UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN PROFESI NERS

Tanggal Pengkajian : 6 November 2017

Jam : 16.00 Wita
I. DATA BIOGRAFI
1. Biodata
- Nama : Ny.H
- Usia/ tanggal lahir : 56 tahun/ 11-06-1961
- Jenis kelamin : Perempan
- Alamat : Jl.Kampung Melayu Laut
Gg H.Zailani Zen RT02 /RW01
- Suku/Bangsa : Banjar, Indonesia
- Agama : Islam
- Pendidikan : SMA
- Pekerjaan : Pengurus Partai
- Diagnosa Medik : Diabetes Mellitus tipe II, Gangren
pedis kaki kiri, Post Hipoglikemia
- Nomor rekam medik : 1-36-91-xx
- Tanggal masuk : 3 November 2017
- Penanggung jawab
- Nama : Ny.A
- Usia : 61
- Jenis kelamin : Perempuan
- Suku/Bangsa : banjar
- Agama : Islam
- Pekerjaan : Wiraswasta
- Hubungan deangan klien : Saudara pasien

II. KELUHAN UTAMA

- Pada saat pengkajian, pasien mengeluhkan nyeri pada kaki kirinya.
Dan membuat pasien tidak bisa berjalan.

III. RIWAYAT KESEHATAN

1. Riwayat kesehatan sekarang
- klien mengatakan bahwa pada hari jumat tanggal 3 November
mengalami drop tidak sadarkan diri, dan keluarga langsung membawa
pasien kerumah sakit. Pasien mengatakan bahwa dirinya mengalami
Diabetes Mellitus sudah lama yaitu sekitar kurang lebih 5 tahun yang
lalu dan sebelumnya pada 2 tahun silam juga pernah mengalami drop
dan masuk kerumah sakit. Selain itu kaki kiri pasien mengalami
gangren. Gangren tersebut sudah ada sejak 2 minggu yang lalu.

1
 2. Riwayat kesehatan dahulu
- Pada saat SMP pasien mengatakan pernah mengalami Maag, namun
sekarang Maag nya sudah tidak ada lagi. Pasien tidak pernah
menderita penyakit yang berat pada masa lalu, pasien tidak memiliki
riwayat hipertensi, kolesterol, dan asam urat. Pasien mengalami
diabetes Mellitus sejak saat 5 tahun yang lalu. pasien tidak memiliki
riwayat alergi, pada saat dirumah klien meminum obat-obatan seperti
Glukopage dan Diamikron

3. Riwayat kesehatan keluarga

- Pasien mengatakan bahwa ayahnya menderita penyakit Hipertensi,
namun pasien tidak ada riwayat hipertensi
- Pasien mengatakan bahwa ibunya menderita penyakit jantung
- Genogram :

Keterangan :

: Laki-laki :Laki-laki meninggal

: Perempuan : Perempuan meninggal

: Pasien : Satu rumah

IV. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum pasien
- Tidak ada tanda-tanda distres
- Pasien terlihat agak lemah
- Penampilan pasien bersih
- Wajah terlihat datar dan kurang ekspresi, bisa diajak bicara dengan
baik

2
 - Pasien memakai baju yang bersih dan rapi
- Pasien terpasang kateter
- Kaki kiri pasien terpasang perban
- Pasien terpasang infus NS
- Data Antropometri :
Indeks massa tubuh (IMT) :
BB : 87 Kg IMT : Berat badan (Kg) / (TB (m) x TB (m))
TB : 153 cm 87/(1,53 x 1,53) = 64.0 (Berat badan Overweight)
- TTV :
- Suhu : 36 C
- Nadi : 100x/mnt
- RR : 20x/mnt
- TD : 120/60mmHg

2. Kulit
- Kulit pasien terlihat kering tapi bersih, tidak ada lesi dan kemerahan
- Turgor kembali <2 dtk,
- CRT <2 detik, warna kuku bersih, berukuran pendek
- Kaki kiri mengalami gangren

3. Kepala dan Leher

- Rambut pasien terlihat tipis, panjang dan beruban, tidak ada ketombe
- Tidak ada tanda-tanda pelebaran vena jugularis
- Tidak ada pembesaran tiroid
- Tidak ada pembesaran kelenjar limfe
- tidak ada keterbatasan gerak dileher

4. Penglihatan dan Mata

- Kelopak mata pasien bisa dibuka dan ditutup dengan mudah,
- tidak terlihat keadaan abnormal pada bagian kelopak mata,
- bulu mata dan alis terlihat tipis dan tidak ada lesi,
- Konjungtiva tidak anemis
- di lensa mata klien terlihat sedikit adanya warna putih yang menutupi,
kata pasien ini akibat katarak.
- tidak ada nyeri tekanan pada bola mata,
- pasien mengeluhkan matanya sulit melihat dekat dan memiliki ukuran
kacamata plus 300 Dioptri

5. Penciuman dan Hidung

- Hidung pasien terlihat bersih dan tidak ada sekret, tes penciuman baik

6. Pendengaran dan telinga

- Telinga pasien terlihat bersih, tidak ada lesi, tidak ada cairan yang
keluar dan fungsi kedua telinga bagus.

3
7. Mulut dan Gigi
- Bibir pasien terlihat agak kering
- Tidak terlihat ada peradangan pada mukosa, gigi pasien ada yang
berlubang dan pasien menggunakan gigi palsu.

8. Dada, Sistem Respirasi dan Sirkulasi (IPPA)

a. Sistem Respirasi
Inspeksi :
bentuk dada simetris, gerakan dada (sama saat inspirasi dan ekspirasi
dan tidak ada retraksi), tidak ada krepitasi, tidak ada otot bantu nafas
Palpasi :
- Tidak ada kelainan pada saat pemeriksaan Traktil fremitus
- Proxsesusxipoideus. teraba, dan tidak ada nyeri tekan
- Tidak ada nyeri tekan dada
Perkusi :
Suara paru normal : Sonor, tidak ada asites
Auskultasi :
Tidak terdengar suara napas tambahan (Weezing, Ronchi, Mengi)

b. Sirkulasi (sistem Kardiovaskuler)

- Conjungtiva Tidak terlihat anemis
- Arteri Karotis pasien teraba
- Tekanan vena jugularis px.terasa tapi tidak terlalu kuat.
- Ukuran jantung : -
- Tidak terlihat detak di apex jantung pasein
- S1 dan S2 terdengar saat di auskultasi dan tidak terdapat bunyi
tambahan
- CRT : <2 detik

9. Abdomen
Inspeksi :
- Tidak ada massa diperut, tidak ada kemerahan, tidak ada benjolan,
tidak ada asites, warna kulit perut sesuai dengan warna tubuh yang
lainnya
Auskultasi :
- Bising usus 11x permenit
Perkusi :
- Timpani
Palpasi :
- Massa (-), turgor kulit bagus ( kembali < 2 detik), Asites (-)

10. Sistem Reproduksi dan Genetalia

- Tidak ada kelainan pada anatomis alat kelamin
- Pasien tidak ada mengeluhkan sesuatu di area kelamin
- Pasien mengalami menapouse
- Pasien terpasang kateter

4
 - Tidak ada gatal-gatal pada area kelamin
- Pasien memiliki 3 anak dan 6 cucu

11. Ekstremitas atas dan bawah

Tangan pasien mampu di gerakan, tidak ada tanda-tanda abnormal.
Tangan kanan pasien kurang leluasa digerakan karena terpasang infus
Kaki kiri pasien mengalami gangren (Diabetik Foot) dan terpasang
perban
Skala Otot : 5555 5555
5555 5555
12. Sistem saraf
- Fungsi cerebral
Status mental pasien terlihat baik, bisa menerima keadaan
sekarang dan bisa mengucapkan atau berkomunikasi dengan
bahasa yang baik.
Kesadaran pasien (Komposmentis) GCS= 4-5-6
Pasien berbicara dengan ekspresi yang datar

13. Sistem imun

- Pasien mengatakan tidak ada alergi terhadap makanan atau obat-
obatan.
- Sebelumnya pasien tidak pernah melakukan transfusi darah. Jadi tidak
pernah merasakan alergi terhadap transfusi darah.

14. Aktivitas Sehari-Hari

A. Kebutuhan Nutrisi
- Pasien mengatakan selera makan bagus
- Menu makan dirumah biasanya makan kentang goreng dan
pasien tidak makan nasi
- di Ruang perawatan PDW RSUD Ulin banjarmasin, pasien
makan sesuai menu yang disedikan oleh Rumah sakit dengan
frekuensi makan 3x sehari
- Ketika dirumah, Pasien mengatakan, kadang makan sendiri
ketika bekerja dan ketika dirumah makan bersama keluarga.
- Sebelum makan sendiri atau bersama keluarga, selalu diawali
dengan ritual yaitu berdoa.

B. Kebutuhan cairan
- Pasien mengatakan ketika dirawat, banyak meminum air putih
saja .
- Ketika dirumah sakit, dalam sehari pasien mengatakan minum
sekitar 8 gelas sehari (2 liter).

C. Kebutuhan Eliminasi (BAB & BAK)

- Ketika dirumah, Pasien mengatakan kalau ingin BAB pergi ke
WC.

5
 - Untuk dirumah sakit pasien belum ada BAB sejak masuk
rumah sakit. Hal ini karena pasien menahan BAB bukan karena
ada nya gangguan lain. Pasien mengatakan WC dirumah sakit
kurang nyaman.
- Pasien BAK 8x sehari melalui selang kateter. Dalam sehari
semalam pasien kencing sebanyak 2000cc (1 kantung bag
Kateter)

D. Perhitungan intake dan output cairan

- BB =87 Kg - Air metabolis : 5 x 87 = 435
-T = 36,5 - IWL= 15 x 87 x24 jam =1.305
24
- Intake : minum (2000ml)+ infus (500ml x 3 (24 jam))+Am (435)+
15cc (Obat-obatan)
= 3950
- Output : urine (2000cc) + IWL(1,305) =3305
- Intake (3950)- Output (3305) = 645
- Hasil : Intake cairan lebih banyak dari pada output

E. Kebutuhan istirahat dan tidur

- Ketika dirumah biasanya pasien tidur pada pukul 22.00 Wita
dan bangun pada pukul 06.00 Wita
- Pasien tidur nyenyak, dan kadang-kadang terbangun sendiri
pada tengah malam karena pasien ingin kencing dan setelah itu
pasien melanjutkan tidurnya kembali
- Selama dirawat diruangan, Pasien mengatakan tidur sekitar jam
21:00 Wita dan bangun pukul 05.30, dan pasien tidur nyenyak
ketika dirawat

F. Kebutuhan olahraga
- Ketika dirumah, pasien sangat jarang berolahraga. Pasien hanya
beraktivitas ringan didalam rumah saja seperti menyapu rumah,
memasak dan mencuci

G. Rokok/ Alkohol dan obat-obatan

- Pasien tidak merokok
- Pasien tidak minum minuman keras dan tidak kecanduan
alkohol dan kopi.

H. Personal Hygiene
- Ketika dirumah, pasien mengatakan sehari-hari mandi 2-
3x/hari. Menggunakan sabun, gayung dan alat mandi lainnya
dan di lakukan dengan mandiri.
- Ketika dirawat, pasien tidak mandi. Tubuh pasien dibersihkan
dengan cara diseka oleh keluarga, dan pasien menggosok
giginya 2x sehari.

6
 I. Aktivitas / mobilitasi fisik
- Saat di rawat pasien hanya berada di atas bed.
- Saat dirumah pasien hanya beraktivitas ringan saja seperti
memasak, menyapu dan mencuci
- Sebelum dirawat di RS, pasien mengatakan sehari-hari bekerja
dan mengisi kegiatan harian biasanya.
- Skala Aktifitas (di rumah sakit) :
No. Aktivitas Skala
1. Makan 2
2. Mandi 2
3. Berpakaian 0
4. BAK dan BAB 3
5. Berjalan 3

- Keterangan skala aktivitas :

0 : Mampu merawat diri secara penuh.
1 : Perlu bantuan alat.
2 : Perlu bantuan orang lain.
3 : Perlu bantuan alat dan bantuan orang lain.
4 : Tergantung penuh.

