FORMATO DE DECLARACIN DE INTERESES

NOMBRE: __________________________________________________________
ENTIDAD: _________
CARGO: ____________________________________
FECHA DE PRESENTACIN: _______________________

1. Detalle de empresas, sociedades u otras entidades en las que se posea alguna clase de participacin
patrimonial o similar

2. Participacin en directorios, consejos de administracin y vigilancia, consejos consultivos y similares,

remunerada o no, durante los ltimos cinco aos

3. Empleos, asesoras, consultoras y similares, en los sectores pblico y privado, remunerados o no, en los
ltimos cinco aos

INSTITUCION. EMPRESA 0 ENTIDAD CARGO O POSICION PERIODO

4. Participacin en organizaciones privadas (partidos polticos, gremios y organizaciones no

gubernamentales) de los ltimos cinco aos

ORGANIZACIN TPO DE PARTICIPACIN PERODO

5. Relacin de las personas que integran el grupo familiar (padres, suegros, cnyuge, conviviente, hijos,
hermanos), incluyendo sus actividades y ocupaciones actuales

"NOMBRE DNI PARENTESCO ACTIVIDADES U

OCUPACIONES
ACTUALES