HISTORIA CLNICA

Fecha:

Hospital: Luis Vernaza Sala: Node Cama:

Fecha Ingreso:
Nombre:
Edad (r): (a)
Gnero:
Raza/Grupo Etnico:
#de hijos:
Estado civil:
Religin
Instruccin:
Ocupacin Actual: Anterior:
Lugar de procedencia:
Lugar de Residencia:

MOTIVO DE CONSULTA:

EVOLUCIN DE LA ENFERMEDAD ACTUAL:

ANTECEDENTES PATLOGICOS:

AP Clnicos:

AP Quirrgicos:

AGO: Menarquia: Ciclo mestrual: FUM:

Inicio de actividad sexual: # Parejas: Planificacin F:
Mtodo: G: P: C: A:
Menopausia:

ANTECEDENTES PATOLGICOS FAMILIARES

ALERGIAS:

Alimenticias:
Farmacolgicas:
Ambientales:
Qumicas:

HBITOS Y ENCUESTA SOCIAL:

Alcohol:
Tabaco:
Caf:
Drogas:
Actividad Fsica:
Tipo de Vivienda:
N Habitantes: N Habitaciones: Animales Domsticos:
Recursos Bsicos:
Tipo de Alimentacin (calidad, frecuencia, intolerancia, cantidad):
FUNCIONAL POR APARATOS:
RESPIRATORIO:

CARDACO:

DIGESTIVO:

URINARIO:

NEUROLGICO:

ENDCRINO:

MSCULO ESQUELTICO:

LINFO HEMATOPOYTICO:

PSIQUITRICO:

REPRODUCTOR:

EXAMEN FSICO GENERAL:

SIGNOS VITALES
PA: FR: FC: T0:
EXAMEN FISICO REGIONAL
CABEZA:

CUELLO:

TRAX:

ABDOMEN:

REG. LUMBAR:

REG. GENITAL Y PERINEAL:

REG INGUINAL:

.
EXTREMIDADES SUPERIORES:

EXTREMIDADES INFERIORES:

APARATO AFECTO:

DIAGNSTICO SINDRMICO:

DIAGNSTICO DIFERENCIAL: