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FORMATO
N 1
La informacin contenida en el presente documento tiene carcter de Declaracin Jurada. La Superintendencia Nacional de
Administracin Tributaria tomar en cuenta la informacin en ella consignada, reservndose el derecho de llevar a cabo las
verificaciones correspondientes; as como solicitar la acreditacin de la misma. En caso de detectarse que se ha omitido,
ocultado o consignado informacin falsa, se proceder con las acciones administrativas que correspondan.
1. DATOS PERSONALES
SEXO DOCUMENTOS
F M TIPO DOC N DOCUMENTO N RUC N BREVETE
DNI
PASAPORTE
PARTIDA NAC
TELFONOS / CORREO ELECTRONICO
CODIGO LARGA
TELEFONO FIJO CELULAR DIRECCION DE CORREO ELECTRONICO
DISTANCIA NACIONAL
(*) ser tomada por ESSALUD a fin de asignarle el Centro Asistencial (**) Ver tabla segn anexo adjunto
2. FORMACION EDUCATIVA (Seale la especialidad y el nivel acadmico mximo que haya obtenido)
TECNICA
SECUNDARIA
MRITO OBTENIDO
UNIVERSITARIA
TECNICA
CONOCIMIENTO
1.
2.
3.
6. IDIOMAS: De acuerdo a los requisitos sealados en la convocatoria (marque con un aspa el nivel mximo alcanzado)
NOMBRE DE LA ENTIDAD:
rea:
Tiempo de servicios:
Cargo:
Modalidad de contratacin:
Remuneracin o
Motivo de Retiro:
Retribucin: S/.
Nombre y cargo del Jefe: Telfono Oficina:
NOMBRE DE LA ENTIDAD:
rea:
Tiempo de servicios:
Cargo:
Modalidad de contratacin:
Remuneracin o
Motivo de Retiro:
Retribucin: S/.
Nombre y cargo del Jefe: Telfono Oficina:
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DATOS ADICIONALES:
* Cnyuge o Conviviente/ Padre Madre/ Hijos/ Hermanos/ Nietos/ Abuelos/ Tos Hnos. de Padres/ Sobrinos Hijos de Hnos./
Primos Hermanos/ Padrastro Madrastra/ Hijastros/ Suegros/ Yernos Nueras/ Hermanastros/ Cuados.
Tiene disponibilidad inmediata? ( ) NO ( ) SI
He tomado conocimiento que, de ser seleccionado, al momento de suscribir contrato no debo tener
vnculo laboral con otra entidad del Estado
Tiene usted deuda por concepto de alimentos por obligaciones establecidas en sentencias o
ejecutorias, o acuerdos conciliatorios de acuerdo a la Ley N 28970?
( ) NO ( ) SI
Indique si ha tenido antecedentes policiales, judiciales y/o penales. De ser positiva su respuesta
detalle:
( ) NO ( ) SI (*)
(*)De ser positiva su respuesta, seale el tipo de antecedente.
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FIRMA DEL DECLARANTE
DNI:
Anexo de Tablas
Tipo de Va
N DESCRIPCIN N DESCRIPCIN
01 AVENIDA 13 TROCHA
02 JIRN 14 CAMINO RURAL
03 CALLE 15 BAJADA
04 PASAJE 16 GALERIA
05 ALAMEDA 17 PROLONGACIN
06 MALECN 18 PASEO
07 OVALO 19 PLAZUELA
08 PARQUE 20 PORTAL
09 PLAZA 21 CAMINO AFIRMADO
10 CARRETERA 22 TROCHA CARROZABLE
99 OTROS
Tipo Zona
N DESCRIPCIN
01 URB. URBANIZACIN
02 P.J. PUEBLO JOVEN
03 U.V. UNIDAD VECINAL
04 C.H. CONJUNTO HABITACIONAL
05 A.H. ASENTAMIENTO HUMANO
06 COO. COOPERATIVA
07 RES. RESIDENCIAL
08 Z.I. ZONA INDUSTRIAL
09 GRU. GRUPO
10 CAS. CASERO
11 FND. FUNDO
99 OTROS
Nivel Educativo
N DESCRIPCIN
01 SIN EDUCACIN FORMAL
02 EDUCACIN ESPECIAL INCOMPLETA
03 EDUCACIN ESPECIAL COMPLETA
04 EDUCACIN PRIMARIA INCOMPLETA
05 EDUCACIN PRIMARIA COMPLETA
06 EDUCACIN SECUNDARIA INCOMPLETA
07 EDUCACIN SECUNDARIA COMPLETA
08 EDUCACIN TCNICA INCOMPLETA
09 EDUCACIN TCNICA COMPLETA
10 EDUCACIN SUPERIOR (INSTITUTO SUPERIOR, ETC) INCOMPLETA
11 EDUCACIN SUPERIOR (INSTITUTO SUPERIOR, ETC) COMPLETA
12 EDUCACIN UNIVERSITARIA INCOMPLETA
13 EDUCACIN UNIVERSITARIA COMPLETA
14 GRADO DE BACHILLER
15 TITULADO
16 ESTUDIOS DE MAESTRA INCOMPLETA
17 ESTUDIOS DE MAESTRA COMPLETA
18 GRADO DE MAESTRA
19 ESTUDIOS DE DOCTORADO INCOMPLETO
20 ESTUDIOS DE DOCTORADO COMPLETO
21 GRADO DE DOCTOR
Cdigo del Proceso:
Tipo de DL 1057 CAS
proceso: DL 728
LEY 28518 MF
OTROS (Detalle)
Nombre del
Proceso:
FORMATO
N 2
Que anteriormente preste servicios en la(s) siguiente(s) Entidad(es) Pblica(s): (Completar en el caso de
haber mantenido Contrato Laboral, no incluye Prcticas, Secigra, Locacin de
Servicios o Intermediacin Laboral -Servis).
Nombre de la Institucin Direccin
Nota.- De ingresar a nuestra institucin y de confirmarse que la informacin consignada es falsa o incompleta, ser cesado por comisin de
Falta Grave, con arreglo a las normas vigentes, sin perjuicio de la responsabilidad penal y/o administrativa en que hubiere podido incurrir de
conformidad a lo establecido en el Art. 32 de la Ley 27444.
En caso haya prestado servicios en ms de dos entidades, deber consignar los datos solicitado en cada una de ellas.
Cdigo del proceso:
Tipo de DL 1057 CAS
proceso: DL 728
LEY 28518 MF No aplica
OTROS (Detalle)
Nombre del
FORMATO Proceso:
N 4
Yo,
Identificado(a) con DNI No.
Descripcin SI NO
Estar inhabilitado administrativa ni judicialmente para contratar con el Estado.
Tener inhabilitacin vigente para prestar servicios al Estado conforme al registro
nacional de destitucin y despido.
Percibir simultneamente remuneracin y pensin, u honorarios por concepto de
locacin de servicios, asesoras o consultoras, o cualquier otra doble percepcin o
ingresos del Estado, salvo por el ejercicio de la actividad docente y la percepcin
de dietas por participacin en uno (1) de los directorios de entidades o empresas
pblicas, o por ser miembro nicamente de un rgano colegiado.
Tener grado de parentesco hasta el 4 grado de consanguinidad o 2 de afinidad y
por razn de matrimonio o por unin de hecho, con los funcionarios de direccin
y/o personal de confianza de la Superintendencia Nacional de Administracin
Tributaria que gozan de la facultad de nombramiento y contratacin de personal o
tenga injerencia directa o indirecta en el proceso de seleccin.
Declaro conocer que, en caso de falsedad de los antes declarado, me someto a las responsabilidades
administrativas, civiles y/o penales previstas en la normatividad vigente.
Asimismo, en caso de variar o modificarse la informacin declarada, me comprometo a informar por
escrito a la Oficina de Informacin de Personal de la Intendencia Nacional de Recursos Humanos,
adjuntando la documentacin sustentatoria.
Ciudad....... de ....................... de 20
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FIRMA DEL DECLARANTE
DNI: