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Acta Pediatr Mex 2008;29(6):347-54

La biopsia en el diagnstico de la enfermedad peditrica

Biopsia muscular
Dra. Cecilia Ridaura-Sanz

L
a biopsia de msculo esqueltico para fines diag- electrnica e inmunohistoqumica en casos espe-
nsticos fue introducida en la prctica mdica ciales.
por Duchenne en 1868. Casi al mismo tiempo
Griesinger obtuvo un fragmento de tejido para INDICACIONES
el estudio de un paciente con distrofia muscular. A pesar
de su valor como procedimiento diagnstico, pocas veces Las principales indicaciones son:
se utiliza y su utilidad prctica se ha puesto en duda. La Diagnstico de distrofia muscular
biopsia muscular es un procedimiento invasivo, no es Nio hipotnico
un mtodo de diagnstico rutinario, no es un estudio de Miopatas mitocondriales
urgencia y cuando est correctamente planeada, es un Polimiositis
excelente apoyo al mdico tratante.
Dado que la respuesta a la agresin en el msculo es LIMITACIONES, CONTRAINDICACIONES Y COMPLI-
muy estereotipada, es indispensable una comunicacin CACIONES
cercana entre el clnico y el patlogo para la interpreta-
cin adecuada de las alteraciones histolgicas. Para que Las principales limitaciones de la biopsia muscular son el
la biopsia muscular tenga xito son requisitos indispen- que est mal indicada, mal tomada y mal procesada.
sables: En nios pequeos es necesaria la sedacin, por lo que
1. Una adecuada informacin de la historia clnica y est contraindicada en los casos en que se requiera este
del examen fsico. procedimiento. Cuando se necesita anestesia general debe
2. Resultados de las enzimas musculares, electromio- evitarse el uso de halotane, ya que en algunas miopatas
grafa, velocidad de conduccin nerviosa. puede desencadenarse el sndrome de hipertermia maligna
3. Sospecha fundada de un padecimiento que ocasiona y en enfermos con sospecha de Duchenne se puede produ-
alteraciones histolgicas. cir rabdomiolisis, arritmia cardiaca y elevar an ms las
4. Obtencin adecuada de la muestra. enzimas musculares.
5. Manejo adecuado del tejido. Las complicaciones son mnimas, principalmente he-
6. Utilizacin de todos los recursos para el anlisis matomas o infecciones de la herida que pueden evitarse
morfolgico: microscopia de luz con tinciones con una tcnica quirrgica estril.
especiales, histoqumica enzimtica, microscopia
TCNICAS
Departamento de Patologa. Instituto Nacional de Pediatra
El tejido puede obtenerse por puncin percutnea o por
Correspondencia: Dra. Cecilia Ridaura-Sanz. Instituto Nacional de
Pediatra. Insurgentes Sur 3700-C, colonia Insurgentes Cuicuilco,
biopsia abierta.
Mxico, 04530, DF. Tel: 1084-0900.
Recibido: mayo, 2008. Aceptado: agosto, 2008. Biopsia muscular por puncin percutnea
Este artculo debe citarse como: Ridaura SC. Biopsia muscular. Este es el mtodo de eleccin en muchos centros hospita-
Acta Pediatr Mex 2008;29(6):347-54 larios por sus indiscutibles ventajas. Es un procedimiento
ambulatorio, barato; no requiere hospitalizacin, no es

