La mentalizacin en la prctica clnica

Autor: Gustavo Lanza Castelli

Resea: Mentalizing in Clinical Practice (La mentalizacin en la prctica clnica) Jon G.

Allen, Peter Fonagy, Anthony Bateman. American Psychiatric Publishing 2008 (403 pginas).

[Publicado en Aperturas Psicoanalticas Nro 34, abril de 2010]

El libro Mentalizing in Clinical Practice, publicado en el ao 2008, es una puesta al da del concepto de
mentalizacin, que comenz a ser utilizado por Peter Fonagy y colegas (inicialmente bajo la
denominacin de Funcin Reflexiva) hace aproximadamente dos dcadas. Este concepto se ha
convertido en uno de los ms novedosos e importantes en el campo de la psicoterapia y la salud mental.
Son numerosos los investigadores y terapeutas que lo utilizan en su prctica, y las mltiples y variadas
aplicaciones de las que ha sido objeto son otras tantas muestras de su fecundidad.
En lo que sigue, realizo una resea pormenorizada, captulo por captulo, de los temas e ideas
principales del libro.

Captulo I

Los autores comienzan haciendo referencia a la propuesta de Jerome Frank (1961) segn la cual la
efectividad de las diversas formas de psicoterapia puede deberse a aquellos elementos que tienen en
comn, ms bien que a aquello que las distingue. Proponen entonces que el mentalizar, esto es, el
prestar atencin a los estados mentales en uno mismo y en los otros (pg. 1) es el factor comn ms
fundamental de los distintos tratamientos teraputicos. Esto hace que los conceptos desarrollados en el
libro sean de utilidad para todos los trabajadores de la salud mental.
Allen, Fonagy y Bateman postulan que en tanto clnicos debemos mentalizar hbilmente e implicar a
nuestros pacientes en una actividad mentalizadora. Cuando los pacientes tienen esta capacidad
garantizada, la focalizacin en la misma es de todos modos importante, pero ms necesaria se hace en
aquellos casos en lo que el paciente tiene algn tipo de problema o dficit en ella, por ejemplo en los
pacientes borderline.

Preguntas bsicas:

Qu es mentalizar? Mentalizamos cuando somos concientes de los estados mentales en nosotros

mismos o en los dems; cuando pensamos sobre los sentimientos, por ejemplo (pg. 2).
Los autores dan un listado de frases accesibles que expresan qu es mentalizar: tener la mente en mente;
atender a estados mentales en s mismo y en los dems; entender los malos entendidos; verse desde
afuera y a los dems desde dentro, etc.
Lo esencial del mentalizar es tener la mente en mente (pg. 3).
Tras hacer referencia al carcter extrao que la palabra mentalizar ha de tener para muchos lectores y
rastrear su origen en el diccionario, los autores consignan que no toda actividad mental es mentalizar. El
mentalizar se refiere a los estados mentales.
De un modo ms elaborado, definen el mentalizar como: percibir o interpretar imaginativamente el
comportamiento conjuntamente con los estados mentales (pg. 4). Aclaran que hay veces en que se
habla de los estados mentales que subyacen a la conducta, que estn detrs de la misma; pero en otras
ocasiones ambos deben ser vistos de forma conjunta.
En relacin a un carcter esencial de los estados mentales, consignan que son intencionales, esto es, son
acerca de algo, se refieren a algo. Mencionan los desarrollos de Bogdan (2005) sobre el carcter
representacional de los estados mentales (como diferenciados, por tanto, de la realidad efectiva) y
refieren que, segn este autor, en el caso ptimo encontramos un logro evolutivo consistente en una
conciencia implcita de dicho carcter, la que se pierde en una serie de condiciones patolgicas
En la psicoterapia invitamos a nuestros pacientes a reflexionar sobre los estados mentales y a favorecer
la captacin de este carcter representacional de los mismos.
La prctica clnica requiere un mentalizar continuo, tanto de parte del paciente como del terapeuta. En lo
que hace a este ltimo, sus capacidades mentalizadoras varan de un paciente a otro.
El tratamiento se focaliza bsicamente en los dficits del mentalizar del paciente, con el propsito de
optimizar su funcionamiento en la vida cotidiana y, por ende, mejorar su calidad de vida, ya que la
perturbacin de esta capacidad juega un rol de la mayor importancia en los problemas del vivir, as
como en los desrdenes psiquitricos. Por esta razn, es importante crear las condiciones ptimas que
favorezcan dicho incremento en el mentalizar, partiendo de las capacidades preexistentes, buscando que
el consultante aprenda de qu modo puede mentalizar de un modo ms consistente y efectivo,
especialmente en las relaciones de apego cargadas de afecto.

Qu es lo nuevo? Lo nuevo consiste en poner el foco en el mentalizar. Por un lado, buscando favorecer
la optimizacin de esta capacidad del paciente cuando la misma se halla disminuida; por otro,
propiciando que el paciente se ubique en una actitud mentalizadora, a partir de la ubicacin del terapeuta
en ella. Esta actitud implica un inters en los estados mentales propios y ajenos que tenga un carcter
interrogativo, curioso, mentalmente abierto y eventualmente ldico.
Los autores consideran que su nfasis en el mentalizar es ms bien un refinamiento que una innovacin
y consideran que estn aguzando la atencin hacia un factor comn inherente a los diversos tratamientos
teraputicos.

Orgenes en el psicoanlisis y en la teora del apego:

Allen, Fonagy y Bateman consideran que el concepto de mentalizacin se halla enraizado en el
psicoanlisis, si bien ha florecido en el marco terico de la teora del apego.
En lo que hace al primero, en este apartado pasan revista someramente al concepto freudiano de la
ligadura de las energas impulsivas en pensamiento, a las ideas de Bion acerca de la funcin continente
del pensar, a los desarrollos de Lecours y Bouchard referidos al proceso que transforma experiencias
impulsivo-afectivas en fenmenos y estructuras mentales organizadas [mentalizar implica transformar
algo no mental en algo mental (pg. 9)] y a las consideraciones de Winnicott en torno al rostro materno
como espejo.
En relacin a la teora del apego subrayan cmo, para esta teora, el mentalizar se desarrolla en el
contexto de las relaciones de apego seguras que brindan no slo confort y un sentimiento de seguridad,
sino tambin una base segura (tal como la que debe brindar el terapeuta) desde la cual es posible llevar a
cabo la exploracin (principalmente mental).

La mentalizacin en los tratamientos establecidos:

Prosiguiendo con una de las ideas centrales del libro, esto es, que el mentalizar es un factor comn a los
diversos tratamientos teraputicos, los autores pasan revista a la terapia cognitiva, la terapia
interpersonal y la centrada en el cliente. Resumen someramente los principios y objetivos de cada una de
ellas y muestran cmo las tres enfatizan el objetivo de promover la mentalizacin a travs de las ms
diversas tcnicas.
En este apartado sealan tambin que las intervenciones mentalizadoras tienden a ser cercanas a la
experiencia, centradas en los estados mentales relativamente concientes y preconcientes, as como en el
aqu y ahora. Tambin jerarquizan el proceso respecto del contenido, si bien no dejan de lado a este
ltimo.
Los autores consignan, asimismo, que parte de lo expuesto en el libro puede ser visto como equidistante
entre la terapia psicodinmica y la cognitiva.
Por ltimo, en relacin a la afirmacin de que el xito de cualquier tratamiento depender de la
capacidad mentalizadora de terapeuta y paciente y al aserto de que el incremento de dicha capacidad es
el objetivo de todo tratamiento, los autores manifiestan que su inters es enriquecer los tratamientos
preexistentes aportndoles un fundamento en la investigacin del desarrollo y en la psicopatologa
evolutiva.

Captulo II

Este captulo tiene cuatro apartados: 1) las diversas facetas de la mentalizacin; 2) los procesos mentales
nucleares en ella incluidos, as como las fallas del mentalizar; 3) el concepto de mentalizacin y su
relacin con otros conceptos emparentados con l; 4) la mentalizacin de las emociones.

1) Facetas del mentalizar:

1.a) Mentalizacin implcita versus mentalizacin explcita: en relacin a la primera, los autores
consignan que es no reflexiva y automtica. Por ejemplo, el empatizar espontneo implica cierto grado
de reflejo de las expresiones faciales y posturas del otro.
Tambin el tomar y ceder el turno en una conversacin rpida y el tener en cuenta la perspectiva del otro
(sabemos lo que conoce y mientras hablemos de eso lo estamos tomando en cuenta). Para esto no
tenemos que pensar explcitamente.
Se expresa como intuicin, que incluye sentimientos, juicios, plpitos que se experimentan en ausencia
de razones bien articuladas y que las personas tienen en las distintas situaciones sociales. La intuicin,
basada en el aprendizaje implcito (basado a su vez en la exposicin repetida a patrones de estmulo
asociados con recompensas, llevado a cabo sin conciencia y sin conocimiento explcito de lo que se ha
aprendido), es la base de nuestra habilidad para responder apropiadamente a la comunicacin emocional
no verbal. Mucha de esta responsividad ocurre fuera de la conciencia explcita.
La mentalizacin implcita implica un menor nivel de conciencia que la mentalizacin explcita.
En relacin a esta ltima, Allen, Fonagy, Bateman dicen que tiene que ver con mucho de lo que
proponemos en la terapia, por ejemplo, poner los sentimientos en palabras.
La mentalizacin explcita es simblica, el lenguaje es el medio electivo para ella. Suele tomar la forma
de narraciones. Es relativamente consciente, deliberada y reflexiva.
La diferencia entre ambas formas (implcita y explcita) corresponde a una diferenciacin paralela en el
reino de la memoria: la diferencia entre memoria declarativa (explcita) y procedimental (implcita), o la
diferencia entre saber qu y saber cmo (La memoria explcita es lo que necesitamos para pasar la
parte escrita de un exmen para la licencia de conducir; la implcita es la que se necesita para conducir)
El mentalizar implcito es un saber cmo procedimental; el mentalizar explcito es lo que puede ser
declarado en forma simblica.
De todos modos, es difcil trazar una neta lnea de demarcacin entre ambas, ya que al mentalizar,
vamos y venimos de una a la otra.
En la psicoterapia comprometemos a los pacientes en la mentalizacin explcita a los efectos de
solucionar problemas inter e intrapersonales. Hacemos ms conciente lo que es menos conciente (tanto
pacientes como terapeutas) mediante el mentalizar.
Por otra parte, la utilizacin de procesos explcitos para dirigir la atencin hacia el dominio de lo
implcito -fundamentalmente atendiendo a los sentimientos en nosotros y en los dems- tenemos la
expectativa de que esta atencin devenga progresivamente automtica e implcita.

