Declaracin Jurada de Domicilio

Conste por el presente documento, al que brindo mayor fuerza legal, Yo,
.de nacionalidad
peruana; Identificado (a) con DNI domiciliado en
distrito
de.., en pleno ejercicio de mis derechos constitucionales y en
concordancia con lo dispuesto en la ley de procedimientos administrativos N 27444.

Referencias del Domicilio:

Declaro Bajo Juramento:

Que la direccin que sealo lneas arriba, es mi domicilio real, actual efectivo y verdadero
donde tengo vivencia real, fsica y permanente, en caso de comprobarse falsedad alguna
estoy sometindome a las sanciones contempladas en el Art. 247 del cdigo penal.

Formulo la siguiente declaracin jurada con los fines legales, para mayor constancia y
validez en cumplimiento firmo y pongo mi huella digital al pie del presente documento
declarado.

Lima..de..del 201

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DNI N