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4 P ancreatiti s

c rnic a
y sus
complicaciones
J. Enrique Domnguez
Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Clnico Universitario de Santiago

C su diag- nstico en sntomas sugestivos conlleva


inexora- blemente un infradiagnstico de la
once enfermedad. Aunque el abuso de alcohol sigue
siendo la causa ms frecuente, cerca de la mitad
pto de los pacientes diagnosticados presentan una
La pancreatitis crnica se define como una enfer- etiologa distinta al alcohol1. Debe conocerse,
medad inflamatoria crnica del pncreas, con fi- por otra parte, que la susceptibilidad del
brosis del parnquima y prdida de tejido funcio- pncreas al alcohol muestra una importante
nal que comporta en fases avanzadas insuficiencia variabilidad interindividual, de forma
exocrina y endocrina de la glndula. Clsicamente
se considera la pancreatitis crnica como una
le- sin irreversible, que persiste e incluso
progresa a pesar de eliminar el factor etiolgico
primario. No obstante, el conocimiento ms
profundo de la enfermedad, sobre todo de sus
distintas etiologas, obliga a aceptar la posibilidad
de reversibilidad del proceso en determinados
casos, con la aplicacin de las medidas
teraputicas oportunas. El ejemplo ms claro en
este sentido lo constituye la pancreati- tis crnica
autoinmune, cuyas lesiones pueden me- jorar e
incluso desaparecer con el tratamiento es-
teroideo, y la pancreatitis crnica obstructiva,
que puede mejorar tras el tratamiento de la
obstruccin del conducto pancretico.
Desde el punto de vista histolgico, la
pancreatitis crnica est definida por la presencia
de un infiltra- do inflamatorio crnico, fibrosis del
parnquima y prdida progresiva de tejido
exocrino, con relativa preservacin de islotes de
Langerhans y del epitelio ductal. La aparicin de
calcificaciones y atrofia glan- dular constituye el
estadio final de la enfermedad.

Epidem
iologa
La pancreatitis crnica puede permanecer
asin- tomtica durante aos, por lo que basar
3. LaRusch J, Whitcomb DC. Genetics of
ObjetivOs de este captulO pancreatitis. Curr Opin
Conocer la patogenia y los factores de Gastroenterol
riesgo involucrados en el desarrollo de la 2011;27:467-74.
pancreatitis crnica. 4. Braganza JM, Lee SH, McCloy RF, Mc-
Describir las caractersticas clnicas de la Mahon MJ. Chronic pancreatitis.
pancreatitis crnica y los procedimientos Lancet
disponibles para su diagnstico. 2011;377:1184-97.
Facilitar guas para un enfoque teraputico
de los pacientes con pancreatitis crnica y
sus complicaciones.
que sujetos que ingieren cantidades socialmente
aceptadas de alcohol pueden igualmente pade-
ReFeReNcias clave cer la enfermedad. A todas estas dificultades hay
1. Domnguez Muoz JE. Diagnosis of chronic que aadir la escasa sensibilidad de los mtodos
pancreatitis: Functional testing. Best Pract diagnsticos no invasivos, tanto funcionales como
Res Clin Gastroenterol 2010. de imagen, que limitan la relevancia de cualquier
2. Domnguez Muoz JE. Chronic pancreatitis resultado epidemiolgico poblacional. Todos estos
and persistent steatorrhea: What is the factores condicionan en gran medida la exactitud
correct dose of enzymes? Clin Gastroente- de los datos publicados. En Espaa, por ejemplo,
rol Hepatol 2011;9:541-6. la incidencia de pancreatitis crnica alcanza cifras

P N C R E A S Y 645
V A S B I L I A R E
S
Seccin 5. P ncreas y
vas biliares

134
43. P ancreatitis cr nica
y sus complicaciones
pancreatitis a
de 14 nuevos casos
por 100.000
ifi crnica. El dao .
habitantes y ao y ca pancretico
una prevalencia de inducido por al-
unos 18 casos por
ci G
100.000 habitantes. n TABLA e
Sin embargo, 1. n
estudios en
et
Clasifi
autopsias demuestran io cacin
t
i
la presencia de
pancreatitis crnica
pa etiolg c
ica a
en ms del 70% de to TIGAR- .
sujetos alcohlicos
que fallecen por
g O de la Mutaciones del
PRSS1, SPINK1,
causas no ni pancre
CFTR.
relacionadas con el atitis
alcoholismo. Al ser
ca cr

una enfermedad Se conocen distintos nica
factores A
incurable, la
predisponentes para u
prevalencia de la
el desarrollo de t
pancreatitis crnica, o
depende de la pancreatitis crnica.
i
Segn la clasi- T
incidencia de la n
ficacin actual TIGAR-
enfermedad y de la O, stos pueden ser m
x
supervivencia de los u
divididos en txico- i
pacientes. Estudios n
metablicos, c
publicados e
idiopticos, o
.
demuestran una genticos, au- -
supervivencia media toinmunes, m
desde el momento pancreatitis aguda e
de diagnstico de grave y recurrente y t R
entre obstructivos (tabla a e
1)2. El avance b c
12 y 20 aos.
producido en los i
Aceptando la l
incidencia de 14 ltimos aos en el d
conocimiento i i
nuevos casos por c v
etiopatognico de la
100.000 habitantes y pancreatitis crnica a a
ao, aunque muy hace que . n
probablemente est progresivamente Alcohol, t
infravalorada en vayan disminuyendo tabaco. e
funcin de los datos los casos alcohlicos .
Hipercalcemia,
expuestos ms arriba, e idio- pticos, insuficiencia renal Pancreatitis
y una superviven- cia mientras aumentan crnica. aguda grave o
media de 16 aos, la bsicamente los casos recidivante.
prevalencia real de la autoinmunes y, sobre
en- fermedad es todo, aquellos
relacionados con I
superior a los 200 d O
mutaciones
casos por 100.000 i b
genticas1:
habitantes. o s
En los pases p t
industrializados, r
Cl el alcohol es la t u
as causa del 50-70% i c
t
de los casos de c
i

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Seccin 5. P ncreas y
vas biliares
inflamatoria
v
a
cohol es
intesti- nal, etc.) y
n
probablemente
. multifactorial, elevacin de los i
inclu- yendo niveles sricos o
fenmenos de ti- sulares de IgG4; f
hipertensin por el contrario, el
tipo 2 afecta
e
intraductal,
disminucin del exclusivamente al s
flujo sanguneo pncreas y
pancretico, estrs presenta niveles t
oxidativo, toxicidad sricos de IgG4 a
directa sobre la normales4. El
clu- la acinar, reconocimiento de c
esta etiologa
cambios en la
sntesis proteica, autoinmune es de
i
incre- mento de la suma im- o
respuesta portancia por su
inflamatoria, y/o buena respuesta al n
estimu- lacin de la tratamien-
esteroideo.
to e
fibrognesis
pancretica. Los cambios de
s
Distintas reparacin
producidos tras
mutaciones
un episodio de
c
gentcas se han
relacio- nado con pancreatts l
la activacin aguda grave o
intracelular del tras episodios de
tripsin- geno pancreatitis
aguda recidivante
n
(PRSS1), que es
causa de pueden conducir a i
la aparicin de
pancreatitis
reditaria, con la
he-
fibrosis pan- c
disminucin de la cretica, a
capacidad de fenmenos
inactivacin de obstructivos y de s
tripsina atrofia glandular,
intracelular factores que
(SPINK1) y con la determinan la El diagnstico de la
alteracin de la progre- sin hacia pancreatitis crnica
secrecin de pancreatitis se ve li- mitado
bicarbonato crnica. porque el ndice de
(CFTR), que sospecha clnica en
Por ltimo,
predisponen al ausencia de
cualquier
desarrollo de pan- alcoholismo crnico
obstruccin del
creatitis crnica3. suele ser bajo. Los
conducto
sntomas y signos de
En la actualidad se pancretco
pancreatitis crnica
reconocen dos puede favorecer
son inespecficos. La
tipos de pan- el desarrollo de
edad de presentacin
creatts atrofia glandular
clnica est en
autoinmune. El en los segmentos
relacin con la
tipo 1 se asocia a proximales.
etiologa de la
afec- tacin enfermedad. En la
autoinmune de M pancreatitis crnica
otros rganos alcohlica los
(colangitis sntomas apa- recen
esclerosante, a frecuentemente entre
enfermedad la tercera y la quinta

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43. P ancreatitis cr nica
y sus complicaciones
dcada de la vida. Las
formas hereditarias,
sin em- bargo, suelen
debutar en las
primeras dos dcadas
de la vida, en forma
de episodios de
pancreatitis aguda
recidivante. Las
formas idiopticas y
otras formas pueden
debutar en edades
ms tardas.
El dolor abdominal
es el sntoma ms
frecuen- te.
Habitualmente se
localiza en
epigastrio y
frecuentemente
irradia a la
espalda o al hipo-

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Seccin 5. P ncreas y
vas biliares

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43. P ancreatitis cr nica
y sus complicaciones
condrio izquierdo. lo que ocurre en pacientes con mellitus en un
Es muy frecuente la pancreatitis insuficiencia sujeto en la sexta
que el do- lor no crnica de inicio pancretica dcada de la
guarde una clara precoz, en la de exocrina y vida.
relacin con la comienzo tardo, el estreimiento. Es
interesante La pancreatitis
ingesta. Ello dolor es poco
resear que crnica se asocia
obedece a que la frecuente y de
alrededor del 6% a alteracio- nes
causa ms intensidad menos de la motilidad
frecuente de relevante. de los pacientes
diagnos- ticados gastrointestinal
dolor es la que son la causa
La presencia de de sndrome de
infiltracin de sntomas
diarrea crnica con intestino irritable
inflamatoria de dispptcos, de
esteatorrea es una con predominio
los ner- vios predominio
manifestacin de diarrea
intrapancreticos. postprandial. Son
tarda de la presentan en
Cuando el dolor frecuentes la
enfermedad, y realidad
es de predominio hinchazn ab-
requiere de la pancreatitis
postprandial, debe dominal y el
prdida de ms crnica con
sospecharse un meteorismo por
de un 90% de la insuficiencia
proceso sobrecrecimiento
funcin exocrina pancreti- ca
obstructivo ductal bacteriano, as
pancretica. Sin exocrina y, de
pancretico. El como la pesadez
embargo, y debido hecho, el
dolor secundario postprandial. Estos
al retraso tratamiento
a pancreatitis sntomas
diagnstico de enzim- tico
crnica puede ser disppticos tipo
muchos pa- sustitutivo se
ms o menos dismotilidad
cientes, hasta un asocia a la
continuo, pero pueden constituir
tercio de los casos desaparicin de
frecuentemente la nica
presentan los sntomas6.
apare- ce de manifestacin
insuficiencia
forma recidivante, La insuficiencia clnica de una
pancretica
con ausencia de pancretica pancreatitis
exocrina en el crnica.
dolor entre las endocrina se ma-
momen- to del
crisis. La
diagnstico de la nifiesta en forma La prdida de
pancreatitis de hiperglucemia
enfermedad. La peso es una
crnica supone y diabetes mellitus manifestacin
prdi- da de la
hasta el 3% de insulinodependient muy tarda de la
funcin exocrina
los pacientes con e. Este hallazgo es, pancreatitis
se produce de
dispepsia no lgicamente, crnica y su
forma progresiva,
investigada y la poco especfico origen es
a lo largo de
cuarta parte de de pancreatitis multifactorial,
muchos aos. Esto
los pacientes crnica, pero pudiendo estar
hace que el
diagnosticados de cualquier diabetes involucrada una
paciente con
dispepsia de difcil con- trol, reduccin de la
pancreatitis
funcional tipo sn- con tendencia a la ingesta
crnica adap- te
drome de dolor hipoglucemia, condicionada por
progresivamente
epigstrico, lo que debe ha- cer las molestias
su dieta, a
da una idea de su sospechar la abdominales
menudo de un
elevada presencia de esta postprandiales, la
modo
prevalencia real5. enfermedad. No mal- digestion
inconsciente,
Ocasionalmen- te, es infrecuente que secundaria a
evitando comidas
la primera una pancreatitis insuficiencia
ricas en grasa, lo
manifestacin crnica idioptica pancretica
que justifica la
clnica de una de inicio tardo exocrina y el
ausencia de
pan- creatitis debute como alcoholismo
diarrea en muchos
crnica es un diabetes crnico.
casos. De hecho,
episodio de
no es inhabitual
pancreatitis aguda.
Contrariamente a
en- contrar M

