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Artculos de revisin

Diagnstico de enfermedad de Hirschsprung en


biopsias de mucosa-submucosa del recto; una
propuesta de trabajo
Proposed Recommendations and Guidelines for Diagnosis of Hirschsprungs
Disease in Mucosal and Submucosal Biopsies from the Rectum

Lina Eugenia Jaramillo Barberi, MD.1

Profesora Asociada Universidad Nacional de


Resumen
1

Colombia. Patloga Fundacin Hospital de La


Misericordia. Bogot, Colombia. Aunque el estreimiento es frecuente en la poblacin infantil, la mayora de los nios no tienen una patologa
e-mail: millito59@hotmail.com estructural y solo en un pequeo porcentaje hay una causa orgnica como la disganglionosis intestinal. De
estas, la ms comn es la enfermedad de Hirschsprung (EH), un desorden del desarrollo del sistema nervioso
.........................................
Fecha recibido: 02-11-11 entrico caracterizado por la ausencia de clulas ganglionares en el colon distal que ocasiona una obstruc-
Fecha aceptado: 22-11-11 cin funcional. El diagnstico se establece por biopsia rectal y requiere manejo quirrgico.
No contamos en nuestro pas con pautas claras para el estudio de estos pacientes y es por eso que casi
la mitad de los nios con EH se diagnostican tardamente, despus del ao de vida.
Este artculo propone pautas de manejo y recomendaciones tanto para el cirujano como para el patlogo, en
un intento de facilitar el estudio de los pacientes con sntomas de estreimiento y sospecha de aganglionosis.

Palabras clave
Estreimiento, biopsias rectales, disganglionosis intestinal, clulas ganglionares, aganglionosis, enfermedad
de Hirschsprung.

Abstract
Although constipation is common in children, most children have no structural disease, and only a small
percentage of them have an organic cause for diseases such as intestinal dysganglionosis. Of these the most
common is Hirschsprungs disease (HD), a disorder of the enteric nervous systems development characte-
rized by the absence of ganglion cells in the distal colon that causes functional obstruction. A diagnosis is
established by rectal biopsy which requires surgery.
In Colombia there are no clear guidelines for the study of these patients. This results in late diagnoses of
almost half of the children with HD after one year of age. This article proposes recommendations and mana-
gement guidelines for both the surgeon and the pathologist in an attempt to facilitate the study of patients with
symptoms of constipation and suspected aganglionosis.

Key words
Constipation, rectal biopsies, intestinal dysganglionosis, ganglion cells, aganglionosis, Hirschsprungs disease.

INTRODUCCIN sultas al pediatra y entre el 10 y 25% al gastroenterlogo


pediatra se hacen por este motivo (1). La mayora de los
El estreimiento crnico es frecuente en la poblacin infan- pacientes tiene un estreimiento funcional que puede ser
til y se calcula que el 8% de los nios lo presentan en algn manejado por mdicos pediatras. Los pacientes con estre-
momento de su vida; aproximadamente 3 al 5% de las con- imiento severo deben ser estudiados para causas orgnicas

2011 Asociaciones Colombianas de Gastroenterologa, Endoscopia digestiva, Coloproctologa y Hepatologa 277


como malformaciones anatmicas, trastornos endocrinos, con una proporcin de 3,66:1, similar a la descrita en la
neurolgicos y metablicos (2). Aquellos nios que tienen literatura (5).
estreimiento desde el periodo neonatal o que persisten Las publicaciones de estudios en pases industrializados
con sntomas crnicos que no responden al tratamiento, reportan que ms de las dos terceras partes de los pacientes
deben ser remitidos para estudio de neuropata entrica con EH se diagnostican durante el periodo neonatal y casi
con toma de biopsias rectales. un 95% antes del ao de edad (5, 6); en nuestra casustica
La enfermedad de Hirschsprung (EH) es un desorden encontramos que de los 56 pacientes a quienes se les hizo
del desarrollo del sistema nervioso entrico y se caracteriza diagnstico de EH, el 44,64% eran mayores de un ao,
por la ausencia de clulas ganglionares en el colon distal 33,92% tenan de 1 a 11 meses y solamente el 14,28% eran
que ocasiona una obstruccin funcional. Una vez que se neonatos (7); en el 7,16% restante no tenemos referencia
confirma el diagnstico, el tratamiento bsico es remover de la edad. Esta situacin refleja un problema en nuestra
el segmento aganglinico y crear una anastomosis del intes- oportunidad diagnstica, donde se mezclan probablemente
tino bien inervado al recto distal (3). factores como la falta de consenso en el manejo del estrei-
Para el diagnstico de esta entidad hay que tener un miento por parte del pediatra, falta de criterios establecidos
claro entendimiento de la histologa del sistema nervioso para realizar la biopsia rectal y los informes equvocos o
entrico. Existen tres plexos nerviosos: Auerbach o mient- inexactos que se obtienen de los estudios histopatolgicos.
rico, que est localizado entre las dos capas de la muscular Nuestro alto volumen de casos extrainstitucionales
propia; Henle, localizado encima de la capa circular de la (61,03%) pone en evidencia la falta de confianza que
muscular propia y Meissner, el ms superficial, localizado tienen los cirujanos pediatras en los patlogos generales
debajo de la muscular de la mucosa. En una biopsia de para hacer el estudio del paciente con estreimiento. Esto,
mucosa-submucosa generalmente se evala el plexo de a su vez plantea la necesidad de elaborar un protocolo de
Meissner pero en ocasiones, cuando son lo suficientemente manejo del material de biopsia rectal para garantizar una
profundas puede incluso observarse el plexo de Henle. Los buena orientacin, enfatizar la obligatoriedad de un seriado
plexos normales se componen de neuronas (clulas gan- amplio y homologar los informes de patologa. Es por todo
glionares) y clulas de soporte (gla). El hallazgo histol- lo anterior que el objetivo de esta revisin es compartir mi
gico caracterstico de la EH es la ausencia total de clulas experiencia y hacer recomendaciones para facilitar el diag-
ganglionares y un aumento en la densidad estructural de nstico de la enfermedad de Hirschsprung.
los plexos, donde las clulas gliales son reemplazadas por
clulas de Schwann que se hipertrofian y toman un aspecto PASO A PASO
similar al de un nervio perifrico (3).
El diagnstico de la EH contina siendo un problema en Una de las mayores responsabilidades que tenemos
nuestro pas porque buena proporcin de patlogos no se ante la realizacin y el estudio de una biopsia rectal por
sienten cmodos realizando este estudio, en gran medida estreimiento es garantizar que el material sea tomado,
por la dificultad de evaluar el material enviado por el ciru- fijado, manejado y cortado de una forma correcta para
jano ya que no existe una gua de manejo que le garantice el as aumentar las probabilidades de que este sea adecuado
buen rendimiento de la biopsia. Este reporte detalla algu- para el diagnstico. Para lo anterior hay pasos a cargo del
nas recomendaciones basadas en mi experiencia de trabajo cirujano y del patlogo que pueden optimizar los resulta-
durante ms de 20 aos en un hospital peditrico que se ha dos as:
convertido en sitio de referencia para este tipo de estudio.
Para dar una idea de la casustica en nuestro hospital, El cirujano debe: Obtener un nmero adecuado de biop-
durante los aos 2005 al 2009 realizamos 272 estudios de sias rectales, de buen tamao, con adecuada profundidad
nios con sospecha de EH; de estos, 106 correspondan a y fijarlas de inmediato en formol al 10%. Se recomienda
pacientes de nuestra institucin y 166 eran casos remitidos biopsiar al menos 3 niveles que deben ir debidamente mar-
para diagnstico o para una segunda opinin. La mayo- cados indicando a cuntos centmetros de la lnea pectnea
ra eran biopsias de mucosa-submucosa y el promedio fue tomada cada uno.
de niveles biopsiados por paciente fue de 3,13 (2,3 a 5).
Durante este periodo, 56 pacientes fueron diagnosticados El patlogo debe:
como EH, equivalente al 20,58% (4), una incidencia alta si Orientar y cortar los especmenes.
se compara con la literatura (5), cosa que explicamos ms Solicitar al histotecnlogo un seriado que oscile entre
probablemente porque al ser una institucin de referencia 50 y 100 cortes teidos con hematoxilina & eosina.
nuestros casos vienen ms seleccionados que en la pobla- Evaluar el material histolgico y si lo considera inade-
cin general. La relacin fue de 44 hombres y 12 mujeres cuado para el estudio, informarlo como tal.

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Tener conceptos claros sobre los hallazgos clsicos de observable corresponde a mucosa rectal o muscular de la
una EH. mucosa (figura 4).
Tener presente otros diagnsticos diferenciales cuando
sean pertinentes.

En ninguno de los hospitales de nuestro pas contamos con


la tcnica de tincin histoqumica para la enzima acetilco-
lina (AChE) como marcador de las fibras nerviosas de la
lmina propia y muscular de la mucosa, considerada por
muchos como la prueba reina para el diagnstico de EH
(8). Mltiples instituciones cuentan solo con tcnicas de
rutina y cada vez ms laboratorios tienen acceso a marca-
dores de inmunohistoqumica que aunque en la mayora de
casos no son indispensables para el diagnstico, en ocasio-
nes pueden ser de gran utilidad. Figura 1. Toma de la biopsia, identificacin y orientacin de la muestra
La clave del xito del estudio inicia entonces en el para realizar los cortes transversales.
momento de la toma de la muestra. En nuestra institu-
cin no contamos con equipos de biopsia por succin
por lo que el material se obtiene por biopsia transrectal,
realizada en salas de ciruga con anestesia general. Se
coloca el paciente en decbito ventral, se dilata el recto
con un espculo nasal dejando expuesta su pared anterior,
se escoge el nivel a biopsiar, se pasa un punto de sutura
ligeramente por debajo de la mucosa, se jala levantando
la submucosa y se corta el fragmento con tijera (figura
1). El nmero de niveles a tomar vara en las diferentes
escuelas; en nuestra institucin, desde hace poco ms de
un ao, se decidi por consenso del Servicio de Ciruga,
pasar de 3 a 5 niveles que se toman a 1, 2, 3, 4 y 5 cm de
la lnea pectnea. El tamao de la biopsia oscila general-
mente entre 0,3 a 0,5 cm, suficiente si se tiene cuidado
en su manejo. Como recomendacin de parte del servicio
de patologa, le sugerimos al cirujano que evite las zonas
donde la mucosa tiene un aspecto micronodular ya que
estos levantamientos generalmente corresponden a agre-
gados linfoides que ocupan la submucosa y desplazan el
plexo de Meissner en profundidad, quedando en muchas Figura 2. Biopsia endorrectal de 0,5 cm que incluye mucosa y
oportunidades fuera del tejido obtenido en la biopsia. submucosa.
A diferencia de las biopsias de rutina en las que el pat-
logo se limita a contar los fragmentos recibidos, medirlos Teniendo en cuenta que el tcnico ha recibido una orien-
y ponerlos en el casete de procesamiento, la biopsia para tacin del tipo de muestra que le estamos remitiendo (en
estudio de EH debe ser orientada por el especialista ya nuestro servicio previamente le hemos mostrado las figuras
que en este caso la capa indispensable para el diagnstico 2 y 3, explicndoles que a diferencia de otras biopsias del
es la submucosa y debe garantizarse que al incluir el tejido tracto gastrointestinal, en estas la parte clave para el estudio
esta quede bien representada. Recomiendo colocar el frag- es la submucosa); enviamos el material con orden de seriar
mento sobre un papel con la mucosa hacia abajo, estirarla para inervacin, lo que significa hacer de cada bloque dos
con cuidado de no aplastar el tejido y realizar cuantos cor- o tres lminas con un promedio de 12 a 15 cortes en cada
tes paralelos sean posibles (por el eje menor) con distan- una (figura 5). Si tenemos en cuenta que cada fragmento
cia aproximada de 0,10 cm entre ellos (figuras 2 y 3). El se ha dividido en 2, 3 4 pedazos esto da entre 60 y 120
propsito de este procedimiento es evitar en la medida de niveles por biopsia. Es importante ordenar el seriado desde
lo posible las inclusiones oblicuas donde queda muy poca el principio ya que garantiza que no se desperdicie tejido en
submucosa representada o de cabeza donde todo el tejido la monta y remonta del bloque. La mayora de las veces

