Sunday, 1 October 2017

DIABETES

Metabolismo intermedirio

- Insulina anabolismo e utilizao da glicose como principal substrato

Secretada em resposta a glicemia GLUT 1/2 nas clulas pancreticas

- Glucagon catabolismo e utilizao de cidos graxos principal substrato

Sintetizado e liberado pelas clulas alfa em resposta a da glicemia

- Perodo ps-prandial glicose glicemia insulina anabolismo

glicognio / gordura / protena

- Jejum glicose insulina glucagon/adrenalina/cortisol e GH catabolismo

1. Glicogenlise degrada glicognio para manter glicemia

2. Gliconeognese produo heptica de glicose

3. Liplise glicose e Corpos cetnicos

4. Protelise menor quantidade (ltimo recurso)

- No DM carncia de insulina (relativa ou absoluta) organismo em catabolismo mantido

(mesmo no perodo ps-prandial)

DIABETES TIPO II

Caractersticas

- 80-90% dos casos de DM

- Acomete pacientes com > 45 anos, obeso, sedentrio

- Resistncia perifrica a insulina disfuno progressiva das clulas

- Hipoinsulinismo relativo insulina est mas no suficiente para normalizar a glicemia

Clnica

- Subida da glicemia lenta e gradual

- Quadro assintomticos durante anos abre com complicaes tpicas (principalmente

vasculares)

Macrovascular IAM, DAP, AVE

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Microvascular retinopatia, neuropatia, nefropatia

- Acantose nigricans um sinal caracterstico da resistncia a insulina

Diagnstico

1. Glicemia de jejum 126 mg/dl

2. Glicemia 2h ps-75g glicose (TOTG) 200 mg/dl mais acurado e sensvel**

3. Hemoglobina glicada 6.5%

2 exames positivos (em 2 ocasies diferentes) para fechar dx

* Ideal sempre confirmar com TOTG

* Se fez dois testes diferentes na mesma ocasio e apenas 1 venho positivo e outro
negativo repetir apenas o positivo

* Se 2 testes diferentes concordantes no precisa repetir

4. Glicemia aleatria 200 mg/dl com sintomas de DM (polis) tambm fecha o dx (no
necessita de confirmao em uma 2a dosagem)

Estado pr-diabtico

1. Glicemia de jejum 100-125 mg/dl glicemia de jejum alterada

2. Glicemia TOTG 2hs 140-199 mg/dl intolerncia a glicose

3. HbA1c entre 5.7 e 6.4% - Conduta:

Se glicemia de jejum alterada confirmar com TOTG

Se TOTG 140-199 mg/dl confirma dx de pr-diabtico (intolerncia)

se confirmado no TOTG tratar com MEV para reverter antes de DM

* Mas pr-diabetes j apresenta RCV

- Indicao de Metformina no pr-DM pacientes de muito alto risco presena de mltiplos FR,
piora progressiva dos controles glicmicos a despeito da MEV

Consultas frequentes para reforar alcance das metas medida comprovadamente eficaz

Rastreamento populacional

- Mesmo exames usados para diagnstico podem ser empregados - Indicado em

pacientes assintomticos com:
Idade > 45 anos

IMC > 25 kg/m2 + 1 fator de risco para DM (rastrear independente da idade)

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FR HAS/ sedentarismo/ dislipidemia/ hx familiar / DM gestacional

Crianas e adolescentes com sobrepeso + 2 fatores de risco para DM

- Se screening negativo repetir exames a cada 3 anos

Tratamento

- Visa o controle glicmico e controle dos FR para aterosclerose

- Dieta e atividade fsica

Meta de reduzir 5% do peso original (ideal > 7%)

Exerccio de 30 min dirio j apresentam resultados (caminhadas)

Se paciente engorda aps ter iniciado tratamento no faz MEV adequado

- Meta glicmica
HbA1c < 7%

- Anemias carenciais podem ter valores de HbA1c mais altos do que os reais

- Hipervitaminose C pode apresentar valores de HbA1c mais baixo que os reais

Glicemia capilar pr-prandial 80-130 mg/dl

Glicemia ps-prandial < 180 mg/dl

- Controle rigoroso da PA < 140x90 mmHg Preferivelmente IECA ou BRA-II

- Controle lipidmico
LDL < 100 mg/dl (< 70 mg/dl o ideal)

