CAUSAS Y FACTORES DE RIESGO EN MUJERES

CON ANTECEDENTES DE EMBARAZO

ECTOPICO

PROYECTO DE INVESTIGACIN

COMO PARTE DE LOS REQUISITOS DE

ACREDITACIN DE LA ASIGNATURA DE
METODOLOGA DE LA INVESTIGACIN

PRESENTA
POLET GUADALUPE CISNEROS ROSADO
ESTUDIANTE DEL 6TO SEMESTRE DE LA
LICENCIATURA DE ENFERMERIA SISTEMA
ESCOLARIZADO

Tuxtla Gutirrez, Chiapas, julio 2017

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ESTA TESIS ES PROPIEDAD DE LA LICENCIATURA DE ENFERMERA DE
LA UNIVERSIDAD PABLO GUARDADO CHAVEZ Y NO PUEDE SER
PUBLICADA EN TODO O EN PARTE. NI RESUMIRSE SIN EL
CONSENTIMIENTO ESCRITO DE LA DIRECCIN DE LA ESCUELA.

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Contenido

Captulo 1. Introduccin.............................................................................................................4
Captulo 2. Marco Terico .........................................................................................................5
2.1 Definicin ..........................................................................................................................6
2.2 Etiologa ............................................................................................................................7
2.3 Fisiopatologa ...................................................................................................................8
2.4 Clasificacin ...................................................................................................................10
2.5 Factores de riesgo .........................................................................................................12
2.6 Epidemiologia .................................................................................................................13
2.7 Cuadro clnico ................................................................................................................14
2.8 Diagnostico .....................................................................................................................16
2.9 Tratamiento.....................................................................................................................19
2.10. Medidas generales .....................................................................................................20
2.11. Cuidados del personal de enfermera en la atencin del embarazo ectopico ...21
Captulo 3. Justificacin...........................................................................................................25
Captulo 4. Objetivos................................................................................................................28
Captulo 5. .31

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Captulo 1. Introduccin

El notable incremento que ha tenido el embarazo ectpico en las ltimas

dcadas, no solamente en nuestro pas, sino a nivel mundial, hace necesario
que se precisen algunas consideraciones de inters para todos aqullos que
trabajan en la atencin primaria.

Lo primero que se debe tener en cuenta es su prevencin. Se sabe que dentro

de la fisiopatologa, los procesos inflamatorios agudos y crnicos y las
infecciones que ocurren despus de los abortos y el posparto, dejan
alteraciones anatmicas en el endosalpinx y alteran la fisiologa ciliar, as como
la peristalsis tubaria, lo cual tiene una funcin fundamental en el origen de las
gestaciones ectpicas. Es bueno recordar que la mayora de los embarazos
ectpicos son tubricos, y debido al incremento que ha habido tambin del
nmero de interrupciones de embarazos, regulaciones menstruales, as como
de enfermedades de transmisin sexual, se comprenda la enorme importancia
que en el orden de prevencin y promocin de salud tienen que desempear el
mdico y la enfermera de la familia, mediante la educacin sexual y la
adecuada planificacin familiar de la poblacin, para as lograr disminuir esta
entidad.

Es importante resaltar que las pacientes con antecedentes de abortos

provocados previos presentan una frecuencia mucho mayor de embarazo
tubario cuando se compara con aquellas mujeres sin este antecedente.1

Se entiende por embarazo ectpico (EE) la implantacin de un vulo fecundado

en un sitio que no sea el endometrio de la cavidad uterina normal.

En el aspecto preventivo queremos resaltar que aunque debe realizarse a todas

aquellas mujeres en edad frtil, debe priorizarse el grupo de las adolescentes,
que es aqul donde desde sus inicios, mucho se puede hacer para evitar el
dao de las trompas desde edades muy tempranas.

El otro aspecto no menos importante es el diagnstico, que no resulta fcil y es

muy necesario que se realice precozmente, pues de esta forma permite
disminuir la mortalidad y, adems, practicar una ciruga conservadora, pues la
paciente va al saln en mejores condiciones y la tumoracin que se va a
resecar es ms pequea.2

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La sintomatologa del embarazo ectpico es inespecfica y generalmente se
presenta con sangramiento genital -muchas veces precedido de un trastorno
menstrual- y dolor, que constituyen los principales motivos de consulta en
ginecologa.

A pesar del progreso en los mtodos diagnsticos y teraputicos, el embarazo

ectpico (EE) sigue representando, a nivel mundial, un problema en morbilidad
y mortalidad materna en el primer trimestre del embarazo (1-4). En el Hospital
Dr. Stero del Ro, de Santiago de Chile, en los ltimos 3 aos se ha
presentado un promedio de 108 casos anuales (5). En los pases desarrollados
la Incidencia aument tres a cuatro veces en los ltimos 20 aos (6). En frica
hubo un incremento, a pesar de mantener tasas menores que la de pases
industrializados (7), aumentando 2 a 4 veces en un perodo de 10 aos (8). En
Chile, en 2003, hubo 3.694 egresos por EE, con una tasa de 1,4% (9).

Son mltiples los factores de riesgo relacionados al EE, entre ellos: edad
materna mayor de 30 aos (10,11), consumo de tabaco (6,12,13,14), inicio
precoz de la actividad coital y el nmero de parejas sexuales (6,12,15); como
tambin los antecedentes de EE previo (16), abortos (6,13,14), proceso
inflamatorio plvico (PIP) (10) e infertilidad (6), cirugas plvicas y abdominales
(4,12,13, 15,17,18), uso de dispositivos intrauterinos (6) y duchas vaginales
(17,18). Estudios en Chile acerca de los factores de riesgo relacionados a EE
no han sido publicados.

El embarazo ectpico es de vital importancia ya que si no llega a ser

tratado a tiempo puede causar daos irreversibles en la mujer hasta la
muerte

El objetivo de este estudio es determinar las caractersticas clnicas y los

factores de riesgo asociados a EE en un grupo de mujeres mexicanas de edad
media.