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este seriado es suficiente para diagnosticar o descartar una
aganglionosis. Al mismo tiempo, generalmente queda un
pequeo remanente de tejido en el bloque que puede ser
utilizado en casos problema para aumentar el seriado o para
complementar con tcnicas de inmunohistoqumica.

Figura 4. Material inadecuado para estudio de inervacin: no hay


submucosa para evaluar.
Figura 3. Aspecto del espcimen anterior luego de los cortes
transversales.

Es muy importante que el patlogo, as no sea un experto


en EH, maneje conceptos claros sobre los hallazgos clsi-
cos de esta enfermedad. No puede confundirse el no veo
clulas ganglionares con el no hay clulas ganglionares.
Ya que esta es una enfermedad donde el diagnstico se basa
en la ausencia de un elemento en la histologa, es indispen-
sable que el patlogo est seguro de que ha garantizado
tanto en la tcnica como en los conocimientos que todo es
consistente con una aganglionosis. En trminos generales
la EH clsica, es decir la de segmento corto (75-80% de los
casos) que compromete la parte distal del colon sigmoides
y el recto, se caracteriza histolgicamente por tener filetes
nerviosos gruesos, grandes (generalmente mayores de 40
micras de dimetro), compactos y por supuesto sin clulas
ganglionares. Si los filetes son escasos, pequeos o laxos, as
no se vean neuronas, es vlido poner en duda el diagns-
tico y sospechar otras enfermedades (3, 9). Es importante
recordar que en la aganglionosis de segmento largo y en
especial en la aganglionosis total del colon, puede, contra-
rio a lo usual, existir una disminucin o casi ausencia de
plexos y es en estos casos, como en casi todos los estudios
de patologa, donde la historia clnica y la correlacin son
Figura 5. Seriado realizado a cada nivel de biopsia transrectal enviada
indispensables para orientar al patlogo. para estudio.

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Es igualmente de vital importancia determinar cundo
una biopsia es insuficiente o inadecuada para el diagnstico.
Desde el punto de vista anatmico se recomienda que el
nivel inferior de toma de la muestra sea de 1, idealmente 2
cm por encima de la lnea pectnea. Las biopsias muy bajas
o cercanas al esfnter anal pueden normalmente no tener
clulas ganglionares sin que necesariamente signifique que
el paciente tiene aganglionosis. Cuando en una biopsia
no hay clulas ganglionares y se observan islas de epitelio
escamoso o fibras musculares del esfnter, es firma inequ-
voca de que se obtuvo debajo de la lnea pectnea y debe
siempre informarse como inadecuada para diagnstico. Si
existen dudas del sitio de toma de la muestra recomiendo
hacer una nota para recordarle este concepto al clnico y
as evitar interpretaciones erradas. Desde el punto de vista
histolgico se considera que la biopsia rectal es adecuada
cuando la cantidad de mucosa y muscular de la mucosa
(sumadas) es equivalente en espesor a la cantidad de sub-
mucosa (figura 6) (10). Si la submucosa es de buen tamao
pero est ocupada por un folculo linfoide debe igualmente
considerarse inadecuada para el diagnstico de EH (figura
7). Ante cualquier tipo de muestra recibida, el patlogo
debe mirar juiciosamente todos los cortes ya que en oca-
siones se identifican neuronas en la periferia del folculo o
inmersas en la muscular de la mucosa, lo que permite sin Figura 7. Material inadecuado para estudio de inervacin: la submucosa
lugar a dudas descartar la aganglionosis aun en biopsias que est ampliamente ocupada por un folculo linfoide quedando muy
pareceran inadecuadas para el estudio (figura 8). escaso tejido para evaluar. (H&E 40X).

Figura 8. Clula ganglionar observada en medio de la muscular de la


mucosa permitiendo descartar la enfermedad de Hirschsprung. (H&E
400X).

El diagnstico ms fcil de establecer en las biopsias de


mucosa-submucosa de recto es el de inervacin normal;
Figura 6. Biopsia adecuada para estudio de inervacin donde la cantidad de hecho es el que se hace con mayor frecuencia y general-
de submucosa es equivalente en espesor a la sumatoria de la mucosa y mente con la revisin de unos pocos niveles ya es suficiente
muscular de la mucosa. (H&E 40X). para confirmarlo.

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Por otro lado, en algunas ocasiones es importante tener convencionales para neuronas como los ya nombrados:
presente otros diagnsticos diferenciales. Las biopsias de NSE y/o BCL2.
mucosa-submucosa no son adecuadas para descartar enti-
dades como miopatas o hipoganglionosis pero permiten
confirmar una inmadurez del plexo y plantear sospecha
de displasia neuronal intestinal (DNI) (6, 7). Esta ltima
es una entidad que ha suscitado muchas discusiones y
de hecho, mientras algunos patlogos consideran que no
existe, otros la aceptan solo como un desorden secundario,
asociado a problemas de motilidad intestinal como la EH.
Los criterios ms recientes determinan que para establecer
el diagnstico de DNI deben examinarse mnimo 25 gan-
glios submucosos y encontrar que al menos el 20% de ellos
son gigantes (que tienen ms de 8 clulas ganglionares en
un corte trasversal); se recomienda tomar las biopsias 8 a
10 cm por encima de la lnea dentada y se especifica que
este diagnstico nunca debe hacerse en nios menores de
1 ao de edad (6). Prcticamente nunca, al menos en nues-
tra institucin, se hacen biopsias endorrectales a un nivel
tan alto como 10 cm por encima de la lnea pectnea. Por Figura 9. Clulas ganglionares inmaduras dispuestas en estructuras
lo anterior, cuando encontramos un cuadro de hipergan- rosetoides; ntese que son pequeas con ncleo excntrico y citoplasma
elongado gris-azulado. (H&E 200X).
glionosis en la submucosa de un paciente mayor de 1 ao
hacemos referencia al hallazgo y sugerimos que lo corre-
lacionen con la clnica y radiologa para descartar la posi-
bilidad de una DNI. Si el cirujano lo considera pertinente
entonces hace un mapeo obteniendo 5 biopsias endorrec-
tales al mismo nivel para hacer el conteo mnimo necesario
para confirmar o descartar la displasia.
En ocasiones lo que observamos es la presencia de un
patrn de inervacin muy inmaduro con clulas gangliona-
res similares a las del neonato prematuro donde aparecen
agregadas en estructuras rosetoides con mnima cantidad
de neuropilo y su morfologa es diferente a la de una neu-
rona madura ya que son clulas ms pequeas, con ncleo
ms oscuro, excntrico, nuclolo no tan prominente y cito-
plasma elongado de menor tamao, gris-azulado (11, 12).
Es importante aprender a reconocer estas clulas pues el no
interpretarlas correctamente puede llevar a diagnsticos
errados de aganglionosis (figura 9).
Cuando luego de seriar una biopsia de buena calidad no Figura 10. Inmunohistoqumica con S100, marcacin equvoca y difcil
se observan clulas ganglionares, no recomiendo hacer estu- de interpretar. (S100 400X).
dios de inmunomarcacin especfica para neuronas (BCL2
o NSE) ni para clulas de Schwann (S100 o Syanptofisina) Dentro de la gran variedad de marcadores del mercado,
pues las imgenes son difciles de interpretar (figura 10) y recomiendo especialmente la calretinina, una protena liga-
tengo la opinin de que si en 60 a 120 niveles no se iden- dora de calcio involucrada en su va de sealizacin y que
tificaron las neuronas, es muy difcil que en los dos o tres juega un papel importante en la organizacin y funciona-
niveles que se hacen para la inmunohistoqumica tengamos miento del sistema nervioso central (13). Este marcador se
la suerte de encontrar de forma clara e inequvoca el cuerpo considera una alternativa a la tcnica de la acetilcolineste-
neuronal que no se vio en el seriado. Cuando el problema rasa (5, 8) ya que da un patrn positivo en pacientes que no
es definir si las clulas observadas son neuronas inmadu- sufren la enfermedad mientras que es negativa o muy dbil-
ras, considero que la inmunohistoqumica puede ayudar mente positiva en casos de aganglionosis (figuras 11 y 12).
a aclarar el diagnstico y recomiendo utilizar marcadores En los pacientes normales hay positividad en la muscular

