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Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010;28(8):541553

www.elsevier.es/eimc

Formacion medica continuada

Lectura interpretada del antibiograma de cocos gram positivos$


Carmen Torres a, y Emilia Cercenado b
a
Area de Bioqumica y Biologa Molecular, Universidad de La Rioja, Logrono, Espana
b
Servicio de Microbiologa, Hospital General Universitario Gregorio Maranon, Madrid, Espana

I N F O R M A C I O N D E L A R T I C U L O R E S U M E N

Historia del artculo: El mecanismo de resistencia a beta-lactamicos mas importante en Staphylococcus es la resistencia a
Recibido el 3 de febrero de 2010 meticilina relacionada con el gen mecA, que implica resistencia a todos los beta-lactamicos con la
Aceptado el 9 de febrero de 2010 excepcion de las 2 nuevas cefalosporinas ceftobiprol y ceftarolina. Los puntos de corte para interpretar este
On-line el 19 de abril de 2010 mecanismo varan segun se trate de Staphylococcus aureus o de especies coagulasa negativa. En cuanto a
macrolidos-lincosamidas-estreptograminas B (MLSB), lo mas habitual entre las cepas resistentes es la
Palabras clave: expresion de metilasas (genes erm). Las alteraciones en las topoisomerasas por mutaciones puntuales y la
Staphylococcus expresion de la bomba de expulsion NorA causan resistencia a quinolonas, pero hay notables diferencias
Streptococcus sobre la actividad de diferentes compuestos, lo que diculta el analisis interpretado. Se han descrito cepas
Enterococcus de S. aureus con sensibilidad intermedia a glicopeptidos (cepas GISA) y tambien cepas con el mecanismo
Antibiograma vanA (alta resistencia). En nuestro pas existe un alto porcentaje de cepas de Streptococcus pneumoniae
Mecanismos de resistencia intermedias o resistentes a penicilina y un bajo porcentaje de cepas intermedias o resistentes a
cefalosporinas de tercera generacion, por alteraciones en los genes que codican protenas jadoras de
penicilinas. El fenotipo de resistencia mas frecuente en esta especie para MLSB es tambien la produccion de
metilasas. La resistencia a quinolonas, aun poco frecuente, se relaciona principalmente con mutaciones en
parC/parE (bajo nivel) y en gyrA. Es importante la deteccion de la resistencia de bajo nivel por su
implicacion clnica. No se han descrito aun cepas de Streptococcus pyogenes resistentes a penicilina. En
Espana el fenotipo de resistencia a macrolidos en S. pyogenes mas frecuente esta causado por bombas de
expulsion activa (genes mef) que afectan a macrolidos de 14 y 15 atomos. Enterecoccus faecalis suele ser
sensible a ampicilina, a diferencia de lo observado en Enterococcus faecium. Los enterococos tienen
resistencia intrnseca de bajo nivel a aminoglucosidos, pero son sensibles a la combinacion de estos
compuestos con agentes activos en la pared. Las cepas que expresan distintas enzimas modicantes de
aminoglucosidos (resistencia de alto nivel) son resistentes tambien a la citada combinacion. En Espana el
porcentaje de enterococos resistentes a vancomicina es bajo, aunque se han comunicado brotes en
distintos hospitales debidos al genotipo vanA y casos esporadicos por el genotipo vanB2.
& 2010 Elsevier Espana, S.L. Todos los derechos reservados.

Interpretive reading of the antibiogram in gram positive COCCI

A B S T R A C T

Keywords: Resistance to methicillin in Staphylococcus is related to the expression of the mecA gene, and involves
Staphylococcus resistance to all beta-lactams, with the exception of the new cephalosporins, ceftobiprole and ceftaroline.
Streptococcus
Breakpoints for interpretation of this mechanism differ in S. aureus and in coagulase-negative species. For
macrolides-lincosamides-streptogramins B, (MLSB) the most frequent mechanism among resistant strains
Enterococcus
is expression of methylases (erm genes). Topoisomerase changes caused by point mutations and
Antibiogram
expression of the efux pump NorA determine resistance to quinolones, but there are great differences in
Mechanisms of resistance the activity of different compounds, which makes interpretative reading difcult. Strains of S. aureus with
intermediate susceptibility to glycopeptides (GISA strains) have been described, as well as highly-
vancomycin-resistant isolates (vanA isolates). In Spain, there is a high percentage of S. pneumoniae strains
intermediate or resistant to penicillin, and a low percentage of strains intermediate or resistant to third
generation cephalosporins, due to mutations in genes encoding penicillin-binding proteins. The most
frequent phenotype of resistance to MLSB in this species is caused by methylase production. Resistance to
quinolones is still uncommon, and is mainly related to mutations in parC/parE (low level) and in gyrA. It is
important to detect low level resistance due to its clinical implications. No strains of S. pyogenes resistant
to penicillin have yet been described. In Spain the most common phenotype of resistance to macrolides in
S. pyogenes is determined by efux pumps (mef genes), affecting 14- and 15-membered macrolides. E.
faecalis is usually susceptible to ampicillin, in contrast to E. faecium. Enterococci show intrinsic low-level
resistance to aminoglycosides, but still remain susceptible to the combination of these antimicrobials and
cell-wall active agents. Strains expressing different aminoglycoside-modifying enzymes (high-level
resistance) became resistant to the combination. Glycopeptide-resistant strains of enterococci are
$
Nota: seccion acreditada por el SEAFORMEC. Consultar preguntas de cada artculo en: http://www.eslevier.es/eimc/formacion
 Autor para correspondencia.
Correo electronico: carmen.torres@unirioja.es (C. Torres).

0213-005X/$ - see front matter & 2010 Elsevier Espana, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.eimc.2010.02.003
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542 C. Torres, E. Cercenado / Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010;28(8):541553

uncommon in Spain, but nosocomial outbreaks due to vanA enterococci and case reports due to vanB2
enterococci have been recently reported.
& 2010 Elsevier Espana, S.L. All rights reserved.

En este artculo se analizaran los fenotipos de resistencia a El fenotipo de resistencia mas frecuente en este genero incluye
distintos antibioticos en los generos Staphylococcus, Streptococcus resistencia a penicilina y a ampicilina por produccion de
y Enterococcus as como los mecanismos que pueden estar penicilinasa. Esta beta-lactamasa de clase A se inhibe por
relacionados con los mismos y en algunos casos, se valoraran inhibidores de beta-lactamasas (acido clavulanico, tazobactam,
los metodos mas adecuados para su deteccion. sulbactam) por lo que estas cepas son sensibles a las asociaciones
de beta-lactamicos con inhibidores de beta-lactamasa. Las
penicilinasas no hidrolizan a las penicilinas semisinteticas, como
Genero Staphylococcus la oxacilina o la meticilina, ni tampoco a las cefalosporinas ni a las
carbapenemas.
En la tabla 1 se presentan los fenotipos y mecanismos de Es tambien muy frecuente en Staphylococcus el fenotipo de
resistencia a antibioticos en este genero. resistencia a la meticilina (y a la oxacilina) por la adquisicion del
Beta-lactamicos. Un porcentaje muy reducido de cepas de gen mecA que codica la protena jadora de penicilina
Staphylococcus son sensibles en la actualidad a la penicilina. (PBP) PBP2a, que posee baja anidad por los beta-lactamicos.

Tabla 1
Fenotipos y mecanismos de resistencia a antibioticos en Staphylococcus

Mecanismo resistencia Fenotipo Incidencia

b-lactamicos
PEN OXA AMP AMC FOX
S S S S S Ninguno Baja
R S R S S Penicilinasa Muy alta
Ra R Ra Ra R PBP2a (gen mecA) Alta-moderada (segun centros y comunidad)
I/R I/R I/R S S Hiperproduccion penicilinasas o modicacion PBP 1, 2 o 4 Muy baja

Macrolidos-lincosamidas-estreptograminas
ERI AZI SPI CLD STGB STGA
S S S S S S Ninguno Sensible Alta
R R R R R S Metilasa ARNr 23S (erm[A], erm[C]) cMLSB Moderada
R R S/R S/R S/R S Metilasa ARNr 23S (erm[A]TR, erm[C], erm[Y]) iMLSBb Baja
I/R I/R S S S/R S Bomba expulsion (msr[A], msr[B], mph[C], erp[A]) M, MS Baja
S S S s/I/R S S Inactivacion (lnu[A], lnu[B], lnu[C]) L Rara
S S S s/I/R S I/R Modicacion diana(cfrc) LSA Rara
S S S S S R Inactivacion (vat[A], vat[B], vat[C]) SA Rara
Bomba expulsion (vga[A], vga[B])
S S S S R S Inactivacion (vgb[A], vgb[B]) SB Rara

Aminoglucosidos
STR GEN TOB AMK KAN NET
S S S S S S Ninguno Alta
S R R R R R Inactivacion enzimatica (AAC[60 ]-APH[20 0 ]) Moderada (alta en SARM)
S S R S/R R Inactivacion enzimatica (ANT[40 ][400 ]) Baja (moderada en SARM)
S S S S/R R S Inactivacion enzimatica (APH[30 ]-III) Baja
R S S S S S Inactivacion enzimatica (ANT[6]) Baja
R S S S/R R S Inactivacion enzimatica (ANT[6]+ APH[30 ]-III) Baja

Glucopeptidos
VAN TEI Especie
S S Ninguno S. aureus, ECN Alta
S I/R Alteracion estructura peptidoglicano ECNd Baja
I I/R Aumento expresion PBP2 y PBP2a S. aureus, ECN Baja
Alteracion estructura peptidoglicano
I/R I/R vanA S. aureus, ECN Rara

Tetraciclinas
TET DOX
R R Bomba expulsion [tet(K), tet(L)] o Baja/moderada
prot. ribosoma [tet(M), tet(O)]