Captulo 2. Marco Terico

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2.1 Definicin
Se entiende por embarazo ectpico (EE) la implantacin de un vulo fecundado
en un sitio que no sea el endometrio de la cavidad uterina normal.
Es un embarazo que ocurre por fuera de la matriz (tero). Es una afeccin
potencialmente mortal para la madre. (American College of Obstetricians and
Gynecologist, Barnhart KT. Ectopic pregnancy, & Houry DE, Salhi BA. Acute
complications of pregnan, 2013)
La implantacin en cualquier otro lugar, se denomina embarazo ectpico.
(Cunningham F & 2001.p.883-910., 2002)

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2.2 Etiologa

Su etiologa es multifactorial, pudiendo predominar en unos casos la lesin

vascular y en otros la neurolgica15, si bien lo ms comn es que el paciente
presente una lesin mixta en la que existen una serie de factores
predisponentes (edad, mal control metablico, vasculopata y neuropata),
factores precipitantes (calor, traumatismos, etc.) y factores agravantes como la
isquemia aguda, las lceras neuropticas y la infeccin local16.
Las infecciones leves o no complicadas, son causadas por cocos grampositivos
aerobios (Staphylococcus y Streptococcus), grmenes que se cultivan en ms
del 90% de los casos y son el nico patgeno en el 43%. Los bacilos
gramnegativos aerobios se cultivan en torno al 20% de los casos, sobre todo
enterobactericeas (Klebsiella, Proteus, E. coli) y eventualmente Pseudomonas.
Las bacterias anaerobias se cultivan slo ocasionalmente, en el 13% de los
casos17, como Bacteroides. En el diabtico con infeccin hay predisposicin a la
formacin de microtrombos, los cuales producen cambios isqumicos que
aumentan la necrosis y la gangrena.15
Los grmenes aislados ms frecuentemente en la lcera son Staphylococcus
aureus 38,4 a 56%, Proteus mirabilis 18%,Pseudo-mona aeruginosa 17,5%,
y Bacteroides fragilis 5 a 10%.18
El pie diabtico es el resultado de la interaccin de factores sistmicos o
predisponentes (neuropata, macroangiopata y microangiopata) sobre los que
actan factores externos, ambientales o desencadenantes (modo de vida,
higiene local, calzado inadecuado). Ambos, predisponentes y
desencadenantes, unidos a los agravantes (la infeccin), propician la aparicin
de callosidades y lceras, as como a su desarrollo y perpetuacin19.

pg. 7
2.3 Fisiopatologa

El trofoblasto del EE, es similar al del embarazo normal y secreta hormona

gonadotropina corinica (HGC), con mantenimiento del cuerpo lteo del
embarazo que produce estrgenos y progesterona suficientes para inducir los
cambios maternos de la primera fase del embarazo. Esto permite que en las
primeras semanas la evolucin sea tranquila, pues "la fecundacin nada tiene
de anormal, lo patolgico est en la implantacin del huevo en un sitio
impropio", pero muy pronto, ante una la barrera decidual escasa y el poder
erosivo del trofoblasto, el huevo est "condenado" a perecer. (Mex., 2002)

Los sitios de implantacin anormales pueden ser extrauterinos (ovario, trompas

uterinas, rganos de la cavidad abdominal, peritoneo) o intrauterinos pero a
nivel del cuello uterino y/o de la porcin intersticial de la trompa (en el cuerno
uterino). Debido a esto, Barnes propone el trmino de embarazo "ectpico", en
lugar de embarazo "extrauterino", pues resulta ventajoso al comprender todas
las implantaciones del huevo en sitios anormales. (O. & Zenteno G., 2004,
2002)

Las causas de esta implantacin fuera del sitio normal pueden deberse a
factores tubarios y ovulares que ocasionen:

- Retraso, desviacin o imposibilidad de la migracin del huevo.

- Anticipacin de la capacidad de implantacin del huevo.

En relacin con el factor tubario, los autores Silva y Zenteno, consideran que la
causa ms importante es el dao estructural de la trompa a nivel endotelial
producido por un proceso inflamatorio plvico de tipo inespecfico, ya sea por
infecciones de trasmisin sexual o por infecciones de rganos adyacentes
como: apendicitis, actinomicosis, tuberculosis o peritonitis no ginecolgica.
(Silva Solovera S. & G, 2004, 2002)

En cualesquiera de los casos, ocurre una endosalpingitis con disminucin de los

cilios, que compromete toda la estructura de la trompa (generalmente bilateral),
obstruyndolas parcial o totalmente, con formacin de adherencias a
estructuras vecinas, cuya causa ms frecuente y peligrosa, es la infeccin
por Chlamidia trachomatis, trasmitida sexualmente de forma asintomtica en un
30 %.

pg. 8
La clamidiasis y otras ITS, se han incrementado en los ltimos aos, debido a
cambios en el comportamiento sexual y social, con tendencia a mayor
precocidad y promiscuidad sexual. Los adolescentes caracterizados por falta de
control de los impulsos, ambivalencia emocional, cambios emotivos y de
conducta, adems de una maduracin sexual, cada vez ms temprana, los lleva
a la bsqueda de las relaciones ntimas, como inicio de su vida sexual activa, lo
que agravado por la falta de conocimientos acerca de estas infecciones,
condiciona comportamientos arriesgados y los expone a ser vctimas de las ITS.
(Silva Solovera S. & G, 2004, 2002)

Las alteraciones hormonales producen disminucin de la motilidad tubrica, lo

que ocasiona el crecimiento del cigoto antes de llegar al endometrio, quedando
retenido en la trompa. Estas alteraciones estn dadas por diferentes niveles de
estrgeno y progesterona en sangre, que cambian la cantidad de receptores
responsables de la musculatura lisa en la trompa y el tero, los ejemplos son
varios: anticonceptivos orales de progestgenos, dispositivos intrauterinos con
progesterona, el aumento de estrgenos posovulacin, como ocurre con el uso
de la "pldora del da siguiente", los inductores de la ovulacin, as como los
defectos de la fase ltea.

El tabaquismo tiene una toxicidad directa debido a que la nicotina acta

disminuyendo el peristaltismo de la trompa uterina y el movimiento ciliar, pero
tambin presenta una toxicidad indirecta, dada por la accin antiestrognica,
variando los niveles de hormonas.

En relacin con el factor ovular se cita el crecimiento demasiado rpido de la

mrula con enclavamiento en la trompa, la rotura prematura de la zona pelcida
con implantacin precoz del blastocisto, los fenmenos de transmigracin
interna uterina y externa abdominal, que necesitan mayor tiempo, por lo tanto el
cigoto queda atrapado al llegar a esa trompa. Tambin puede ocurrir la
fecundacin precoz del vulo, antes de su llegada a la trompa.

Modificaciones morfofuncionales durante el embarazo ectpico tubrico

Silva y Zenteno en sus artculos describen muy bien la fisiopatologa del EE

tubario. Cuando el embarazo se implanta en la trompa uterina, la pared de esta
se debilita, al nivel del asiento placentario y a su alrededor. La capa muscular
de la trompa se hipertrofia, mientras que la serosa forma adherencias. Las
vellosidades coriales en la capa muscular horadan vasos y provocan
sangramiento con la muerte del huevo con frecuencia. Aunque el corin es

pg. 9
semejante al del huevo uterino, el amnios se atrofia generalmente y el embrin
se disuelve con frecuencia. (Silva Solovera S. & G, 2004, 2002)

La interpretacin fisiopatolgica parece sencilla, ya que el endometrio se ha

hipertrofiado hasta ser una decidua sin huevo, el tero se siente ocupado sin
estarlo, pero es susceptible de trasudar y sangrar, de contraer su miometro con
dolor y cuando se comienza a verificar el "desprendimiento ovular" comienza a
sufrir como si lo poseyeran en su cavidad; entonces dilata su cuello cuando se
verifica el aborto tubario, tal como si fuese intrauterino, simulando un accidente
dismenorreico.

El determinismo en ambos (hematosalpinx y la rotura) se demuestra

por Cestan y Pillet, quienes describieron que el huevo fecundado e implantado
queda rodeado de sus membranas coriales como cuando se implanta en la
cavidad uterina, la pared de la trompa que se encuentra en contacto con el
corin, sufre modificaciones profundas y rpidamente se hace muy vascular y
toma un aspecto tortuoso con verdaderas vellosidades que se entremezclan
con las coriales y ms tarde las placentarias; por lo tanto se engruesa y
vasculariza; la pared interna de los vasos arteriales tambin se engruesa y se
forman verdaderos lagos sanguneos que se comunican con venas y arterias
ampliamente; si se examina la mucosa a nivel de las franjas, se descubre su
aspecto decidual.

La fisiologa de este embarazo, es la misma, en el embarazo eutpico, mientras

no se presente el accidente inevitable, que la transformara en la fisiopatologa
de la interrupcin extempornea de la misma. (S., 2004)

2.4 Clasificacin

Las causas de EE no estn claras para autores de EUA, Europa Oriental,

Escandinavia y Gran Bretaa, pero aunque son de diferentes latitudes,
coinciden en que esta afeccin parece ser multifactorial. Tambin es una
realidad, que el uso de los antibiticos en la inflamaciones plvicas, evita en
ocasiones la oclusin tubaria, pero no restablece la permeabilidad, ni funcin
normal de este rgano, lo que facilita la nidacin ectpica.

Estos son argumentos que remiten al facultativo a pensar e identificar los

factores de riesgo para el EE, que pueden clasificarse de diferentes formas, se
seala la clasificacin utilizada por Williams en el 2007, que "expone los
factores mecnicos, funcionales, la reproduccin asistida y el fallo de
anticoncepcin". (Williamns., 2007)

pg. 10
Otros autores revisados clasifican el EE teniendo en cuenta diferentes aspectos
como:

Momento de implantacin:

- Primitivos: La gestacin ocurre en el sitio de implantacin.

- Secundarios: Si el huevo se desprende de su ubicacin original y se implanta

en otro sitio. Generalmente los abdominales o crnicos.

Segn sitio de implantacin:

-Trompa, ovario, cavidad abdominal y en sitios anmalos del tero.

EE tubario: La implantacin en la trompa es necesario destacarla por ser la

localizacin ms frecuente (96-98 %), de preferencia en la trompa derecha
(relacin 6:4) y en la variedad ampular (65-80 %) que puede terminar en un
aborto tubario, seguido en orden de frecuencia por la porcin stmica (20-13 %),
que generalmente ocasiona la rotura tubaria, la variedad infundibular (13-5 %)
es muy rara y excepcionalmente (3-2 %) se implanta a nivel intramural
(intersticial o cuerno uterino), considerado por algunos estudiosos, como EE no
tubrico, que puede evolucionar hacia el estallamiento, con hemorragia y alta
mortalidad. Estas localizaciones, a su vez constituyen las formas clnicas del EE
tubario.

EE no tubrico: constituye una rareza y se presenta en orden de frecuencia: los

abdominales (1,3 %), los ovricos (0,5 %) y los cervicales (0,1 %), pero no
dejan de ser peligrosos.

Segn el nmero de embarazos:

Pueden ocurrir EE gemelares, bilaterales o heterotpico. Se han descrito

tambin recidivas de ellos en un mun de trompa operada. (Botella Llusi J,
Williamns., Rigol Ricardo O., & Danfort., 1993, 2007, 2004, 2000)

El EE tubrico bilateral es una condicin clnica rara (1:200 000 embarazos

intrauterinos) y el primer caso fue descrito por Bledsoe en 1918. Durante los
ltimos 80 aos, se publicaron ms de 200 casos, con una frecuencia de 1: 725
a 1580 EE unilateral. De Los Ros en su serie seala que el 42,6 % de los
casos ocurrieron espontneamente. Por otra parte, Rolle33 resalta que los EE
gemelares son infrecuentes, solo ocurren 1/125 000 embarazos o pueden
ocurrir 1 por 200 EE, el primero se describi en 1891 por De Ott. (Bustos Lopez
HH & De los Ros JF, Castaeda JD, Restrepo EA, 1998;66:13-20, 2006;57(1).)

pg. 11
2.5 Factores de riesgo

Un factor de riesgo es cualquier caracterstica o circunstancia detectable de una

persona o grupo de personas que se sabe asociada con un aumento en la
probabilidad de padecer, desarrollar o estar especialmente expuesto a un
proceso mrbido. (corts Alfaro A, 1995-1996.)
Existen factores de riesgo no modificables (edad, sexo, poblacin), que influyen
directamente en el desarrollo del pie diabtico. Los factores de riesgo
modificables (neuropata perifrica, ateroesclerosis, insuficiencia venosa, hbito
de fumar, adherencia al tratamiento, sitio de residencia, caminar descalzo,
deformidad podlica, trauma e infeccin), que pueden influir de manera
importante en la aparicin de esta patologa (Rodrguez Abstengo A, El embarazo ectpico se
incrementa en el mundo, 2008;10(2).)

Factores extrnsecos:
Traumatismo mecnico:
a) Impacto intenso, localizado, que lesiona la piel, por ejemplo el pisar un
clavo.
b) Presin ligera y sostenida que provoca una necrosis isqumica. Suele
corresponder a zapatos mal ajustados (es el factor ms frecuente en el
pie neuroisqumico).
Traumatismo trmico: por descansar cerca de una fuente de calor, utilizar
bolsas de agua caliente, andar descalzo por arena caliente o no proteger el pie
de temperaturas muy bajas.
Traumatismo qumico: producido por agentes queratolticos.
Factores intrnsecos:
Cualquier deformidad en el pie o limitacin de la movilidad articular condiciona
aumento de la presin en el mismo, dando lugar a hiperqueratosis
(callosidades), que son lesiones preulcerosas. La mitad de las lesiones asientan
sobre callosidades. (Bustos Lopez HH, De los Ros JF, Castaeda JD, Restrepo

pg. 12
EA., & Rolle CJ, Wai CY, Bawdon R, Santos-Ramos R, Hoffma, 1998, 2006,
2006)

2.6 Epidemiologia

El EE constituye una verdadera emergencia mdica, ya que puede evolucionar

hacia la rotura tubrica, pues la trompa es la localizacin ms frecuente (96-98
%), provocando un sangramiento interno de tal magnitud que puede llevar a la
mujer a la muerte, pero de no morir, el dao para la trompa pude ser
perecedero y limitar la vida reproductiva de esa mujer.

