CORRESPONDENCIA
y de comisin (hacer de ms); pero tenemos la
honesta duda de si en el caso descrito por Ca-
brerizo de Diago et al [1] se pudo establecer
un error tipo 1 (rechazar la hiptesis que es
cierta) y de omisin (hacer de menos). Es ver-
dad que la OI puede asociar un cierto grado de
fragilidad capilar [10], pero en la revisin sis-
tematizada que hemos realizado no se ha de-
tectado ningn caso que, de forma espont-
nea, haya presentado las manifestaciones in-
tracraneales agudas descritas, as como las
graves secuelas neurolgicas. El neuropedia-
tra debe recordar que un nio afectado de OI
puede ser tambin vctima de malos tratos,
por lo que ambos diagnsticos no se excluyen
mutuamente [2].
J. Gonzlez de Dios
Aceptado tras revisin externa: 19.09.05.
Departamento de Pediatra. Hospital Universitario
San Juan. Universidad Miguel Hernndez. Alicante,
Espaa.
Correspondencia: Dr. J. Gonzlez de Dios. Profesor
Manuel Sala, 6, 3. A. E-03003 Alicante. E-mail:
gonzalez_jav@gva.es
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Rplica. Como bien seala el Dr. Gonzlez de
Dios, el diagnstico diferencial entre osteog-
nesis imperfecta (OI) y maltrato es recurrente
REV NEUROL 2006; 42 (2)
en la bibliografa internacional. Entendemos
que es un tema conocido, y en nuestro artcu-
lo que l discute no plantebamos el diagns-
tico diferencial entre ambos procesos, sino su
asociacin, como se indica desde el ttulo [1].
El diagnstico de sndrome del lactante zaran-
deado (SLZ) se estableci desde un principio,
dados los tpicos datos clnicos y exmenes
complementarios; el diagnstico de OI tipo I
se estableci posteriormente. Al Dr. Gonzlez
de Dios no le debe quedar ninguna duda de
que ni rechazamos la hiptesis falsa ni hici-
mos de menos.
En nuestro artculo sealbamos, con refe- Servicio de Pediatra. Seccin de Neuropediatra.
rencias bibliogrficas, que el zarandeo no siem-
pre se reconoce como potencialmente daino
y puede aceptarse socialmente ms que un
golpe en la cabeza; y adems, que son estrate-
gias tiles de prevencin y sensibilizacin
acerca de los peligros de zarandear a un nio.
Plantebamos que en la OI puede haber facto-
res favorecedores del SLZ, como son las crisis
de llanto secundarias a microfisuras y la fragi-
lidad capilar aumentada; y, admitido el zaran-
deo, planteamos que puede haber sido sin in-
tencin de daar.
Groninger et al han publicado recientemen-
te un caso de hematoma subdural crnico no
traumtico como presentacin de OI tipo I
[2]; encuentran en la bibliografa otro caso
asociado a OI tipo I [3] y dos casos en formas
ms graves de OI [4,5]. Lo explican por las al-
teraciones seas y la fragilidad vascular pro-
pias de la OI; en ninguno de los casos se plan-
tean la posibilidad de zarandeo.
En nuestra experiencia, siempre es desagra-
dable plantear o establecer el diagnstico de
SLZ, y creemos que, sin omitir ninguna obli-
gacin, puede ser bueno valorar factores favo-
recedores del problema, que ayuden en algu-
nos casos a su pronta intervencin y preven-
cin, y a desculpabilizar a los que lo han oca-
sionado sin mala intencin.
Creemos en la presuncin de inocencia en
cuanto a la intencin de daar. En nuestra ba-
se de datos tenemos recogidos siete casos de
SLZ, y es evidente que es un tema que nos
preocupa e interesa, ya que hemos publicado
cuatro casos en tres artculos [1,6,7]. De los
siete casos, en tres el maltrato fue evidente:
los dos casos de Abenia-Usn et al [6] y uno
no publicado. No creemos, o al menos du-
damos, que hubiera mala intencin en los cua-
tro restantes: casos de Cabrerizo de Diago et
al [1] y Snchez-Agreda et al [7], y dos casos
no publicados uno de ellos afecto de un sn-
drome de Goldenhar, con una cardiopata
compleja. La duda no se basa en el grupo so-
cioeconmico de cada caso, que no se seala
en ninguna de nuestros trabajos, como preo-
cupa al Dr. Gonzlez de Dios.
En cuanto a los errores mdicos, tambin es
un tema que nos preocupa, pues admitimos
que podemos cometerlos diariamente. Es par-
te del trabajo del neuropediatra controlar ni-
os sin un diagnstico preciso y nios con
mala evolucin, como sucede con las epilep-
sias refractarias. Socialmente se asume mal la
posibilidad de la falta de un diagnstico preci-
so o de una mala evolucin. La sociedad, pero El dao cerebral se ubica en el hemisferio cere-
tambin con frecuencia los propios compae- bral izquierdo del 99% de las personas diestras
ros mdicos, pueden tender a pensar en erro-
res mdicos, lo que no contribuye a un clima
de confianza ni aporta nada positivo. La auto-
evaluacin y autocrtica, sin duda, deben ser-
vir para mejorar, siempre que no lleven a una
situacin de desmoralizacin. Los neurope-
diatras tomamos todos los das muchas deci-
siones; no podramos ejercer si no asumimos
la posibilidad de equivocarnos.
J. Lpez-Pisn, R. Cabrerizo de Diago,
J.L. Pea-Segura
Aceptado tras revisin externa: 19.10.05.
Hospital Infantil Universitario Miguel Servet. Zara-
goza, Espaa.
Correspondencia: Dr. J. Lpez-Pisn. Servicio de
Pediatra. Seccin de Neuropediatra. Hospital In-
fantil Universitario Miguel Servet. P. Isabel la Ca-
tlica, 1-3. E-50009 Zaragoza. E-mail: jlopezpi@
salud.aragob.es
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tante sacudido. Rev Neurol 2003; 36: 351-4.
Afasia cruzada subcortical:
descripcin de un caso
La afasia se define como un trastorno del len-
guaje debido a una alteracin de los mecanis-
mos lingsticos para traducir los pensamientos
en lenguaje secundario a una lesin cerebral [1].
y en el 60% de los zurdos; sin embargo, la or-
123
CORRESPONDENCIA
ganizacin funcional normal del hemisferio iz-
quierdo (HI) para el procesamiento del lengua-
je se desconoce todava en gran parte [2].
La afasia cruzada (AC) fue descrita por pri-
mera vez por Branwell en 1899 como una al-
teracin del lenguaje en individuos diestros,
ocasionada por lesiones en el hemisferio dere-
cho (HD) [3].
Clnicamente se caracteriza por la aparicin
de un trastorno del habla en un paciente dies-
tro, sin antecedentes familiares ni personales
de zurdera ni ambidextria, a consecuencia de
una lesin hemisfrica derecha definida con
neuroimgenes [4]. Segn la localizacin de
la lesin, pueden describirse dos tipos de AC:
el primero es una imagen en espejo de la afa-
sia que se produce por lesiones en el HI, y el
segundo, por lesiones producidas en el HI en
reas diferentes a la del lenguaje [5,6].
La incidencia de este tipo de afasia vara
significativamente segn las fuentes, y en la
mayora de estudios son inferiores al 3% [7-9].
Se han propuesto varias teoras para aclarar
los mecanismos subyacentes de este fenme-
no. La mayora de los casos es compatible con
la hiptesis de imagen en espejo, por la cual el
sndrome es el resultado de una lesin hemis-
frica derecha que refleja lo que habra pasa-
do si la lesin hubiera estado en el HI. Sin
embargo, el hecho que la dominancia y la la-
teralizacin del lenguaje se asignen de manera
no aleatorizada, ha incitado a los investigado-
res a buscar una explicacin gentica para la
AC. Para Alexander y Annett existiran peque-
os segmentos de la poblacin en los cuales
habra un gen ausente, y ocasionara una orga-
nizacin anmala de las funciones cognitivas,
las cuales se distribuiran aleatoriamente a los
hemisferios cerebrales [10].
Presentamos el caso de un paciente diestro
con las caractersticas clnicas de AC global
por lesin en hemisferio cerebral derecho, con
indemnidad del HI y preservacin de la ento-
nacin meldica, confirmada por estudios de
resonancia magntica (RM).
Varn de 60 aos, raza mestiza, diestro, sin an-
tecedentes familiares de zurdera o ambidextria,
fumador crnico, monolinge y con estudios
secundarios completos. Una semana antes de
su hospitalizacin presenta en forma brusca
cefalea global, visin borrosa de campo visual
izquierdo, disminucin de fuerza del hemi-
cuerpo izquierdo y dificultad para expresar la
palabra, de instalacin en un da. En el examen
neurolgico se encontr un paciente vigil, co-
laborador, incapaz de comunicarse por medio
oral o escrito; no obedeca rdenes simples ni
complejas, presentaba parafasias fonticas y
conservaba la entonacin meldica cuando es-
cuchaba el himno nacional. Tena hemipleja
faciobraquiocrural izquierda con hiperreflexia
osteotendinosa y signo de Babinski izquierdo;
hemianopsia homnima izquierda.