AMC: amoxicilinaacido clavulanico; AMK: amikacina; AMP: ampicilina; AZI: azitromicina; CEF: cefazolina; CLD: clindamicina; CTX: cefotaxima; DOX: doxiciclina; ECN:
Stapylococcus coagulasa negativo; ERI: eritromicina; FOX: cefoxitina; GEN: gentamicina; I: intermedio; KAN: kanamicina; NET: netilmicina; OXA: oxacilina; PEN:
penicilina; R: resistente; SPI: espiramicina; S: sensible; s: sensibilidad disminuida; STGA: estreptogramina del grupo A; STGB: estreptogramina del grupo B; STR:
estreptomicina; TEI: teicoplanina; TET: tetraciclina; TOB: tobramicina; VAN: vancomicina.
a
En algunos casos el mecanismo de resistencia a la oxacilina puede no afectar sustancialmente al resto de los b-lactamicos. Con independencia de este hecho, las cepas
de estalococo resistentes a la oxacilina o a la cefoxitina deben considerarse siempre resistentes a todos los b-lactamicos (excepciones: ceftobiprol y ceftarolina). La
cefoxitina es buen predictor de la resistencia a la oxacilina.
b
En las cepas con el fenotipo MLSB inducible, la eritromicina induce el mecanismo de resistencia lo que implica resistencia a todos los antibioticos del grupo MLSB.
Estas cepas se deben considerar como resistentes a los antibioticos MLSB.
c
La presencia del gen cfr implica resistencia a fenicoles, lincosamidas, oxazolidinonas, pleuromutilinas y estreptogramina A y actualmente es muy poco frecuente.
d
Este fenotipo se ha detectado fundamentalmente en ECN, en las especies S. haemolyticus y S. epidermidis.
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C. Torres, E. Cercenado / Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010;28(8):541553 543

La resistencia a la meticilina en estalococos mediada por el gen negativas, la ecacia se ha demostrado solamente en aquellas
mecA implica resistencia a todas las penicilinas, cefalosporinas cuya CMI no es superior a 2 mg/ml. En un estudio reciente5 se
(con la excepcion de las dos nuevas cefalosporinas, ceftobiprole y observa su baja ecacia en el caso de que las CMI de oxacilina
ceftarolina)1,2, carbapenemas y asociaciones de beta-lactamico sean Z4 mg/ml.
con inhibidor de beta-lactamasa. Este mecanismo de resistencia El CLSI ha establecido un punto de corte de resistencia de
se detecta en el laboratorio utilizando discos de cefoxitina de S. aureus y S. lugdunensis para la oxacilina (CMI Z4 mg/ml)
30 mg. En el caso de S. aureus y de S. lugdunensis, un halo de diferente al de otros ECN (CMI Z0,5 mg/ml)3. En la actualidad, el
r21 mm indica la presencia del gen mecA. En el caso de otros CLSI recomienda determinar la sensibilidad (dilucion o difusion
estalococos coagulasa negativa (ECN), un halo de r24 mm con discos) a la cefoxitina y a la oxacilina. Como ya se ha indicado
indica la presencia de este gen3. La expresion fenotpica de la anteriormente, la cefoxitina es un marcador de la presencia del
resistencia a meticilina puede ser heterogenea (CMI de oxacilina: gen mecA ya que es un inductor mas potente del sistema de
116 mg/ml) u homogenea (CMI 416 mg/ml). Las cepas con regulacion de mecA que las penicilinas con lo cual mejora la
expresion heterogenea se caracterizan porque solo una pequena expresion del gen y permite detectar mejor esta resistencia,
proporcion de la poblacion ( r0,1%) sobrevive con concentracio- especialmente en cepas heterorresistentes. Las cepas de S. aureus
nes de oxacilina superiores a 10 mg/ml, mientras que la mayor y S. lugdunensis se consideran sensibles a la cefoxitina (y por tanto,
parte de la poblacion muere con bajas concentraciones del a la oxacilina) si la CMI de cefoxitina es r4 mg/ml o el diametro
antibiotico (15 mg/ml). Estas cepas se caracterizan porque del halo de cefoxitina es Z22 mm y resistentes, si la CMI es
presentan gran heterogeneidad en el tamano de las colonias Z8 mg/ml o el halo es r21 mm. En el caso de otros ECN, los
cuando crecen en agar. En las cepas con expresion homogenea, la puntos de corte para la difusion con el disco de cefoxitina son
mayor parte de la poblacion expresa la resistencia y el tamano de diferentes y se consideran sensibles si el halo es Z25 mm, y
las colonias es tambien homogeneo (g. 1). Se ha demostrado que resistentes si es r24 mm3. La utilizacion del disco de cefoxitina
es posible la transformacion de una expresion heterogenea en una tiene una mayor especicidad e igual sensibilidad que el disco de
expresion homogenea de la resistencia a meticilina, fenomeno oxacilina en ECN. Por ultimo, el uso de medios cromogenicos
que se asocia a la seleccion de mutaciones cromosomicas y de selectivos para el aislamiento de S. aureus resistente a la
reorganizaciones geneticas o a un incremento en la produccion de meticilina ha demostrado elevada sensibilidad y especicidad y
la PBP2a. En ocasiones, las cepas con resistencia heterogenea se son de utilidad en los estudios epidemiologicos.
maniestan como resistentes a oxacilina pero sensibles a otros
antibioticos beta-lactamicos in vitro. Sin embargo, debido a la
resistencia cruzada con otros beta-lactamicos, estas cepas deben
considerarse e informarse como resistentes a todos ellos4. La Macrolidos, lincosamidas y estreptograminas B (MLSB). Los
actividad de las nuevas cefalosporinas, ceftobiprol y ceftarolina, antibioticos del grupo MLS presentan diferencias estructurales,
frente a cepas de estalococo resistentes a la oxacilina (mecA pero poseen mecanismos de accion y de resistencia muy
positivas) se debe a su gran anidad por la PBP2a1,2. Existen cepas relacionados. En bacterias grampositivas, se han descrito 4
de S. aureus con resistencia de bajo nivel o resistencia borderline a mecanismos de resistencia a antibioticos MLS:
la oxacilina (borderline-oxacillin-resistant S. aureus o BORSA) que 1) modicacion de la diana (ARNr 23S) por la accion de
se caracterizan por presentar una resistencia intermedia a la metilasas codicadas por genes erm principalmente (y en raras
oxacilina y valores de CMI de este antibiotico en el rango 18 mg/ ocasiones por el gen cfr); 2) expulsion activa del antibiotico
ml. Si estas cepas son resistentes a cefoxitina (y mecA positivas), relacionado con diferentes genes (mef[A], mef[E], msr[A], msr[B],
entonces se deben considerar resistentes a todos los beta- erp[B]); 3) inactivacion del antibiotico (genes lnu[A], lnu[B], lnu[C],
lactamicos, con las excepciones anteriormente citadas. Si, por el vat, vgb, y mph[C]), y 4) modicacion de la diana por mutacion del
contrario, estas cepas son sensibles a la cefoxitina (y mecA ARNr 23S y/o protenas ribosomales.
negativas), el mecanismo probablemente sea debido a la La presencia de genes erm generalmente conere un fenotipo
hiperproduccion de la beta-lactamasa estalococica o a la de resistencia denominado MLSB (resistencia a macrolidos de 14,
modicacion (hiperproduccion o alteracion) de las PBP 1, 2 o 4 15 y 16 atomos, lincosamidas y estreptograminas del grupo B) y
de S. aureus. Aunque, a priori, la oxacilina es ecaz en el este fenotipo puede ser de expresion constitutiva o inducible
tratamiento de infecciones causadas por cepas borderline mecA (cMLSB o iMLSB). En las cepas con fenotipo iMLSB, la eritromicina

Figura 1. Cefoxitina como marcador de resistencia mediada por mecA. A) S. aureus con resistencia heterogenea a la oxacilina (mecA+ ); CMI oxacilina 4 mg/ml. Se observa
resistencia a la cefoxitina. B) Borderline oxacillin-resistant S. aureus (BORSA) (mecA-); CMI oxacilina 4 mg/ml. Se observa sensibilidad a la cefoxitina.
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Figura 2. Staphylococcus: resistencia a macrolidos y clindamicina. A) Estalococo con resistencia inducible a la clindamicina (D-test positivo). Esta cepa se debe informar
como resistente a la clindamicina o indicar que se trata de resistencia inducible. B) Estalococo con resistencia mediada por una bomba de expulsion activa (D-test
negativo). Sensible a la clindamicina y resistente a la eritromicina.

induce la expresion del mecanismo de resistencia. Por ello, si se excepcion de la estreptomicina. En presencia de este gen, muy
estudia la sensibilidad de estas cepas a macrolidos de 16 atomos, frecuentemente las cepas aparecen como resistentes a la genta-
clindamicina y estreptograminas del grupo B en ausencia de micina y a la tobramicina y sensibles a la amikacina cuando se
eritromicina, se manifestaran como sensibles a estos antibioticos, realiza un antibiograma por difusion con discos. Del mismo modo,
pero deben informarse como resistentes, ya que poseen el los valores de CMI de gentamicina suelen ser superiores a los de
mecanismo de resistencia que se puede inducir in vivo y conducir tobramicina y en ocasiones pueden aparecer CMI de amikacina y
a fracasos terapeuticos, como se ha demostrado con la utilizacion netilmicina en el rango de sensibilidad, pero deben considerarse e
de clindamicina en cepas con este mecanismo de resistencia. La informarse como resistentes. Otro mecanismo de resistencia
induccion de la resistencia por la eritromicina se puede detectar bastante frecuente en las cepas de S. aureus resistente a la
en el laboratorio mediante el test del doble disc o con eritromicina meticilina aisladas en los hospitales espanoles es el mediado por
y clindamicina (D-test) a una distancia de 15 o 20 mm de modo la enzima ANT(40 ) (400 ). Se trata de cepas sensibles a la
que se observe un achatamiento del halo de inhibicion (g. 2). gentamicina y resistentes a la amikacina, tobramicina y kanami-
Tambien se puede detectar esta induccion por el metodo de cina. En el antibiograma, el mejor marcador para detectar la
microdilucion utilizando la combinacion en el mismo pocillo de produccion de esta enzima es determinar la sensibilidad
eritromicina (4 mg/ml )+ clindamicina (0,5 mg/ml) y realizar la a la tobramicina ya que estas cepas pueden aparecer como
lectura tras una incubacion de 18 h6. El fenotipo de resistencia a intermedias o sensibles a la amikacina tanto por la tecnica de
macrolidos mas frecuente en Staphylococcus es el iMLSB, y con difusion con discos como por la de dilucion. Tanto en el caso de la
menor frecuencia el fenotipo cMLSB, cuyos perles de resistencia enzima bifuncional AAC(60 )-APH(200 ) como de la enzima
son similares a los que se describen en Streptococcus (ver mas ANT(40 )(400 ), las cepas deben informarse siempre como resistentes
adelante). El fenotipo MLSB en Staphylococcus esta relacionado con a la tobramicina y a la amikacina. Las cepas de Staphylococcus
la expresion del gen erm(A), aunque tambien se han descrito tambien pueden presentar resistencia a estreptomicina (por la
cepas con fenotipo MLSB portadoras del gen erm(B) y erm(C) y enzima ANT[6]) o bien a kanamicina y amikacina (por la enzima
ocasionalmente con los genes erm(Y) o erm(TR) (subtipo del APH[30 ]-III).
erm(A)). Otro fenotipo que se puede detectar en las cepas de Quinolonas. El principal mecanismo de resistencia a uoro-
S. aureus es el denominado MS (resistencia a macrolidos de quinolonas en Staphylococcus consiste en mutaciones en las
14 y 15 atomos y a estreptograminas B pero no a clindamicina ni a dianas de accion del antibiotico, en concreto en la ADN
macrolidos de 16 atomos), debido a un mecanismo de expulsion topoisomerasa IV (GrlA y GrlB) y en la ADN-girasa (GyrA y GyrB).
activa codicado principalmente por el gen msr(A) y en menor Asimismo, la resistencia puede estar ocasionada por mutaciones
frecuencia por los genes msr(B) o erp(A). Fenotipos que se pueden en el gen norA, responsable de un mecanismo de expulsion
detectar, pero que son infrecuentes son: L, LSA, SA y SB (resistencia activa. Existen importantes diferencias en la actividad de
a lincosamidas y estreptograminas del grupo A y B, las distintas uoroquinolonas frente a Staphylococcus. No
respectivamente) por mecanismos de inactivacion, por todos los compuestos tienen la misma potencia frente a la
mecanismos de expulsion activa del antibiotico o por ADN-girasa y la topoisomerasa IV. Las mutaciones responsables
modicacion de la diana. La inactivacion se debe principalmente de la resistencia se suelen producir primero en los genes
a lincosamida-nucleotidiltranferasas codicadas por 3 genes que codican la diana primaria de Staphylococcus (para la
lnu(A), lnu(B) y lnu(C), mientras que la modicacion de la diana mayora de compuestos la topoisomerasa IV, GrlA) y a continua-
se debe a una metilasa codicada por el gen cfr que conduce a una cion la diana secundaria (habitualmente la ADN-girasa, GyrA),
resistencia combinada a clindamicina, cloranfenicol o orfenicol y contribuyendo estas ultimas a incrementar el nivel de resistencia.
a oxazolidinonas7 (tabla 1). Entre las uoroquinolonas disponibles las menos activas son
Aminoglucosidos. El fenotipo sensible es el mas frecuente en noroxacino y ciprooxacino, seguidas de ooxacino, levooxa-
Staphylococcus. Los fenotipos de resistencia coinciden bastante cino y esparoxacino y de moxioxacino y gemioxacino, siendo
bien con los fenotipos que posteriormente se comentaran al estas 2 ultimas las que presentan mayor actividad frente a
considerar la resistencia de alto nivel en Enterococcus aunque en estalococos.
Staphylococcus no se han detectado las enzimas APH(200 )-Ib, Ic y Id Glucopeptidos. Las cepas de Staphylococcus han mantenido en
(tabla 1). Entre los mecanismos de resistencia a aminoglucosidos, general una elevada sensibilidad a los glucopeptidos, de manera
el mas frecuente es el mediado por el gen aac(60 )-aph(200 ) que se que lo mas frecuente es detectar cepas sensibles a vancomicina y
detecta principalmente en cepas de S. aureus resistentes a la a teicoplanina. Sin embargo, en 1997 se describio en Japon la
meticilina. Este gen proporciona resistencia a todos los amino- presencia de cepas de S. aureus con sensibilidad disminuda a
glucosidos utilizados generalmente en la practica clnica con la vancomicina (CMI en el rango 48 mg/ml) y este tipo de cepas se
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han aislado posteriormente en otros lugares geogracos (Estados un modo bastante able las cepas sensibles (halo Z17 mm) de las
Unidos, Europa, Hong Kong, Corea y Espana). Estas cepas se que presentan resistencia de bajo nivel (halo 616 mm) y de las
denominaron vancomycin-intermediate S. aureus (VISA). Las cepas que presentan resistencia de alto nivel (halo 0 mm). La utilizacion
VISA presentan tambien sensibilidad disminuida o resistencia a la de discos de 200 mg no permite diferenciar entre cepas sensibles o
teicoplanina, por lo que hoy en da suele utilizarse el termino de con resistencia de bajo nivel9.
glycopeptide- intermediate S. aureus (GISA, S. aureus con sensibi- Tetraciclina. La resistencia a tetraciclina y doxiciclina en
lidad intermedia a glicopeptidos). Las cepas GISA se aslan con Staphylococcus es bastante frecuente y puede ser debida a 2
una frecuencia muy baja y generalmente despues de un mecanismos: aumento de la expulsion activa y proteccion
tratamiento prolongado con glucopeptidos. Se han observado 2 del ribosoma. El primer mecanismo esta codicado por los
tipos de expresion de la resistencia a glucopeptidos en Staphylo- genes tetK y tetL y el segundo por los genes tetM y tetO.
coccus: a) expresion homogenea (CMI de vancomicina 816 mg/ml), La resistencia mediada por tetK afecta solo a la tetraciclina,
y b) expresion heterogenea (CMI 14 mg/ml). Con los puntos de mientras que la mediada por tetM implica resistencia cruzada
corte establecidos por el CLSI para la deteccion de la resistencia3, a tetraciclina, doxiciclina y minociclina, por lo que la resistencia a
algunas de estas cepas quedaran clasicadas como sensibles a tetraciclina no siempre implica resistencia a otras tetraciclinas
glucopeptidos y, a lo sumo, como intermedias a vancomicina y a y no se puede utilizar como marcador de resistencia a todo el
teicoplanina. La tecnica del antibiograma por difusion con discos no grupo.
permite diferenciar cepas S. aureus sensibles a vancomicina de Linezolid. La resistencia a este antibiotico se ha observado
cepas VISA ni tampoco distinguir cepas de ECN resistentes a tanto in vivo como in vitro en Staphylococcus aunque todava se
glucopeptidos, por lo que es recomendable siempre realizar un trata de un fenomeno muy poco frecuente que generalmente se
antibiograma por microdilucion o mediante Etest, aunque hay que ha producido en pacientes con tratamientos prolongados
tener en cuenta que las CMI obtenidas mediante Etest suelen ser con este antimicrobiano, por diseminacion de clones resistentes
una dilucion superior a las obtenidas por microdilucion. Las cepas en unidades hospitalarias, o por diseminacion de transposones
hetero-GISA son mas frecuentes que las que poseen una expresion o plasmidos que contienen el gen cfr. Se han descrito 3 tipos
homogenea. Se ha documentado la escasa estabilidad del fenotipo de resistencia a oxazolidinonas: a) mutaciones nucleotdicas en el
GISA en ausencia de glucopeptidos, de manera que, con frecuencia, dominio V del ARNr 23S (muy diversas, pero fundamentalmente
las cepas GISA revierten al fenotipo sensible tras sucesivos Gly2447Thr, Thr2500Ala y Gly2576Thr, siendo esta ultima la mas
subcultivos en medios no suplementados con glucopeptidos. El frecuente). Este es tambien el mecanismo de resistencia mas
mecanismo de resistencia en las cepas GISA se debe a una frecuente y los niveles de resistencia aumentan en funcion del
alteracion de la estructura del peptidoglicano y un engrosamiento numero de copias del gen ARNr 23S afectadas; b) la adquisicion
de la pared celular que determina un secuestro del glucopeptido, del gen cfr que codica la produccion de una metiltransferasa
impidiendo su union sobre los restos de D-alanina-D-alanina, diana ribosomica, y que conere resistencia a 5 clases de antimicro-
de actuacion de este grupo de antibioticos. Asimismo, se ha bianos (fenicoles, lincosamidas, oxazolidinonas, pleuromutilinas y
observado que los aislamientos GISA presentan un aumento de la estreptogramina A); y c) mutaciones en los genes que codican
expresion de PBP2 y/o PBP2a. La daptomicina en principio es activa las protenas L3 y L4 de la subunidad ribosomica 50S, que
frente a cepas GISA ya que su diana es la membrana citoplasmatica; son poco frecuentes7,10,11. En el primer caso generalmente se
sin embargo, se observa una disminucion de la sensibilidad a la observan elevadas CMIs de linezolid ( 432 mg/ml), pero en el
daptomicina en cepas GISA debido probablemente a la dicultad caso de la resistencia mediada por el gen cfr algunas cepas
para alcanzar su diana de accion. pueden presentar CMI en el rango de sensibilidad (4 mg/ml); por
En el ano 2002, se detecto la primera cepa de S. aureus ello, siempre que se sospeche la resistencia a linezolid es
resistente a vancomicina por el mecanismo transferible vanA8 y necesario analizar conjuntamente los resultados de sensibilidad
posteriormente ha habido alguna descripcion mas de este tipo de al resto de antimicrobianos afectados por este mecanismo de
cepas en EEUU y Asia. Por el momento, las cepas de S. aureus resistencia.
resistente a vancomicina por el mecanismo vanA son excepcio-
nales, aunque dada su relevancia clnica, hay que estar alerta ante
la posible emergencia de las mismas. Las cepas con este
mecanismo de resistencia son sensibles a la daptomicina. Genero Streptococcus
Finalmente, no todas las cepas de S. aureus resistente a
vancomicina detectadas hasta ahora portan el gen vanA. Hay Streptococcus pneumoniae (tablas 2a y b).
hipotesis que sugieren que el responsable de la resistencia a
vancomicina en estos casos es el engrosamiento de la pared Beta-lactamicos. Con respecto a los beta-lactamicos, los
celular. fenotipos mas frecuentes en S. pneumoniae son los siguientes
Mupirocina. El CLSI no dene puntos de corte para interpretar (tabla 2a): A) Sensibilidad a todos los antibioticos b-lactamicos, en
la sensibilidad a este antibiotico. Se pueden distinguir 2 fenotipos cuyo caso no existe ningun mecanismo de resistencia; B)
de resistencia: 1) resistencia de bajo nivel (CMI 8256 mg/ml) Sensibilidad disminuida a penicilina (CMI 0,121 mg/ml,
producida por mutaciones en el gen nativo ileS; 2) resistencia de categora intermedia) y sensibilidad a cefotaxima (CMI r0,5 mg/
alto nivel (CMI Z512 mg/ml) por adquisicion de un plasmido que ml); C) Resistencia a penicilina (CMI Z2 mg/ml) y sensibilidad a
contiene el gen mupA. En el primer caso, aunque inicialmente se cefotaxima (CMI r0,5 mg/ml); D) Resistencia a penicilina (CMI
considero que es una resistencia clnicamente irrelevante, hay que Z2 mg/ml) y sensibilidad disminuida o resistencia a cefotaxima
tener en cuenta que estas cepas s que presentan problemas a la (CMI 1 Z2 mg/ml); y E) Sensibilidad o sensibilidad disminuda a
hora de utilizar la mupirocina para descolonizacion nasal. En penicilina (CMI 0,120,5 mg/ml) y resistencia a cefotaxima (CMI
cuanto a la resistencia de alto nivel, este antibiotico resulta Z4 mg/ml). La utilizacion de un disco de oxacilina de 1 mg permite
totalmente inecaz. Para diferenciar entre estos 2 fenotipos diferenciar entre el fenotipo sensible y los restantes, de modo que
preferentemente se debe determinar la CMI. Para la deteccion cuando el halo de inhibicion es Z20 mm (sensible) no existe
de la resistencia a mupirocina con la tecnica de disco-placa se ningun mecanismo de resistencia y cuando este es r19 mm
utilizan discos de 5 mg (sensible halo Z14 mm; resistente halo (resistente), indica la presencia de algun mecanismo de
o14 mm). La utilizacion de discos de 20 mg permite diferenciar de resistencia (fenotipos B, C, D o E). No obstante, aunque el disco
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546 C. Torres, E. Cercenado / Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010;28(8):541553

Tabla 2a
Fenotipos y mecanismos de resistencia en Streptococcus pneumoniae

Mecanismo Resistencia Fenotipo Incidencia

b-lactamicos (CMI en mg/ml e interpretacion)


PEN CTX OXA (disco 1 mg)
r0,06 S o 0,5 S 420 mm Ninguno Alta
0,121 I o 0,5 S o 19 mm Alteraciones PBP 1a, 2x, 2b y MurM Moderada-Alta
Z2 R o 0,5 S o 19 mm Alteraciones PBP 1a, 2x, 2b y MurM Baja
Z2 R 1/4 2 I/R o 19 mm Alteraciones PBP 1a, 2x, 2b y MurM Baja
0,120,5 I 44 R o 19 mm Alteraciones PBP 1a, 2x (Thr550Ala), 2b y MurM Rara

Macrolidos-lincosamidas-estreptograminas
ERI AZI SPI CLD STRB Mecanismo Resistencia Fenotipo Incidencia
S S S S S Ninguno Sensible Alta
R R R R R 23S rRNA metilasa (erm[B])a cMLSB Moderada
R R S/R S/R R/S 23S rRNA metilasa (erm[B])a iMLSBb Baja
R R S/R S/R R/S 23S rRNA metilasa (erm[A]) iMLSBb cMLSB Rara
I/R I/R S S S Bombas de expulsion (mef[E])c M Baja

AMC: amoxicilinaacido clavulanico; AMK: amikacina; AMP: ampicilina; AZI: azitromicina; CEF: cefazolina; CLD: clindamicina; CTX: cefotaxima; DOX: doxiciclina; ECN:
Stapylococcus coagulasa negativo; ERI: eritromicina; FOX: cefoxitina; GEN: gentamicina; I: intermedio; KAN: kanamicina; NET: netilmicina; OXA: oxacilina; PEN:
penicilina; R: resistente; SPI: espiramicina; S: sensible; s: sensibilidad disminuida; STGA: estreptogramina del grupo A; STGB: estreptogramina del grupo B; STR:
estreptomicina; TEI: teicoplanina; TET: tetraciclina; TOB: tobramicina; VAN: vancomicina.
a
El gen erm (TR) tambien se ha detectado ocasionalmente en cepas de S. pneumoniae.
b
En las cepas con el fenotipo MLSB inducible, la eritromicina induce el mecanismo de resistencia lo que implica resistencia a todos los antibioticos del grupo MLSB.
Estas cepas se deben considerar resistentes a los antibioticos MLSB.
c
Los genes mef(A) y mef(L) tambien se han detectado ocasionalmente en S. pneumoniae.

Tabla 2b
Interpretacion de las CMI de penicilina y cefotaxima (mg/ml) para S. pneumoniae segun criterios del Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI 2009)

Infeccion no menngea Infeccion menngea

Antimicrobiano Categora Categora


S I R S I R
Penicilina parenteral r2 4 Z8 r 0,06 Z 0,12
Penicilina V oral r0,06 0,121 Z2
Cefotaxima r1 2 Z4 r 0,5 1 Z2

de oxacilina sirve como marcador de sensibilidad a los beta- el de microdilucion que es el metodo de referencia. En los
lactamicos, no se debe utilizar como marcador de resistencia neumococos aislados de sangre o de otros orgenes, se debe
clnica ya que segun el reciente cambio realizado por el CLSI3, en informar la sensibilidad utilizando los criterios no menngeos y
los puntos de corte de los beta-lactamicos frente a neumococo ademas se debe anadir al informe una nota en la que se indique
cuando la CMI de penicilina es r2 mg/ml, las cepas se consideran la sensibilidad de la cepa por criterios menngeos (tabla 2b)
sensibles y se pueden tratar por va parenteral con penicilina para poder aplicarlos en caso de que el paciente desarrollara
(12 millones de unidades por da), ademas de considerarse tambien una meningitis en el curso de otra infeccion neumococica
sensibles a ampicilina (parenteral), amoxicilina, amoxicilina- extramenngea.
clavulanico, cefotaxima, ceftriaxona, cefepima y ertapenem y En S. pneumoniae, la sensibilidad disminuida y la resistencia a
estas cepas seran resistentes a la oxacilina. Sin embargo, en el los betalactamicos estan relacionadas con mutaciones en los
caso de los neumococos aislados de lquido cefalorraqudeo, la genes que codican las PBP. Las alteraciones de las PBP 1a, 2x y 2b
utilizacion del disco de oxacilina sirve como marcador de son las que tienen mayor implicacion en el desarrollo de
sensibilidad y tambien de resistencia clnica ya que en este caso resistencia. Las producidas en la PBP2b son las responsables
se consideran cepas con sensibilidad intermedia a la penicilina de la resistencia a penicilina, mientras que las modicaciones en
aquellas frente a las cuales la CMI de penicilina es de 0,121 mg/ml la PBP1a y PBP2x estan mas relacionadas con la resistencia a las
y seran resistentes a la oxacilina. Del mismo modo, la CMI de cefalosporinas. La expresion de esta resistencia requiere la
penicilina predice la sensibilidad del neumococo a otros beta- presencia de un gen murM funcional involucrado en la sntesis
lactamicos siempre que no sean cepas aisladas de lquido de un sustrato siologico alternativo para las PBPs12. En los
cefalorraqudeo. As, cuando esta es de r0,06 mg/ml indica ultimos anos, se ha observado en Espana una cierta disminucion
sensibilidad a todos los beta-lactamicos. En cualquier caso, de la resistencia a los beta-lactamicos debido probablemente en
siempre que exista resistencia a la oxacilina por difusion con parte a la introduccion de la vacuna heptavalente neumococica.
disco de 1 mg (halo r 19 mm) se deben determinar al menos las Durante el periodo 20042007, el 24,7% de las 7.417 cepas
CMI de penicilina y cefotaxima mediante microdilucion o invasivas de neumococo analizadas en el centro de referencia de
mediante Etest. No obstante, es preferible utilizar el metodo de neumococos fueron no sensibles a la penicilina (CMI Z0,12 mg/ml).
microdilucion y tener en cuenta que cuando se determinan las Entre estas, el 67,7% pertenecan a los serotipos incluidos en la
CMI por el metodo de Etest, las CMI de penicilina y cefotaxima vacuna heptavalente neumococica13. En un estudio multicentrico
obtenidas suelen ser una dilucion mas baja que las obtenidas por realizado en nuestro pas en 2004 en el que participaron 147
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C. Torres, E. Cercenado / Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010;28(8):541553 547

centros, el 42% de las cepas de S. pneumoniae fueron no sensibles a S. pneumoniae es el MLSB asociado generalmente al gen erm(B).
la penicilina (aplicando los puntos de corte para meningitis, 23% En un estudio multicentrico publicado recientemente, el 35% de
intermedias y 19% resistentes). Sin embargo, utilizando los las cepas de neumococo fueron resistentes a la eritromicina y el
criterios de punto de corte no menngeos (CMI r2 mg/ml 87,2% presentaron el fenotipo MLSB (94,5% contenan el gen
sensible), menos del 10% de las cepas fueron resistentes a la erm(B) y 5,5% los genes erm(B) y mef(E)). En el mismo estudio, el
penicilina y entre las cepas invasivas el 98% fueron sensibles a la 12,8% de las cepas presentaban el fenotipo M (87,5% con el gen
penicilina y el 100% fueron sensibles a la cefotaxima (CMI r1 mg/ml). mef(E) y 12,5% el gen mef(A)15.
Actualmente, son muy poco frecuentes las cepas invasivas con Es de destacar que en los ultimos anos se ha producido un
CMI de penicilina 42 mg/ml14. En este estudio, los serotipos mas aumento signicativo del fenotipo M ya que en la decada anterior
frecuentemente aislados fueron el 3, 19F y 19A y las cepas no solamente presentaban este fenotipo un 35% de las cepas de
sensibles a la penicilina generalmente estaban asociadas a los neumococo, mientras que actualmente las cifras oscilan entre el
serotipos 6B, 9V, 14, 19A, 19F, 23F y 35B. 1015%, cifras similares a las observadas en EE.UU, donde un
MLSB. La resistencia de S. pneumoniae a macrolidos, lincosa- porcentaje relativamente elevado de cepas de S. pneumoniae
midas, y estreptograminas se debe a: A) modicacion enzimatica resistentes a eritromicina presentan el fenotipo de resistencia M.
de la diana ribosomica (genes erm, que codican la produccion de Quinolonas. En S. pneumoniae, la resistencia a quinolonas se
metilasas que metilan el 23S ARNr e impiden la union de estos debe principalmente a mutaciones producidas en las regiones
antibioticos a su diana); B) la presencia de bombas de expulsion determinantes de la resistencia a quinolonas y concretamente a
activa codicadas por los genes mef (mefE, mefA y mefL) que mutaciones en los genes que codican la topoisomerasa IV (parC y
disminuyen la concentracion intracitoplasmatica del antibiotico; parE) y en los que codican la ADN girasa (gyrA y gyrB)
y C) modicacion de la diana ribosomica debido a mutaciones en (ver anteriormente, Staphylococcus). Ademas, en esta especie se
los genes que codican las protenas ribosomicas L4 y L22 o por han descrito tambien bombas de expulsion activa que proporcio-
alteraciones en el ARNr, mecanismo que es muy poco frecuente y nan un bajo nivel de resistencia y cuya expresion afecta mas
que conere resistencia elevada a eritromicina y a clindamicina. signicativamente a las quinolonas hidrolas. En cepas de S.
En el primer caso se han descrito 2 tipos de metilasas en pneumoniae, se recomienda determinar la sensibilidad a noroxa-
neumococo, la ErmB (que es el mecanismo de resistencia a cino mediante difusion con disco de 10 mg como metodo de
macrolidos mas frecuente en nuestro pas) y la ErmA (muy poco cribado para detectar mutaciones de resistencia. Si el diametro del
frecuente). Estas metilasas coneren el fenotipo de resistencia halo de inhibicion es inferior a 10 mm o la CMI de noroxacino es
MLSB que puede ser constitutivo o inducible. Ambos fenotipos Z16 mg/ml, implica la presencia de mutaciones en parC/parE. Del
implican resistencia a todos los macrolidos, lincosamidas y mismo modo, la sensibilidad a este antimicrobiano implica
estreptograminas B, pero mientras que en el fenotipo constitutivo sensibilidad a todas las uoroquinolonas16. As, se pueden
se observa resistencia a todos los macrolidos, lincosamidas y encontrar 3 fenotipos de sensibilidad/resistencia a quinolonas:
estreptograminas B en el antibiograma, en el inducible las cepas a) El fenotipo sensible en el que las cepas son sensibles a
aparecen falsamente sensibles a macrolidos de 16 atomos de noroxacino, ciprooxacino y levooxacino y que implica sensi-
carbono y a clindamicina. Por ello, siempre que se observe este bilidad a todas las nuevas uoroquinolonas; b) El fenotipo con bajo
patron es necesario realizar un antibiograma mediante la tecnica nivel de resistencia a uoroquinolonas, en el que las cepas son
de difusion con disco colocando los discos de eritromicina y resistentes a noroxacino, presentan cierta sensibilidad o son
clindamicina enfrentados y separados una distancia aproximada resistentes a ciprooxacino (CMI Z4 mg/ml) y son sensibles a
de 12 mm o mediante tiras de Etest de eritromicina y clindamicina levooxacino (CMI r2 mg/ml). En este caso, se debe alertar en el
ligeramente separadas para observar la inducibilidad de la informe del antibiograma sobre el elevado riesgo de seleccion de
resistencia a clindamicina en presencia de eritromicina. La mutantes de alta resistencia durante el tratamiento e indicar que
inducibilidad demuestra la presencia de genes erm y por tanto, no se deben utilizar uoroquinolonas ya que, aunque las cepas
implica resistencia de tipo MLSB (g. 2 de Staphylococus). sean sensibles a levooxacino, existe alta posibilidad de fracaso
La presencia de un sistema de expulsion activa conere el terapeutico17, y c) El fenotipo con alto nivel de resistencia a
fenotipo de resistencia denominado M que se caracteriza por uoroquinolonas en el que se observa resistencia a noroxacino,
resistencia a macrolidos de 14 y 15 atomos (eritromicina, ciprooxacino y levooxacino y por tanto, las cepas son resistentes
claritromicina y azitromicina), pero sensibilidad a macrolidos de a todas las uoroquinolonas. La resistencia de bajo nivel a
16 atomos (espiramicina, josamicina, entre otros), lincosamidas, ciprooxacino (CMI 416 mg/ml) se debe a mutaciones puntuales
estreptograminas y cetolidos. En este caso no se observa principalmente en parC, o tambien en parE, aunque tambien puede
inducibilidad de la resistencia a clindamicina en presencia de ser debida a la expresion de bombas de expulsion activa como se
eritromicina. En neumococo la bomba de expulsion mas frecuente indico anteriormente; mientras que la resistencia de alto nivel
es la mediada por mefE, pero las CMIs de eritromicina son mas (CMI Z32 mg/ml) se debe a mutaciones en la topoisomerasa IV y
elevadas cuando la bomba esta codicada por el gen mefA. En ADN girasa. En Espana, la frecuencia de resistencia a uoroquino-
general, en las cepas con fenotipo MLSB las CMIs de eritromicina lonas en neumococo se situa entre el 35%14. Recientemente se ha
son superiores que en cepas con fenotipo M. descrito una elevada incidencia de resistencia a uoroquinolonas
En Espana, la frecuencia de cepas resistentes a macrolidos ha (10,5%) en cepas invasivas procedentes de pacientes infectados por
ido aumentando en las 2 ultimas decadas hasta el 3550% en el VIH y pertenecientes en su mayora al serotipo 818.
cepas no invasivas y hasta el 2030% en cepas invasivas y se ha
asociado con un aumento en el consumo de macrolidos aunque
tambien a la diseminacion de la resistencia mediante transposo- Streptococcus pyogenes (tabla 3).
nes conjugativos. No obstante, en el periodo 20042007 se ha
observado una disminucion de la frecuencia de cepas invasivas Hasta la fecha no se ha descrito ninguna cepa de S. pyogenes
con resistencia a macrolidos13,14. con resistencia a penicilina ni tampoco a cefalosporinas ni
Las distintas especies de Streptococcus presentan diferencias en carbapenemas. Por lo tanto, si se detecta una cepa resistente,
cuanto a la frecuencia de los fenotipos MLSB y M y tambien debe conrmarse tanto la identicacion del microorganismo
en cuanto a los genes de resistencia relacionados con estos como su sensibilidad y en caso de conrmacion, remitirla a un
fenotipos. En Espana, el fenotipo de resistencia mas frecuente en centro de referencia.
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548 C. Torres, E. Cercenado / Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010;28(8):541553

Tabla 3
Fenotipos y mecanismos de resistencia en Streptococcus pyogenes

Mecanismo Resistencia Fenotipo Incidencia

b-lactamicos
PEN
S Ninguno Alta
R No descrito
Macrolidos-lincosamidas-estreptograminas
ERI AZI SPI CLD STRB
S S S S S Ninguno Sensible Alta
I/R I/R S S S Bombas de expulsion (mef A) M Moderada
R R S/R S/R R/S 23S rRNA metilasa (ermA[TR]) iMLSaB cMLSB Rara
R R R R R 23S rRNA metilasa (erm[B]) cMLSB Baja
R R S/R S/R S/R 23S rRNA metilasa (erm[B]) iMLSaB Baja

AMC: amoxicilinaacido clavulanico; AMK: amikacina; AMP: ampicilina; AZI: azitromicina; CEF: cefazolina; CLD: clindamicina; CTX: cefotaxima; DOX: doxiciclina; ECN:
Stapylococcus coagulasa negativo; ERI: eritromicina; FOX: cefoxitina; GEN: gentamicina; I: intermedio; KAN: kanamicina; NET: netilmicina; OXA: oxacilina; PEN:
penicilina; R: resistente; SPI: espiramicina; S: sensible; s: sensibilidad disminuida; STGA: estreptogramina del grupo A; STGB: estreptogramina del grupo B; STR:
estreptomicina; TEI: teicoplanina; TET: tetraciclina; TOB: tobramicina; VAN: vancomicina.
a
En los aislamientos con el fenotipo MLSB inducible, la eritromicina induce el mecanismo de resistencia lo que implica resistencia a todos los antibioticos del grupo MLSB.
Estas cepas se deben considerar resistentes a los antibioticos MLSB.

Los fenotipos de resistencia en S. pyogenes para MLS son que se detallan en la tabla 4. En este caso, se puede utilizar el
similares a los descritos para S. pneumoniae y su deteccion se disco de oxacilina de 1 mg como marcador de sensibilidad (halo
realiza del mismo modo que en el caso del neumococo. Los dos Z20 mm) a todos los b-lactamicos, pero no de resistencia ya que
genes responsables de la resistencia de tipo MLSB, el gen ermB y el cepas resistentes a la oxacilina pueden ser sensibles a la
ermA(TR) (resistencias constitutiva e inducible, respectivamente), penicilina.
se encuentran en transposones conjugativos. Las cepas con el gen Tanto en S. agalactiae como en estreptococos de los grupos C, G
ermB muestran alto nivel de resistencia a macrolidos y clindami- y viridans el fenotipo mas frecuente de resistencia a MLS es el
cina y resistencia moderada a telitromicina, mientras que en las MLSB asociado generalmente al gen erm(TR)22. En S. agalactiae
que presentan el gen ermA el nivel de resistencia a macrolidos es recientemente se esta observando un aumento del fenotipo de
menor. En nuestro pas, el fenotipo MLSB es mucho menos sensibilidad a macrolidos y estreptograminas B, pero resistencia a
frecuente que el fenotipo M (asociado generalmente al gen las lincosamidas por inactivacion enzimatica debida a nucleotidil-
mef[A]) por lo que las infecciones producidas por cepas con este transferasas codicadas por los genes lnu. En cuanto a la
fenotipo se pueden tratar con clindamicina o con macrolidos de resistencia a las uoroquinolonas en S. agalactiae y estreptococos
16 atomos de carbono. En el estudio nacional anteriormente del grupo viridans, los fenotipos y mecanismos de resistencia son
indicado, el 20% de las cepas de S. pyogenes fueron resistentes a los mismos que los descritos en el caso de S. pyogenes y
eritromicina y el 90% de estas presentaron el fenotipo M, a S. pneumoniae y se ha sugerido que los genes de resistencia a
diferencia de lo que sucede en S. pneumoniae19. En S. pyogenes la uoroquinolonas en S. pneumoniae proceden de cepas de
resistencia a uoroquinolonas se debe a los mismos mecanismos estreptococos del grupo viridans.
descritos en el caso de S. pneumoniae, siendo mas frecuente la Se han descrito cepas de S. agalactiae y Streptococcus del grupo
resistencia de bajo nivel a ciprooxacino (CMI 28 mg/ml) debido viridans con resistencia de alto nivel a estreptomicina y tambien
a mutaciones en parC, que la de alto nivel (CMI Z16 mg/ml) que es cepas de Streptococcus beta-hemoltico del grupo G con resistencia
muy rara y es el resultado de mutaciones adicionales en gyrA. de alto nivel a todos los aminoglucosidos de interes clnico; en
La utilizacion del disco de noroxacino de 10 mg permite detectar estas cepas se han detectado los genes de las enzimas ANT(6),
la resistencia de bajo nivel (halo o10 mm). La contribucion de AAC(60 )-APH(200 ) y APH(30 )-III.
la actividad de bombas de expulsion activa a la resistencia a
uoroquinolonas es mnima. En Espana, se ha descrito un
aumento de la resistencia de bajo nivel a uoroquinolonas en Genero Enterococcus
S. pyogenes (del 1,9% en 2005 al 30,8% en 2007) debido a la
diseminacion del clon emm6.4/T6/ST38220. En la tabla 5 se presentan los fenotipos y mecanismos de
resistencia a antibioticos que se pueden detectar en este genero
bacteriano y su frecuencia de aparicion.
Otros Streptococcus Beta-lactamicos. El fenotipo mas frecuente en E. faecalis, pero
cada vez menos frecuente en E. faecium, incluye sensibilidad a
Con respecto a los -lactamicos, el fenotipo mas frecuente penicilina, a ampicilina y a imipenem. Los enterococos pueden
tanto en los estreptococos b-hemolticos de los grupos B, C y G adquirir resistencia de alto nivel a los beta-lactamicos por
como en los estreptococos del grupo viridans, es el de sensibilidad modicacion de las PBPs o, con menor frecuencia, por produccion
a todos ellos. La sensibilidad a penicilina en estos estreptococos de una beta-lactamasa similar a la descrita en S. aureus. En cepas
implica sensibilidad a todas las penicilinas, cefalosporinas y de enterococo no productoras de beta-lactamasa, la sensibilidad a
carbapenemas. Recientemente se han descrito cepas de ampicilina se puede utilizar para predecir la sensibilidad al resto
S. agalactiae con resistencia a la penicilina (CMI 0,251 mg/ml), de las penicilinas y en E. faecalis, predice ademas la sensibilidad a
la ampicilina, la cefotaxima (CMI 0,121 mg/ml) y a otras imipenem. En E. faecium es relativamente frecuente encontrar
cefalosporinas, debida a alteraciones en la PBP2x. Estas cepas se cepas resistentes a penicilina, ampicilina, amoxicilina-acido
pueden detectar en el laboratorio utilizando discos de 30 mg de clavulanico e imipenem por modicaciones en la PBP5, bien por
ceftibuteno (o20 mm, resistente)21. En los estreptococos del un incremento en su expresion o por mutaciones en el gen pbp5
grupo viridans son tambien relativamente frecuentes los fenotipos que impliquen una menor anidad por la ampicilina23. Se han
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C. Torres, E. Cercenado / Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010;28(8):541553 549

Tabla 4
Fenotipos y mecanismos de resistencia en otros Streptococcus

Mecanismo Resistencia Fenotipo Incidencia

Streptococcus grupo viridans


b-lactamicos
PEN CTX OXA
S S S Ninguno Alta
S S S/I Alteraciones en PBP 2x Moderada
I/R I/S/R R Alteraciones en 5 PBPs Moderada

Aminoglucosidos
STR GEN
S S Ninguno Alta
R S Rara

Streptococcus b-hemolticos de los grupos B, C y G


Macrolidos-lincosamidas-esreptograminas
ERI AZI SPI CLD STRB
S S S S S Ninguno Sensible Alta
R R R R R 23S rRNA metilasa (erm[TR]) cMLSB Moderada
I/R I/R S S S Bombas de expulsion (mef) M Baja
S S S R S Nucleotidil transferasa (genes lnu)a L Baja
R R S/R S/R S/R 23S rRNA metilasa (erm[TR]) iMLSBb Baja

AMC: amoxicilinaacido clavulanico; AMK: amikacina; AMP: ampicilina; AZI: azitromicina; CEF: cefazolina; CLD: clindamicina; CTX: cefotaxima; DOX: doxiciclina; ECN:
Stapylococcus coagulasa negativo; ERI: eritromicina; FOX: cefoxitina; GEN: gentamicina; I: intermedio; KAN: kanamicina; NET: netilmicina; OXA: oxacilina; PEN:
penicilina; R: resistente; SPI: espiramicina; S: sensible; s: sensibilidad disminuida; STGA: estreptogramina del grupo A; STGB: estreptogramina del grupo B; STR:
estreptomicina; TEI: teicoplanina; TET: tetraciclina; TOB: tobramicina; VAN: vancomicina.
a
En S. agalactiae.
b
En los aislamientos con el fenotipo MLSB inducible, la eritromicina induce el mecanismo de resistencia lo que implica resistencia a todos los antibioticos del grupo
MLSB. Estas cepas se deben considerar resistentes a los antibioticos MLSB.

descrito escasas cepas E. faecalis con este fenotipo de resistencia, identicada; 2) estudiar la produccion de beta-lactamasa utili-
en las que el mecanismo implicado es tambien la hiperproduccion zando un alto inoculo del microorganismo. Si se tratase de una
de la PBP5 o modicaciones en la PBP4 (cambios aminoacdi- cepa de E. faecalis productora de beta-lactamasa, se debe informar
cos)24. En algunos pases como EE.UU, Canada, Argentina, Lbano o y remitir a un centro de referencia.
India, se han detectado cepas de E. faecalis productoras de beta- De igual modo, en el caso de cepas de E. faecium resistentes a
lactamasa, pero este tipo de cepas son infrecuentes y no se han ampicilina y sensibles a amoxicilina-clavulanico siempre debe
comunicado por el momento en Europa. Asimismo, se ha estudiarse la produccion de beta-lactamasa mediante la prueba de
detectado de manera excepcional una cepa de E. faecium la nitrocena.
productora de beta-lactamasa en EE.UU25,26. Las cepas producto- MLS. Los enterococos son intrnsecamente resistentes a la
ras de beta-lactamasas se caracterizan por ser resistentes a clindamicina, y frecuentemente son resistentes a los macrolidos
penicilina, aminopenicilinas (ampicilina) y ureido-penicilinas con el fenotipo MLSB. El mecanismo de resistencia en estas cepas
(piperacilina) siendo sensibles a imipenem y a las combinaciones se debe a modicacion de la diana en el ribosoma, generalmente
de beta-lactamicos con inhibidores de beta-lactamasas (acido por expresion del gen erm(B), localizado en gran variedad de
clavulanico, tazobactam, sulbactam). En los enterococos la elementos transferibles (transposones y plasmidos), aunque
ampicilina tiene mayor actividad intrnseca que la penicilina, tambien puede ser debido a la expresion de los genes erm(A) y
observandose con frecuencia una o dos diluciones menores en los erm(C)28. Es tambien frecuente detectar cepas sensibles a los
valores de CMI de ampicilina respecto a penicilina. En aquellos macrolidos, pero hay que tener en cuenta que en muchos casos
aislamientos en los que se demuestre una disminucion de la pueden presentar el fenotipo MLSB inducible y estos antibioticos
sensibilidad de la ampicilina o bien cierta actividad de los no deben utilizarse ya que pueden aparecer resistencias durante
inhibidores de betalactamasa, se debe descartar la produccion el tratamiento. E. faecalis presenta resistencia intrnseca a las
de beta-lactamasa. Para ello, debe incrementarse el inoculo en las estreptograminas como quinupristina/dalfopristina, constitudas
pruebas de sensibilidad (107 UFC/ml). En los aislamientos proce- por las subunidades A y B (STGA y STGB) que actuan sinergica-
dentes de sangre y de LCR siempre debe realizarse la prueba de la mente. En el caso de E. faecium tambien es relativamente
nitrocena, a n de detectar la posible presencia de beta- frecuente la resistencia a ambas estreptograminas [STGA por
lactamasa, ya que las cepas productoras de beta-lactamasa enzimas acetiltrasferasas,VatD y VatE; STGB bien por el gen erm(B)
generalmente aparecen como sensibles en el antibiograma tanto que conere el fenotipo MLSB o por expresion del gen vgbA que
si se realiza por difusion con discos como por microdilucion. codica una lactonasa de tipo estalococico]. De forma muy
Los enterococos son intrnsecamente resistentes a todas las esporadica, se han referido cepas con el fenotipo de resistencia M
cefalosporinas. Sin embargo, se ha descrito la existencia de efecto por expresion de bombas de expulsion activa (genes mef).
sinergico de ampicilina con algunas cefalosporinas (como la Aminoglucosidos. El genero Enterococcus presenta de forma
ceftriaxona) tanto in vitro como in vivo en E. faecalis, inclusive intrnseca un mecanismo de resistencia de bajo nivel a amino-
en cepas con alta resistencia a aminoglucosidos27. glucosidos por un transporte deciente del aminoglucosido al
Teniendo en cuenta los fenotipos de resistencia a betalacta- interior de la bacteria. Se caracteriza por presentar valores de CMI
micos mas frecuentes en Enterococcus en nuestro pas, si se que oscilan entre 464 mg/ml para la gentamicina y entre
detecta en el laboratorio una cepa de E. faecalis resistente a 16256 mg/ml para la estreptomicina. Pero cuando se asocia un
ampicilina, se debe: 1) reconrmar la identicacion a nivel de aminoglucosido con otro antibiotico que actue en la pared celular
especie ya que a veces se trata de una cepa de E. faecium mal (beta-lactamico o glucopeptido), se produce un efecto sinergico
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Tabla 5
Fenotipos y mecanismos de resistencia a antibioticos en Enterococcus