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doloroso y no deja cicatriz. El material obtenido es sufi- fermedad presentan extensa atrofia e infiltracin adiposa
ciente para hacer un estudio completo; puede repetirse en como va final comn de muchas enfermedades, lo que
caso de material inadecuado; pueden tomarse muestras de dificulta el diagnstico de una entidad especfica. Se debe
diferentes reas no contiguas; es fcilmente aceptado por seleccionar la parte media del haz muscular evitando los
los pacientes y al no ser invasivo puede ofrecerse a perso- extremos de insercin tendinosa en donde normalmente
nas sanas o paucisintomticas. Su indicacin principal es hay mucha variacin de las fibras y numerosos ncleos
el estudio de familiares para el diagnstico de portadores centrales que pueden ser errneamente interpretados.
de enfermedades genticas como Duchenne, cuando se Igualmente hay que evitar los msculos que han sido so-
requiere tejido para estudios bioqumicos y moleculares. metidos a estudios de electromiografa reciente, msculos
Tambin es muy valioso para identificar procesos multi- traumatizados o en los que se han aplicado inyecciones
focales como vasculitis o polimiositis y en todos los casos ya que pueden producirse alteraciones secundarias a es-
en que sea necesaria la toma de muestras repetidas. tos procedimientos, como necrosis, fibrosis, fenmenos
Es el mtodo de eleccin en poblacin adulta. reparativos e inflamacin.
La desventaja es el menor tamao de la muestra. La El tejido que se obtiene, debe colocarse inmediatamen-
calidad del tejido obtenido depende del instrumento uti- te en una gasa hmeda para evitar resequedad y esperar
lizado y est contraindicada en nios pequeos. aproximadamente 30 minutos sin manipular antes de
El instrumento que se utiliza es el trocar cortante del procesarlo, para evitar los artificios de contraccin.
cual existen diversos modelos que aseguran una mejor
calidad de la muestra. Aadir al trocar una jeringa de as- MANEJO DEL TEJIDO
piracin es un mtodo recomendado por algunos autores
(Allendale/Liverpool modificada). Se realiza una incisin El tejido debe seccionarse con una hoja afilada en tres
pequea en la piel de 2 a 3 mm bajo anestesia local, se fragmentos. Uno pequeo se fija en glutaraldehido para
introduce una aguja de 4 mm hasta alcanzar la masa mus- procesamiento ulterior por microscopia electrnica. Otro
cular, se aspira y se introduce el mbolo que secciona la fragmento se congela, del cual se obtendrn cortes trans-
parte aspirada. versales. La congelacin se hace en nitrgeno lquido (se
puede usar adems isopentano para garantizar congelacin
Biopsia muscular abierta ms rpida y uniforme). En nuestro laboratorio se cubre
La biopsia abierta es el mtodo utilizado en nios menores el tejido con talco antes de introducirlo al congelante para
de cuatro aos en quienes adems de la anestesia local se evitar la formacin de cristales que deforman el tejido.
requiere sedacin. Se practica en el quirfano. Lo ideal El tejido restante se procesa en cortes transversales y
es que sea tomada por personal capacitado e involucrado longitudinales para inclusin en parafina y tinciones de
en el diagnstico del paciente. En nuestra experiencia las histoqumica no enzimtica e inmunohistoqumica.
mejores biopsias son las obtenidas por neurlogos entre- En caso de que la muestra sea muy pequea, como
nados o por patlogos especialistas en esta disciplina. Para sucede en biopsias por puncin, solamente se procesa para
obtener el tejido se pueden utilizar instrumentos como microscopia electrnica y congelacin.
la pinza de Pearson o seccionar directamente el tejido a
cielo abierto, a travs de una incisin no menor de 2 cm Tcnica histolgica de rutina y tinciones especiales
sin pinzamientos ni ligaduras para obtener una muestra de En muchos laboratorios especializados en el estudio de la
tejido de aproximadamente 2 x 1.5 cm. patologa muscular se realizan exclusivamente cortes por
El grupo muscular comnmente utilizado es el cuadr- congelacin en los que se emplean tcnicas de rutina como
ceps cuando la afeccin es proximal y el gastrocnemio, hematoxilina y eosina en el primer abordaje diagnstico.
en casos de debilidad distal o sospecha de neuropata. El Sin embargo, en caso que haya suficiente tejido, se
msculo seleccionado debe estar moderadamente afectado recomienda incluir un fragmento en parafina y fijarlo
en base a los hallazgos clnicos y de electromiografa. Los previamente con formol por varios razones:
msculos con afeccin incipiente son poco demostrativos; Mejor conservacin del tejido.
por el contrario, los msculos en etapas avanzadas de en- Mayor nmero de cortes.

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Biopsia muscular

Material para consulta. Dan una reaccin punteada distribuida uniformemente en


Material para tcnicas de inmunohistoqumica. las fibras. Distingue los dos tipos de fibras y la reaccin es
Material de resguardo para extraccin ulterior de la inversa de la ATPasa alcalina. Es til en el diagnstico
DNA. de central core, fibras en tiro al blanco y enfermedades
El tejido incluido en parafina debe tener fragmentos mitocondriales. La reaccin es intensa en fibras en rege-
orientados transversalmente y si es posible, longitudi- neracin y dbil o ausente en fibras necrticas.
nalmente. En estos ltimos algunas alteraciones como Miofosforilasa. Es una enzima del sarcoplasma.
los ncleos en fila india de la distrofia miotnica son Permite distinguir tambin fibras tipo I y II y subtipos.
fcilmente identificables. La reaccin es negativa en la enfermedad de McArdle
Las tcnicas histolgicas recomendadas son: (deficiencia de miofosforilasa).
Hematoxilina y eosina. COX. Citocromo C oxidasa. Se utiliza en la caracte-
PAS y PAS digerido con diastasa. rizacin de las miopatas mitocondriales. Es negativa en
Tricrmico de Masson para definir la cantidad y loca- deficiencia de complejo IV.
lizacin de la fibrosis. Rojo Oleoso. Identifica grasas neutras y es til en el
En lugar del tricrmico de Masson se puede utilizar el diagnstico de miopatas mitocondriales y deficiencia de
tricrmico de Gomori/Van Gieson, que adems de valorar carnitina.
colgena permite visualizar las fibras elsticas de los vasos Tricrmico de Gomori. Es la tincin ideal para identi-
y la estructura de los nervios. ficar fibras rojas rasgadas y cuerpos nemalnicos.
cido Perydico de Schiff. Distingue fibras tipo I y tipo
Histoqumica enzimtica y tcnicas especiales en II por la diferencia en la cantidad de glucgeno.
tejido congelado Es conveniente guardar el resto de la muestra para el
Las tcnicas de histoqumica enzimtica se realizan en caso en que requieran otros estudios enzimticos, para
los cortes de 7 a 10 micras del tejido congelado. Las re- repetir tcnicas defectuosas y para realizar estudios mo-
acciones de histoqumica enzimtica ms frecuentemente leculares.
utilizadas son ATPasa a ph 4.5 y 9.4, deshidrogenasa suc-
cnica (DHS), NADH, fosforilasa y Citocromo C oxidasa Microscopia electrnica
(COX). El fragmento para estudio de microscopia electrnica se
ATPasa. Es la tcnica de eleccin para evaluar el tama- fija en glutaraldehido al 2% en solucin buffer y posfi-
o, la distribucin y el nmero de fibras tipo I y tipo II ya jacin con osmio. Se incluye en resinas y se obtienen
que se mantiene an en fibras atrficas e independiente- secciones semifinas (aproximadamente 1m de espesor)
mente de la edad del individuo, del estado de actividad y para observar con el microscopio de luz teidas con azul
nutricional o en condiciones patolgicas de las miofibrillas de toluidina y secciones ultrafinas para examen con el
(excepto en las necrticas en que la reaccin es negativa). microscopio electrnico. El examen de las secciones se-
La adenosin-trifosfatasa miofibrilar dependiente de calcio mifinas es muy til y equivale al estudio ultraestructural a
es una enzima que forma parte de la molcula de miosina. bajo aumento. Dan una mejor definicin de la morfologa
La muestra se preincuba en medio cido y alcalino, lo que que las obtenidas en el criostato o en parafina. El examen
da por resultado reacciones inversas. As, a pH 9.4 las fi- de la ultraestructura es indispensable en las miopatas que
bras tipo I son claras y a ph 4.6 son oscuras. Esta reaccin requieren la demostracin de alteraciones subcelulares
diferenciada e inversa permite analizar las caractersticas no visibles con microscopia de luz y no identificables
morfolgicas de las fibras oscuras de ambos tipos, lo cual con tcnicas enzimticas, tales como cuerpos dactilares,
no se logra cuando son claras. agregados tubulares, inclusiones anormales, algunas en-
NADH y DHS. La nicotinamina-adenina-dinucletido fermedades lisosomales, etc. El uso ms frecuente es en
tretazolium-reductasa (NADH) y la dehidrogenasa suc- la caracterizacin morfolgica de las miopatas congnitas
cnica (DHS) son enzimas oxidativas mitocondriales. La y en las mitocondriopatas.
DHS tie tanto mitocondrias normales como anormales, Cada una de las tcnicas sealadas da informacin
mientras que NADH slo tie las mitocondrias normales. complementaria que contribuye al diagnstico. Sin em-

