INTRODUCCIN

El embarazo y el parto implican potenciales riesgos para la salud, incluso en aquellas

mujeres previamente sanas. Aproximadamente el 40% de las embarazadas puede sufrir
problemas asociados al embarazo, y el 15% presenta complicaciones que tienen
secuelas en el largo plazo o que ponen en peligro sus vidas.

Conforme a estimaciones de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), cerca de

515.000 mujeres mueren anualmente en el mundo a causa de complicaciones asociadas
al embarazo y al parto. Por lo general, la mayora de estas muertes ocurre en pases en
desarrollo, debido a que con frecuencia las mujeres de estos pases no tienen acceso a la
atencin necesaria para salvarles la vida. Ms de la mitad de las muertes maternas
ocurren dentro de las 24 horas posteriores al parto, siendo la causa ms frecuente el
sangrado excesivo.

La hemorragia postparto (HPP) es una de las complicaciones obsttricas ms temidas

que pueden surgir en el puerperio. Sigue siendo una de las tres primeras causas de
mortalidad materna en el mundo, en especial en pases en vas de desarrollo (1 por
1.000 partos).

La mortalidad materna (MM) es una de las principales preocupaciones de la salud

pblica y representa un buen indicador para medir la calidad asistencial, indicador que
permite adems, establecer las diferencias socioeconmicas entre los pases.

Se estima que la HPP ocurre en 4% de los partos vaginales y en 6% de los partos por
cesrea; segn la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) se presentan entre 14 a 20
millones de complicaciones maternas por HPP anuales. El 20.8% de las muertes
maternas en Latinoamrica se deben a complicaciones hemorrgicas (Segunda causa de
muerte materna).

Esta es una de las patologas ms importantes del complejo materno-fetal, sobre todo en
el manejo materno, ya que su incidencia es alta, parece ser ms frecuente en pases en
vas de desarrollo, debido a mltiples factores socioeconmicos y culturales, as como a
posibles deficiencias relacionadas a la atencin mdica, que inciden en deficiencias en
el control prenatal de las mujeres gestantes.

La hemorragia posparto, en su mayora causada por atona uterina, es la causa ms

frecuente de mortalidad materna evitable en todo el mundo, y la segunda causa ms
importante de muerte materna en Ecuador
 HEMORRAGIA POST-PARTO

Definicin:

Se define la HPP como la prdida sangunea calculada mayor de 500 ml despus de un

parto vaginal o a 1.000 ml. tras una cesrea. Algunos autores consideran 600 ml como
punto de corte en partos vaginales de feto nico (1.000mL. para gemelar) se sugiere
incluir nicamente los casos donde la prdida de sangre estimada fuera de 1.000 ml o
ms.

Tambin a efectos prcticos existen una serie de criterios objetivos para valorar cuando
ha habido una hemorragia de ms de 1 litro de sangre:

1. Disminucin del 10% del hematocrito.

2. Necesidad de transfusin de concentrado de hemates.

3. Aparicin de inestabilidad hemodinmica.

Hemorragia posparto primaria o inmediata: La HPP primaria o inmediata es aquella

que se produce dentro de las primeras 24 horas posteriores al parto. Aproximadamente,
el 70% de los casos de HPP inmediata se producen debido a atona uterina. Se define
como atona del tero a la incapacidad del tero de contraerse adecuadamente despus
del nacimiento del producto

Hemorragia posparto secundaria o tarda: La HPP secundaria o tarda se produce

entre las 24 horas y seis semanas posparto. La mayora de los casos de HPP tarda se
deben a la retencin de productos de la concepcin, infeccin o ambas
Factores de riesgo

CUADRO CLINICO: Se caracteriza por los siguientes signos y sntomas:

Sangrado por va vaginal de moderado a grave.
Hipotensin.
Taquicardia.
Oliguria.
Taquipnea.
Palidez.
tero flcido o con desgarros del canal del parto.
Abdomen agudo.
Alteracin del estado de conciencia.
Etiopatogenia de HPP:

La capa intermedia del miometrio es fundamental en el proceso de hemostasia del lecho

placentario. Durante la retraccin normal uterina, los vasos entre la madre y la placenta
son obliterados por estas fibras musculares, disminuyendo la prdida sangunea. La
cantidad de sangre que llega a la placenta en un embarazo a trmino representa entre
500- 800 ml por minuto. Por esta razn, a medida que la placenta se separa del tero,
estos vasos se rompen y ocurre el sangrado. Las contracciones continuadas y
coordinadas del msculo uterino van comprimiendo los vasos locales con el fin de
disminuir el sangrado, adems de permitir la formacin del cogulo retroplacentario. Si
el tero falla en contraerse adecuadamente, se produce atona uterina. En este caso, los
vasos no fueron ocluidos y se produce una importante hemorragia, que en pocos
minutos puede tener un desenlace fatal.

