Está en la página 1de 11

Document downloaded from http://www.elsevier.es, day 08/09/2017. This copy is for personal use.

Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibited.

REVISTA DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA
Volumen 44, pp 67-77
© 1996 EDITORIAL GARSI
TEMA DE ACTUALIZACIÓN

Inestabilidad del codo: Etiología, diagnóstico y tratamiento
Elbow instability: Causes, diagnosis and treatment
ANTUÑA, S. A., y O’DRISCOLL, S. W.

Departamento de Cirugía Ortopédica. Clínica Mayo. Rochester, Minnesota (EE. UU.).

El codo es la articulación que más frecuente- ción radiohumeral a la estabilidad de esta articula-
mente se luxa tras el hombro. Las luxaciones repre- ción esta íntimamente relacionada y depende de la
sentan entre el 11 y el 28% de todos los traumatis- integridad de los ligamentos colaterales. Morrey y
mos sobre esta articulación, con una incidencia cols.37 demostraron experimentalmente que la resis-
anual de seis por cada 100.000 habitantes, afectando tencia proporcionada por la cabeza del radio a una
a una población joven, con una edad media de fuerza en valgo es mínima cuando el ligamento cola-
30 años.17 Las complicaciones más frecuentes de la teral medial (LCM) está intacto. Sin embargo, cuan-
luxación son rigidez e inestabilidad. Diversos estu- do este ligamento está dañado, la cabeza del radio
dios a largo plazo muestran síntomas de inestabili- proporciona suficiente resistencia para evitar la sub-
dad entre un 15 y 35% de los enfermos, respectiva- luxación de la articulación. La cabeza del radio es,
mente, aunque en la mayoría de ellos ésta no se pu- por tanto, un elemento importante en la estabiliza-
do demostrar en la exploración. 23,31 Trabajos ción de la articulación frente al valgo, convirtiéndo-
recientes sobre la patogenia y clínica de la inestabi- se en fundamental cuando el LCM está roto. Hotch-
lidad del codo han contribuido a mejorar nuestro co- kiss y Weiland18 atribuyen a la cabeza del radio un
nocimiento de este problema, facilitando su diag- 30% de la estabilidad de la articulación en valgo.
nóstico y tratamiento adecuados. El determinante mayor de la estabilidad del codo
es la congruencia en la articulación cubitohumeral.
Anatomía y estabilidad del codo Diversos trabajos experimentales han demostrado
La articulación del codo comprende en realidad que la inestabilidad resultante de la resección del
tres articulaciones independientes: cubitohumeral, olécranon es directamente proporcional a la cantidad
radiohumeral y radiocubital proximal. Estas tres articu- de hueso resecado, siendo necesario al menos un
laciones acopladas permiten una movilidad normal 30% del mismo para mantener el codo estable.1,35 No
de 0 a 140° de flexoextensión y de 80° de pronación existe ningún estudio clínico sobre la contribución de la
a 80° de supinación. El arco de movilidad funcional apófisis coronoides a la estabilidad del codo; sin em-
ha sido establecido por Morrey y cols.34 entre 30 y bargo, la experiencia apunta a que es necesaria al me-
130° de flexoextensión. nos un 50% de la coronoides para mantener la estabili-
La estabilidad funcional del codo se basa en tres dad articular. Estudios experimentales sobre cadáve-
estructuras: superficies articulares altamente confor- res parecen sugerir que esta apreciación es correcta.45
madas, capsuloligamentosas y musculotendinosas.35
Estructuras capsuloligamentosas
Elementos óseos articulares El LCM está compuesto de tres porciones: anterior
Se sabe clínicamente que la resección de la cabe- (LCMA), posterior (LCMP) y el haz transverso oblicuo
za del radio puede realizarse sin alterar la estabilidad (hTO) (Fig. 1A).15,44 Biomecánicamente, el haz anterior
normal del codo.19,20 La contribución de la articula- es la estructura más importante, contribuyendo al me-
nos en un 70% a la estabilidad en valgo del codo.36 Su
sección produce una inestabilidad severa en flexión,
siendo menor en extensión gracias a la contribución de
Correspondencia:
la cabeza del radio y de la cápsula articular.15,37,54,55
Dr. S. A. ANTUÑA.
Departamento de Cirugía Ortopédica. El ligamento colateral lateral (LCL) comprende
Mayo Clinic. cuatro componentes: el ligamento anular (LA), el co-
200 First Street SW. lateral radial (LCR), el colateral lateral ulnar (LCLU)
Rochester MN 55905 (EE. UU.)
Recibido: Octubre de 1999. y el colateral lateral accesorio (LCLA) (Fig. 1B).42,48
Aceptado: Octubre de 1999. La contribución de este complejo ligamentoso a la

Rev Ortop Traumatol 2000;1:67-77

La re- La mayoría de las luxaciones del codo ocurren ducción se obtiene ejerciendo tracción con el codo tras caídas sobre la mano con el codo parcialmente en 30° de flexión y una maniobra de supinación y extendido.49.24 al relacionar el grado de inestabilidad con la fracturas asociadas.43 relacionan cada res describieron por primera vez la inestabilidad uno de los diferentes tipos de lesión ligamentosa con posterolateral de la articulación como consecuencia el grado y tipo de inestabilidad (Fig. tan o no fracturas se dividen en complejas o sim- res del codo fue puesta de manifiesto por Josefsson y ples. plejo ligamentoso externo el papel fundamental co- so externo es la causa más frecuente de inestabili. en las que no hay cols. mente el LCM. mientras que Da.es. las estructuras capsuloligamentosas desde el LCL. 2). LCR: ligamento colateral radial. que añade un mayor grado de inestabilidad.elsevier. day 08/09/2017. A. A: Complejo ligamentoso interno. LA: ligamento anular.10 demostraron el papel estabilizador de la casos el desplazamiento es posterior y el complejo masa muscular pronadora frente al estrés en valgo.44 Recientemente.52 otorgando al com- En cualquier caso.1:67-77 . Esta teoría de la lesión del complejo ligamentoso lateral y espe. hTO: haz trans- verso oblicuo. — Inestabilidad del codo: Etiología. tes blandas sin afectación ósea. es posible encontrar luxaciones en las Luxación de codo e inestabilidad aguda que no existe afectación del ligamento medial. 68 Antuña. pasando por la cápsula anterior y posterior y final- miento posterolateral de la articulación.51 Las luxaciones agudas se pueden clasificar en función de la dirección del desplazamiento. lo Cohen y Hastings7 demostraron en estudios sobre cadá. Una vez obtenida la reducción es imperativa Rev Ortop Traumatol 2000. Estos auto. Según exis- La importancia de los músculos como estabilizado. Olsen y extensión es la responsable de la luxación58 y está cols. se contrapone a la enseñanza clásica de que la hiper- cíficamente del LCLU. Un mecanismo combinado de valgo.41 O’Driscoll y cols. S. ligamentoso externo está dañado. siendo Estructuras musculotendinosas las posterolaterales las más frecuentes.41. This copy is for personal use. LCLU: ligamento colateral ulnar. xaciones complejas se acompañan de fracturas. supinación terolateral ha sido interpretada de forma diversa. mo causante de la inestabilidad recidivante del codo. B: Complejo ligamentoso externo.47 otorgaron a la lesión del LCR el papel princi. más de acuerdo con los mecanismos propuestos por pal como causante de la inestabilidad posterolateral. dad del codo. W. son las más frecuentes. Las lu- afectación de los grupos musculares medial y lateral. LCMP: ligamento colateral medial posterior. LCLA: ligamento colateral lateral accesorio.11. valgo. y O’Driscoll. estabilidad en varo y frente al desplazamiento pos. S.. Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibited. y compresión axial provoca un daño secuencial de O’Driscoll y cols.8.Document downloaded from http://www.41 Las luxaciones simples. Osborne y Cotterill49 y Roberts. diagnóstico y tratamiento LCMA LCR LA LCMP LCLA hTO A LCLU B Figura 1. LCMA: ligamento colateral medial anterior. la lesión del complejo ligamento. En opinión de O’Driscoll41. veres que los músculos epicondíleos con sus cubiertas Luxaciones simples fasciales y el septo intermuscular desempeñan un papel importante como estabilizadores secundarios frente a la Las luxaciones simples implican lesiones de par- inestabilidad en varo y posterolateral.44 atribuyen al LCLU el papel fun. damental como limitante del varo y del desplaza. En la mayoría de los vidson y cols.

LCLU 3 LCU tarse con rehabilitación precoz sin limitación de mo- 2 vimiento. evi. plazamiento rotatorio del cúbito y el radio sobre el El pronóstico tras una luxación simple de codo húmero que ocurre cuando el LCL está dañado. la presencia de sín- Rev Ortop Traumatol 2000. en un período de 3 a 6 sema- B nas.Document downloaded from http://www.17 La inci- sos en los que existe una reducción concéntrica y es. pasando por la subluxación hasta la luxación completa. y O’Driscoll. seguida de la con la inestabilidad posterolateral. Jo- de movilidad desde al menos 60° de flexión hasta la sefsson y cols. recidiva en ningún enfermo. W. tras un seguimiento de 31 meses no encontra- inestabilidad en valgo ha de hacerse con el codo en ron diferencias significativas entre estos grupos ni pronación. En seis codos repararon quirúrgicamente ambos gamentos están dañados la rotación del antebrazo no ligamentos y cinco fueron tratados conservadora- mejora la estabilidad del codo. A: Mecanismo patogénico de la inestabilidad posterolateral del codo producida por un movimiento combinado de valgo. los que existía inestabilidad en flexiones menores de nación al tensar el LCM intacto. asociada o considera estable si permanece reducido en un arco no a un fijador externo articulado. Es frecuente. sin embargo. 45°. S.1:67-77 . encontraron 11 en ligamentoso externo el codo es más estable en pro. — Inestabilidad del codo: Etiología. en el estadio 2 todo el complejo externo junto con la cápsula articular están 1 dañados y en el estadio 3 también se lesiona el LCU. A. aparición de osificaciones heterotópicas. debe pro- tegerse con una férula con limitación de la extensión que progresivamente. El codo se reparación quirúrgica de los ligamentos. Si el daño es sólo del complejo con luxación posterior de codo. diagnóstico y tratamiento 69 ión ac pin Su ial ax p. con un espectro de inestabilidad desde la rotatoria posterolateral.17 Sin embargo. es generalmente bueno. Cuando el codo es estable desde la flexión máxima hasta 60° de flexión. dencia de reluxación tras luxación simple de codo es table en el arco de movilidad completo pueden tra. m Co A Valgo Figura 2.elsevier. baja. irá reduciéndose. compresión axial y supinación. ya que en esta posición se inhibe el des. Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibited. En aquellos casos excepciona- les en los que el codo sea inestable en una flexión por encima de 60° algunos autores creen indicada la la evaluación de la estabilidad del codo. This copy is for personal use. B: Los diferentes grados de inestabilidad se corresponden con tres estadios de lesión ligamentosa que progresan en círculo desde el lado radial al medial. S. day 08/09/2017.. pero tiende a luxarse cuando se extiende más allá de este punto.es. El estadio 1 corresponde a la lesión del LCLU.46 Aquellos ca.22 en un estudio sobre 30 enfermos extensión completa..29 Cuando ambos li.42. La evaluación de la mente. Antuña. siendo la pérdida de exten- tando así la confusión de la inestabilidad en valgo sión la complicación más frecuente.

Si una vez redu- crito para las luxaciones simples. suficiente estabilidad ha de implantarse una cabeza patible con inestabilidad. pero son índice de estas lesiones dependiendo del tipo de fractura.30 han mos- Tipo II son aquellas que afectan al 30% de la cabeza trado unos resultados prometedores en estas graves radial. resultado de una luxación o subluxación del codo al do sea posible. Cuando a pesar de dedor de la parte anterior del fragmento y se anclan una fijación estable de la fractura el codo tiende a lu. Una última al- Las luxaciones complejas del codo se presentan ternativa es el uso de aloinjertos de cabeza radial.23 encon. Una vez extirpada la cabeza radial mo neutralizador de fuerzas. Cobb y Mo- de tratar. Las fracturas Tipo III son las más difíciles las fuerzas a través de la articulación. pensaba fracturas por avulsión.19 Cuando se consigue una mento es demasiado pequeño para ser fijado con un buena fijación y el codo permanece estable no es ne. W. ros que comunican la superficie posterior del cúbito gamentosa parece aumentar la estabilidad articular. de flexión. La coronoides es una porción muy importante de tas. con el foco de fractura. quirúrgica de los ligamentos. Si aun así no se obtiene traron un 15% de enfermos con sintomatología com. La experiencia ha demostrado que cuando rrey6 obtuvieron buenos resultados en seis de siete la cabeza radial no puede ser fijada es mejor resecar. S.25 han publicado resultados excelentes con una cabeza radial metálica flotante en 12 enfer- Luxaciones complejas mos con un seguimiento de 43 meses. tornillo pueden utilizarse suturas que se pasan alre- cesaria la reparación ligamentosa. el Cobb y Morrey6 como por McKee y cols.27 obtuvieron buenos resul- enfermos tratados por Melhoff y cols. a sus actividades habituales.1:67-77 . manece inestable se ha de proceder a la reparación ción de fallo del mismo. que ocurren como te al estrés en valgo. La fijación interna de estas frac. siendo incapaces de regresar de 31 enfermos con un seguimiento medio de 4. se ha de explorar la estabilidad del codo. ras Tipo III son aquéllas en las que la mayor parte de turas es extremadamente difícil. Rev Ortop Traumatol 2000. ceps. en ocasiones aso- uso de agujas de Kirschner roscadas suplementadas ciado a una miniplaca de soporte.51 Cuando el frag- con placas en T de apoyo. en la parte posterior del cúbito a través de tres aguje- xarse en flexiones mayores de 60°.5 años.36.36 con lesiones tanto ligamentosas como de las superfi.31 referían sín.es. de lesión ligamentosa. Las series publicadas recientemente tanto por pos:36 el Tipo I son fracturas sin desplazamiento. Si a pesar de la implantación de una dio.26 sólo la coronoides está fracturada y el codo es. inestable. Los autores han utilizado esta ultima opción en algu- cies articulares del codo. corto plazo. y O’Driscoll.26 obtuvieron resul. y el Tipo IV incluye todas aquellas fracturas de la la articulación humerocubital.elsevier. 50% de la coronoides está afectada. lesiones. King y cols. En las fracturas Tipo II el En las Tipo I el tratamiento es el mismo que el des. la reparación li. Cuando diante tornillos canulados de 3 mm o tornillos de el fragmento es suficientemente grande puede utili- Herbert entre otros. siendo las fracturas asocia.53 Teniendo en cuenta el papel de la po I son fracturas por cizallamiento y no como se cabeza del radio como estabilizador secundario fren. S.36 En aquellos casos en los Con este tratamiento King y cols. Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibited. mientras un 35% de los protésica.4. 70 Antuña. estas fracturas han de ser fijadas.Document downloaded from http://www. Judet y cols. This copy is for personal use. cabeza radial el codo permanece inestable ha de con- Las fracturas de la cabeza del radio se clasifican siderarse la aplicación de un fijador externo articula- según el esquema de Mason modificado en cuatro ti. — Inestabilidad del codo: Etiología. tados utilizando una cabeza metálica de vitalio en 24 tomas de fallo del codo. do. Las Ti- del radio. diagnóstico y tratamiento tomas relacionados con insuficiencia ligamentosa. Sobre todo cuando exista una lesión pasar la coronoides por debajo de la tróclea. Algunos autores preconizan el zarse osteosíntesis con un tornillo. ligamentos colaterales y resiste además el desplaza- Existen pocas referencias en la literatura que ayuden miento posterior provocado por el bíceps y el trí- a determinar el mejor tratamiento para las fracturas. En ella se insertan los cabeza del radio que se asocian a luxación del codo. day 08/09/2017. Las fractu- la completamente.. A. Knight y cols. estando ésta angulada más de 30° o desplaza.16. da más de 3 mm. Estas del LCM. es importante preservarla cuan.19. Si éste per- que se manifiestan como codos dolorosos o sensa. obtuvieron un resultado aceptable en dos de seis en. casos en los que utilizaron este método. el Tipo III son fracturas conminu. por tanto. coronoides y olécranon. Josefsson y cols. nas situaciones agudas con resultados aceptables a das más comunes las que afectan a la cabeza del ra. Las Tipo II han de cido el codo se evidencia inestabilidad con 45-60° tratarse con reducción abierta y fijación interna me. que a pesar de todo persiste inestabilidad estaría in- tados excelentes en la totalidad de los ocho enfermos dicada la colocación de un fijador externo que anule operados. Deben tratarse con fijación interna cuando fermos con fracturas Tipo III en las que se practicó sea posible y asociar siempre un fijador externo co- fijación interna.44 Las fracturas de la coronoides han sido cla- luxaciones de codo asociadas a fractura de la cabeza sificadas por Regan y Morrey51 en tres tipos. Morrey36 ha sistematizado el tratamiento fracturas no desestabilizan el codo.

33 han descrito una técnica en la que utilizan un injerto óseo obtenido del olécranon con La inestabilidad crónica de codo puede clasifi- resultado satisfactorio en dos enfermos. rrible tríada». This copy is for personal use. S. B: Osteosíntesis de la cabeza del radio mediante dos tornillos de pequeños fragmentos y de la coronoides mediante osteosíntesis con tornillo asociada a placa de apoyo medial. como hasta en un 17% de los casos. — Inestabilidad del codo: Etiología.42 complejas del codo son peores que los obtenidos tras éste es el patrón más común de inestabilidad del co- luxaciones simples.elsevier. A: Fractura-luxación de codo con fractura Tipo II de la cabeza del radio y de la coronoides. Inestabilidad rotatoria posterolateral Los resultados del tratamiento de las luxaciones Descrita originalmente por O’Driscoll y cols. Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibited. 3).Document downloaded from http://www. El origen A B Figura 3.1:67-77 . ral y la inestabilidad medial. intentarse una reconstrucción lo más anatómica posi- ble de esta estructura mediante auto o aloinjerto. la direc- En los casos en los que se asocia una luxación de ción y el grado de desplazamiento (Tabla 1). en opinión de estos autores.29.36 La aplicación de fija. day 08/09/2017. y O’Driscoll. S. A. diagnóstico y tratamiento 71 En aquellas situaciones en las que exista una Hotchkiss o el distractor articular dinámico de Morrey fractura-luxación crónica con imposibilidad de fijar aportan estabilidad a la vez que permiten movilidad. Los pa- codo con fractura tanto de la coronoides como de la trones más comunes son la inestabilidad posterolate- cabeza del radio. resultado de una lesión del complejo ligamentoso dores externos como el compás articulado universal de externo y más concretamente del LCLU.. la denominada por Hotchkiss19 «te.. La recurrencia de luxación ocurre do. carse en función de la articulación afectada. se deben seguir los principios previa- mente mencionados (Fig. W. Se produce.es. la coronoides y una situación de inestabilidad debe mejorando los resultados de estas graves lesiones. Inestabilidad crónica de codo Morimoto y cols. Antuña. Rev Ortop Traumatol 2000.

4B). Mientras este bajo anestesia general o intraarticular se puede obte- último ligamento tiende a curar fácilmente. W.1:67-77 . sación de inestabilidad. comenzando por el te despierto esta prueba provoca aprehensión y sen- LCLU. una prominencia posterolateral de la cabeza del ra- Esta misma secuencia puede ocurrir tras traumatis. — Articulación radiocubital superior. O’Driscoll y cols. produciendo un hoyuelo que desaparece cuando el codo se flexiona más allá de 40° al reducirse la articulación. radial de la articulación y aparece con el codo en ex- — Inestabilidad anterior. y O’Driscoll. dio al subluxarse el radio y el cúbito del húmero aso- mos menos intensos que no implican luxación com. aunque con frecuencia puede ser (Lateral Pivot-Shift Apprehension Test) (Fig. La exploración clínica ofrece habitualmente po- cos hallazgos. S. Cuando existe Grado de desplazamiento el antecedente de una luxación previa la sospecha — Subluxación. mismo. Cuando esta prueba se practica completa) también se lesiona el LCM. si se tratara del tobillo y la rodilla cuando se exami- El mecanismo de producción de la inestabilidad tras na la insuficiencia del ligamento cruzado anterior. 4A). consecuencia de procesos quirúrgicos que seccionan Con el paciente en decúbito supino y el brazo por el ligamento inadvertidamente tales como reseccio. pero que producen lesiones aisladas pitellum (Fig. En. flexiona desde la extensión completa. la deno- es habitualmente un traumatismo agudo no tratado minada prueba de aprehensión pivot-shift lateral adecuadamente. que es máxima alrededor de gunas ocasiones que resultan en luxación recidivante los 35° de flexión.. el com. A: Prueba de aprehensión pivot-shift lateral. — Luxación incompleta.elsevier. clínica es evidente. Clasificación de la inestabilidad crónica del codo. day 08/09/2017. la muñeca y el codo se sostienen como de la epicondilitis.42 describieron una prueba clínica provocadora de los síntomas. ciada a un hoyuelo entre la cabeza del radio y el ca- pleta del codo. 2B). ner una subluxación franca. tensión y el antebrazo en supinación. un traumatismo agudo implica una compresión axial Con el antebrazo en máxima supinación se aplica asociada a un estrés en valgo y supinación (Fig.Document downloaded from http://www. bloqueos o sensación de fallo del — Inestabilidad en valgo. siguiendo por la cápsula y finalmente (en al. A. 72 Antuña. que se manifiesta como plejo ligamentoso externo permanece insuficiente. una fuerza en valgo en el codo mientras el codo se tonces se produce una lesión gradual de los ligamen. Rev Ortop Traumatol 2000. Cuando el codo se flexiona por Comp. con chasquidos. Con el pacien- tos desde fuera hacia dentro. Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibited. diagnóstico y tratamiento Tabla 1. de francas luxaciones recidivantes hasta síntomas Dirección del desplazamiento sutiles tales como molestias inespecíficas del codo — Inestabilidad posterolateral. axial Supinación Valgo A B Figura 4. encima de la cabeza con máxima rotación externa nes de la cabeza del radio o correcciones quirúrgicas del hombro. — Articulación del codo. del complejo ligamentoso externo y que son diag- nosticados como esguinces simples y tratados inade- Articulación afectada cuadamente. This copy is for personal use. — Inestabilidad del codo: Etiología.es. S. B: Con el paciente relejado o bajo anestesia se puede observar la subluxación del cúbito y el radio al rotar sobre el húmero. Clínicamente los enfermos pueden presentar des- — Articulación del codo y radiocubital superior (divergente). — Luxación completa. El dolor se localiza habitualmente en el lado — Inestabilidad en varo.

construir un ligamento avulsionado. Rx lateral del codo mientras se practica la prueba de aprehen- sión. diagnóstico y tratamiento 73 Figura 6. La reconstrucción se refuerza con misma en el momento de la cirugía. Antuña. confirmándose la sobre sí mismo. se desarrolla el intervalo entre el ancóneo y el ha sido buena. de modo que se dejen puentes óseos Potter y cols.36 La técnica de reconstrucción ligamentosa con De los ocho enfermos tratados con esta técnica plastia tendinosa del palmar menor fue inicalmente Néstor y cols. respecto a valgo-varo.. La inestabilidad medial del codo puede resultar nos 10 mm. dad subjetiva y otro con dolor) y un enfermo requi- ción radiohumeral desde el relieve epicondíleo a lo rió revisión. A. Posteriormente se cierra la tia tendinosa.elsevier. uno al mismo nivel y otro subluxándose con respecto al húmero (Fig. cápsula y el codo se inmoviliza durante 24 horas. primero a través parando nueve enfermos con síntomas compatibles de los orificios cubitales y luego proximalmente por con inestabilidad posterolateral con nueve enfermos el agujero del punto isométrico. vilización postoperatoria durante 3 semanas. notándose se modifica la posición de los mismos con los movi- un chasquido evidente. posterior. Las radiografias estándar ha.es. y O’Driscoll. Figura 5. mientos de flexoextensión del codo. buscando el punto isométrico humeral. 5). Se refleja el ancóneo cuentes la rigidez. S. This copy is for personal use. La experiencia de los autores en los úl- largo del borde lateral del extremo proximal del cú.50 evaluaron el valor de la RM en el de al menos 10 mm entre los tres orificios. ma. sobre todo de los últimos grados dorsalmente y el ECU volarmente para exponer la de extensión. — Inestabilidad del codo: Etiología.1:67-77 . siendo las complicaciones más fre- extensor carpi ulnaris (ECU). comprobando que no encima de 40° se reduce la articulación. timos años con más de 50 reparaciones de este tipo bito. nuación se pasa el injerto tendinoso. Sólo en raras ocasiones es posible re. dejando entre ellos un puente óseo de al me. Cuando se practica una proximal a este punto isométrico se realiza un aguje- radiografía durante la realización de la prueba de ro con fresa y desde éste se labran otros dos agujeros aprehensión se aprecia el cúbito y el radio rotando y posteriores en el húmero. W. apreciándose un aumento del espacio de la articulación cubitohume- ral y un desplazamiento posterior de la cabeza del radio.Document downloaded from http://www. reanclándolo al tras las cuales se permite la movilización con una fé- cúbito o al húmero y reforzando la reparación con rula con límite de extensión progresivo y el antebra- suturas fuertes pasadas a través de puentes óseos en zo en pronación. En todos ellos el una sutura no reabsorbible pasada de la misma for- ligamento anular y el LCR estaban intactos. S. A continuación se introduce una sutura de un traumatismo agudo con un mecanismo de val- a través de los agujeros y los extremos proximales go forzado tal como el movimiento brusco de lanza- Rev Ortop Traumatol 2000. Com. La sutura tendinosa ha de hacerse con el codo en El tratamiento quirúrgico de este problema im. el agujero proximal asintomáticos evidenciaron rotura del LCLU en to. 6). day 08/09/2017. de la misma se sitúan sobre el epicóndilo. Se nos de un 20% de casos.39 (Fig. regular en tres (dos con inestabili- incisión de unos 10 cm. A conti- diagnóstico de la inestabilidad posterolateral. A través de una cuatro enfermos. Ligeramente bitualmente son normales. practican entonces dos agujeros con broca en el pun- to de inserción del LCUL en la crista supinator del Inestabilidad medial cúbito. centrada sobre la articula. Reconstrucción del LCLU mediante plastia tendinosa.39 obtuvieron un resultado excelente en descrita por Néstor y cols. proximalmente. 40° de flexión. y la recidiva de la inestabilidad en me- crista supinator del cúbito y la cápsula lateral. 60° de pronación y posición neutra plica la reconstrucción del LCLU mediante una plas. Algunos autores prefieren la inmo- los puntos de inserción ligamentosa. el distal posterior y finalmente se sutura dos los enfermos sintomáticos. Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibited.

Esto es especialmente cierto cuerpo y el codo del examinador y con el codo en 30° en las lesiones incompletas. y O’Driscoll. espacio entre la tróclea y la coronoides. Con más frecuencia.5 A su vez. — Inestabilidad del codo: Etiología.28 Las roturas aisladas agudas del LCU son muy de la parte posterior del haz anterior. ser efectivo. diagnóstico y tratamiento miento de jabalina o una caída sobre el codo en val. radiografías realizadas con un estrés en valgo tienen custancias se producen repetidos estrés en valgo. Es necesario. irregularida- malacia.21 La mano del enfermo se sujeta entre el ción del lanzamiento. day 08/09/2017.elsevier. fisioterapia y un programa de rehabilita- del LCU. medial. A pesar de que el diagnóstico de inestabilidad nica es secundaria a sobrecarga repetitiva del com. sin mento desembocan en lesiones microscópicas. traducidas por edema. Por último.Document downloaded from http://www. profesionales y cuando existe una inestabilidad cró- Esta misma maniobra se realiza comparativamente en nica sintomática sin mejoría tras 3 a 6 meses de tra- el otro lado. en los deportistas esqueléticamen. practicar rutinariamente un examen del la- lucionando a una atenuación del mismo.32 La administración que se ha denominado el síndrome de sobrecarga en intraarticular de contraste puede incrementar la sen- valgo-extensión (valgus-extension overload syndro.12 tre la parte posteromedial del olécranon y la fosa La RM ha demostrado ser útil en la detección de le- olecraniana. 74 Antuña.14 Pueden coexistir síntomas y la exploración física son los pilares fundamentales de irritación del nervio cubital hasta en un 40% de los sobre los que se apoya el diagnóstico.5 de flexión (posición en la que se desbloquea el olécra.57 Recientemente epitróclea. ya que es frecuente encontrar dis- del ligamento permite que se produzca contacto en. fugas de contraste en lesiones completas o roturas de duza sobrecarga en la articulación entre la cabeza del la parte profunda del ligamento. embargo. si clea) que empeora con el valgo. En estas cir. sibilidad y especificidad de esta prueba. la inestabilidad medial cró. Esta situación. denominada co. siones del LCU. This copy is for personal use. El tratamiento quirúrgico está indicado en las non de la fosa olecraniana) se aplica una fuerza en roturas agudas completas del ligamento en atletas valgo a la vez que se palpa el ligamento con el pulgar. tracción del lado medial en sujetos asintomáticos. S. Esta lesión tiene del enfermo mientras éste flexiona el codo a 90°. Las radiografías vos de valgo tales como los que se producen en el simples pueden descartar otra patología o identificar acto del lanzamiento. sobre todo en lesiones incompletas.. incluyen el saque de tenis o el lanzamiento de pelota cuerpos libres o pequeñas fracturas por avulsión. evidenciándose la apertura del más débil la primera.3. medial es fundamentalmente clínico.38 radio y el cóndilo humeral. Ejemplos de estas actividades signos indirectos como osteofitos en el olécranon. Veltri y cols. con posibilidad de Timmerman y Andrews56 describieron una prue- desencadenar condromalacia y formación de cuerpos ba artroscópica para detectar laxitud del ligamento libres. compartimento medial del codo. algunas prue- plejo ligamentoso medial con movimientos repetiti. la laxitud medial permite que se pro. Esta laxitud do contralateral.29 Field y Altchek. la articulación desde el portal anteromedial se aplica brecarga más la fisis epicondílea que el LCU al ser una fuerza en valgo. osteofitos y finalmente cuerpos libres en lo des o alteraciones de la señal. res encontraron que era positiva en siete casos con ca dolor. zona medial del codo. evo. su- un pronóstico bueno. produciendo inflamación local. La prueba de estrés se instaura precozmente mediante reposo durante 4 ó en valgo es útil para detectar lesiones del haz anterior 6 semanas.5 Existen varias técnicas posi- Rev Ortop Traumatol 2000. béisbol o cricket. aunque la clínica mentosa más importante. Con el codo en 70° de flexión y visualizando te inmaduros este mecanismo de valgoextensión so. En ocasiones pueden parece indicado practicar la prueba cuando se realiza identificar un episodio más intenso que suele coincidir la artroscopia exploratoria antes de la cirugía abierta con el momento en el que se produce la rotura liga. inflamación y osificación irregular en la lesiones parciales del ligamento.9 El examen físico revela dolor en la inserción El tratamiento conservador de esta lesión puede del ligamento en el cúbito (2 ó 3 cm distal a la epitró. evidenciaron apertura del historia de dolor medial en el codo que aparece en la compartimento medial sólo cuando se practicaba una fase de aceleración del lanzamiento o en el momento sección completa del ligamento. bas de imagen pueden ser útiles. casos.13 en un estudio in vitro sobre siete Clínicamente estos enfermos se presentan con una codos de cadáveres. W. Consiste en traccionar del pulgar binadas con una luxación del codo. Esta posición por sí solo y excepcionalmente desencadena una desencadena una sensación de laxitud y dolor en la inestabilidad medial. para detectar lesiones del LCU y más específicamente go. Las como en el voleibol. del impacto en el saque de tenis. En cualquier caso. ya que el LCU tiende a curar pina el antebrazo y extiende el hombro. Estos auto- do de la pequeña liga (little leaguer’s elbow) provo.59 han descrito una prueba tamiento conservador. la más importan- poco frecuentes y la mayoría de las veces están com.es. condro. detectando me). te funcionalmente. Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibited.2. S. que utilidad para detectar aberturas patológicas en el cuando superan la capacidad de reparación del liga. A.1:67-77 . como un método diagnóstico más.

diagnóstico y tratamiento 75 A B C D Figura 7.9 comunicaron los resultados en A continuación se realizan dos túneles en V en el 56 deportistas de lanzamiento en los que se practicó tubérculo de la cara media de la coronoides con una una reconstrucción del LCU con un seguimiento de broca de 3. detrás de la que se lo. W. El codo se inmoviliza durante 2 semanas nadora se incide longitudinalmente en su tercio pos. una figura en 8 y suturándose de una incisión de 5 a 7 cm centrada sobre la epitró. S. siempre procurando evitar mismo. day 08/09/2017. This copy is for personal use.2 mm y un túnel en Y en la epitróclea. otra vez siendo necesaria en siete la revisión quirúrgica del con la broca de 3. 7B y C). 7B). males divergiendo anterosuperiormente.. La musculatura pro.1:67-77 . Antuña. Bennet y cols. fue neuropatía del nervio cubital en 12 enfermos. y posteriormente se comienza un programa de mo- terior cerca del flexor carpi ulnaris y se eleva de la vilización activa progresiva con ejercicios de forta- cápsula identificando el LCU. A y B: Creación de los túneles óseos en el húmero y en el cúbito. y O’Driscoll. bles para reestablecer la estabilidad en valgo.2 mm. En este punto es im- clea se identifica la masa muscular flexorapronado.3 años. A.elsevier. El tendón del pal.9 en 1992. Éste se incide en toda lecimiento muscular. teniendo cuidado de no lesionar la rama cutánea hacerlo con el codo neutro de varo-valgo y en 45° del nervio antebraquial interno. la más aceptada es la descrita inicialmente rias incisiones consecutivas o mediante un tenoto- por Jobe y cols. 7A). La complicación más frecuente practica con una broca de 4. Obtuvieron buenos o excelentes resultados orificio distal se ubica en la zona de origen del liga. comenzando a los 3 meses de su longitud para explorar la articulación y también la intervención. Reconstrucción del LCM mediante plastia tendinosa. — Inestabilidad del codo: Etiología. 7). 14 enfermos en los que se reparó el ligamento con caliza el nervio cubital (Fig. portante dar la tensión adecuada y se recomienda ra. Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibited. en un 80% de los casos y un 68% volvieron a su ni- mento. A través males adoptando. S. sobre sí mismo (Figs.es. para detectar lesiones intraligamentosas (Fig. bien mediante va- embargo. de flexión. C: El injerto tendinoso se pasa a través de los túneles óseos adoptando una figura en 8. injerto tendinoso y con un seguimiento medio de Rev Ortop Traumatol 2000. do anteroposterior y después por los orificios proxi- jerto tendinoso del palmar menor (Fig. se introduce por los orificios cubitales en senti- Conway y cols. sin mar menor obtenido previamente. D: Fijación del tendón sobre sí mismo. 21 en 1986 y posteriormente por mo.5 mm y los dos proxi. El 6.3 publicaron los resultados de perforar la cortical posterior. Conway y cols. en la que se utiliza un in. que coincide con el punto isométrico y se vel deportivo previo.Document downloaded from http://www.

M. 48: 383- 391. MS. Callahan. FW: Functional anatomy of the flexor pronator muscle group in relation to medial collateral ligament of the elbow. BS. 79: 225-233. — Inestabilidad del codo: Etiología. Cage. bien mediante osteosíntesis. LD. 312: 201-210. Cohen. 1995. GS. 320: 154-158. 1995. 1997. 23: 245-250. Ellenbecker. Clin Orthop. Perry. JO. A bilateral comparison using stress radiography. 14: 41-45. aun. y Alonso-Llames. day 08/09/2017. JR. 5: 372-377. E. Davidson. The anatomy and role of lateral stabilizers. Hildebrand. siendo resultados. Floris. 5. y Hastings. 26: 420-424. y Jobe. JJ. 209: 270-279. crónica del codo se basa en la sospecha clínica ante un antecedente traumático o quirúrgico y en la ex- Conclusiones ploración física minuciosa junto con métodos de Las lesiones osteoligamentosas del codo son una imagen adecuados. 1990. Conway. ya que el tratamiento fundamentalemente clínico y los resultados de las precoz de las mismas ofrece habitualmente buenos plastias tendinosas son también satisfactorios. Sojbjerg. Am J Sports Med. Una vez diagnosticadas las frac. Estos su anatomía cuando se asocia a una luxación de co- autores obtuvieron un 94% de buenos o excelentes do. Junceda Moreno su colaboración desinteresada con sando inadvertidas como índice de lesión de los li. 23: 407-413. Patterson. 16. Doria. HS: Surgical management of chronic medial elbow instability. como el lanzamiento o el tenis. 74: 67-83. 1992. 1992. Elam. diagnóstico y tratamiento 2 años. La insuficiencia ligamentosa medial cróni- son estables una vez reducidas en supinación. Olsen. Simple and complex. Andrews. Am J Sports Med. Bennet. Rev Ortop Traumatol 2000. 1998. Ciccotti. DJ.. CJ. Su diagnóstico es tar insuficiencias ligamentosas. AA: Replacement of the radial head in the treatment of unstable elbow fractures. 278: 62-68. O: The medial collateral ligament of the elbow joint: Anatomy and kine- matics. dual se incrementa significativamente. FW. y Hastings.1:67-77 . GJW: Acute elbow dislocations. PA. y Timmerman. Gil. EA. Las fracturas de la apófisis coronoides pueden ocasionalmente ser menospre. JR. This copy is for personal use. FW: Medial collateral ligament instability and ulnar neuritis in the athlete’s elbow. 1986. y O’Driscoll. La mayo.es. 4. 6: 15-23. 1995. Jobe. y Jobe. 14. Clin Orthop. Pink. y Escamilla. Injury. 6. An anatomic study with radiographic correlation. Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibited. IJ. 15. MJ: Soft tissue attachments of the ulnar coronoid process. 30: 63-79. Am J Sports Med. Orthop Clin North Am. MG. H: Rotatory instability of the elbow. Clin Orthop. J Bone Joint Surg. y Sneppen. 1999. J Orthop Res. Am J Sports Med. las magistrales ilustraciones de este trabajo y al doc- gamentos del codo. y Chao. 76 Antuña. AJ. 12. RF: Kinetics of baseball pitching with implications about injury mechanisms. 5% de complicaciones relacionadas con el nervio cu. y Pink. TS. Los autores quieren agradecer al doctor Juan ciadas por su apariencia radiográfica benigna. M: Medial instability of the elbow in throwing athletes. Delgado. Dalstra. 17. 3. Field. ca es una patología menos frecuente que se presenta que es preciso un buen examen clínico de la estabi. La cabeza del radio una mejoría significativa en el número de es un estabilizador importante frente a las fuerzas en complicaciones con una técnica modificada en la valgo y siempre que sea posible debe restablecerse que se evita la transferencia del nervio cubital. KN. 13. Morrey. maño es suficientemente importante para poner en Ciccotti y Job5 han comunicado recientemente peligro la estabilidad del codo. cubital. DW: Evaluation of the arthroscopic valgus instability test of the elbow. Dillman. MS. J Bone Joint Surg. Obtuvieron un resultado excelente en 13 en. y Weiland. y Tountas. 1998. Treatment by repair or re- construction of the ulnar collateral ligament. J Shoulder Elbow Surg. Instr Course Lect. Glousman. y Morrey. Harrington. BF. LA: Outcome of elbow surgery in professional baseball players. W. turas de coronoides deben ser fijadas cuando su ta- fermos. J Am Acad Orthop Surg. Am J Sports Med. y Tullos. 7: 345-351. 7. S.Document downloaded from http://www. 8. 10. tor Joaquín Sánchez Sotelo su ayuda en la prepara- Bibliografía 1. A. Mattalino. Clin Orthop. En este sen- tido es importante analizar el tipo de fractura con el Agradecimientos que nos enfrentamos. E. M: Recurrent dislocation of the elbow. 24: 177-181. 12: 405-412. 1987. Cohen. Hotchkiss. S. y Altchek. Int Orthop. 18. 1996. 2. BF: Use of distraction arthroplasty in unstable fracture dislocations of the elbow. 23: 233-239. RE. MS.elsevier. SD. A. JB. Fleisig. RN. y Caplinger. y Botte. 11. RA. EY: The effect of partial removal of proximal ulna on elbow constraint. 1995. 1981. El diagnóstico de inestabilidad posterolateral bital. ante situaciones de estrés en valgo prolongadas tales lidad en valgo con el codo en pronación para detec. Abrams. Andrews. TK. pa. El tratamiento quirúrgico de esta patología frecuente en la práctica clínica. y King. 1999. entidad mediante plastia tendinosa ofrece buenos re- ría de las luxaciones simples de esta articulación sultados. RA: Medial elbow joint laxity in professional baseball pitchers. AJ: Valgus stability of the elbow. An. S. implantes o aloin- resultados en 83 atletas de lanzamiento con sólo un jertos. JE. M. 9. Cobb. KA. Green. Cuando la luxación de codo se asocia a su complicación más frecuente la neuritis del nervio patología ósea la incidencia de inestabilidad resi. 1998. H: Acute elbow dislocation: Evaluation and management. 1995. J.

H. J Shoulder Elbow Surg. Cheng. 42. Stark. J Orthop Trauma. BF. BF. Morrey. 185: 573-576. KN: Valgus stability of the elbow: A definition of primary and secondary constrains. 1996. 1987. HS: Biomechanics of elbow instability: The role of the medial collateral ligament. AA: Primary replacement of the fractured radial head with a metal prosthesis. BF. BF. Orthop Clin North Am. Patterson. Morrey. 1994. 24. BS: No stabilizing effect of the elbow joint capsule. 23. SA. JR: Undersurface tear of the ulnar collateral ligament in baseball players. Nielsen. AJ. S. Jobe. ML. PO. 1986. O’Driscoll. 74A: 1235-1241. y An. 26. y Gentz. S. PO. 1991 38. y Rosenwasser. y O’Driscoll. M. 21. 7: 19-29. 48. Nakanishi. 8: 186. S. SW. JR: Histology and arthroscopic anatomy of the ulnar collateral ligament of the elbow. Osborne. 63A: 872-877. Vaesel. LA. Paletta. Morrey. SW. y Sakamaki. y An. 70: 6-8. Johnell. y Kawatsu. Clin Orthop. Vaesel. Acta Orthop Scand. 1998. 1997. Bamberger. Instr Course Lect. 1969. y Morrey. 221: 221-225. Dalstra. Am J Sports Med. 58. 1998. Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibited. 5: 103-112. J Bone Joint Surg. R. Moritomo. JB. Hotchkiss. 44. Gentz. 45. 30: 81-89. Rymaszewski. J Bone joint Surg. J Orthop Trauma. y Sneppen. day 08/09/2017. Radiology. Regan. Timmerman. Johnell. Johnell. 9: 341-344. Morrey. y Field. Askew. 1983. Clin Orthop. 20. T. BF: Fractures of the coronoid process of the ulna. 204: 185-189. y Hotchkiss. New Orleans. SL: Ulnar collateral ligament injury in baseball pitchers: MR imaging evaluation. J Shoulder Elbow Surg. Br J Surg. Woods. JO. GA. Jaloszynski. J: Resection of the radial head after Mason type-III fractures of the elbow: Follow-up at 16 to 30 years. y Sneppen. C. Schwab. 1998. DC. Olsen. 1998. J Bone Joint Surg. O’Driscoll. Olsen. An. 57. 218: 186-190. 1988. y Nielsen. CF. Noble. SJ: Reconstruction of the ulnar collateral ligament in athletes. Mirowitz. T. KN: Elbow subluxation and dislocation: A spectrum of instability. KN: Articular and ligamentous contributions to the stability of the elbow joint. 29. A prospective randomized study. Roberts. Tanaka. y Piriou. 27. 1987. EY: A biomechanical study of normal functional elbow motion. y Olsen. BS. O. Helmig. Bennett. J Bone Joint Surg. BF: Posterolateral rotatory instability of the elbow. KK. y Tullos. O: Posterolateral elbow joint instability: The basic kine- matics. W. Ovesen. 28. Schatz.. 1991. y An. O’Driscoll. S. 78B: 244-249. Josefsson. Nielsen. 47. PC. Rodríguez Merchan. HB. 36. HS: Simple dislocation of the elbow in the adult. GW. Josefsson. LJ. J Bone Joint Surg. Potter. DJ. 70A: 244-249. Morrey. Sojbjerg. LD: The milking maneuver-a new test to evaluate the MCL of the elbow in the throwing athlete. y Amis. 69A: 605-608. y London. 1994. 75B: 572-576. Judet. 1981 35. Radiology. 7: 272-283. SW. 1996. 10: 405-415. MD. Use of a graft from the olecranon in two cases. 1986. 1996. 53. BF: Complex instability of the elbow. 1996. BS. Veltri. RP. 56. Clin Orthop. Nestor. MP: Cronic elbow instability. 46.1:67-77 . J Bone Joint Surg. J Hand Surg. Am J Sports Med. diagnóstico y tratamiento 77 19.elsevier. Ishida. 32. N: Management of recurrent. 280: 186-197. — Inestabilidad del codo: Etiología. Dalstra. 43. 1998. Kuroda. H. BJ. Am J Sports Med. 30. BF. J. 52. B: Surgical versus non-surgical treatment of ligamentous injuries following dis- location of the elbow joint. y Andrews. PO. T. SD. Ochi. 41. 4: 21-28. Morrey. Knight. 1996. JB. JF: Open reduction and internal fixation of radial head fractures. Morrey. y Wendeberg. H: MR arthrography of elbow: Evaluation of the ulnar collateral ligament of elbow. Clin Orthop. J Shoulder Elbow Surg. 1984. J Bone Joint Surg. PH: Dislocation of the elbow. 22. 1992. This copy is for personal use. BF. 25. y Chao. 1999. y Kellam. K. K: Ulnar collateral ligament tears of the elbow joint. RN: Fractures of the radial head and related instability and contracture of the forearm. DM. J Shoulder Elbow Surg. Rev Ortop Traumatol 2000. N: Reconstruction of the coronoid for chronic dislocation of the elbow. 1994. 1993. 1991. y Cotterill. y Olsen. O: Lateral collateral ligament of the elbow joint: Anatomy and kinema- tics. 51. y Andrews. 56: 806-815. B: Ligamentous injuries in dislocations of the elbow joint. King. A. GH. y Sneppen. J Bone Joint Surg. 25: 629-634. Ikezoe. S: Experimental elbow instability after transection of the medial collateral ligament. McKee. y Lombardo. K. JA. 146: 42-52. TL. y Wendeberg. 1994. J Bone Joint Surg. T. y Paksima. Timmerman. P. S. J. O. 11: 315-319. O’Driscoll. KN: Biomechanics of coronoid in complex elbow fracture dislocations. 1992. T. Antuña. 1999. A newly recognized lesion. 80B: 1031-1036. Results after closed treatment. 66A: 927-930. MT. Abstracts of the 10th open meeting of the American Shoulders and Elbow surgeons specialty day. 1987. 80B: 231-233. O: Kinematics of the lateral ligamentous constraints of the elbow joint. JO. King. Lee. HG. BF: Ligamentous reconstruction for posterolateral rotatory instability of the elbow. 1998. RN: Posterolateral rotatory instability of the elbow: Usefulness of MR imaging in diagnosis. BO: Hyperextension of the elbow joint: Pathoanatomy and kinematics of ligament injuries. JO. S. KN: Origin of the medial ulnar collateral ligament. SW. Masatomi. 1995. 34. SW: Elbow instability. 80B: 490-492. Júpiter. Evans. J Bone Joint Surg. 59. 1998. KK. Josefsson. Olsen. 40. J Bone Joint Surg. 1989. 37. Tyrdal. 47: 173-177. J Shoulder Elbow Surg. MT. LA. 22: 667-673. O’Driscoll. Hand Clinics. Sobjerg. Mehlhoff. 54. y Morrey. A kinematic study. 71A: 1348-1354. Janssen. P: A floating prosthesis for radial-head fractures. 48B: 340-346. 68A: 1158-1163. y An. Instr Course Lect. 39. Bell. 1992. 1999. 31. P: Recurrent dislocation of the elbow. com- plex instability of the elbow with a hinged external fixator. KN. FW. Sojbjerg.Document downloaded from http://www. 1992. S. Sojbjerg. J Bone joint Surg. J Bo- ne Joint Surg. LA. M. BS. Yoshida. GJ. O’Driscoll. 17: 164-168. CF: Long-term sequelae of simple dislocations of the elbow. Garreau de Loubresse. S. Tada. 55. 49. y An. 50. J Bone Joint Surg. y Morrey. SH. 265: 187-195. 1980. y Tullos. SW. 33. Skeletal Radiol. y Vegter. 208: 266-271. W.es. Bennet. JB. 22: 33-36. 73: 440-446. JO. Clin Orthop. Bowden. GJ. Hori. DF. 47: 157-164. Clin Orthop. EC: Controversies on the treatment of irreducible elbow dislocations with an associated nonsalvageable radial head fracture. G. O’Brien SJ. O. y Nakamura. 5: 333-341. Korinek. Weiland.