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ACTUALIZACIN
Trastornos motores
esofgicos
A. Ruiz de Len San Juan, C. Sevilla Mantilla,
J. Prez de la Serna y M. Daz-Rubio
Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Clnico San Carlos. Madrid.
Introduccin
La funcin principal del esfago es el transporte activo del
bolo alimenticio desde la faringe al estmago; para llevar a
cabo esta actividad con normalidad es necesario mantener un
comportamiento motor perfectamente estructurado.
La actividad motora del esfago se desencadena con la
deglucin y en ella intervienen, de forma perfectamente
coordinada, relajaciones esfinterianas y contracciones pe-
ristlticas en el cuerpo esofgico. Durante los perodos de
reposo (entre degluciones), la contraccin tnica del esfn-
ter esofgico inferior (EEI) impide que el contenido gstri-
co penetre libremente en el esfago, lesionando la mucosa
esofgica.
El comportamiento anormal de la motilidad esofgica se
traducir, por tanto, en un deterioro en el transporte del ali-
mento deglutido (ya sea por alteracin de la capacidad pro-
pulsiva o por dificultad de paso a nivel de los esfnteres) y/o
por la aparicin de reflujo gastroesofgico (RGE).
Concepto
Los trastornos motores esofgicos (TME) son alteraciones
de la motilidad del cuerpo esofgico y/o sus esfnteres, que
pueden producirse por exceso o por defecto en la actividad
contrctil y/o en la secuencia en que sta se produce.
Bajo el epgrafe de TME se incluyen un amplio grupo
de anomalas motoras causadas por alteraciones en el me-
canismo de control muscular o neurohormonal del cuerpo
esofgico y/o sus esfnteres1. Generalmente se excluyen de
esta denominacin los trastornos motores de la faringe y
del esfnter esofgico superior, que por sus diferencias ana-
tomofuncionales, etiopatognicas y de presentacin clnica
se suelen estudiar en el apartado de disfagia funcional oro-
farngea.
15
PUNTOS CLAVE
Etiopatogenia. Los trastornos motores esofgicos
son anomalas de la actividad motora que afectan
a los dos tercios inferiores del cuerpo esofgico
y/o al esfnter esofgico inferior. La disfagia y el
dolor retroesternal son los sntomas ms
frecuentes. Pueden ser primarios o estar
ocasionados por otros procesos (secundarios). El
mtodo diagnstico de eleccin es la manometra
esofgica, que permite su inclusin en uno de los
siguientes grupos: procesos en los que se afecta
la inervacin de la inhibicin del esfnter esofgico
inferior, trastornos motores del cuerpo
esofgico por incoordinacin e hipercontraccin y
alteraciones motoras por hipoactividad contrctil.
Tratamiento. Los trastornos motores esofgicos
primarios con relajacin incompleta del esfnter
esofgico inferior (como en la acalasia) precisan
de un tratamiento (farmacolgico, quirrgico o
mecnico) dirigido a reducir la presin de reposo
del esfnter.
Los causados por incoordinacin e
hipercontraccin forman un grupo heterogneo,
con dudosas implicaciones en la aparicin de
sintomatologa y con alternativas teraputicas
peor definidas y de resultados muy variables.
Los trastornos motores esofgicos primarios por
hipoactividad contrctil se relacionan con el
reflujo gastroesofgico, y su tratamiento est
dirigido al control del reflujo.
Clasificacin
Los TME se dividen, en funcin del conocimiento o desco-
nocimiento de su etiologa, en primarios (TMEP) (de etiolo-
ga desconocida) y secundarios (TMES) (dependientes de
otra enfermedad).
Los TMEP o idiopticos son los que presentan una ma-
yor complejidad, no slo por las dificultades inherentes a
cualquier proceso de etiologa desconocida, sino porque con
frecuencia no existe una buena correlacin entre aspectos
clnicos, radiolgicos o manomtricos.
Las manifestaciones clnicas ms frecuentes de los TMEP
son: disfagia, con frecuencia intermitente, en ocasiones para-
djica (ms intensa para lquidos que para slidos), general-
mente de localizacin baja (retroesternal o subxifoidea) y de
larga evolucin, dolor retroesternal en ocasiones simulando al
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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (I)

dolor de origen coronario, odinofagia, regurgitaciones de ali-
mento generalmente con el mismo sabor de cuando fue inge-
rido, complicaciones pulmonares (tos en el decbito, neumo-
nas por aspiracin).
El diagnstico, aunque se suele sospechar por la sinto-
matologa, generalmente precisa pruebas complementarias
que lo confirmen.
El estudio radiogrfico del esfago con bario puede mos-
trar alteraciones que son ms evidentes si se realizan en el
mismo momento en el que se presenta la sintomatologa o
cuanto mayor es el tiempo de evolucin. La confirmacin del
diagnstico se suele hacer mediante la manometra esofgi-
ca, siendo sta la tcnica de eleccin para el estudio de los
TMEP, ya que posibilita el diagnstico, incluso en estadios
precoces, y en ocasiones es imprescindible en el diagnstico
diferencial entre los diferentes TME.
La endoscopia est indicada para descartar procesos or-
gnicos.
Los estudios con istopos permiten cuantificar el tiempo
de trnsito esofgico, y son tiles para evaluar los resultados
del tratamiento.
Procesos que cursan con relajacin inadecuada
del EEI
Los procesos que afectan a la inervacin de la inhibicin del
EEI pueden cursar con relajaciones incompletas en amplitud
y/o demasiado cortas en su duracin. Se incluyen en este
apartado la acalasia clsica y otras alteraciones atpicas de la
relajacin del EEI.
Acalasia
Es una enfermedad de etiologa desconocida que se caracte-
riza por la ausencia de peristaltismo en el cuerpo esofgico
y la disfuncin del EEI que se muestra incapaz de relajarse
tras la deglucin; puede ser primaria o secundaria a otros
procesos, entre los que cabe destacar la enfermedad de Cha-
gas y el carcinoma de cardias3.
La prdida del peristaltismo del cuerpo esofgico junto
con la incapacidad de relajacin del EEI ocasionan la reten-
cin de los alimentos en la luz del esfago y su progresiva di-
latacin, ocasionando de este modo la mayor parte de la sin-
tomatologa y de las complicaciones.

Etiopatogenia. Aunque su etiologa es desconocida existe

Trastornos motores esofgicos primarios una amplia evidencia basada en estudios anatmicos y fisiol-
gicos en los que se muestra como dato histolgico ms cons-
Se consideran TMEP aquellos que se limitan al esfago, son tante la marcada reduccin e incluso ausencia del nmero de
de etiologa desconocida y aparecen y cursan sin relacin con clulas ganglionares del plexo mientrico de Auerbach. Junto
otras enfermedades. a esta alteracin se han descrito una marcada reduccin del
Los conocimientos actuales no permiten una clasificacin de pptido intestinal vasoactivo (VIP) y del xido ntrico teido
los TMEP basada en datos etiopatognicos, histolgicos o bio- en las neuronas del esfago inferior1,3, y una disminucin de
qumicos, por lo que en su lugar se ha recurrido a la utilizacin las fibras nerviosas ms pequeas en la pared del esfago. Es-
de criterios radiolgicos y, sobre todo, manomtricos. Siguiendo tas alteraciones traducen una lesin selectiva de las neuro-
estos ltimos se han realizado diferentes clasificaciones e identi- nas de la pared del esfago que median en la relajacin del
ficado distintas entidades caracterizadas por un conjunto de alte- EEI, modificndose as el balance entre agentes excitadores
raciones del comportamiento motor, como son: la acalasia, el (acetilcolina y sustancia P entre otros) y agentes inhibidores
espasmo difuso esofgico (EDE), la peristalsis esofgica sinto- (VIP y xido ntrico)4, lo que conduce a falta de relajacin y
mtica (esfago en cascanueces) y el EEI hipertensivo, entre eventualmente a hipertona del EEI. En la parte del cuerpo
otras. Es importante sealar que mientras en algunos casos como del esfago constituida por msculo liso (dos tercios inferio-
en la acalasia los datos manomtricos son ca- res del esfago), la prdida de neuronas in-
ractersticos, guardan una estrecha relacin tramurales da lugar a aperistalsis.
TABLA 1
con una patologa bien definida y con la res- Tambin se han descrito cambios dege-
Clasificacin de los
puesta a un tratamiento dirigido a las altera- trastornos motores nerativos en las clulas ganglionares del n-
ciones fisiopatolgicas, en otros como en la esofgicos primarios cleo motor dorsal del vago5, en el tallo cere-
peristalsis esofgica sintomtica o el EEI hi- bral, y degeneracin walleriana en las fibras
pertensivo, el significado fisiopatolgico no Relajacin inadecuada del EEI vagales que llegan al esfago.
est bien definido, por lo que algunos autores Acalasia clsica Respecto al origen de la alteracin neu-
Alteraciones atpicas de la
se cuestionan si estas alteraciones tienen enti- relajacin del EEI rolgica, existen diferentes hiptesis infec-
dad en s mismas o son simplemente epifen- ciosas, genticas, autoinmunes, isqumicas,
Contracciones incoordinadas
menos asociados a distintas situaciones2. txicas...3,6.
Espasmo difuso esofgico
Recientemente se ha propuesto una
nueva clasificacin (tabla 1)2 con la que se Hipercontraccin Epidemiologa. La incidencia anual de aca-
pretenden unificar criterios manomtricos Peristalsis sintomtica lasia idioptica oscila entre el 0,4 y el 1 por
(nutcracker) o esfago en
y en lo posible relacionar stos con dife- cascanueces 100.000 habitantes y ao3, siendo ligera-
rentes opciones teraputicas. Se consideran EEI hipertensivo mente ms alta en Amrica del Norte, noroes-
cuatro patrones manomtricos mayores de Hipocontraccin te de Europa y Australia7.
los TME, uno relacionado con la altera- Motilidad esofgica La acalasia es una enfermedad crnica,
cin de la relajacin del EEI tras deglucin inefectiva por tanto su prevalencia excede ampliamen-
y tres referidos al comportamiento motor Tomada de Spechler SJ, Castell te a la incidencia, estimndose en 10 casos
DO2.
del cuerpo del esfago. EEI: esfnter esofgico inferior. por cada 100.000 habitantes. La duracin

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TRASTORNOS MOTORES ESOFGICOS

media desde el comienzo de los sntomas Manometra. La manometra esofgica

hasta el diagnstico es de dos aos, aunque hace posible el diagnstico, incluso en esta-
existe una gran variacin. Puede aparecer en dios precoces, y en ocasiones es imprescin-
cualquier poca de la vida, con un mximo dible en el diagnstico diferencial con otros
entre los 30 y los 50 aos. Afecta por igual a trastornos motores del esfago. La caracte-
hombres y mujeres; aunque se han descrito rsticas manomtricas se muestran en la ta-
casos de acalasia en gemelos monocigticos bla 2.
y en padre e hijo, en la mayor parte de los El EEI suele presentar un presin de re-
casos no se encuentra ningn tipo de rela- poso normal o elevada; tras su deglucin la
cin familiar. relajacin es incompleta (< 80%) o prctica-
mente inexistente. En algunas ocasiones, el
Sintomatologa. La disfagia para slidos y registro manomtrico puede mostrar una
lquidos es el sntoma ms frecuente pues aparente relajacin completa, generalmente
est presente en el 95% de los casos; su lo- breve, que se considera consecuencia de un
calizacin es generalmente retroesternal o artefacto manomtrico.
subxifoidea y de larga evolucin. El dolor A nivel del cuerpo esofgico, la presin
retroesternal, con o sin relacin con la in- basal se puede encontrar anormalmente ele-
gesta, es ms frecuente en las fases iniciales vada, siendo igual o superior a la gstrica, lo
de la enfermedad, pudiendo ser en algunos que traduce la retencin de secreciones y ali-
casos el sntoma de su presentacin. La re- mentos en la luz del esfago.
gurgitacin de material retenido en el esfa- En respuesta a la deglucin se producen
go, por tanto sin sabor cido ni amargo, sue- contracciones simultneas no peristlticas,
le producirse sobre todo por la noche con el generalmente de baja amplitud, originando
decbito y puede dar lugar a neumonas por Fig. 1. Estudio del esfago con un trazado de morfologa idntica en todos
contraste baritado en el que se
aspiracin o tos. La dificultad para eructar aprecia una imagen caracte- los canales de registro y en la prctica totali-
es muy frecuente, aunque no suele ser refe- rstica de acalasia con: es- dad del cuerpo esofgico (fig. 2). En fases
rida por los pacientes espontneamente. fago dilatado (megaesfago), iniciales puede observarse la progresin de
retencin de alimentos, estre-
Algunos pacientes paradjicamente re- chamiento uniformemente afi-
contracciones peristlticas en los 4 cm del
fieren pirosis, pero no est claro cul es la lado de la unin esofagogstri- cuerpo del esfago ms prximos al EEI
causa de esta sensacin. En algunos pacien- ca y desaparicin de la cmara (msculo estriado).
rea gstrica.
tes el inicio de la disfagia es precedido por la En algunos casos, las contracciones eso-
desaparicin de una pirosis de larga dura- fgicas simultneas tienen amplitudes mayo-
cin, habindose sugerido que esos pacientes pueden haber res de 60 mmHg siendo entonces denominada acalasia vi-
desarrollado acalasia en el marco de una enfermedad crnica gorosa. Aunque algunos estudios han sugerido que en estos
por RGE; en otras ocasiones la sensacin de pirosis puede casos el dolor torcico podra ser ms importante, estudios
estar producida por la fermentacin bacteriana de la comida posteriores no han mostrado diferencias en las manifestacio-
retenida con formacin de cido lctico8. nes clnicas entre acalasia vigorosa y no vigorosa.
La utilizacin de pruebas farmacolgicas muestra que en
Diagnstico. Como en el resto de los TMEP el diagnstico los pacientes con acalasia los estmulos colinrgicos extrnse-
se puede sospechar por la sintomatologa, pero generalmen- cos producen contracciones espontneas y sincrnicas sin de-
te es imprescindible realizar pruebas complementarias que lo glucin (respuesta positiva), mientras que la administracin
confirmen. de octapptido de colecistocinina (CCK-8) que ocasiona un
descenso de la presin del EEI en sujetos sanos, produce en
Radiologa. En casos avanzados las radiografas torcicas los pacientes con acalasia un aumento de la misma.
tomadas en proyeccin tanto posteroanterior (PA) como la-
teral pueden mostrar un ensanchamiento mediastnico, ob- Diagnstico diferencial. Se debe realizar con el resto de los
servndose en algunas ocasiones un nivel hidroareo medias- TMEP, con la acalasia secundaria (pseudoacalasia) a otros
tnico o cervical.
Los estudios con contraste baritado evidencian en las TABLA 2
fases iniciales un esfago de calibre normal, con dificultad Criterios manomtricos en acalasia
de paso al estmago, ms evidente al examinar al paciente Presin de reposo del EEI normal o elevada**
en decbito y con contracciones no peristlticas. A medida Relajaciones del EEI incompletas (< 80%) o inexistentes**
que la enfermedad evoluciona, el esfago se va dilatando Presin basal del cuerpo esofgico elevada** (igual o superior a la gstrica)
(megaesfago), con retencin de alimentos, apareciendo a Aperistalsis*
nivel de la unin esofagogstrica un estrechamiento unifor- Comportamiento vigoroso del cuerpo esofgico/contracciones de amplitud superior
memente afilado y con un patrn mucoso normal, con ima- a 60 mmHg y con frecuencia repetitivas o de duracin prolongada***

gen en pico de ave o cola de ratn y desaparicin de la Prueba colinrgica positiva**