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Seccin 5. P ncreas y
vas biliares
son consecuencia de Cambridge (tabla 2).
las lesiones En la actualidad se
histolgicas. considera la USE
como el mtodo ms
t
P sensible y eficaz para
o r
el diagnstico de
pancreatitis crnica
d u mediante la
o e
valoracin de los
criterios que se
s b muestran en la tabla
37. La CPRM con
a secretina (sCPRM)
d s asociada a la RNM
con gadolinio
i ofrecen una eficacia
a d diag- nstica similar a
e la USE. La decisin de
g realizar USE o
sCPRM+RNM en
n i pacientes con
m sospecha de pan-
creatitis crnica
s a depende bsicamente
t g de la dispo- nibilidad
de estas tcnicas en
i e los diferentes mbitos
n y de la experiencia
c del explorador en la
o La pancreatitis
crnica determina la
evaluacin

s aparicin de lesiones
histopatolgicas de
curso progresivo que
Las dificultades condicionan
clsicas asociadas a alteraciones tanto
la toma de biopsias ductales, como pa-
del pncreas han renquimatosas. Las
limitado el papel de primeras pueden
la histologa en el detectarse por
diagnstico de la colangiopancreatogra
pancreatitis cr- fa retrgrada
nica. Aunque el endoscpi- ca (CPRE),
advenimiento y colangiopancreatogra
desarrollo de la fa por resonancia
ecografa magntica (CPRM) o
endoscpica y la ultrasonografa
puncin guiada por endoscpi- ca (USE).
la misma pueden y Las segundas pueden
deben cambiar esta demostrarse por
situacin en un USE, tomografa
futuro, el diagnstico computarizada (TC) o
de la pancreatitis resonancia nuclear
crnica sigue magntica (RNM).
basndose en la Tanto unas como
demostracin de los otras pueden
cambios morfolgicos definirse de acuerdo
y/o funcionales que con la clasificacin de

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43. P ancreatitis cr nica
y sus complicaciones

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Seccin 5. P ncreas y
vas biliares
pancretica. La TC muestra una sensibilidad clara- los estudios de eficacia diagnstica en pancreatitis
mente inferior a la USE y a la sCPRM/RNM en crnica siempre estn limitados por la ausencia de
casos no avanzados de la enfermedad, mientras un patrn oro aceptado, la presencia de 3 o
que la CPRE en la actualidad ha perdido en gran ms criterios ecoendoscpicos de pancreatitis
medida su papel diagnstico. Tanto la ecografa crnica es muy sugestiva de la presencia de esta
abdominal como la radiografa simple de enferme- dad, con una especificidad que aumenta
abdomen muestran una sensibilidad muy baja progresi- vamente a medida que se incrementa
para el diagnstico de pancreatitis crnica, el nmero de criterios8. De hecho, el diagnstico es
limitndose prcticamente a los casos avanzados altamente probable en casos con 5 o ms
de calcificaciones pancreticas. criterios, mientras que es dudoso en casos con 3-4
PaPel de la USe (figUra 1) criterios. Adems, los estudios que emplean la
histologa como patrn oro demuestran que la
La USE permite el estudio con alta definicin pancreatitis crnica en es- tadios iniciales puede
tan- to del parnquima pancretico como del presentarse con menos de
conduc- to principal y sus colaterales7. Su 3 criterios ecoendoscpicos de la enfermedad.
sensibilidad es muy alta para la deteccin de Ms recientemente, y con el fin de optimizar la
cambios precoces de pancreatitis crnica. Una eficacia diagnstica de esta tcnica, un grupo de
ventaja adicional es la posibilidad de llevar a expertos ha dividido los criterios
cabo una puncin guiada del parnquima ecoendoscpicos en ma- yores y menores en la
pancretico para su estudio histo- patolgico. Los denominada clasificacin de Rosemont (tabla 3)7.
criterios ecoendoscpicos de pan- creatitis No obstante esta clasifica- cin no ha sido todava
crnica se resumen en la tabla 3. Aunque adecuadamente validada.

TABLA 2. Criterios para el diagnstico morfolgico de la


pancreatitis cr nica mediante CP RE o sCP RM (criterios
ductales)
y TC o RNM (criterios parenquimatosos)

Criterios ductales Criterios parenquimatosos

Cambios equvocos CPP normal y < 3 ramas colaterales Ligero aumento del tamao
anormales glandular
Cambios leves CPP normal y > 3 ramas colaterales Ligero aumento del tamao
anormales glandular y parnquima
heterogneo
Cambios moderados CPP irregular y/o ligeramente dilatado Contorno glandular irregular, y/o
quistes < 10mm, y/o pancreatitis
focal
Cambios graves CPP marcadamente irregular Calcificaciones, y/o quistes
y dilatado, y/o calcificaciones intraductales > 10 mm, y/o afectacin de
rganos vecinos

CPRE = colangiopancreatografa retrgrada endoscpica; sCPRM = colangiopancreatografa por resonancia magn-


tica tras inyeccin iv de secretina; TC = tomografa computarizada; RNM = resonancia nuclear magntica;
CPP = conducto pancretico principal.

TABLA 3. Criterios ecoendoscpicos de pancreatitis cr nica

Criterios parenquimatosos Criterios ductales

Puntos hiperecognicos con sombra acstica Clculos en conducto pancretico principal


Lobularidad con o sin patrn en panal de abeja Contorno irregular del conducto pancretico principal
Puntos hiperecognicos sin sombra acstica Dilatacin de ramas colaterales

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43. P ancreatitis cr nica
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Quistes Dilatacin del conducto pancretico principal
Bandas hiperecognicas Mrgenes hiperecognicos del conducto pancretico
principal

