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NCT Original
Neumol Cir Torax
Vol. 72 - Nm. 1:10-19
Enero-marzo 2013

Exposiciones ambientales, ocupacionales y del paciente, y


su asociacin con el desarrollo de asma de riesgo vital. Un
estudio de casos y controles
Luis Torre-Bouscoulet, Octavio Aburto-Valencia, Cecilia Garca-Sancho Figueroa,
Rosario Fernndez-Plata, David Martnez-Briseo, Francisco Franco-Marina, Rogelio Prez-Padilla
Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias Ismael Coso Villegas.
Trabajo recibido: 16-X-2012; aceptado: 13-XII-2012

RESUMEN. Antecedentes: El asma de riesgo vital es la expresin clnica ms grave del asma; no obstante, los factores de riesgo asociados
a su aparicin han sido caracterizados de manera incompleta. Objetivo: Explorar la asociacin de asma de riesgo vital con factores de riesgo
respiratorios obtenidos de manera estandarizada en un hospital nacional de referencia para enfermedades respiratorias. Material y mtodos:
Se realiz un estudio de casos y controles, retrospectivo, pareado por edad y sexo en el Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias
Ismael Coso Villegas durante el perodo de 2004-2009. Los casos fueron pacientes con asma de riesgo vital, definidos como pacientes con
crisis asmtica que llegaron a la terapia intensiva o a intubacin y que fallecieron o que hicieron hipercapnia. La crisis de asma de riesgo vital
se defini como: a) hipercapnia (PaCO2 > 6.65 KPa, (50 mm/Hg) y/o acidosis con pH < 7.30; b) paro cardiorrespiratorio; c) necesidad de intu-
bacin o manejo ventilatorio; d) estancia en una unidad de cuidados intensivos; e) muerte. El diagnstico de crisis asmtica fue aceptado slo
si as estaba descrito en el expediente. Se seleccionaron aleatoriamente a dos grupos de controles: Grupo 1: pacientes de otorrinolaringologa,
pero sin enfermedad pulmonar. Grupo 2: controles de pacientes con asma sin criterios de riesgo vital. Los casos y controles se parearon por
edad y sexo. El protocolo fue aprobado por el Comit de Ciencia y Biotica del Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias (nmero de
aprobacin C17-08). Resultados: Para evaluar las exposiciones se compararon 50 pacientes con asma de riesgo vital, 48 controles asma
sin criterios de riesgo vital y 96 controles de otorrinolaringologa. En el anlisis multivariado, al compararse los pacientes con asma de riesgo
vital con los controles de otorrinolaringologa, los primeros mostraron mayor consumo de tabaco (RM = 3.4 [IC 95% 1.1-11.2], p = 0.04), de
alcohol: (RM = 6.0, [IC 95% 1.5-24.4], p = 0.01), de tener alfombra en la recmara (RM = 15.2 [IC 95% 2.6-89], p = 0.003) y de tener aves en
la vivienda (RM = 3.1 [IC 95% 1.1-9.1], p = 0.03). Cuando fueron comparados los pacientes con y sin asma de riesgo vital y los pacientes con
asma sin riesgo vital y con controles de otorrinolaringologa, no se encontraron diferencias significativas en los factores de riesgo analizados.
Con respecto al tratamiento al ingresar, slo 53% de los casos de asma con riesgo vital se encontraba en tratamiento con esteroide inhalado.
Seis pacientes de 60 (10%) pudieron ser tratados exitosamente con ventilacin mecnica no invasiva. Conclusiones: Los pacientes con asma
de riesgo vital mostraron una mayor frecuencia de factores de riesgo, tales como: la exposicin a tabaco, alcohol, animales domsticos y
alfombras; en comparacin con los controles de otorrinolaringologa. Cuando se compararon los pacientes con asma con y sin riesgo vital en
este estudio, no se encontr asociacin entre la exposicin a factores ambientales ni un mayor riesgo de desarrollar asma de riesgo vital. Slo
el 53% de los pacientes con asma de riesgo vital tenan tratamiento con esteroides inhalados, lo que refleja la poca utilizacin de los mismos
en pacientes con asma grave. En nuestra serie 10% de los pacientes fueron tratados exitosamente con ventilacin mecnica no invasiva.

Palabras clave: Asma de riesgo vital, mortalidad, hospitalizacin.

ABSTRACT. Background: The life-threatening asthma is the most serious clinical expression of asthma, even though the risk factors as-
sociated with its occurrence have been incompletely characterized. Objective: To determine the association of life-threatening asthma with
environmental, occupational and patients exposures obtained from a standardized questionnaire in a national referral hospital for respiratory
diseases. Material and methods: We performed a case-control study (hospital-based) at the National Institute of Respiratory Diseases Ismael
Cosio Villegas for the period 2004-2009. Cases were patients with life-threatening asthma defined as: patients with acute asthma who came
from the intensive care or intubation died, or did hypercapnia. antiretroviral crisis was defined as: a) hypercapnia (PaCO2 > 6.65 KPa (50 mm/

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Hg) and/or acidosis with pH < 7.30; b) cardiac arrest; c) the need for intubation and ventilator management, d) stay in a unit intensive care unit,
e)death. The diagnosis of acute asthma was accepted if it was described in the file of each patient. We randomly selected two control groups:
Group 1 patients otolaryngology, but without lung disease and control. Group 2 patients with non life-threatening asthma. Cases and controls
were matched for age and sex. The protocol was approved by the Committee on Science and Bioethics National Institute of Respiratory Dis-
eases (approval number C17-08). Results: We compared 50 patients with life-threatening asthma with 48 controls with non life-threatening
asthma and 96 otolaryngology controls. In multivariate analysis, patients with life-threatening asthma, in comparison with otolaryngology
controls showed higher consumption of tobacco (OR = 3.4 [95% CI 1.1-11.2], p = 0.04); alcohol (OR = 6.0, [95% CI 1.5-24.4], p = 0.01); have
carpet in the bedroom (OR = 15.2 [95% CI 2.6-89], p = 0.003) and to have birds at home (OR = 3.1 [95% CI 1.1-9.1], p = 0.03) after control for
the presence of cats and indoor air pollution. When comparing patients with and without fatal asthma and otolaryngology controls we found

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no significant differences in the risk factors analyzed. Regarding the entry treatment, only 53% of asthma cases with RV were treated with
inhaled steroid. Six of 60 patients with ARV (10%) could be successfully treated with noninvasive ventilation. Conclusions: The ARV patients
showed a higher frequency of risk factors such as exposure to smoking, alcohol, pets and carpets compared to controls ORL. When comparing
patients with and without asthma risk vital, this study found no association between exposure to environmental factors and an increased risk
of developing fatal asthma. Only 53% of patients were ARV treatment with inhaled steroids, reflecting the low utilization the same in patients
with severe asthma and in our series, 10% of patients were successfully treated with NIV.

Key words: Near fatal asthma, mortality, hospitalization, life-threatening asthma.

INTRODUCCIN Consideramos que la evaluacin epidemiolgica


sistemtica de los potenciales factores de riesgo y la
El asma de riesgo vital (ARV) trmino que incluye al identificacin de factores ambientales, de la vivienda y
asma casi fatal (ACF) y al asma fatal (AF) es la expre- del paciente asociados a ARV permitira, potencialmen-
sin clnica ms grave de esta enfermedad.1 A pesar te, identificar un perfil clnico de propensin fatal, y a
de su letalidad, el ARV es una entidad poco conocida partir de ello individualizar el tratamiento y optimizar la
que difiere del asma grave en trminos de funcin monitorizacin clnica y funcional de estos pacientes.
pulmonar y en el proceso inflamatorio que afecta a la De esa forma se contribuir para prevenir las muertes
va area; por ello, se ha sugerido que el ARV podra ocasionadas por esta enfermedad.
representar una entidad clnica diferente, que en con- En este contexto, los objetivos del presente estudio
diciones estables podra ser indistinguible de formas fueron:
menos graves de asma. Se ha propuesto tambin que
el ARV pudiera ser el resultado de una combinacin de 1) Determinar la prevalencia de ARV entre los pacien-
factores presentes en un paciente, los cuales, al menos tes hospitalizados por asma durante el perodo de
tericamente, podran ser modificables. Dentro de los estudio.
factores modificables se encuentran las exposiciones 2) Analizar si los factores exposicionales (ambientales,
ambientales, ocupacionales y del paciente. ocupacionales y del paciente), que son obtenidos
Algunos estudios han demostrado que exposiciones de manera estandarizada por personal capacitado
como la contaminacin ambiental, el tabaquismo, la en el Instituto Nacional de Enfermedades Respira-
convivencia con perros o con gatos, el tener alfombra torias Ismael Coso Villegas (INER), se asocian al
en la recmara, el manejo de algunas sustancias qu- desarrollo de ARV.
micas, as como la exposicin a polvos o a humedad 3 Caracterizar a los pacientes con ARV atendidos en
se asocian al desarrollo de asma o a la aparicin de el INER durante el perodo de estudio.
sntomas; no obstante, se desconoce la contribucin
que dichas exposiciones tienen en el desarrollo de una MATERIAL Y MTODOS
crisis de ARV.
Se han identificado varios factores de riesgo aso- Se trata de un estudio de casos y controles retrospec-
ciados con el desarrollo de una crisis de riesgo vital, tivo, de base hospitalaria y pareado por edad y sexo,
ejemplo: historia de ventilacin mecnica, ingreso a realizado en el INER durante el perodo de enero de
la unidad de cuidados intensivos (UCI), necesidad 2004 y enero de 2009. El estudio fue aprobado por
de esteroides orales para el control del asma, uso de el comit institucional de Ciencia y Biotica (nmero
teofilina, entre otros; sin embargo, dichos factores ms C17-08).
que una exposicin prevenible parecen representar el Para fines de este estudio se acept como defini-
estado de descontrol de la enfermedad. cin de ARV la considerada por Plaza y asociados,3
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Los pacientes con ARV tienen una elevada morta-
lidad a corto y largo plazo. Marquette y colaboradores
complementada por el criterio de estancia en la UCI
propuesto por otros autores.4 As, el ARV fue definida
informaron una mortalidad hospitalaria del 18%; mien- como: exacerbacin grave de asma, que se asoci
tras que la mortalidad durante el primer ao posterior al con la presencia de al menos uno de los siguientes
egreso hospitalario fue del 10%, 14% a tres aos y hasta eventos:
del 23% a 6 aos.2 Es urgente, por tanto esclarecer
si factores modificables, tales como las exposiciones a) Hipercapnia PaCO2 > 6.65 KPa (50 mm/Hg) y/o
ocupacionales, de la vivienda o del mismo paciente acidosis con pH < 7.30.
confieren un incremento en el riesgo de ARV. b) Paro cardiorrespiratorio.

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c) Necesidad de intubacin o manejo ventilatorio. de ORL, registrados durante el perodo de estudio.


d) Estancia en una UCI. Se decidi incluir a un grupo control de individuos
e) Muerte. con asma sin RV, para explorar si las exposiciones
se asociaban efectivamente con el evento casi fatal
El diagnstico de crisis asmtica se acept, si as o nicamente con el riesgo de ser hospitalizado por
estaba asentado en el expediente como el motivo de una crisis asmtica.
ingreso, el cual se hace en el INER con base en los Despus de examinar los expedientes clnicos para
criterios de la Iniciativa Global para el Asma (GINA, por determinar si los pacientes cumplan con los criterios
sus siglas en ingls).5 de caso o control, los grupos control quedaron:
A partir de la base de datos de pacientes hospitaliza- a) Grupo de ORL, 96 pacientes.
dos que maneja el Departamento de Bioestadstica del b) Grupo de asma sin RV, 48 pacientes.
INER, se identificaron a los pacientes ingresados en el c) Grupo de asma con RV, 50.
perodo entre enero de 2004 y enero de 2009, con el
diagnstico de crisis asmtica. Se defini como caso Para la obtencin de los datos sociodemogrficos y
al paciente de ambos sexos, mayor de 16 aos, hospi- clnicos se hizo una revisin sistemtica del expediente,
talizado en la UCI a consecuencia de crisis asmtica mediante un formato estandarizado.
(en algunas ocasiones, los pacientes con ARV no son Las variables clnicas: estancia en UCI, nmero de
admitidos en la UCI por no haber cama disponible; por hospitalizaciones previas, antecedente de ventilacin
ello, se incluyeron tambin los expedientes de pacientes mecnica, uso de esteroides orales, teofilina y de otros
hospitalizados en camas de pabelln con el diagnstico medicamentos, caractersticas de exacerbacin asmtica
mdico de ARV).5 de acuerdo a los criterios de GINA;5 incluyendo forma de
Se excluyeron a los pacientes que no cumplieran inicio [sbita, progresiva]) del Laboratorio Clnico del INER
al menos con un criterio de ARV,3 pacientes que no (determinacin de gases en sangre para el diagnstico de
tuvieran diagnstico previo de asma o que tuvieran hipercapnia y/o acidosis), del Laboratorio de Microbiologa
una enfermedad asociada como probable causa de Clnica (cultivos) y del Laboratorio de Investigacin en
la falla respiratoria, pacientes con ndice tabquico Virologa y Micologa (aislamiento de patgenos respira-
mayor a diez paquetes por ao y a pacientes con torios) se revisaron sistemticamente mediante un formato
ndice de exposicin al humo de lea mayor de 200 estandarizado en los expedientes de los pacientes.
horas por ao.
Se seleccionaron individuos para formar dos gru- Evaluacin de exposiciones ambientales,
pos de controles. El primer grupo control estuvo cons- ocupacionales y del paciente
tituido por pacientes de otorrinolaringologa (OLR),
sin enfermedades pulmonares, de ambos sexos y La evaluacin de las exposiciones se llev a cabo
mayores de 16 aos (controles ORL). En este grupo mediante un cuestionario estandarizado de factores
se incluyeron pacientes del Servicio de Otorrinola- de riesgos respiratorios. Este cuestionario se aplica
ringologa con diagnstico de otitis media (criterio de manera rutinaria a todos los pacientes cuando
por conveniencia) y sin asma u otras enfermedades se les abre un expediente en INER, y es aplicado
atpicas, ni sintomatologa respiratoria crnica (tos, por el personal del Departamento de Trabajo Social
expectoracin, disnea). de este Instituto. Fue creado y validado por uno de
El segundo grupo control estuvo formado por los autores (RPP);6 evala los siguientes factores de
pacientes de ambos sexos, mayores de 16 aos con riesgo: edad, sexo, hbito tabquico (actual, previo
crisis de asma, pero sin el componente de riesgo y pasivo), alcoholismo (actual y previo), exposicin
vital (ASRV). Se excluyeron de este grupo a pa- en la vivienda a perros, gatos, aves u otros anima-
cientes sin diagnstico previamente establecido de les, fauna nociva como cucarachas, exposicin a

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asma y a aquellos con ndice tabquico mayor a diez
paquetes por ao o ndice de exposicin al humo de
humedad, alfombras o insecticidas y exposicin al
humo de lea o carbn; exposicin ocupacional a
lea mayor a 200 horas por ao. En este grupo de polvos, humos o sustancias qumicas; as como la
pacientes sin ARV fueron excluidos aquellos que en localizacin y caractersticas del hogar (rea rural
su historia clnica estaba documentado algn evento o urbana, materiales de construccin, nmero de
previo de ARV. ventanas en el dormitorio y nmero de horas en las
Los casos y los dos grupos controles se parearon que stas permanecen abiertas, nmero de perso-
por edad ( 2 aos) y sexo, a partir de una seleccin nas que duermen con el paciente, nmero de nios
aleatoria de pacientes con asma sin RV y controles menores de 5 aos en la vivienda, cercana con una

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gasolinera, con una avenida con trfico, tiradero de diagnstico de exacerbacin asmtica. Se ingresaron
basura, establo o fbrica). 60 pacientes con asma con riesgo vital, lo que da una
prevalencia de ARV de 3% durante el perodo o una
Anlisis estadstico prevalencia de 0.6% anual. La letalidad fue de 2/60
(3.3%) en estos pacientes.
Las medidas del resumen dependieron de la distri- Despus de aplicar los criterios de inclusin y exclu-
bucin de las variables. La comparacin de las expo- sin se obtuvieron 50 pacientes con ARV, 96 controles
siciones entre casos y controles se realiz mediante de ORL sanos pulmonares y 48 controles con ASRV.
tablas de contingencia. La comparacin de variables Para la informacin clnica se obtuvieron 88 pacientes
continuas entre los dos grupos se realiz con la prueba con ASRV, los cuales se utilizaron para analizar esta
t de Student o con la prueba de suma de rangos de informacin en comparacin con los de ARV.
Mann-Whitney-Wilcoxon, segn fuera apropiado. Se La comparacin de las caractersticas sociode-
calcularon las razones de momios crudas y los interva- mogrficas y de exposiciones entre los casos y los
los de confianza al 95% para determinar la asociacin controles de ORL se muestra en la tabla 1. Como
entre las exposiciones y la enfermedad, mediante re- era de esperarse por el pareamiento, el gnero y la
gresin logstica condicional, utilizando como variables edad no difirieron entre los casos y los controles. Los
de pareamiento la edad y el sexo. pacientes con ARV mostraron una mayor prevalencia
Las variables que resultaron con un valor de p < de tabaquismo en el pasado, en comparacin con los
0.20 en el anlisis bivariado fueron evaluadas en un controles de ORL sanos pulmonares. No se observa-
modelo multivariado, para identificar los predictores ron otras diferencias entre los casos con ASRV y los
independientes de crisis de ARV. Se consider como controles de ORL.
significativo un valor de p <0.05. Al comparar los casos con el grupo control de ORL
Para el anlisis se utiliz un paquete estadstico co- sanos pulmonares se identific una asociacin signi-
mercialmente disponible (Stata, release 9.2, StataCorp, ficativa entre ser paciente con ARV y haber tenido las
College Station, TX, USA). siguientes ocho exposiciones en el pasado:

RESULTADOS 1) Tabaquismo definido como > 100 cigarrillos/vida


(RM = 3.1 [IC 95% 1.3-7.5] p = 0.01).
Durante el perodo de enero de 2004 y enero de 2009 2) Ingesta regular de alcohol (RM = 3.6 [IC 95% 1.2-
fueron hospitalizados en el INER 1,983 pacientes con 10.6] p = 0.02).

Tabla 1. Caractersticas de los pacientes con asma de riesgo vital versus el grupo de controles de otorrinolaringologa
y el de asma sin riesgo vital.
Pacientes con Controles de Controles con
ARV* ORL ASRV
Caracterstica (n = 50) (n = 96) (n = 48)

Sexo femenino 33/50(66) 64/96 (66.7) 33/48(68.8)


p = 0.9 p = 0.8
Edad 40.8 ( 14.5) 39.2( 12.6) 39.4( 12.9)
p = 0.4 p = 0.6
Fum alguna vez 15/50 (30) 13/96 (13.5) 15/48 (31.3)
p = 0.01 p = 0.9
Fuma actualmente 2/49 (4.1) 13/96 (13.5) 3/48 (6.3)

Tabaquismo pasivo en el www.medigraphic.org.mx p = 0.07


31/96 (32.3)
p=0.6
18/48 (37.5)
pasado 17/50 (34) p = 0.8 p = 0.7
Tabaquismo pasivo actual- 17/96 (17.1) 10/48 (20.8)
mente 13/50 (26) p = 0.2 p = 0.5

*ARV: Pacientes con asma de riesgo vital; ORL: Controles de pacientes con enfermedades de otorrinolaringologa. ASRV: Controles de pa-
cientes con asma sin riesgo vital y con cuestionario de exposiciones. Los valores corresponden al nmero y porcentaje de pacientes o a medias
( desviacin estndar). El valor de p es el resultado de la comparacin entre el grupo de casos de ARV contra cada uno de los grupos de
controles. Los valores fueron calculados tomando en cuenta el pareamiento de los individuos.

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3) Exposicin a alfombras en el dormitorio (RM = 5.0 4) El tener aves en la vivienda (RM = 3.1 [IC 95% 1.1-
[IC 95% 1.6-15.9] p = 0.007). 9.1], p = 0.03).
4) Aves en la vivienda (RM = 3.2 [IC 95% 1.3-7.6] p = 5) Gato en la vivienda (RM = 0.4 [IC 95% 0.04-0.4], p
0.009). = 0.001).
5) Perros dentro de la casa (RM = 4.4 [IC 95% 2.0-9.6],
p < 0.0001). En este modelo tambin se control por haber
6) Existencia de una avenida grande (ms de 2 carriles) Este documento
usado lea comoes elaborado por Medigraphic
combustible dentro de la vivienda
a menos de 2 cuadras de su casa (RM = 2.2 [IC 95% (p = 0.1) (tabla 3). El resto de las exposiciones no
1.1-4.8] p = 0.03). mostraron una asociacin significativa que confiriera
Las restantes 2 asociaciones resultaron negativas riesgo o efecto protector para el desarrollo de una
y fueron. crisis asmtica.
7) El haber utilizado carbn para cocinar (RM = 0.3 [IC En la comparacin entre las exposiciones de los
95% 0.09-0.9], p = 0.03). pacientes con ASRV y los pacientes de ORL se iden-
8) La exposicin a gatos dentro de la casa (RM = 0.3 tificaron las mismas exposiciones que en los casos de
[IC 95% 0.1-0.7], p = 0.002) (tabla 2). ARV (tabla 2).
Los factores de riesgo ambientales asociados a
En el anlisis multivariado, cinco de las ocho ASRV fueron los mismos que se mostraron asociados
exposiciones permanecieron significativas, siendo a asma con riesgo vital; sin embargo, la magnitud de
stas: la asociacin fue menor en los pacientes con ASRV, es
decir, que tuvieron una menor frecuencia de exposicio-
1) Tabaquismo (RM = 3.4 [IC 95% 1.1-11.2], p = 0.04). nes que los pacientes con asma grave.
2) Ingesta regular de alcohol (RM = 6.0 [IC 95% 1.5- Con respecto a la descripcin de las caractersticas
24.4], p = 0.01). clnicas de los casos, la edad promedio al momento del
3) Alfombra en la recmara (RM = 15.2 [IC 95% 2.6-89], diagnstico de asma fue de 28 aos en los pacientes
p = 0.003). con ARV, en comparacin con 25.8 aos en los casos de

Tabla 2. Exposiciones pasadas (de ms de un mes) en los pacientes con ARV, en comparacin con el grupo control de ORL,
y la comparacin entre los pacientes sin ARV y controles de ORL. Se muestran slo las asociaciones que resultaron
significativas.
Casos de ARV* Controles de ORL Casos de ASRV
Exposicin (n = 50) (n = 96) (n = 48)

Fum alguna vez 15/50 (30) 13/96 (13.5) 15/48 (31.3)


p = 0.01 p = 0.01
Tom alcohol 13/50 (26) 12/96 (12.5) 9/48 (18.8)
p = 0.02 p = 0.3
Tuvo alfombra en la vivienda 10/50(20) 4/96 (4.2) 13/48 (27.1)
p = 0.007 p < 0.0001
Tuvo aves en la vivienda 18/50(36) 15/96 (15.6) 21/48 (43.8)
p = 0.009 p < 0.0001
Tuvo perro en la vivienda 31/50 (62) 25/96 (26) 26/48 (54.2)
p < 0.0001 p < 0.0001
Tuvo gato en la vivienda 11/50 (22) 48/96 (50) 12/48 (25)
p = 0.002 p = 0.004
Us carbn en la vivienda 4/50 (8.0) 23/96 (24) 5/48 (10.4)

Us lea en la vivienda
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p = 0.03
10/50 (20) 28/96 (29.2)
p = 0.05
10/48 (20.1)
p = 0.2 p = 0.3
Vive cerca de una avenida 31/50 (62) 40/96 (41.7) 29/48 (60.4)
p = 0.03 p = 0.03

*ARV: pacientes con asma de riesgo vital; ORL: Controles de pacientes con enfermedades de otorrinolaringologa; ASRV: Controles de pa-
cientes con asma sin riesgo vital y con cuestionario de exposiciones. Los valores corresponden al nmero y porcentaje de pacientes o a medias
( desviacin estndar). El valor de p es el resultado de la comparacin entre el grupo de casos de ARV contra cada uno de los grupos de
controles. Los valores fueron calculados tomando en cuenta el pareamiento de los individuos.

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Tabla 3. Resultados del anlisis multivariado entre las exposiciones pasadas (de ms de un mes) en los pacientes con ARV,
en comparacin con el grupo control de ORL.
Casos de ARV* Controles de ORL
Exposicin (n = 50) (n = 96) RM (IC95%) p

Fum alguna vez 15/50 (30) 13/96 (13.5) 3.4 0.04


(1.1-11.2)
Tom alcohol 13/50 (26) 12/96 (12.5) 6.0 0.01
(1.5-24.4)
Tuvo alfombra en la vivienda 10/50 (20) 4/96 (4.2) 15.2 0.003
(2.6-89)
Tuvo aves en la vivienda 18/50 (36) 15/96 (15.6) 3.1 0.03
(1.1-9.1)
Tuvo gato en la vivienda 11/50 (22) 48/96 (50) 0.1 0.001
(0.04-0.4)
Us lea en la vivienda 10/50 (20) 28/96 (29.2) 0.6 0.2
(0.2-1.3)

*ARV: Pacientes con asma de riesgo vital; ORL: Controles de pacientes con enfermedades de otorrinolaringologa; RM: Razn de momios.
Las razones de momios fueron calculadas mediante regresin logstica condicional, con las variables de pareamiento de edad y sexo. La
comparacin entre el grupo de pacientes con ARV y el grupo de controles con asma sin riesgo vital no mostr diferencias significativas en las
variables de exposicin.

ASRV (p < 0.4). Los casos tuvieron una mayor frecuencia La mediana de das de evolucin de la crisis entre
de atopia (58 versus 27%, p < 0.0001); de hospitalizacio- los pacientes con ARV fue de 13.3 das (rango 1-60
nes previas (69.5 versus 50%, p = 0.01); de haber estado das) con una media de das de estancia en la UCI
previamente en la UCI (22 versus 0%, p < 0.0001); de de 9.6 ( 7.8) das. En los pacientes con ARV el 27%
asma asociada a intolerancia a analgsicos antiinflama- presentaron complicaciones tales como neumona
torios no esteroideos (AINES) (22 versus 5%, p < 0.0001) (13.3%), neumotrax (6.7%), miopata por esteroides
y de aspergilosis (7 versus 0%, p = 0.02) (tabla 4). (3.3%) y muerte (3.3%). La mayora de los pacientes
La mayor parte de los casos de ARV tuvieron estatus (47/60) 78.3% fueron ventilados mecnicamente de
de asma de la crisis segn los criterios de GINA de gra- forma invasiva.
ve persistente (42 versus 21%, p = 0.01) en comparacin En conclusin, el 10% de los pacientes con ARV
a los pacientes sin RV. no requirieron ningn apoyo ventilatorio, o bien se les
Con respecto al esquema teraputico es importante manej con apoyo ventilatorio no invasivo. La media
hacer notar que slo el 53% (31/59) de los casos de de das de intubacin en los pacientes fue de 5.9 das
asma con RV se encontraba en tratamiento con este- ( 7.4 das) (tabla 5).
roide inhalado, a pesar de que la mayor parte de los En la tabla 6 se compara los resultados gasomtricos
pacientes 73% (38/54) tenan un comportamiento clnico ms relevantes durante la crisis entre los pacientes con
de asma de moderado a grave persistente (datos no y sin ARV. A este respecto, como era de esperarse por
mostrados). los criterios definitorios del ARV, la prevalencia de hi-
En cuanto al tipo y evolucin de las crisis de RV, de percapnia y acidosis respiratoria fue significativamente
acuerdo a las caractersticas de inicio, la crisis asmtica mayor entre los casos de ARV. Aunque los casos tenan
de aparicin gradual (tipo 1) fue la ms frecuente con una PaO2 promedio mayor que los controles, esto se
75% de los pacientes; mientras que en el (15/60) 25% debi al mayor flujo de oxgeno que se encontraban
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restante la crisis asmtica apareci de manera sbita.
En los pacientes con ARV el factor desencadenante
recibiendo (4 [ 1 LPM] versus 1 [ 0.4 LPM], p <
0.0001), respectivamente.
de la crisis asmtica ms frecuente fue la infeccin de Como ya se dijo al inicio (60/1983), tres por ciento
vas respiratorias (78%). Otros factores que se identifi- de los pacientes admitidos por crisis asmtica pre-
caron como desencadenantes fueron el cambio brusco sentaron ARV, de los cuales 2 fallecieron durante su
de temperatura ambiental (12%), diversos alrgenos hospitalizacin.
(8.3%), mal apego al tratamiento (8.3%) y la ingesta La letalidad observada de ARV fue de 3.3% (2/60)
de AINES (22%), habiendo pacientes que reportaron y la mortalidad general debida a crisis asmtica fue
ms de un factor. de 0.1%.

Neumol Cir Torax, Vol. 72, No. 1, Enero-marzo 2013 15


NCT Exposiciones que desarrollan el asma de riesgo vital

Tabla 4. Comparacin clnica entre los pacientes con riesgo vital y los
pacientes con asma sin riesgo vital.
Pacientes con Pacientes con
Caractersticas clnicas asma de RV asma sin RV*
(n, [%]) (n = 59) (n = 88) p

Edad de diagnstico asma (media) 28.0 25.8 0.4


Familiares con atopia 17/59 (29) 14/88 (16) 0.05
Atopia 34/59 (58) 24/88 (27) < 0.0001
Hospitalizaciones previas 41/59 (69.5) 44/88 (49) 0.01
Estancia previa en la UCI 15/59 (22) 0/88 (0) < 0.0001
Estados comrbidos
Intolerancia a AINES 13/59 (22) 4/88 (5) < 0.0001
Aspergilosis 4/59 (7) 0/88 (0) 0.02
Embarazo 2/59 (3.4) 5/88 (6) 0.5
Estatus del asma antes de la crisis segn
GINA
Intermitente 13/54 (24) 21/57 (37) 0.1
Persistente leve 3/54 (6) 3/57 (5) 0.9
Persistente moderada 15/54 (28) 21/57 (37) 0.3
Persistente grave 23/54 (42) 12/57 (21) 0.01

*Los valores corresponden al nmero y porcentaje o a medias, medianas o rangos en las variables continuas. Las variables dicotmicas estn
expresadas como nmero y porcentaje.*La informacin clnica de los pacientes con asma de riesgo vital se obtuvo en 60 pacientes. En los
enfermos de asma sin riesgo vital se obtuvo para 88 pacientes, mientras que la informacin sobre los factores de riesgo de enfermedades
respiratorias se obtuvieron slo de 48 pacientes con asma sin riesgo vital.

UCI: Unidad de cuidados intensivos; AINES: analgsicos antiinflamatorios no esteroideos.

Tabla 5. Caracterizacin de las crisis de riesgo vital en los pacientes


con asma de riesgo vital (n = 60).

Caracterstica
Tipo de crisis
Aparicin gradual 45 (75)
Aparicin sbita 15 (25)
Factor desencadenante
Infeccin de vas respiratorias 47 (78)
Cambio brusco de temperatura 7 (12)
Exposicin a diferentes alrgenos 5 (8.3)
Pobre adherencia al tratamiento 5 (8.3)
Intolerancia a AINES* (n = 59) 13 (22)
Evolucin
Das de evolucin de la crisis mediana (valor mnimo y mximo) 13.3 (1-60)
Requirieron VMNI 14 (23)
VMNI exitosa n (%)* 6 (10)
Requirieron VMI 47 (78)
Das en VMI media ( DE)|| 5.9 7.4
Das de estancia en UCI media ( DE)
Complicaciones
www.medigraphic.org.mx 9.6 7.8

Neumona 8 (13.3)
Neumotrax 4 (6.7)
Miopata por esteroides 2 (3.3)
Muerte 2 (3.3)

*AINES: Analgsicos antiinflamatorios no esteroideos; VMNI: Ventilacin mecnica no invasiva; VMI: Ventilacin mecnica invasiva; ||DE:
Desviacin estndar; UCI: Unidad de cuidados intensivos. Denominador 60 pacientes con asma de riesgo vital.

16 Neumol Cir Torax, Vol. 72, No. 1, Enero-marzo 2013


NCT L Torre-Bouscoulet, et al.

Tabla 6. Comparacin de los valores gasomtricos entre los pacientes con asma con y sin riesgo vital.
Casos de ARV* Casos de ASV
Gasometra Media ( DE) Media ( DE) Valor de p
pH 7.32 ( .09) 7.42 ( 0.04) < 0.0001
PaCO2 39.1 (11.5) 29.8 ( 6.2) < 0.0001
PaO2 63.2 ( 7.6) 57.9 ( 18.7) 0.3
Flujo de O2 al ingreso 4 ( 1LPM) 1 ( 0.4 LPM) < 0.0001
Saturacin 83.6 ( 11.4) 87.9 ( 6.4) 0.03
HCO3 19.4 ( 3.5) 19.9 ( 3.2) 0.5
Ex base -4.8 ( 3.7) -3.4 ( 3.5) 0.2

*ARV: Casos de asma con riesgo vital; Casos de asma sin riesgo vital; DM: Desviacin estndar; LPM: Litros por minuto.

DISCUSIN estos pacientes pueden ser explicadas principalmente


por los caros, que son fuente de partculas que daan
Las principales aportaciones derivadas de nuestro a las personas expuestas; como ya se ha descrito en
estudio son: poblaciones infantiles y en estudios muy rigurosos en
su diseo.8,9 Otros factores desencadenantes de ARV
a) En los pacientes con ARV son significativamente identificados en nuestro estudio, y que han sido repor-
ms frecuentes las exposiciones a tabaco, alcohol, tados por otros investigadores son el uso de alcohol10
aves, perros y alfombras dentro del dormitorio en y de tabaco.11
comparacin con los controles de ORL, siendo sta En pacientes con asma expuestos al humo de ta-
ltima la ms importante. Estos mismos factores baco, se han observado alteraciones inmunolgicas
de riesgo se asocian a asma leve, pero en menor que son desencadenantes de exacerbaciones.11 En
magnitud. nuestro estudio no se observaron interacciones sig-
b) En los pacientes con ARV el 22% refirieron utiliza- nificativas entre la exposicin a tabaco y alcohol y el
cin previa de AINES. riesgo de ARV, las cuales han sido observadas en otras
c) En pacientes con asma con RV slo el 53% refiri enfermedades respiratorias como cncer pulmonar12 y
el uso de esteroides inhalados. tuberculosis.13,14
d) En nuestra serie el 10% de los pacientes con ARV En nuestra serie los pacientes que presentan asma
recibi tratamiento ventilatorio exitoso de manera con riesgo vital mostraron una exposicin a aves tres
no invasiva. veces mayor que los controles de ORL; sin embargo,
e) La complicacin ms frecuente en pacientes con los resultados de los estudios que relacionan la exposi-
ARV fue la neumona asociada a ventilador (13.3%). cin a aves y ARV no son concluyentes, y se requieren
de estudios prospectivos que puedan explicar esta
El factor de riesgo ms importante de ARV que asociacin.15
encontramos en nuestro estudio fue el estar expues- Los factores desencadenantes de la crisis asmti-
to a alfombras en el dormitorio (RM = 15.2 [IC 95% ca ms frecuentemente reportados en los pacientes
2.6-89], p = 0.003), la cual difiere de la magnitud del con ARV fue la infeccin de vas respiratorias, cam-
riesgo encontrada por Jaakkola y asociados, quie- bios bruscos de temperatura ambiental, alrgenos,
nes describieron una razn de momios de RM=4.6, pobre adherencia al tratamiento y la ingesta de
(IC95% 1.1-19.4).7 AINES.
Estas diferencias pueden ser explicadas por el En nuestro estudio se observ una elevada pre-
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diseo de cada uno de los estudios, el nuestro fue un
estudio retrospectivo de casos y controles de base
valencia de uso de AINES como desencadenante
de ARV del 22%, incluso cuando esta cifra es mayor
hospitalaria, el de Jaakkola fue un estudio de casos y a la observada en otras series. Un estudio encontr
controles de base poblacional, prospectivo y de casos una prevalencia similar (21%) cuando se determin
incidentes. Nuestro estudio sobrestima la asociacin, mediante asma inducida por aspirina en comparacin
debido a la que la poblacin incluida en nuestro estudio con asma autorreferida.16 Otros investigadores han
es de base hospitalaria. encontrado que la aspirina se asocia a ARV, incluso
No obstante, las diferencias como el incremento en el cuando se obtiene mediante un cuestionario hecho
riesgo de ARV asociado a la exposicin de alfombras en al paciente;17 de igual forma se encontr que el asma