*Criterio obligado.
cmara area gstrica (fig. 1)9. En fases tardas el esfago **Criterios opcionales.
aumenta de longitud, adoptando un aspecto sigmoideo. ***Especfico de acalasia vigorosa.

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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (I)

y una prdida de peso superior a 6

kg, deben hacer sospechar un ori-
gen secundario del TME10.

Tratamiento. Se dispone de una

amplia variedad de opciones tera-
puticas, ya que en su tratamien-
to se pueden utilizar medidas far-
macolgicas, dilataciones forzadas,
ciruga o la inyeccin intraesfinte-
riana de toxina botulnica. Sin em-
bargo, no existe, por el momento,
ningn tratamiento capaz de res-
taurar la funcin motora del es-
fago, aunque es un hecho amplia-
mente documentado que en algunas
ocasiones se ha observado la reapa-
ricin (generalmente parcial y de
reducida eficacia) de la actividad pe-
ristltica despus de la actuacin so-
Fig. 2. Trazo manomtrico en retirada a travs del esfnter esofgico inferior. En cuerpo esofgico se aprecian bre el EEI mediante dilatacin neu-
contracciones simultneas de baja amplitud (aperistalsis) y una presin basal superior a la gstrica.
mtica o miotoma quirrgica11,12.
El tratamiento de la acalasia es
procesos (tabla 3) y con las estenosis orgnicas (cncer de por tanto paliativo y tiene como objetivo primario reducir la
cardias, estenosis ppticas...). presin de reposo del EEI hasta unos lmites en los que sea
El diagnstico diferencial ms importante es con la pseu- mnimo el obstculo al trnsito esofagogstrico y desaparez-
doacalasia inducida por cncer de cardias, ya que sta es la ca la sintomatologa, procurando evitar la aparicin de RGE.
causa ms frecuente de acalasia secundaria en Europa y
EE.UU. Algunos rasgos clnicos, como la duracin de disfa- Tratamiento farmacolgico. Aunque un considerable n-
gia inferior a un ao, la edad del paciente superior a 50 aos mero de frmacos (nitritos de accin rpida, nitratos de ac-
cin prolongada, bloqueadores de los canales del calcio,
agonistas beta-2 adrenrgicos, inhibidores de la fosfodieste-
TABLA 3 rasa y terbutalina), son capaces de reducir la presin de re-
Procesos que cursan con alteraciones motoras tipo acalasia
poso del EEI, esta reduccin no siempre se acompaa de
mejora clnica, lo que unido a la frecuente aparicin
Acalasia primaria (idioptica)
de efectos secundarios, como dolor de cabeza o hipotensin,
Acalasia clsica
restringe su utilizacin en la prctica a dos grupos de fr-
Acalasia vigorosa
macos, los nitratos y los bloqueadores de los canales del cal-
Acalasia secundaria cio. La utilidad de estos agentes es muy variable, se ha des-
Infeccin por Tripanosoma cruzi (enfermedad de Chagas)
crito mejora de los sntomas entre 0%-75% de pacientes
Cncer (pseudoachalasia)
tratados con bloqueadores de los canales del calcio y en el
Afectando la regin del EEI (adenocarcinoma de cardias...).
50%-85% de los pacientes a los que se administra nitratos
Distancia del EEI (cncer de pulmn...).
de accin prolongada7. Por su limitada eficacia, los efectos
Enfermedades infiltrativas del EEI
secundarios y el hecho de tener que emplear la medicacin
Amiloidosis
de por vida, se considera que slo estn indicados para uso
Enfermedad de Fabry
Infiltracin eosinoflica
temporal y en pacientes que no son candidatos a dilatacin
Sarcoidosis
neumtica o ciruga, y en los que no responden o rechazan
.............
el uso de toxina botulnica7.
Asociacin con enfermedades sistmicas
Diabetes mellitus Dilatacin neumtica. La dilatacin forzada del EEI es la
Insuficiencia adrenal y alacrimacin forma ms antigua de tratamiento de la acalasia. La primera
Sndrome de sicca con hiposecreccin gstrica dilatacin de que se tiene noticia fue la realizada por Willis
Neoplasias endocrinas mltiples tipo 2b en 1674 utilizando barbas de ballena con una esponja en el
Alteraciones congnitas con acalasia (sndrome de la triple A) extremo. Desde entonces se han utilizado diferentes tipos de
Asociacin con alteraciones de la motilidad intestinal dilatadores como las bujas de mercurio, los dilatadores me-
Pseudoobstruccin intestinal cnicos como los de Einhorn o Starck, y ms recientemente
Acalasia y piloroespasmo los dilatadores hidrostticos y neumticos; a este ltimo gru-
Ciruga de la unin esofagogstrica po pertenecen los dos ms utilizados en la actualidad el Rigi-
EEI: esfnter esofgico inferior. flex y el Witzel12,13.

4 Medicine 2004; 9(1): 1-9 18

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En la dilatacin neumtica (DN) se infla bruscamente
un baln colocado fluoroscpicamente en la unin esofa-
gogstrica para rasgar el msculo circular del esfnter eso-
fgico. Se consigue una evolucin clnica satisfactoria en-
tre el 67%-95% de los casos (promedio 80%)12 aunque
entre el 15%-40% de los pacientes precisan ms de una di-
latacin.
La complicacin ms grave de la DN es, sin duda, la per-
foracin esofgica que se presenta entre el 0%-21%12 y una
mortalidad del 0,2%-1% segn las series12. A pesar de ha-
berse identificado una serie de factores de riesgo de perfora-
cin, tanto individuales (presencia de hernia hiatal, esfago
muy dilatado, > 7 cm, o divertculo epifrnico), como rela-
cionados con la tcnica (tipo y dimetro de dilatador, mayor
probabilidad de perforacin con balones de mayor dime-
tro)14, la ausencia de stos no elimina por completo el ries-
go de perforacin.
Otras complicaciones como la formacin de un hemato-
ma intramural, o un dolor torcico prolongado, son menos
frecuentes y generalmente de escasa gravedad.
A largo plazo la complicacin ms importante es la apa-
ricin de RGE, con una incidencia muy variable en funcin
de los criterios para su valoracin. Se considera que entre el
23% y el 35% de pacientes presentan RGE, de los cuales dos
tercios se encuentran asintomticos7, aunque no es excepcio-
nal que desarrollen estenosis esofgica pptica.
Inyeccin de toxina botulina. El tratamiento endoscpico
mediante inyecciones intraesfinterianas de toxina botulnica
(TB) consiste en la inyeccin de 80-100 IU de TB distribui-
da en cuadrantes a nivel de la unin esofagogstrica; se pro-
duce as la inhibicin de la liberacin de acetilcolina de los
nervios excitadores del EEI ocasionando una disminucin de
su presin de reposo. Utilizada por primera vez en 199515, su
eficacia oscila entre el 60%-85% de buenos resultados, con
escasos y leves efectos secundarios. Su principal inconve-
niente es su temporalidad, ya que en el 50% de los casos
reaparecen los sntomas dentro de los primeros 6-12 meses,
lo que obliga a repetir el tratamiento o a recurrir a la reali-
zacin de una cardiomiotoma16. Estos inconvenientes uni-
dos al mayor coste de esta tcnica respecto de la dilatacin
neumtica17,18 limita su utilizacin, quedando su uso restrin-
gido, en opinin de algunos autores, a pacientes de alto ries-
go con baja expectativa de vida12.
Tratamiento quirrgico. El tratamiento quirrgico est
basado en la cardiomiotoma descrita por primera vez por
Heller en 1914 que consista en una miotoma longitudinal
anterior y otra posterior a travs de una va transtorcica.
Este procedimiento fue modificado por Zaaijer en 1923
que propuso una sola incisin anterior de la capa muscular
circular hasta alcanzar la mucosa, en el extremo inferior del
esfago.
La ciruga ofrece buenos resultados en el 85%-90% de
los casos. La mortalidad es inferior al 1%, y la complicacin
precoz ms frecuente es la perforacin y a largo plazo el
RGE, estimndose que aproximadamente en el 10% de los
casos se produce esofagitis por reflujo grave despus de la
seccin quirrgica del EEI.
19
TRASTORNOS MOTORES ESOFGICOS
El carcter invasivo de la tcnica, las molestias postope-
ratorias, la larga estancia en el hospital y el tiempo necesario
para la recuperacin hizo menos atractivo el tratamiento qui-
rrgico que la dilatacin neumtica.
En los ltimos aos la miotoma por va laparoscopia ha
ido progresivamente desplazando a la tcnica abierta, obte-
nindose unos resultados similares (70%-90% de resultados
buenos o excelentes), con una morbilidad de 2,3%-9,5% y
una mortalidad del 0,7%12. Las indiscutibles ventajas de esta
tcnica, respecto de la convencional, ha hecho de la ciruga
una de las principales alternativas en el tratamiento de la aca-
lasia, aunque se ha de valorar su mayor efectividad frente a su
mayor coste, respecto del tratamiento mediante dilatacin
neumtica16,18.
Por ltimo, es importante recordar que en un reducido
grupo de pacientes con esfagos muy dilatados y con aspecto
sigmoide todas y cada una de la opciones teraputicas plan-
teadas tienen una escasa o nula utilidad, siendo, con frecuen-
cia, necesario recurrir a la realizacin de esofaguectoma19.
Otros trastornos motores que cursan con relajaciones
inapropiadas del EEI
Se incluyen dentro de este grupo una serie de TME que te-
niendo relajaciones inapropiadas del EEI, mantienen la ca-
pacidad de generar en mayor o menor medida ondas peris-
tlticas en el cuerpo del esfago. La relajacin incompleta
del EEI tiene implicaciones fisiolgicas y teraputicas, ya
que generalmente ocasiona disfagia, y el enfoque en el trata-
miento para estos pacientes es reducir la presin de reposo
del EEI por medios farmacolgicos o mecnicos con inde-
pendencia del comportamiento motor del cuerpo esofgico.
El tratamiento por tanto es similar al de los pacientes con
acalasia.
Trastornos motores del cuerpo esofgico
por incoordinacin e hipercontraccin
Los TME incluidos en este grupo presentan una serie de ras-
gos comunes entre los que se incluyen: la carencia de altera-
ciones histolgicas especficas, tanto la sintomatologa como
el trastorno motor suelen presentarse de forma discontinua y
mantienen una pobre relacin entre s, con frecuencia se
acompaan o relacionan con trastornos psiquitricos, situa-
ciones de ansiedad o depresin, la evolucin natural y la res-
puesta teraputica es muy variable de unos pacientes a otros.
TMEP por incoordinacin
Se consideran alteraciones de la coordinacin las contraccio-
nes no peristlticas (segmentarias, simultneas, retrgradas)
del cuerpo del esfago. El principal representante de este
grupo es el espasmo difuso esofgico.
Espasmo difuso esofgico. Es una disfuncin motora que
afecta principalmente a los dos tercios inferiores del cuerpo
esofgico, cursando con grave deterioro del peristaltismo nor-
mal que es, en gran parte, sustituido por actividad motora no
propulsiva en forma de contracciones simultneas que alter-
nan con perodos en los que la actividad peristltica es normal;
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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (I)