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bargo, es importante tener en cuenta que no todas son Adalina. Es negativa en la distrofia de cinturas.
igualmente tiles para el diagnstico de una enfermedad Marcadores linfoides. Se usan para caracterizar la
especifica. En el cuadro 1 se sealan algunas enfermedades poblacin linfoide en casos de miopatas inflamatorias.
musculares en los nios y el procedimiento ms idneo Ejemplo: en la dermatomiositis juvenil el infiltrado es de
para el diagnstico. linfocitos B, mientras que en la polimiositis el infiltrado
es predominantemente T.
Inmunohistoqumica
Algunos marcadores tisulares con anticuerpos especficos INTERPRETACION
son tiles en la interpretacin de la biopsia muscular.
Tienen la ventaja de que pueden utilizarse en tejidos Histologa normal
fijados e incluidos en parafina. Los ms usados son los Los msculos estriados estn rodeados por tejido fibroso
siguientes: llamado epimisio y separados por tabiques o fascias en
Distrofina. Anticuerpos monoclonales contra diferentes fascculos o haces. Cada fascculo est rodeado por un
porciones de la molcula de distrofina (terminales carboxi- tabique de tejido fibroso llamado perimisio en el que se
lo o amino). Permite distinguir la distrofia de Duchenne encuentran los vasos arteriales y venosos, los nervios
de la de Becker y de la congnita. intramusculares y los husos musculares. Los fascculos
Miosina de cadena pesada. Permite distinguir los dos estn constituidos por fibras musculares revestidas por
tipos de fibras. Las tipo II son positivas (oscuras) y las tipo el endomisio que es una fina estructura mesenquimatosa
I negativas (claras). Es til en estudios retrospectivos que que contiene la malla capilar nutricia de las fibras. La
no cuentan con tejido congelado o en los casos en que hay fibra muscular es una clula cilndrica multinucleada de
muchos artificios en los cortes congelados. longitud variable de un extremo a otro del fascculo.
Vimentina. Es una protena de filamentos intermedios, El sarcoplasma de la fibra muscular est constituido por
presente en muchas clulas embrionarias y adultas de mu- miofibrillas y limitado por la membrana celular (sarcole-
chos tejidos. Es positiva en el msculo fetal y es negativa ma) y por una delgada lmina basal. El ncleo excntrico
en el msculo del adulto; por lo tanto, es un excelente est situado por debajo de la membrana. Las miofibrillas
marcador de clulas en regeneracin y en miopata mio- estn constituidas por miofilamentos de actina (delgados)
tubular ligada al cromosoma X. y de miosina (gruesos) que se intercalan y dan lugar a las
Desmina. Igual que la vimentina, es una protena de estriaciones. La banda Z es la banda oscura transversal
filamentos intermedios que se expresa casi exclusivamente que limita a la unidad contrctil (sarcmera). Separando
en clulas musculares. A diferencia de la vimentina, la cada miofibrilla se encuentran el sistema T (invaginaciones
desmina no desaparece totalmente en el msculo maduro. de la membrana del sarcoplasma), las mitocondrias, los
La desmina, pero no la vimentina, est incrementada de grnulos de glucgeno y glbulos de grasa.
manera difusa en algunas miopatas congnitas como la El tejido muscular es un tejido heterogneo en estruc-
distrofia miotnica. tura y funcin. Est compuesto de fibras con diferentes
Merosina. (-2-laminina) Es til para el diagnstico de caractersticas funcionales. En las aves los msculos que
distrofia muscular congnita deficiente en merosina. mueven las alas estn constituidos por un tipo de fibra dife-
Cuadro 1. Utilidad de las tcnicas en biopsia muscular