143
tre el 83-100% en la deteccin de dilatacin duc-
tal, el 70-92% en la identificacin de estenosis, y
el
92-100% en la deteccin de defectos de
replecin
intraductal, segn las series. La sensibilidad de la
A B sCPRM en el diagnstico de pancreatitis crnica
es
cercana al 90%, con un valor predictivo negativo de
enfermedad de hasta de un 98%. La sCPRM permi-
te, por ltimo, disponer de informacin indirecta
sobre la capacidad funcional del pncreas
exocrino
mediante la evaluacin del volumen de
C D
secrecin.
Otras ventajas de la sCPRM frente a la CPRE son
Figura 1. Hallazgos ecoendoscpicos de pancreatitis crnica. el
A) Lobularidad del parnquima pancretico. B) Puntos y hecho de ser una prueba no invasiva y, por tanto,
bandas hiperecognicas. C) Calcificaciones pancreticas. no
D) Pseudoquiste.
asociada a la morbilidad de aqulla y su
capacidad
CPrM Con SeCretna aSoCiada a rnM para evaluar los segmentos proximales a una obs-
Con gadolinio (figUraS 2 y 3) truccin total del conducto pancretico.
Las alteraciones ductales que definen la Las alteraciones parenquimatosas que caracterizan
presencia de pancreatitis crnica se resumen en a la pancreatitis crnica se muestran en la tabla
la tabla 2. La eficacia de la CPRM para el estudio 2. El papel de la TC en el diagnstico de
del sistema ductal pancretico es muy elevada. No pancreatitis crnica es muy limitado. Su utilidad
obstante, es imprescindible el estudio pancretico en la prctica clnica se centra bsicamente en la
basal y tras inyeccin intravenosa de secretina deteccin de las complicaciones de la enfermedad.
para obtener unas cifras de sensibilidad La eficacia de la RNM es muy similar a la de la TC
diagnstica adecuadas9. Sin el empleo de pero, sin embargo, permite evaluar el grado de
secretina, el valor de la CPRM es claramente fibrosis parenquimato- sa a travs del estudio
inferior a la de otras tcnicas de ima- gen para el dinmico de la intensidad de seal pancretica
estudio del sistema ductal pancretico y su uso tras la inyeccin intravenosa de gadolinio. Una
no es recomendable. Teniendo esto en cuenta, relacin de intensidad de seal pancretica tras
la concordancia entre la CPRE y la sCPRM en el gadolinio vs basal inferior a 1,7 en la fase arterial,
diagnstico de pancreatitis crnica oscila en- y/o un pico retrasado de realce tras la inyeccin
de gadolinio presenta una sensibilidad cercana al
80% y una especificidad del 75% en el
diagnstico de pancreatitis crnica precoz, com-
parado con una sensibilidad del 50% obtenida me-
diante el anlisis de las alteraciones morfolgicas
del parnquima pancretico9. Estas caractersticas,
junto a la posibilidad de realizar la sCPRM en la
misma sesin, hacen de la RNM un mtodo ptimo
Figura 2.Colangiopancreatografa por resonancia magntica
tras inyeccin de secretina en un paciente con pancreatitis Figura 3.Resonancia nuclear magntica con gadolinio de un
crnica. Irregularidad del conducto pancretico principal con paciente con pancreatitis crnica. Relacin intensidad mxi-
dilatacin de colaterales y presencia de un pequeo clculo ma de contraste vs basal menor a 1,7. Mximo realce del
prepapilar (flecha). parnquima pancretico obtenido en fase venosa tarda.
para el diagnstico por imagen de pancreatitis co (cuantificacin de la concentracin de bicarbo-
cr- nato tras inyeccin de secretina) durante la realiza-
nica, claramente superior a la cin de una ecoendoscopia en casos en los que los
TC. hallazgos ecoendoscpicos no sean concluyentes.
teSt de inSUfiCienCia PanCretCa
Pruebas de funcin pancretica exoCrina-MaldigeStn
Las pruebas que permiten evaluar la funcin exocri-
La cuantificacin de grasa fecal (test clsico de
na del pncreas incluyen bsicamente mtodos
Van de Kamer) sigue siendo el patrn oro para
que requieren intubacin duodenal, mtodos
el diagnstico de insuficiencia pancretica
orales y mtodos en heces (tabla 4). La eficacia
exocrina con maldigestin grasa. Se basa en el
diagnstica de estas pruebas es muy variable, lo
que obliga a una eleccin adecuada de las clculo del coeficiente de absorcin grasa
mismas en funcin de su indicacin. El diagnstico mediante el conoci- miento de la grasa ingerida y
funcional de la pan- creatitis crnica en fases excretada durante 72 horas consecutivas. Este
iniciales solo es posible mediante los mtodos de mtodo tiene importantes inconvenientes tanto
intubacin duodenal. Por el contrario, otras para el paciente (dieta es- tricta con una
pruebas como la cuantificacin de grasa fecal y el cantidad concreta de grasa durante
test del aliento con 13C-triglic- ridos mixtos son 5 das y recoleccin de la cantidad total de heces
de eleccin para el diagnstico de insuficiencia excretadas durante los ltimos 3 das) como
pancretica exocrina con maldigestin grasa en para el personal de laboratorio (trabajo con un
pacientes previamente diagnosticados de volumen elevado de heces). Este hecho, unido al
pancreatitis crnica. Entre ambos extremos se desarrollo del test de aliento con 13C-MTG, hace de
sita el test de elastasa fecal, cuya utilidad se la cuantifi- cacin de grasa fecal un test poco
centra en el diagnstico de pacientes con adecuado para la prctica clnica diaria.
pancreatitis crnica moderada o grave. El objetivo del test de aliento con 13C-MTG es el
teStS de intUbaCin dUodenal diagnstico de insuficiencia pancretica exocrina
con maldigestin grasa como alternativa al test de
Se basan en la cuantificacin de la secrecin cuantificacin fecal de grasa en pacientes con pan-
pan- cretica de enzimas y/o bicarbonato en creatitis crnica conocida. Tras la administracin
muestras de jugo duodenal obtenidas mediante de una comida de prueba con 13C-MTG se evala
intubacin duodenal durante la estimulacin mediante espectrometra de masas o infrarrojos el
submxima del pncreas con secretina y/o CCK o 2
cerulena. El test clsico de secretina-CCK es el
ms eficaz para el
diagnstico de pancreatitis crnica, con cifras de porcentaje de 13CO recuperado en aire espirado,
sensibilidad y especificidad que alcanzan el que es proporcional a la cantidad de grasa digerida
95%10. No obstante, este test tiene los (normal > 29% a las 6 horas)10. Este test, que
inconvenientes de su invasividad (requiere de la permi-
colocacin de una sonda nasoduodenal), te reemplazar a la cuantificacin de grasa fecal
complejidad, elevado coste y falta de en
estandarizacin, por lo que su empleo queda la prctica clnica, es muy eficaz en el diagnstico
reducido a unidades especializadas en en- de maldigestion grasa, as como en el control de la
fermedades del pncreas. Ms recientemente eficacia del tratamiento enzimtico sustitutivo.
ha sido desarrollado el test endoscpico de
funcin pancretica que, a diferencia del test
teStS en heCeS
clsico, obtie- ne el jugo pancretico mediante la Dentro de la cuantificacin de enzimas pancreticas
aspiracin del contenido duodenal tras la en una muestra aislada de heces, la
inyeccin de secretina en el curso de una quimotripsina fecal se ha visto claramente
endoscopia digestiva alta10. El futuro del superada por la cuan- tificacin de elastasa fecal.
diagnstico funcional de la pancreatitis crnica La elastasa es ms sen- sible y especfica que la
pasa probablemente por el test endoscpi- quimotripsina y es un buen test de cribado de
pancreatitis crnica en pacientes

