PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN

DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS PASREPAN
Jalan Raya Bromo No.04 Pasrepan 67175
Telp. (0343) 441845 Email :puskesmaspasrepan@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA UPTD KESEHATAN PUSKESMAS PASREPAN

Nomor : 440/2159/424.072.07/2016

TENTANG

TATA NASKAH DAN PENGENDALIAN

DOKUMEN INTERNAL PUSKESMAS

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPTD KESEHATAN PUSKESMAS PASREPAN

Menimbang : a. bahwa dalam rangka penyelenggaraan kegiatan / program

dan pelayanan kesehatan, puskesmas perlu memberlakukan
tata naskah dan pengendalian dokumen internal puskesmas,
agar memudahkan didalam pengelolaan, penyimpanan dan
pencarian;
b. bahwa dalam rangka penyelenggaraan kegiatan / program
dan pelayanan kesehatan, puskesmas perlu memberlakukan
tata naskah dan pengendalian dokumen internal puskesmas,
agar memudahkan didalam pengelolaan, penyimpanan dan
pencarian;
c. bahwa dalam rangka penyelenggaraan kegiatan / program
dan pelayanan kesehatan, maka perlu memberlakukan tata
naskah dan pengendalian dokumen internal puskesmas, agar
memudahkan didalam pengelolaan, penyimpanan dan
pencarian;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;

2. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2014 tentang Pemerintah
Daerah;
3. Peraturan pemerintah Republik Indonesia Nomor 38 Tahun
2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan antara
Pemerintah Daerah Provinsi dan Pemerintah Daerah
Kabupaten/Kota;
4 Peraturan pemerintah Nomor 18 Tahun 2016 tentang
Perangkat Daerah;
5. Peraturan Menteri PAN dan RB Nomor 35 Tahun 2012
tentang pedoman Penyusunan Standar Operasional Prosedur
Administrasi Pemerintahan;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013 tentang
Pelayanan Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional;
 7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang
Puskesmas;
8. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 59/2015 tentang Komisi
Akreditasi FKTP;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2015 tentang
Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktek
Mandiri Dokter dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Mandiri;
10. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi FKTP Direktorat
Jenderal Bina Upaya Kesehatan Direktorat Bina Upaya
Kesehatan Dasar Tahun 2015;
11. Panduan Penyusunan Dokumen Akreditasi Puskesmas Di
Jawa Timur Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur Tahun
2016;
12. Peraturan Kabupaten Pasuruan Nomor 19 Tahun 2017
tentang Pedoman Tata Naskah di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Pasuruan;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS PASREPAN TENTANG

PEMBERLAKUAN TATA NASKAH DAN PENGENDALIAN
DOKUMEN INTERNAL PUSKESMAS.
KESATU : Melaksanakan komunikasi dan koordinasi antar program dalam
penyusunan pengelolaan dokumen dan pengendalian dokumen
meliputi dokumen induk, dokumen terkendali dan dokumen tidak
terkendali.
KEDUA : Sistem pengendalian dokumen di puskesmas wajib mentaati
ketentuan dalam kebijakan ini, sebagaimana tercantum dalam
lampiran surat keputusan ini.
KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan / perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : PASREPAN
Pada tanggal : 31 Desember 2016
KEPALA UPTD KESEHATAN
PUSKESMAS PASREPAN

H.R GATOT TRISILA

NIP.19650929 200701 1 008
 LAMPIRAN I
KEPUTUSAN KEPALA UPTD KESEHATAN
PUSKESMAS PASREPAN
TENTANG : PEMBERLAKUAN TATA NASKAH
DAN PENGENDALIAN DOKUMEN INTERNAL
PUSKESMAS
NOMOR : 440/2159/424.072.07/2016
TANGGAL : 31 Desember 2016

PENYUSUNAN TATA NASKAH PUSKESMAS

I. Surat Keputusan (SK);

a. Pengertian
Keputusan adalah naskah dinas yang memuat kebijakan yang bersifat
menetapkan, tidak bersifat mengatur dan merupakan pelaksanaan kegiatan,
yang digunakan untuk operasional Puskesmas Pasrepan.
b. Wewenang Penetapan dan Penandatanganan
Pejabat yang berwenang menetapkan dan menandatangani keputusan untuk
operasional Puskesmas Pasrepan adalah Kepala Puskesmas yang
menerima pelimpahan wewenang dalam bentuk delegasi atau mandat dari
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Pasuruan.
c. Susunan
Bagian kepala keputusan terdiri dari :
a. Kop Puskesmas yang terdiri dari PEMERINTAH KABUPATEN
PASURUAN, DINAS KESEHATAN, PUSKESMAS PASREPAN,
ditulis menggunakan huruf kapital Arial ukuran 12 (Bold) sedangkan
alamat, Email, dan kode pos ditulis dengan huruf kecil dan disusun secara
simetris dengan lambang kabupaten Pasuruan di sebelah kiri atas dan
diberi garis dengan Arial ukuran 12;
b. Kata KEPUTUSAN KEPALA UPTD KESEHATAN PUSKESMAS
PASREPAN ditulis dengan huruf kapital dan disusun secara simetris
dengan huruf Arial ukuran 12(Bold);
c. Nomor keputusan di tulis sesuai sistem penomoran UPTD Kesehatan
Puskesmas Pasrepan NOMOR : 440/ /424.072.07/2017 ,
menggunakan huruf Arial;
d. Kata penghubung TENTANG ditulis dengan huruf kapital Arial ukuran 12
(Bold) secara simetris;
e. Judul keputusan ditulis dengan huruf kapital Arial ukuran 12 (Bold) secara
simetris;
f. Nama jabatan pejabat yang menetapkan keputusan, ditulis simetris, dan
di letakkan di sebelah kanan bawah margin,Menggunakan huruf kapital
Arial ukuran 12.
g. Margin yang ditetapkan untuk sk adalah top 2,5 cm, bottom 2,5 cm, left
2,5 cm,right 2,5 cm.
h. Kertas yang digunakan adalah HVS A4 70gram (210x297mm).
i. Spasi pada penulisan sk adalah 1
 PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN
Huruf Kapital DINAS KESEHATAN
Arial 12( Bold) PUSKESMAS PASREPAN
Spasi 1 Arial
Jalan Raya Bromo No 04 Pasrepan 67175
12
Telp (0343) 441845 E mail: puskesmaspasrepan@gmail.com

ENTER 2x
KEPUTUSAN KEPALA UPTD KESEHATAN PUSKESMAS PASREPAN
Nomor :440 / ../424.072.07/2017
Arial 12(Bold)
ENTER 1x Spasi 1
Arial 12 (Bold) TENTANG
ENTER 1x
PEMBERLAKUAN TATA NASKAH DAN PENGENDALIAN DOKUMEN INTERNAL
PUSKESMAS
ENTER 1x
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
KEPALA UPTD KESEHATAN PUSKESMAS PASREPAN ENTER
1x
Menimbang : a. bahwa dalam rangka penyelenggaraan kegiatan
/ program dan pelayanan kesehatan,
puskesmas perlu memberlakukan tata naskah
Huruf Kapital dan pengendalian dokumen internal
Arial 12 puskesmas, agar memudahkan didalam
pengelolaan, penyimpanan dan pencarian;
b. bahwa pedoman didalam pengelolaan dokumen
di puskesmas, baik dokumen yang bertalian
dengan dokumen administrasi puskesmas
maupun dokumen akreditasi puskesmas;
c. bahwa sesuai pertimbangan pada butir a dan b
diatas,maka perlu menetapkan keputusan
kepala puskesmas tentang pemberlakuan tata
Huruf Kapital naskah dan pengendalian dokumen internal
puskesmas di UPTD Puskesmas Pasrepan;
Spasi 1
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan;
2. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2014 tentang
Berupa
Pemerintah Daerah;
Angka
3. Peraturan pemerintah Republik Indonesia
,Referensi
Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian
di urutkan
Urusan Pemerintah antara Pemerintah Daerah
sesuai
Provinsi dan Pemerintah Daerah
hierarki
Kabupaten/Kota;
undang2
4. Peraturan pemerintah Nomor 18 Tahun 2016
Tentang Perangkat Daerah;
 5. Peraturan Menteri PAN dan RB Nomor 35 Tahun
2012 tentang Pedoman Penyusunan Standar
Operasional Prosedur Administrasi
Pemerintahan;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 tahun
2013 tentang Pelayanan Kesehatan pada
Jaminan Kesehatan Nasional;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun
2014 tentang Puskesmas;
8. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 59/2015
tentang Komisi Akreditasi FKTP;
9. Peraturan Menteri Nomor 46 tahun 2015 tentang
Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama,Tempat
Praktek Mandiri Dokter dan Tempat Praktik
Mandiri Dokter Mandiri;
10. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi
FKTP Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan
Direktorat Bina Upaya Kesehatan Dasar Tahun
2015;
11. Panduan Penyusunan Dokumen Akreditasi
Puskesmas Di Jawa Timur dinas Kesehatan
Provinsi Jawa Timur Tahun 2016;
12. Peraturan Kabupaten Pasuruan Nomor 19 Tahun
2017 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Pasuruan;

MEMUTUSKAN
ENTER 1x
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS PASREPAN
TENTANG PEMBERLAKUAN TATA NASKAH DAN
PENGENDALIAN DOKUMEN INTERNAL PUSKESMAS.
KESATU : Melaksanakan komunikasi dan koordinasi antar program
dalam penyusunan pengelolaan dokumen dan
pengendalian dokumen meliputi dokumen induk,
dokumen terkendali dan dokumen tidak terkendali.
KEDUA : Sistem pengendalian dokumen di puskesmas wajib
mentaati ketentuan dalam kebijakan ini, sebagaimana
tercantum dalam lampiran surat keputusan ini.

Huruf kapital Arial

ukuran 12
KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan
dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan akan diadakan perbaikan / perubahan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : PASREPAN
Pada tanggal : .................
Tanpa gelar, KEPALA UPTD KESEHATAN
menggunakan huruf PUSKESMAS PASREPAN
kapital Arial Ukuran
12. ENTER 2x
H.R GATOT TRISILA
NIP.19650929 200701 1 008

Huruf kapital Arial ukuran

12
II. Standar Operasional Prosedur (SOP);
a. Pengertian
Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah Serangkaian Instruksi tertulis
yang di bakukan mengenai berbagai prosedur penyelenggaraan aktivitas
organisasi, bagaimana dan kapan harus di lakukan, dimana dan oleh siapa di
lakukan (permenpan no 35 tahun 2013)
b. Tujuan SOP
SOP bertujuan untuk :
1. Menyerhanakan, memudahkan, dan mempercepat penyampaian petunjuk;
2. Memudahkan pekerjaan;
3. Memperlancar dan menyeragamkanpelaksanaan kegiatan; dan
4. Meningkatkan kerja sama antara pimpinan, staf, dan unsur pelaksana
c. Wewenang Penetapan dan Penandatanganan
Pejabat yang menetapkan dan menanda tangani SOP adalah Kepala
Puskesmas Pasrepan.
d. Susunan
Susunan SOP terdiri dari :
1. Kotak Heading (contoh terlampir);
2. Isi SOP (contoh terlampir)
e. Penomoran
Penomoran SOP disusun sebagai berikut : Nomor Urut
Contoh : SOP/C/VII/UKP/01

Nama Pokja
Kode BAB

Kode POKJA

f. Penggunaan kertas
Kertas yang digunakan adalah kertas A4 70 gram (210x297mm).
g. Margin yang digunakan adalah top 2,5 cm, bottom 2,5 cm, left 2,5 cm, right
2,5 cm
h. Jenis dan ukuran huruf
Jenis huruf yang digunakan adalah Arial ukuran 11 untuk isinya dengan spasi
1 dengan paragraf rata kanan kiri (justify). Untuk bagian heading seperti
contoh yang ada dibawah ini.
 Arial 12, Bold
Center,spasi 1,
2,58 cm x 2,15 cm Judul SOP Before/After:6 pt
Arial 12 Bold
Arial 10,Spasi 1,Before/After 6 pt
No.Dokume
: SOP/C/VII/UKP/01
n

No. Revisi : 00
Arial 9 Bold SOP
Spasi:1 Tgl. Terbit : 31 Januari 2017
Before/After: 6 pt 2,58 cm x 2,24 cm
1 / 2 (halaman dari 2
Halaman :
halaman
Arial 9 (Bold)
UPTD KESEHATAN
(tanda tangan Kepala
PUSKESMAS Stempel dr.H.R GATOT TRISILA
Puskesmas Pasrepan yang
PASREPAN puskesmas NIP. 19650929 200701
menetapkan SOP)
KABUPATEN 1 008
PASURUAN

1. Pengertian
2. Tujuan Sebagai acuan bagi petugas untuk ...............................................
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Pasrepan Nomor ......... tentang
...........
4. Referensi
5. Alat dan bahan 1. ............................................................................................;
2. .............................................................................................;
3. .............................................................................................;
dst...
6. Prosedur/ 1 .;
Langkah- 2...;
langkah 3.;
dst...
7. Diagram Alir
Awal Kegiatan

Isi Kegiatan

Akhir Kegiatan

8. Unit terkait

Isi SOP Ukuran Huruf Arial 11

Spasi 1
III. Kerangka Acuan Kegiatan dan/atau Program;
Sistematika atau format Kerangka Acuan Kegiatan sebagai berikut :
A. PENDAHULUAN
Berisi hal-hal yang bersifat umum yang terkait dengan upaya atau kegiatan
B. LATAR BELAKANG
Berisi justifikasi atau alasan mengapa program tersebut disusun. Sebaiknya
dilengkapi dengan data-data sehingga alasan diperlukannya program dapat
lebih kuat serta disertai dengan visi, misi, dan tata nilai Puskesmas Pasrepan
C. TUJUAN
1. Tujuan Umum : adalah tujuan secara garis besar
2. Tujuan khusus : adalah tujuan secara rinci
D. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN
Berisi langkah-langkah yang harus dilakukan sehingga tercapai tujuan
program
E. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN
Berisi Metode untuk melaksanakan kegiatan pokok dan rincian kegiatan
F. SASARAN
Target pertahun yang spesifik dan terukur untuk mencapai tujuan sesuai
dengan SMART (Specific, Measurable, Agressive but attainable, Result
oriented, Time Bond)
G. PERAN PIHAK TERKAIT
1. Lintas Program
2. Lintas Sektor
H. PEMBIAYAAN
I. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN
Berisi perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian kegiatan digambarkan dalam
bentuk Gun chart
J. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN
Berisi evaluasi pelaksanaan terhadap Jadwal yang direncanakan baik per
bulan, tribulan maupun satu tahun
 PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN
DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS PASREPAN
Jalan Raya Bromo No 04 Pasrepan 67175
Telp. (0343) 441845 Email: puskesmaspasrepan@gmail.com

KERANGKA ACUAN KEGIATAN

JUDUL KAK
PUSKESMAS PASREPAN
TAHUN 2017

A. PENDAHULUAN

B. LATAR BELAKANG

C. TUJUAN
1. Tujuan Umum
2. Tujuan Khusus

D. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

E. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

F. SASARAN

G. PERAN PIHAK TERKAIT

1. Lintas Program
2. Lintas Sektor

H. PEMBIAYAAN

I. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

J. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

Enter 2x
Mengetahui, Pasrepan, .....................2017
Kepala Puskesmas Pasrepan, Pelaksana,
Enter 2x Enter 2x
dr.H.R GATOT TRISILA (..................................................)
NIP. 19650929 200701 1 008 NIP.
IV. Manual Mutu
Manual mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang konsisten ke
dalam maupun ke luar tentang sistem manajemen mutu Puskesmas dan Klinik.
Manual mutu disusun, ditetapkan, dan dipeliharan oleh organisasi.
Manual mutu tersebut meliputi :

KATA PENGANTAR
BAB I PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
1. Profil Organisasi
2. Kebijakan Mutu, Visi, Misi
3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)
B. RUANG LINGKUP
C. TUJUAN
D. LANDASAN HUKUM DAN ACUAN
E. ISTILAH DAN DEFINISI
BAB II SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN
PELAYANAN
A. PERSYARATAN
B. PENGENDALIAN DOKUMEN
C. PENGENDALIAN REKAMAN
BAB III Tanggung Jawab Manajemen
A. KOMITMEN MANAJEMEN
B. FOKUS PADA SASARAN/PASIEN
C. KEBIJAKAN MUTU
D. PERENCANAAN SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN PENCAPAIAN
SASARAN KINERJA/MUTU
E. TANGGUNG JAWAB, WEWENANG DAN KOMUNIKASI
F. WAKIL MANAJEMEN MUTU/PENANGGUNG JAWAB MANAJEMEN
MUTU
G. KOMUNIKASI INTERNAL
BAB IV TINJAUAN MANAJEMEN
A. UMUM
B. MASUKAN TINJAUAN MANAJEMEN
C. KELUARAN TINJAUAN
BAB V MANAJEMEN SUMBER DAYA
A. PENYEDIAAN SUMBER DAYA
B. MANAJEMEN SUMBER DAYA MANUSIA
C. INFRASTRUKTUR
D. LINGKUNGAN KERJA
BAB VI PENYELENGGARAAAN PELAYANAN
A. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT PUSKESMAS
1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses dan pengukuran
kinerja
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran :
a. Penetapan persyaratan sasaran
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c. Komunikasi dengan sasaran
 3. Pembelian (jika ada)
4. Penyelenggaraan UKM
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
c. Identifikasi dan mampu telusur
d. Hak dan kewajiban sasaran
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan
f. Manajemen resiko dan keselamatan
5. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran :
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sessuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan koretif
g. Tindakan preventif
B. UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN (UKP) :
1. Perencanaan pelayanan klinis
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis :
a. Proses pembelian
b. Verifikasi barang yang dibeli
c. Kontrak dengan pihak ketiga
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis :
a. Pengendalian proses pelayanan klinis
b. Validasi proses pelayanan
c. Identifikasi dan ketelusuran
d. Hak dan kewajiban pasien
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (spesimen, rekam medis,
dsb)
f. Manajemen resiko dan keselamatan pasien
5. Peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien :
a. Penilaian indikator kinerja klinis
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien
d. Analisis dan tindak lanjut
e. Penerapan manajemen resiko
6. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan :
1) Umum
2) Pemantauan dan pengukuran :
a) Kepuasan pelanggan
b) Audit intertnal
c) Pemantauan dan pengukuran proses kinerja
d) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
3) Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
4) Analisis data
 5) Peningkatan berkelanjutan
6) Tindakan koretif
7) Tindakan preventif
BAB VII MONITORING DAN EVALUASI
BAB VIII PENUTUP
Lampiran (jika ada)

V. Pedoman/Panduan
Pedoman/panduan adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah
langkah-langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk
menentukan dan melaksanakan kegiatan panduan adalah petunjuk dalam
melakukan kegiatan sehingga dapat diartikan pedoman mengatur beberapa
hal, sedangkan panduan hanya mengatur 1 (satu) kegiatan. Pedoman/panduan
dapat diterapkan dengan baik dan benar melalui penerapan SOP. Adapun
format pedoman/panduan adalah sebagai berikut :

KATA PENGANTAR
BAB I PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
B. TUJUAN PEDOMAN
C. SASARAN PEDOMAN
D. RUANG LINGKUP PEDOMAN
E. BATASAN OPERASIONAL
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. KUALIFIKASI SUMBER DAYA MANUSIA
B. DISTRIBUSI KETENAGAAN
C. JADWAL KEGIATAN
BAB III STANDAR FASILITAS
A. DENAH RUANG
B. STANDAR FASILITAS
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
A. LINGKUP KEGIATAN
B. METODE
C. LANGKAH KEGIATAN
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP

VI. Undangan Pertemuan

Sebelum mengadakan pertemuan baik intern maupun lintas sektor, harus
membuat Surat Undangan. Undangan Pertemuan dibuat oleh Tata Usaha
dengan format sebagai berikut :
a. Ukuran Kertas : HVS A4 70gram (210x297mm).
b. Font : Arial 12
c. Spasi : Menyesuaikan kertas
d. Margin : Atas 2,5 cm, bawah 2,5 cm, kiri 2,5 cm, dan kanan 2,5 cm
 Berikut ini adalah contoh format Undangan Pertemuan di Puskesmas
Pasrepan.

PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN

DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS PASREPAN
Jalan Raya Bromo No 04 Pasrepan 67175
Telp. (0343) 441845 Email: puskesmaspasrepan@gmail.com

Pasuruan,2017

Nomor : 005/ /424.072.07/2017 Kepada

Sifat : Penting/Biasa Yth.
Lampiran :- di -
Perihal : Undangan Pasuruan

Dalam rangka meningkatkan mutu dan kinerja program.di UPTD

Kesehatan Puskesmas Pasrepan, maka dengan ini kami mengharapkan kehadiran
Bapak/Ibu/Saudara untuk hadir pada pertemuan yang akan di laksanakan pada :

Hari :
Tanggal :
Jam :
Tempat :
Acara :

Demikian atas perhatian dan kehadirannya kami ucapkan banyak terimakasih

Mengetahui Penanggungjawab
Kepala UPTD Kesehatan Program............
Puskesmas Pasrepan

dr. H. R GATOT TRISILA

NIP.19650929 200701 1 008
VII. Notulen Rapat
Notulen rapat merupakan rekaman hasil rapat yang dapat berupa tulisan
tangan maupun diketik. Untuk disusun dengan format sebagai berikut :
Nama Pertemuan
Tanggal Pertemuan
Pukul/Waktu Pertemuan
Susunan Acara
Notulen Sebelumnya (diisi untuk rapat yang bersifat rutin)
Pembahasan
Kesimpulan
Rekomendasi
VIII. Perencanaan Tingkat Puskesmas (POA)
Perencanaan adalah suatu proses kegiatan secara urut yang harus
dilakukan untuk mengatasi permasalahan dalam rangka mencapai tujuan yang
telah ditentukan dengan memanfaatkan sumber daya yang tersedia secara
berhasil guna dan berdaya guna.
Perencanaan Tingkat Puskesmas (POA) diartikan sebagai proses
penyusunan rencana kegiatan Puskesmas pada tahun yang akan datang.
Dilakukan secara sistematis untuk mengatasi masalah atau sebagian masalah
kesehatan masyarakat diwilayah kerjanya dengan permasalahan yang terjadi di
tahun lalu.
Perencanaan Puskesmas mencakup semua kegiatan program yang
dilaksanaka untuk meningkatkan pelayanan kesehatan kepada masyarakat.
1. Mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas/Klinik.
Langkah pertama dalam mekanisme Perencanaan Tingkat
Puskesmas (POA) adalah menyusun usulan kegiatan yang meliputi usulan
mencakup semua kegiatan program Puskesmas.
Penyusunan Rencana Usulan Kegiatan (RUK) memperhatikan
berbagai kebijakan yang berlaku, baik secara global, nasional maupun
daerah sesuai dengan hasil kajian data dan informasi yang tersedia di
Puskesmas. Puskesmas perlu mempertimbangkan masukan dari
masyarakat melalui kajian maupun asupan dari lintas sektoral Puskesmas.
Rencana Usulan Kegiatan harus dilengkapi usulan pembiayaan untuk
kebutuhan rutin, sarana, prasarana dan operasional Puskesmas. RUK yang
disusun merupakan RUK tahun mendatang (H+1). RUK dibahas di Dinas
Kesehatan Kota Malang selanjutnya terangkum dalam usulan Dinas
Kesehatan Kota Malang akan diajukan ke DPRD, untuk memperoleh
persetujuan pembiayaan dan dukungan politis. Secara rinci RUK dijabarkan
kedalam rencana pelaksanaan kegiatan (RPK).
Setelah mendapatkan persetujuan, selanjutnya diserahkan ke Puskesmas
melallui Dinas Kesehatan Kota Malang, maka disusun secara rinci rencana
pelaksanaan kegiatan dengan menyesuaikan anggaran yanng telah turun.
2. Tahap peralatan penyusunan RUK
a. Tahap persiapan
Tahap ini mempersiapkan staf Puskesmas yang terlihat dalam proses
penyusunan RUK agar memperoleh kesamaan pandangan dan
pengetahuan untuk melaksanakan tahap-tahap perencanaan.
 b. Tahap analisis situasi
Tahap ini dimaksudkan untuk memperoleh informasi mengenai keadaan
dan permasalahan yang dihadapi Puskesmas melalui proses analisis
terhadap data yang dikumpulkan tim yang telah ditunjuk oleh Kepala
Puskesmas. Data-data tersebut mencakup data umum, data khusus
(hasil penilaian kinerja Puskesmas).
3. Tahap penyusunan RUK
Penyusunan RUK memperhatikan hal-hal untuk mempertahankan kegiatan
yang sudah dicapai pada periode sebelumnya dan memperhatikan
program/upaya yang masih bermasalah, menyusun rencana kegiatan baru
yang disesuaikan dengan kondisi kesehatan diwilayah tersebut dan
kemampuan Puskesmas.
Penyusunan RUK terdiri dari dua tahap, yaitu:
a. Analisis masalah dilakukan melalui kesepakatan tim penyusun dan
lintas sektoral Puskesmas melalui:
1) Identifikasi masalah,
2) Menetapkan urutan prioritas masalah,
3) Merumuskan masalah,
4) Mencari akar penyebab, dapat mempergunakan diagram sebab
akibat, pohon masalah, curah pendapat, dan alat lain yang dapat
digunakan.
b. Penyusunan RUK
Penyusunan RUK meliputi:
1) Kegiatan tahun yang akan datang,
2) Kebutuhan sumber daya,
3) Rekapitulasi rencana usulan kegiatan.
4. Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan
Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) program dan rencana inovasi
secara bersama-sama, terpadu dan terintegrasi, dengan langkah-langkah:
a. Mempelajari alokasi kegiatan,
b. Membanddingkan alokasi kegiatan yang disetujui dengan RUK,
c. Menyusun rancangan awal secara rinci,
d. Mengadakan lokakarya mini/pertemuan internal,membuat RPK.
IX. Penyimpanan Dokumen
Dokumen Surat Keputusan (SK), SOP, Kerangka Acuan, Pedoman, dan POA
dicetak 1 rangkap dan ditanda tangani asli kemudian digandakan. Dokumen asli
merupakan dokumen yang ditanda tangani asli tanpa distempel puskesmas.
Dokumen salinan merupakan dokumen salinan dari dokumen asli yang sudah
tertera tanda tangan dan kemudian dibubuhi stempel puskesmas dan
Terkendali. Dokumen asli disimpan di Sekretariat Akreditasi dan dokumen
salinan di didistribusikan ke unit pelayanan dan pemegang program serta
pelaksana program yang membutuhkan. Khusus untuk undangan di arsip oleh
Tata Usaha.

KEPALA UPTD KESEHATAN

PUSKESMAS PASREPAN

H.R GATOT TRISILA

NIP.19650929 200701 1 008