Histologa en parafina Histoqumica enzimtica Microscopia electrnica

Polimiositis Denervacin Todas las mitocondriopatas


Triquinosis Nemalnica ** Nemalnica
Miopata centronuclear Central core Central core
Distrofinopatas* Mitocondriales con FRR** Otras miopatas congnitas
Miopata vacuolar Enfermedad de Mc Ardle
Desproporcin de fibras

*Debe complementarse con inmunohistoqumica para Distrofina para definir el tipo de la distrofinopata
** Tricrmico de Gomori (no es una tcnica enzimtica pero se hace en tejido congelado)

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Biopsia muscular

rente a los msculos menos activos que estn en las patas. Atrofia neurognica (Miopata secundaria por
En el hombre estos tipos diferentes de fibras se encuentran denervacin)
mezclados en todos los msculos esquelticos. La lesin bsica del msculo denervado es la atrofia neuro-
En el cuadro 2 se sealan las caractersticas de los dos gnica, que se caracteriza por afectar grupos de fibras. Las
tipos de fibras predominantes en el msculo estriado. fibras atrficas en el nio se ven pequeas y redondeadas
El msculo normal tiene una mezcla uniforme de ambos en lugar de anguladas como en el adulto. Las fibras no
tipos de fibras en una disposicin que recuerda un tablero atrficas pueden ser normales o mostrar hipertrofia. En
de ajedrez. Hay un ligero predominio de fibras tipo II. La la atrofia neurognica de largo tiempo de evolucin, las
tincin de eleccin para establecer la distribucin y la pro- fibras pierden el sarcolema y quedan slo los ncleos en
porcin de fibras tipo I y tipo II es la ATPasa preincubada grupos, que pueden ser interpretados errneamente como
pH 9.4-10 y la ATPasa preincubada a pH 3 o 4. linfocitos. La reaccin con ATPasa muestra que las fibras
denervadas en pequeos grupos son del mismo tipo, predo-
LA BIOPSIA MUSCULAR EN EL DIAGNSTICO DEL minantemente fibras tipo II que dependen ms del influjo
RECIEN NACIDO HIPOTNICO nervioso. Cuando hay reinervacin, el cambio inicial es
la reorganizacin del sarcmero en fibras de blanco de
En nios menores de un ao, la indicacin principal de tiro o diana con estructuras concntricas y cuando la
la biopsia muscular es en el diagnstico de hipotona. reinervacin es completa, las fibras reinervadas son de un
Las causas de hipotona muscular son muchas e incluyen solo tipo. A esta morfologa de haces constituidos por fibras
enfermedades sistmicas como hipotiroidismo congnito, de uno u otro tipo se le llama agrupamiento.
sndrome de Down, enfermedades difusas del sistema La causa ms frecuente de atrofia neurognica es la
nervioso central, denervacin y miopatas congnitas. atrofia espinal que abarca un grupo de enfermedades auto-
La biopsia muscular est indicada en afecciones de smicas recesivas caracterizadas por prdida progresiva de
neurona motora inferior, nervio perifrico y miopatas, las neuronas de las astas anteriores de la mdula y en oca-
ya que en enfermedades centrales o sistmicas la biopsia siones, de las neuronas motoras bulbares. Clnicamente se
muscular slo va a mostrar atrofia no selectiva y no con- caracteriza por debilidad muscular simtrica de msculos
tribuye al diagnstico. En estos casos, la electromiografa proximales y atrofia muscular. Actualmente el diagnstico
es indispensable como procedimiento previo para localizar se confirma con el estudio molecular. Hay tres fenotipos
el sitio anatmico de la afeccin. En caso de sospecha de clasificados por su gravedad. En tipo I (enfermedad de
lesin de neurona motora se recomienda la biopsia, tanto Werning-Hoffmann) se inicia en la edad neonatal o en el
de msculo como de nervio perifrico. tero; tiene curso letal y los pacientes mueren antes de los

