PENGISIAN CHECK LIST TINDAKAN

PENCABUTAN GIGI SULUNG/

PERMANEN
No.Dokumen :
No. Revisi :
SOP Tgl. Terbit :
Halaman :
UPTD KESEHATAN dr.H.R.GATOT TRISILA
PUSKESMAS PASREPAN NIP. 19650929 200701 1 008
KABUPATEN PASURUAN

1. Pengertian Kegiatan memberikan daftar isian tahapan tindakan yang di lakukan

petugas pada saat melakukan tindakan pencabutan gigi sulung/permanen
2. Tujuan Memberikan kepastian pada pasien/keluarga pasien tahapan-tahapan
tindakan pencabutan gigi sulung/permanen yang dilakukan petugas
apakah sudah sesuai dengan urutan pada lembar check list
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas Pasrepan tentang
visi misi dan tata nilai di UPTD Kesehatan Puskesmas Pasrepan.
4. Referensi 1. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 001 Tahun 2012 tentang Sistem
Rujukan Pelayanan Kesehatan Perorangan (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2012 Nomor 122);
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013 tentang
Pelayanan Kesehatan Pada Jaminan Kesehatan Nasional;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun
2015 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46 tahun
2015 tentang Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama;
5. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor:
828/MENKES/SK/IX/2008 tentang Petunjuk Teknis Standar
Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan di Kabupaten/Kota;
6. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
296/Menkes/SK/III/2008 tentang Pedoman Pengobatan Dasar di
Puskesmas;
7. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor:
HK.02.02/MENKES/514/2015 tentang Panduan Praktik Klinis Bagi
Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama;
8. Peraturan Bupati Pasuruan Nomor 74 Tahun 2008 Tentang

1
 Organisasi dan Tata Kerja Unit Pelaksana Teknis Dinas Kesehatan
Pusat Kesehatan Masyarakat (Puskesmas).

5. Alat dan Bahan ALAT :

1. Ballpoint
BAHAN :
1. Lembar Check list
6. Prosedur/ 1. Petugas memberikan lembar check list pada pasien/keluarga pasien
Langkah-langkah sebelum melakukan tindakan pencabutan
2. Petugas melakukan konfirmasi pada pasien/keluarga pasien tentang
point-point yang tercantum dalam check list
3. Petugas membubuhkan tanda centang () pada point yang sudah
dilakukan
4. Setelah pengisian check list selesai petugas dan pasien/keluarga
pasien menandatangani lembar check list
7. Diagram Alir

Petugas memberikan lembar

check list pada pasien/keluarga
pasien sebelum melakukan
tindakan pencabutan

Petugas melakukan konfirmasi pada

pasien/keluarga pasien tentang point-point
yang tercantum dalam check list

Petugas membubuhkan tanda centang ()

pada point yang sudah dilakukan

Setelah pengisian check list

selesai petugas dan
pasien/keluarga pasien
menandatangani lembar check list

8. Unit Terkait Poli Gigi