Los exmenes auxiliares de bioqumica san-
gunea, funcin renal e inmunolgica fueron
normales, excepto el perfil lipdico, el cual
mostraba una ligera hipertrigliceridemia e hi-
percolesterolemia.
El estudio de RM de encfalo (Figura) mos-
tr un rea de hemorragia intraparenquimal en
el hemisferio cerebral derecho.
124
Figura. Resonancia magntica en T1 que muestra
hiperseal subcortical derecha, compatible con he-
morragia intraparenquimal.
Nuestro paciente tiene los criterios bsicos
requeridos para el diagnstico de AC, defini-
dos por trastorno del lenguaje en una persona
diestra, ausencia de historia familiar de zurde-
ra o ambidextria, lesin del HD e indemnidad
del HI confirmada por RM [5,11,12].
La incidencia de la AC por alteracin en la
regin perisilviana izquierda en individuos
diestros es del 0,4-2% [8]. Estas diferencias en
la incidencia de la afasia en uno y otro hemisfe-
rio de la poblacin diestra resultan estadstica-
mente relevantes, ya que pueden indicar que la
dominancia cerebral para el lenguaje no es la
misma en diferentes subgrupos de la poblacin
humana adulta; ello anim a los investigadores
a proponer una explicacin gentica para la
AC. Segn esta teora, la preferencia manual y
la lateralizacin del lenguaje se encontraran
en alelos vecinos y slo podran disociarse en
casos muy raros como la AC [10].
Las causas ms comunes de AC son trauma-
tismo (56,5%) y enfermedad vascular (23%).
Entre las causas menos frecuentes se incluye a
los tumores y abscesos (19%) y los procedi-
mientos quirrgicos (15%), en especial la es-
cisin de tumores y focos epileptognicos [13].
La edad media de los pacientes con AC es
similar a aquellos con afasia secundaria a le-
siones del HI (ALHI). Coppens et al [6], en
una extensa revisin que incluy por primera
vez casos japoneses, encontraron que el pro-
medio de edad de presentacin de la AC era
57,4 aos, similar cifra a la comunicada por
Castro-Caldas y Confrara [14] para pacientes
con ALHI. Esto contradice lo encontrado por
Joanette et al [15] y otros autores, quienes re-
feran que los pacientes con AC son ms jve-
nes que aquellos con ALHI, con un promedio
de edad de 44,7 aos, mientras que Marien et al
[12] comunican un promedio de presentacin
de 65,7 aos. Nuestro paciente tiene 60 aos y
corresponde a este ltimo grupo.
Se ha observado que entre los pacientes con
afasia secundaria a enfermedad vascular en el
HI y aquellos con AC, el subtipo ms frecuen-
te es la afasia de Broca, que se presenta a eda-
des ms tempranas que la afasia de Wernicke;
entre ambos se encuentra el promedio de edad
de los pacientes con afasia global [6,8]. Los
datos de 18 pacientes con AC global incluido
nuestro paciente en sendos estudios, mues-
tran que el promedio de edad de presentacin
fue de 61,8 aos.
La hiptesis que el grado de dominancia del
HI para el lenguaje es menor en las mujeres
que en los varones, haca suponer que la AC se-
ra ms frecuente en mujeres que varones [16];
sin embargo, los ltimos estudios han observa-
do una predominancia de la AC en varones
[14,15], y Coppens et al [6] han encontrado
una proporcin de 2:1 a favor de los varones.
Entre los tipos de afectacin del lenguaje
ms frecuentemente descritos predomina la
afasia no fluente en un 72% de los casos, y s-
lo un 27% de los casos presenta afasia fluente
[4,8,13].
La afasia global en pacientes con dominan-
cia del HI para el lenguaje suele ser secunda-
ria a enfermedad cerebrovascular, que afecta
todo el territorio de la arteria cerebral media
de este hemisferio [2]. Nuestro paciente pre-
sent una AC global a consecuencia de un am-
plio dao del territorio irrigado por la arteria
cerebral media derecha, e hizo que su AC se
clasificase como imagen en espejo, que es el
subtipo ms frecuentemente comunicado por
los diferentes estudios [5,6].