TABLA 4. T est de funcin pancretica con aplicabilidad


clnica actual
Test de intubacin duodenal Test orales Test en heces

Test de secretina-CCK Test de aliento con 13C-MTG Cuantificacin de grasa fecal (CFA)
Test endoscpico Elastasa fecal
Quimotripsina fecal
MTG = triglicridos mixtos; CFA = coeficiente de absorcin grasa.
con sospecha clnica de esta enfermedad. El test de prdida de peso. Todas estas circunstancias obligan
elastasa fecal es muy simple y fcilmente a descartar patologa pancretica (pancreatitis
aplica- ble a la prctica clnica. Los pacientes con cr- nica o cncer de pncreas). Un elevado nivel
cambios moderados o graves de pancreatitis de sos- pecha debe tenerse igualmente en
crnica tienen tpicamente una concentracin fecal pacientes con enfermedades asociadas de origen
de elastasa in- ferior a 200 g/g10. La cuantificacin autoinmune.
de la actividad de quimotripsina fecal muestra
una baja eficacia en el diagnstico de pancreatitis En caso de sospecha elevada, el primer mto-
crnica. Su uso ha quedado relegado al control del do diagnstico a aplicar es la ecoendoscopia o la
cumplimiento tera- putico con suplementos sCPRM/RNM. En el resto de casos con sospecha
pancreticos. clnica de pancreatitis crnica es adecuado comen-
zar el estudio con una ecografa abdominal y la
cuantificacin de elastasa fecal. La sensibilidad de
Diagnstico de la ecografa abdominal para el diagnstico de
pancreatitis cr pan- creatitis crnica es muy baja, pero la
nica en la demostracin de calcificaciones y/o marcada
dilatacin del Wir- sung es altamente especfica
prctica clnica de la enfermedad. La elastasa fecal debe ser
(figura 4) utilizada en asociacin a la ecografa abdominal.
Si la sospecha clnica persiste y la ecografa
La clave diagnstica en pancreatitis crnica es abdominal es normal, debe realizar- se una USE
una adecuada sospecha clnica. La situacin de o, como alternativa, la sCPRM+RNM en funcin
menor dificultad la constituye el paciente con de la disponibilidad y de la experiencia local. La
pancreati- tis aguda recidivante o de una normalidad de estas pruebas permite des- cartar
pancreatitis aguda alcohlica o idioptica, dado la presencia de enfermedad pancretica. La
que todas estas con- diciones requieren de una realizacin de USE o sCPRM+RNM es igualmente
exploracin adecuada del pncreas. La presencia necesaria en pacientes diagnosticados de pancrea-
de dolor epigstrico que no cede con inhibidores titis crnica mediante ecografa y/o test de funcin
de la bomba de protones o que se irradia a la
para una adecuada caracterizacin y estadificacin
espalda, o incluso de un dolor de espalda (dorsal
de la enfermedad. Tras el diagnstico, es
bajo o lumbar alto) sin patologa os- teoarticular o
necesaria la realizacin de un test de aliento con
renal que lo justifique, obligan a sos- pechar 13
C-MTG o cuantificacin de grasa fecal para
enfermedad pancretica. Lo mismo ocurre con el
paciente que refiere una historia de into- detectar insufi- ciencia pancretica exocrina y, en
lerancia a las comidas grasas, la aparicin de su caso, estable- cer la indicacin de tratamiento
una diabetes mellitus de difcil control con enzimtico susti- tutivo.
tendencia a la hipoglucemia (en este caso es
imprescindible descartar un cncer de pncreas), o
la presencia de episodios de diarrea crnica o de
repeticin, espe- cialmente si se asocian a la
ingesta de grasa o de

Sospecha clnica de
pancreatitis crnica

Ecoendoscopia Ecografa abdominal +


o sCPRM/RNM elastasa fecal

Diagnstico de Estudios normales, persiste Diagnstico distinto a


pancreatitis crnica sospecha clnica pancreatitis crnica
Descartar insuficiencia
Diagnstico
pancretica exocrina
etiolgico
y endocrina

Figura 4. Algoritmo diagnstico de pancreatitis crnica en la prctica clnica.