A pesar del incremento notable del EE en los ltimos 20 aos, su mortalidad ha

disminuido 10 veces en el mismo periodo de tiempo (35,5/10 000 a 3,4/10 000)
gracias a la precocidad diagnstica y las actuales posibilidades teraputicas,
segn reporte de Cabero y Cabrillo. (Cabero Roura Ll)

La incidencia del EE aument en Chile en la dcada 90, pues se elev de 1 por

333 partos a 1 por 88 partos;5 otros autores como Reyes y Luciano ofrecen en
la misma dcada, la incidencia de esta afeccin en diferentes pases, por
ejemplo, Suecia en 1:66 nacimientos, Finlandia 1:47 nacimientos, Estados
Unidos 1:34 nacimientos y Cuba 1: 25 nacimientos. (Reyes Prez A & Luciano AA, Roy G,
Solima E., 2002, 2001)

Oliva, promulga que en EUA han estimado una tasa EE de 16,9 por mil
embarazos, por lo que afirma que se produjo un incremento de 5 veces en
comparacin con las tasas de 1970. En el Reino Unido se informa una tasa de
8,3 por 1 000 embarazos y en los Pases Bajos es 10,2 por 1 000 nacidos vivos,
pero en Suecia se increment de 5,8 a 11,1 por mil embarazos en 15 aos y en
Noruega la incidencia aument de 95 por 100 000 mujeres entre 1976 y 1981
hasta 154 por 100 000 mujeres de 1988 a 1993. (JA., 2005)

Jackie anuncia el incremento de EE en el norte de Europa entre 1976 y 1993 de

11,2 hasta 18,8 por 1 000 embarazos, mientras que Anorlu, en un estudio
realizado de 100 casos, en 1999 encontr una incidencia de 1 por 43 partos y
constituy el 48,5 % de las emergencias ginecolgicas. (Jackie IT & Anorlu RI,
Oluwole A, Abudu OO, Adebajo S., 2000, 2005)

En Cuba del 2000 al 2003, la razn de muerte materna por esta afeccin, se
comport aproximadamente en 40 por 100 000 nacidos vivos, constituyendo el
EE la principal causa. Ya en los ltimos 7 aos, han ocurrido 44 muertes
maternas (MM) por EE, de un total de 291 muertes maternas directas y en la

pg. 13
provincia de Matanzas ocurrieron 22 MM directas, con una tendencia
ascendente. Esta frecuencia en Cuba, se elev del 2001 hasta el 2003, lo que
preocup al Ministerio de Salud Pblica (MINSAP), se tomaron una serie de
medidas al respecto que lograron una disminucin brusca en el 2004, con
tendencia lineal al descenso, pero superior a ese ao. (MINSAP, 1999)

En el Hospital Docente Ginecoobsttrico "Dr. Julio R. Alfonso Medina" de

Matanzas, en el estudio de 4 aos (2004-2007), se diagnosticaron 356
pacientes con EE, mientras que una cifra similar se exhibe en las estadsticas
nacionales, pero en 9 aos (1991-1999), se informaron 471 mujeres operadas
por la entidad, o sea, en solo 4 aos, en un hospital, ocurri el 75,6 % de los
casos de EE, reportados en 9 aos en el pas. (2006)

Corts muestra que la incidencia es variable de un lugar geogrfico a otro, ello

se explica por los mltiples factores de riesgo involucrados que se expresan de
forma diferente en cada pas o lugar estudiado. (corts Alfaro A, 1995-
1996.)

2.7 Cuadro clnico

Los sntomas del embarazo ectpico son, desafortunadamente, los ms

frecuentes en la clnica ginecolgica:
sangramiento (precedido de un trastorno menstrual)
dolor
Que constituyen el mayor motivo de consulta en todo cuerpo de guardia de
Ginecologa; a estos sntomas se unen las masas palpables laterales al tero
(anexiales) y los sntomas subjetivos de embarazo. Es por ello que si tenemos
en mente, como debemos, el embarazo ectpico, habr que pensar en l en un
alto nmero de las mujeres que asisten al cuerpo de guardia.
Hay algo que es fundamental en los embarazos ectpicos, y es que se
diagnostique antes de que aparezcan complicaciones, pues stas pueden ser
fatales. (ene.-dic. 1995)

1. Sntomas: principales sntomas referidos.

pg. 14
 Variable cualitativa nominal.
Sangramiento irregular en el ciclo menstrual.

Nuseas, vmitos, aumento de volumen y tensin de las mamas, mareos,

decaimiento.
Palidez, sudoracin, frialdad, lipotimia.
Dolor abdominal.

Atraso menstrual.
Metrorragia.
Sntomas gravdicos.
Sntomas de shock.

2. Signos: principales signos encontrados al examen fsico.

Variable cualitativa nominal.

Presencia de tumoracin en anejos.

Cifras de tensin arterial inferiores de 100/60 mmHg.

Dolor a la movilizacin del cuello.

Fondo de saco de Douglas doloroso en ausencia de defensa abdominal.

Reaccin peritoneal a la descompresin brusca del abdomen.
Palidez cutneo - mucosa.
Dolor a la palpacin abdominal.

Sensibilidad anexial.
Masa anexial palpable.
Aumento de tamao del tero.

Hipotensin.

pg. 15
2.8 Diagnostico

Siguiendo los pasos del mtodo clnico para obtener un diagnstico certero y
oportuno, como proclama Selman, el examen fsico a una paciente con
sospecha de EE resulta importante, pero dominando la fisiopatologa de la
afeccin, se pueden pensar y encontrar ms elementos en el interrogatorio y a
la exploracin, pues las prdidas sanguneas ponen en duda la gestacin al
principio de ella. (E., 2002)

En ocasiones el diagnstico se basara en una tumoracin yuxta uterina

unilateral (presente en el 45 % de los casos) cuyo valor predictivo positivo es
del 14 %, pero cuando se presentan prdidas de sangre y dolor (en el 90 % de
los casos), el mdico debe estar alerta de que algo anormal est sucediendo,
pues un embarazo normal, no duele.

El diagnstico de EE puede ser difcil, se estima que un 12 %3 de las pacientes

son dadas de alta errneamente en una primera instancia y finalmente este se
demuestra en ellas, por consiguiente, tarde o temprano este termina en un
accidente.

Para efectuar el diagnstico ante la sospecha clnica del EE se necesita de

medios auxiliares y est bien establecida la secuencia:

- Primero se debe determinar que existe un embarazo, para lo que se debe

dosificar de la fraccin beta de la gonadotropina corinica ( GCH) que al no
poder ser realizada con facilidad se sustituye por pruebas inmunolgicas de
embarazo, consideradas confiables entre 90 y 96 %, segn Barnes y
otros;2 pero se debe tener en cuenta que las reacciones biolgicas no son
concluyentes.

- El segundo paso es demostrar que este no est en el interior del tero y se

logra mediante la ultrasonografa (US) de la pelvis, de preferencia por va
transvaginal (TV) y el legrado del tero, con anlisis histolgico del material
obtenido, este ltimo elemento se menciona infrecuentemente por autores.2,13

La ultrasonografa es un mtodo indirecto y til, porque permite diagnosticar la

ausencia del embrin dentro de la cavidad uterina y su presencia en otra
localizacin; este diagnstico se puede realizar desde las 5 o 6 sem, al
visualizarse el saco gestacional parauterino y a las 7 sem con actividad
embrionaria en su interior.13 SegnMartnez y otros5 la US tiene elevada
sensibilidad (87 %) y especificidad (100 %), pero la especificidad para detectar
masas parauterinas disminuye al 85 %, en el caso de observar el embrin es

pg. 16
del 55 %; pero si se trata de reportar lquido en el fondo de saco posterior, la
especficidad es solo del 25 %.

Desde el XIII Congreso de la Sociedad Cubana de Obstetricia y Ginecologa en

el 2004,39 se promueve la ultrasonografa transvaginal (US/TV), con
disponibilidad en Cuba, la cual se considera superior a la abdominal para este
diagnstico, pues la presencia o ausencia de gestacin intrauterina puede
establecerse una semana antes, con la deteccin de masa anexial entre 1 y 3
cm; si se une la US/TV a la determinacin de HCG, se eleva la sensibilidad al
88 % y la especificidad al 100 %.

Stamilio40 destaca ventajas de la US en cualquiera de sus vas de acceso, por la

posibilidad de hacer diagnstico hasta en hospitales de campaa y solo el 5 %
de los EE probados, no son diagnosticados por US.

- El tercer paso, sera conocer si efectivamente se trata de un embarazo

ectpico, su localizacin, tamao, estado, posibilidades de tratamiento y futuro
reproductivo de la paciente. Para realizar el diagnstico se aplicarn mtodos
invasivos como: la culdocentesis o puncin del Douglas, la laparoscopia y la
laparotoma exploradora.

En el estudio realizado por Arnaud,41 se emple la US para predecir el volumen

de hemoperitoneo en el preoperatorio y diagnosticar as el EE en su forma
complicada, fue confirmada la cuanta del sangramiento en el acto quirrgico,
evitando realizar la puncin del Douglas, que es un mtodo invasivo.

Sin embargo, la culdocentesis puede ser positiva, tanto si existe o no rotura

tubaria, (con 300 mL o ms de sangre en cavidad abdominal), de ah
que Mol 42 se basa en esta tcnica para permitir el tratamiento medicamentoso,
siempre que cumpla con los restantes criterios para el
mismo. Tariq y Chen1 sealan en sus estudios una sensibilidad entre 66 % y 96
% y una especificidad de 84 % a 86 %.

Los mtodos no invasivos, diagnostican el EE en un 90 % de los casos, ellos ya

se han planteado: la gonadotropina corinica y la ultrasonografa.

Los mtodos invasivos sealados se emplean con frecuencia y xito en

pacientes con sospecha un EE complicado, ya se mencion la culdocentesis, se
inform la poca utilidad del legrado endometrial y se considerar que la
laparoscopia, ocupa un lugar importante entre las herramientas del cirujano, por
ser el ms certero y mundialmente se utiliza para diagnstico y tratamiento
quirrgico de la afeccin.

pg. 17
Oliva24 publica que este proceder tiene bajo porcentaje de fallas diagnsticas
(0,01 %), permite visualizar la trompa grvida y/o la presencia de sangre en el
saco de Douglas o en la cavidad abdominal, que es a veces el primer signo. Se
puede establecer el diagnstico de certeza del embarazo tubario o excluirlo, se
evita as una operacin y reportando beneficios ya comprobados para las
pacientes.

La autora est a favor del empleo del flujograma o algoritmo de trabajo,

establecido por el MINSAP desde el 2002, para el diagnstico y seguimiento del
EE, donde se van necesitando los diferentes mtodos no invasivos e invasivos
segn los resultados en cada momento del mtodo clnico.35

Cuando el diagnstico del embarazo no se puede realizar en la evaluacin

inicial, la probabilidad de que se trate de un EE es del 17 %, superior a la
opcin del embarazo intrauterino (11 %), as lo
comenta Oliva.24 Segn Herd,43 la 3ra parte de las pacientes al inicio no tienen
signos clnicos, por eso el man ejo en el 1er trimestre debe ser riguroso para
lograr evitar el diagnstico antes de que ocurran las complicaciones.

Variable cualitativa nominal

a. Puncin del fondo de saco de Douglas.
b. Puncin de pared abdominal.
c. Negativa: si tero y anejos normales o gestacin intratero.

d. Positiva: saco gestacional (SG) extratero.

e. Sospechosa: no hay SG intratero y hay imagen compleja anexial.

f. No realizado.
g. Negativa: genitales internos normales o se realiz diagnstico de otra
entidad.
h. Positiva: tumor violceo ovoide figurado o roto.
i. Sospechosa: hemoperitoneo o no concluyente el diagnstico.
j. No realizada.
k. Estudio laparoscpico.
l. Laparotoma exploradora.
m. Culdocentesis.
n. Puncin abdominal.
o. Ecografa.
p. Laparoscopia.
q. Laparotoma exploradora

pg. 18
2.9 Tratamiento

El EE se puede tratar de diversos modos, dependiendo de la forma clnica

(localizacin del EE tubario) y si est complicado o no. Caete44 destaca que en
los ltimos aos el tratamiento ha cambiado considerablemente; se ha pasado
de la salpingectoma laparotmica de los aos 70 y precedentes, a la
laparoscopia en los aos 80 y a la introduccin del tratamiento farmacolgico en
la actualidad debido a la disponibilidad de las tcnicas diagnsticas que han
hecho posible un diagnstico cada vez ms precoz.

Los tratamientos pueden incluir la prevencin, asi se eliminan los factores

riesgo en los casos factibles, para evitar el dao de las trompas, se educa a la
poblacin y se exige al personal de salud el cumplimiento de las normas
establecidas para las manipulaciones uterinas. Debe orientarse a la poblacin
que busque ayuda del facultativo ante todo dolor en bajo vientre y/o prdidas de
sangre que no coincidan con su menstruacin.