HDL > 45 mg/dl

TG < 150 mg/dl (dieta e atividade fsica)

Tratamento medicamentoso

Sempre avaliar questo do peso e rim antes de iniciar a medicao

1. DROGAS QUE RESISTNCIA INSULNICA Metformina e Glitazona

(a) Metformina inibe gliconeogenese heptica e melhora sensibilidade dos tecidos

perifricos a insulina

peso / HbAc1 1.5 - 2% / glicemia em 60-70 mg/dl

TG (LDL em menor escala) e incidncia de complicaes vasculares

Efeitos adversos sx GI (nuseas e vmitos, anorexia) e vit B12

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Deve ser adicionada junto com MEV para todos os pacientes DM tipo II que no
apresentam contraindicaes

No usar insuficincia renal / heptica (risco acidose ltica)

(b) Glitazona expresso perifrica de receptores de insulina captao muscular de

glicose

HbAc1 0.5 - 1.4% / glicemia em 35-40 mg/dl

peso e retm sal

No usar ICC, risco de fraturas

2. LIBERAO DE INSULINA Sulfoniureias, Glinidas

- Sulfoniureias (IDAs glicazida, glipizida, glimiperimida) secreo basal de insulina

HbAc1 1-2% / glicemia em 35-40 mg/dl

Efeitos peso, risco de hipoglicemia

- Glinidas (repaglinida, nateglinida) pico ps-prandial de insulina (efeito rpido

utilizado antes das refeies)

Efeitos risco de de hipoglicemia

3. ABSORO DE GLICOSE

- Acarbose glicemia ps-prandial por absoro de carboidratos

Efeito colateral Muita flatulncia e diarreia

No altera o peso do paciente

4. INCRETINOMIMTICOS

* Incretina (GLP-1) liberado pelas clulas enteroendcrinas em resposta a glicose

absorvida e estimula a secreo de insulina glicemia-dependente

(a) Gliptinas Inibidor DPP-4

- Evitam degradao da incretina GLP-1 e estimulam a secreo de insulina em resposta

a glicose

- Seguros para nefropatas graves (inclusive dilise)

(b) Exenatide, Liraglutide (IDEs*) Anlogo de GLP-1

peso apetite, inibe secreo de glucagon e dbito heptico glicose

Efeitos nuseas, diarreia e vmitos

5. GLIFOZINA Inibidor do SGLT-2

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Inibem reabsoro de glicose no tbulo proximal Glifozina

(dapaglifozina) peso e HAS ( RCV **)

Efeitos colaterais Candidase e ITU ( glicosria)

Manifestaes Drogas

Glicemia < 200 + sintomas leves ou Metformina 0.5 a 2g/dia +

Nvel 1 ausentes e sem comp. agudas MEV

Adicionar 2/3 droga ou

Insulina Bedtime (NPH noturna)
Glicemia entre 200-300 e ausncia de
Nvel 2
manifestaes graves

Glicemia > 300 OU perda de peso

significante OU sintomas graves e
Nvel 3 significantes (polis) OU cetonria Insulina basal e prprandial

Antidibticos que emagrecem

metformina, gliptina e glifozina

Esquema teraputico

* Monitorizao e ajustes no tratamento aps 2-3 meses com medicamentos em dose mxima
efetiva

* Nvel 2 adicionar ou modificar o 2 agente de acordo com HbA1c e potencial de reduo de

HbA1c

pode tentar iniciar 3 droga com mecanismo de ao diferente antes de iniciar insulina se
no regularizar em 2-3 meses insulinizar

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* Insulinizao plena se:

Glicemia 300

HbA1C > 10%

Gravidez

Stress agudo (cirurgia/infeco)