De suma e recomiendan el
importancia es
o tratamiento con
realizar un n antioxidantes de
diagnstico etiolgico, El tratamiento de la t manteni- miento
ya que el enfoque en un intento de
teraputico depende
pancreatitis crnica o disminuir la
incluye tres aspectos frecuen- cia de las
en gran medida del primordiales:
mismo. El estudio reagudizaciones,
identificar y corregir d aunque la
debe de in- cluir una la causa de la
adecuada anamnesis e evidencia
enfermedad, cientfica al
(consumo de alcohol controlar sus l
y tabaco, respecto es muy
manifesta- ciones limitada.
enfermedades clnicas (dolor,
asociadas, maldigestion y d infiltracin
antecedentes de diabetes melli- tus) y o inflamatoria de
enfermedades tratar las las terminaciones
pancreticas y complicaciones (ver
l nerviosas
autoinmunes), ms adelante). o intrapancretcas:
estudios apropiados la inflamacin
de imagen del Respecto al r neural y
pncreas y, en tratamiento Existen cuatro causas perineural es una
determinados casos, etiolgico, resulta bsicas de dolor constante en
la realizacin de obligada la abdominal en pan- creatitis
estudios de abstinencia absoluta pancreatitis crnica. crnica y
inmunidad y de alcohol y de Cada una de ellas probablemente la
genticos. tabaco en todos los puede tener un causa ms
casos enfoque teraputico relevante y
independientemente
E de la etiologa de la
diferente: frecuente de
dolor en estos
n enfermedad. El inflamacin aguda
pacien- tes. En
tratamiento con del pncreas:
estos casos la
f corticoides es de estos pacien- tes
administracin de
eleccin en presentan
o pancreatitis crnica episodios
analg- sicos es
la base del
q de etiologa recidivantes de
tratamiento. La
autoinmune, mientras reagu- dizacin
u que el tratamiento de la pancreatitis
presencia de una
masa
e endosc- pico o
quirrgico de un
crnica,
hallndose
inflamatoria,
habitualmente de
proceso obstructivo frecuentemente
cabeza de
t ductal est indicado
en pancreatitis
asintomticos
entre los epi-
pncreas,
causante de
e obstructiva. En ambos sodios.
dolor, puede ser
casos, es posible la Clnicamente los
r reversibilidad o episodios de
tratada
adecuadamente,
a mejora de la lesin reagudi- zacin se
con una buena
pancretica. comportan como
p pancreatitis
res-
T aguda,
r habitualmente
u a leve y, por tanto,
el tratamiento del
t t dolor en estas
i a circunstancias es
similar al del
c m proceso agudo.
i Algunos autores
puesta clnica, respuesta pobre en gra- sas con
mediante la analgsica al el fin de reducir la
reseccin drenaje estimulacin
quirrgica de la endoscpico postpran- dial de la
misma. mediante la secrecin pancretica
colocacin de un solo tiene sentido en
hipertensin
stent plstico pacientes con dolor
intraductal e
puede permitir de predominio
intrapancretca:
predecir la postpran- dial en los
el dolor
respuesta a la que, en cualquier
secundario a
derivacin caso, el tratamiento
hipertensin
quirrgica, por lo de descompresin
intrapan- cretica
que puede ser endoscpica o
presenta
empleado como quirrgica es de
tpicamente un eleccin.
tcnica inicial
predominio
para una mejor
postprandial. En La administracin
seleccin del
estos casos, el mantenida de
paciente candidato
tratamiento debe antoxidantes (se-
a la ciruga.
ir dirigido a lenio 600 mg/da +
reducir la Complicaciones: vitamina C 540 mg/da
secrecin pseudoquistes + b-caro- teno 9.000
postpran- dial pancreticos cr- U/da + vitamina E
pancretica. La nicos, obstruccin 270 U/da + metioni-
administracin de del coldoco na 2 g/da) es
derivados de intrapancretico o recomendable en
somatostatina, el de segmentos todo paciente con
tratamiento duodenales pueden pancreatitis crnica,
endoscpi- co de causar dolor no solo por su efecto
obstrucciones del abdominal en positivo sobre el
conducto pacientes con dolor, sino tambin en
pancretico pancreatitis un intento de frenar
principal, o las crnica. Aunque el la progresin del
intervenciones de papel de estas proceso inflamatorio.
derivacin complicaciones en La eviden- cia
quirrgica del la patogenia del cientfica sobre el
conducto dolor en estos papel de los
pancretico pacientes es discu- antioxidantes en la
constitu- yen el tible, su presencia progresin de la
armamentario requiere en todo enfermedad es, sin
teraputico global caso de un embargo,
en este escenario. tratamiento inexistente.
El tratamiento de adecuado.
eleccin lo consti-
El primer paso en el
tuye el drenaje
tratamiento del dolor
quirrgico
en pan- creatitis
(pancreaticoyeyun crnica lo constituye
os- toma siempre la abstnen-
laterolateral), que cia absoluta de
consigue una bebidas alcohlicas y
mayor eficacia tabaco. Esta medida
analgsica y consigue eliminar el
calidad de vida dolor incluso en ms
que el dre- naje de un 50% de los
endoscpico11. No pacientes. Una dieta
obstante, la
El tratamiento analgsico se realiza siguiendo el El tratamiento quirrgico mediante reseccin de
protocolo habitual escalonado: 1) analgsicos no una masa inflamatoria de pncreas y/o el drenaje
opioides, 2) asociacin de analgsicos no del conducto pancretico principal mediante
opioides con un opioide suave (p. ej.: tramadol), 3) pan- creaticoyeyunostoma latero-lateral es muy
opioides potentes (p. ej.: morfina, buprenorfina, efecti- vo en el alivio del dolor secundario a
parches de fentanilo) (tabla 5). Paracetamol y pancreatitis crnica (figura 5)13. No obstante, su
metamizol son los frmacos de eleccin en el eficacia dis- minuye a largo plazo, por lo que
tratamiento inicial del dolor por pancreatitis nuevamente es fundamental una buena
crnica. En determinados casos en los que se
seleccin, tanto del can- didato quirrgico como
sospecha un importante com- ponente
de la tcnica a realizar. En este sentido, la
inflamatorio, puede ser de utilidad asociar un
adecuada respuesta analgsica a la descompresin
antiinflamatorio no esteroideo a los analgsicos
anteriores. La evidencia cientfica actual permite endoscpica es un buen factor pre- dictivo de
recomendar el uso de analgsicos habitualmente respuesta a la descompresin quirrgica.
empleados en el tratamiento del dolor Por ltimo, sealar como alternativa temporal
neuropti- co (pregabalina) en pacientes con el bloqueo del plexo celiaco mediante inyeccin
respuesta insu- ficiente al tratamiento analgsico percutnea o guiada por ecoendoscopia de
inicial y antes de prescribir un frmaco opioide12. cor- ticoides bsicamente en pacientes con
La inhibicin de la secrecin pancretica mediante adiccin a los opiceos, en un intento de
altas dosis de enzimas pancretcas puede ser de suspender dicho tratamiento. Algunos autores
uti- lidad en algunos pacientes con dolor de proponen el uso de radioterapia a bajas dosis
predominio postprandial, pero su eficacia es, al como tratamiento del dolor grave e intratable
menos, contro- vertida. El uso de derivados de la por los mtodos anteriores en pacientes con
somatostatna en el tratamiento del dolor en la pancreatitis crnica sin dilatacin ductal ni masa
pancreatitis crnica est limitado a casos inflamatoria y, por tanto, sin clara indicacin
concretos, como prueba del papel patognico de quirrgica.
la secrecin pancretica en el origen del dolor. Ello
ayuda a seleccionar pacientes para tra- tamientos La figura 6 resume las distintas opciones terapu-
ms invasivos, bsicamente quirrgicos. ticas para el tratamiento del dolor en pancreatitis
crnica en funcin de su probable etiopatogenia.
Los casos de dolor secundario a obstruccin
del conducto pancretico principal por estenosis, Tratamiento de la insuficiencia
pseu- doquiste o clculos, pueden beneficiarse del
trata- miento endoscpico de dichos procesos. La pancretica exocrina
eficacia de estos procedimientos (esfinterotoma La insuficiencia pancretica exocrina define la si-
pancreti- ca, dilatacin con baln del Wirsung, tuacin en la cual el pncreas no es capaz de man-
colocacin de endoprtesis, extraccin de tener su funcin digestiva normal. Por tanto, y
clculos, etc.) es con- trovertida y depende de una por definicin, la insuficiencia pancretica
adecuada seleccin de los pacientes11. exocrina se asocia a maldigestin y cualquier
paciente con