En trminos de sntomas individuales, exis-
te discrepancia sobre el grado de afectacin
del lenguaje escrito y oral en la AC. Joanette
et al [15] indican que esta discrepancia se pre-
senta frecuentemente, mientras que Urbain et
al [16] consideran que ambos se alteran igual-
mente. En nuestro paciente exista un intenso
grado de afectacin tanto del lenguaje ha-
blado como escrito, lo cual tambin han visto
Coppens et al [6], quienes encontraron que en
al menos dos tercios de los casos revisados,
ambos tipos de lenguaje se alteraban igual-
mente, y que cuando exista discrepancia en-
tre ambos tipos de lenguaje, se encontraba ms
agudamente afectado el lenguaje escrito (64%),
a diferencia del lenguaje oral (36%). Esto di-
fiere de lo encontrado en pacientes con AC
global, en los que, cuando exista discrepancia
entre ambos tipos de lenguaje, se encontraba
ms agudamente alterado el lenguaje oral, y
no as el escrito.
Otro aspecto interesante de la AC es la poca
asociacin con la apraxia de extremidades [8].
Aunque la lesin en el HD en nuestro pacien-
te produjo una grave afasia global y hemipare-
sia izquierda, esto no le ocasion apraxia de la
mano derecha. Lo anterior apoya la hiptesis
que la praxia oral tiende a lateralizarse con el
lenguaje, mientras que la praxia de extremi-
dades tiende a lateralizarse con la dominancia
manual [6,17].
La negligencia es la patologa de la atencin
secundaria a lesiones en el HD. Los estimados
de frecuencia de negligencia izquierda en pa-
cientes con AC varan ampliamente entre los
estudios; oscilan entre el 18 y el 82%, y en di-
ferentes estudios se encuentran frecuencias
cercanas al 60% [5,6,15]. Esta alta frecuencia
indicara que el control de la atencin visual
izquierda y otras habilidades de percepcin vi-
sual permanecen en el HD [11]. Nuestro pa-
ciente curs con hemianopsia homnima iz-
quierda.
Se han postulado diferentes teoras para ex-
plicar el origen de la AC: una lesin previa no
REV NEUROL 2006; 42 (2)

conocida o silente en el HI, control ipsilateral
de la mano dominante, representacin hemis-
frica bilateral del lenguaje o alteraciones du-
rante el desarrollo de la lateralizacin de las
funciones lingsticas [4].
Bakar et al [8] realizaron estudios con to-
mografa por emisin de positrones (PET) o
tomografa computarizada por emisin de fo-
tn nico (SPECT) en pacientes con AC, y en-
contraron reas de hipometabolismo ms ex-
tensas que las lesiones encontradas en tomo-
grafa computarizada (TC) o RM, as como
depresin funcional de las reas del lenguaje
del HI.
Alexander y Annett [10] plantean un origen
gentico para la AC; por ello, la ausencia de
un gen hara que las funciones del lenguaje se
distribuyeran aleatoriamente a los hemisferios
cerebrales, y ocasionaran una organizacin
anmala de las funciones cognitivas en peque-
os segmentos de la poblacin.
Paparounas et al [3] consideran que la ma-
yora de casos seran compatibles con la hip-
tesis de la imagen en espejo, por la cual este
sndrome resultara de una lesin hemisfrica
derecha en espejo de lo que habra pasado si
la lesin hubiera estado en el HI, mientras que
la teora de Alexander y Annett explicara los
casos de AC anmala.
Si bien no existe un acuerdo en los meca-
nismos involucrados en la AC, nuestro caso
provee evidencia para enriquecer la discusin
en la lateralizacin y organizacin intrahemis-
frica de las funciones del lenguaje.
L. Torres a, N. Mori-Quispe b, M. Vlez a,
A. Delgado-Salinas a, A. Anicama-Hernndez c,
C. Cosentino-Esquerre a
Aceptado tras revisin externa: 17.11.05.
a
Instituto Especializado en Ciencias Neurolgicas.
b
Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Li-
ma. c Universidad Nacional San Luis Gonzaga. Ica,
Per.
Correspondencia: Dr. Luis Torres. Instituto Especia-
lizado en Ciencias Neurolgicas. Departamento de
Enfermedades Neurodegenerativas. Jr. Ancash, 1271.
Lima 01, Per. E-mail: torresl@terra.com.pe
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Intoxicacin por escopolamina
(burundanga): prdida de la
capacidad de tomar decisiones
Desde hace muchos aos se conocen los efec-
tos de la intoxicacin con extractos derivados
de plantas pertenecientes al gnero Datura o
Brugmansia [1-4]. Todas las especies son na-
tivas de Suramrica, pero algunas de ellas se
cultivan extensamente alrededor del mundo.
Actualmente se encuentran en diferentes pa-
ses. Los escritos de la poca colonial indican
que los paseos por las calles plantadas con
cacao sabanero (Brugmansia candida o Da-
tura candida) representan un excelente trata-
miento para el insomnio [5].
En Colombia, la administracin criminal
con extractos de Datura apareci durante los
aos cincuenta, pero muy especialmente du-
rante los ochenta. Desde entonces, estos ex-
tractos se conocen popularmente como bu-
rundanga. La palabra burundanga tiene un
origen africano. Aparece en una cancin afro-
cubana de Celia Cruz, muy popular durante
los aos 50 [6]. Esta palabra no se ha incorpo-
rado al espaol, ni siquiera en el rea de Cari-
be. No es clara la razn por la cual se selec-
cion esta palabra en particular para designar
algunos extractos de Datura.
A comienzos de los aos ochenta se empe-
z a utilizar la escopolamina pura. Ms re-
CORRESPONDENCIA
cientemente, los extractos de Datura o la es-
copolamina pura empezaron a mezclarse con
tranquilizantes (benzodiacepinas y fenotiaci-
nas), mezcla que usualmente se conoce como
nueva burundanga. Los tranquilizantes se
aaden para evitar la agitacin psicomotora
de la vctima. Sin embargo, la intoxicacin
con Datura con fines rituales se ha comunica-
do durante siglos y se encuentra en diferentes
pases latinoamericanos [7].
El gnero Datura pertenece al orden Sola-
naceae, junto con la mandrgora (Mandrago-
ra), la henbana (Hyoscyamus) y la belladona
(Atropa belladonna). Cada uno de estos agen-
tes botnicos contiene cantidades variables de
atropina y otros alcaloides tropanos relaciona-
dos (hiosciamina, norhiosciamina y escopola-
mina); todos ellos pueden tener efectos aluci-
ngenos [7]. Por esta razn, se han utilizado
con fines rituales. La escopolamina es una
droga anticolinrgica; bloquea los receptores
colinrgicos muscarnicos, lo cual puede ex-
plicar sus efectos sobre la memoria; la grave-
dad de su efecto depende de la dosis utilizada
rrera hematoenceflica, y por esto afecta direc-
tamente el sistema nervioso central (SNC).
Una vez ingerida oralmente, se absorbe rpi-
damente en el tracto digestivo y se distribuye
ampliamente en el cuerpo. La mayora de la
droga se excreta a travs de la orina durante las
primeras 12 horas. Esta excrecin rpida ex-
plica la dificultad para obtener anlisis toxico-
lgicos positivos [9,10], lo cual representa una
limitacin para demostrar que alguien ha reci-
bido escopolamina.
La intoxicacin por escopolamina se asocia
con un cuadro clnico de midriasis, taquicar-
dia, sequedad bucal, visin borrosa, retencin
urinaria, desorientacin, incoordinacin en los
movimientos y amnesia grave [8,9]. Estos son
los efectos generales observados en casos de
administracin de burundanga. La intoxica-
cin con otros agentes anticolinrgicos produ-
ce un cuadro clnico similar [11,12]. Existe en-
tonces un sndrome anticolinrgico central
(psicosis atropnica o delirio txico). El deli-
rio por escopolamina y el delirio causado por
otros agentes anticolinrgicos, sin embargo,
podran ser diferentes.
Algunos informes mencionan la psicosis
potencialmente asociada con escopolamina
[13-19]. Se menciona intranquilidad, excita-
cin, alucinaciones, euforia, desorientacin, y
tambin estupor, coma, depresin respiratoria
[14,15] y tambin muerte [20,21]. Algunos
informes sealan tambin que la herona oca-
sionalmente se adultera con escopolamina
[22,23]. Se observa en estos casos una sinto-
matologa anticolinrgica de herona mezclada
con escopolamina. En casos de aplicacin con
burundanga, algunos pacientes pueden presen-
tar, algn tiempo despus de la intoxicacin
aguda, una especie de psicosis que puede in-
cluir alucinaciones relacionadas con el mo-
mento de la intoxicacin. En ocasiones, la
familia del paciente comunica cambios de per-
sonalidad (apata, indiferencia y similares).
Sin embargo, aparentemente, poco se mencio-
na la conducta de sumisin, falta de crtica y
obediencia asociadas con la intoxicacin por
escopolamina.
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