J. Rekreasi.
- Pasien merasa senang dengan pekerjaanya, pasien sangat jarang
berekreasi bersama keluarga. Disaat libur pasien hanya mengisi
dengan bersantai dirumah dan nonton TV

15. RIWAYAT PSIKOSOSIAL

- Pasien mengatakan sering bersosialisasi dengan tetangga dan
sekitarnya setelah pulang bekerja.
- Hubungan klien dengan orang lain di sekitarnya saling terbuka dan
mau menjalani komunikasi secara baik dengan orang lain.
- Pasien mengatakan di rumah merasa nyaman untuk beristirahat,
kondisi lingkungan juga ramah dan lumayan bersih.
- Pasien mengatakan bahwa ia pasrah dalam menghadapi penyakitnya
- Pasien juga mengatakan tidak terlalu terbebani dengan biaya
perawatan karena pasien menggunakan BPJS.

16. RIWAYAT SPIRITUAL

- Selama dirawat, pasien mengatakan bahwa ia menjalankan ibadah
sholat 5 waktu di atas kasur saja. hal ini dikarenakan kaki pasien
terpasang beban dan mengalami luka diabetes
- Pasien mengatakan orang tua dan keluarga selalu memberikan doa
untuk kesembuhan penyakitnya

7
 17. DATA FOKUS
- Data Subjektif :
Pada saat pengkajian, pasien mengeluhkan nyeri pada kaki kirinya.
Dan membuat pasien tidak bisa berjalan.
P : Penyebab nyeri adalah akibat luka yang ada dikakinya, nyeri
muncul ketika berbaring, maupun duduk
Q : Rasa seperti ditekan-tekan
R : Nyeri hanya berfokus pada satu titik yaitu pada bagian kaki
yang luka dan tidak menjalar
S : Skala nyeri 5 (1-10), nyeri Sedang
T : ketika muncul nyeri biasanya berlangsung sekitar 10 menit

Data Objektif
Inspeksi : Pasien terlihat sedikit meringis menahan nyeri, pasien tampak
berbaring lemah di atas bed, kaki pasien terpasang perban,
pasien terpasang Kateter, pasien terpasang Infus NS, di lensa
mata pasien terlihat sedikit keruh berwarna putih
Palpasi : Terdapat nyeri tekan pada kaki
Perkusi :-
Auskultasi : -

V. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Tanggal pemeriksaan : 3 November 2017
Hasil Pemeriksaan laboratorium :
Satuan
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Hematologi

Hemoglobin g/dl
10.1 14.00 18.00

Leukosit ribu/ul
47,2 4.00 10.5

Eritrosit juta/ul
3.60 4.10 6.00

Hematokrit 27.0 42.00 52.00 vol%

Trombosit 618 150 450 ribu/ul

RDW-CV 13.6 12.1 14.0 %

MCV,MCH,MCHC

MCV Fl
75,2 75.0 96.0

MCH 28,0 28.0 32.0 Pg

8
 MCHC %
37,4 33.0 37.0

Hitung Jenis

Gran% %
86.0 50.0 70.0

Limfosit% %
5,3 25.0 40.0

Gram# ribu/ul
40.60 2.50 7.00

Limfosit# ribu/ul
2,5 1.25 4.0

Elektrolit

Natrium 113 135-146 Mmol/l

Kalium 5.0 3.4-5.4 Mmol/i

Chlorida 79 95-100 Mmol/I

Gula Darah

GDS mg/dl
22 70-105

Hati

SGOT 81 0-46 U/I

SGPT 57 0-45 U/I

Ginjal
Ureum mg/dl
42 10 50

Creatinin mg/dl
1.0 0.7 1.4
Ginjal

Tanggal pemeriksaan : 6 November 2017

Hasil Pemeriksaan laboratorium (Untuk Gula darah)
Gula Darah Puasa
Hasil Nilai Rujukan Satuan Metoda

141 GOD-PAP
70-105 Mg/dl

Ginjal

9
VI. Terapi yang sedang dijalankan

Nama Obat Golongan Indikasi/Kontraindikasi

Komposisi Obat Dosis Cara
Pemberian
Ciprofloxacin Ciprofloxacin Antibiotik, Indikasi : 8x IV
400mg Keras Untuk mengobati infeksi 400mg
yang disebabkan oleh
kuman patogen yang peka
terhadap ciprofloxacin,
antara lain pada : Kulit dan
jaringan lunak. - Tulang
dan sendi.

Kontraindikasi : Penderita
yang hipersensitivitas
terhadap siprofloksasin dan
derivat quinolone lainnya -
tidak dianjurkan pada
wanita hamil atau
menyusui,anak-anak pada
masa pertumbuha

Metromidazol metronldazol 500 Antibiotik, Indikasi : 3x500 Oral

mg. Keras Metronidazole efektif Mg
untuk pengobatan :
1. Trikomoniasis,.
2. Amebiasis, seperti
amebiasis intestinal dan
amebiasis hepatic yang
disebabkan oleh E.
histolytica.
3. Sebagai obat pilihan
untuk giardiasis.

Kontraindikasi
Penderita yang hipersensitif
terhadap metronidazole
atau derivat nitroimidazol
lainnya dan kehamilan
trimester pertama.

10
Metoclopramide Metoclopramide Antiemetik Indikasi : 3x10 IV
10 Mg untuk meringankan mg
(mengurangi simptom
diabetik gastroparesis akut
dan yang kambuh kembali).

Kontraindikasi:
Penderita gastrointestinal
hemorrhage, obstruksi
mekanik atau perforasi.
Penderita
pheochromocytoma.
Penderita yang sensitif
terhadap obat ini. Penderita
epilepsi atau pasien yang
menerima obat-obat yang
dapat menyebabkan reaksi
ekstrapiramidal.

Shodium Clorida Larutan 0.9 % x 1 Cairan Indkasi : 20 tpm IV

L x 12 Kristaloid Pengganti cairan plasma
(Normal isotonik yang hilang.
Saline), Penggantian cairan pada
Keras kondisi alkalosis
hipokloremia

Kontraindikasi :
Hipernatremia, Asidosis,
hipokalemia

Glucophage Metformin Antidiabetes, Indikasi : 500x3 Oral

Cloridatro, 500 Biguanid Pengobatan diabetes tidak mg
Mg tergantung insulin (Tipe 2,
non-dependent insuline
diabetes mellitus) yang
memiliki kelebihan berat
badan. Pengobatan
tambahan untuk pasien
diabetes yang
ketergantungan insulin
serta memiliki gejala yang
sulit untuk dikontrol.

Kontraindikasi :
Kontraindikasi dari
glucophage antara lain:

1. Sensitifitas atau
alergi terhadap
glucophage atau
metformin;
2. Gagal jantung
dengan gejala
sesak berat;

11
 3. Kelainan keasaman
darah;
4. Penyakit kencing
manis dengan
komplikasi
ketoasidosis
(peningkatan
keasaman darah
akibat gula darah
yang terlalu tinggi);
5. Gangguan ginjal
berat;
6. Penderita yang
sedang menyusui.

Diamicron Gliclazide 80mg Antidiabetes, Indikasi : 2x80 Oral

/tablet sulfonilurea pengobatan diabetes mg
mellitus tipe 2 pada orang
dewasa jika diet, latihan
fisik dan penurunan berat
badan saja tidak cukup
mampu mengontrol kadar
gula darah seperti yang
diinginkan

Kontraindikasi:
riwayat hipersensitif
(alergi) terhadap gliclazide
, orang dengan defisiensi
G6PD (enzim yang
melindungi sel darah
merah, gangguan ginjal,
hati, kelenjar adrenal atau
kelenjar pituitari, memiliki
infeksi berat, atau juvenille
diabetes dan pasien usia di
atas 70 tahun.

12
 VI. Analisa data
No Hari/tgl/jam Data fokus Etiologi Problem
1. Selasa,6-11- DS : Agen cidera Nyeri Akut
2017 pasien mengeluhkan nyeri pada kaki kirinya. Dan biologis
16:00 Wita membuat pasien tidak bisa berjalan

P: Penyebab nyeri adalah akibat luka yang

ada dikakinya, nyeri muncul ketika
berbaring, maupun duduk
Q : Rasa seperti ditekan-tekan
R : Nyeri hanya berfokus pada satu titik
yaitu pada bagian kaki yang
luka dan tidak menjalar
S: Skala nyeri 5 (1-10), nyeri Sedang
T: ketika muncul nyeri biasanya
berlangsung sekitar 10 menit

DO :
Inspeksi: pasien terlihat sedikit meringis
menahan nyeri, pasien tampak
berbaring lemah di atas bed, kaki
pasien terpasang perban,
Palpasi: terdapat nyeri tekan pada kaki
- TTV :
- Suhu : 36 C
- Nadi : 100x/mnt
- RR : 20x/mnt
- TD : 120/60mmHg

2. Selasa,6-11- DS Proses penyakit Kerusakan

2017 Pasien mengatakan kakinya mengalami luka (Diabetes Integritas
16:00 Wita sudah sejak dua minggu yang lalu, pasien Mellitus) Kulit
mengatakan bahwa dia mengalami diabetes
sudah sejak 5 tahun yang lalu

DO
Kaki Kiri pasien terlihat adanya luka dan
terpasang perban

3 Selasa,6-11- DS: Pertahanan Resiko

2017 Pasien mengatakan kakinya mengalami luka Primer tidak Infeksi
17:00 Wita sudah sejak dua minggu yang lalu, pasien adekuat (Kulit
mengatakan bahwa dia mengalami diabetes Luka, kerusakan
sudah sejak 5 tahun yang lalu jaringan kulit

DO
Kaki Kiri pasien terlihat adanya luka dan
terpasang perban

13
 4
Selasa,6-11- DS: Hambatan
2017 Pasien mengatakan tidak dapat berjalan Mobilitas
Nyeri
17:00 Wita seperti biasa dan hanya berbaring di bed, hal Fisik
ini disebabkan oleh kaki yang disebelah
kirinya mengalami luka diabetes dan
terpasang perban. Dan terasa nyeri apabila
kaki kiri ini bila jadi tumpuan berjalan.

DO :
Dari hasil Observasi, pasien selama dirawat
diruang PDW RSUD Ulin Banjarmasin hanya
berbaring diatas bed saja, kaki kiri pasien
terpasang perban dan dari hasil diagnosis
pasien mengalami diabetes

Skala Otot : 5555 5555

5555 5555

VII. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut b.d agen cidera biologis
2. Kerusakan Integritas Kulit b.d proses penyakit (Diabetes Mellitus)
3. Resiko Infeksi b.d Pertahanan Primer tidak adekuat (Kulit Luka,
kerusakan jaringan kulit
4. Hambatan mobilitas fisik b.d Nyeri (Kaki diabetik)

VIII. PERENCANAAN KEPERAWATAN

No No Diagnosa Nursing Outcome Nursing Rasional

Diagnosa Intervention
Keperaw
at`an
1 00132 Nyeri akut b.d NOC : Pain level, Pain manajemen : Memantau nyeri
agen cidera pain control. Kaji nyeri PQRST
biologis setelah diberikan
penjelasan dan
tindakan selama 1 x 6
jam klien dapat Jelaskan faktor Keluarga klien dan klien
mengontrol/ penyebab nyeri mengetahui penyebab nyeri
mengendalikan nyeri. klien
Kriteria hasil:
Pasien tidak
meringis
kesakitan
Skala nyeri turun Monitor TTV Memantau
Pasien dapat Nilai TTV normal
melakukan teknik
pengendalian Ajarkan klien Agar pasien tahu teknik
nyeri teknik non mengurangi nyeri tanpa obat
TTV normal farmakologi

14
 Kolaborasi: Mengurangi nyeri
Berikan analgesik

4 00085 Hambatan NOC Terapi Latihan Untuk mempertahankan

mobilitas fisik b.d Joint Movement fisik : Mobilitas ketahanan dan kekuatan otot
Nyeri Kaki : Active sendi dan sendi serta memperlancar
diabetik Mobility level Ajarkan dan peredaran darah
Kriteria Hasil: dukung pasien
Klien meningkat dalam latihan ROM
dalam aktivitas aktif atau pasif
fisik Bantuan perawatan
Pergerakan sendi diri berpindah : Agar memperlancar peredaran
otot Ubah posisi pasien darah
Mengerti tujuan yang imobilisasi
dan peningkatan minimal setiap dua
mobilitas jam sekali
Memverbalisasikan
perasaan dalam Ajarkan pasien atau Meningkatkan kemampuan
meningkatkan keluarga pasien berpindah pasien secara
kekuatan dan cara teknik mandiri
kemampuan otot, ambulasi dan
berpindah berpindah aman dan
benar

IX. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No Jam Tindakan Nomor Diagnosa Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf

NANDA
1 Tanggal 6-11- 00132 Mandiri: P: Klien mengatakan nyerinya
2017 jam 18.00 Nyeri akut b.d agen mengkaji nyeri kemungknan disebabkan oleh
cidera biologis PQRST TBC
Q: Klien mengatakan nyeri
sekali seperti di tekan-tekan.
Nyeri terasa ketika berbaring
maupun berduduk
R :Klien mengata-kan nyeri
pada bagian punggung
belakang dan menjalar hingga
ke dada.
S : skala 5 nyeri berat (0-10)
T : nyeri timbul tiba-tiba.

Jam 18.05 Menjelaskan Keluarga mengetahui dan

faktor penyebab memahami penyebab nyeri
nyeri

Jam 18.05 Memonitor TTV TD : 120/60 mmHg

N : 72x/mnt
T : 36,3 C
R : 20x/mnt

Jam 18.10 Mengajarkan Klien memahami teknik

teknik relaksasi relaksasi dan distraksi

15
 dan distraksi

Jam 18.10 Kolaborasi tenaga Pasien diberikan analgetik.

medis lainnya
2. Tanggal 6-11- 00046 Jaga kebersihan Keluarga pasien rutin
2017 jam 18.15 Kerusakan Integritas kulit agar tetap melakukan seka kepada pasien
Kulit b.d Kerusakan bersih sehingga badan pasien bersih
pada lapisan kulit yang
disebabkan oleh proses
penyakit (Diabetes
Mellitus)

Jam 20.00 Mobilisasi pasien Pada saat obervasi pertama

(ubah posisi Pasien mengubah posisi dalam
pasien) setiap dua dua jam sekali
jam sekali

Berikan atau Pasien memahami cara

Jam 20.05 ajarkan posisi mengurangi tekanan pada luka
yang mengurangi
tekanan pada luka

- Kolaborasi ahli Sudah dilakukan Kaloborasi

gizi pemberian dengan ahli gizi
diet TKTP,
vitamin

3 Tanggal 7-11- 00004 Kontrol Infeksi Pasien dan Keluarga

2017 jam 14.15 Resiko Infeksi b.d :Pengetahun : mendengarkan dengan
Pertahanan Primer Ajarkan pasien memahami dengan baik
tidak adekuat (Kulit tanda gejala tentang gejala infeksi
Luka, kerusakan infeksi
jaringan kulit

Jam 14.20 Ajarkan pasien Pasien dan Keluarga

mencegah infeksi mendengarkan dengan baik
serta mengetahui cara
mencegah infeksi

Jam 14.25 Ajarkan pasien Pasien dan Keluarga

tentang cara mendengarkan dan memahami
penyebaran dengan baik tentang
infeksi penyebaran infeksi

Jam 14.30 Ajarkan pasien Pasien dan Keluarga

tentang faktor- mendengarkan dan memahami
faktor yang dengan baik tentang faktor-
meningkatkan faktor yang meningkatkan
infeksi infeksi

Jam 14.35 Anjurkan pasien Pasien dan Keluarga

untuk mendengarkan dengan baik
meingkatkan
nutrisi
Jam 14.40 Anjurkan pasien Pasien dan Keluarga
untuk istirahat mendengarkan dan memahami
dengan baik

16
 - Perawatan luka Pasien melakukan perawatan
secara berkala luka secara berkala di Poli
Kaki diabetik
4 Tanggal 7-11- 00085 Ajarkan dan Pasien kooperatif dalam
2017 jam 15.00 Hambatan mobilitas dukung pasien pelaksanaan latihan ROM, dan
fisik b.d Nyeri Kaki dalam latihan pasien dan pasien memahami
diabetik ROM aktif atau teknik ROM
pasif
Ubah posisi Pasien mau merubah posisi
pasien yang nya setiap dua jam sekali
imobilisasi
minimal setiap
dua jam sekali
Ajarkan pasien Pasien dan keluarga
atau keluarga memahami teknik ambulasi
pasien cara teknik dan berpindah yang aman
ambulasi dan
berpindah aman
dan benar

X. EVALUASI KEPERAWATAN (CATATAN PERKEMBANGAN/SOAP)

No Jam Nomor Respon Subjektif Respon Objektif Analisa Perencanaan Paraf

Evaluasi Diagno (S) (O) Masalah Selanjutnya
sa (A) (P)
1 Tanggal NAND
00132 Klien Klien tampak Masalah Lanjutkan
7-11-2017 A mengatakan nyeri tidak meringis teratasi intervensi
jam 17.00 mulai berkurang kesakitan sebagian 1,3,4
P: klien
mengetahui
penyebab
nyerinya
Q:klien
mengatakan nyeri
seperti ditekan
R:Klien
mengatakan nyeri
tidak menjalar

S : skala nyeri 3
(0-10) ringan

T : nyeri timbul
tiba-tiba. Dan
muncul sekitar 10
menit lamanya

Keluarga dapat Klien

menjawab menjelaskan
pertanyaan tentang penyebab
tentang penyebab nyeri kepada
nyeri perawat

17
 TTV masih dalam
batas normal.
TD : 120/70
mmHg
N : 100x/mnt
T : 36,2 C
R : 20x/mnt
Pasien Saat nyeri muncul
mengatakan saat tindakan klien
nyeri muncul hanya menahan
klien hanya sakit
manahan

Klien Klien tampak

mengatakan tenang beberapa
setelah beberapa saat setelah
saat meminum minum obat asam
obat nyerinya mefenamat 250
berkurang mg.
2 Tanggal Pasien Hasil obervasi Masalah Intervensi
7-11-2017 mengatakan dia tampak pasien teratasi dihentikan
jam 17.15 memindahkan mengubah
posisinya setiap 2 posisinya setiap 2
jam sekai jam sekali

Pasien
mengatakan Kaki pasien
bahwa dia terlihat tidak ada
melepas pakaian penekanan karena
00046 yang kentat serta pasien meletakkan
mengubah posisi kaki kirinya yang
kakinya setiap 1 luka diatas lipatan
jam sekali dan selimut kain yang
menaruh kakinya tebal
di atas lipatan
selimut kain
yang tebal

Pasien Pasien tampak

mengatakan hanya memakan
memakan makanan dari
makanan dari rumah sakit yang
rumah yang sudah
disedikan oleh dikaloborasikan
rumah sakit yang dengan ahli gizi
sudah
dikaloborasikan
dengan ahli gizi

Pada
tanggal
19-11-
2017
12.00
Wita
18
 Intervensi
dihentikan
Masalah
teratasi

19
Pasien dan Pasien terlihat
keluarga dengan jelas
memahami dan menyampaikan
mengetahui tentang infeksi
tentang gejala
infeksi,
pencegahan
infeksi, proses
penyebaran
infeksi, hal yang Masalah
meningkatkan teratasi
terjadinya sebagian Lanjutkan
infeksi, serta klien mehahami Intervensi 4
proses pemulihan teknik ROM dan
dan nutrisi berpindah yang
benar

20
00085

Pasien
mengatakan
mulai bisa
menggerakan
sedikit kaki nya
dan keluarganya
mampu
memberikan
Banja teknik ambulasi
rmasi yang benar
n, 10
Oktob
er
2017

21
22