Cuadro 2. Caracteristicas diferenciales de las fibras musculares

Caracterstica Fibras tipo I Fibras tipo II

Contraccin Lenta Rpida


Vascularizacin (Color macroscpico) Abundante (Rojo) Escasa (Blanco)
Mitocondrias Numerosas Escasas
Enzimas oxidativas Abundantes Escasas
Enzimas glicolticas Escasas Abundantes
Glucgeno Escaso Abundante
Grasa neutra Abundante Escasa
Actividad ATPasa pH cido Elevada (Oscuras) Baja (Claras)
Actividad ATPasa pH alcalino Baja (Claras) Elevada (Oscura)
NADH Oscura Clara
DHS Oscura Clara
Fosforilasa Clara Oscura
PAS Clara Oscura

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dos aos de edad. La tipo II o intermedia se inicia ms ncleo central hay numerosas mitocondrias (reaccin para
tardamente y los pacientes viven hasta la edad escolar. La enzimas oxidativas) y glucgeno (tincin de PAS).
tipo III (enfermedad de Kugelberg-Welander) se inicia a La miopata centronuclear es igual a la miopata mio-
los dos aos y la sobrevida es prolongada. En 85 a 90% de tubular, pero el patrn de herencia es autosmico recesivo
los pacientes se encuentra delecin del gen de sobrevida de y no se conoce el gen afectado.
neurona motora (SMN 1) en el cromosoma 5. Actualmente La desproporcin congnita de fibras se refiere al pre-
con el conocimiento de la alteracin molecular, muchos dominio de fibras tipo I (80%) que adems son hipoplsicas
de los criterios clnicos, histopatolgicos y de electrofi- y parecen fibras fetales que son poligonales o redondeadas
siologa estn siendo revisados ya que hay sobreposicin y no anguladas como las atrficas. Este aspecto histolgi-
de manifestaciones de neurona motora y de afeccin de co puede presentarse asociado a otras enfermedades del
nervios sensitivos y en ocasiones disminucin de la velo- sistema nervioso central, particularmente alteraciones
cidad de conduccin, lo cual confunde con enfermedades del cerebelo.
hipomielinizantes. La miopata de core central fue la primera miopata
congnita descrita. Se caracteriza por ausencia de activi-
Miopatas congnitas dad enzimtica oxidativa en la porcin central de la fibra
El trmino miopata congnita se aplica a las alteraciones (core), que corresponde a zonas desestructuradas del
del desarrollo del msculo estriado. La clasificacin se sarcolema con prdida de mitocondrias y de glucgeno.
basa en criterios histopatolgicos de biopsia muscular. To- Afecta exclusivamente fibras tipo I. En general hay un
das las miopatas congnitas tienen hipotona y debilidad core por fibra.
muscular, que en la mayora de los casos no es progresiva o En la miopata multicore hay varios focos de desor-
es lentamente progresiva. Sin embargo, hay algunos casos ganizacin de la sarcmera por fibra y son ms pequeos
con mala evolucin y muerte temprana. Se han descrito y con bordes carcomidos. Los dos tipos de fibras estn
ms de 40 miopatas con cambios estructurales; muchos afectados.
de ellos son casos aislados. La miopata nemalnica presenta bastoncillos en el
En los ltimos aos se han reconocido algunos de los citoplasma de la fibra muscular (cuerpos nemalnicos).
defectos genticos y de las protenas relacionadas con esta Estos bastoncillos se tien de color rojo intenso con el
patologa, por lo que se han propuesto distintas clasifica- tricrmico de Gomori y estn constitutitos por -actinina.
ciones con un enfoque menos descriptivo y con orientacin Con el microscopio electrnico estos cuerpos tienen la
hacia la etiopatogenia. En ese sentido las miopatas con- misma estructura y densidad de las bandas Z.
gnitas ms frecuentes y mejor caracterizadas son:
1. Miopatas con alteracin en la maduracin o desa- LA BIOPSIA MUSCULAR EN DISTROFIA MUSCULAR
rrollo muscular:
a) Miopata miotubular ligada al cromosoma X. La distrofia muscular es una alteracin necrtico-degene-
b) Miopata centronuclear. rativa de la fibra muscular que causa debilidad muscular
c) Desproporcin congnita de tipos de fibras. progresiva con elevacin de las enzimas musculares y
2. Miopatas con alteracin de las protenas miofibri- normalidad en la conduccin nerviosa (patrn electromio-
lares y del citoesqueleto: grfico mioptico). Histolgicamente se caracteriza por
a) Enfermedad con core central. necrosis aislada de fibras que afectan todos los fascculos,
b) Enfermedad con minicores o multicores. fibras en regeneracin, diversos grados de fibrosis endo y
c) Miopata nemalnica. perimisial e infiltracin adiposa. Los fascculos muestran
La miopata miotubular ligada al cromosoma X se gran variacin del tamao y morfologa de las fibras. Hay
caracteriza por fibras pequeas con ncleo central similar fibras hipereosinoflicas con prdida de estriaciones; otras
a miotbulos fetales. El nmero de clulas afectadas vara tienen hendiduras, frecuentemente hay ncleos centrales
entre 40 y 90%. Hay sobreexpresin de vimentina y des- y fragmentacin de la clula con fagocitosis. Las fibras
mina que tambin es caracterstica del msculo fetal y que en regeneracin son pequeas, de citoplasma basfilo y
desaparece a las 36 semanas de gestacin. Alrededor del ncleo grande vesiculoso con nuclolo aparente. Estas