CLASIFICACIN

1) Hemorragias antes de la salida de la placenta:

Desgarro del canal genital y/o episiotoma.

Desprendimiento parcial de la placenta.

2) Hemorragias tras la salida de la placenta:

Desgarros genitales.
Persistencia de membranas o restos placentarios.
Hipotona uterina.
Coagulopatas (previas a la gestacin o desarrolladas en la gestacin o parto).
Inversin uterina.

Atona uterina: Los mecanismos de la hemostasia de la herida placentaria dependen en

un primer momento de la contraccin miometrial (miotaponamiento), que consigue por
s misma una eficaz hemostasia, aun cuando los mecanismos de la coagulacin pudieran
estar seriamente daados. Sin embargo si falla sta, por una hipotona/atona uterina
puede producirse una hemorragia letal, pues, como podemos recordar, el flujo uterino
por el espacio intervelloso supera los 600 cc/minuto.

Etiologa: Los factores etiolgicos ms frecuentes pueden ser:

a) Inevitables:

-Hiperdistensin uterina: Fetos macrosomas, gestaciones gemelares o polihidramnios.

-Grandes placentas: Diabetes, enfermedad hemoltica perinatal.

-Placenta previa.

-Abruptio placentario.

-Parto precipitado.

-tero fibroso: Grandes multparas, primparas aosas

-Miomas uterinos.

-Corioamnionitis.

-Antecedentes de atona uterina en partos previos.

b) Evitables: -Incorrecta asistencia al alumbramiento.

-Impedimento mecnico a la contraccin: Restos placentarios o de membranas; vejiga

urinaria muy repleta.

-Partos traumticos.

-Partos prolongados, con agotamiento de la gestante.

-Yatrogenias: Utilizacin de anestsicos generales, tales como los halogenados.

Analgesias de conduccin. Abuso de oxitcicos.

-Miometrio mal perfundido, p. ej. Por una hipotensin.

-Falta de prevencin del periodo de inercia uterina.

Retencin del tejido placentario y/o cogulos: El mecanismo normal del

alumbramiento incluye el desarrollo de un plano de clivaje en la decidua basal por
debajo de la placenta. Este mecanismo puede estar alterado y complicar la salida de la
placenta. Se extrae manualmente si el alumbramiento no se ha producido en un tiempo
razonable (primeros 30 minutos), y se debe prestar atencin a las diferentes formas de
placenta adherente anormal.

-Insercin anmala: Anidacin excesivamente profunda, con anormal adherencia

a la pared uterina, de forma general o localizada.

Existen varios grados:

Placenta acreta: Alcanza la basal de la decidua.

Placenta increta: Alcanza el miometrio
Placenta percreta: Alcanza la serosa uterina.

Desgarros vulvares: Fcilmente identificables, no suelen causar problemas. Son

frecuentes, sangrantes y dolorosos en la vecindad del cltoris. Se suturan con puntos
sueltos mediante una sutura fina reabsorbible. Si no sangran cicatrizan solos con
facilidad.

Desgarros perineales: Casi todos los desgarros perineales acompaan algn desgarro
vaginal. Existen varios grados de profundidad, clasificados segn afecten solo la piel y
tejido subcutneo (I), la musculatura perineal (II), el esfnter anal (III) o incluso la
mucosa rectal (IV). Deben identificarse cada una de las estructuras (capas musculares,
tejido subcutneo, piel) y repararse individualmente ya que la simple sutura del desgarro
cutneo no es adecuada, siendo especialmente importante recuperar la integridad del
esfnter anal cuando est afecto. En caso de afectacin de la mucosa rectal, sta se
sutura desde el ngulo de rotura hacia abajo, mediante una sutura continua de material
reabsorbible fino, invirtiendo los bordes, de tal manera que se una serosa con serosa;
posteriormente se recomienda antibioterapia y dieta astringente, con o sin frmaco
astringente asociado, en los primeros das.

