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EL TRATAMIENTO DE LAS ARRITMIAS: PERSPECTIVA
DE UN DESAFO
Insuficiencia cardiaca y arritmias: una interaccin compleja
que requiere un abordaje multidisciplinario
Juan F. Delgadoa,b, Ana Gonzlez-Mansillaa, Violeta Sncheza,b y Mara Jos Ruiz Canoa,b
a
Unidad de Insuficiencia Cardiaca y Trasplante. Servicio de Cardiologa. Hospital Universitario 12 de
Octubre. Madrid. Espaa.
b
Red de Investigacin Cooperativa en Insuficiencia Cardiaca (REDINSCOR). Instituto de Salud Carlos III.
Ministerio de Salud y Consumo. Madrid. Espaa.
La insuficiencia cardiaca es ya, y es previsible que lo
sea an ms, una de las enfermedades de mayor impac-
to sociosanitario en los pases desarrollados. Sin duda,
los trastornos del ritmo asociados a insuficiencia car-
diaca tienen un impacto clnico de elevada magnitud. El
desarrollo cientfico y tcnico en el abordaje de este tipo
de arritmias ha sido espectacular en los ltimos aos y
las oportunidades presentes y, previsiblemente, de fu-
turo son muy esperanzadoras, pero es importante tener
en cuenta que el xito de cualquier abordaje teraputico
pasa por una adecuada interaccin de las distintas sub-
especialidades cardiolgicas y no cardiolgicas implica-
das. El abordaje multidisciplinario para esta patologa es
una exigencia.
Palabras clave: Insuficiencia cardiaca. Arritmias. Abor-
daje multidisciplinario.
INTRODUCCIN
La insuficiencia cardiaca es una de las enferme-
dades con mayor impacto en los pases desarro-
llados. El envejecimiento progresivo de la poblacin
y la mejora en los tratamientos de los pacientes
afectos de otras enfermedades cardiacas aumentan
su incidencia. A pesar de los avances en el trata-
miento, el pronstico no ha mejorado significativa-
mente en los ltimos aos y en la actualidad la me-
diana de supervivencia se establece en torno al 50%
a los 5 aos del diagnstico1.
Las causas de mortalidad ms frecuentes en la in-
suficiencia cardiaca son la muerte sbita (MS) y el
fallo progresivo de bomba2. La MS ha sido y sigue
siendo el gran fantasma de la insuficiencia cardiaca;
Correspondencia: Dr. J.F. Delgado.
Unidad de Insuficiencia Cardiaca y Trasplante. Servicio de Cardiologa.
Hospital Universitario 12 de Octubre.
Avda. de Crdoba, s/n. 28041 Madrid. Espaa.
Correo electrnico: jdelgado.hdoc@salud.madrid.org
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Heart Failure and Arrhythmias: a Complex
Interaction Requiring a Multidisciplinary Approach
Today heart failure has a greater impact on public health
in developed countries than the majority of diseases and
its impact is likely to become even more significant in the
future. Clearly, rhythm disturbances associated with heart
failure have serious clinical implications. Recent years have
seen dramatic scientific and technological developments
in the way we approach this type of arrhythmia, and
current treatment options, and those expected in the near
future, are highly promising. However, it is important to
remember that the success of any therapeutic approach
depends on a good level of cooperation between the
different cardiology subspecialties and other disciplines
involved. A multidisciplinary approach to this condition is
essential.
Key words: Heart failure. Arrhythmias. Multidisciplinary
approach.
supone un 20-50% de todas las muertes y su inci-
dencia aumenta con la gravedad de la enfermedad.
En un seguimiento a 38 aos de la poblacin de
Framingham, la insuficiencia cardiaca aumentaba
5 veces el riesgo de MS. Los pacientes con sntomas
leves o moderados (clase I-II de la NYHA) tienen
un riesgo de MS de un 2 a un 6% anual3. A medida
que empeora la clase funcional (clase III-IV), el
riesgo aumenta hasta un 5-15% anual. Sin embargo,
la muerte por fallo de bomba en clase funcional IV
aumenta en un grado mucho mayor que la MS, de
forma que en estos pacientes la causa ms impor-
tante de mortalidad es la progresin de la insufi-
ciencia cardiaca. En los pacientes en lista de espera
para trasplante cardiaco, el riesgo de MS se sita
entre el 10 y el 20% anual4,5.
ARRITMIAS E INSUFICIENCIA CARDIACA
Las arritmias ventriculares y auriculares son muy
frecuentes en los pacientes con insuficiencia car-
diaca independientemente de su etiologa y son una
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ABREVIATURAS
DAI: desfibrilador automtico implantable.
MS: muerte sbita.
TRC: terapia de resincronizacin cardiaca.
TVMNS: taquicardia ventricular monomorfa
no sostenida.
TVMS: taquicardia ventricular monomorfa
sostenida.
fuente importante de sntomas, morbilidad y mor-
talidad. Son tres los mecanismos esenciales que fa-
cilitan las arritmias en estos pacientes:
1. Alteraciones estructurales que modifican las
propiedades electrofisiolgicas del tejido miocr-
dico. El dao miocrdico extenso, la fibrosis y la
prdida de las uniones celulares proporcionan un
sustrato propicio para fenmenos de reentrada6.
2. Activacin neurohormoral propia de la insufi-
ciencia cardiaca, con activacin persistente del sis-
tema adrenrgico y del sistema renina-angiotensina-
aldosterona en un intento de preservar la
homeostasis7.
3. Alteraciones hidroelectrolticas, particular-
mente hipopotasemia en los pacientes tratados con
diurticos o hiperpotasemia en los que toman inhi-
bidores de la enzima de conversin de angiotensina,
antagonistas de los receptores de la angiotensina II
o antialdosternicos.
La asociacin entre MS arrtmica e insuficiencia
cardiaca probablemente se deba a la confluencia de
factores, entre los que se encuentran una predispo-
sicin gentica a la inestabilidad elctrica, un remo-
delado ventricular favorecedor y factores ambien-
tales que precipiten el evento (fig. 1)8.
Predisposicin
gentica
Fig. 1. Factores predisponentes a muerte
sbita en pacientes con insuficiencia car-
diaca. Adaptado de Tomaselli et al8.
TIPOS DE ARRITMIAS ASOCIADAS
A LA INSUFICIENCIA CARDIACA
Arritmias ventriculares
Alrededor del 80% de los pacientes con insufi-
ciencia cardiaca tienen arritmias ventriculares, entre
ellas extrasstoles ventriculares, taquicardias ventri-
culares no sostenidas, ritmo idioventricular acele-
rado, taquicardias ventriculares monomorfas soste-
nidas (TVMS) y fibrilacin ventricular (FV)9.
En la poblacin general, la prevalencia de extra-
sstoles ventriculares es del 75-90%. Cuando sub-
yace cardiopata isqumica, las extrasstoles ventri-
culares son un factor independiente de mortalidad10.
Sin embargo, hay controversia acerca de su signifi-
cado pronstico en la insuficiencia cardiaca de otra
etiologa11. En raros casos las extrasstoles ventricu-
lares son tan frecuentes que puedan causar o exa-
cerbar la disfuncin del ventrculo izquierdo y re-
quieran tratamiento especfico.
Las rachas de taquicardias ventriculares mono-
morfas no sostenidas (TVMNS) aparecen en un
50-80% de los pacientes con insuficiencia cardiaca12.
Se asocian a un incremento de mortalidad en la
miocardiopata isqumica o hipertrfica, mientras
que en otras etiologas el significado es incierto. En
el estudio MUSTT no se encontr relacin entre las
TVMNS y la inducibilidad de TVMS13. El trata-
miento farmacolgico no reduce el riesgo de MS, y
se utiliza slo en caso de pacientes sintomticos.
El ritmo idioventricular acelerado ocurre en el
8% de los pacientes con insuficiencia cardiaca. En
presencia de bradiarritmias podra ser un ritmo de
escape, por lo que est contraindicado el trata-
miento farmacolgico. La mayora de los episodios
son transitorios y no requieren tratamiento. No se
han encontrado datos que relacionen ritmo idioven-
tricular acelerado con TVMS o FV14.
Riesgo
de muerte sbita
Remodelado Factores
ventricular e ambientales:
insuficiencia frmacos,
cardiaca desajustes inicos,
isquemia, etc.
Rev Esp Cardiol Supl. 2010;10:60A-68A 61A
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Delgado JF et al. Insuficiencia cardiaca y arritmias: una interaccin compleja que requiere un abordaje multidisciplinario
La TVMS que degenera en fibrilacin ventricular es
la arritmia que con mayor frecuencia causa MS en la
insuficiencia cardiaca. En pacientes con infarto agudo
de miocardio previo, este fenmeno se produce por re-
entrada en la escara. El sustrato arrtmognico es rela-
tivamente estable, de manera que las taquicardias ven-
triculares suelen recurrir y ser inducibles en los
estudios electrofisiolgicos15. Cuando no ha habido
antes un infarto agudo de miocardio, las TVMS son
infrecuentes (< 5%) y se pueden producir por tres me-
canismos diferentes: reentrada (62%), automatismo
focal (27%) y la reentrante rama-rama (alrededor del
8%; se deben a reentradas que involucran el sistema
His-Purkinje). stas suelen ser rpidas, se toleran mal
y a menudo causan sncopes7,16-18.
En cuanto al tratamiento, la eficacia de la ablacin
depende del tipo de taquicardia ventricular. Es de
primera eleccin en la taquicardia ventricular por
automatismo focal o en las reentradas rama-rama,
mientras que la taquicardia ventricular por reentrada
tiene una tasa de xito menor. En estos casos, la
ablacin debera reservarse como tratamiento adyu-
vante en la taquicardia ventricular incesante o las
que no se controlan con tratamiento farmacolgico.
En pacientes portadores de desfibrilador automtico
implantable (DAI) con terapias recurrentes, podra
eliminar o reducir el nmero de episodios18.
Arritmias auriculares
La fibrilacin auricular se da en un 15-30% de los
pacientes con insuficiencia cardiaca y se relaciona
con el doble de mortalidad cardiovascular que la
existente en ritmo sinusal, independientemente de la
etiologa y el grado de disfuncin ventricular. De
hecho, se podra considerar la fibrilacin auricular
un predictor independiente de MS o un marcador de
gravedad de la disfuncin del ventrculo izquierdo19.
Una revisin retrospectiva del estudio SOLVD
concluye que la fibrilacin auricular aumenta el
riesgo de todas las causas de mortalidad, principal-
mente por insuficiencia cardiaca progresiva. Los
pacientes con fibrilacin auricular, comparados con
los que estaban en ritmo sinusal, tenan ms morta-
lidad por todas las causas (el 34 frente al 24%) y por
fallo de bomba (el 16,7 frente al 9,4%), lo que po-
dra explicarse por los efectos hemodinmicos dele-
treos que la fibrilacin auricular produce en pre-
sencia de disfuncin del ventrculo izquierdo20,21.
Sin embargo, a pesar de todas estas evidencias, la
estrategia de mantenimiento del ritmo sinusal res-
pecto a la de controlar la frecuencia en fibrilacin
auricular no ha mejorado de forma significativa la
morbimortalidad de los pacientes con insuficiencia
cardiaca22,23.
La estrategia de controlar la frecuencia cardiaca
precisa de frmacos como digital y bloqueadores
62A Rev Esp Cardiol Supl. 2010;10:60A-68A
beta y una adecuada anticoagulacin cuando est
indicada. Se deben evitar los antiarrtmicos de
clase I. La amiodarona y la dofetilida no afectan a
la mortalidad, por lo que se recomiendan para man-
tener el ritmo sinusal24.
Bradiarritmias
En pacientes con insuficiencia cardiaca, las bra-
diarritmias son frecuentes y pueden ser la causa,
junto con la disociacin electromecnica, de la
muerte en un 5-33% de los casos, y an ms en caso
de insuficiencia cardiaca avanzada11. En pacientes
con miocardiopata dilatada no isqumica, se de-
tect bloqueo auriculoventricular de primer o se-
gundo grado hasta en un 28%, lo que se relaciona
con un riesgo de MS 4 veces mayor25. Sin embargo,
esta elevada prevalencia de bloqueo auriculoventri-
cular no se ha confirmado en otras series26.
Cuando se analizaron retrospectivamente las
causas de parada cardiaca en pacientes hospitali-
zados por insuficiencia cardiaca avanzada, el 58%
eran secundarias a taquicardia ventricular o fibrila-
cin ventricular, mientras que el 42% eran secunda-
rias a bradiarritmias graves o disociacin electro-
mecnica. Los pacientes que fallecan por
taquiarritmias presentaban mejor clase funcional y
mayor prevalencia de cardiopata isqumica que los
fallecidos por bradiarritmias27. Las bradiarritmias y
la disociacin electromecnica son ms frecuentes
en pacientes con insuficiencia cardiaca ms avan-
zada y son el evento terminal en un 58-68% de los
casos28.
PREVENCIN DE LA MUERTE SBITA
EN LA INSUFICIENCIA CARDIACA
Tratamiento farmacolgico
Con tres clases principales de frmacos se ha de-
mostrado aumento de la supervivencia en la insufi-
ciencia cardiaca: los inhibidores de la enzima de
conversin de angiotensina, los bloqueadores beta
y los antagonistas de la aldosterona29 (tabla 1).
El beneficio de los inhibidores de la enzima de
conversin de angiotensina en la mortalidad se de-
riva fundamentalmente del efecto en el remodelado
ventricular, ms que de la prevencin de la MS30,31,
aunque con ramipril y trandolapril se demostr una
reduccin de la MS29.
Se ha demostrado que los bloqueadores beta re-
ducen de forma constante la muerte por insufi-
ciencia cardiaca progresiva y la MS. Carvedilol, bi-
soprolol y metoprolol reducen el riesgo relativo de
muerte de cualquier causa (34-65%) y de MS32-34.
Este beneficio se ha demostrado incluso en la insu-
ficiencia cardiaca grave y clase funcional IV35.
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Delgado JF et al. Insuficiencia cardiaca y arritmias: una interaccin compleja que requiere un abordaje multidisciplinario

TABLA 1. Intervencin farmacolgica en pacientes con insuficiencia cardiaca y su efecto en la reduccin

de la mortalidad total y la muerte sbita
Estudio Pacientes, n FEVI Frmaco IECA, % Reduccin p Reduccin p
de mortalidad total, % de muerte sbita, %

TRACE 2.606 < 36% Trandolapril 100 22 < 0,001 24 < 0,03
HOPE 9.297 > 40% Ramipril 100 26 < 0,005 38 < 0,02
RALES 1.663 25% Espironolactona 95 30 < 0,001 29 < 0,02
CIBIS-II 2.647 28% Bisoprolol 96 34 < 0,0001 44 < 0,001
MERIT-HF 3.991 28% Metoprolol 96 34 < 0,00009 41 < 0,0002
COPERNICUS 2.289 20% Carvedilol 97 35 < 0,001 No publicado
SOLVD-T 2.569 25% Enalapril 100 16 0,004 10 NS
SOLVD-P 4.228 28% Enalapril 100 8 0,3 7 NS
FEVI: fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo; IECA: inhibidores de la enzima de conversin de angiotensina.
Adaptado de Pacifico et al29.

En cuanto a los antagonistas de la aldosterona, menudo la MS es su forma de presentacin, de aqu

dos grandes estudios han demostrado su beneficio en
la insuficiencia cardiaca. El estudio RALES evalu
espironolactona en la insuficiencia cardiaca avan-
zada y demostr una reduccin del 30% en todas las
causas de mortalidad, principalmente por insufi-
ciencia cardiaca progresiva y MS36. El estudio
EPHESUS mostr los beneficios de la eplerenona en
pacientes con infarto agudo de miocardio reciente e
insuficiencia cardiaca, y demostr una reduccin del
riesgo relativo de muerte u hospitalizacin de causa
cardiovascular del 13% y de MS del 21%37.
Recientemente se ha comprobado que la intro-
duccin de cidos grasos omega 3 al tratamiento de
la insuficiencia cardiaca aporta un modesto efecto
favorable en la supervivencia38.
Aunque la modulacin neurohormonal reduce
sensiblemente la incidencia de MS arrtmica, no es
suficiente. La insuficiencia cardiaca sintomtica
adecuadamente tratada conlleva un riesgo de
muerte prematura de un 20-25% en los primeros
2,5 aos tras el diagnstico. Aproximadamente un
50% de estas muertes prematuras se debe a MS
arrtmica.
Desfibrilador automtico implantable
A medida que la clase funcional se deteriora, la
proporcin de pacientes que fallecen por MS se re-
duce. Parece lgico que la interrupcin de una
arritmia ventricular tenga menor impacto en la su-
pervivencia si los pacientes fallecen mayoritaria-
mente por fallo de bomba. Por todo ello, se ha rea-
lizado una serie de estudios aleatorizados y
prospectivos para demostrar si la terapia con DAI
mejora de forma significativa la supervivencia.
Prevencin primaria
Los pacientes con insuficiencia cardiaca sufren
arritmias ventriculares malignas con frecuencia, y a
el inters en terapias de prevencin primaria. Nu-
merosos estudios clnicos han establecido un papel
claro del DAI en pacientes seleccionados, depen-
diendo de la gravedad, la etiologa de la disfuncin
ventricular y la situacin clnica.
Los criterios de inclusin derivados de los en-
sayos clnicos ms importantes han sentado las in-
dicaciones para la implantacin de los DAI en pa-
cientes con insuficiencia cardiaca de origen
isqumico. As, se debe considerar a los pacientes
con disfuncin ventricular izquierda con fraccin
de eyeccin del ventrculo izquierdo menor de un
30% en presencia de una escara tras infarto de mio-
cardio para la implantacin de DAI en prevencin
primaria13,39,40.
Los criterios de la prevencin primaria con DAI
en la miocardiopata no isqumica son mucho ms
controvertidos. Y es que la estratificacin del riesgo
es ms complicada, ya que muchos de los factores
predictores de riesgo de arritmias en pacientes con
infarto agudo de miocardio previo no sirven para
los pacientes con miocardiopatas de otras etiolo-
gas. En el estudio SCD-HeFT se intent establecer
la respuesta a la terapia con DAI en los pacientes
con miocardiopata dilatada independientemente de
su etiologa. Se incluy a 2.521 pacientes con una
fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo < 35%
y clase funcional II-III. Los pacientes fueron alea-
torizados a tratamiento convencional, amiodarona
o implantacin de DAI. Tras un seguimiento medio
de 46 meses, se objetiv mayor supervivencia de los
pacientes tratados con DAI frente a placebo (el 29
frente al 36%), con una reduccin del riesgo similar
en los pacientes de etiologas isqumica y no isqu-
mica. No hubo diferencias significativas en morta-
lidad entre el grupo tratado con DAI y el tratado
con amiodarona41.
El estudio DEFINITE42 incluy a 408 pacientes y
compar la eficacia del DAI frente al tratamiento
convencional en miocardiopata dilatada no isqu-
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Delgado JF et al. Insuficiencia cardiaca y arritmias: una interaccin compleja que requiere un abordaje multidisciplinario
mica. Los criterios de inclusin eran una fraccin
de eyeccin < 35%, ms de 10 extrasstoles
ventriculares/h o TVMNS. Se compar a dos
grupos de pacientes: los que reciban terapia con-
vencional frente a los tratados con terapia conven-
cional y DAI. Se concluy que en los pacientes con
miocardiopata dilatada no isqumica y disfuncin
sistlica grave, el tratamiento con DAI reduce el
riesgo de MS de causa arrtmica, aunque la reduc-
cin de mortalidad total no fue estadsticamente
significativa.
Actualmente no est indicado el tratamiento con
DAI en pacientes con insuficiencia cardiaca en clase
funcional IV de la NYHA resistente a tratamiento
farmacolgico. Excepciones a este caso seran los
pacientes candidatos a un dispositivo de terapia de
resincronizacin cardiaca (TRC) y los que estn en
lista de espera de trasplante cardiaco.
De todas formas, algunos autores ponen en duda
el beneficio del DAI en el control de la MS en de-
terminadas circunstancias, cuando se analiza a los
pacientes de forma integral teniendo en cuenta la
supervivencia, las complicaciones relacionadas con
los dispositivos y la calidad de vida, pues es nece-
sario diferenciar entre eficacia y eficiencia terapu-
tica. Resulta tambin imprescindible una exposicin
detallada de las expectativas, los riesgos y los bene-
ficios de la implantacin en el seno de una comuni-
cacin fluida con el paciente43. Por lo tanto, son ne-
cesarios nuevos estudios que ayuden al clnico a
seleccionar de una manera ms ajustada a los pa-
cientes que se benefician de la implantacin de un
DAI.
Hay que tener en cuenta que los DAI prolongan
la supervivencia en una poblacin slo si sta tiene
una incidencia de taquiarritmias ventriculares lo su-
ficientemente elevada a la vez que una incidencia lo
suficientemente baja de muerte por otras causas44.
El reto en los prximos aos ser identificar a estas
poblaciones de pacientes con el fin de que la terapia
con DAI sea eficaz y rentable.
Prevencin secundaria
Los pacientes con insuficiencia cardiaca o mio-
cardiopata que han sobrevivido a un episodio de
MS o una TVMS tienen un riesgo muy alto de fu-
turos eventos arrtmicos. Segn las guas publicadas
por ACC/AHA/ESC en 2006 y las publicadas por
ACC/AHA/HRS en 2008, hay evidencia firme
acerca del uso del DAI en la mayora de los super-
vivientes de una MS que no se debe a una causa
transitoria o reversible. Un metaanlisis de tres
grandes estudios (CASH, CIDS, y AVID) que ana-
liza la efectividad del DAI comparado con los fr-
macos, demostr un 28% de reduccin de morta-
lidad en los portadores de DAI frente al tratamiento
64A Rev Esp Cardiol Supl. 2010;10:60A-68A
con amiodarona. De ese porcentaje de reduccin, el
50% se debi a una reduccin en la incidencia de
MS45-47.
Terapia de resincronizacin cardiaca
Son muchos los estudios prospectivos y aleatori-
zados que han demostrado que la TRC mejora los
sntomas, los parmetros hemodinmicos y el re-
modelado ventricular y prolonga la supervivencia
del paciente con insuficiencia cardiaca48-50. La re-
duccin de mortalidad se produce por reduccin de
la insuficiencia cardiaca progresiva y, en menor me-
dida, por la disminucin de MS, lo que indicara
que los resultados mejoraran con el uso de TRC
con DAI49,51.
Desfibrilador automtico implantable
y terapia de resincronizacin
La necesidad de combinar ambas terapias surge
de la tasa residual de MS en pacientes a los que se
trata con TRC y de que muchos candidatos a DAI
se pueden beneficiar de la TRC.
Los estudios SCC-HeFT y DEFINITE en pa-
cientes con clase funcional NYHA II-III y fraccin
de eyeccin del ventrculo izquierdo 35% demos-
traron un beneficio en la supervivencia si se implan-
taba un DAI como prevencin primaria. Si adems
estos pacientes tienen un QRS ancho (> 120 ms) y
su clase funcional no mejora a pesar de un trata-
miento mdico ptimo, tendran indicacin de te-
rapia combinada DAI-TCR41,42.
Por otro lado, el estudio COMPANION, dise-
ado para evaluar tres estrategias de tratamiento
(mdico, DAI y DAI-TRC) mostr una reduccin
del 20% de la mortalidad total y las hospitaliza-
ciones en ambas ramas de tratamiento con disposi-
tivos, adems de una reduccin del 40% en la mor-
talidad total en el grupo DAI-TRC. Esta
disminucin en la mortalidad se apreci de forma
inmediata en el grupo DAI-TRC comparada con la
TRC aislada, que precis 8 meses. Estos datos in-
dican que el DAI previene la MS inmediatamente
tras su implante, mientras que el beneficio de la
TRC en la MS requiere del remodelado ventricular
inverso50.
Diversos estudios demuestran que en los pa-
cientes que responden a la TRC se produce una dis-
minucin de episodios arrtmicos, inducibilidad de
arritmias ventriculares y MS46,47,49. Este hecho, junto
con la eventual mejora de la fraccin de eyeccin
del ventrculo izquierdo tras el implante de un dis-
positivo de TRC, podra limitar la necesidad de
combinarlo con DAI. Pero por el momento no es
posible predecir esta respuesta y, a la luz de los co-
nocimientos actuales (guas de 2008 de la ACC/
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Delgado JF et al. Insuficiencia cardiaca y arritmias: una interaccin compleja que requiere un abordaje multidisciplinario
AHA/HFA), parece apropiado ofrecer a los pa-
cientes con disfuncin ventricular izquierda grave e
indicacin de DAI y criterios de TRC la terapia
combinada con un DAI-TRC46.
Otro grupo de pacientes seran aquellos con indi-
cacin de DAI, criterios de asincrona y clase fun-
cional I-II de la NYHA. Un gran estudio aleatori-
zado publicado recientemente (MADIT-CRT) ha
permitido comprobar que la terapia combinada con
resincronizador y DAI en pacientes con sntomas
leves no mejora la mortalidad, pero s reduce la
hospitalizacin por insuficiencia cardiaca52.
SOBRE LA NECESIDAD DE UNA
ORGANIZACIN EN EL DIAGNSTICO
Y EL TRATAMIENTO DEL PACIENTE
CON INSUFICIENCIA CARDIACA
Es evidente que la insuficiencia cardiaca ser un
problema cada vez ms frecuente y que el trata-
miento farmacolgico no es suficiente en un amplio
grupo de pacientes. Las distintas modalidades de
tratamiento elctrico en la insuficiencia cardiaca
estn consolidndose a pasos agigantados y ya es
una realidad que contribuyen a mejorar los sn-
tomas, la calidad de vida y el remodelado inverso
ventricular y prolongar la supervivencia44.
