pero dependen de la edad
con la que se congelen los ovocito,s as como la presencia de alguna patologa
concurrente que condicione la cantidad y calidad ovocitarias como la endometriosis, el
sndrome de ovario poliqustico o los ovarios que han sufrido cirugas previas.
La captacin ovocitaria tras estimulacin ovrica es un proceso seguro con
escasos riesgos para la paciente. Entre ellos se consideran los riesgos propios de la
anestesia, las complicaciones durante la puncin como las lesiones de vasos y rganos
plvicos, la hemorragia vaginal y el dolor postoperatorio.
Hoy en da, una complicacin conocida es el riesgo de desarrollar un sndrome
de hiperestimulacin ovrica; en las pacientes que desean vitrificar ovocitos, este riesgo
se ha minimizado al emplear protocolos de estimulacin con antagonistas de la GnRH y
desencadenar la ovulacin con agonista de la GnRH.
10.-Aspectos mdico legales de la preservacin de la fertilidad
En el asesoramiento sobre la vitrificacin de ovocitos se debe explicar cul es la
edad mxima para utilizarlos. Hoy en da no existe un lmite legal, pero por consenso se
ha establecido que deben ser fecundados antes de los 50 aos. Adems hay que informar
de las opciones que disponen en caso de no desear utilizarlos para uso propio y que se
encuentran recogidas por la Ley 14/2006 sobre Tcnicas de Reproduccin Humana
Asistida. En el artculo 11 sobre Crioconservacin de gametos y preembriones, queda
establecido que:

La crioconservacin de ovocitos se podr prolongar hasta el momento en que

se considere por los responsables mdicos que la paciente no rene los requisitos
clnicamente necesarios para ser receptora

Los diferentes destinos posibles que podrn darse a los ovocitos criopreservados,
son:
Su utilizacin por la propia mujer.
La donacin con fines reproductivos (siempre que se cumpla las condiciones
legales vigentes).
La donacin con fines de investigacin
El cese de su conservacin sin otra utilizacin para lo cual se requiere un
documento de un profesional sanitario en el que se justifique que la paciente no
rene las condiciones adecuadas para embarazarse como patologas mdicas o
psiquitricas que contraindiquen la gestacin.

11.- Preservacin masculina de la fertilidad

Cada vez existe una mayor demanda por parte de los varones en congelar
muestras de semen en edades jvenes con la finalidad de poder optar a la paternidad con
el semen propio por si desarrollaran alguna patologa mdica que impidiera hacerlo.
Este procedimiento es ms sencillo, econmico y menos invasivo que la
congelacin de ovocitos.
Take-home messages

El envejecimiento biolgico es la principal causa de disminucin de la reserva

folicular y del envejecimiento ovrico.
A partir de los 35 aos la reserva ovrica disminuye notablemente, y a partir de
los 38 aos la calidad ovocitaria es deficiente puesto que se incrementan las
cromosomopatas embrionarias, los abortos espontneos y las complicaciones
obsttricas derivadas de la gestacin.
El aumento de la edad y el retraso del deseo gestacional se ha establecido como
una nueva causa de esterilidad cada vez ms comn en nuestra poblacin.
Se debe realizar una prevencin primaria durante las revisiones ginecolgicas
mediante el asesoramiento de la reserva folicular y la fertilidad as como
informar de la posibilidad de congelar ovocitos para un posible uso en el futuro
fuera de la edad frtil.
La determinacin de los folculos antrales mediante una ecografa vaginal es un
procedimiento no invasivo, sencillo y eficaz para informar de la reserva ovrica.
La difusin de las tcnicas de preservacin de la fertilidad deben incrementarse
como medida de prevencin primaria en la sociedad actual.
La conservacin de ovocitos es una tcnica cada vez ms comn en la poblacin
joven que prioriza la actividad profesional y personal para poder asegurarse la
posibilidad de embarazarse en un futuro en el que la fertilidad es deficiente.
La preservacin de la fertilidad se considera una medicina preventiva sobre la
infertilidad asociada al envejecimiento ovrico por el envejecimiento biolgico
de la edad.
La ventaja de la vitrificacin frente a la congelacin es que se impide la
formacin de cristales de hielo, muy lesivos para la clula.
La posibilidad de gestacin mediante una fecundacin in vitro con ovocitos
vitrificados no es inferior al empleo de ovocitos frescos.
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