Manual Vigilancia Epidemiologica Eventos Adversos Pos Vacinacao

MINISTRIO DA SADE
Manual de Vigilncia Epidemiolgica de Eventos Adversos Ps-Vacinao

Manual de Vigilncia
Epidemiolgica de Eventos
Adversos Ps-Vacinao
3a edio
Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade

www.saude.gov.br/bvs
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Braslia DF 2014
MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Vigilncia em Sade
Departamento de Vigilncia das Doenas Transmissveis
Manual de Vigilncia Epidemiolgica

de Eventos Adversos Ps-Vacinao
3 edio
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VEND
IT
A
G R AT U
Braslia DF 2014
1998 Ministrio da Sade.
Esta obra disponibilizada nos termos da Licena Creative Commons Atribuio No Comercial
Compartilhamento pela mesma licena 4.0 Internacional. permitida a reproduo parcial ou total
desta obra, desde que citada a fonte.
A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada, na ntegra, na Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio
da Sade: <www.saude.gov.br/bvs>.
Tiragem: 1 edio 1998 2 edio 2007 3 edio 2014 40.000 exemplares
Elaborao, distribuio e informaes:

MINISTRIO DA SADE
Departamento de Vigilncia das Doenas Transmissveis
Esplanada dos Ministrios, bloco G, Edifcio Sede, sobreloja
CEP: 70058-900 Braslia/DF
Site: www.saude.gov.br/svs
E-mail: svs@saude.gov.br
Produo e projeto grfico:

Ncleo de Comunicao/SVS
Capa: Fred Lobo
Reviso da diagramao: Sabrina Lopes
Editora responsvel:
MINISTRIO DA SADE
Secretaria-Executiva
Subsecretaria de Assuntos Administrativos
Coordenao-Geral de Documentao e Informao
Coordenao de Gesto Editorial
SIA, Trecho 4, lotes 540/610
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Equipe editorial:
Normalizao: Editora MS
Reviso: Eveline de Assis e Tatiane Souza
Diagramao: Marcelo Rodrigues
Impresso no Brasil / Printed in Brazil
Ficha Catalogrfica
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Vigilncia das Doenas Transmissveis.
Manual de vigilncia epidemiolgica de eventos adversos ps-vacinao / Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia
em Sade, Departamento de Vigilncia das Doenas Transmissveis. 3. ed. Braslia : Ministrio da Sade, 2014.
250 p. : il.
ISBN 978-85-334-2175-2
1. Vigilncia e controle dos eventos adversos ps-vacinao. 2. Vigilncia epidemiolgica. 3. Sade pblica. I. Ttulo.
CDU 616-036.22:614.47(035)
Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2014/0015
Ttulos para indexao:

Em ingls: Handbook of Epidemiological Surveillance of Averse Events After Vaccination
Em espanhol: Manual de Vigilancia Epidemiolgica de Eventos Adversos Posvacunacin
Agradecimentos
Este Manual, em sua terceira edio, se fundamenta em publicaes, documentos, informaes e

contribuies de muitos profissionais com expertise em vacinologia, em especial no tema especfico
de farmacovigilncia de vacinas. Enumer-las seria impossvel e correr-se-ia o risco de omisses, at
imperdoveis. Neste sentido, a Coordenao-Geral do Programa Nacional de Imunizaes expressa
seu reconhecimento e agradece o empenho e as contribuies de todos os colaboradores desta edio,
bem como das edies anteriores, e agradece a toda a equipe tcnica desta Coordenao-Geral e a
todas as instituies paceiras, acadmicas ou no, pela anuncia da participao desses profissionais.
Lista de abreviaturas e siglas
ACRV reas com recomendao de vacinao

