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Facultad de Ciencias Mdicas

Escuela de Medicina
Departamento de Medicina CHSJ

Nombre: Jhanpool Rivera B.

Docente: Dr Silva

HISTORIA CLNICA
Hospital: CHSJ Servicio: medicina Sala: 607 Cama:3

Fecha y Hora de Ingreso:12/11/17

A. DATOS PERSONALES

Nombre: Juan flores cataln RUT:15.054.034-5

Edad: 45 aos Sexo: M Estado Civil: soltero Nacionalidad: chilena

Previsin: fonasa A Domicilio: block 22, dpto. 207, Conchal.

Centro de Salud de Referencia: de Conchali

B. ANAMNESIS ACTUAL

Motivo de Consulta: Coloracin amarillenta de la piel

Hombre de 40 aos, autovalente, con antecedentes de hipertensin arterial diagnosticado hace 3


aos, en buen control y tratamiento. Refiere viaje hace un mes a Per por motivos de
trabajo,habiendo consumido mariscos en la calle.

En regulares condiciones generales, refiere cuadro de un mes de evolucin caracterizado los


ltimos 4 das por astenia y adinamia de inicio insidioso, acompaado de nauseas sin vomitos,
sensacin febril intermitente cuantificada en 38 C de predominio nocturno y de 2 dias de
duracin, anorexia, mialgias y artralgias generalizadas. Un dia antes de consultar, aparece cambio
de coloracin en escleras y piel, de tinte amarillo mientras estaba trabajando acompaado de
dolor abdominal en hipocondrio derecho, agudo, intensidad 3/10, sin irradiacin, ni aliviantes o
agravantes. Refiere prdida de peso de 8 kg en un mes de lenta progresin, coluria sin acolia. No
refiere compromiso de conciencia, equimosis, hematemesis, exantema o prurito. Relata que es
primera vez que vive episodio de estas caractersticas.

Por estos motivos decide consultar a centro de salud de comuna de Conchal ms cercano, dada su
condicin , es trasladado a hospital San Jos para hospitalizacin y posterior estudio y manejo.
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C. ANAMNESIS REMOTA

Antecedentes Personales

Mdicos HTA diagnosticado hace 4 aos, en buen control


Quirrgicos No refiere
Hospitalizaciones ninguna
Frmacos Enalapril 5 mg 1 por dia

Alergias No refiere Inmunizaciones


Hbitos Tabaco No refiere OH Bebedor social
los fines de
semana, 1 lata de
cerveza desde
hace 7 aos
Drogas No refiere Sexuales Suspendido hace
4 meses,
correcto uso de
preervativo,
nica pareja, sin
conductas
promiscuas.
Alimentacin 3 veces al dia, sin Actividad Fsica Realiza natacin
exceso en grasas 3 veces a la
y azcar semana, por 40
minutos
Miccionales 3 dia/ 1 noche Defecatorios 1 vez al dia, sin
alteracin en
color y
consistencia.

Antecedentes Familiares: no refiere

HTA DM2 Cardio Neuro Onco Psiquiat Otros


Padres
Hermanos
Hijos
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Otros

Antecedentes Gneco Obsttricos

Menarquia FUR Menopausia


Ciclo Menstrual Regularidad Duracin
PAP Mamo Anticoncepcin
Frmula Obstet. Gestas Abortos Partos Nacidos Vivos
Otros

Antecedentes Socio Econmicos.

Actividad Laboral Mastro soldador, uso Educacin Hasta 4 ao de


de mascarilla, no enseanza media
expuesto a agentes
toxicos
Historia Laboral
Vivienda Departamento. Servicios Bsicos todos
Cohabitantes Vive solo Etnia/Ascendencia ninguna
Nivel de Dependencia autovalente Red de Apoyo Su madre
Viajes Viaje a peru hace un Animales No tiene
mes,por motivos de
trabajo, refiere
consumos de mariscos
en la calle.
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D. ANAMNESIS DIRIGIDA POR SISTEMAS

Cardiovascular Broncopulmonar Gastroenterolgico


Endocrinolgico Nefrourolgico Hematooncolgico
Neurolgico Musculoesqueltico Oftalmo/Otorrino
Dermatolgico Salud Mental Peditrico

E. EXAMEN FSICO GENERAL

Conciencia: paciente, consciente, cooperador, atento, orientado en tiempo,espacio y persona


Posicin: decbito supino 45 Marcha: no caracteristica Facies: icterica
Evaluacin Nutricional
Constitucin: endomorfo Peso: 59 kg Talla: IMC: 21,9 Per.Abd.
1,67mts
Piel: Morena, perfundida e hidratada, elasticidad conservada, sin cicatrices, coloracin amarilla en
rostro y palmas
Pelo: sedoso, bine implantado y distribuido
Uas :rosadas, forma y textura conservada, llene capilar<2 seg.
Mucosas: rosadas
Grupos ganglionares: no palpables a nivel cervical, inguinal y epitroclear.
Signos Vitales
Frecuencia Cardiaca Ritmo
Pulsos Derecha Izquierda
Carotideo +++ +++
Braquial +++ +++
Radial +++ +++
Femoral +++ +++
Poplteo +++ +++
Pedio +++ +++
PArt. Decbito: 135/80 mmHg PArt. sentado/de pie
Frec. Resp.: 15 resp/m Tipo SatO298% FiO2
T: 37,2 Localizacin: axilar Hora de toma
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F. EXAMEN FSICO SEGMENTARIO

a. Cabeza
1. Cabeza/Crneo: normocraneo, indoloro.
2. Cara: lneas de expresin simetricas, sin aumento de volumen.
3. Ojos: escleras parcialemente ictericas, pupilas isocoricas, fotoreactivas con reflejo
motor ipsilateral y consensuado conservado
4. Nariz: tabique no desviado, narinas permeables sin congestin ni presencia de
rinorrea.
5. Oidos: sin hipoacusias, permeables.
6. Cavidad Bucal: mucosa oral rosada, dentadura en mal estado, lengua saburral,
amgdalas rosadas, no eritematosas sin secreciones.
7. Faringe: rosada, sin edemas.

b. Cuello
1. Inspeccin: simetrico. Yugulares planas a 45, traque en lnea media.
2. Palpacin: no palpo adenopatas, pulso carotideo presente.
3. Auscultacin: Ruido laringo traqueal presente, no ausculto soplos carotideos.

c. Trax
1. General: normo trax, sin uso de musculatura accesoria.
2. Pulmonar:
i. Inspeccin: movimientos respiratorios presentes y expansibilidad torcica
simtrica.
ii. Palpacin: vibraciones vocales presentes en ambos campos.
iii. Percusin: Sonoro en campos pulmonares, en plano anteroposterior y lateral.
iv. Auscultacin: MP(+)
3. Corazn:
i. Inspeccin: no observo choque de punta EILMC
ii. Palpacin: no palpo choque de punta en 5 EI LMC
iii. Auscultacin: RR2T

d. Abdomen
1. Inspeccin:globoso, de tinte ictrico no verdinico, sin circulacin colateral ni presencia
de ascitis.
2. Palpacin: blando, doloroso a la palpacin profunda en hipocondrio derecho, reborde
hepatico 5 cm por debajo de reborde costal, signo de Murphy(-), signo de blumberg(-)
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3. Percusin: timpanismo conservado en cuadrantes superiores e inferiores.


4. Auscultacin: RHA(+), no ausculto soplos arteriales renales, inguinales e iliacos
5. Tacto Rectal: no evaluado

e miembros inferiores y superiores


EE.SS: simetricos, sin aumento de volumen, presencia de tatuajes en borde anterior de
antebrazo izquierdo y derecho
6. EE.II: simetricas sin cambio de coloracin ni signos de tvp
e.
G. HIPOTESIS DIAGNSTICAS
a. Diagnsticos Sindromticos: Sindrome ictrico

b. Diagnsticos Etiolgicos: Hepatitis aguda de origen infeccioso (viral).


c. Diagnsticos Diferenciales: coledocolitiasis, colecistitis,pancreatitis
d. Fundamentos: Dado la clnica de ictericia, CEG, mialgias y artrlagias, vomitos,
anorexia y dolor en hipocondrio derecho de moderada intensidad y fiebre, mas
el antecedente de alimentacin de mariscos de mal saneamiento, se sospecha
una hepatitis aguda.
H. PLAN DE ESTUDIO
a. Exmenes Complementarios: pruebas de funcin heptica, hemograma, PCR,
ecografa abdominal,serologa para ver marcadores IgM o anti VHA o Ag
superficie VHB o Ac core IgM

I. PLAN DE TRATAMIENTO
a. Medidas Generales: Reposos y e hidratacin, evitar agentes hepatotoxicos
b. Medidas Especificas
i. Farmacolgicas: Manejo de los sntomas, como analgsicos, tratamiento
para la hipertensin arterial, tratar las complicaciones.
ii. No Farmacolgicas
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