Puede existir una conducta expectante, basada en la observacin estricta del

cuadro clnico, o empleando tratamiento medicamentoso como el Metotrexate,
con el rigor de los criterios de inclusin necesarios en estos casos.

El tratamiento quirrgico, suele ser el ms frecuente (salpingectoma total,

anexectoma, ooforectoma, histerectoma) o conservador (salpingoplastias y
reseccin parcial de ovario y cuerno, entre otros).

Es importante reconocer el aspecto de la trompa contralateral, para ponderar

los antecedentes de la paciente y evaluar el pronstico de fertilidad despus de
la intervencin, permitiendo la decisin de un tratamiento radical o conservador
en cada caso.

El uso de antibiticos, como las tetraciclinas, eritromicinas y las quinolonas, se

recomienda por los autores revisados, debido a la alta incidencia de
la Chlamydia trachomatis y las Neisserias daando las trompas uterinas.1,2,13,19

Ya se ha mencionado que el EE tubario es la forma clnica ms frecuente (95-

98 %), pero Lewis-Bliehall45considera que si las pacientes con esta entidad son
tratadas con medicamentos, solo del 10 % al 18 % de los casos, se complican.

Investigadores como Tay y otros46 consideran que el tratamiento mdico puede

ser tan efectivo como la salpingostoma por laparoscopia; Lpez y
otros47 exponen que despus de realizar la fimbrioplastia, como ciruga
conservadora, la tasa de EE oscil entre 9,7 y 14 %. Por otra

pg. 19
parte, Tanahatoe y otros48 reportan que despus de la salpingostoma, ocurri
un 5,37 % de E.E recurrente.

La autora medita sobre el asunto en cuestin y recuerda que el pronstico de

fertilidad en las pacientes afectadas por esta entidad es sombro y que el
tratamiento destinado a conservar la trompa, solo puede ser realizado cuando
este es diagnosticado de una manera segura y rpida; mientras ms temprano
se realice el diagnstico, mayor ser la posibilidad de conservar la trompa y
mantener la fertilidad futura

2.10. Medidas generales

Revisin de las recomendaciones internacionales para disminuir la muerte por

aborto provocado en condiciones
de riesgo

Frente a la situacin de la mortalidad materna en el mundo, en el ao 1987 se

desarroll una iniciativa sanitaria bajo la denominacin de Safe Motherhood
(Maternidad segura) patrocinada por Family Care International, una
organizacin no gubernamental (ONG) con gran presencia como referente
sanitario, y copatrocinada por el Fondo de Poblacin de las Naciones Unidas
(FNUAP), el Fondo de Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF), el Banco
Mundial, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y la Federacin
Internacional de Planificacin de la Familia (IPPF). Este grupo lanz una
iniciativa global por una maternidad sin riesgo con el fin de mejorar la salud
materna y disminuir el nmero de muertes a la mitad, fijndose el ao 2000
como plazo para el logro de ese objetivo. En el marco de esa iniciativa se
desarroll la declaracin sobre los Servicios indispensables para una
maternidad sin riesgo, instando a que los mismos estn disponibles para la
poblacin a travs de una red de proveedores de salud(3).

Educacin comunitaria sobre maternidad sin riesgo.

- Cuidado prenatal y consejera, incluyendo la promocin de la nutricin
materna.
- Asistencia capacitada durante el parto.

pg. 20
 - Atencin para complicaciones obsttricas, incluyendo casos de
emergencia.
- Cuidados posparto.
- Asesora, informacin y servicios sobre planificacin familiar.
- Educacin y servicios de salud reproductiva para adolescentes.
- Manejo de complicaciones del aborto, cuidado posaborto e
interrupciones del embarazo seguras hasta donde la ley lo permita.
Reposo
Riesgo de hemorragia
Riesgo de infeccin
control del dolor
control del sangrado
Toma de constantes vitales
Colaboracin con el mdico
Administracin de tratamiento

2.11. Cuidados del personal de enfermera en la atencin del embarazo

ectopico

Nanda (problema de Noc (resultado) Nic (intervenciones)

autonoma
Eliminacin: 1101 Integridad tisular: piel 0590 manejo de la eliminacin urinaria. o
Autnomo y membranas. 2100 Nivel Controlar la eliminacin urinaria 1750
Suplencia parcial de comodidad. Cuidados perineales

- total Mantener el perin seco o Limpiar el perin

exhaustivamente a intervalos regulares.
0410 Cuidados de la incontinencia intestinal
o Determinar la causa fsica o fisiolgica de

pg. 21
 la Determinar la causa fsica o fisiolgica de
la incontinencia.
Alimentacin: 1050 Alimentacin 0300 Cuidados personales: actividad de la
Autnomo Identificar la dieta vida diaria
Suplencia total prescrita. 2100 Nivel de comodidad 210001 Bienestar
- parcial Disponer la bandeja de fsico referido
comida

Nanda (problema de Noc (resultado) Nic (intervenciones)

autonoma
Movilidad: 0208 Nivel de movilidad. 0840 Cambio de posicin
020801 Mantenimiento del
Suplencia total equilibrio. Explicar a la paciente que se le va
- parcial a cambiar de posicin.
020806 Deambulacin Animar a la paciente a participar
en los cambios de posicin.
Evitar colocar a la paciente en una
psocin que le aumente el dolor
0740 Cuidados del paciente
encamado 0740 Cuidados del
paciente encamado. Mantener la
ropa de la cama limpia, seca y
libre de arrugas

Dolor 1605 Control del dolor 2210 Administracin de analgsicos.

160505 Utilizar los Determinar la ubicacin caracterstica,

analgsicos de forma calidad y gravedad del dolor antes de

pg. 22
 aprobada medicar a la paciente.

160511 Refiere dolor Comprobar las rdenes mdicas en

controlado. cuanto al medicamento, dosis y
frecuencia del analgsico prescrito.

Comprobar historial de alergias.

Registrar la respuesta al analgsico y

cualquier efecto adverso.

Riesgo de hemorragia 1608 Control del sntoma o 4010 Precauciones con la hemorragia
Reconoce el comienzo del
sntoma Vigilar de cerca al paciente por si
se produce hemorragia
Valoracin del Realizar analtica:
sntoma
- Estudio coagulacin
0802 Estado de signos
vitales. - Hemograma segn protocolo

Temperatura, pulso, Control de constantes

respiracin y T/A Informar al paciente que mantenga

dentro del rango dieta absoluta

esperado. Administrar productos sanguneos

si procede.
Instruir a la paciente y familia
acerca de los signos de
hemorragia.

pg. 23
 4160 Control de hemorragia

Identificar la causa de la
hemorragia

Riesgo de infeccin 0702 Control de estado 6540 Control de infecciones

inmune 070207
Temperatura corporal Lavarse las manos antes y
despus de cada actividad de
070214 Recuento cuidados de pacientes.
leucocitario. Usar guantes segn lo exigen las
normas de precaucin universal.
Mantener tcnicas de aislamiento
si procede.
Aislar a las personas expuestas a
enfermedades transmisibles.
Administrar terapia de antibiticos
si procede.

