Cir Cardiov.

2016;23(5):250254

Formacin Continuada Cardiovascular

Cul es el perl del paciente para una reparacin valvular artica?

Carlos Porras , Gemma Snchez-Espn, Juan J. Otero, M. Jos Matar, Emiliano Rodrguez-Caulo,
Arantza Guzn, Jos M. Melero, Isabel Rodrguez-Bailn y Miguel Such
Servicio de Ciruga Cardiovascular, rea del Corazn, Hospital Universitario Virgen de la Victoria, Mlaga, Espana

informacin del artculo r e s u m e n

Historia del artculo: La enfermedad degenerativa de la vlvula artica es cada vez ms frecuente en nuestro medio. El trata-
Recibido el 20 de octubre de 2015 miento quirrgico clsico consiste en la sustitucin de la vlvula por algn tipo de injerto mecnico o
Aceptado el 30 de octubre de 2015 biolgico. La reparacin valvular, aunque no sea una opcin posible en todos los pacientes, ofrece ventajas
On-line el 23 de diciembre de 2015
en cuanto a morbimortalidad, ofreciendo resultados duraderos a medio y largo plazo.
En el presente artculo intentaremos establecer una gua de ayuda para decidir si la vlvula y el
Palabras clave: paciente a los que nos enfrentamos pueden y deben repararse o no.
Vlvula artica
Reparacin valvular 2015 Sociedad Espanola de Ciruga Toracica-Cardiovascular. Publicado por Elsevier Espana, S.L.U.
Ciruga valvular Este es un artculo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-
nc-nd/4.0/).

What is the prole of the patient for aortic valve repair?

a b s t r a c t

Keywords: Aortic valve degnerative disease is increasingly prevalent in our environment. The stablished surgical
Aortic valve treatment for this disease is valve replacement with a biological or mechanical substitute. Valve repair,
Valve repair although not always feasible, is superior to replacement in terms of morbidity and mortality with good
Heart valve surgery
medium and long term durabilities.
This paper pretends to be an aid guide for those starting with aortic valve repair, to help them evaluate
both the valve and the patient in order to decide what to do: repair or to replace.
2015 Sociedad Espanola de Ciruga Toracica-Cardiovascular. Published by Elsevier Espana, S.L.U.
This is an open access article under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/by-
nc-nd/4.0/).

Introduccin
La enfermedad degenerativa de la vlvula artica es cada vez
ms frecuente en nuestro medio. El tratamiento quirrgico clsico
consiste en la sustitucin de la vlvula por algn tipo de injerto
mecnico o biolgico. La reparacin valvular, aunque no sea una
opcin posible en todos los pacientes, ofrece ventajas en cuanto a
morbimortalidad, ofreciendo resultados duraderos a medio y largo
plazo13 .
En la Euro Heart Survey de 20034 , en el 23% de las vlvulas ar-
ticas en las que se indic ciruga la afeccin predominante era la
regurgitacin valvular; en el 15% de estos casos las vlvulas eran
bicspides. Muchas de estas vlvulas, sustituidas habitualmente,
son reparables.
Aunque las tasas de reparacin valvular artica estn aumen-
tando, siguen siendo muy bajas, especialmente si las comparamos
con las de reparacin mitral. Esto se debe, probablemente, ms
que a la complejidad tcnica de esta ciruga, a la falta de un
enfoque sistemtico y global de la reparacin, y en nuestra opinin,
Autor para correspondencia.
Correo electrnico: docporras@gmail.com (C. Porras).
a que en muchos casos se empieza con esta ciruga sin el suciente
conocimiento terico previo y sin la ayuda de un tutor (proctor),
cuya gura es indispensable segn nuestro criterio.
En el presente artculo intentaremos establecer una gua de
ayuda para decidir si la vlvula y el paciente a los que nos
enfrentamos pueden y deben repararse o no. Consideraremos fun-
damentalmente 2 aspectos: el primero, si la vlvula es reparable, y
el segundo, si el paciente debe repararse.
Puede repararse la vlvula?
Son reparables todas las morfologas valvulares (vlvulas tri-
cspides, bicspides, unicspides) y con distintas enfermedades
subyacentes (prolapsos, regurgitacin artica asociada a aneurisma
de aorta, a diseccin de aorta, etc.) siempre que la calidad y la canti-
dad del tejido valvular sean sucientes; las vlvulas reumticas, con
calcio o con poco tejido son malos sustratos para una reparacin
duradera.
Para evaluar las posibilidades de reparacin de una vlvula ar-
tica deberemos analizar las pruebas de imagen, fundamentalmente
el ecocardiograma, y realizar un examen sistemtico de la vlvula
en quirfano.