Doena heptica ou renal avanada

DIABETES TIPO I

Caractersticas

- Hipoinsulinismo absoluto Peptideo C indetectvel ou < 0.1

- Doena autoimune (anti-ICA, anti-GAD, anti-IA2) aparecem ANTES da expresso clinica da

doena

Comum associao com outras desordens imunolgicas

- Importante fator gentico at 50% dos parentes de 1 grau desenvolvem DM-I

- Acomete pacientes < 30 anos (principalmente adolescentes 4-6 e 10-14)

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Clnica

- Quadro franco de poliuria, polidipsia, polifagia, emagrecimento CETOACIDOSE

Crianas mais novas enurese noturna e candidase

- LADA DM I lenta e de apresentao tardia > 30 anos (mas tbm culmina no hipoinsulinismo
completo)

- Diagnstico geralmente feito com apresentao do quadro clssico

Tratamento

- Controle glicmico rgido efetivamente reduz morbimortalidade

Deve ser feito atravs da HbA1c Alvo < 7% (crianas 7.5%)

- Se paciente complicado ou ajuste fino glicemia capilar

Glicemia pre-prandial 90-130 mg/dl

Glicemia ps-prandial < 180

Antes de deitar 90-150 mg/dl (crianas)

- Insulinoterapia inicialmente 0.5 - 1 UI/kg/dia

Insulinas rpidas imitam o pico adm ps-prandial

- Lispro / Aspart antes da refeio

- Regular 30 min antes da refeio

Insulinas lentas (basais) nvel constante durante o dia

- Glargina/ Detemir 1x dia

- NPH 2xdia

INSULINA INCIO DURAO

Ao Ultrarrpida

Lispro / Aspart 5 MIN 4hs

Insulinas Rpidas
Ao rpida

Regular 30 min 6 hs

INSULINA INCIO DURAO

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Ao intermediria

NPH 2h 12hs
Insulina lenta
Ao lenta

Glargina / Detemir 2h 24hs

- Esquema 1 mltiplas doses

NPH antes do caf e jantar/ceia + insulina regular (antes do caf, almoo e jantar) OU
Glargina antes do caf da manh e insulina regular (antes do caf, almoo e jantar)

sempre uma basal (lenta) 1/2xdia + insulina de ao rpida nas refeies

50% da dose total de insulina em bolus (rpida) e 50% na forma basal

Dose total bolus = bolus alimentao (contagem de carboidratos) + bolus corretiva (na
prtica faz uma dose emprica e tateia)

- Esquema 2 2 aplicaes no fisiolgico (paciente escravo da insulina)

2/3 total antes do caf NPH 70% e regular 30%

1/3 do total antes do jantar NPH 50% e regular 50%

- Glicemia pr-caf alterada NPH noite

- Glicemia pr-almoo alterada Regular manha

- Glicemia pr-jantar alterada NPH manha

- Glicemia antes de dormir alterada Regular noite

- Esquema 3 bomba de infuso contnua ("pncreas artificial) Padro-ouro

- Hiperglicemia matinal Fenmeno do Alvorecer "manh desprotegida" no final do

sono e incio do amanhecer ocorre liberao de GH/cortisol que a glicemia e pode levar a
hiperglicemia devido ao fim da ao da insulina noturna

para evitar deve-se passa a ltima dose para antes de dormir ao invs de antes do jantar

* Efeito Somogyi hipoglicemia da madrugada que ocorre em reposta a dose alta de NPH
antes do jantar hormnios antiinsulnicos durante a noite na manh est em
hiperglicemia

tratamento reduo da dose noturna de NPH ou passar para antes de dormir se no

corrige mesmo assim tentar separar a NPH da regular noturna e tenta fazer um esquema
mais fisiolgico

CETOACIDOSE DIABTICA

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Cacractersticas

- Manifestao clssica do paciente DM Tipo I (mas pode ocorrer na II)

- Complicao mais grave principal causa de bito em DM-I com < 24 anos

- Geralmente desencadeado por um processo infeccioso

Fisiopatologia

- Deficincia total de insulina consumo de glicognio heptico e liplise

Hiperglicemia principalmente devido ao da produo heptica de glicose, mas tambm

pela da utilizao perifrica devido a falta de insulina

Cetonemia produo de corpos cetnicos em larga escala devido a liplise excessiva

liberao de acido hidroxibutriico, ac acetoactico e acetona
(liberada na resp hlito cetnico) e liberao de ac graxos no plasma