Desgarros vaginales: Pueden acontecer en cualquier localizacin de la vagina, sin

asociarse a desgarros perineales. Los del tercio distal pueden extenderse en profundidad
y ocasionar profusas hemorragias. Su reparacin implica la localizacin del ngulo
superior del desgarro y la sutura hemosttica por encima del mismo. Despus puede
suturarse mediante puntos sueltos o sutura continua. En caso de estallidos vaginales tras
dar los puntos hemostticos, es preferible la colocacin de un tapn de gasa vaginal
apretado (y una sonda de Foley), si el intento de dar puntos de sutura se ve dificultado
por la friabilidad del tejido.

Desgarros cervicales: Desgarros cervicales de hasta 2 cm se consideran como

inevitables en el curso de un parto normal, estos desgarros curan rpidamente y
raramente son el origen de algn problema. Suelen localizarse a las 3 y 9 horarias del
cuello uterino. Si el desgarro supera aquella medida, suele afectar a estructuras
vasculares que determinan la aparicin de hemorragias inmediatas a su produccin.
Raramente los desgarros cervicales se extienden hasta involucrar el segmento uterino
inferior y la arteria uterina (colpoaporrexis). Casi siempre se asocian a maniobras
traumticas e inadecuadas sobre el crvix, tales como la dilatacin manual forzada del
mismo, la utilizacin de medios extractores sin alcanzar la dilatacin completa,
rotaciones complicadas con frceps, etc, pero ocasionalmente se producen de forma
inesperada. El diagnstico se establece al explorar el canal genital ante la presencia de
una hemorragia durante y despus del III periodo del parto. Hay que realizar una
revisin completa del canal, para objetivar otras lesiones asociadas. La mejor tcnica es
la utilizacin de retractores vaginales y el pinzamiento de los labios del crvix con
pinzas de anillo. Tras la exposicin del desgarro debe repararse con una sutura
hemosttica reabsorbible, que se inicie por encima del ngulo del desgarro y luego
puntos sueltos o en 8. Tambin en estos casos puede resultar interesante dejar un
tapn de gasa intravaginal apretado y sonda de Foley.

Alteraciones de la coagulacin:

Pueden ser: Coagulopatas congnitas o adquiridas durante el embarazo. Entre las

alteraciones congnitas estn la enfermedad de Von Willebrand y hemofilia tipo A; las
adquiridas pueden ser preeclampsia grave, sndrome de HELLP, embolia de lquido
amnitico, abruptio placentae y sepsis.

Inversin uterina: Puede ser completa o incompleta.

Etiologa: Maniobras bruscas para forzar la salida de la placenta rara vez puede
acontecer de forma espontnea.
Clnica: -Salida al exterior del tero invertido.
-Espasmo cervical doloroso.
-Hemorragia por hipotona.
 -Tendencia al shock hipovolmico y neurgeno.
Diagnstico diferencial de un sangrado vaginal

Examen clnico en HPP:

El diagnstico suele ser clnico, apareciendo una prdida hemtica excesiva antes del
alumbramiento de la placenta (hemorragia de la tercera fase) o despus (HPP
verdadera). Comnmente altera los signos y sntomas, puede observarse la presencia
atpica de shock hipovolmico. En muchos casos se visualiza la prdida sangunea por
la vagina, es ms evidente si la placenta ya fue expulsada. Adems de intentar
cuantificar la hemorragia es necesario valorar la repercusin de la misma sobre el estado
hemodinmico de la paciente.

SHOCK HIPOVOLEMICO

Sndrome de fallo multisistmico, cuyo denominador comn es la existencia de

hipoperfusin tisular que ocasiona un dficit de oxgeno en diferentes rganos y
sistemas. Este dficit de oxgeno conlleva un metabolismo celular anaerobio, con
aumento de la produccin de lactato y acidosis metablica. Si esta condicin se
prolonga, se agotan los depsitos energticos celulares y se altera la funcin celular, con
prdida de la integridad y lisis tisular, lo que en ltima instancia lleva a un deterioro
multiorgnico que compromete la vida de la paciente. El reconocimiento del shock
hipovolmico, en una fase precoz implica reversibilidad y por lo tanto disminucin de la
morbimortalidad. Se distinguen tres estadios evolutivos de shock

Los signos y sntomas ms comunes, incluyen:

Sangrado descontrolado.