http://dx.doi.org/10.1016/j.circv.2015.10.004
1134-0096/ 2015 Sociedad Espanola de Ciruga Toracica-Cardiovascular. Publicado por Elsevier Espana, S.L.U. Este es un artculo Open Access bajo la licencia CC
BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
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Ecocardiograma
Analizaremos fundamentalmente la morfologa valvular, la
severidad de la regurgitacin, el jet de regurgitacin y los dimetros
de la aorta y el anillo5,6 (g. 1).
Morfologa valvular
- La vlvula es tricspide, bicspide o unicspide?
Si la vlvula es bicspide es importante evaluar la presencia o no
de rafe y sus caractersticas (brtico, calcicado, retrado, etc.),
la orientacin en grados de las comisuras (es un factor pronstico
en la reparacin de vlvulas bicspides y unicspides, siendo lo
ideal que estn o dejarlas tras la reparacin lo ms cerca posible
de los 180 ) y el patrn de fusin (derecho-izquierdo, derecho-no
coronariano, izquierdo-no coronariano)1,7 .
Las vlvulas unicspides se caracterizan por la presencia de
una nica comisura correctamente desarrollada y funcional,
junto con otras 2 seudocomisuras ms bajas que la anterior
y que ofrecen una apertura excntrica en forma de gota en el
ecocardiograma8 .
- Calidad del tejido (exible, retrado, con calcicaciones, fenestra-
ciones, etc.).
- La altura efectiva, o distancia en vertical desde el plano del anillo
basal a la punta de la coaptacin de los velos, en el plano eje
largo, a 120 9 .
- Prolapsa algn velo? Los velos coaptan aproximadamente a la
mitad del seno de Valsalva. Decimos que un velo prolapsa cuando
coapta ms bajo que los otros; en estos casos el jet de regurgita-
cin es de direccin excntrica, y la altura efectiva del velo es
baja. Si prolapsan de forma simtrica todos los velos el jet ser de
direccin central, pero la altura efectiva ser baja9 (g. 2).
La severidad de la regurgitacin
Los 3 parmetros ms tiles son la medicin de la vena con-
tracta (severo si > 6 mm), de la pendiente de desaceleracin (severo
si el tiempo de hemipresin > 200 ms) y del ujo reverso en la aorta
descendente (severo si es holodiastlico). Es ms fcil preservar
una vlvula en el contexto de un aneurisma si no es insuciente o
lo es poco, pero la severidad de la regurgitacin no es indicativa de
la reparabilidad.
Anlisis del jet de regurgitacin
Debemos estudiar su origen (central, comisural, en el cuerpo
del velo) y su direccin (central o excntrico, hacia el velo ante-
rior de la mitral o hacia el septo). Jets excntricos indican prolapso
o retraccin.
Dimetros
Debemos medir de forma sistemtica el dimetro mximo de
la aorta tubular, la unin sinotubular, los senos de Valsalva y el
anillo basal. Existe controversia sobre si se debe medir en sstole
(el momento en que la raz es ms grande) o en distole, y sobre
si se deben incluir o no en la medida las paredes de la aorta, pero
estos detalles no tienen importancia prctica para el tema que nos
ocupa.
Anlisis sistemtico de la vlvula en quirfano
En primer lugar inspeccionaremos la vlvula observando su mor-
fologa (tri, bi o unicspide) y las comisuras, su altura relativa con
respecto a los ostios coronarios y su orientacin, as como la calidad
de los velos, el grosor del tejido, la presencia de zonas brosas o con
depsitos de calcio, etc.
251
Colocaremos suturas de traccin sobre las comisuras para imi-
tar la situacin de la raz en distole; para ello tiraremos de las
comisuras hacia arriba y hacia afuera.
Seguidamente mediremos la altura geomtrica de los velos: lla-
mamos altura geomtrica a la longitud del velo medido desde el
nadir de la insercin de este hasta el ndulo de Arancio. Los valo-
res normales de esta magnitud no estn claramente denidos y
dependen del tamano de la raz artica10,11 , as como de la super-
cie corporal del individuo, pero se puede decir que en las vlvulas
tricspides alturas geomtricas inferiores a 15-16 mm, y en las
bicspides por debajo de 21-22 mm, indicaran hipoplasia o retrac-
cin del velo y haran desaconsejable la reparacin12 ; los velos
restrictivos lo son por algn proceso degenerativo, a veces de origen
no claro pero persistente, por lo que tendern a reducirse ms con
el paso del tiempo, provocando la recurrencia de la regurgitacin
artica. En ocasiones, el nico dato que indica afeccin restrictiva
es una baja altura geomtrica de velos, por lo dems, de aspecto
normal. En nuestra experiencia en los 3 casos en los que reparamos
vlvulas con velos pequenos la durabilidad de la reparacin ha sido
inferior a un ano, encontrndose en las reintervenciones velos muy
pequenos.
Mediremos la altura efectiva antes y despus de la reparacin
como indicador de prolapso del velo. El concepto de altura efectiva,
desarrollado por Schfers et al.9,13 , pretende facilitar la estanda-
rizacin de la ciruga de reparacin valvular artica, al sustituir
la ojimetra por un parmetro medible en el ecocardiograma y
en la mesa de operaciones con la ayuda de un instrumento espe-
cco (MSS-1, Fehling Instruments, Karlstein, Alemania). Se llama
altura efectiva a la distancia en vertical desde el anillo valvular ar-
tico a la punta de la coaptacin del velo. En poblacin adulta sana
es de 9-10 mm. Tiene valor pronstico tras la reparacin y es ms
fcil de medir en el ecocardiograma que la longitud de la coapta-
cin de los velos (imposible de medir en la vlvula en directo y
con frecuencia con un ecgrafo normal de quirfano).
Debemos tambin medir el anillo artico, preferentemente con
un tallo de Hegar; de forma arbitraria podemos considerar dilatados
anillos mayores de 25 mm. En estos casos es aconsejable asociar al
procedimiento algn tipo de anuloplastia de reduccin y soporte.
En nuestro grupo utilizamos la anuloplastia con sutura propuesta
por Schfers14 .
Son vlvulas reparables todas las asociadas a aneurisma de aorta
y las debidas a prolapso o a oricios en los velos (postendocard-
ticas, fenestraciones). En principio no lo son aquellas en las que
existe un componente de retraccin tisular de cualquier origen
(reumtico, degenerativo, inamatorio, etc.).
Inicialmente debemos jugar con las vlvulas articas y con la
aorta, aunque las vlvulas no sean reparables, apreciando la anato-
ma de los velos, de los tringulos intercomisurales, la relacin de
las comisuras con los ostios coronarios y con los velos, midiendo
la altura geomtrica y efectiva, etc. Cuando hagamos un procedi-
miento de Bentall (que, por supuesto, deberemos dominar antes
de pensar en hacer ciruga tipo valve-sparing) disecaremos la
raz como si furamos a preservar la vlvula y jugaremos con ella
observando las relaciones anatmicas.
Qu tipo de vlvulas son las primeras que debo empezar a
reparar?
Como es lgico, deberamos empezar por lo ms fcil para des-
pus ir aumentando la complejidad. Hablando en general podemos
decir que lo ms fcil de reparar es una vlvula bicspide, ya que
solo hay una lnea de coaptacin entre los velos; si se asocia el reem-
plazo de la aorta ascendente o tambin de la raz la complejidad
tcnica aumenta, aunque la reparacin de los velos tiene en reali-
dad la misma dicultad. Lo ms difcil ser una vlvula tricspide
aislada (sin reemplazar la aorta).
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Figura 1. Anlisis ecocardiogrco.

De fcil a difcil: la tcnica de la reparacin valvular artica es sencilla, pero juzgar el

resultado de la reparacin no lo es tanto, y la presencia de un tutor
en quirfano garantizar el xito de un programa de reparacin
- Bicspide con buena orientacin de comisuras y aorta normal.
incipiente que, de otro modo, puede terminar insatisfactoriamente.
- Bicspide con reemplazo asociado de la aorta tubular.
- Bicspide con reemplazo de la raz (valve-sparing).
- Tricspide con reemplazo asociado de la aorta tubular.
Debe repararse este paciente?
- Tricspide con reemplazo de la raz (valve-sparing).
- Unicspide sin o con reemplazo asociado de aorta.
Al iniciar un programa de reparacin valvular artica debemos
- Tricspide con aorta de tamano normal. En nuestra opinin, este
asegurar los mejores resultados posibles sometiendo al paciente a
es el escenario ms complicado al existir 3 lneas de coaptacin
los mnimos riesgos. Lo ideal es empezar con pacientes en los que
que hay que equilibrar y al no controlar nosotros las relacio-
aumentar unos minutos el tiempo de pinzamiento (si empezamos
nes espaciales entre anillo, unin sinotubular y morfologa de los
reparando y acabamos sustituyendo la vlvula), o incluso some-
senos de Valsalva (cosa que s hacemos si reemplazamos la raz
terlo a ms de uno, no deba ser un problema para l. Lgicamente
de la aorta).
debemos realizar procedimientos aislados, sin asociar ciruga sobre
otras vlvulas o sobre las coronarias.
Para comenzar esta ciruga es fundamental, en nuestra opinin, Dicho lo anterior, cualquier paciente con una vlvula reparable
contar con la ayuda de un mentor (proctor) para allanar el camino; es buen candidato a una reparacin. El joven tiene ms anos de
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Figura 2. Morfologas valvulares.
morbilidad de una prtesis por delante y en ellos el benecio acu-
mulado es mayor, pero en el anciano, al repararle la vlvula artica
le reducimos el riesgo de endocarditis o de eventos tromboemb-
licos, y las posibilidades de tener que reoperarse son menores al
tener una esperanza de vida ms corta.
Cmo evaluamos el resultado de la reparacin?
Aunque el veredicto nal nos los va a dar el ecocardiograma, hay
una serie de trucos que se pueden usar para intuir si la reparacin
ha sido exitosa o no:
Al despinzar paramos el aspirador de ventrculo y vemos si este
ltimo se llena o no; a veces, se puede distender por ujo prove-
niente de las venas pulmonares, pero si el ventrculo est vaco
antes de latir es difcil que haya una regurgitacin residual de
importancia. Algo parecido es ver en la curva arterial si hay o no
eyeccin cuando el corazn ha comenzado a latir.
Muchas veces, y aunque no se identiquen claramente las cavi-
dades cardiacas, justo tras despinzar, alineando el eco en el tracto
de salida del ventrculo izquierdo (en el eje largo) podemos ver
jets residuales, an con el corazn vaco y sin eyectar.
Si el velo anterior de la mitral se mueve en distole correctamente
y casi impacta con el tabique interventricular (en el eje largo del
eco) la regurgitacin residual que pudiramos hallar no puede ser
tampoco signicativa.
Factores pronsticos de mal resultado en el seguimiento
No deberamos aceptar:
- Regurgitaciones grado 1-2 con jets muy excntricos en su direc-
cin, indicativos de prolapsos residuales.
253
- Altura efectiva baja (menor de 7-8 mm).
- Longitudes de coaptacin entre los velos escasas.
La punta de la coaptacin debe estar aproximadamente a la
mitad del seno de Valsalva (altura efectiva de 8-10 mm), pero a
veces, especialmente en vlvulas bicspides, el cuerpo del velo
puede abombar por debajo del plano del anillo sin que esto tenga
signicado negativo (salvo que sea muy marcado).
Si el resultado no es el adecuado se debe analizar lo mejor posi-
ble el mecanismo por el que se produce la regurgitacin residual
para poder corregirlo durante un nuevo periodo de pinzamiento.
Si creemos que hemos reducido el anillo insucientemente pode-
mos anadir plastias subcomisurales para acercar los velos entre s
y aumentar su supercie de coaptacin. Si el problema es un pro-
lapso residual habr que anadir suturas de resuspensin; si hemos
sobrecorregido algn velo volvindolo restrictivo tendremos que
retirar alguna sutura. Si no se detecta el mecanismo, tras volver a
pinzar habr que reemplazar la vlvula.
Conclusiones
- La reparacin valvular artica requiere un anlisis detallado y sis-
temtico del ecocardiograma y de la anatoma de la vlvula y la
raz artica.
- La asistencia por parte de un tutor o proctor es crucial para el
adecuado desarrollo de un programa exitoso de reparacin val-
vular artica.
Conicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conicto de intereses.
254 C. Porras et al. / Cir Cardiov. 2016;23(5):250254
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