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Biopsia muscular

alteraciones varan en intensidad dependiendo del tipo de deficiencia de merosina causada por alteraciones del gen
miopata y de la etapa de evolucin. situado en 6q22-23. El anticuerpo antimerosina tambin
La indicacin de la biopsia es definir el tipo de distrofia. est disponible comercialmente para tcnicas de inmu-
Podemos clasificarlas en dos grandes grupos: distrofino- nohistoqumica.
patas y no-distrofinopatas.
Las distrofinopatas son las ms frecuentes y se deben MIOPATAS MITOCONDRIALES
a mutaciones o deleciones del gen de la distrofina, locali-
zado en la regin Xp21. Este gen codifica a una protena Las mitocondriopatas son enfermedades sistmicas que
del citoesqueleto que le da estabilidad a la membrana se expresan con alteraciones funcionales del msculo,
celular. En la actualidad es posible determinar el tipo cerebro y corazn en cualquier combinacin.
de distrofia por mtodos moleculares; sin embargo, la La expresin clnica es muy variable. Actualmente se
biopsia sigue siendo un recurso barato y al alcance de la reconocen varios sndromes: Kearns Sayre, MELAS (mi-
mayora de los centros hospitalarios. La mayora de los tochondrial myopathy, encepahlopaty, lactic acidosis and
casos se deben a herencia ligada al cromosoma X por lo stroke-like episodes) MERFF, (myoclonic epilepsy with
cual la madre es portadora obligada y las hermanas son ragged-red fibers), PEO (progressive external ophthal-
portadoras potenciales. Se clasifican segn su expresin moplegia), LHON (Lever hereditary optic neuropathy),
clnica en Distrofia de Duchenne que es la ms grave y la encefalopata necrosante paraventricular de Leigh y el
Distrofia de Becker de aparicin ms tarda y de evolucin sndrome de deplecin mitocondrial.
prolongada. Sin embargo, hay mucha superposicin del La biopsia muscular es el tejido de eleccin cuando
cuadro clnico y se requiere un diagnstico ms preciso se sospecha cualquiera de estas enfermedades, tanto para
para definir el pronstico. estudio histolgico como para anlisis molecular en casos
Las tcnicas inmunohistoqumicas para distrofina en que el defecto gentico no se conoce.
permiten distinguir las distrofinopatas de otros tipos de Normalmente las mitocondrias en el msculo estriado
distrofias. En la distrofia de Duchenne la reaccin es ne- son muy grandes y numerosas debajo del sarcolema,
gativa con ausencia de protena en la periferia de la fibra. por lo que las alteraciones estructurales de estos or-
En la distrofia de Becker hay algunas fibras positivas y ganelos se observan fcilmente con el microscopio
alternan con fibras negativas y en las distrofias no-distro- electrnico.
finopticas la reaccin es normal. Esta tcnica tambin El marcador morfolgico ms caracterstico de las mio-
puede utilizarse para el diagnstico de portadoras; para patas mitocondriales son las fibras rojas rasgadas (FRR).
este propsito, la biopsia por puncin es til. Estas fibras deben su nombre al aspecto que tienen con la
Las no-distrofinopatas. Comprenden un grupo muy tincin de tricrmico de Gomori en cortes por congelacin.
heterogneo de enfermedades, algunas con un cuadro Las fibras daadas se tien de color rojo; tienen bordes
clnico muy caracterstico; otras, muy similar a las dis- irregulares y deshilachados (ragged). Estas fibras se tien
trofinopatas y en las que el cuadro histolgico es muy intensamente con las enzimas oxidativas y al microsco-
inespecfico o muy parecido a las distrofinopatas. pio electrnico se encuentran acmulos de mitocondrias
Las distrofias no-distrofinopatas incluyen la distrofia de tamaos diversos, multiformes y en ocasiones con
facio-escpulo-humeral, distrofia de cinturas, la dis- inclusiones cristalinas. La tincin roja con el Gomori se
trofia infantil (distrofia muscular autosmica recesiva debe a que uno de los ingredientes del colorante reacciona
grave de la infancia) en la que es posible identificar de- con fosfolpidos que son un componente abundante de la
ficiencias de protenas especificas (sarcoglicanos) como membrana mitocondrial. Las FRR se encuentran en Kearns-
la adalina, la distrofia muscular de Emery-Dreiffus que Sayre, MERFF y MELAS y corresponden a defectos
es una de las distrofias hereditarias ligadas al cromosoma combinados del complejo I y IV de la cadena respiratoria.
X por defecto del gen que codifica para emerina y la La valoracin conjunta con deshidrogenasa succnica
distrofia muscular congnita, que agrupa varios tipos, (DHS) y COX tanto en la FRR como en las fibras no
algunos que se inician in tero y otros en los primeros alteradas permite orientar el diagnstico hacia un tipo de
meses de vida. En dos de esos tipos se ha encontrado mitocondriopata.