Cuidados sonda vesical 0703 Estado infeccioso 1876 Cuidados del catter urinario.
Presencia y grado Mantener la permeabilidad del
de infeccin. sistema de catter urinario.
0502 Continencia urinaria Limpiar la zona drmica genital a
Tras retirada sonda intervalos regulares.
vesical Observar si hay distensin de la
vejiga.
Extraer el catter lo antes posible.
Administracin de 2301 Respuesta a la 2300 Administracin de medicacin.
medicacin. Preparar, administrar y evaluar la
tratamiento
Efectos teraputicos efectividad de los medicamentos
y adversos de la prescritos y de libre dispensacin.
medicacin Tomar nota de las alergias del
prescrita. paciente antes de la administracin
de cada frmaco y suspender los
medicamentos, si procede.

pg. 24
 Administrar la medicacin con la
tcnica y va adecuada.
7820 Manejo de muestra. o Obtener la
Recogida de muestra para muestra requerida de acuerdo con el
anlisis de laboratorio protocolo o Utili l di iti i l d id d Utilizar los
dispositivos especiales de recogida de
muestra. o Etiquetar la muestra con los
datos adecuados. o Colocar la muestra en
un recipiente adecuado para el transporte.
o Disponer el transporte de la muestra al
laboratorio. 7690 Interpretacin de datos
de laboratorio
0802 Estado de los signos 6650 Vigilancia.
Toma de constantes vitales vitales. Vigilar signos vitales, si procede.
7710 Colaboracin con el mdico o
Colaboracin con el mdico Establecer una relacin de trabajo
profesional con el personal mdico. o
Informar de los cambios en el estado del
paciente, si Informar de los cambios en el
estado del paciente, si procede. o 7680
Ayuda en la exploracin 8020 Reunin
multidisciplinar sobre cuidados. 8060
Transcripcin de rdenes o Asegurarse de
que la hoja de rdenes se adjunta a la
Asegurarse de que la hoja de rdenes se
adjunta a la identificacin del paciente. o
Tomar nota de las alergias del paciente al
transcribir las rdenes de los
medicamentos.

Diagnstico de enfermera Resultado (NOC) Intervenciones ( NIC)

Temor: 5270 A p o yo emocional 1404 Control del miedo.
R/C Separacin del sistema Proporcionar Acciones personales para eliminar o
de soporte en una situacin seguridad, reducir los sentimientos.
potencialmente estresante aceptacin y nimo
(hospitalizacin, en momentos de
procedimientos tensin 5240
hospitalarios. Asesoramiento

pg. 25
Falta de familiaridad con la Demostrar simpata,
experiencia o experiencias calidez y
ambientales. autenticidad.
necesario si
procede.
5250 Apoyo en la toma de
decisiones.
Proporcionar
informacin objetiva
segn sea.
Proporcionar
informacin o apoyo
a un paciente que
debe tomar una
decisin sobre
cuidados sanitarios.
1803 Conocimiento: Proceso 5602 Enseanza: Proceso enfermedad.
Evaluar el nivel actual de conocimientos del
Conocimientos enfermedad.
1814 Conocimiento: Procedimiento paciente relacionado con el proceso de
teraputico. enfermedad especfico.
deficientes R/C su 181403 Prescripcin de los pasos del
Explicar la fisiopatologa de la enfermedad y
procedimiento.
su relacin con la anatoma y la fisiologa,
proceso patolgico segn cada caso.
Describir signos y sntomas comunes de la
M/P verbalmente enfermedad si procede.

5310 Dar esperanza 1201 Esperanza

Duelo anticipado - Facilitar el desarrollo de una
perspectiva positiva, en una
120106 Expresin de optimismo

situacin dada
R/C la prdida del
feto
5230 Aumentar el afrontamiento 1402 Control de la ansiedad.
Ansiedad R/C el - Ayudar al paciente a identificar la
informacin que mas le interese
140204 Busca informacin para reducir la ansiedad.
1302 Superacin del problema.

pg. 26
estado de salud M/P obtener. 130206 Busca informacin sobre la enfermedad y su
- Proporcionar informacin objetiva tratamiento.
respecto del diagnstico, tratamiento
verbalmente y pronostico.
5820 Disminucin de la ansiedad.
- Utilizar un enfoque sereno que de
seguridad.
- Proporcionar informacin objetiva
respecto del diagnstico, tratamiento
y pronostico.
- Permanecer con el paciente para
Permanecer con el paciente para
promover la seguridad y reducir el
miedo.
- Escuchar con atencin. - Crear un
ambiente que facilite la confianza.
- Instruir al paciente sobre el uso de
tcnicas de relajacin.

(Colino)

Captulo 3. Justificacin

El Embarazo Tubario o ectopico se define como la implantacin del huevo

fecundado en la trompa de Falopio. Su incidencia esta entre 1 a 2% y su
prevalencia va en aumento. El embarazo tubario es una condicin clnica que
puede poner en riesgo la vida de la mujer y tiene efectos negativos en el
potencial reproductivo. Mol, 2008 La tasa de mortalidad materna por embarazo
ectpico es variable, en Chile en el ao 2000 fue de 0.4 por 100,000 nacidos
vivos. (Bravo, 2005) En los Estados Unidos de Norteamrica, el embarazo
ectpico es la primera causa de muerte materna en el primer trimestre. (ACOG,
2008) Ms del 95% de los embarazos ectpicos se implantan en la trompa
uterina y la mitad de ellos se localiza en el mpula, 20% en la regin stmica y el
resto en el infundbulo, fimbria o porcin intersticial. (Bravo E 2005) La
prevalencia de embarazo ectpico en Mxico est reportada de 1 en 200 a 1 en
500 embarazos. (Ramrez, 2007) En el Instituto Mexicano del Seguro Social
durante Septiembre a Diciembre del 2002, en el segundo nivel de atencin, se

pg. 27
reportaron 100 casos de embarazo ectpico. (Boletn IMSS, 2003) La piedra
angular en el diagnstico paraclnico es el ultrasonido transvaginal y la
determinacin de -HCG en sangre. Actualmente las opciones teraputicas son
quirrgicas, mdicas y/o manejo expectante. Desde el punto de vista quirrgico,
de acuerdo a las condiciones de la paciente se puede realizar salpingostoma o
salpingectoma y con respecto al tratamiento mdico la aplicacin sistmica de
metrotexate ha mostrado resultados mdicos satisfactorios en pacientes con
criterios de seleccin apropiados. El manejo expectante se basa en el
conocimiento de que el embarazo tubario o ectopico puede ser un proceso
autolimitado que puede resultar en un aborto tubario o reabsorcin del huevo
fecundado. (Mol F, 2008)

Captulo 4. Objetivos

El objetivo de este estudio es determinar las caractersticas clnicas y los

factores de riesgo asociados a EE en un grupo de mujeres mexicanas de edad
media. As como tambin medir el grado de conocimiento que tiene la poblacin
sobre este padecimiento.

pg. 28
Captulo 5 bibliografa

Bibliografa
(2006). Anuario Estadstico de Salud en Cuba .

American College of Obstetricians and Gynecologist, Barnhart KT. Ectopic pregnancy, & Houry
DE, Salhi BA. Acute complications of pregnan. (2 de 8 de 2013). obstetrix medical group
an affiliate of mednax. Recuperado el 04 de 7 de 2017, de obstetrix medical group an
affiliate of mednax:
http://www.phoenixperinatalassociates.com/body_mfm.cfm?id=95&action=detail&AE
ArticleID=000895&AEProductID=Adam2004_102&AEProjectTypeIDURL=APT_5

Botella Llusi J, C. N., Williamns., Rigol Ricardo O., & Danfort. (1993, 2007, 2004, 2000). El
embarazo ectpico se incrementa en el mundo. Tratado de Ginecologa. 14ta ed.
Madrid: Editorial Daz Santos, Tratado de Obstetrica. 21ra ed. La Habana: Editorial
Ciencias Mdicas, Obstetricia y Ginecologa. 2da ed. La Habana: Editorial Ciencias
Mdicas, Tratado de Obstetricia y ginecologa. 8va ed. .

Bustos Lopez HH, R.-P. G., & De los Ros JF, Castaeda JD, Restrepo EA. (1998;66:13-20,
2006;57(1).). El embarazo ectpico se incrementa en el mundo. Tratamiento
laparoscpico conservador del embarazo ectpico bilateral. Informe de dos casos y
revisin de la literatura. Ginecol y Obstet Mex., Salpingostoma lineal por laparoscopia
para el tratamiento de un embarazo ectpico bilateral espontneo: report.

Bustos Lopez HH, R.-P. G., De los Ros JF, Castaeda JD, Restrepo EA., & Rolle CJ, Wai CY,
Bawdon R, Santos-Ramos R, Hoffma. (1998, 2006, 2006). El embarazo ectpico se
incrementa en el mundo. Tratamiento laparoscpico conservador del embarazo
ectpico bilateral. Informe de dos casos y revisin de la literatura. Ginecol y Obstet
Mex., Salpingostoma lineal por laparoscopia para el tratamiento de un embarazo
ectpico bilateral espontneo: report.

Cabero Roura Ll, C. R. (s.f.). El embarazo ectpico se incrementa en el mundo. Tratado de

Obstetricia ginecologa y Reproduccin. 2 Vols. Madrid: Editorial Mdica Panamericana.

Colino, J. G. (s.f.). Unidad de Gestin Clnica de Obstetricia y Ginecologa. Hospital Universitario

Virgen de las Nieves.

pg. 29
corts Alfaro A, S. R. (1995-1996.). El embarazo ectpico se incrementa en el mundo.
Comportamiento sexual y enfermedades de transmisin sexual en adolescentes de
secundaria bsica de Ciudad de La Habana.

Cunningham F, G. N., & 2001.p.883-910. (2002). El embarazo ectpico se incrementa en el

mundo. Revista de obstetricia y ginecologa de Venezuela, 226.

E., S.-H. A. (2002). El embarazo ectpico se incrementa en el mundo. Gua para la excelencia en
la atencin mdica. La Habana: Ed Cientfico-tcnica.

(ene.-dic. 1995). Rev Cubana Obstet Ginecol v.21 n.1 Ciudad de la Habana .

JA., O. R. (2005). El embarazo ectpico se incrementa en el mundo. Temas de Obstetricia y

Ginecologa. La Habana: Editorial Ciencias Mdicas.

Jackie IT, J. M., & Anorlu RI, Oluwole A, Abudu OO, Adebajo S. (2000, 2005). El embarazo
ectpico se incrementa en el mundo. Ectopic pregnancy. West J Med.Risk factors for
ectopic pregnancy in Lagos, Nigeria. Acta Obstet Gynecol Scand.

Mex., Z. G. (2002). El embarazo ectpico se incrementa en el mundo. Ginecol Obstet Mex,

70(1):36-47.

MINSAP. (1999). El embarazo ectpico se incrementa en el mundo. La Salud Pblica en Cuba.

Hechos y cifras. La Habana: Direccin Nacional de Estadstica.

O., R. R., & Zenteno G. (2004, 2002). El embarazo ectpico se incrementa en el mundo.
Obstetricia y Ginecologa. 2da ed. La Habana: Editorial Ciencias Mdicas, Fisiopatologia
del Embarazo Ectpico. Ginecol Obstet Mex.

Reyes Prez A, M. M., & Luciano AA, Roy G, Solima E. (2002, 2001). El embarazo ectpico se
incrementa en el mundo. Embarazo ectpico. Estudio de un ao. Hospital provincial
Ginecoobsttrico "Mariana Grajales". Santa Clara, Villa Clara, Ectopic pregnancy from
surgical emergency to medical management. Ann N Y Acad Sci.

Rodrguez Abstengo A, L. O. (2008). El embarazo ectpico se incrementa en el mundo.

Embarazo ectpico bilateral: a propsito de un caso. Gac md espirit., 10(2).

Rodrguez Abstengo A, L. O. (2008;10(2).). El embarazo ectpico se incrementa en el mundo.

mbarazo ectpico bilateral: a propsito de un caso. Gac md espirit.

S., S. S. (2004). El embarazo ectpico se incrementa en el mundo. Revisin bibliogrfica de

Embarazo Ectpico del 1992-2003. Servicio de Obst y Ginec Hosp Dr. Stero del Ro,
Stgo de Chile.

pg. 30
Silva Solovera S., & G, Z. (2004, 2002). El embarazo ectpico se incrementa en el mundo.
Revisin bibliogrfica de Embarazo Ectpico del 1992-2003. Servicio de Obst y Ginec
Hosp Dr. Stero del Ro, Stgo de Chile., Fisiopatologia del Embarazo Ectpico. Ginecol
Obstet Mex., 70(1):36-47.

Williamns. (2007). El embarazo ectpico se incrementa en el mundo. Tratado de Obstetrica.

21ra ed. La Habana: Editorial Ciencias Mdicas.

pg. 31