TABLA 4 se suele asociar con contrac-

Criterios de diagnstico
manomtrico del espasmo ciones repetitivas u ondas de
difuso esofgico gran amplitud. Los criterios
manomtricos se muestran en
Ondas simultneas ( 30%)
la tabla 4.
Ondas peristlticas normales
Ondas de gran amplitud*
Ondas de gran duracin*
Etiopatogenia. Al igual que
Ondas triples*
con el resto de los TMEP cabe
Actividad espontnea*
considerar dos formas de EDE,
Hipertona del EEI** el primario o idioptico y el se-
Relajacin anormal del EEI** cundario, que puede estar oca-
*Criterio opcional. sionado por reflujo gastroeso-
**Pueden estar presentes. fgico, obstruccin del cardias
o neuropata perifrica, entre
otros procesos. A su vez, en funcin de su expresividad clnica se
puede subdividir cada uno de estos grupos en sintomtico y asin-
tomtico.
El espasmo difuso esofgico idioptico sintomtico
(EDEIS) se ha relacionado con distintas alteraciones del
msculo esofgico y de elementos nerviosos, si bien estas son
inconstantes y poco especficas. Las alteraciones a nivel del
plexo de Auerbach, de las fibras vagales y del msculo liso
son mnimas, habindose descrito con frecuencia la existen-
cia de un infiltrado inflamatorio en la pared del esfago. En Fig. 3. Esofagograma con ba-
algunos pacientes se ha descrito la hipertrofia de la capa rio en pacientes con espas-
muscular del cuerpo esofgico. Se ha sugerido una posible mo difuso esofgico en el
que se aprecian amplias
disfuncin de algunos neurotransmisores y particularmente contracciones asimtricas y
del xido ntrico en la gnesis del EDE20. pseudodivertculos.

Sintomatologa. Las formas sintomticas cursan fundamen-

talmente con dolor y/o disfagia de aparicin irregular. El do-
lor, de frecuencia e intensidad variable, suele ser de localiza-
cin retroesternal, pudindose irradiar a la cara anterior del
trax, cuello y brazos, en ocasiones con carcter opresivo si-
mulando patologa coronaria. En la mitad de los casos se re-
laciona con la ingesta, aunque puede aparecer por la noche y
despertar al paciente.
La disfagia suele ser intermitente, ms inconstante que
en la acalasia, a menudo provocada por diferentes estmulos
(bebidas fras, carbnicas o bolos slidos) y en relacin con
el estado emocional del enfermo.
Diagnstico. Las caractersticas del dolor en cuanto a su
presentacin, localizacin y mecanismos desencadenantes
permiten en la mayor parte de los casos sospechar esta pato-
loga, pero se debe descartar obligatoriamente en estos pa-
cientes la presencia de patologa coronaria.
Entre las diferencias del dolor de una y otra localizacin
hay que citar que el dolor de origen esofgico puede estar rela-
cionado con la ingesta, el decbito, la regurgitacin o la sensa-
cin de pirosis; suele ser posprandial y generalmente no est
relacionado con el ejercicio fsico ni calma con el reposo, aun-
que puede mejorar e incluso desaparecer en bipedestacin.
Los criterios de diagnstico del EDEIS han ido variando
con el tiempo; en general se debe sustentar en unos sntomas
clnicos compatibles, ausencia de lesin orgnica y un TME
caracterstico, valorado mediante manometra.
1. Radiologa. Es frecuente el descubrimiento casual de
este TME en el curso de una exploracin radiolgica reali-
zada con otro fin. Las anomalas radiolgicas ms frecuentes
consisten en la aparicin, tras la deglucin del contraste ba-
ritado, de contracciones anmalas en la mitad inferior del
esfago, pudiendo variar la morfologa desde un contorno
fino y ondulado a escotaduras simtricas, profundas y seg-
mentarias (espasmo segmentario). En otros casos pueden
aparecer amplias contracciones asimtricas y pseudodiver-
tculos (fig. 3), no existiendo relacin entre los sntomas cl-
nicos y el cuadro radiolgico.
2. Manometra. Los criterios manomtricos del EDE se
muestran en la tabla 4. La capacidad de generar algunas con-
tracciones peristlticas y las ondas simultneas son los datos
manomtricos de mayor importancia para el diagnstico. La
proporcin de ondas simultneas sobre el total de deglucio-
nes vara de unos autores a otros, generalmente entre el 10%
y el 30% (fig. 4).
El EEI puede ser normal, aunque tampoco es excepcio-
nal que presente alteraciones en su comportamiento din-
mico.
Trastornos motores por hiperactividad contrctil
(hipercontraccin)
Se caracterizan por contracciones de gran amplitud, dura-
cin prolongada o ambos. Los principales representantes de
este grupo son: el esfago en cascanueces y el EEI hiperten-
sivo. Los criterios manomtricos de ambos TME se mues-
tran en las tablas 5 y 6. Este grupo es el ms polmico por-
que no est claro el papel que la hipercontraccin esofgica
desempea en la aparicin de la sintomatologa.

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TRASTORNOS MOTORES ESOFGICOS

agonistas opioides, anlogos de la

somatostatina y antagonis-
tas serotoninrgicos ha logrado en
algunas series resultados superio-
res a los alcanzados con frmacos
que actan sobre el trastorno mo-
tor24.
El tratamiento mdico dirigido
al trastorno motor con bloqueado-
res de los canales del calcio o nitra-
tos ofrece en general unos resulta-
dos poco alentadores, por lo que su
uso en estos pacientes queda muy
reducido, limitndose a casos se-
leccionados25.
La inyeccin de TB, en pacien-
tes seleccionados, muestra buenos
resultados en ms del 70% de los
casos, durante un perodo de 7 me-
ses26. Como ocurre en la acalasia,
su uso se ve limitado por su tempo-
Fig. 4. Trazado manomtrico en cuerpo esofgico en pacientes con espasmo difuso esofgico. Se aprecian con- ralidad, aunque puede utilizarse
tracciones simultneas, repetitivas y ondas de gran amplitud. para valorar otras opciones ms
agresivas.
La DN y la ciruga mnima-
mente invasiva pueden ser alternati-
Tratamiento. Tanto en los TME por incoordinacin vas vlidas en casos muy seleccionados y a ser posible despus
como por hiperactividad contrctil las alternativas tera- de haber obtenido una repuesta positiva tras la inyeccin de
puticas estn peor definidas y son muy variables21, pro- TB26.
bablemente en funcin de los criterios de seleccin y de Los resultados obtenidos con cada una de las opciones
la importancia que otros factores, como la sensibilidad vis- anteriores son ms pobres que en la acalasia y con gran va-
ceral o la estabilidad emocional, puedan tener en la apari- riabilidad segn las series21. A la hora de adoptar una deci-
cin de los sntomas. Generalmente se obtienen mejores sin teraputica es preciso tener en cuenta una serie de as-
resultados en el tratamiento de la disfagia que en el del pectos como: existencia de factores desencadenantes,
dolor. estabilidad emocional del paciente, intensidad y frecuencia
El tratamiento farmacol- de presentacin de los sntomas, caractersticas manom-
TABLA 5 gico se ha dirigido al trasfon- tricas del trastorno motor y la existencia o no de una clara
Criterios manomtricos en
peristalsis esofgica do psicosomtico, a la posible relacin entre alteracin motora y manifestaciones cl-
sintomtica alteracin de la percepcin nicas.
visceral y al trastorno mo-
Ondas peristlticas de amplitud
media elevada* tor. Siempre debe tenerse en
Difusa: en todo el cuerpo cuenta la posible implicacin Trastornos motores por hipoactividad
esofgico de trastornos psiquitricos, ya contrctil
Segmentaria: en algn nivel del
cuerpo esofgico que en algunas series hasta el
Ondas peristlticas de duracin 82% de los pacientes con dis- Son frecuentemente infravalorados, sin embargo la mayora
aumentada** motilidad, dolor torcico y/o de los pacientes que son diagnosticados de TME inespecfi-
Esfnter esofgico inferior normal disfagia tenan evidencia de co presentan este tipo de alteracin de la motilidad, que se
Ausencia de reflujo por pHmetra trastornos de ese tipo22. En es- caracteriza por contracciones de baja amplitud (< 30 mmHg)
*Criterio obligado. tos pacientes se han descrito peristlticas o simultneas, o interrupcin de la secuencia pe-
**Criterios opcionales.
buenos resultados utilizando ristltica en los dos tercios inferiores del esfago (msculo
antidepresivos (antidepresivos liso) (fig. 5). Estas alteraciones se han incluido en el concep-
TABLA 6 tricclicos, inhibidores de la to de motilidad ineficaz, ya que estudios combinados de ma-
Criterios manomtricos en el
esfnter esofgico inferior recaptacin de serotonina) y nometra y videorradiografa han demostrado que las con-
hipertensivo ansiolticos (benzodiacepinas, tracciones de amplitud inferior a 30 mmHg no son capaces
buspirona). de realizar un aclaramiento eficaz de un bolo de bario del
Presin de reposo del EEI elevada
(hipertona) En algunos casos la apari- esfago.
Relajacin del EEI normal cin del dolor torcico parece Generalmente estos pacientes tienen hipotensin del
Peristalsis esofgica normal deberse a la hipersensibilidad EEI; como consecuencia de ambas alteraciones se produce
EEI: esfnter esofgico inferior. esofgica23. La utilizacin de RGE y retraso en el aclaramiento esofgico2.

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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (I)

Tratamiento
Est dirigido al tratamiento del re-
flujo, utilizando fundamentalmen-
te antisecretores (inhibidores de la
bomba de protones, anti-H2). Los
procinticos suelen tener una esca-
sa efectividad en estos pacientes21.

Trastornos motores
esofgicos secundarios

En los TMES la alteracin de la di-

nmica esofgica es un elemento
ms a considerar dentro del con-
texto de la enfermedad de base. Se
suelen agrupar para su clasificacin
Fig. 5. Trazado con ondas de baja amplitud en un paciente con hipoactividad contrctil. segn el nivel en el que se localiza
la alteracin de la dinmica esof-
Los sntomas ms frecuentes son los relacionados con el gica (tabla 7). As, se habla de trastornos motores por altera-
RGE, dolor retroesternal y disfagia de carcter obstructivo. cin del sistema nervioso central, del sistema nervioso peri-
En opinin de algunos autores27 estas son las alteraciones de frico, de la placa motora o de la fibra muscular.
la motilidad que en pacientes con RGE se asocian con ms Las manifestaciones clnicas son las propias de la enfer-
frecuencia a sntomas respiratorios. medad de base y las debidas al trastorno motor (generalmen-
te disfagia alta en los procesos neurolgicos y disfagia media
o baja con o sin sntomas de reflujo en los procesos en los
TABLA 7 que se afecta el msculo liso).
Trastornos motores esofgicos secundarios
El tratamiento es esencialmente el de la enfermedad de
base, y sintomtico del trastorno motor y del RGE cuando
Enfermedades del sistema nervioso central
Patologa vascular
est presente.
Accidentes cerebrovasculares
Sin duda, la representacin ms emblemtica de las alte-
Parlisis pseudobulbar raciones motoras secundarias es la esclerodermia.
Patologa degenerativa
Enfermedad de Parkinson
Enfermedades desmielinizantes Esclerodermia
Esclerosis mltiple
Esclerosis lateral amiotrfica El trastorno esofgico se encuentra en el 75% de pacientes
Miscelnea con esclerodermia28 y puede preceder en varios aos a los
Tumores intracraneales cambios caractersticos de la piel. Se produce como conse-
Alteraciones congnitas cuencia de la alteracin vascular y de la inervacin en la pa-
Neuropata perifrica red del esfago con fibrosis secundaria del msculo liso eso-
Diabtica fgico29.
Alcohlica Los datos manomtricos caractersticos en la escleroder-
mia son: disminucin de la amplitud de las ondas peristlticas,
Enfermedades de las neuronas intramurales
e incluso ausencia de peristaltismo en el msculo liso del es-
Reduccin del nmero de clulas ganglionares
fago y disminucin el tono de EEI. Estos hallazgos manom-
Idioptica (acalasia)
Txica (enfermedad de Chagas)
tricos no son especficos de la esclerodermia, ya que se pueden
Destruccin neoplsica
encontrar, aunque con menos frecuencia, en pacientes con
Irritacin de las clulas ganglionares otras enfermedades del tejido conjuntivo como: artritis reu-
Reflujo gastroesofgico matoide, lupus eritematoso sistmico o enfermedad mixta del
Ingesta de custicos tejido conjuntivo; alteraciones similares se han descrito en la
Reflujo gastroesofgico enfermedad por reflujo2,30.
Los pacientes con esclerodermia presentan con frecuen-
Alteraciones de la placa motora
cia enfermedad por RGE, el 60% tiene esofagitis y no es ex-
Miastenia gravis
cepcional la presencia de esfago de Barrett21.
Alteraciones msculoesquelticas Los agentes procinticos pueden ser tiles al comienzo
Msculo esqueltico (polimiositis, dermatomiositis...) de la enfermedad, sin embargo en fases avanzadas no hay
Msculo liso (esclerodermia, miopata visceral...)
ningn tratamiento eficaz del trastorno motor, por ello ste
Miopatas metablicas (tirotoxicosis...)
debe dirigirse a controlar el RGE.

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