FICHA DE AUTORIZACIN

UHAMBO DISTRITAL 2016

Nombre del beneficiario: ____________________________________________

Unidad: ____________ Edad: ____ C.I.: ____________

DATOS MDICOS

Tipo de Sangre

Alergias

Enfermedades

Medicamentos

Indicaciones

Otros datos de importancia

En Caso de emergencia
llamar a:

Nombre del Representante: ___________________________________________

Parentesco: ______________ C.I.:__________________ Telfono: ___________

participe en el CAMPAMENTO DISTRITAL UHAMBO 2016 que

Autorizo al beneficiario
se llevara a cabo, los das 27-28-29 de Mayo, en Cuenca-Cumbe; organizado por las
Comunidades de Caminantes del Distrito Azuay y me sujeto a las normas establecidas en el
mismo.

Firma Representante:

_______________________

NOTA: Presentar la autorizacin llena y firmada, adjunto a una copia a colores de la cdula
del beneficiario, antes de salir al evento; caso contrario si su hija(o) no presenta la
Autorizacin, no podr participar de la actividad descrita en lneas anteriores, a pesar de que
est presente.