Disminucin de la presin sangunea.

Aumento de la frecuencia cardaca.

Hematocrito (disminucin de glbulos rojos).

Tumefaccin y dolores en los tejidos de las reas vaginal y perineal.

Estadios del Shock Hipovolmico

Fase de shock Se ponen en marcha mecanismos que tratan de preservar las

compensado funciones de rganos vitales a expensas de una
vasoconstriccin de rganos no vitales. Intenta mantener el
G.C. aumentando la frecuencia cardiaca y la contractilidad. El
volumen efectivo intravascular se mantiene mediante el cierre
arteriolar precapilar, favoreciendo la entrada de lquido desde
el espacio intersticial al intravascular
Clnicamente se aprecia la desaparicin progresiva de venas de
 dorso de manos y pies, frialdad, palidez cutnea y sequedad de
mucosa, debilidad muscular y oliguria. Esta fase puede ser
revertida, si se acta enrgicamente contra la causa y se usa
terapia de soporte.
Fase de shock Los mecanismos de compensacin se ven sobrepasados.
descompensado Disminuye el flujo a rganos vitales. Clnicamente:
hipotensin, deterioro neurolgico, pulsos perifricos dbiles o
ausentes, diuresis disminuida, acidosis metablica progresiva,
pueden aparecer arritmias y alteraciones isqumicas en el
ECG.
Fase de shock Si no se logra corregir el shock, se desarrolla un fallo
irreversible multisistmico y muerte.

Hallazgos clnicos

*Nota: se consideran, para definir hipotensin, los valores de presin arterial sistlica
siguientes:
 La presin arterial media (PAM) se calcula de la siguiente manera:

PAM = 2 veces la P/diastlica + P/sistlica

3

Tratamiento de HPP

Es importante reconocer que el tratamiento inicial de la Hemorragia Postparto es un

adecuado diagnstico de la causa, por lo que debe recordarse el nemotcnico T, T, T, T
el cual hace alusin a:

T: Tono = atona uterina

T: Tejido = retencin de restos

T: Trauma = desgarros, laceraciones

T: Trombo = plaquetopenia, CID.

Tratamiento de la hemorragia posparto

Una vez que se ha identificado una HPP, es til la organizacin del cuidado en
cuatro componentes:
Comunicacin con todos los profesionales relevantes para el cuidado }
Reanimacin
Monitorizacin e investigacin de la causa Implementacin de medidas para
detener el sangrado

Si el establecimiento no rene las condiciones obsttricas esenciales, inicie con

maniobras de reanimacin y detencin del sangrado y derive a la paciente sin prdida de
tiempo a otra institucin de capacidad resolutiva apropiada

Hemorragia posparto inmediata

El perodo que sucede al nacimiento del producto y las primeras horas del posparto son
cruciales en lo que se refiere al diagnstico y el manejo del sangrado. El sangrado puede
producirse a un ritmo lento durante varias horas y puede que la afeccin no se detecte
hasta que la mujer entre repentinamente en shock. En comparacin con otros riesgos
asociados a la maternidad, la hemorragia puede transformarse rpidamente en una
amenaza para la vida. El sangrado lento y continuo o el sangrado repentino constituyen
una emergencia; se debe intervenir cuanto antes y con decisin. Una vez que la
hemorragia posparto ha sido identificada, el manejo del caso debe tener en cuenta cuatro
componentes, los que deben llevarse a cabo SIMULTNEAMENTE

MANEJO GENERAL
Tratamiento no Farmacolgico de HPP: La conducta inicial se centra en mantener
y/o recuperar la estabilidad hemodinmica de la paciente. Al inicio deben adoptarse
medidas de sostn bsicas como: mantener la temperatura corporal, evitar la prdida
insensible de fluidos, mejorar la perfusin sangunea, as cmo controlar el sangrado;
para ello se recomienda fluidoterapia intravenosa con solucin salina normal o Lactato
Ringer (solucin de Hartmann) a razn de 3:1. (Llamado regla de 3x1, eso quiere decir
se reponen 3 cc de soluciones por cada centmetro cbico de perdida hemtica
estimada). En general, se recomienda aplicar transfusiones sanguneas, cuando se han
perdido entre 1 y 2 litros de sangre aproximadamente. En esta circunstancia si se
administran 4 o ms concentrados de hemates, debe aadirse plasma fresco congelado
para reducir el impacto de la coagulopata dilucional. Se administran concentrados de
plaquetas si el recuento desciende por debajo de 20.000 o si hay disfuncin plaquetaria.
Un concentrado de hemates incrementa el hematocito aproximadamente en 3%. Sin
embargo, debe sopesarse el riesgo contra el beneficio de la terapia transfusional, ya que
no est exenta de riesgos potenciales. Durante este tiempo, se monitorizan las
constantes vitales, si es posible, se obtienen controles de laboratorio seriados cada 30
minutos. Se puede detener la transfusin de elementos sanguneos, una vez alcanzada
una hemoglobina 8 gr/dl, recuento plaquetario 50.000, o tiempos de coagulacin
inferiores a 1.5 veces el valor control. En caso de no mantenerse saturaciones de
oxgeno superiores a 92%, debe instaurarse oxigenoterapia de soporte.
Simultneamente se coloca sonda urinaria, se considera adecuado un volumen diurtico
30ml/hora. Adems, se buscar la causa de hemorragia con el propsito de aplicar el
tratamiento adecuado. (3) Con el propsito de corregir la atona uterina, el primer paso
es realizar un masaje manual del tero con evacuacin de los cogulos del segmento
uterino inferior. Este masaje debe realizarse de la siguiente manera: se palpa el fondo
uterino y se toma con la mano diestra, a manera de tomar el fondo con toda la palma de
la mano. La otra mano se coloca vaginalmente a nivel del cuello del tero (o en su
defecto en la regin subpubica); se procede a realizar movimientos de expresin
tratando de juntar ambas manos con el tero en medio, esto se realiza de forma
vigorosa y constante al menos por 5 minutos luego se evalan mientras tanto los signos
vitales y se verifica la perdida hemtica por va vaginal. Si luego de la aplicacin de
masaje uterino y la administracin de uterotnicos la HPP no cede y se ha
descartado/tratado otras causas distintas de la atona, se recurre a maniobras teraputicas
ms intensas como las descritas a continuacin:

Taponamiento uterino mediante el uso de sondas de compresin: El procedimiento

consiste en colocar sondas diseadas con este propsito, a travs del orificio cervical, se
llena (el baln de la sonda) con aproximadamente 500 ml de suero salino, la sonda
deber contar con orificios para el drenaje sanguneo. Son poco usados, generalmente
como tratamiento intermedio antes de ciruga definitiva. Deben retirarse despus de 24
horas.

Entre las sondas utilizadas para realizar este procedimiento se encuentran:

Baln de Bakri.
Sonda-baln de SengstakenBlakemore.
Baln de Rsch: cuando otro catter fue insertado y fall el manejo inicial.

Ligadura arterial: una de las maniobras ms utilizadas por gineclogos, sin embargo
amerita un buen conocimiento de la anatoma vascular plvica y entrenamiento en la
tcnica.

Sutura de B-LYNCH: tcnica que se basa en la compresin del tero mediante

suturas transmurales, siendo la ms conocida y aplicada la de BLYNCH. Es una sutura
continua que abraza el tero en su longitud.

Sonda Foley: N. 24 con baln de 30mL puede ser introducida en la cavidad uterina
con 60-80 mL. de solucin salina.

Condn inflable: para lugares de bajos recursos. Su eficacia es discutible y solo se

utiliza como medida de sosten mientras se realiza un procedimiento con mejores
resultados o definitivos.
 Histerectoma: ltimo recurso ante una HPP. Se utiliza cuando fracasan las medidas
anteriores, roturas uterinas irreparables o en casos de acretismo placentario.

Tratamiento Farmacolgico de HPP:

Los datos respaldan el empleo habitual del manejo activo de la tercera etapa del parto
por parte de todo personal especializado en partos, independientemente del lugar en el
que trabajan; el MATEP reduce la incidencia de HPP, la necesidad de transfusin de
sangre, y por lo tanto se lo debe incluir en todo programa de intervencin destinado a
reducir la mortalidad debido a HPP.

Simultneamente a las medidas no farmacolgicas se administran de forma secuencial

frmacos uterotnicos:

El manejo activo de la tercera etapa del parto (MATEP) en todas las mujeres reduce el
riesgo de HPP en un 60%, reduce los casos de anemia posparto y la necesidad de
transfusiones sanguneas

Oxitocina: 10 UI intramuscular dentro del primer minuto despus del parto del recin
nacido o 5 UI intravenosas administradas lentamente, es el agente de eleccin para el
manejo activo de la tercera etapa del parto

Misoprostol: 600 mcg VO es menos efectivo que oxitocina, pero puede utilizarse en
caso que oxitocina no est disponible o su administracin no sea posible

Los componentes habituales del MATEP incluyen:

Paso 1. Administracin de oxitocina u otro medicamento uterotnico dentro de un

minuto luego del nacimiento del recin nacido

Paso 2. Traccin controlada del cordn luego de pinzar y cortar el cordn umbilical
cuando ha dejado de latir o a los dos o tres minutos del parto.

Paso 3. Masaje uterino a travs del abdomen despus de la expulsin de la placenta,

ayuda a que el tero se contraiga, disminuyendo as el sangrado.
Uso de agentes uterotnicos

Dentro del primer minuto luego del nacimiento del producto, palpe el abdomen para
descartar la presencia de otro(s) producto(s) y administre 10 UI de oxitocina
intramuscular (IM). Se prefiere la oxitocina a otros medicamentos uterotnicos debido a
que hace efecto entre dos y tres minutos luego de la inyeccin, sus efectos secundarios
son mnimos y puede usarse en todas las mujeres

Si no hay oxitocina disponible, se puede usar 600 mcg de misoprostol por va oral.
Otros uterotnicos como: 0,2 mg IM de ergometrina o metilergometrina; sintometrina
(una combinacin de 5 UI de oxitocina y 0,5 mg de ergometrina en ampollas IM) deben
evitarse en mujeres con enfermedad cardaca, preeclampsia, eclampsia o presin arterial
alta

Los uterotnicos requieren un almacenamiento adecuado:

- Ergometrina o metilergometrina: mantener de 2C a 8C, no congelar, proteger de la

luz. - Misoprostol: mantener en blster, a temperatura menor a 30C.

- Oxitocina: 2C a 8C/menor a 30C, segn condiciones de almacenamiento que

consta en el envase secundario (estuche). No congelar

Traccin y contratraccin del cordn umbilical

No se recomienda la traccin controlada del cordn sin la administracin de frmacos

uterotnicos o antes de observar signos de separacin de la placenta, ya que esto puede
provocar la separacin parcial de la placenta, la ruptura del cordn, sangrado excesivo
y/o inversin del tero. No se debe realizar la traccin del cordn umbilical sin aplicar
la contratraccin por encima del pubis con la otra mano.

Aunque es uno de los temores principales, no se registr ningn caso de inversin

uterina o de separacin del cordn en los cinco principales estudios controlados en los
que se compar el manejo activo y el manejo expectante.

. Masaje uterino posparto.

Despus del alumbramiento, masajee el fondo del tero a travs del abdomen de la
mujer hasta conseguir que el tero se contraiga. Durante las dos primeras horas, se debe
controlar que exista una adecuada retraccin uterina y que los loquios sean normales.
Criterios de contrarreferencia: Superada la fase de atencin del cuadro complicado de
hemorragia posparto, remitir al nivel primario con indicaciones claras del mdico
especialista sobre manejo subsecuente con informe de acciones y resultados de la
atencin de especialidad.

http://www.igssgt.org/images/gpc-be/ginecoobstetricia/GPC-BE%2046%20HPP.pdf

http://www.salud.gob.ec/wp-content/uploads/2016/09/Gu%C3%ADa-de-hemorragia-
postparto.pdf

https://www.uv.es/~jvramire/apuntes/passats/obstetricia/TEMA%20O-
36%20(2008).pdf