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LA BIOSPIA MUSCULAR EN MIOPATAS La miositis con cuerpos de inclusin se caracteriza


INFLAMATORIAS por la presencia de vacuolas limitadas por un anillo de
material que se tie de color oscuro. Estas vacuolas se
Las miopatas inflamatorias comprenden un grupo muy ven fcilmente con el tricrmico de Gomori y con HE en
amplio de enfermedades que ocurren en nios. Muchas de cortes por congelacin pero no en parafina. Con el micros-
ellas son secundarias a infecciones sistmicas, particular- copio electrnico las vacuolas estn vacas o contienen
mente virales como ocurre con la infeccin por virus de la material membranoso dispuesto en remolinos mezclados
influenza, Coxsackie y Echo. Pocas veces son sometidas con estructuras diversas procedentes de la disolucin de
a biopsia pero el patlogo debe estar advertido de esta la miofibrilla. En la mayora de los casos hay escaso infil-
situacin en el diagnstico diferencial. trado linfoide intersticial. Esta enfermedad es refractaria
La mayora de las miositis inflamatorias son idiopticas al tratamiento con esteroides.
o primarias y son enfermedades autoinmunes.
Las miopatas inflamatorias idiopticas en los nios
Referencias
son raras. Dentro de este grupo hay que considerar la
dermatomiositis, polimiositis y la miositis con cuerpos de
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alrededor de los vasos en el perimisio. Esta alteracin es modificada. Utilidad y ventajas sobre la biopsia quirrgica.
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multifocal y puede no encontrarse en un corte histol- 3. Fernndez DJ. Histologa del msculo para patlogos. Pato-
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354 Acta Peditrica de Mxico Volumen 29, Nm. 6, noviembre-diciembre, 2008