Mecanismo Fenotipo Incidencia

Beta-lactamicos
PEN AMP AMC IMP E. faecalis E. faecium
S S S S Ninguno Sensible Alta Moderada
R R R R Alteracion PBP(50 ) D Raraa Alta
R R Sb S b-lactamasa Rara Rara

Macrolidos-lincosamidas-estreptograminas
ERI AZI SPI CLD STGB STGA
S S S S (R) S S Ninguno Sensible Moderada-baja
R R R R R S Metilasa ARNr 23S (erm[B])c MLSB Alta
R R R R R R Metilasa ARNr 23S (erm[B])c MLSA/B Baja (E. faecium)d
+ inactiv. enzimatica (vatD and vatE)
I/R I/R S S S S Bomba expulsion (mef) M Rara

Aminoglucosidose
STR GEN TOB AMK KAN NET
S S S S S S Resistencia de bajo nivel Alta
R S S S S S Inact enzimatica (ANT[6], ANT[300 ]) Alta
o mutacion ribosomal
S S S S/Rf R S Inactivacion enzimatica (APH[30 ]-III) Moderada
R S S S/Rf R S Inactivacion enzimatica [ANT(60 ) + AP(30 )-III] Moderada
S R R S/Rf R R Inactivacion enzimatica (AAC[60 ]-APH[200 ]) Alta-moderadaf
R R R S/Rf R R Varias enzimas Moderada
S S R S R R Inactivacion enzimatica (AAC[60 ]-Ii, Intrnseca de
y AAC[60 ]-Ii-like genes)g E. faecium/durans/hiraeh
S S R S/Rf R S Inactivacion enzimatica (ANT[40 ][400 ]) Baja
S R R S R R Inactivacion enzimatica (APH[200 ]-Ib, APH[200 ]-Id, APH[200 ]-Ie] Rara
S MR R S R S Inactivacion enzimatica (APH[200 ]-Ic) Rara

AMC: amoxicilinaacido clavulanico; AMK: amikacina; AMP: ampicilina; AZI: azitromicina; CEF: cefazolina; CLD: clindamicina; CTX: cefotaxima; DOX: doxiciclina; ECN:
Stapylococcus coagulasa negativo; ERI: eritromicina; FOX: cefoxitina; GEN: gentamicina; I: intermedio; KAN: kanamicina; NET: netilmicina; OXA: oxacilina; PEN:
penicilina; R: resistente; SPI: espiramicina; S: sensible; s: sensibilidad disminuida; STGA: estreptogramina del grupo A; STGB: estreptogramina del grupo B; STR:
estreptomicina; TEI: teicoplanina; TET: tetraciclina; TOB: tobramicina; VAN: vancomicina.
MR: resistencia moderada; IMP: imipenem.
a
Se han descrito cepas de E. faecalis resistentes a ampicilina y a imipenem por mutaciones en la PBP4.
b
La conrmacion de este fenotipo requiere la deteccion de la b-lactamasa mediante ensayo con nitrocefn, ya que generalmente aparecen como sensibles en el
antibiograma. Este tipo de cepas resistentes no han sido detectadas en Espana ni en Europa.
c
Los genes erm(A) y erm(C) tambien se han detectado en este genero.
d
E. faecalis es intrnsecamente resistente a estreptograminas (ejemplo: quinupristina/dalfopristina).
e
Se valora la resistencia de alto nivel a aminoglucosidos.
f
Las cepas con este mecanismo de resistencia pueden presentar o no RAN a AMK. Sin embargo, seran resistentes al efecto sinergico de la asociacion de penicilina o
ampicilina con amikacina.
g
La frecuencia de resistencia mediada por este enzima es elevada en E. faecalis y moderada en E. faecium.
h
Se han detectado distintas variantes de genes aac(60 )-Ii en tres especies de Enterococcus (E. faecium, E. hirae y E. durans) que son especcas de especie.

con esta asociacion por lo que la misma se debe utilizar siempre C. Resistencia a gentamicina, tobramicina, kanamicina, amikacina
en el tratamiento de infecciones graves por este microorganismo y netilmicina (GENR-TOBR-KANR-AMKR-NETR) por la accion de
(bacteriemia, endocarditis y meningitis). Sin embargo, el genero la enzima bifuncional AAC(60 )-APH(200 ).
Enterococcus puede presentar un mecanismo de resistencia D. Resistencia a tobramicina-amikacina y kanamicina
adquirida a los aminoglucosidos que suele asociarse a la (TOBR-AMKR-KANR) debido a la expresion de la enzima
produccion de enzimas modicantes (acetiltransferasas [AAC], ANT(40 )(400 ). La frecuencia de deteccion de este fenotipo es
nucleotidiltransferasas [ANT] o fosfotransferasas [APH]) y que baja.
produce una resistencia de alto nivel (RAN), perdiendose el efecto E. Con cierta frecuencia estas enzimas estan asociadas pudien-
sinergico en asociacion con agentes activos en la pared celular. En dose detectar RAN frente a todos los aminoglucosidos de
el caso de existir este mecanismo de resistencia no se deben interes clnico (STRR-GENR-TOBR-KANR-AMKR-NETR).
utilizar en asociacion. En la tabla 5 se presentan los distintos F. La especie E. faecium posee un gen intrnseco aac(60 )-Ii que
fenotipos de RAN a aminoglucosidos que se pueden detectar en codica la enzima AAC(60 )-Ii, que se expresa debilmente y que
Enterococcus, los mecanismos de resistencia asociados y la modica TOB y KAN, provocando la ausencia de efecto
frecuencia con la que se producen. sinergico de estos aminoglucosidos con betalactamicos (a
Los fenotipos y mecanismos de RAN mas frecuentes en pesar de que a veces se maniestan con ausencia de RAN a
Enterococcus son29: estos aminoglucosidos). Las especies E. durans y E. hirae
tambien presentan genes intrnsecos con similares caracters-
A. Resistencia a estreptomicina (STRR) generalmente asociada a la ticas a los de E. faecium (aac(60 )-Iid y aac(60 )-Iih, respectiva-
produccion de las enzimas ANT(6) y ANT(300 ) y en ocasiones mente30.
tambien por mutaciones en el ribosoma.
B. Resistencia a kanamicina y amikacina (KANR, AMKR) por la Existen otros fenotipos de resistencia, muy poco frecuentes por
accion de la enzima APH(30 )-III. el momento y que se asocian a la expresion de nuevas enzimas
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(APH[200 ]-Ib, APH[200 ]-Ic, APH[200 ]-Id, y APH[200 ]-Ie) que modican cosidos. Su realizacion rutinaria no es practica por lo que se
GEN, KAN y TOB, pero no AMK. Las enzimas (APH[200 ]-Ib, APH[200 ]- recurre a otros metodos mas sencillos. En la tabla 6 se senalan los
Id y APH[200 ]-Ie) estan relacionadas con RAN a GEN, TOB, KAN y metodos recomendados por el CLSI para detectar RAN a STR y GEN
NET, por lo cual habra efecto sinergico de un beta-lactamico con en Enterococcus. En denitiva, y aunque como se ha indicado
AMK y con STR, pero no con el resto de los aminoglucosidos. Por anteriormente hay excepciones, la RAN a estreptomicina (CMI
ultimo, la enzima APH(200 )-Ic se caracteriza por conferir un nivel 41.000 mg/ml) implica solamente resistencia a este
)intermedio* de sensibilidad a la gentamicina (256 mg/ml); esta antimicrobiano, mientras que la RAN a gentamicina (CMI
enzima conere resistencia a la sinergia de GEN, TOB, y KAN con 4500 mg/ml) implica RAN al resto de los aminoglucosidos mas
beta-lactamicos, pero no afecta a AMK, NET y STR. Ademas, frecuentemente utilizados en clnica con la excepcion de la
cambios aminoacdicos en la protena APH(200 )-Ic se asocian con estreptomicina.
incrementos en la CMI de la gentamicina31. Glucopeptidos. En el ano 1989 se describio por primera vez la
Con todo lo anterior pueden obtenerse las siguientes conclu- resistencia a vancomicina en Enterococcus y desde entonces, se ha
siones: observado un aumento importante de este tipo de cepas
resistentes entre los aislados clnicos, principalmente en Estados
A) La RAN a la estreptomicina esta causada por un mecanismo Unidos y, sobre todo, en pacientes de UCI. El porcentaje de
independiente al resto de los aminoglucosidos por lo que no enterococos resistentes a vancomicina entre los aislados clnicos
existen resistencias cruzadas. en Europa es mas bajo, aunque variable segun los pases32. De
B) Las enzimas APH(30 )-III, AAC(60 )-APH(200 ) y ANT(40 )(400 ) modi- acuerdo con los datos publicados por el European Antimicrobial
can debilmente a la amikacina por lo que fenotpicamente Resistance Surveillance System para 2008, en el caso de Espana la
pueden no manifestar RAN a este antibiotico; sin embargo, las resistencia oscila entre 15% para los aislados de E. faecium
cepas presentan resistencia a la sinergia AMK-betalactamico. invasivos (siendo los mecanismos detectados vanA o vanB2),
C) Cuando una cepa presenta RAN a gentamicina, esto suele aunque hay pases como Portugal, Irlanda o Inglaterra donde los
asociarse con frecuencia a RAN al resto de los aminoglucosidos porcentajes son superiores (1050%)33. La resistencia a vancomi-
(excepto la estreptomicina) y en denitiva con resistencia a la cina ha sido detectada con cierta frecuencia en aislados de
sinergia con beta-lactamicos. Sin embargo, existen excepcio- enterococos procedentes de orgenes no clnicos (muestras
nes. Se han descrito enzimas que modican GEN pero que no intestinales de animales y de humanos sanos en alimentos y en
coneren resistencia a la sinergia AMK-beta-lactamico aguas residuales). Es interesante destacar el hecho de que las
[(APH(200 )-Ib, APH(200 )-Ic, APH(200 )-Id, y APH(200 )-Ie] y, en algun cepas de E. faecium resistentes a vancomicina aisladas del medio
caso, tambien permiten la sinergia beta-lactamico-NET (por el hospitalario pertenecen, mayoritariamente, al Complejo Clonal de
momento poco frecuentes). Hay que ser capaces de detectar Alto Riesgo Hospitalario 17 que se encuentra diseminado
este tipo de cepas ya que a pesar de la resistencia a GEN globalmente. En las tablas 7 y 8 se presentan los fenotipos de
pueden existir otras alternativas terapeuticas. resistencia a glucopeptidos que se pueden detectar en
D) Los metodos de deteccion actualmente aceptados para la RAN Enterococcus y sus caractersticas diferenciales. Hay 2 tipos de
a la GEN pueden no detectar ciertas cepas con la enzima resistencia:
APH(200 )-Ic que puede conferir una CMI de GEN del orden de
256 mg/ml. Para detectar estas cepas habra que reducir el A) Adquirida. Fenotipos VanA, VanB, VanD, VanE, VanG, y VanL
contenido de GEN de las placas de cribado o bien detectar el mediados por los cluster de genes de resistencia vanA, vanB,
gen aph(200 )-Ic (por reaccion en cadena de la polimerasa [PCR] vanD, vanE, vanG y vanL respectivamente.
o hibridacion) o realizar curvas de muerte betalactamico-GEN. B) Intrnseca. Ligada a las especies E. gallinarum (gen vanC-1),
Es posible que en un futuro se revisen y modiquen los puntos E. casseliavus (gen vanC-2) y E. avescens (vanC-3).
de corte para la RAN a GEN.
La daptomicina es activa frente a los enterococos que pre-
Las curvas de letalidad se consideran el metodo de referencia senten cualquiera de los fenotipos-genotipos anteriormente
para el estudio de la sinergia entre beta-lactamicos y aminoglu- indicados.