Acidemia consequente ao excesso de cetocidos (nion-gap devido ao acumulo de

cetonions)

Distrbios hidroeletrolticos osmolaridade srica desidratao intracelular e perda de

eletrlitos do intra para o extra perda urinria (K e fosfato ficam normais ou ) deficit de
gua e eletrlitos intracelulares

Diagnstico

- Glicose > 250

- Cetonemia ou cetonria (3+/4+)

- Acidose GAAR pH < 7.3 e HCO3 < 15 (anion gap alto)

Clnica

- Poliria, polidispia e polifagia + astenia e perda ponderal geralmente antecedem o quadro agudo

- Dor abdominal, nuseas e vmitos (gastroparesia)

- Hiperventilao (acidose) respirao de Kussmaul (rpida e profunda)

- Leucocitose

- Cr, amilase

- Alteraes do nvel de conscincia e coma podem estar presentes em casos de glicemia muito
elevada

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Tratamento

- Manejo cauteloso Volume, Insulina, Potssio

Insulina o que trata e o que mata na CA*

1. Volume 1L SF 0.9% na 1 hora (15 a 20 ml/kg)

Aps 1 hora dosar sdio (corrigido pela hiperglicemia)

1. Na manter SF 0.9%

2. Na normal ou substituir para soluo hipotnica (SF 0.45%)

3. Sempre que mudar o tipo de soro, velocidade de infuso pela

metade (500ml/hr) 4-14ml/kg/hr

2. Insulina ** 0.1 U/kg IV (ataque) + 0.1 U/kg/h infuso contnua

- glicemia em 50-75 mg/dl/h (dobrar a dose caso no ocorra)

- Quando glicemia = 250 iniciar SG 5% (1/2 SF 0.45% + 1/2 SG 250ml/hr)

- Manter infuso contnua at normalizao da cetonria e correo do pH e bicarbonato

3. Potssio **

- K > 5.0 no repor K

- K 3.3 - 5.0 repor K 20-30 mEq/L

- K < 3.3 repor K (40 mEq) e adiar a insulina

Repor HCO3 se pH < 6.9 100mEq em 400ml de gua destilada

Compensado

- pH > 7.3

- HCO3 > 18

- Glicemia < 200

liberar dieta e iniciar esquema de insulinizao SC conforme glicemia capilar a

cada 3-4hs

Complicaes

1. Trombose desidratao, dist plaquetrio profilaxia para TEP

2. Edema cerebral edema celular pela normalizao da osmolaridade

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3. Hipocalemia grave velocidade infuso insulina

4. Mucormicose micose destrutiva rinocerebral secreo escurecida

tratamento Anfotericina B + desbridamento

ESTADO HIPERGLICMICO HIPEROSMOLAR NO CETTICO

Caracteristicas

- Tipica do DM Tipo II

- Mortalidade maior comum em idosos com mltiplas comorbidades

- Tambm parece ser precipitado por quadro infeccioso

Fisiopatologia

- necessrio hiperglicemia e ingesta de lquidos inadequadamente baixa

- importante da glicemia osmolaridade plasmtica perda de lquido e eletrlitos do intra

diurese osmtica (perde mais lquido do que eletrlitos/ glicose) desidratao (se no ingerir
mais lquidos ou mecanismo da sede inadequado idosos) agravamento do quadro leva a
desidratao neuronal rebaixamento nvel de conscincia

- No tem cetoacidose pois ainda produz insulina (mas no suficiente para vencer a hiperglicemia
importante) no estimula tanto os hormnios contrainsulnicos e cetognese

Diagnstico

- Glicemia > 600

- Osmolaridade > 320

- pH > 7.3 / HCO3 > 18 mEq/L sem acidose

Tratamento

- Idntico ao da cetoacidose VIP

- Insulinoterapia apenas aps a reposio hdrica generosa apenas reposio IV em bomba de

infuso validado em estudos

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