DISCAPACIDAD INTELECTUAL Fecha de de 2017

Sndrome Down
Retardo mental leve/ retardo mental moderado

FICHA DE REGISTRO
Importante:
La informacin aqu presentada tiene carcter de declaracin jurada. Es confidencial y bajo ningn motivo deber
considerarse equivalente a una evaluacin diagnstica ni constancia de discapacidad. Tampoco reemplaza a la
informacin que debe registrarse en el SIAGIE.

Objetivo:
Identificar las caractersticas del estudiante con NEE asociadas a discapacidad, y conocer qu recursos adicionales y
apoyos le permitirn participar de las evaluaciones estandarizadas de logros de aprendizajes, en igualdad de condiciones
que los dems.

Requerir sustentar la informacin adjuntando Certificado Mdico o Certificado de Discapacidad que sustente la discapacidad?

Si el estudiante tiene Sndrome Down : NO requerir certificado

Si el estudiante tiene retardo mental leve o moderado : S requerir certificado*
*Puede ser el Certificado de Discapacidad emitido por establecimientos autorizados
(MINSA, EsSalud, FFAA, PNP, INPE, hospitales regionales y municipales) o Certificado
Mdico de centro de salud privados expedido por mdico de dicha institucin.

I. DATOS GENERALES DE LA ESCUELA

Maana
Datos de la IE: Tarde
Cdigo modular Nombre de la IE Nivel Grado Seccin Turno

Jurisdiccin:
DRE UGEL

II. DATOS GENERALES DEL ESTUDIANTE

Nombre del
estudiante: Apellido paterno Apellido materno Nombres
DNI/ Carn de
extranjera/
Cdigo del
estudiante:

III. CARACTERSTICAS DEL ESTUDIANTE, RESPECTO DE SU COMPORTAMIENTO HABITUAL EN EL AULA

(Responda S o NO a todas las preguntas, marcando con una X segn corresponda).
Acerca de la
1. Se demora aproximadamente el doble tiempo que emplea para realizar una actividad
condicin del S No
acadmica en el aula, en comparacin con sus compaeros?
estudiante
Acerca de los 2. El estudiante se comunica verbalmente? S No
mecanismos de
comunicacin del 3. El estudiante tiene dificultad para comunicar su mensaje? S No
estudiante
4. El estudiante sabe leer? S No
5. El estudiante puede escribir? S No
6. El estudiante reconoce los nmeros del 0 al 9? S No
Acerca de las 7. El estudiante reconoce los nmeros hasta la centena? S No
acomodaciones 8. El estudiante realiza sumas? S No
que requiere el
estudiante 9. El estudiante realiza restas? S No
10. Realiza multiplicaciones con apoyo de material concreto? S No
11. El estudiante puede asociar palabras con imgenes? S No
12. El estudiante puede leer textos de cuatro oraciones o ms? S No

15 Contina en la pgina siguiente

 4. El estudiante sabe leer? S No
5. El estudiante puede escribir? S No
Gua para asegurar la inclusin 6.
en El estudiante
las evaluaciones reconoce los nmeros del 0 al 9?
estandarizadas S No
7. El estudiante reconoce los nmeros hasta la centena? S No

DISCAPACIDAD INTELECTUAL
8. El estudiante realiza sumas? S No
9. El estudiante realiza restas? S No
Sndrome Down10. Realiza multiplicaciones con apoyo de material concreto? S No
Acerca de las
Retardo mental11.
acomodaciones leve/
El retardo mental
estudiante puedemoderado
asociar palabras con imgenes? S No
que requiere el 12. El estudiante puede leer textos de cuatro oraciones o ms? S No
estudiante
13. El estudiante puede leer textos de cuatro oraciones o ms? S No
13. El estudiante puede leer textos de cuatro prrafos? S No
14. El estudiante lee oraciones cortas del tipo sujeto-verbo-predicado? S No
15. El estudiante comprende oraciones con apoyo de imgenes? S No
16. El estudiante identifica el sistema monetario? S No
17. El estudiante resuelve problemas rutinarios que incluyan dinero? S No
18. El estudiante se cansa luego de una actividad de 20 minutos? S No

IV. RECURSOS Y APOYOS QUE UTILIZA HABITUALMENTE EL ESTUDIANTE EN ACTIVIDADES ACADMICAS EN EL AULA
(Marque con una X en aquellos recursos y apoyos que el estudiante usa en el aula. Puede marcar ms de una opcin).

Material de trabajo Incorporar Colocar ejemplos

en versin de fcil ilustraciones en las Calculadora para cada instruccin baco
lectura lecturas o actividad

Apoyo de una Brindar Evitar brindar varias Pictogramas

Estilo de la prueba:
persona para la instrucciones rdenes seguidas, o secuencias
desde lo bsico
ubicacin en el claras, concretas sino una cada vez, de
(palabras) hasta lo
desarrollo de la y sencillas y de asegurndose que actividades
complejo (oraciones)
actividad manera secuencial las han entendido en una tira
Las actividades
Dar la oportunidad Modelar o explicar Ser lo ms concreto que requieren
de preguntar detalladamente a posible. Demostrar pensamiento
si tiene alguna travs de ejemplos lo que se desea abstracto deben
duda referente al como se debe conseguir, en estar ligados
desarrollo de la responder la lugar de relatar a elementos y
actividad, antes y pregunta o consigna informacin slo de situaciones concretas
durante el ejercicio para cada ejercicio manera verbal de su realidad
inmediata

Elaboraron este informe:

Cargo o funcin (marque con una x) Nombres Apellidos Firma
Representante SAANEE _____________
Representante SAANEE _____________
Psiclogo/a de la IE
Docente/tutor del estudiante
Comit de Tutora
Comit de Tutora
Comit de Tutora

Autorizacin del padre/madre o apoderado

Para culminar con el llenado del informe es obligatorio que el padre/madre o apoderado est informado de lo que se consigna
en este documento sobre su hijo/a. Como muestra de su autorizacin, deber consignar su nombre, apellido y firma:

Nombres y apellidos: Firma:

DNI N:

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