TABLA 5. Analgsicos empleados para el tratamiento del


dolor en pancreatitis cr nica y su dosis

Tipo de frmaco Nombre Dosis habitual

Analgsicos no opioides Paracetamol 0,5-1 g/6-8 h


Metamizol 500 mg/6-8 h

Antiinflamatorios no esteroideos Diclofenaco 50-100 mg/8-12 h


Naproxeno 250-500 mg/12 h

Antiepilpticos Pregabalina 150-300 mg/12 h

Opioides de baja potencia Tramadol 50-100 mg/6-8 h


Opioides potentes Fentanilo 25-50 g/h (parche transdrmico)
Buprenorfin 35-52,5 g/h (parche transdrmico)
a Morfina 5-10 mg/4-8 h
insuficiencia pancretica exocrina requiere trata- dilatacin del conducto pancretico principal, se
miento enzimtico sustitutivo independientemen- asocian muy frecuentemente a insuficiencia
te de su modo de expresin clnica. La pan- cretica exocrina14.
esteatorrea clnicamente evidente no es
frecuente en la pan- creatitis crnica, ya que la El tratamiento de la insuficiencia pancretica exocri-
reduccin progresiva de la funcin pancretica a na se basa en la administracin de preparados
lo largo de los aos hace que el paciente adapte enzi- mticos en minimicroesferas (con el fin de
su dieta limitando la ingesta de grasas, asegurar el vaciamiento gstrico de las enzimas
frecuentemente de manera inconscien- te. As, en paralelo con el de la comida), y con cubierta
no es raro encontrar pacientes con maldi- entrica con el fin de evitar la inactivacin de la
gestion grasa y estreimiento. La prdida de peso lipasa mediada por el cido gstrico. Se
como manifestacin de insuficiencia pancretica recomienda la ingesta de estos preparados junto
exocrina es un signo demasiado tardo. Es frecuen- con las comidas principales. La dosis inicial debe ser
te la presencia de datos bioqumicos de malnutri- de 40.000-50.000 Eur.Ph.U. de lipasa en cada
cin, por maldigestion, en pacientes por otra parte comida y 20.000-25.000 Eur.Ph.U. con la
asintomticos. Por ello, es importante descartar merienda15. Esta dosis es suficiente para nor-
la presencia de insuficiencia pancretica exocrina malizar la digestin en ms de la mitad de los casos
mediante un test de aliento con 13C-MTG o de insuficiencia pancretica exocrina secundaria a
cuanti- ficacin del coeficiente de absorcin grasa pancreatitis crnica16. En caso de respuesta insufi-
en todo paciente diagnosticado de pancreatitis ciente, demostrada bien por test de aliento o
crnica13. Como alternativa, una adecuada por la no normalizacin del estado nutricional, la
valoracin nutri- cional antropomtrica y aso- ciacin de un inhibidor de la bomba de
bioqumica permite detec- tar pacientes con un protones a dosis doble (antes de desayuno y
estado nutricional deficiente y, por tanto, con alta cena) permite normalizar la digestin grasa en la
probabilidad de insuficiencia pancretica exocrina. mayora de los pacientes, al elevar el pH en
Del mismo modo, hallazgos morfolgicos intestino proximal y as facilitar la liberacin de la
compatibles con pancreatitis crnica avanzada, lipasa en los tramos proximales del intestino y
como la presencia de calcificaciones y la evitar la precipitacin de

A B

C D E

Figura 5. Intervencin de Puestow. A) Puede apreciarse el Wirsung tortuosamente dilatado en un paciente con una pancrea-
titis crnica y dolor intratable (wirsungrafa preoperatoria). B) TC abdominal en la que se aprecia la dilatacin del Wirsung.
C) Pancreatectoma longitudinal. D) Imagen del yeyuno con el que se va a realizar la anastomosis. E) Cierre de la anastomosis
pancreaticoyeyunal. Por cortesa de los Drs. Omedes y Ligorred.
las sales biliares17. En caso de respuesta
insuficien- te debe incrementarse progresivamente
la dosis de enzimas hasta 80.000-100.000 Abstinencia de alcohol y tabaco
Eur.Ph.U. en cada comida (40.000-50.000 Antioxidantes
Eur.Ph.U. con la merienda), as como descartarse
causas extrapancreticas de maldigestion, Prob ble origen
bsicamente sobrecrecimiento bac- teriano. a structivo
ob
Las medidas diettcas, salvo la abstinencia Analgsicos no
alcoh- lica, juegan un papel secundario en el Descompresin opioides/AIN
tratamiento de la insuficiencia pancretica endoscpica E
exocrina. Salvo en pacientes con dolor de
predominio postprandial, la restriccin de la grasa +
en la dieta no es necesaria. Solo en los casos
excepcionales de esteatorrea in- controlable Descompresin
mediante las medidas comentadas ante- riormente quirrgica Pregabalina
se recomienda la sustitucin de las grasas de la
dieta por triglicridos de cadena media.