1.b) El yo versus el otro: Los autores expresan que en la psicoterapia tratamos de estimular la
mentalizacin dirigida hacia el self y tambin dirigida hacia el otro (qu cree que l sinti cuando
usted dijo eso?). Es necesario balancear nuestras intervenciones hacia un lado y hacia el otro, segn la
dificultad predominante del paciente en determinado momento.
En lo que hace al conocimiento de s, vemos que hay dos formas de llegar al mismo: objetiva y
subjetiva. La objetiva es similar a la que empleamos para el conocimiento del otro, basada en
observaciones e inferencias (observamos el comportamiento de abrir la heladera que alguien lleva a
cabo, e inferimos que busca un alimento para saciar el hambre).
Esta modalidad referida al s mismo se aplica, por ejemplo, cuando notamos que temblamos y que
estamos hablando ms rpido de lo habitual, de lo cual podemos inferir que estamos ms ansiosos de lo
que registrbamos. O tambin cuando somos escpticos respecto a que podremos dejar de fumar, dado
que lo hemos intentado sin xito en el pasado. De todos modos, este conocimiento de s es superficial y
en la psicoterapia buscamos uno que sea profundo, pleno, que implique una elaboracin mental.
La forma subjetiva implica un conocimiento que ni est basado en la inferencia ni consiste en una fcil
introspeccin. La plena mentalizacin implica el ejercicio de la agencia personal bajo la forma de un
duro trabajo mental: deliberar, considerar, reflexionar, debatir y decidir a menudo en un territorio
mental pleno de emociones, lo que implica lidiar con distintos conflictos. Mentalizar es un proceso de
auto-descubrimiento a travs de la auto-creacin. Conectndose con un sentimiento, uno influye en
cmo lo siente si alguien interpreta su respuesta como, por ejemplo, justificada indignacin, o como
mera irritacin, constituye con ello su estado de forma diferente (pg. 33).
De todos modos, muchas veces para conocer la propia mente, uno debe mirar hacia fuera, no hacia
adentro, debido a la intencionalidad de los estados mentales, que estn siempre referidos a algo (miedo
de, ira con, creencia en, etc.). Uno sabe qu cree, no tanto por introspeccin, sino prestando atencin al
objeto de la creencia.
La mentalizacin del self implica la adquisicin de autoconocimiento desde la perspectiva subjetiva, es
autoconstructiva e implica autoconciencia y un grado de apropiacin experiencial de ese conocimiento.
En lo que hace a la mentalizacin dirigida hacia el otro, cabe afirmar que la interpretacin de su mente
no es sencilla. Una particularidad personal ampliamente extendida que obstaculiza la comprensin es el
egocentrismo, esto es, la tendencia implcita (automtica, no consciente) a suponer que el otro comparte
nuestra perspectiva, conocimiento y actitudes. Para mentalizar adecuadamente, entonces, hay que
esforzarse en un descentramiento que deje de lado la propia perspectiva para captar la ajena El
mentalizar, por tanto, requiere esfuerzo.

1.c) Marco temporal y mbito de la mentalizacin: los autores sealan que es importante comprender los
estados mentales pasados, por ejemplo aquellos que llevaron al paciente a una accin autodestructiva, a
los efectos de que esto le sirva de ah en ms. En relacin al futuro, es de la mayor utilidad poder
anticipar las reacciones de los otros a determinadas actitudes propias, o cmo uno mismo se sentir si
toma tal o cual decisin.
En lo que hace al mbito de la mentalizacin, el alcance ms pequeo sera el de focalizar en un estado
mental en un momento determinado. Allen, Fonagy y Bateman afirman que en la psicoterapia buscamos
ampliar este alcance, articulando los contenidos mentales actuales con el contexto intrapsquico e
interpersonal. Expandimos los estados mentales articulando las razones para las creencias, sentimientos
y acciones.
De igual forma, ampliamos a partir de un determinado estado emocional explorando la posibilidad de
que haya otros sentimientos en juego por ejemplo, el resentimiento en el trasfondo de los sentimientos
de culpa, o el miedo en el trasfondo de la ira.
Las emociones y las historias que las enmarcan se estructuran en capas. Los hechos emocionalmente
significativos a menudo poseen una narrativa que se extiende en profundidad en la totalidad de la
autobiografa.

2) Procesos mentales implicados en el mentalizar. Fallas en la mentalizacin:

La actividad mentalizadora se encuentra sostenida por una serie de habilidades cognitivas, tales como
percibir, reconocer, responder, reflejar, recordar, interpretar y explicar.
Dos dominios importantes de la actividad cognitiva en el mentalizar son la atencin y la imaginacin.
La atencin: es difcil de sobreestimar la importancia de la atencin en el mentalizar, y gran parte de
nuestra actividad como terapeutas consiste en influir sobre la atencin del paciente, a quien
constantemente le estamos solicitando que preste atencin a lo que l y los dems hacen, piensan,
sienten. En la medida en que mentalizar implica actividad mental, la atencin es nuestra principal
palanca.
El mentalizar no es fcil, requiere un control esforzado de la atencin, por ejemplo cuando consideramos
el punto de vista del otro tenemos que deponer activamente nuestra tendencia egocntrica natural que
tiende a hacer prevalecer la perspectiva propia. El mentalizar se relaciona con la funcin ejecutiva e
implica trabajo mental, mediante el cual reevaluamos nuestra experiencia.
Diversos estudios muestran la correlacin entre el apego seguro y el control atencional, y el apego
inseguro y los dficits en dicho control.
La imaginacin tambin es central en el mentalizar, si bien es necesario cimentar las imgenes en la
realidad. Por ejemplo, el empatizar requiere no slo una resonancia emocional automtica, sino tambin
un imaginar activo que hace uso de la memoria, en la medida en que traemos a la mente experiencias
relevantes evocadoras de sentimientos pertinentes. El mantener perspectivas diferentes acerca de lo que
otra persona puede pensar, creer y sentir requiere actividad imaginativa.
Fallas y costos en el mentalizar: Segn los autores, el mentalizar puede verse afectado de tres maneras
diferentes: uno puede fracasar en esta actividad; puede tambin mentalizar de un modo distorsionado;
puede, por ltimo, hacer un mal uso del mentalizar, a los efectos de manipular y explotar a los dems.
El fracaso en el mentalizar se refiere no slo a la falla en prestar atencin a los estados mentales, sino
tambin a la falta de disposicin o de habilidad para implicarse en la actividad imaginativa requerida.
La distorsin en la actividad mentalizadora se ve con claridad en las distorsiones paranoides y en el
pensamiento depresivo.
El mal uso del mentalizar es tratado por los autores en el captulo 4, al hablar de la psicopata.

3) Relacin del mentalizar con otros conceptos con los que se encuentra emparentado:
En este apartado los autores contrastan el mentalizar con otros conceptos relacionados, estableciendo
analogas y diferencias. Los conceptos contrastados son: Ceguera Mental; Lectura de la Mente; Teora
de la Mente; Metacognicin; Funcionamiento Reflexivo; Conciencia Plena (Mindfulness); Empata;
Inteligencia Emocional, Mentalidad Psicolgica e Insight.
En cada caso, Allen, Fonagy y Bateman hacen un breve resumen del concepto en cuestin, lo comparan
con el concepto de mentalizacin y citan las referencias bibliogrficas correspondientes.

4) Mentalizar las emociones:

El mentalizar clnicamente significativo est siempre emocionalmente teido. La mentalizacin de la
afectividad implica lograr claridad acerca de la experiencia emocional (pg. 59). Allen, Fonagy y
Bateman consignan que cuando se refieran en el resto del libro acerca de la mentalizacin, estarn
refirindose implcitamente, en un grado considerable, a la mentalizacin de la emocin.
En este apartado los autores consideran en primer trmino los componentes de la emocin, luego hablan
de la intencionalidad de la misma, a continuacin se refieren a la adaptabilidad de la emocin,
posteriormente hacen referencia a la importancia de mentalizar en medio de los estados emocionales y
finalmente subrayan el rol de la agencia en la emocin. Para estos desarrollos toman prestados conceptos
del filsofo Robert Solomon (2007).
Componentes de la emocin: la emocin incluye evaluaciones cognitivas, activacin fisiolgica,
tendencias a la accin y expresin motora. Estos aspectos se encuentran potencialmente acompaados
por experiencias subjetivas de diferentes clases. En el dominio clnico los autores utilizan la expresin
sentimiento para referirse a diversas facetas de la experiencia emocional, incluyendo sensaciones,
impulsos, sentimientos emocionales y pensamientos emocionales que acompaan todo esto. As, el
preguntar Cmo se siente en relacin a aquello? es una invitacin a mentalizar estas diversas facetas
de la experiencia emocional.
El sentir una emocin, considerado en s mismo, es un mentalizar implcito: la activacin somato-motora
acoplada con interpretaciones de los hechos externos, se ha transformado en un estado mental
emocional. el mentalizar implica elaboracin mental, que es la esencia de la mentalizacin de las
emociones (pg. 60).
Intencionalidad de la emocin:
Los autores citan a Sartre, quien dice La emocin es un cierto modo de aprehender el mundo (1948,
pg. 52) para subrayar la intencionalidad de la misma, su ser acerca de algo, y sostener que la cognicin
es intrnseca a la emocin. Esta cognicin consiste en la evaluacin que se lleva a cabo de una situacin,
en funcin de su relevancia para nuestros deseos y objetivos. La respuesta emocional vara en funcin de
dicha evaluacin.
Las evaluaciones que forman parte de la emocin no implican reflexin alguna, ms bien son procesos
implcitos, rpidos y no concientes.
Mentalizar la emocin implica una reevaluacin de la situacin suscitadora y de la emocin misma, que
favorece una elaboracin de su significado.
La emocin tambin contribuye a constituir la realidad en algn sentido: as, la persona odiada aparece
como odiosa, la amada como digna de amor, etc.
Carcter adaptativo de la emocin en tanto mentalizada:
Allen, Fonagy y Bateman hacen referencia a distintos autores que han hablado del carcter adaptativo de
la emocin. Tambin mencionan otros que hablan del valor existencial de la misma, como factor que
colorea y da sentido a la vida.
En relacin a los primeros consignan, sin embargo, que la emocin es slo potencialmente adaptativa, en
la medida en que es elaborada y regulada a travs de la mentalizacin. Esto es lo que buscamos en el
trabajo clnico con nuestros pacientes.
Mentalizar en medio de la emocin: los autores enfatizan que su planteo no propicia un desapego
intelectual de la emocin sino, por el contrario, afirman que la afectividad mentalizada implica
mentalizar mientras uno permanece en el estado emocional.
Distinguen tres elementos de la afectividad mentalizada: la identificacin del afecto, su regulacin, la
expresin del mismo. Caracterizan cada uno de estos elementos y muestran su compleja articulacin, ya
que la expresin del afecto contribuye a su identificacin y regulacin.
Concluyen este captulo hablando de la agencia personal implicada en la mentalizacin de la emocin y
del esfuerzo que supone dicho mentalizar.

Captulo III

Desarrollo:

Los autores afirman en el comienzo del captulo que la mente se desarrolla de afuera hacia adentro,
mediante la internalizacin de los procesos interpersonales.
A continuacin despliegan los siguientes temas: a) los procesos nucleares en el desarrollo de la
mentalizacin, b) los niveles en el desarrollo y refinamiento de la capacidad mentalizadora, c) los modos
prementalizadores, d) el apego y la mentalizacin.

a) Los procesos nucleares en el desarrollo de la mentalizacin: Los autores van articulando los distintos
tems del punto a) con los niveles del desarrollo enunciados en el punto b).
a.1) La comprensin de las representaciones mentales: Allen, Fonagy y Bateman consignan los distintos
momentos que van posibilitando la emergencia de una comprensin mentalista del comportamiento, en
la cual pueden ser contrastados mltiples perspectivas (por ej. lo actual vs lo posible) hasta llegar al
nivel de las metarrepresentaciones, en que la mente deviene conciente de s misma y de su lugar en el
mundo. Es tambin gracias a la conquista del nivel metarrepresentacional que se torna posible la
autorregulacin cognitiva y afectiva.
a.2) La regulacin emocional: las races de dicha regulacin se encuentran en un proceso interactivo
entre el nio y sus cuidadores, concretamente en la respuesta de estos ltimos a las emociones iniciales
de aqul. En un primer momento, la contencin es brindada al nio por el contacto fsico de la madre.
Posteriormente dicha contencin se lograr mediante la comunicacin emocional, que estimula el
desarrollo de las representaciones del afecto en el nio. Estas ltimas surgen del proceso mediante el
cual el cuidador refleja los estados afectivos de aqul, bajo dos condiciones: que mediante algn tipo de
marcador favorezca que el nio no confunda los propios estados con los del cuidador y que el reflejo que
este ltimo realiza sea congruente con las emociones experimentadas por el infans.
Si se cumplen estas condiciones el nio podr internalizar las expresiones del cuidador que reflejan
dichas emociones y construir a partir de ellas representaciones de sus propios estados emocionales
como sentimientos, en una conciencia emocional emergente. Estas representaciones forman las bases
para la mentalizacin de la emocin, la regulacin emocional y el control de los impulsos. Si los
sentimientos pueden ser reconocidos, no tienen ya que ser actuados y pueden ser compartidos.
a.3) La atencin conjunta: en la primera infancia el nio detecta ya la atencin del otro que se le dirige.
Posteriormente, aparece la atencin conjunta hacia un tercer objeto y la posibilidad de influir en la
atencin del otro dirigindola en esa direccin. Esta atencin compartida incluye un comentario
emocional implcito acerca de los objetos y en este contexto, la atencin del otro hacia el self marca el
comienzo de un sentido especial de la autoconciencia del self, como una persona entre otras.
a.4) Lenguaje: el lenguaje y la mentalizacin evolucionan en un proceso de influencias mutuas. La
adquisicin del primero requiere de la atencin conjunta y del discernimiento de una intencin
comunicativa. A su vez, las capacidades lingsticas permiten la mentalizacin explcita junto con un
refinado marco conceptual para pensar acerca de los estados mentales.
a.5) Pedagoga: la respuesta reflejante del cuidador al estado emocional del infante puede ser vista como
un proceso de enseanza implcita y, de igual forma, una serie de procesos que promueven la
emergencia de la mentalizacin han de ser considerados como una forma de enseanza de un lado y
aprendizaje del otro.

b) Los niveles en el desarrollo y refinamiento de la capacidad mentalizadora:

b.1) Nivel fsico: el nio desarrolla inicialmente un sentimiento de s como agente fsico, sobre la base
de sentirse fuente de acciones que pueden producir cambios en el mundo circundante.
b.2) Nivel social: conjuntamente con el anterior, el nio desarrolla un sentido de s como agente social,
lo cual implica la conciencia de que sus comunicaciones tienen una influencia en los otros actores
sociales (por ejemplo, el sonrer estimula la sonrisa de la madre).
b.3) Nivel Teleolgico: en la segunda mitad del primer ao de vida el nio desarrolla el sentimiento de
que tanto l como los dems son agentes teleolgicos, cuyas acciones tienen un propsito y se hallan
dirigidas a un fin. Los nios esperan que las acciones sean racionales, esto es, dirigidas eficazmente
hacia la obtencin de un fin, en el contexto de las restricciones fsicas presentes.
b.4) Nivel Mentalizador: en el segundo ao de vida los nios mentalizan la posicin teleolgica, en tanto
la interpretan ahora como guiada por actos mentales intencionales. Ms adelante, son capaces de
considerar que dichos actos mentales pueden no corresponderse con la realidad (ej., la falsa creencia).
b.5) Nivel Autobiogrfico: hacia el sexto ao de vida, los nios organizan los recuerdos de sus acciones
y experiencias en un marco causal-temporal que permite el desarrollo de un self autobiogrfico, as
como la comprensin de s mismo y de los dems a travs de narrativas autobiogrficas coherentes.

c) Modos prementalizadores: los autores describen dos modos de experiencia que se desarrollan antes
que se alcance el nivel mentalizador: el modo de equivalencia psquica y el modo como-s (o de
simulacin: pretend mode).
El modo de equivalencia psquica es aqul que equipara la realidad interna y la externa; el mundo es
como la mente lo representa, lo cual torna imposible que haya distintas perspectivas sobre el mismo
hecho. Encontramos este modo de funcionamiento en el sueo, los flashbacks, los delirios paranoicos,
las rumiaciones depresivas, etc.
El modo como-si libera al nio del modo de equivalencia psquica y le permite el desacople de la
realidad interna y la externa en el juego. Pero aqu la condicin es que ambos dominios se mantengan
separados.
Ni un modo ni el otro constituyen una adecuada relacin entre la mente y el mundo. En el desarrollo
normal, el nio integra estos dos modos en el mentalizar. En l los estados mentales representan la
realidad (ni estn totalmente desacoplados de la misma, ni se le equiparan), por lo que se vuelve posible
la existencia de distintas perspectivas sobre la misma situacin interpersonal.
Por ltimo, Allen, Fonagy y Bateman incluyen un tercer modo prementalizador, el modo teleolgico, en
el que los estados mentales, tales como deseos y afectos, deben ser expresados en la accin.

d) Apego y mentalizacin: dado que la capacidad mentalizadora se desarrolla a travs de los vnculos, la
calidad de los mismos ha de ser central para dicho desarrollo.
En tal sentido, la investigacin ha demostrado que existe un interjuego complejo entre la capacidad
mentalizadora de los padres, el apego seguro logrado por el nio y su propia capacidad de mentalizar.
Allen, Fonagy y Bateman citan las investigaciones de Elizabeth Meins (1997) quien afirma la
importancia del reconocimiento, por parte de la madre, de su hijo como un agente mental, as como su
proclividad a utilizar trminos que expresan estados mentales en las palabras con que se dirige a l. Esto
implica que la madre se dirige a su hijo sobre la base de sus propias representaciones mentales de los
estados mentales de ste. Esta actitud de la madre es predictora de apego seguro en el nio, el cual
correlaciona con el buen desempeo posterior en actividades mentalizadoras, segn se comprob en
diversos estudios longitudinales.
Los autores se refieren posteriormente a una serie de estudios realizados por Meins y colaboradores
(2001), as como por Brenda Lundy (2003), que corroboran y complejizan dichos hallazgos. Al decir de
los primeros, el apego seguro brinda un clima relacional propicio para las interacciones mentalizadoras.
Por su parte, la responsividad mentalizadora de las figuras de apego favorece la regulacin emocional, la
cual cimenta, a su vez, el lazo emocionalmente seguro.
Allen, Fonagy y Bateman resean a continuacin los aportes de otros investigadores sobre el mismo
punto.
Posteriormente se refieren a la transmisin intergeneracional del apego, comentando que la relacin de
apego seguro de una mujer en relacin a sus propios padres, evaluada antes de que sta d a luz, es
predictora del apego seguro que su hijo tendr con ella, evaluado a los 12 meses de edad.
Los autores comentan a continuacin el trauma en las relaciones de apego (Attachment trauma).
Refieren que si el apego seguro es el contexto ptimo para el desarrollo adecuado de la mentalizacin, el
trauma en el vnculo de apego ha de ser adverso a dicho desarrollo.
La conducta abusadora o negligente de los padres para con sus hijos revela una falta de empata en
aqullos. El infligir el trauma ejemplifica la ceguera mental de los progenitores.
Por su parte, el nio maltratado lleva a cabo un retiro defensivo del mundo de la mente, ya que la toma
de conciencia de la mente del abusador es terrorfica para aqul, en tanto implica confrontarse con
actitudes hacia l extremadamente dolorosas de reconocer: odio, crueldad, indiferencia.
Este retiro defensivo del mundo mental socava el desarrollo de las capacidades mentalizadoras del nio.
A su vez, el incremento del malestar -debido al maltrato o al abandono- activa el sistema de apego y la
necesidad de proximidad con el abusador (expresada en el nivel fsico, ya que no es posible la
proximidad mental), con lo cual se incrementan las posibilidades de un subsiguiente maltrato o abuso.
Esta situacin lleva a un apego desorganizado.
Los autores detallan una serie de actitudes maternas no mentalizadoras que tienen efectos perjudiciales
sobre el hijo y consignan que tambin en el apego desorganizado se observa una transmisin
intergeneracional. Enumeran tambin un conjunto de perturbaciones que se observan en el nio como
consecuencia de tales actitudes.
Cerrando el captulo, Allen, Fonagy y Bateman enumeran algunas implicaciones clnicas de lo
desarrollado en l (retomadas y ampliadas en los captulos 5 y 6). Concluyen, por ltimo, con una breve
recapitulacin.

Captulo IV

Neurobiologa:

Los autores comienzan enumerando las razones por las cuales es importante para el clnico conocer la
investigacin neurobiolgica acerca del mentalizar.
A continuacin, hacen algunas referencias al mentalizar en los primates y especulan acerca de las
razones que incidieron en la evolucin y en el enorme desarrollo de la inteligencia social en el ser
humano.
Posteriormente plantean que desde el punto de vista neurobiolgico pueden diferenciarse varias reas
cerebrales que estn implicadas en el mentalizar. La diversidad de estructuras cerebrales que se ponen en
juego en esta actividad es consistente con las afirmaciones previas referidas a la naturaleza multifactica
de la mentalizacin.
A los efectos expositivos los autores organizan esta revisin en torno a actividades mentales clave, cuyas
bases neurobiolgicas detallan.

Percepcin de seales sociales

La percepcin de figuras estticas activa el gyrus fusiforme, mientras que la cisura temporal superior
responde al movimiento de los seres vivos. Esta ltima integra compleja informacin visual-perceptual y
est conectada con la totalidad de las estructuras cerebrales implicadas en la cognicin social.
Asimismo, est implicada en la percepcin de la animacin, intencionalidad y agencia manifestadas en
el comportamiento manifiesto (expresiones faciales, movimientos oculares, etc.).
La amgdala puede considerarse como la puerta sensorial al sistema lmbico y tiene un rol importante en
asignar significado emocional al input que proviene de la cisura temporal superior. Es altamente sensible
a las seales sociales (expresiones faciales, mirada y movimientos corporales). Por esta razn, forma un
sistema de input al circuito de la teora de la mente.
Se ha discutido si la amgdala responde slo a los estmulos emocionales con valencia negativa o si lo
hace a un mbito ms amplio de emociones.
Diversas investigaciones con neuroimgenes muestran que la amgdala est implicada en el monitoreo
no conciente de los estmulos emocionales (los que activan su funcionamiento sin que haya percepcin
conciente de los mismos).
A su vez, la corteza prefrontal sirve para regular la actividad de la amgdala y, por tanto, para regular la
respuesta emocional.

Resonancia emocional

Los autores hacen referencia en este punto al descubrimiento de las neuronas espejo, que en lo motor se
activan tanto al llevar a cabo una accin como al contemplarla realizada por un congnere.
Las neuronas espejo han sido encontradas en la corteza prefrontal, la cisura temporal superior, la corteza
parietal. Segn sea la accin de que se trate, variar la regin neural activada.
La activacin de las neuronas espejo tambin es evidente en conjuncin con la percepcin de
sensaciones.
A continuacin los autores se refieren a diversas investigaciones que tienen que ver con la empata
respecto del dolor y a las estructuras cerebrales implicadas. Y hacen otro tanto con los estudios sobre la
resonancia emocional a la vista de expresiones faciales que expresan emociones.
De todos modos, los autores consignan que la empata incluye algo ms que el resonar emocional
automtico, ya que esta ltima debe ser mentalizada, esto es, elaborada mentalmente. La verdadera
empata requiere la diferenciacin sujeto-objeto, imaginacin y regulacin emocional.

Mentalizacin de la emocin

Allen, Fonagy y Bateman citan ac el trabajo de Frith y Frith (2003) en el que estos autores identifican
la regin mentalizadora: una amplia rea en la corteza prefrontal medial, que incluye tambin una
porcin de la corteza cingulada anterior.
A continuacin citan diversos trabajos que relacionan distintas partes del cerebro con las regiones
mencionadas y que correlacionan la actividad de estas zonas con procesos psicolgicos como el registro
del valor emocional de las situaciones, la relacin entre cognicin y emocin, el control deliberado de la
atencin, la funcin ejecutiva, la respuesta flexible ante una situacin que implica la autorregulacin,
etc. Otro tanto detallan respecto a la cognicin social, que requiere la comprensin coordinada de los
estados mentales ajenos y de los propios, as como la adaptacin del comportamiento interactivo a los
cambios en la dinmica relacional.
Retoman a continuacin la idea de que la diferencia que existe entre estar en un estado emocional y la
conciencia del mismo, es crucial para la mentalizacin de la emocin. Citando nuevamente a Frith y
Frith (2003) consignan que la regin mentalizadora est implicada en la creacin de representaciones
desacopladas de las sensaciones y las percepciones, de modo tal que esta representacin desacoplada
podr ser utilizada en el posterior procesamiento cognitivo. La mentalizacin de la emocin implica el
trabajo con los sentimientos: identificarlos, regularlos, expresarlos.

Mentalizacin de las interacciones interpersonales

Entre las distintas facetas de la mentalizacin se encuentran aquellas relacionadas con las interacciones
interpersonales. Algunos aspectos importantes en esta faceta son: la habilidad para tomar en cuenta el
punto de vista del otro y sus intereses, el ser sensible a los signos sociales del otro (muestras de
ansiedad, fastidio, etc.), la habilidad para juzgar el impacto en los otros de las propias actitudes o
verbalizaciones, etc.
Investigaciones con pacientes que haban sufrido dao en la corteza ventromedial prefrontal mostraron
la prdida de dichas capacidades luego del dao mencionado, lo que indica que sa es la regin que
sustenta tales rendimientos.
La investigacin reciente con neuroimgenes permiti refinar el conocimiento de las zonas del lbulo
frontal implicadas en la mentalizacin de los intercambios sociales, as como su solapamiento con una
amplia variedad de tareas que ponen en juego la teora de la mente. De todos modos, a pesar de este
solapamiento parcial, hay evidencia de que se ponen en juego redes neuronales distintas al mentalizar las
emociones y al mentalizar los pensamientos.

Paradojas del apego

Si bien se ha enfatizado repetidamente que el apego seguro promueve la mentalizacin, y viceversa,

algunos hallazgos del trabajo con neuroimgenes pusieron de manifiesto un hecho en apariencia
paradjico: los sentimientos amorosos en las relaciones de apego tambin pueden desactivar las reas
corticales asociadas con el mentalizar.
Los autores encaran esta paradoja diciendo que, por un lado, es conocida la ceguera mental en la pasin
amorosa, que diferencian -citando a Solomon (2007)- de la capacidad que tiene el verdadero amor de ver
ms clara y profundamente en el otro.
A la vez, dicen que cuando el nio siente un apego seguro, puede relajar su actividad mentalizadora.
Pero en la interaccin con un otro amado, la mentalizacin de s mismo y de los estados mentales del
otro, se hace necesaria y se pone habitualmente en juego.
Estos hallazgos, por lo tanto, complejizan pero no cuestionan la tesis de la relacin entre apego seguro y
mentalizacin.
A continuacin Allen, Fonagy y Bateman consignan cmo en estados de intensa activacin emocional,
se desactiva el mentalizar y se activan respuestas ms arcaicas del tipo lucha-fuga. Detallan los
mediadores neuroqumicos responsables de este viraje, as como las reas cerebrales implicadas en uno
y otro tipo de respuesta y agregan que estos hallazgos muestran la importancia de trabajar en
psicoterapia sobre la regulacin emocional en pacientes con una historia de traumas y sensibilizados, por
tanto, al stress, ya que mediante ella no slo pueden evitarse comportamientos auto y heterodestructivos,
sino que puede tambin mantenerse activa la capacidad de mentalizar (cuanto mayor y mejor sea dicha
regulacin).
Estas alteraciones del mentalizar son situacionales, episdicas y contexto-dependientes.
En el resto del captulo los autores caracterizan dos perturbaciones duraderas del mentalizar, asociadas
con alteraciones neurobiolgicas: el autismo y la psicopata.

Captulo V

El arte de mentalizar:

Los autores comienzan diciendo que no sern tan prescriptivos como el lector tal vez desee, ya que la
esencia de la terapia focalizada en la mentalizacin se refleja en la actitud mentalizadora que adopta el
clnico, ms que en la tcnica. Esta actitud supone un uso creativo de la ciencia.
Para elaborar este punto, Allen, Fonagy y Bateman postulan que la actividad mentalizadora es un arte y
recurren al trabajo realizado por algunas personas, a los que consideran super-mentalizadores.
Comienzan diferenciando el mentalizar del pensamiento cientfico, a partir de la distincin establecida
por Simon Baron-Cohen entre empatizar y sistematizar. Este autor afirma que el sistematizar (que
incluye -entre otras caractersticas- la extraccin de las reglas subyacentes que gobiernan el
comportamiento de un sistema) no tiene utilidad cuando se trata de predecir los cambios momento a
momento en el comportamiento humano; para ello se requiere el empatizar, que incluye un salto
imaginativo en la oscuridad, en ausencia de mucha informacin. Consigna tambin que ambos procesos
mentales dependen de regiones diferentes del cerebro.
Allen, Fonagy y Bateman dicen que el sistematizar es necesario para la prctica de la psicoterapia, en
tanto para la misma es menester poseer conocimientos, determinados principios y estrategias, ya que sin
ellos el proceso carecera de direccin. No obstante, afirman, el proceso interactivo momento a
momento requiere del empatizar. Por lo tanto, el terapeuta ha de utilizar dos modos de pensamiento
complementarios: sistematizar y empatizar.
Los autores consignan que es slo a travs de nuestra fundamental humanidad -nuestra capacidad de
empatizar- que nos es posible utilizar nuestro conocimiento cientfico y profesional. El entrenamiento
profesional, por su parte, es beneficioso slo en la medida en que refina nuestra habilidad para
mentalizar y en que reorienta y agudiza nuestra atencin.
En lo que hace al quehacer clnico, afirman que los lmites del tratamiento proporcionan una
oportunidad excepcional para mentalizar, en la medida en que en el interior de los mismos no hay
presin para actuar. La mentalizacin en la vida cotidiana no es tan fcil; la terapia es una preparacin
para ello.
A continuacin, los autores, sintetizan los aportes de tres mentalizadores excepcionales: Hans Loewald,
Daniel Stern e Iris Murdoch, ya que dicen que observando a los maestros es mucho lo que podemos
aprender.
Captulo VI

Intervenciones mentalizadoras:

Allen, Fonagy y Bateman comienzan diciendo que este captulo contina el proyecto de la segunda parte
del libro: traducir la teora a la prctica. Suponen que podr resultar de utilidad para la prctica clnica,
en la medida en que puede ayudar a que el lector comience a prestar atencin al mentalizar en su trabajo
diario ya que, si bien esta actitud est presente en l al conducir la psicoterapia, se le invita a refocalizar
los objetivos del tratamiento en torno al mentalizar. Reiteran que lo que fundamentalmente est en juego
no es tanto una tcnica cuanto una actitud y que consideran el mentalizar como una aproximacin
genrica a la psicoterapia, presente en el quehacer de todo buen clnico. Debido a ello, no proponen al
lector que modifique su marco terico de referencia, sino ms bien que reencuadre sus intervenciones en
relacin al mentalizar, ya que entienden que un tratamiento conducido con habilidad, abarcando desde el
psicoanlisis a la terapia cognitivo-conductual, puede promover el proceso del mentalizar siempre y
cuando sea llevado a cabo en concordancia con las capacidades mentalizadoras del paciente
En este punto los autores hacen una salvedad, aclarando que si bien propugnan la extensin de la
focalizacin en el mentalizar a distintas modalidades de tratamiento y poblaciones de pacientes,
reconocen que el estilo general de las intervenciones que proponen ha sido influenciado por su
experiencia en el tratamiento de pacientes con trastorno lmite de la personalidad. De este modo, en la
medida en que debido a ello estn particularmente atentos al mentalizar precario y abogan por un
enfoque relativamente estructurado y contenedor que se centra primordialmente en el presente, no
desconocen que las tcnicas orientadas al insight -como las que enfatiza el psicoanlisis- pueden
promover el mentalizar en pacientes con capacidades mentalizadoras ms robustas.

Usted ya lo est haciendo

Los autores reiteran que el mentalizar es un aspecto clave de todo trabajo teraputico efectivo y que el
terapeuta -durante su tarea- construye y reconstruye en su mente una imagen de la mente del paciente.
Por otro lado, la psicoterapia activa invariablemente el sistema de apego y genera la experiencia de una
base segura. El terapeuta provee al paciente la experiencia de sentirse entendido, la cual genera una
experiencia de seguridad que, a su turno, favorece la exploracin mental. Esta exploracin mental
incluye tambin la exploracin de la mente del terapeuta y el encontrarse a s mismo del consultante en
el proceso.
Al conducir la psicoterapia, el profesional implica al paciente en un proceso de atencin conjunta cuyo
foco son los procesos mentales de este ltimo. Desde nuestro punto de vista, los procesos de atencin
compartida implicados por todas las terapias psicolgicas, refuerzan la funcin interpretativa
interpersonal del mentalizar (pg. 168). Si bien su mente se focalizar probablemente en el contenido,
el valor teraputico ltimo del intercambio proviene de la focalizacin conjunta en la experiencia
subjetiva del paciente en el contexto de un contenido mental despus del otro. Tal como ocurre en la
infancia, este proceso de atencin conjunta optimiza la capacidad mentalizadora y, concomitantemente,
refuerza el sentido del self del paciente (Ibid).
Allen, Fonagy y Bateman, aludiendo al usted ya lo est haciendo, dicen que el terapeuta -
independientemente de su filiacin terica- fomenta la capacidad del paciente para generar mltiples
perspectivas y ver las cosas desde distintos puntos de vista, con lo cual posibilitan que el consultante se
corra del modo de equivalencia psquica (mundo = mente) al modo mentalizador (la mente representa al
mundo de diferentes formas).
Argumentan tambin que el factor teraputico fundamental consiste en que el paciente pueda apreciar la
diferencia entre su propia representacin de su mente y la provista por el terapeuta, integrando ambas
perspectivas.
Refocalizando las metas del tratamiento:

Los autores proponen refocalizar las metas del tratamiento en torno al mentalizar y su promocin. Para
ello se hace necesario estabilizar la mentalizacin en el contexto de una relacin de apego, restablecer la
mentalizacin en cualquier punto en que se haya perdido, minimizar los efectos adversos asociados con
intervenciones no mentalizadoras.
El objetivo de incrementar la mentalizacin requiere identificar las capacidades mentalizadoras del
paciente y trabajar con ellas, focalizar en los estados internos propios (del terapeuta) y del consultante,
representar estos estados internos al paciente, sostener este foco en medio de los diversos desafos
emocionales presentados por este ltimo.
Si bien el terapeuta posee un marco terico, ha de tener cuidado de no imponerlo al paciente, para no
disminuir la exploracin y el descubrimiento que ste pueda realizar.

Una formulacin del caso centrada en la mentalizacin:

En la medida en que las intervenciones mentalizadoras han de tener continuamente en cuenta las
capacidades mentalizadoras del paciente, ser de la mayor utilidad evaluar las fortalezas y debilidades
del paciente en tal sentido al comienzo del tratamiento.
En este apartado los autores brindan un ejemplo de formulacin del caso centrada en estos parmetros.

Identificando el modo como-si (pretend mode)

Los autores tratan de ilustrar este concepto con hechos que sean tiles para que el lector lo pueda aplicar
en la prctica clnica. Para ello lo equiparan a la expresin decir sandeces (bullshitting). Citan al
filsofo Harry Frankfurt (2005) quien dice que la esencia del decir sandeces es estar libre de la
preocupacin por la verdad El que dice sandeces no est interesado en el valor de verdad de lo que
dice.
Hay una cualidad como si en el decir sandeces, que puede ilustrarse en la intelectualizacin, la
racionalizacin o el uso de una jerga psicolgica.
Posee la mayor importancia detectar cuando un paciente habla en el modo como-si, ya que, de otro
modo, tendremos la ilusin de estar haciendo un buen trabajo, que no veremos reflejado en cambio
alguno.
Cuando el paciente utiliza las formulaciones del analista en el modo como-si, stas quedan
desconectadas de su realidad o de su sentido del self. O sea, son pensadas pero no sentidas.

Cambiando su tcnica:

Allen, Fonagy y Bateman enfatizan en este apartado la importancia que tiene que el terapeuta muestre su
actitud mentalizadora, ya sea reflexionando en voz alta, expresando sus pensamientos sobre s mismo,
etc. Los autores postulan que esta actitud favorecer que el paciente se identifique progresivamente con
esta habilidad para usar la propia mente.
De igual forma, consignan que es importante trabajar con el presente y evitar la asociacin libre, ya que
sta puede perder el anclaje con la realidad vivida del paciente y no favorece el proceso interactivo
continuo entre dos mentes.

Manteniendo una posicin mentalizadora:

Los autores postulan que la adopcin de dicha postura provee la mejor chance para lograr los objetivos
de la mentalizacin. Esta posicin implica una actitud inquisitiva, curiosa, de no saber y de querer saber
ms, y requiere tolerancia hacia la ambigedad y la incertidumbre de parte del terapeuta. Asimismo,
supone poner el foco en la mente del paciente, adaptar las intervenciones a sus posibilidades de
mentalizar, generar perspectivas alternativas y tener autenticidad.

Adaptar las intervenciones a la capacidad mentalizadora del paciente:

Allen, Fonagy y Bateman sealan que dada la variacin en las capacidades mentalizadoras de cada
paciente, en la misma o en distintas sesiones, el terapeuta debe estar atento a dicha variacin e intervenir
en consecuencia.
La capacidad de mentalizar es afectada por la intensidad emocional y la seguridad en la relacin de
apego.
Cuanto ms perturbada est dicha capacidad, ms predominante deber ser el elemento de apoyo, cuanto
menos perturbada, mayor habr de ser el elemento interpretativo (que busca habilitar al paciente a
cambiar su perspectiva).
Los autores enfatizan tambin la importancia de entender la perspectiva del paciente en un contexto
validante y de abrir perspectivas alternativas.

Mentalizar la transferencia:

Allen,Fonagy y Bateman aclaran que el mentalizar la transferencia -en su enfoque- significa focalizar en
la relacin actual paciente-terapeuta, pero no con el objetivo de proveer una explicacin del
comportamiento actual en base a repeticiones del pasado, sino buscando estimular al consultante a
pensar en la relacin que est viviendo, mientras se encuentra en ella, con la intencin de que pueda
considerar que hay modos alternativos de entenderla (para que abandone as el modo de equivalencia
psquica, donde las cosas son de una sola manera).
Asimismo, afirman: la relacin paciente-terapeuta proporciona una oportunidad para examinar las
suposiciones interpersonales a travs de un franco intercambio de lo que hay en la mente de cada uno de
ellos (pg. 192).
A continuacin los autores enumeran y desarrollan los siguientes consejos princeps para los terapeutas:
- cudese de ciertas palabras (por ej. justo, claramente, obviamente, slo).
- sea activo ms que pasivo
- haga movimientos contrarios:
- cuando el paciente es excesivamente introspectivo, invtelo a considerar la mente de los otros.
- cuando est excesivamente focalizado en los dems, invtelo a focalizar en su propia mente.
- sea comn y corriente y no experto; recuerde que usted no es un experto acerca de la mente del
paciente, incluso si usted es un experto en psicoterapia.
- use la mano mentalizadora para disminuir los afectos del paciente (se refiere al gesto de estirar la
mano como deteniendo al paciente, a la vez que el terapeuta se hace cargo de haber provocado -de una u
otra forma- la tormenta emocional de que se trate).
Por ltimo, los autores concluyen el captulo con la transcripcin del relato de un paciente sobre la
terapia basada en la mentalizacin.

Captulo VII

Tratamiento del trauma en el apego:

Los autores distinguen tres tipos de estresores potencialmente traumatizantes: los impersonales (por ej.
catstrofes naturales); los interpersonales (por ej. violacin, terrorismo) y los que surgen en una relacin
de apego. Consignan que mientras los segundos producen miedo a las personas, estos ltimos infunden
miedo a la cercana emocional y a la dependencia.
Los traumas en el apego pueden tomar muchas formas, que pueden agruparse en dos categoras: abuso
(sea abuso fsico, sexual, psicolgico, etc. donde predomina el cometer algo) y desatencin (donde
predomina la omisin, sea que se refiera a las necesidades fsicas o a las psicolgicas). Ambas formas
suelen darse conjuntamente.
La inaccesibilidad psicolgica de los padres es la piedra angular de la desatencin y tambin la situacin
que tiene el mayor poder patgeno (ms que el maltrato). El ncleo del trauma reside en la
sensibilizacin a estados de stress emocional intenso, sintindose emocionalmente solo.
Estos traumas se encuentran en la base de una serie de sndromes clnicos: el PTSD (desorden por estrs
postraumtico), los trastornos disociativos, la depresin, el abuso de substancias, la autoagresin
deliberada, los estados suicidas, los trastornos alimentarios y los desordenes psicticos. Tambin
contribuyen a los trastornos de la personalidad, particularmente a los trastornos borderline.
En lo que hace al PTSD, su ncleo consiste en la reexperiencia del trauma a travs de flashbacks y
pesadillas, en las que se ve la prevalencia del modo de equivalencia psquica (Cf. captulo III, c).
El objetivo teraputico al respecto consistir en transformar el revivir en recordar.
Tambin encontramos una serie de estrategias evitativas en las que se evita hablar, pensar y sentir
respecto al trauma (o sea, se evita mentalizar respecto al mismo). Tambin hay un mentalizar
distorsionado, que se expresa en las memorias falsas del maltrato de la infancia.
Particular importancia poseen las reediciones de los traumas infantiles en las posteriores relaciones de
apego, por ejemplo, en las mujeres maltratadas por su pareja en su vida adulta.
Suele crearse un crculo vicioso entre las reediciones, las situaciones que recuerdan el trauma y los
sntomas intrusivos del mismo.

Mentalizar el trauma:

Los autores enfatizan que se trata de promover las capacidades mentalizadoras del paciente, de modo tal
que ste se vuelva capaz de hablar del trauma, sentir los afectos que conlleva y pensar al respecto.
Para ello el terapeuta ha de establecer un balance adecuado entre favorecer el procesamiento del trauma
y contener al paciente. De todos modos, con estos pacientes el profesional no ha de esperar formar
primero una slida alianza teraputica para, a partir de ella, favorecer le mentalizacin del trauma, ya
que el paciente tiene seriamente perturbada su capacidad de apego. Una slida alianza ser el resultado
del tratamiento, ms que su prerrequisito.
Allen, Fonagy y Bateman transcriben con cierta amplitud un caso clnico ilustrativo, a raz del cual
afirman nuevamente la primaca del proceso sobre el contenido en la terapia basada en la mentalizacin.
En efecto, ms que buscar el insight se trata de ayudar al paciente para que pueda tolerar, regular y
entender intensas emociones perturbadoras, que antes del tratamiento rehua, o que eran la causa de una
serie de conductas autolesivas. De igual forma, es importante que el paciente aprenda a manejar los
distintos recuerdos del trauma que afloren en su conciencia, de modo tal que deje de tener miedo a su
propia mente.
A tal efecto, posee la mayor importancia el trabajo sobre los vnculos patgenos actuales que forman
crculos viciosos con los sntomas del PTSD. Sin el trabajo sobre ellos, se corre el riesgo de que el
tratamiento carezca de verdadera eficacia.
En lo que hace al incremento de la mentalizacin, los autores afirman que tal cosa puede lograrse a
travs de diversas tcnicas. De este modo, resean brevemente los abordajes de la terapia basada en la
exposicin, del tratamiento que enfatiza la reestructuracin cognitiva y del que hace uso del EMDR
(desensibilizacin y reprocesamiento por medio de movimientos oculares).
Concluyen el captulo diciendo: No es inhabitual que quienes sufren PTSD se aprisionen en un estilo de
vida protegido, aislado y retrado socialmente. Peor an, viven en una prisin mental, con terror a su
propia mente, con miedo a pensar. Tienen miedo a pensar porque tienen miedo a recordar y tienen
miedo a sentir. Como la terapia de Brbara [el caso clnico] ilustra, la restauracin de la libertad para
pensar y sentir es el objetivo fundamental de un tratamiento focalizado en la mentalizacin (pg. 236).
Captulo VIII

La crianza de los hijos y la terapia familiar:

La alta prevalencia de la patologa infantil, as como el rol preventivo que pueden tener las
intervenciones tempranas (ya que la psicopatologa adulta est, en lo esencial, basada en la infantil) son
la base en la que los autores se apoyan para subrayar la importancia que poseen, tanto la comprensin de
la transmisin intergeneracional de los traumas, como s tambin los abordajes construidos para trabajar
sobre este hecho.
Retomando consideraciones del captulo anterior sobre la reedicin de los traumas en las relaciones
adultas no mentalizadas, aplican este esquema a las relaciones madre-hijo en las que destacan una serie
de elementos centrales. Entre otros, consignan cmo la relacin de la madre con su hijo comienza
mucho antes del nacimiento de ste, en la medida en que es imaginado por su progenitora, del mismo
modo en que ella misma se imagina como futura madre. Cuando el nio finalmente nace, se produce un
interjuego entre esta imago materna y la realidad concreta de su hijo. En los casos de madres con
historias de traumas, se observa que stas realizan una serie de atribuciones sobre su pequeo, creencias
que son confundidas con la realidad misma del nio, pero que en realidad reflejan las fantasas y miedos
maternos (derivados de su propia historia) en relacin a aqul.
Las madres que han sufrido traumas tempranos, tienden a repetirlos con sus hijos. Una historia vivida de
abandono o maltrato tiende a reescenificarse en similares trminos con el propio hijo (si bien hay
diversas alternativas que hacen que esta relacin no sea tan lineal ni obligatoria).
Allen, Fonagy y Bateman resean distintos casos clnicos para ilustrar estas ideas, mostrando las fallas
en la mentalizacin materna que favorecieron las reediciones mencionadas.
Tras ello, hacen referencia a distintos enfoques teraputicos pensados especialmente para la dada
madre-hijo (o para el conjunto padres-hijos). Lo central a todos ellos ser la idea de que las madres con
tendencia a reeditar los traumas que han vivido, no slo habrn de mentalizarlos en el tratamiento, sino
que tambin habrn de recibir ayuda a los efectos de cultivar la mentalizacin en el vnculo con sus
hijos.
De este modo, citan y comentan el trabajo pionero de Fraiberg y colaboradores (1975) que hace
referencia a un abordaje clnico tendiente a interrumpir la transmisin intergeneracional de los traumas,
el cual incluye el trabajo psicoteraputico con la madre y el trabajo en el hogar, ayudando a esta ltima a
reconocer las seales y necesidades de su hijo. Mediante esta doble tarea se incrementan las capacidades
mentalizadoras de la madre y se refuerza el vnculo de apego entre ambos.
Posteriormente hacen referencia al trabajo de Slade (2006) que busca incrementar el funcionamiento
reflexivo parental, definido como la capacidad del cuidador para reflexionar sobre los estados mentales
actuales del nio as como sobre los propios, en la medida en que inciden en los estados mentales del
nio y en la relacin paterno-filial (pg. 248).
En su trabajo, Slade ayuda a los padres a moverse a lo largo de un continuo mentalizador que incluye
distintas etapas: contemplar los estados mentales bsicos del nio, detectar cmo los estados mentales
determinan la conducta, aprehender las relaciones dinmicas entre los estados mentales de dos personas
en interaccin. El terapeuta suele modelar el mentalizar para los padres por medio de verbalizaciones
proferidas como si fuera el hijo, ante diversas actitudes y conductas de aqullos.
De este modo, los padres aprenden progresivamente a tener la mente del nio en mente; este ltimo
puede entonces internalizar las representaciones parentales acerca de l, de un modo tal que refuerza el
desarrollo de un sentido del self. Este proceso favorece el incremento de la regulacin emocional, tanto
del nio como de los padres.
Slade y colaboradores han desarrollado un programa basado en la mentalizacin, que abarca desde el
embarazo de la madre hasta el segundo ao de vida del nio y que tiene lugar en el domicilio de aqulla.
En este espacio utilizan un repertorio variado de tcnicas y recursos. El abordaje incluye, como uno de
sus elementos clave, el ayudar a la madre a desarrollar una mayor conciencia de sus estados mentales,
incluyendo su experiencia emocional.
Los autores comentan a continuacin el trabajo de Coates y colaboradores (2003) quienes enfatizan el
estado de soledad en la raz del trauma y la relacin inversa entre trauma y vincularidad. Trabajando
sobre las vctimas de los ataques del 11 de septiembre en Nueva York y advirtiendo las diferencias en
los desenlaces problemticos de nios igualmente expuestos a este trauma, afirman que el
funcionamiento reflexivo (mentalizacin) es un factor protector para los nios en situaciones de
adversidad.
De igual forma que Freiberg y Slade trabajaron conjuntamente con los padres y con los hijos, buscando
promover una comunidad psicolgica entre ellos.
Acto seguido, los autores hacen referencia a los aportes de Lieberman y colaboradores (2005) quienes
ponen el acento en la transmisin intergeneracional de las influencias parentales benficas.
Estos investigadores consignan que debe ser establecida desde el comienzo una actitud teraputica que
d tanta importancia a los recuerdos de situaciones de contencin y amor como a aquellos de conflictos,
abuso o abandono, ya que las primeras sesiones determinan para el paciente aquello que el terapeuta
considera digno de atencin.
Por ltimo, Allen, Fonagy y Bateman se refieren a la terapia familiar basada en la mentalizacin.
Dicha terapia incluye un componente psicoeducativo, se extiende a lo largo de un nmero breve de
sesiones (de 6 a 12) y no pretende resolver todos los problemas de la familia, sino ms bien promover la
resiliencia de largo alcance a travs de la promocin de las capacidades mentalizadoras de sus
miembros.
El tratamiento se focaliza en los problemas vinculares y las soluciones mentalizadoras (pg. 255).
Busca estimular el inters por conocerse y entenderse mutuamente de los distintos integrantes de la
familia, as como favorecer la correccin de las distorsiones en la mutua comprensin.
El abordaje incluye tareas y juegos que favorecen de distintos modos la mentalizacin. De este abordaje
dicen los autores En concordancia con el tenor general del tratamiento focalizado en la mentalizacin,
el enfoque de terapia familiar de la Terapia Familiar Basada en la Mentalizacin focaliza en los procesos
ms que en los contenidos: ms que esforzarse por resolver problemas familiares especficos, las
intervenciones promueven una ampliacin en la mentalizacin de la familia, ayudando a sus miembros a
reconocer y articular sus diversas perspectivas (pg. 257).

Captulo IX

Trastorno Borderline de la Personalidad:

Los autores comienzan el captulo caracterizando la sintomatololga borderline y consignando que dicha
compleja sintomatologa se corresponde con una etiologa igualmente compleja. Afirman tambin que
visualizan las vulnerabilidades del desarrollo en el contexto de las transacciones dinmicas en las
relaciones de apego. Consideran que la experiencia social afecta la estructura y el funcionamiento del
cerebro, a la vez que dicha estructura y funcionamiento influencian profundamente la experiencia
subjetiva.
En lo que hace al aspecto evolutivo, afirman que las experiencias tempranas y las consecuencias
precoces de los procesos de desarrollo moderan y dan forma al impacto de los estadios de desarrollo
posteriores, sean estos madurativos o psicosociales. Conjeturan que las personas con TBP han
establecido estructuras poco robustas en las fases tempranas de su desarrollo, por lo que les cuesta
resistir los desafos que traen consigo la infancia tarda, la adolescencia y la primera juventud. De ah
que estos desafos provoquen un colapso catastrfico en su funcionamiento.

Procesos de desarrollo que crean vulnerabilidad para el TBP:

Allen, Fonagy y Bateman ponen de manifiesto tres dominios de la investigacin del desarrollo que
guardan relacin con la mentalizacin: la regulacin del afecto, el control deliberado de la atencin y la
cognicin social. En cada uno de ellos las relaciones de apego juegan un rol clave.

Regulacin del afecto

Es un punto consensuado entre diversos autores que en este desorden son centrales el afecto negativo
excesivo, acoplado con una regulacin del afecto deficitaria.
A su vez, la desregulacin del afecto y el dficit en la mentalizacin interactan entre s en un crculo
vicioso, mientras que ambas perturbaciones entrelazadas interactan en un crculo vicioso con un
contexto de apego no mentalizante.
En relacin a la investigacin neurobiolgica, los autores consignan que los pacientes con TBP muestran
perturbaciones estructurales y funcionales en reas del cerebro consideradas centrales en la regulacin
del afecto, lo cual no debe llevar a pensar en una causacin exclusivamente biolgica. Las diferencias
neuropsicolgicas presentes en estos pacientes pueden ser consecuencia de las influencias sociales o
familiares o, mejor an, de transacciones precoces complejas entre factores constitucionales y procesos
psicosociales. As, la ausencia de una mentalizacin parental adecuada de las emociones del nio
(asociada con el apego desorganizado), que le impide a ste la creacin de robustas representaciones de
los estados internos de arousal emocional (dficit en la mentalizacin de la emocin), puede contribuir a
que tenga un desarrollo deficitario de la regulacin del afecto y una intensidad excesiva de la
experiencia emocional.
Por otra parte, en el modelo transaccional tambin se toman en cuenta las contribuciones del nio a tal
estado de cosas. De este modo, es posible imaginar un subtipo de TBP en el que la desregulacin
emocional (altos niveles de ansiedad y fuerte labilidad emocional) sea primaria, debido a dficits
biolgicos del nio, lo que dificultar una respuesta parental adecuada y llevar a la creacin de
relaciones de apego desorganizadas.

Control deliberado de la atencin

En base a una serie de estudios clnicos y longitudinales que citan, los autores concluyen que:
consideramos que el apego seguro con los cuidadores primarios se basa en las interacciones
mentalizadoras; tales interacciones facilitan la capacidad del nio para coordinar y regular los estados
internos mediante un control deliberado de la atencin. Por implicacin, tal control interno se asocia con
un sentido de autonoma y agencia y contribuye a la habilidad para implicarse en interacciones
interpersonales adaptativas y mutuamente recprocas. Por el contrario, las interacciones no
mentalizadoras, en sinergia con las relaciones de apego perturbadas, tienden a debilitar el control
deliberado de la atencin, as como las funciones ejecutivas y la autorregulacin; el TBP es un desenlace
potencial de este proceso de desarrollo desfavorable (pg. 268).

Cognicin Social

Los dficits en la cognicin social hacen que los sujetos con un TBP sean particularmente vulnerables
para los estresores interpersonales. Algunos de estos dficits implican dificultades en el reconocimiento
de la emocin y en la capacidad de empata, tendencia a representar los estados internos ajenos con
menor complejidad y diferenciacin de la que realmente tienen, etc.
Estos dficits son contexto dependientes y se intensifican en situaciones vividas como de abandono,
persecucin, abuso o tortura.
Los pacientes con TBP tienen vulnerabilidades en la integracin de orden superior de la informacin
social. Por lo dems, las formas maladaptativas de habrselas con estas vulnerabilidades son
responsables de algunos de los ms serios sntomas del desorden. Las relaciones interpersonales se
encuentran altamente problematizadas. Estos problemas parecen compartir un mecanismo en comn:
dificultades transitorias para representar y diferenciar adecuadamente los estados mentales de los otros
significativos, junto con problemas para tener un manejo firme de la propia experiencia subjetiva.

Perturbaciones en el apego y mentalizacin perturbada en TBP

Los autores reiteran su opinin de que la mentalizacin precaria se debe a relaciones de apego
perturbadas. En esta seccin desarrollan cuatro lneas de evidencia que justifican este modo de ver las
cosas: 1) el apego inseguro habitual en los pacientes adultos con TBP, 2) una historia de relacin
paterno-filial perturbada en estos pacientes, 3) la transmisin intergeneracional del TBP bajo la forma de
una concordancia entre padres e hijos en cuanto al mismo trastorno, 4) una historia de relaciones de
apego totalmente traumticas en personas que desarrollan un TBP.

Relacin entre los dficits en la mentalizacin relacionados con el apego y los dficits en el TBP

En este apartado los autores analizan evidencia que vincula dficits en el mentalizar ligados al maltrato,
con el diagnstico de TBP.
Citan diversos estudios en los que se encuentra una alta correlacin entre los tres trminos (historia de
maltrato, mentalizacin perturbada, diagnstico de TBP).
No obstante, dado que se encuentran pacientes que han sufrido maltrato infantil y que no desarrollan un
TBP, resta explicar la razn por la cual en una serie de casos s se desarrolla. Los autores creen
encontrar dicha razn en el peso de las variables contextuales.
Plantean as que hay una serie de aspectos del contexto familiar en el que ocurre el maltrato, que juegan
un papel importante para minar el desarrollo de una mentalizacin robusta en el nio. Incluyen, entre
otros, el caos familiar, los apegos perturbados, la multiplicidad de cuidadores, el descuido parental, etc.
Entre ellos, los autores atribuyen una importancia primordial al nivel de comunicacin familiar respecto
a los estados mentales del nio, as como a la capacidad de los padres de registrarlos adecuadamente y
ponerlos en palabras en las interacciones con aqul. En el caso de los pacientes que desarrollan un TBP
encuentran un contexto familiar que desalienta un discurso coherente relacionado con los estados
mentales, socavando con ello la percepcin que el nio pueda tener de sus estados internos, as como la
posibilidad de nombrar, diferenciar y regular sus emociones, pensar sobre su experiencia interna y la de
los dems, etc. Esto lleva inevitablemente a conflictos en las relaciones interpersonales, donde el
adecuado desarrollo de tales capacidades cognitivo-sociales son fundamentales.
Allen, Fonagy y Bateman subrayan tambin la importancia de la agresin y la crueldad dirigida hacia el
nio, que puede llevar a la inhibicin defensiva de la capacidad de pensar acerca de los pensamientos y
sentimientos malvolos de los cuidadores, que lo tienen por objeto.

Activacin del apego y perturbaciones de la mentalizacin

Los autores consignan que el apego tiene relaciones complejas con la mentalizacin. As, la
hiperactivacin del apego en el TBP puede ser consecuencia del abuso y el abandono en las relaciones
de apego; a su vez, la activacin de las necesidades de apego constituye un recordatorio del trauma y la
activacin de la respuesta de fuga o lucha -relacionada con el mismo- puede inhibir la mentalizacin en
los sujetos con TBP. De este modo, la coincidencia de trauma y apego puede crear un crculo vicioso. El
trauma lleva habitualmente al nio a buscar proximidad con la figura de apego en procura de proteccin,
por lo que la dependencia de una figura de apego maltratadora conlleva el riesgo de una escalada
creciente de malestar en un crculo vicioso que perpeta apegos traumticos con posterioridad.

Modos de experiencia prementalizadores e identificacin proyectiva

Los autores hacen referencia a los modos prementalizadores desarrollados en el captulo 3: el modo de
equivalencia psquica, el modo como-s y el modo teleolgico. Consignan cmo estos modos dejan al
paciente inundado con afectos inmanejables, o disociativamente desapegado. La identificacin
proyectiva es una defensa habitual en relacin a los afectos no mentalizados, a los efectos de crear la
experiencia insoportable en el otro. De igual forma, la externalizacin de las partes disociadas de un self
desorganizado puede ser un modo de afrontar el apego desorganizado, a la vez que se busca externalizar
al abusador, que ha sido internalizado como formando parte del self.
La identificacin proyectiva impacta en la contratransferencia del terapeuta y en las actitudes que ste
puede verse llevado a adoptar defensivamente.

Desorganizacin del Self

Los nios que no pueden desarrollar una representacin estable y coherente de su propia experiencia a
travs de la experiencia de ser reflejados adecuadamente por los cuidadores, son propensos a internalizar
las representaciones distorsionadas que de ellos tienen estos ltimos, como parte de su
autorrepresentacin. Los autores denominan alien self a esta discontinuidad dentro del self. A partir de
ah pueden comprenderse las acciones que los pacientes con TBP que no pueden refrendar como
propias, as como diversas distorsiones de la identidad y un sentido inestable del self.
La mentalizacin, bajo la forma de una narrativa psicolgica acerca del self, es crucial para mantener un
sentido estable del mismo.

Consecuencias clnicas

hemos propuesto que el problema nuclear es de omisin, ms que de comisin, a saber, el fracaso del
cuidador para mentalizar en su interaccin con el nio. El fracaso del nio en desarrollar capacidades
mentalizadoras robustas, a su vez, se asocia con los dficits del desarrollo en la regulacin del afecto, el
control deliberado de la atencin y la cognicin social. Desafortunadamente, la perpetuacin del apego
inseguro y la correspondiente mentalizacin inestable impulsa al sujeto a relaciones de apego
potencialmente desestabilizantes: las necesidades de apego incrementadas suscitan afectos intensos; el
mentalizar colpasa; modos prementalizadores de experiencia asociados con la identificacin proyectiva
socavan ms an las relaciones interpersonales y la autoorganizacin (pg. 281).
De ah que los autores digan que en el trabajo con estos pacientes se camina en una cuerda floja: se debe
proveer un contexto de apego que estimule la mentalizacin, con el riesgo continuo de que la
estimulacin del apego socave la capacidad mentalizadora sobre la cual ha de construirse el tratamiento.

En el resto de este apartado los autores enumeran sus razones para el optimismo teraputico, consignan
las dos variedades de tratamiento que practican, as como sus fases, detallan los factores comunes en el
tratamiento eficaz de los pacientes con TBP, aluden a las investigaciones sobre la efectividad del
tratamiento basado en la mentalizacin y se preguntan por la eficacia de los distintos componentes de la
modalidad de tratamiento que utilizan.
Concluyen con las siguientes afirmaciones:

Nuestra tesis central es que la fenomenologa del TBP es consecuencia de diversos factores:
1. la inhibicin del mentalizar relacionada con el apego.
2. la reemergencia de modos de experimentar la realidad interna que preceden la emergencia en el
desarrollo del mentalizar.
3. la continua presin hacia la identificacin proyectiva.
4. la re-externalizacin del alien self autodestructivo, que socava ms an el mentalizar, la
regulacin del afecto y las relaciones de apego, en crculos viciosos.
Tal como planteamos en el captulo IV el apego y la mentalizacin pueden, hasta cierto punto, inhibirse
mutuamente, y el tratamiento efectivo debe activarlas simultneamente. De acuerdo a ello, el desafo del
tratamiento es mantener y promover la mentalizacin en el contexto de la estimulacin de las
necesidades de apego necesidades que, paradjicamente, tienen el potencial para socavar el mentalizar
y desestabilizar el funcionamiento del paciente (pg. 291).

Captulo X

Psicoeducacin

La psicoeducacin puede ser definida como un tratamiento brindado por un profesional, que integra y
sinergiza intervenciones psicoteraputicas y educativas (pg. 293).
En la Clnica Menninger se han desarrollado grupos psicoeducativos sobre mentalizacin, para
incrementar la participacin de los pacientes en el tratamiento, considerado como un todo. La idea es
que los pacientes han de colaborar mejor si saben qu es lo que es lo que los clnicos intentan hacer con
ellos.

Talleres sobre crianza de los hijos reflexiva

Los autores se refieren a los talleres llevados a cabo por Arietta Slade con padres primerizos, que
consisten en una serie de ejercicios reflexivos que se extienden a lo largo de 12 semanas y que se
organizan en una secuencia de complejidad creciente, tanto en actividades presenciales como en
prcticas realizadas en el hogar. Los coordinadores ilustran la actitud mentalizadora y se ensea a los
padres a considerar que el comportamiento de los hijos est siempre determinado por diversos
pensamientos, sentimientos y objetivos.
La finalidad central de estos talleres no es resolver problemas especficos, sino cultivar la capacidad
mentalizadora de los padres, a los efectos de promover una mayor competencia en dicha capacidad, que
se pondr en juego en la interaccin con los hijos.

Componentes de un curso para pacientes psiquitricos adultos hospitalizados

Los autores se refieren a dos clases de grupos: de profesionales en crisis y de jvenes adultos que
experimentan dificultades en el trnsito de la adolescencia a la adultez.
La metodologa implica una reunin semanal de 50 minutos, en la que se combinan lecturas, discusiones
y ejercicios grupales. El tamao del grupo vara y puede llegar a tener hasta 24 integrantes. El grupo
tiene un currculo consistente en tres secciones, que comprenden de 2 a 3 sesiones cada una.
La primera seccin del curso es sobre Comprendiendo la mentalizacin, abarca el concepto bsico y
los factores del desarrollo que la favorecen. Los conceptos que se discuten corresponden
aproximadamente a los desarrollados en el captulo 2 del presente libro.
La segunda seccin del curso busca ayudar a los pacientes a apreciar las relaciones entre diversas formas
de psicopatologa y perturbaciones en el mentalizar.
Allen, Fonagy y Bateman citan a distintos autores que han estudiado los dficits de la mentalizacin en
la depresin, el desorden bipolar, los trastornos de ansiedad y una serie de trastornos de la personalidad.
En el curso de las reuniones implican a los pacientes en una discusin sobre el camino de dos manos
entre psicopatologa y mentalizacin. Dicho sencillamente, la psicopatologa perturba la mentalizacin
y, ms sutilmente, las perturbaciones en la mentalizacin contribuyen a la psicopatologa.
Los temas que se abordan en esta segunda seccin incluyen los mencionados en el captulo 7 de este
libro y se complementan con la discusin de una serie de aspectos de la mentalizacin en la depresin.
En esta parte, incluyen informacin acerca de los desarrollos en terapia cognitiva que giran en torno al
concepto de conciencia plena (Mindfulness), uno de cuyos objetivos es prevenir las recadas en la
depresin.
Por ltimo, otro tpico que se incluye en la conversacin y el intercambio es el de los trastornos de la
personalidad.
La tercera seccin tiene que ver con el tratamiento. En ella se reflexiona sobre los distintos componentes
del tratamiento que proveen al paciente de oportunidades para practicar la mentalizacin y refinar sus
habilidades.
En las distintas secciones lo que est en juego no es un intercambio terico, sino el intento de favorecer
una actitud mentalizadora, as como un desarrollo de las habilidades mentalizadoras de los participantes.
A tal efecto, se ponen en juego una serie de ejercicios facilitadores. Uno de ellos utiliza algunas lminas
del Test de Relaciones Objetales de Phillipson. En cada una de las sesiones se utiliza una lmina, que se
pasa rpidamente de mano en mano. Cada integrante debe elaborar una breve historia.
Los autores refieren que ya la construccin de la historia requiere del mentalizar (esto es, atribuir
estados mentales a una situacin). Por lo dems, la variedad de historias relatadas por los participantes
ilustra la multiplicidad de perspectivas que puede haber sobre la misma situacin.
Allen, Fonagy y Bateman consignan y describen otros cinco ejercicios que se utilizan en estos talleres.

Apndice:

Qu es mentalizar y por qu hacerlo?

En este apndice (*), los autores reiteran, en un lenguaje sencillo y sin referencias bibliogrficas,
algunos de los temas que desarrollaron en el captulo II. De este modo, se refieren a los distintos
aspectos del mentalizar: el mentalizar el self y el otro, la mentalizacin del pasado, presente y futuro, el
mbito del mentalizar, la mentalizacin explcita e implcita.
Tras ello, hacen mencin a las condiciones del mentalizar. En ese apartado refieren que los nios
aprenden a mentalizar tal como aprenden el lenguaje, siempre y cuando sean mentalizados por sus
figuras de apego, en una relacin confiable y segura con ellos.
Agregan que con el mentalizar ocurre lo mismo que con otras habilidades: se aprende a travs de la
prctica y el aprendizaje contina durante toda la vida.
Consignan que una cosa es la habilidad para mentalizar y otra es usar coherentemente esta habilidad, ya
que hay algunas condiciones que son ms conducentes que otras para la mentalizacin. Entre ellas, el
arousal emocional es un factor principal.
Las dos marcas distintivas del mentalizar son la exactitud y la riqueza. Mentalizar con exactitud implica
ver a los otros tal como realmente son y a s mismo tal como efectivamente uno es.
Si bien el mentalizar requiere imaginacin para ponerse en el punto de vista del otro, el imaginar puede
distorsionar la experiencia ajena en base a problemticas personales.
Ya que es importante basar la imaginacin en la realidad, resulta til preguntarle al otro para contrastar
las propias conjeturas, en vez de confiar exclusivamente en ellas. Por lo dems, mediante dichas
preguntas es factible enterarse de puntos de vista diferentes al propio. Esto nos lleva a la esencia del
mentalizar: reconocer que hay muchas perspectivas mentales sobre la misma realidad exterior (pg.
318).
En cuanto a la riqueza en el mentalizar, tiene que ver con el grado de profundidad y de elaboracin
mental que el sujeto es capaz de conseguir.
En lo que hace a los beneficios del mentalizar, el ms obvio es que favorece el implicarse en relaciones
plenas e ntimas con aquellos con los que se est emocionalmente apegado.
El mentalizar preciso tambin ayuda a influir en los dems (y a ser influido por ellos). Cuando el
mentalizar falla, se tiende a imponer el propio punto de vista, tratando de forzar a los dems a acceder a
los propios deseos, necesidades o creencias, de lo cual derivan conflictos, antagonismos y resentimiento.
El mentalizar adecuado tambin es til para la relacin consigo mismo. Para poder cambiar, uno tiene
que conocerse y estar sintonizado con uno mismo. Lo ms importante y difcil es mentalizar las propias
emociones en medio del arousal emocional.
Por ltimo, haciendo referencia a la actitud mentalizadora, dicen: El problema ms frecuente con el
mentalizar no es la falta de la habilidad bsica [para llevarlo a cabo] sino ms bien el no cultivarlo y
ponerlo en juego. Cuando est teniendo problemas en las relaciones cercanas o dificultades en el manejo
de sus propios estados emocionales, necesitar prestar ms atencin al mentalizar y poner ms esfuerzo
en ello (pg. 320).
Como terapeutas, buscan promover una actitud mentalizadora, esto es, una actitud de apertura,
inquisitiva y curiosa acerca de lo que sucede en la mente propia y en la ajena. Esta actitud requiere
tolerancia para la ambigedad y confort en el no saber.

Captulo 11

Sistemas sociales:

Los autores consignan que si bien el crisol para el mentalizar se encuentra en las relaciones primarias de
apego, las influencias posteriores tambin inciden de distintas formas en el mismo. Entre ellas se
encuentran las de los pares y las del medio ambiente ms amplio, que se extiende por fuera de la familia.
Por esta razn, hay un rol potencial para intervenciones que se extiendan ms all del individuo y su
familia, hasta la comunidad social ms amplia.
El inters de los autores por el mentalizar a nivel de la comunidad evolucion a la par del incremento de
la violencia en esta ltima. Consideran, por otra parte, que el trauma y la violencia son como las dos
caras de una misma moneda, ya que no slo el ser traumatizado sino tambin el infligir violencia supone
una capacidad mentalizadora afectada.

Mentalizacin y Violencia

Allen, Fonagy y Bateman dicen, siguiendo a Freud, que la violencia no puede considerarse algo
aprendido, sino que parece formar parte de la dotacin originaria del ser humano. La funcin de las
influencias sociales consistira en regularla y domesticarla. La mentalizacin es esencial para esto
ltimo. As, la tendencia a la agresin fsica decrece en el curso del desarrollo, a medida que la
capacidad de mentalizacin y las capacidades asociadas para la autorregulacin se establecen ms
slidamente.
Una faceta nuclear del mentalizar inhibe la agresin: la receptividad emocional y la sintona hacia los
estados mentales actuales de las otras personas. Por el contrario, el camino final comn para los actos
violentos es la inhibicin temporaria de la mentalizacin -la ceguera mental (mindblindness) temporaria-
(que puede incrementarse al interponer distancia o armas entre el agresor y el agredido).
En este captulo los autores reconsideran la transmisin intergeneracional del trauma desde la
perspectiva de la violencia. El comportamiento abusivo y violento genera frustracin y enojo, a la vez
que socava las capacidades mentalizadoras. Asimismo, la violencia no slo produce traumas, sino que
incrementa la posibilidad de que la vctima se implique en una violencia traumatizante hacia otros.
Pero el maltrato y el abandono por parte de las figuras de apego no es el nico camino hacia la violencia
mentalmente ciega (mindblind violence). El temperamento audaz (fearless) de un nio no lo predispone
a confiar en la base segura del apego, con lo que pierde la oportunidad de desarrollar una capacidad para
mentalizar robusta.
A continuacin, los autores refieren dos esfuerzos realizados con el objetivo de incrementar la
mentalizacin en la comunidad.

Prevencin de la violencia en las escuelas

Los autores presentan dos programas implementados en las escuelas, relacionados con la violencia en la
comunidad. El primero intentaba prevenir la exposicin a la violencia potencialmente traumatizante en
los estudiantes de la escuela secundaria, el segundo buscaba prevenir el comportamiento violento en los
alumnos de la escuela primaria. El primero pretenda influir en los adolescentes de forma individual a
travs de la psicoeducacin, el segundo tena como destinataria la comunidad escolar.

Psicoeducacin del trauma

Lo que comenz como un trabajo para lidiar con los traumas pasados se convirti en una accin cuyo
objetivo era promover la mentalizacin, a los efectos de ayudar a los adolescentres traumatizados a
evitar futuras exposiciones a la violencia traumatizante en la comunidad as como a prevenir futuras
recreaciones del trauma.
En el trabajo se incluan debates combinados con ejercicios experienciales. A travs de ellos buscaban
dar a los participantes elementos para comprender la relacin entre los traumas padecidos y su tendencia
a recrearlos. De igual forma, se ilustr sobre distintos tipos de respuesta emocional a las situaciones
traumticas, as como sobre medios tiles para la regulacin emocional. En la experiencia particip
tambin el personal de la institucin.
En lo que sigue, los autores describen los detalles de los ejercicios realizados y sintetizan en una tabla
las tareas sesin por sesin, que se llevaron a cabo a lo largo de las 12 sesiones previstas.
Asimismo, en otra tabla, detallan los beneficios obtenidos por quienes participaron de la experiencia.

Proyecto de escuelas pacficas

El trabajo se llev a cabo en una escuela con muchos problemas de violencia y de actitudes
intimidatorias.
Este proyecto se desarroll con el objetivo de cultivar un sistema social mentalizante, esto es, una
comunidad con un clima social propicio para la toma de conciencia de los estados mentales propios y
ajenos, y para la compasin por el sufrimiento ajeno.
Tambin en este caso se incluy al personal de la escuela en el trabajo.
En lo que sigue, los autores detallan en una tabla los componentes nucleares de las escuelas pacficas y
relatan los ejercicios y el tipo de trabajo que llevaron a cabo.
Enumeran despus los resultados positivos conseguidos.

Conflictos Globales

En este apartado, los autores focalizan en los conflictos globales como el terrorismo, la guerra, el
genocidio y plantean que los seres humanos hemos desarrollado una tecnologa tal que promete
adelantar lo aparentemente inevitable: nuestra propia extincin como especie.
Retomando las consideraciones de Hannah Arendt sobre Eichman y la banalidad del mal (1963), cuando
la autora dice que ste padeca de una incapacidad para pensar, postulan que Arendt se refiere con esta
expresin a la incapacidad para mentalizar, lo que permiti que Eichman llevara a cabo una masacre de
un modo burocrtico, ciego, maquinal.
El problema con l consiste en que no era un monstruo, sino alguien absolutamente normal. Vale decir
que cualquier persona puede hacer un mal incalculable en la medida en que falle su capacidad
mentalizadora y se comporte con ceguera mental (mindblindly).
Los motivos para el mal no tienen que ver con el sadismo, sino con algo mucho ms comn, como el
deseo de ganancias materiales, las amenazas al narcisismo, la prosecucin de objetivos ideolgicos, la
ambicin, el honor, la envidia y el aburrimiento. Asociados con la ceguera mental estos motivos pueden
ser altamente peligrosos.
Los autores afirman que el mentalizar tiene una textura tica ineludible y que el desarrollo moral
requiere del mentalizar.

Consideraciones finales

El libro Mentalizing in Clinical Practice es una obra verdaderamente compleja y ambiciosa, que incluye
una caracterizacin detallada de la mentalizacin y sus diversas facetas, sus fundamentos en el
desarrollo y la neurobiologa, su relacin con otros conceptos emparentados, su aplicacin en la prctica
clnica, su relacin con el trauma, los pacientes borderline, los sistemas sociales, etc.
Dentro de este conjunto tan amplio de ideas, conceptos, sugerencias, creo que hay dos ideas que son
centrales a lo largo del desarrollo del libro.
Una de ellas tiene que ver con la ampliacin del mbito de aplicacin del concepto de mentalizacin. En
este sentido, este libro (junto con el anterior de Allen y Fonagy del ao 2006) constituye un verdadero
hito en la produccin de dicha ampliacin.
El concepto de mentalizacin fue inicialmente utilizado para la comprensin de los pacientes borderline
y para la construccin de un abordaje clnico que tomara en cuenta los dficits en el mentalizar que
padecen dichos pacientes. De este modo lo plantearon Fonagy et al. en un libro que expone los
fundamentos de la teora y algunas perspectivas clnicas (2002). Asimismo, Bateman y Fonagy
propusieron un enfoque de tratamiento cuyo objetivo consiste en lograr una mejora en dicha capacidad
(Bateman, Fonagy, 2004, 2006).
En los ltimos aos -particularmente en el libro de Allen y Fonagy del 2006 y en especial en la obra que
acabamos de resear- este mbito de aplicacin se ampli de una manera notable. Como hemos visto,
los autores destacan la utilidad del constructo del mentalizar en la terapia madre-hijo, padres-hijo, en
situaciones grupales, en intervenciones psicoeducativas con distintos grupos de participantes (alumnos
primarios, adolescentes, profesionales en crisis, residentes en psiquiatra, pacientes internados y
externos, etc.), en terapia familiar, en prevencin, etc. Esto hace que dicho concepto adquiera una
importancia y una utilidad que desborda ampliamente su marco inicial, lo cual lo torna sumamente
fructfero y operativo para cualquier trabajador de la salud mental.
La segunda idea clave es, a mi entender, la de que la mentalizacin es el factor comn nuclear a las
distintas formas de psicoterapia.
El tema de los factores comunes en psicoterapia reconoce antecedentes importantes (Rosenzweig, 1936,
Frank, 1961) y encuentra un fuerte respaldo en la conclusin de Luborsky y colaboradores, quienes
despus de un amplio metaanlisis concluyeron que no era posible establecer la superioridad -en cuanto
a su eficacia- de una psicoterapia determinada respecto de las restantes (1975).
A partir de este hallazgo de Luborsky (ampliamente confirmado en estudios posteriores) numerosos
autores conjeturaron que deba haber por fuerza algunos factores, presentes en las distintas formas de
psicoterapia (comunes a ellas), que fueran los responsables de esta equivalencia en cuanto a los
resultados. Cambiaba de este modo el acento -anteriormente puesto en los factores especficos de cada
escuela (como, por ejemplo, las tcnicas que cada una de ellas propone), lo cual llevaba a una mutua
cerrazn, desconocimiento o descalificacin recprocas- hacia un enfoque segn el cual era importante
determinar, no lo que los diversos enfoques tenan entre s de diferente, sino lo que tenan en comn.
De esta forma se postularon, como variables comunes y eficaces en las distintas formas de psicoterapia,
el rol del terapeuta, la implicacin y participacin del paciente, la alianza teraputica, etc., (Hubble,
Duncan, Miller, 1999. Parte II).
Allen, Fonagy y Bateman parecen incluirse en este movimiento con su nfasis en el mentalizar como
factor comn a los diversos enfoques. Una de las ventajas que tiene este modo de ver las cosas es que
favorece una apertura mental considerable en lo que hace a los aportes pertenecientes a orientaciones
teraputicas diferentes a la propia. De este modo, el terapeuta puede dejar de adherir de modo exclusivo
al conjunto de tcnicas que son pautadas por su marco terico de referencia, al comprender que las
producidas en otras latitudes tericas contribuyen tambin (supuesta una actitud mentalizadora bsica) al
incremento del mentalizar del paciente, lo cual le permite enriquecer con ellas el bagaje de que dispone.
De igual forma, esta base comn puede favorecer el dilogo y el intercambio fecundo entre terapeutas de
filiaciones tericas diversas.
Ms all de estos dos temas, el libro rebosa de mltiples ideas que son consignadas muchas veces de
modo breve y que son otras tantas lneas abiertas a la investigacin. Entre muchas otras que cabra
considerar, querra sealar solamente la contraposicin que hacen los autores entre poner el nfasis en el
proceso o ponerlo en el contenido y la primaca que le dan al primero como foco de las intervenciones
mentalizadoras. Esta idea es muy importante porque determina de un modo considerable el tipo de
intervenciones que llevar a cabo un terapeuta que adopte como propio el enfoque basado en la
mentalizacin (Munich, R., 2006).
Por su parte, un grupo de autores que ha investigado el tema del mentalizar desde el punto de vista de la
psicoterapia focalizada en la transferencia, discrepa con este nfasis y valoriza ms bien el trabajo
centrado en el contenido (Levy et al., 2006; Yeomans et al., 2008; Kernberg et al., 2008). Creo que sera
de la mayor utilidad realizar una comparacin detallada entre ambas posturas, as como un estudio
pormenorizado de los casos en que ser preferible una u otra de ellas, segn el paciente de que se trate,
el momento de la psicoterapia, etc.
Por ltimo, deseara sealar -como otras de las virtudes de este libro- la forma didctica de trasladar la
teora a la prctica, as como las tiles sugerencias clnicas del captulo 6, de gran riqueza para
terapeutas que suscriban distintos marcos tericos. Igualmente, cabe destacar su preocupacin por la
operacionalizacin de los conceptos, por la contrastacin emprica de las afirmaciones que incluye, por
los paralelos que busca con los aportes de otros autores y por la forma en que se nutre de diversas
investigaciones empricas, a las que da cabida en un marco amplio e inclusivo.

(*) El apndice es la transcripcin de un texto escrito por Jon G. Allen, que es utilizado como material
de difusin para los pacientes y sus familiares en la Clnica Menninger.
Puede verse su versin ntegra en ingls en http://www.menningerclinic.com/resources/Mentalizing06.htm

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