Tabla 6
Deteccion de la resistencia de alto nivel a aminoglucosidos en Enterococcus

Metodo Medio Inoculo Incubacion Resultados

Screening en agar BHI agar+ GEN Depositar 10 ml de suspension 0,5 McFarland 35 1C, 24 h para GEN y 248 h 41 colonia: resistente a la sinergia
(500 mg/ml)a en la placa para STR
BHI agar+ STR
(2.000 mg/ml)
Screening medio BHI caldo+ GEN 5  105 UFC/ml 35 1C, 24 h para GEN y 248 h Cualquier crecimiento: resistente a la
lquido (500 mg/ml)a para STR sinergia
BHI caldo+ STR
(1.000 mg/ml)
Disco-placa Agar Mueller-Hinton Suspension 0,5 35 1C, 1618 h Halo de inhibicion en mm
STR (300 mg) McFarland Z10 (Sensible a la sinergia)
GEN, KAN, TOB, NET 79 (indeterminado. Realizar otra
(120 mg) tecnica)
6 (resistente a la sinergia)

AMC: amoxicilinaacido clavulanico; AMK: amikacina; AMP: ampicilina; AZI: azitromicina; CEF: cefazolina; CLD: clindamicina; CTX: cefotaxima; DOX: doxiciclina; ECN:
Stapylococcus coagulasa negativo; ERI: eritromicina; FOX: cefoxitina; GEN: gentamicina; I: intermedio; KAN: kanamicina; NET: netilmicina; OXA: oxacilina; PEN:
penicilina; R: resistente; SPI: espiramicina; S: sensible; s: sensibilidad disminuida; STGA: estreptogramina del grupo A; STGB: estreptogramina del grupo B; STR:
estreptomicina; TEI: teicoplanina; TET: tetraciclina; TOB: tobramicina; VAN: vancomicina.
a
Para la deteccion de la enzima APH(200 )-Ic se requerira una concentracion menor de gentamicina (128 mg/ml).
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El fenotipo VanA se caracteriza por presentar elevados niveles sin embargo, existen algunos problemas para la deteccion de los
de resistencia a vancomicina y a teicoplanina, y ha sido el mas otros fenotipos de resistencia por los bajos niveles de resistencia a
frecuente entre los aislados clnicos de Enterococcus resistentes a vancomicina que pueden conferir. Los metodos que pueden
vancomicina. En los ultimos anos se esta observando la emergen- utilizarse para detectar la resistencia a glucopeptidos en Entero-
cia del fenotipo VanB (concretamente el mediado por el cluster de coccus incluyen: a) Difusion con discos. Este metodo tiene un bajo
genes vanB2)34 que se esta detectando en varios hospitales poder discriminatorio, sobre todo con los valores de CMI
espanoles con una frecuencia similar al VanA. Este fenotipo se intermedios (816 mg/ml) y debe evitarse su realizacion siempre
caracteriza por presentar moderados o elevados niveles de que sea posible. La lectura de la placa ha de hacerse a las 24 h de
resistencia a la vancomicina y sensibilidad a la teicoplanina. Los incubacion y con luz transmitida, considerando como resistente la
fenotipos mediados por los genes vanC, vanD, vanE, vanG y vanL se presencia de cualquier velo o crecimiento dentro del halo
caracterizan por conferir bajos niveles de resistencia a vancomi- de inhibicion. En caso de duda, debe realizarse la determinacion
cina y sensibilidad a la teicoplanina. Se ha descrito la seleccion de de las CMI de vancomicina y teicoplanina mediante metodos de
resistencia a teicoplanina en cepas de Enterococcus con el dilucion o mediante Etest; b) Microdilucion y dilucion en agar. Se
mecanismo vanB en el curso de tratamiento con glucopeptidos. utilizara medio Mueller-Hinton suplementado con cationes,
En ocasiones se han detectado discrepancias fenotipo-genotipo en inoculo estandar e incubacion de 24 h a 35 1C; c) Metodo de
la resistencia a la vancomicina (por ejemplo genotipo vanA y cribado. El CLSI recomienda el uso de una placa de agar BHI
fenotipo VanB/VanD) relacionada con modicaciones en el suplementada con 6 mg/ml de vancomicina, un inoculo de 105106
sistema regulacion del cluster de genes vanA o bien a nivel del UFC/deposito y una incubacion de 24 h a 35 1C. La deteccion de
gen vanY. En el laboratorio es facil la deteccion del fenotipo VanA, mas de una colonia, o ligero o claro crecimiento son indicativos de

Tabla 7
Fenotipos de resistencia a glicopeptidos en Enterococcus

VAN TEI Mecanismo Especie Frecuencia

S S Ninguno Todas las especies Alta


R R vanA Todas las especies Bajaa (pero variable segun centros)
I/R S vanBb E. faecium, E. faecalis Baja (pero variable segun centros)
E. durans, E. gallinarum
I/R S vanD, vanE, vanG, vanL E. faecalis, E. faecium Raro
S/I/R S vanC-1c E. gallinarum Intrnseco en E. gallinarum
S/I/R S vanC-2c E. casseliavus Intrnseco en E. casseliavus
S/I/R S vanC-3c E. avescens Intrnseco en E. avescens
S R No descrito

AMC: amoxicilinaacido clavulanico; AMK: amikacina; AMP: ampicilina; AZI: azitromicina; CEF: cefazolina; CLD: clindamicina; CTX: cefotaxima; DOX: doxiciclina; ECN:
Stapylococcus coagulasa negativo; ERI: eritromicina; FOX: cefoxitina; GEN: gentamicina; I: intermedio; KAN: kanamicina; NET: netilmicina; OXA: oxacilina; PEN:
penicilina; R: resistente; SPI: espiramicina; S: sensible; s: sensibilidad disminuida; STGA: estreptogramina del grupo A; STGB: estreptogramina del grupo B; STR:
estreptomicina; TEI: teicoplanina; TET: tetraciclina; TOB: tobramicina; VAN: vancomicina.
a
Este tipo de aislamientos son frecuentes en EE.UU. en pacientes hospitalizados en UCI. En Europa es poco frecuente y cuando aparecen generalmente se asocian a
brotes hospitalarios. No obstante, se esta observando un aumento en los ultimos anos y ademas se han aislado con cierta frecuencia en muestras intestinales de animales y
humanos sanos, en alimentos y en aguas residuales.
b
Las cepas de Enterococcus con fenotipo VanB son sensibles a teicoplanina, pero se ha documentado el desarrollo de resistencia a este antibiotico tanto in vivo como
in vitro y por tanto, no se debe utilizar teicoplanina para el tratamiento de infecciones por cepas con este fenotipo.
c
Cepas con estos genes de resistencia presentan a veces valores de CMI de vancomicina bajos, por lo que seran informadas como sensibles si no se realiza una correcta
deteccion e identicacion (deteccion del gen vanC o identicacion microbiologica: prueba de movilidad positiva en las especies E. gallinarum, E. casseliavus, E. avescens).

Tabla 8
Fenotipos de resistencia a los glicopeptidos en Enterococcus spp.

Resistencia adquirida Resistencia intrnseca

Fenotipo VanA VanB VanD VanE VanG VanLa VanC

CMI vancomicina (mg/ml) 16 41.024 432 (1.024) 16128 832 16 8 232


CMI teicoplanina (mg/ml) 16512 0,252b 24 (64) 0,5 0,5 0,5 0,122
Expresion de la resistencia Inducible Inducible Constitutiva Inducible ND Inducible Constitutiva o inducible
Resistencia transferible S S No No ND ND No
Gen responsable de la resistencia (ligasa) vanA vanBc vanDc vanE vanG VanL vanC-1, vanC-2, vanC-3
Especies en las que se ha detectado E. faecium
E. faecalis
E. avium
E. durans E. faecium E. faecium E. gallinarum (vanC-1)
E. hirae E. faecalis E. faecalis E. faecalis E. faecalis E. faecalis E. casseliavus (vanC-2)
E. mundtii E. durans E. rafnosus E. avescens (vanC-3)
E. rafnosus E. gallinarum
E. gallinarum
E. casseliavus

CMI: concentracion mnima inhibitoria; ND: no determinado.


a
Solo un caso descrito.
b
La mayor parte de los aislamientos de Enterococcus con el fenotipo VanB son sensibles a teicoplanina cuando se analizan, pero se ha documentado el desarrollo de
resistencia tanto in vivo como in vitro.
c
Existen subtipos de vanB (vanB1-3) y de vanD (vanD1-5).
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C. Torres, E. Cercenado / Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010;28(8):541553 553

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