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de la mucosa, en la lmina propia y en el plexo submucoso CONCLUSIONES
donde tie las clulas de Schwann y resalta en forma muy
fuerte los ncleos de las neuronas. En casos de agangliono- La EH clsica se caracteriza histolgicamente por tener
sis puede existir discreta positividad para calretinina en las filetes nerviosos gruesos, grandes (generalmente mayores
fibras nerviosas pero se describe negatividad en la muscu- de 40 micras de dimetro), compactos y, por supuesto, sin
lar de la mucosa, en lmina propia y por supuesto no hay clulas ganglionares. El observar este cuadro histolgico en
positividad nuclear. De nuevo, en estos casos como en casi un seriado de 100 cortes en promedio tiene suficiente espe-
todos los estudios de patologa, las tcnicas de inmunohis- cificidad para establecer el diagnstico.
toqumica deben interpretarse en conjunto con la hema- La presencia de filetes nerviosos escasos, pequeos o
toxilina y teniendo en cuenta los posibles falsos positivos/ laxos, en ausencia de clulas ganglionares debe ser evaluada
negativos. con cautela y es prudente sospechar otras enfermedades. Es
importante recordar que esta imagen puede corresponder a
los tipos infrecuentes de aganglionosis (de segmento largo
y total del colon) donde contrario a lo usual, puede verse
una disminucin o casi ausencia de plexos.
Las clulas ganglionares inmaduras tienen morfologa
diferente, se agregan en estructuras rosetoides y tienen
mnima cantidad de neuropilo. Aprender a reconocerlas
es de vital importancia pues el no interpretarlas correcta-
mente puede llevar a diagnsticos errados de aganglionosis.
La inmunohistoqumica con marcadores convencionales
para neuronas como NSE y BCL2 son de utilidad cuando
en un seriado existe duda de si las clulas observadas son
neuronas inmaduras ya que su positividad confirmar el
diagnstico.
Si el laboratorio tiene acceso a la calretinina, este es un
mtodo simple y confiable para ayudar a establecer el diag-
nstico de EH; se considera una alternativa a la tcnica de la
Figura 11. Inmunohistoqumica con calretinina en paciente con acetilcolinesterasa ya que da un patrn positivo en pacien-
inervacin normal, marcacin positiva en lmina propia, muscular de la
tes que no sufren la enfermedad, mientras que es negativa o
mucosa y plexo de Meissner. (Calretinina 100X).
muy dbilmente positiva en casos de aganglionosis.
Mi ltima recomendacin es que no olvidemos la respon-
sabilidad que tenemos los patlogos cuando confirmamos
o descartamos una EH. La mortalidad de un megacolon
aganglinico sin tratamiento en la infancia es tan alta como
el 80%. La mortalidad en los casos tratados con ciruga
es en general baja pero las complicaciones son muchas:
estenosis o escurrimiento de la anastomosis, obstruccin
intestinal, abscesos plvicos o de la herida, incontinencia,
enterocolitis, etc. Esto pone de manifiesto que es un error
grave no diagnosticar la enfermedad pero que el panorama
no es mejor cuando se establece una falso diagnstico de
EH ya que el paciente no solo va a ser sometido al riesgo
de una ciruga que no le va a servir para su enfermedad sino
que puede tener una serie de complicaciones por la inter-
vencin que le causa incluso la muerte.

REFERENCIAS
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