Neumol Cir Torax, Vol. 72, No. 1, Enero-marzo 2013 17


NCT Exposiciones que desarrollan el asma de riesgo vital

inducida por aspirina se asocia a mortalidad por asma REFERENCIAS


de riesgo fatal.18
Desde el punto de vista clnico es importante se- 1. Plaza V, Rodrigo GJ. Asma aguda. Barcelona: Ergon
alar que de los pacientes con ARV que acudieron 2007:107-113.
al INER slo 53% report haber recibido previa- 2. Marquette CH, Saulnier F, Leroy O, et al. Long-term prog-
mente esteroides inhalados. El porcentaje es an nosis of near-fatal asthma. A 6 years follow-up study
of 145 asthmatic patients who underwent mechanical
menor en un estudio de base poblacional realizado
for a near-fatal attack of asthma. Am Rev Respir Dis
en Espaa, en el cual slo el 30% de los pacientes 1992;146:76-81.
con ARV utilizaban esteroides inhalados.19 Nuestros 3. Plaza V, Serrano J, Picado C, et al. Frecuency and clini-
datos son consistentes con los descritos por estos cal characteristics of rapid-onset fatal and near-fatal
y otros autores, y ponen de manifiesto el impacto asthma. Eur Respir J 2002;19:846-852.
de un tratamiento inadecuado en el descontrol de la 4. Rea HH, Scragg R, Jackson R, Beaglehole R, Fenwick
enfermedad. J, Sutherland DC. A case-control study of deaths from
En nuestro estudio 6/60 pacientes (10%) de los asthma. Thorax 1986;41:833-839.
pacientes con ARV no requirieron ningn apoyo venti- 5. The Global Initiative for Asthma (GINA). Updated De-
latorio, o bien se les manejo con apoyo ventilatorio no cember 2011. Access date: July 09, 2012. Available from:
invasivo. Nuestro estudio muestra evidencia de que el http://ginasthma.org.
6. Prez-Padilla R, Prez-Guzmn C, Bez-Saldaa R,
empleo de ventilacin no invasiva durante la exacerba-
Torres-Cruz A. Cooking with biomass stoves and tu-
cin es adecuado aun en pacientes con crisis asmtica berculosis: a case control study. Int J Tuberc Lung Dis
grave; lo que a su vez brinda evidencia cientfica para 2001;5:441-447.
las guas de prctica clnica que sostienen lo adecuado 7. Jaakkola JJ, Ieromnimon A, Jaakkola MS. Interior surface
de este tratamiento.20 materials and asthma in adults: a population-based inci-
La complicacin ms frecuente que encontramos dent case-control study. Am J Epidemiol 2006;164:742-
fue la neumona asociada al ventilador, hasta en el 749.
13.3% de los pacientes, y estuvo presente en las dos 8. Carrard A, Pichler C. House dust mite allergy. Ther
mujeres que fallecieron. Esta complicacin tambin se Umsch 2012;69:249-252.
ha descrito por otros grupos de investigacin, como la 9. Chen YC, Tsai CH, Lee YL. Early-life indoor environmental
principal en este tipo de pacientes. exposures increase the risk of childhood asthma. Int J
Hyg Environ Health 2011;215: 19-25.
Nuestro estudio tiene limitaciones inherentes al dise-
10. Ayres JG. Alcohol-induced bronchial asthma. J Allergy
o de los estudios de casos y controles retrospectivos. Clin Immunol 1997;6:860.
Las exposiciones y la enfermedad son evaluadas al 11. Jang AS, Park JS, Lee JH, et al. The impact of smoking on
mismo tiempo, y desconocemos si las exposiciones clinical and therapeutic effects in asthmatics. J Korean
fueron previas o posteriores a la enfermedad. Med Sci 2009;24:209-214.
Adicionalmente, el cuestionario utilizado para investi- 12. Tse LA, Yu IT, Wang XR, Qiu H, Au JS. Synergistic effect
gar las exposiciones, aunque validado, no nos permiti between alcohol consumption and familial susceptibi-
conocer la intensidad de la exposicin. Al menos te- lity on lung cancer risk among Chinese men. PLoS One
ricamente, podra contribuir a favor o en contra en la 2012;7:40647.
13. Rao VG, Gopi PG, Bhat J, Yadav R, Selvakumar N,
estimacin del riesgo para dicha exposicin.
Wares DF. Selected risk factors associated with
Una limitacin de nuestro estudio tambin es la pulmonar y tuberculosis among Saharia tribe of
naturaleza de la poblacin estudiada, que fue de base Madhya Pradesh, central India. Eur J Public Health
hospitalaria y no de base poblacional ni comunitaria, lo 2012;22:271-273.
que permite explicar la mayor magnitud de las razones 14. Ladefoged K, Rendal T, Skifte T, Andresson M, Sborg
de momios observadas en nuestro estudio. Es posible B, Koch A. Risk factors for tuberculosis in Greenland:
que al INER acuda poblacin ms expuesta que la po- case-control study. Int J Tuberc Lung Dis 2011;15:44-
49.
blacin general.
www.medigraphic.org.mx
En conclusin, los pacientes con ARV tienen 15. Gorman J, Cook A, Ferguson C, van Buynder P, Fen-
wick S, Weinstein P. Pet birds and risks of respiratory
factores de riesgo y factores desencadenantes de
disease in Australia: a review. Aus N Z J Public Health
la exacerbacin que pueden ser prevenidos. Es ne- 2009;33:167-172.
cesario incrementar el manejo de los pacientes con 16. Jenkins C, Costello J, Hodge L. Systematic review of
ARV acorde a los lineamientos de GINA, ya que se prevalence of aspirin induced asthma and its implica-
ha observado que seguir estos lineamientos se aso- tions for clinical practice. BMJ 2004;328:434.
cia a una disminucin de la morbilidad y mortalidad 17. Yoshimine F, Hasegawa T, Suzuki E, et al. Contribution
por asma. 20 of aspirin-intolerant asthma to near fatal asthma based

18 Neumol Cir Torax, Vol. 72, No. 1, Enero-marzo 2013


NCT L Torre-Bouscoulet, et al.

on a questionnaire survey in Niigata Prefecture, Japan. Correspondencia:


Respirology 2005;10:477-484. Dra. en C. Ma. Cecilia Garca-Sancho Figueroa,
18. Matsuse H, Shimoda T, Matsuo N, et al. Aspirin-induced Departamento de Investigacin en Epidemiologa
asthma as a risk factor for asthma mortality. J Asthma y Ciencias Sociales en Salud. Instituto Nacional de
1997;34:413-417. Enfermedades Respiratorias Ismael Coso Villegas.
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Ferrer J, Cruz MJ. Rate and characteristics of asthma Mxico, D.F., 14080
exacerbations: the ASMAB I study. Arch Bronconeumol Telfono: 54-87-17-00, extensin: 5238,
2008;44:303-311. fax: 56-65-46-23
20. Rodrguez-Trigo G, Plaza V, Picado C, Sanchis J. Correo electrnico: cegarsan@netscape.net
Management according to the Global Initiative for
Asthma guidelines of patients with near-fatal asthma Este estudio no fue financiado por la industria
reduces morbidity and mortality. Arch Bronconeumol qumico-farmacutica. Los autores declaran no tener
2008;44:192-196. conflictos de inters.

www.medigraphic.org.mx

Neumol Cir Torax, Vol. 72, No. 1, Enero-marzo 2013 19

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