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CARTA DE AUTORIZACIÓN

CARTA DE AUTORIZACIÓN No. Autorización: 1174820 No. PreInvoice: 14607000   DATOS DE LA HOSPITALIZACIÓN
CARTA DE AUTORIZACIÓN No. Autorización: 1174820 No. PreInvoice: 14607000   DATOS DE LA HOSPITALIZACIÓN

No. Autorización:

1174820

No. PreInvoice:

14607000

 

DATOS DE LA HOSPITALIZACIÓN

 
 

Apellido Paterno, Materno y Nombre (s)

   

Nombre del Paciente:

NILDA PATRICIA GARCIA SANCHEZ

Fecha y Hora de Ingreso:

16/06/2016 00:00:00

Proveedor:

HOSPITAL DEL SURESTE

Nº Siniestro / Claim

243383C2013 / 613384

 

Apellido Paterno, Materno y Nombre (s)

   

Médico Tratante:

Folio:

1800GMANEP16517020

DATOS DE LA PÓLIZA

Número de Póliza:

GMY-5320

Certificado:

0001728403-02GMY-53207

Vigencia: Desde/Hasta

01/01/2016 - 01/01/2017

Contratante:

DISTRIBUIDORA Y MANUFACTURERAS DEL VALLE DE MEX

Asegurado Titular (Apellido Paterno, Materno y Nombre(s))

Asegurado Titular (Apellido Paterno, Materno y Nombre(s))

Asegurado Titular (Apellido Paterno, Materno y Nombre(s))

NILDA PATRICIA GARCIA SANCHEZ

DIAGNÓSTICO

PADECIMIENTO

NOTAS:

DIAGNÓSTICO FINAL

Parto único espontáneo

**Se otorga carta con suma topada para hospital, en caso de haber remanente de suma podrá reclamarse posteriormente para honorarios médicos presentado estado de cuenta de gastos hospitalarios

PAGOS DE SERVICIOS

CONCEPTO

MONTO AUTORIZADO

NOTAS:

Gasto Hospitalario

6,661

*Se cubren cuidados rutinarios del recién nacido sano (Cunero y Tamiz Neonatal Básico). Gastos extras a cargo del asegurado.

PAGOS DEL ASEGURADO

Deducible / Copago ($)

0.00

Coaseguro / Participación (%)

0.00

Límite de Coaseguro / Limite de Participación ($)

0.00

Coaseguro Honorarios Médicos

Gastos no cubiertos por la póliza y que quedan a cargo del paciente: pañales, comidas para los acompañantes, llamadas telefónicas, gastos del recién nacido, caja fuerte, utensilios de uso personal (pañuelos desechables, shampoo, peine, ropa, maquillaje, zapatos, medias ted., juguetes, dulces, etc.) excedente de habitación sencilla, películas, fianza, paquete de admisión, etc., o cualquier gasto no relacionado con el padecimiento autorizado. Nota: Este documento pierde validez si se encuentra modificado, con tachaduras, enmendaduras y/o correcciones. Estimado proveedor: te informamos que para poder realizar el cobro de sus honorarios médicos y/o hospitalarios debes presentar lo siguiente:

- Factura- con un tiempo máximo en los 30 días naturales posteriores a la atención.

- Copia de tu estado de cuenta bancaria no mayor a 90 días de su expedición para poder realizar el pago de los honorarios mediante transferencia electrónica. Solo en los casos en que se haya hecho entrega de la misma o su comprobante entregado sea mayor a 6 meses.

Fecha:

19 de Mayo del 2016

Indemnizaciones Gastos Médicos

Fecha: 19 de Mayo del 2016 Indemnizaciones Gastos Médicos Nombre y Firma Ciudad: Paciente o Familiar

Nombre y Firma

Ciudad:

Paciente o Familiar

Recepción Hospitalaria

Nombre y Firma

CARAUTORIZACION_20120821

Seguros Monterrey New York Life

Atención a Clientes 01 (800) 906 2100