Tratamiento de la insuficiencia
pancretica endocrina Analgsicos
opioides
Aunque la insuficiencia pancretica endocrina se-
cundaria a pancreatitis crnica debe ser tratada
por endocrinlogos, conviene conocer sus hechos
diferenciales con respecto a la diabetes mellitus
primaria. Bsicamente, la diabetes secundaria a Reseccin
pancreatitis crnica se asocia a alteracin de la quirrgica
sn- tesis y liberacin tanto de insulina como del
resto de hormonas de los islotes de Langerhans,
como el glucagn. Por ello, estos pacientes
presentan una importante tendencia a los
episodios de hipogluce-
Figura 6. Tratamiento del dolor abdominal secundario a pan-
mia, que dificultan el tratamiento insulnico.
creatitis crnica. El paso al siguiente escaln teraputico est
justificado en caso de fracaso del tratamiento aplicado.
C omplicaciones y su (+) Descompresin endoscpica eficaz en trminos de alivio
tratamiento del dolor. (-) Descompresin endoscpica ineficaz en trmi-
nos de alivio del dolor.
Todo paciente diagnosticado de pancreatitis
cr-
nica debe ser sometido a revisiones peridicas.
Como norma general, un control analtico anual
incluyendo hemograma y bioqumica habitual, y los pacientes con pancreatitis crnica desarrollan
una ecografa abdominal son suficientes junto con pseudoquistes, habitualmente nicos y frecuente-
la anamnesis y la exploracin fsica para descartar mente asintomticos. Un pseudoquiste pancreti-
complicaciones relevantes. Otras exploraciones co crnico debe tratarse solo en caso de producir
ms invasivas o costosas, como la ecografa sntomas (habitualmente dolor o intolerancia ali-
endos- cpica, la sCPRM+RNM o la TC deben
reservarse a situaciones de duda diagnstica o
para planificar la teraputica ms adecuada en
cada caso. Las com- plicaciones relevantes que
deben ser descartadas en cada control, se
muestran en la tabla 6.
Las complicaciones ms frecuentes de la pancreati-
tis crnica incluyen los pseudoquistes pancreticos
y la estenosis del coldoco intrapancretico con
ictericia obstructiva secundaria. Hasta un tercio de
menticia) o si se complica (infeccin, rotura,
pseu- doaneurisma). El tamao del pseudoquiste
per se no es indicacin de tratamiento. Siempre
que sea posible, un pseudoquiste pancretico
debe drenar- se endoscpicamente, bien a travs
de la papila, si existe comunicacin entre el
quiste y el conducto pancretico, o mediante
drenaje transgstrico o transduodenal guiado
por USE, en caso contrario. El drenaje
percutneo o quirrgico es la alternati- va en
caso de fracaso o imposibilidad de drenaje
endoscpico. La erosin de una arteria por el
quis- te con produccin de un pseudoaneurisma
es una complicacin grave. El tratamiento de
eleccin en estos casos lo constituye la
embolizacin del vaso afecto guiada por
radiologa vascular.
La progresin del proceso fibrtico del parnqui-
ma pancretico conlleva la estenosis del
coldoco intrapancretico en hasta la mitad de
los casos de pancreatitis crnica, y su tratamiento
es quirrgico.
En estos casos, el 2011;26:1368- 9-54.
tratamiento de 73. 10. Domnguez
drenaje biliar en-
B 5. Lee YT, Lai AC, Hui Muoz JE.
Y, Wu JC, Leung Diagnosis of
doscpico mediante i VK, Chan FK, chronic
la colocacin de pancreatitis:
endoprtesis solo b Chung SC, Sung
JJ. EUS in the Functional
puede considerarse
como un tratamiento
l management of
uninvestigated
testing. Best Pract
Res Clin
pro- visional en i dyspepsia. Gastroenterol
aquellos casos en los Gastrointest 2010.
que el tratamiento o Endosc
2002;56:842-8.
quirrgico definitivo g 6. Leeds JS, Hopper
se retrase por
cualquier mo- tivo. r AD, Sidhu R,
Simmonette A,
Otras complicaciones a Azadbakht N,
poco frecuentes Hoggard N,
(menos del
f Morley S,
Sanders DS. Some
5%) incluyen la patients with
trombosis de la vena irritable bowel
esplnica o a syndro- me may
trombosis portal, have exocrine
cuyo tratamiento es pancreatic
1. Pezzilli R. Etiology insufficiency. Clin
el de sus of chronic
complicaciones Gastroenterol
pancreatitis: has Hepatol
(hemorragia digestiva it changed in the 2010;8:433-8.
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cuyo tratamiento es 40. Brugge W et al.
quirrgico, o el 2. Etemad B, EUS-based crite-
absceso pan- Whitcomb DC. ria for the
Chronic diagnosis of
cretico. No debe pancreatitis:
olvidarse que la chronic
diagnosis, pancreatitis: the
pancreatitis cr- classification, Rosemont
nica supone un factor and new genetic classification.
de riesgo para el de- velopments. Gastrointest
desarrollo Gastroenterology Endosc
de cncer de 2001;120:682- 2009;69:1251-
pncreas, que alcanza 707. 61.
hasta el 4% a 3. Derikx MH, 8. Stevens T.
los 20 aos tras el Drenth JP. Update on the
Genetic factors in role of
diagnstico de la chro- nic endoscopic
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Por ltimo, los ultrasound in
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pacientes con diagnosis, ma- pancreatitis.
pancreatitis crnica nagement and Curr Gas-
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bebedores y Pract Res Clin 2011;13:117-
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lo que presentan el 2010;24:251-70. 9. Balci C. MRI
riesgo de las 4. Sugumar A, Chari
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enfermedades ex- ST. Autoimmune
chronic pancreati-
trapancreti pancreati- tis. Diagn
cas propias tis. J Interv
de estos Gastroenterol Radiol
hbitos. Hepatol 2011;17:24
TABLA 6. C 3 patients with
6 chronic
omplicaciones pancreatitis. Clin
-
de la 4 Gastroenterol
pancreatitis 3 Hepatol 2007;
cr nica . 5
13. Domnguez- :
Muoz JE, 4
Pseudoquiste Iglesias-Garca J. 8
pancretico. Oral pancreatic 4
enzyme -
Absceso pancretico. substitution
therapy in 8
Estenosis biliar.
chronic .
Obstruccin pancreatitis: is 17. Domnguez-
duodenal. clinical Muoz JE,
Cncer de pncreas. response an Iglesias-Garca J,
appropriate
Trombosis de la vena Igle- sias-Rey M,
marker for
esplnica y/o portal. evaluation of Vilario-Insua M.
Pseudoaneurisma. thera- peutic Optimising the
efficacy? JOP therapy of
Enfermedades exocrine
2010;11:158-62.
extrapancreticas.
14. Domnguez- pancreatic
Muoz JE, insufficiency by
lvarez-Castro A, the association
Lari- o-Noia J, of a proton pump
Nieto L, Iglesias- inhibitor to
11. Cahen DL, Gouma Garca J.
DJ, Larame P, enteric coated
Endoscopic
Nio Y, Rauws EA, ultrasonography pancreatic
Boermeester MA of the pancreas as extracts. Gut
et al. Long-term an indirect 2006;
Outcomes of method to 5
Endoscopic predict pancreatic 5
Versus Surgical exocrine insuffi-
Drainage of the :
ciency in 1
Pancreatic Duct patients with
in Patients With 0
chronic
Chronic Pan- pancreatitis. 5
creatitis. Pancreas 2011 (in 6
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2011;141:1690- 7
5. 15. Domnguez-
Muoz JE. .
12. Olesen SS, Pancreatic
Bouwense SA, 18. Raimondi S,
enzyme the- rapy Lowenfels AB,
Wilder-Smith OH, for pancreatic
van Goor H, exocrine Morselli-Labate
Drewes AM. insufficiency. Curr AM,
Pregabalin Gastroenterol Rep Maisonneuve P,
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patients with Pancreatic cancer
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pancreatitis in a Muoz JE, in chronic
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1 tri- glyceride
breath test to Best Pract Res
4 Clin Gastroente-
assess oral
1 enzyme rol 2010;24:349-
: substitution 58.
5 therapy in

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