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R ADM
CASO CLNICO / CLINICAL CASE

Osteomielitis causante de fractura patolgica. Reporte de un caso.


Pathological fracture resulting from osteomyelitis. A case report.
Daniel Alejandro Guerra Leal,* Paulina Leal Puerta,** Jorge Alberto Martnez Trevio***

RESUMEN ABSTRACT

Las fracturas patolgicas mandibulares son poco comunes, representan Pathological mandibular fractures are rare, accounting for between
el 1 a 2% de todas las fracturas. Pueden ser denidas como fracturas 1 and 2% of all fractures. They can be defined as fractures that
que ocurren en regiones donde el hueso ha sido debilitado bajo un pro- occur in regions where the bone has become weakened as a result
ceso patolgico. Los factores de causa ms comunes incluyen procesos of a pathological process. Common causal factors include surgi-
quirrgicos tales como extracciones de terceros molares, colocacin de cal procedures such as third molar removal, implant placement,
implantes, osteonecrosis relacionada con bifosfonatos, osteorradione- bisphosphonate-related osteonecrosis, osteoradionecrosis of the jaw,
crosis de la mandbula, osteomielitis, infecciones, tumores o lesiones osteomyelitis, infections, tumors, and cystic lesions. Osteomyelitis
qusticas. La osteomielitis es una condicin inamatoria del hueso; esta is an inflammatory condition of the bone; this pathology is one of
patologa es uno de los factores que puede determinar el debilitamiento the factors that may prompt weakening of the mandibular bone
del hueso mandibular y causar una subsecuente fractura patolgica. La and cause subsequent pathological fracture. Osteomyelitis of the
osteomielitis mandibular se puede desarrollar si una infeccin primaria no mandible may develop if a primary infection is not properly treated.
es manejada adecuadamente. El tratamiento de las fracturas patolgicas Treatment of pathological mandibular fractures can be challenging
puede representar un reto para el profesional de la salud y diere segn and varies according to their etiology. This article looks at the case
la etiologa de la misma. Se presenta un caso de una paciente de 54 aos of a 54-year-old woman with a pathological mandibular fracture
de edad, con una fractura mandibular patolgica causada por osteomie- caused by osteomyelitis, which was treated by means of antibioti-
litis, la cual fue tratada con antibioticoterapia e intervencin quirrgica. cotherapy and surgical intervention.

Palabras clave: Fractura patolgica, osteomielitis, tratamiento. Key words: Pathological fracture, osteomyelitis, treatment.

INTRODUCCIN La osteomielitis es una condicin inflamatoria del


hueso la cual puede presentar infeccin del hueso

L as fracturas patolgicas mandibulares son poco co-


munes, representan el 1 a 2% de todas las fracturas.1
stas pueden ser definidas como fracturas que ocurren
medular y sta puede extenderse hasta el periostio,3
determinando el debilitamiento de la cortical mandi-
bular y una subsecuente fractura de la misma.2 sta
en regiones donde el hueso ha sido debilitado bajo un se clasifica en osteomielitis aguda y crnica, siendo la
proceso patolgico.2 Dentro de los factores de causa primera una inflamacin aguda del hueso y mdula sea
ms comn se incluyen procesos quirrgicos tales como de mandbula y maxilar, con gran frecuencia por una
extracciones de terceros molares, colocacin de implan- extensin de un absceso periapical, y la segunda puede
tes, osteonecrosis relacionada con bifosfonatos, osteorra- ser una secuencia de la osteomielitis aguda o bien una
dionecrosis de la mandbula, osteomielitis, infecciones, reaccin inflamatoria prolongada de bajo grado, que
tumores o lesiones qusticas.1,2 no avanz hasta una fase significativa desde el punto

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La osteomielitis mandibular se puede desarrollar si
* Cirujano Maxilofacial. Coordinador del Centro Acadmico de Atencin
una infeccin primaria no es manejada con un correcto
Odontolgica (CAAD). Tecnolgico de Monterrey. Monterrey, N.L., Mxico. tratamiento o bien, si existe alguna inmunodeficiencia
** Mdico Cirujano Dentista. Monterrey, N.L., Mxico.
*** Cirujano Maxilofacial. Director de la Divisin de Ciencias de la Salud del
o enfermedad sistmica en el paciente que altere la
Tecnolgico de Monterrey. Monterrey, N.L., Mxico. cicatrizacin.2
La infeccin odontognica es la causa ms comn de
Recibido: Noviembre 2015. Aceptado para publicacin: Marzo 2016. osteomielitis, aunque existen otras causas como lesiones

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seas, tumores malignos, malnutricin, enfermedades CASO CLNICO


crnicas sistmicas o enfermedades que ocurren en el
hueso hipovascularizado.5 Algunas de las enfermeda- Paciente femenino de 54 aos de edad, con antece-
des predisponentes que pueden estar asociadas con la dentes de esquizofrenia, acude a consulta por presentar
osteomielitis son la diabetes, osteognesis imperfecta y aumento de volumen en regin submandibular derecha,
osteopetrosis.2 de dos das de evolucin. Un familiar del paciente refiere
La localizacin de la osteomielitis es ms comn en la que ella utilizaba una prtesis dental desajustada la cual
mandbula debido a que la distribucin de vasos sangu- ocasion una herida en la mucosa de la regin anterior
neos es ms pobre que en el maxilar y el hueso cortical mandibular. Hace dos meses comenz con un aumento
de la mandbula es ms grueso y ms compacto que el de volumen en la misma regin presentando una fstula en
del maxilar5 por lo que la cantidad de hueso medular y la porcin anterior del piso de boca, por lo que su mdico
aporte sanguneo es menor. familiar le recet dicloxacilina 500 mg VO cada seis horas
Avances en el campo de la anestesiologa, terapia durante 10 das, logrando una disminucin de aumento
antibitica, odontologa preventiva y restaurativa, as de volumen. 15 das despus comienza con una fstula
como la disponibilidad de cuidado dental y mdico ha extraoral a nivel del espacio submandibular derecho, por
reducido la incidencia de esta enfermedad, excepto en lo que nuevamente le recetan antibioticoterapia a base
pacientes mdicamente comprometidos.3,6 de metronidazol por va oral; al ver que no presentaba
Radiogrficamente la osteomielitis crnica se presenta mejora deciden llevarla a consulta de urgencias donde
como una lesin radiolcida que en ocasiones evidencia se nos solicita interconsulta.
zonas focales de opacificacin dando una imagen de En la inspeccin clnica se encontr zona eritematosa
apariencia moteada.4 en regin del cuerpo mandibular derecho con fstula
En cuanto a la posicin, la fractura est relacionada no extraoral y abundante tejido de granulacin (Figura
slo con la locacin y severidad del trauma, sino con la 1A). Intraoralmente presentaba un granuloma sobre el
accin de los msculos masticatorios, as como la presen- proceso alveolar sugestivo de fstula (Figura 1B). A la
cia de rganos dentales.7 Los sitios con mayor incidencia a exploracin bimanual present crepitacin mandibular
presentar fracturas son el ngulo de la mandbula, seguido por lo que se solicitaron estudios de imagenologa Cone
del cuerpo mandibular.2 Beam, en los cuales se observ prdida de continuidad
El tratamiento de las fracturas patolgicas puede sea a nivel del cuerpo mandibular, dividiendo la man-
representar un reto y difiere segn su etiologa,2 ya que dbula en tres segmentos, de los cuales el segmento
el hueso est constantemente limitado o comprometido intermedio presentaba mucha menor densidad, por
por la patologa, haciendo difcil la fijacin1 debido a lo que concluimos que esa zona mandibular estaba
que la destruccin y necrosis sea dificulta la adecuada necrtica (Figuras 1C y D).
colocacin de material de osteosntesis, por lo que en Se decidi comenzar con antibioticoterapia intrave-
ocasiones es necesario realizar un procedimiento ms nosa con doble esquema a base de clindamicina 600
extenso y garantizar una adecuada estabilidad y fijacin mg cada 8 horas y ceftriaxona 1 g cada 12 horas, y se
del material. El defecto creado puede ser mantenido inici protocolo prequirrgico para desbridacin sea y
con una placa mandibular de 2.4 mm o menor y ser colocacin de material de osteosntesis.
eventualmente reconstruido, dependiendo de la condi- Al tercer da de hospitalizacin, con medicacin
cin y necesidades del paciente. Una reduccin cerrada intravenosa, se realiz tratamiento quirrgico bajo
con fijacin intermaxilar debe ser considerada como el anestesia general balanceada con intubacin nasotra-
tratamiento ideal en fracturas patolgicas asociadas con queal, se efectu asepsia y antisepsia de regin facial
osteomielitis, para evitar futuras necrosis isqumicas por y cervical. Se realiz incisin en regin submandibular

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compresin de la placa de reconstruccin,2 sin embargo,
esto se realiza siempre y cuando no exista una distasis
con extensin submentoniana; en la regin submandi-
bular se dise un uso para eliminar la fstula extraoral
entre los segmentos seos. En cuanto al tratamiento y se realiz diseccin roma por planos hasta localizar
bsico de la osteomielitis crnica, ste se basa en la se- el borde basal mandibular. Se observ segmento de
leccin de antibiticos apropiados y del momento en la hueso necrtico de 2 cm de largo el cual fue eliminado.
intervencin quirrgica.4 Es importante mencionar que el Se inici la regularizacin de bordes seos y retiro de
microorganismo predominante en la osteomielitis crnica tejido de granulacin, se lav abundantemente, con
es el S. aureus.8 solucin hiperoxidada (Figura 2A). Se procedi a realizar

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el moldeado de placa de reconstruccin mandibular cin cruzada de la cavidad bucal a la herida extraoral, se
de 2.4 mm colocando cuatro tornillos bicorticales en procede al cierre por planos de la herida extraoral con
el segmento medial y distal de la fractura (Figura 2B). vicryl 4-0, logrando cubrir con tejido muscular y graso
Posteriormente se realiz la plastia para eliminacin de toda la placa de reconstruccin mandibular (Figura 2C).
granuloma intraoral y cierre de fstula con vicryl 4-0. Finalmente se realiz el cierre de la herida con nylon
Tomando las medidas necesarias para evitar contamina- 5-0 con puntos continuos (Figura 2D).

A B

C D
Figura 1.

A. Fstula extraoral con tejido de


granulacin. B. Granuloma intraoral. C.
Reconstruccin tridimensional observan-
do fractura mandibular. D. Corte axial de
tomografa observando disminucin en la
densidad sea del segmento necrtico.

A B

C D

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www.medigraphic.org. Figura 2.
A. Segmento necrtico con mltiple des-
truccin de bordes seos. B. Placa de re-
construccin 2.4 mm en posicin. C. Sin-
resis de planos musculares y fascias para
cubrir material de osteosntesis. D. Sutura
en la herida extraoral.

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B C
Figura 3.
Este
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A. Radiografa de control observando
material de osteosntesis en posicin y
funcin. B. Control de herida extraoral a
los 15 das. C. Control de herida intraoral
a los 15 das.

Se continu el mismo esquema antimicrobiano intra- ante esta patologa para la resolucin del mismo mediante
venoso durante dos das posterior a la ciruga. Al egreso antibioticoterapia e intervencin quirrgica.
hospitalario se cambi su esquema a base de ciprofloxa-
cina 500 mg cada 12 horas y metronidazol, 500 mg cada BIBLIOGRAFA
ocho horas por 10 das va oral. 1. McGoldrick DM, McCarthy C, Sleeman D. Pathological fracture of
A los siete das postoperatorios se toma radiografa the mandible. BMJ Case Rep. 2015. doi: 10.1136/bcr-2014-208487.
panormica de control encontrando adecuada estabili- 2. Boffano P, Roccia F, Gallesio C, Berrone S. Pathological mandibular
dad del material de osteosntesis y se cit al paciente a fractures: a review of the literature of the last two decades. Dent
Traumatol. 2013; 29: 185-196.
control postquirrgico a los 14, 30 y 60 das (Figura 3). 3. Akhtar MU, Chatha MR, Ali K, Nazir A. Diabetes mellitus and
Actualmente presenta adecuada movilidad mandibular osteomyelitis of the jaws. Pak Oral Dent J. 2014; 34: 217-223.
negando sintomatologa dolorosa. 4. Regezi J, Sciubba J, Prez J. Patologa bucal: correlaciones clinico-
patolgicas. 3a ed. Mxico: McGraw-Hill Interamericana; 2000.
pp. 389-392.
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myelitis. A case report. Clin Dent. 2012; 6: 50-53.
Las fracturas patolgicas suceden con ms frecuencia en el 6. Rajkumar GC, Hemalatha M, Shashikala R, Veerendra-Kumar D.
ngulo mandibular seguido del cuerpo de la mandbula, la Recurrent chronic suppurative osteomyelitis of the mandible. Indian
J Dent Res. 2010; 2: 606-608.
osteomielitis suele presentarse con mayor incidencia en la 7. Belli E, Liberatore G, Mici E, DellAversana-Orabona G, Piombino
regin mandibular por anatoma y fisionoma de la misma. P, Maglitto F et al. Surgical evolution in the treatment of mandibular
Estas localizaciones coinciden con el caso clnico presen- condyle fractures. BMC Surg. 2015; 15: 16.
tado en el cual se resalta el dao que puede ocasionar el 8. Jorge L, Chueire A, Rossit A. Osteomyelitis: a current challenge.
Braz J Infect Dis. 2010; 14 (3): 310-315.
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uso constante de una prtesis desajustada, la cual fue el
detonante que caus una lesin en la regin mandibular Correspondencia:
y cre una infeccin, al no ser eliminada con un correcto
tratamiento sta llev al desarrollo de la osteomielitis man- Dr. Daniel Alejandro Guerra Leal
dibular crnica y posteriormente a una fractura patolgica. Centro Mdico Las Lomas, Consultorio 204,
Dr. Guajardo Nm. 101,
El uso de imagenologa y los avances en la misma son Col. Los Doctores, 64710,
parte del complemento del diagnstico. Con este caso se Monterrey, N.L., Mxico.
demuestra la importancia de hacer un diagnstico certero E-mail: daguerral@hotmail.com

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