Para abordar una estrategia diagnstica y tera-
putica que incluye distintas especialidades y subes-
pecialidades, es preciso crear una organizacin. Tal
organizacin debe crearse en torno a un proceso
asistencial, como es el de la insuficiencia cardiaca,
que tenga como centro al paciente. Hay datos que
confirman que una organizacin multidisciplinaria
en la atencin del paciente con insuficiencia car-
diaca mejora la calidad de vida y el grado funcional
y reduce la frecuencia de rehospitalizaciones53.
Sin embargo, los modelos de organizacin multi-
disciplinaria que ofrezcan una atencin integral al
paciente con insuficiencia cardiaca, salvo honrosas
excepciones, no son an una realidad asistencial en
nuestro pas ni en nuestro entorno. An estamos en
la fase de discusin sobre los componentes de que
debe disponer una unidad de insuficiencia car-
diaca54. Apoyados por la Sociedad Espaola de
Cardiologa, actualmente hay diferentes proyectos
en marcha que pretenden discutir el tipo de organi-
zacin, el modo de implantacin y la evaluacin de
sus resultados (OPTIC, ITERA y REDINSCOR).
Pero la organizacin multidisciplinaria de la aten-
cin integral al paciente con insuficiencia cardiaca
quiz se aleje de los objetivos de la presente mono-
grafa y debiramos centrarnos especialmente en el
subgrupo de pacientes candidatos a tratamiento
mediante dispositivo elctrico y en los susceptibles
de tratamiento con ablacin de arritmias auricu-
lares y ventriculares. Y es que la compleja natura-
leza de la enfermedad y del tipo de tratamiento re-
quiere obligadamente integrar la atencin del
paciente con insuficiencia cardiaca con la del ya im-
plantado o es candidato a implantacin un disposi-
tivo elctrico tipo TRC o TRC-DAI (fig. 2)55.
Desafortunadamente, en la mayora de los cen-
tros no est suficientemente estructurada la ade-
cuada interaccin entre las distintas subespeciali-
dades que deben concurrir. sta puede ser una de
las razones por la que se infrautilizan estos recursos
teraputicos en nuestro pas y la tasa de implantes
de dispositivos elctricos se sita sensiblemente por
debajo de la media de los pases desarrollados con
los que nos podemos comparar56.
Adems, es evidente que la fragmentacin del
proceso asistencial entre las distintas subespeciali-
dades prolonga de forma inadecuada la evaluacin
y el tratamiento del paciente.
Por si fuera poco, el manejo tras el implante de
dispositivos no siempre es ptimo. En general, se
presta escasa atencin a la informacin que propor-
ciona el dispositivo con vistas a optimizar el trata-
miento mdico. Asimismo, con frecuencia no se
realiza tras el implante una evaluacin sistemtica
que permita mejorar la respuesta al dispositivo im-
plantado y, ms importante, identificar y tratar a
los que no responden. En ocasiones, a stos se los
detecta como resultado de un ingreso por reagudi-
zacin de la insuficiencia cardiaca.
Por otro lado, no es infrecuente atender con so-
fisticados dispositivos elctricos a pacientes a los
que no se ha brindado la oportunidad de benefi-
ciarse de un tratamiento mdico ptimo. Por eso,
uno de los objetivos de un programa integrado de
atencin a estos pacientes es detectar problemas
precozmente, lo que permitira una modificacin
proactiva de tratamiento o del dispositivo y as pre-
venir en lo posible la descompensacin aguda.
Aunque cada subespecialidad (clnico, arritm-
logo y experto en imagen) tiene una labor indepen-
diente (fig. 2), se debe integrar las distintas disci-
plinas para optimizar el cuidado del paciente. Esta
aproximacin multidisciplinaria puede facilitar la
mejor seleccin del paciente y la optimizacin del
dispositivo y del tratamiento mdico en el periodo
tras el implante. Aunque el arritmlogo implanta y
consulta el dispositivo, es el clnico quien mejor
puede evaluar el estado del paciente con el objeto
de optimizar el tratamiento mdico. De otro lado,
la informacin que proporciona el experto en
imagen es esencial en la seleccin del paciente y la
respuesta a la terapia, pero a la vez proporciona in-
formacin esencial al arritmlogo con vistas al im-
plante y la posicin de las sondas57.
Por si fuera poco compleja la situacin, reciente-
mente la monitorizacin a distancia de estos dispo-
sitivos se ha hecho realidad. Los dispositivos ac-
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Delgado JF et al. Insuficiencia cardiaca y arritmias: una interaccin compleja que requiere un abordaje multidisciplinario
Unidad de insuficiencia cardiaca:
Seleccin del paciente
Ajuste del tratamiento mdico
antes y despus del dispositivo
Optimizar frmacos usando la
informacin del dispositivo
Consideracin de otras
opciones teraputicas:
trasplante o asistencias
Unidad de arritmias: Paciente
Seleccin del dispositivo
Evaluacin e implante
del dispositivo
Consulta
del dispositivo
Frecuencia cardiaca
Arritmias
Actividad del paciente
Funcin autonmica
Investigar causas de falta
de respuestas
tuales permiten transmitir voluntariamente o de
forma automtica va web informacin sobre fre-
cuencia cardiaca, actividad fsica, incluso el desa-
rrollo incipiente de edema pulmonar (mediante la
medicin de la impedancia transtorcica). Adems,
prximamente estarn disponibles sensores que per-
mitan monitorizar otros importantes parmetros
(presin arterial, saturacin de oxgeno, presiones
pulmonares, etc.). Aunque existe el riesgo de un ex-
ceso de informacin, no cabe duda de que la infor-
macin que proporcionan estos dispositivos supone
una excelente oportunidad para mejorar el cuidado
de los pacientes.
Llegados a este punto, es importante subrayar
que el modelo actual, con una interaccin de subes-
pecialidades menor de los deseable, no es suficiente
y es necesario caminar hacia un modelo multidisci-
plinario.
Existe una segunda alternativa, que consiste en la
creacin de una nueva subespecialidad cardiol-
gica: insuficiencia cardiaca avanzada y trasplante.
Hay que tener en cuenta que la insuficiencia car-
diaca ha pasado de ser un sndrome clnico de pro-
nstico ominoso a una enfermedad de curso largo,
con pronstico variable, pero en la que con fre-
cuencia se puede mejorar la situacin funcional y en
ocasiones obtener una completa resolucin de las
anomalas estructurales y, por ende, de los signos y
sntomas.
66A Rev Esp Cardiol Supl. 2010;10:60A-68A
Unidad de ecocardiografa:
Evaluacin basal de la
funcin cardiaca
Facilitar la seleccin del
paciente va medicin de
volmenes ventriculares
y asincrona
Evaluar el remodelado Fig. 2. Diferentes subespecialidades y su
ventricular papel en el manejo del paciente con insu-
ficiencia cardiaca que lleva un dispositivo
tipo terapia de resincronizacin o terapia
de resincronizacin-desfibrilador autom-
tico implantable. Adaptado de Singh55.
Es evidente que la nueva subespecialidad pro-
puesta no podra atender a una enfermedad con tan
elevada incidencia, pero a travs de una adecuada
capacitacin tcnica y clnica (dispositivos elctricos,
dispositivos de asistencia mecnica y trasplante) po-
dra ofrecer la mejor atencin mdica a un subgrupo
de pacientes que pudieran beneficiarse. El primer
paso en esta direccin ya se ha dado en Estados
Unidos. En septiembre de 2008, la Comisin Ameri-
cana de Especialidades Mdicas aprob la creacin
de esta nueva subespecialidad cardiolgica58.
CONCLUSIONES
La insuficiencia cardiaca es una de las enferme-
dades con mayor impacto en los pases desarro-
llados. Sus causas de muerte ms frecuentes son la
forma sbita y el fallo de bomba progresivo. Para
combatir eficazmente el problema, el tratamiento
mdico ptimo se debe complementar necesaria-
mente con una estrategia de tratamiento y preven-
cin de las frecuentes arritmias asociadas.
Una estrategia diagnstica y teraputica eficaz
requiere la colaboracin de distintas especialidades
y subespecialidades, y lo deseable es el abordaje
multidisciplinario en torno al proceso asistencial de
la insuficiencia cardiaca. Dicha organizacin redun-
dar en beneficios en mortalidad, calidad de vida,
situacin funcional y nmero de hospitalizaciones.
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Delgado JF et al. Insuficiencia cardiaca y arritmias: una interaccin compleja que requiere un abordaje multidisciplinario
CONFLICTO DE INTERESES
El Dr. Delgado declara haber recibido fondos de inves-
tigacin y de consultora de Medtronic. Los dems auto-
res declaran no tener ningn conflicto de intereses.
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