Adem Encefalomielite disseminada aguda
Anvisa Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria
AASM Academia Americana de Medicina do Sono
BCG Bacilo de Calmette-Gurin (vacina tuberculose)
CDC Centers for Disease Control and Prevention Centro de Controle de Doenas dos EUA
CGPNI Coordenao-Geral do Programa Nacional de Imunizaes
CIDP Chronic Inflammatory Demyelinating Polyneuropathy Polineuropatia Desmielinizante
Inflamatria Crnica
Cifavi Comit Interinstitucional de Farmacovigilncia de Vacinas e outros Imunobiolgicos
CIOMS Council for International Organizations of Medical Sciences
Conasems Conselho Nacional de Secretrios Municipais de Sade
Conass Conselho Nacional de Secretrios Estaduais de Sade
CRIE Centro de Referncia para Imunobiolgicos Especiais
DATASUS Departamento de Informtica do SUS
DNA Doena neurolgica aguda
DRM Detentores de Registro de Medicamentos
DT Vacina adsorvida difteria e ttano infantil
dT ou Td Vacina adsorvida difteria e ttano adulto
DTP Vacina adsorvida difteria, ttano e pertssis
DTPa Vacina adsorvida difteria, ttano e pertssis (acelular)
dTpa Vacina adsorvida difteria, ttano e pertssis (acelular) adulto
DTP, Hib, HB Vacina adsorvida difteria, ttano, pertssis, Haemophilus influenzae b (conjugada),
hepatite B (recombinante) (Pentavalente)
DVA Doena viscerotrpica aguda
EAG Evento adverso grave
EANG Evento adverso no grave
EAPV Evento adverso ps-vacinao
EEG Eletroencefalograma
EHH Episdio hipotnico-hiporresponsivo
ENMG Eletroneuromiografia
FAS Febre amarela silvestre
Fiocruz Fundao Oswaldo Cruz
Gfarm Gerncia de Farmacovigilncia
H1N1 Influenza A
HA Vacina adsorvida hepatite A
HB Vacina hepatite B (recombinante)
HBIG Imunoglobulina Hepatite B
HBsAg Antgeno de superfcie do vrus da hepatite B
HDCV Human diploid cell vaccine vacina produzida em clulas diploides
HI Imuno-histoqumica
Hib Vacina Haemophilus influenzae tipo b
HIV Vrus da imunodeficincia humana
HPV Papilomavrus humano
ICSD International Classification of Sleep Disorders
IG Imunoglobulina
IGAR Imunoglobulina antirrbica
IGAT Imunoglobulina antitetnica
IGAVZ Imunoglobulina antivaricela zoster
IgG Imunoglobulina G
IGIV Imunoglobulina intravenosa
IgM Imunoglobulina M
IM Intramuscular
IML Instituto Mdico Legal
INCQS Instituto Nacional de Controle de Qualidade em Sade
INF Vacina influenza (fracionada, inativada)
IV Intravenoso
Lacen Laboratrios Centrais de Sade Pblica
LCR Lquido cefalorraquidiano (liquor)
Mn BC Vacina meningoccica BC
Mc CC Vacina meningoccica C
MnCC - Vacina meningoccica C conjugada
MS Ministrio da Sade
Notivisa Sistema de Notificaes em Vigilncia Sanitria
Nuvig Ncleo de Gesto do Sistema Nacional de Notificao e Investigao em Vigilncia Sanitria
OCMD bito com causas maldefinidas
OMS/WHO Organizao Mundial da Sade World Health Organization
Opas/PAHO Organizao Pan-Americana da Sade Pan American Health Organization
PCEV Purified chick-embryo cell vaccine
PDEV Purified duck embryo vaccine
PEESA Panencefalite esclerosante subaguda
Pn 23 Vacina pneumoccica 23-valente (polissacardica)
PnC 10 Vacina pneumoccica 10-valente (conjugada)
PnC 13 Vacina pneumoccica 13-valente (conjugada)
PNI Programa Nacional de Imunizaes
PVCV Purified vero cell vaccine
RB Soro antirrbico
REM Rapid Eye Moment
RNA cido ribonucleico
RNM Ressonncia neuromagntica
RT-PCR Reao em cadeia da polimerase (PCR) em tempo real
RV Vacina raiva Vero
SAD Soro antidiftrico
SAT Soro antitetnico
SC Subcutneo
SCR Vacina sarampo, caxumba e rubola (atenuada) Trplice viral
SCRV Vacina sarampo, caxumba, rubola e varicela Tetraviral
SGB Sndrome de Guillain-Barr
SIDS Sudden Infant Death Syndrome
SIEAPV Sistema de Informao da Vigilncia de Eventos Adversos Ps-Vacinao
SIPNI Sistema de Informao do Programa Nacional de Imunizaes
SMSL Sndrome da morte sbita do latente
SNC Sistema nervoso central
SNP Sistema nervoso perifrico
SNVEAPV Sistema Nacional de Vigilncia dos Eventos Adversos Ps-Vacinao
SNVS Sistema Nacional de Vigilncia Sanitria
SUS Sistema nico de Sade
SVO Servio de Verificao de bito
SVS Secretaria de Vigilncia em Sade
TC Tomografia computadorizada
TCC - Tomografia computadorizada de crnio
TLMS Teste de Latncias Mltiplas do Sono
UMC Uppsala Monitoring Center
UPA Unidade de Pronto Atendimento
VAERS Vaccine Adverse Event Reporting System
VEAPV Vigilncia de evento adverso ps-vacinao
VFA Vacina febre amarela (atenuada)
Vigipos Sistema de Notificao e Investigao em Vigilncia Sanitria
VIP/IPV Vacina poliomielite (inativada)
Visas Centros de Vigilncia Sanitria Estaduais, DF e Municipais
VOP/OPV Vacina poliomielite 1, 2, 3 (atenuada)
VR - vacina raiva (inativada)
VRH Vacina rotavrus humano G1P1 [8] (atenuada)
PAVV Poliomielite associada ao vrus vacinal
VZ Vacina varicela
VZV Vrus varicela-zoster

Lista de ilustraes
Figura 1 Fluxograma de notificao e investigao de eventos adversos 24
Figura 2 Sistema Nacional de Vigilncia de Eventos Adversos Ps-Vacinao 28
Figura 3 Precaues para administrao da vacina influenza em pessoas com alergia a ovo 166
Quadro 1 Processo de desenvolvimento de novas vacinas 20
Quadro 2 Classificao segundo causalidade 34
Quadro 3 Concentraes dos diversos componentes das vacinas dT e dTpa 60
Quadro 4 Vacinas raiva (inativadas) para uso em humanos, utilizadas pelo PNI 110
Quadro 5 Cepas que compem as diversas combinaes existentes da trplice viral 116
Quadro 6 Principais combinaes de cepas nas apresentaes disponveis em nosso meio 116
Quadro 7 Composio das vacinas varicela monovalente e tetraviral 122
Quadro 8 Descrio dos produtos 127
Quadro 9 EHH: nveis de evidncia diagnstica 144
Quadro 10 Tratamento da reao anafiltica 165
Quadro 11 Elementos para diagnstico diferencial entre poliomielite, SGB e mielite transversa 171
Quadro 12 Situaes em que se indica a profilaxia com imunoglobulina especfica contra a hepatite B
(HBIG) em indivduos no previamente imunizados contra a hepatite B 172
Quadro 13 Conduta para a profilaxia aps a exposio a sangue HBsAg positivo 173
Quadro 14 Profilaxia contra o ttano em casos de ferimentos 173
Lista de tabelas
Tabela 1 Adultos de 18 a 40 anos com reaes locais ou sistmicas nas primeiras 48 horas aps a
primeira imunizao com a vacina polissacardica febre tifoide 82
Tabela 2 Crianas de 1 a 12 anos com reaes locais ou sistmicas nas primeiras 48 horas aps a
primeira imunizao com a vacina polissacardica de febre tifoide 83
Tabela 3 Incidncia (%) de eventos adversos solicitados locais e gerais em adultos, adolescentes e
crianas, nas primeiras 48 horas aps vacinao 83
SUMRIO
Apresentao 14
1 Introduo 15
2 Farmacovigilncia e controle de qualidade 18

2.1 Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria Anvisa 18
2.2 Instituto Nacional de Controle de Qualidade em Sade INCQS 21
2.3 Comit Interinstitucional de Farmacovigilncia
de Vacinas e outros Imunobiolgicos Cifavi 22
3 Sistema Nacional de Vigilncia dos

Eventos Adversos Ps-Vacinao SNVEAPV 23
3.1 Introduo 23
3.2 Objetivos 23
3.3 Instrumentos do Sistema Nacional de Vigilncia dos Eventos Adversos
Ps-Vacinao SNVEAPV 24
3.4 Atribuies dos diferentes nveis do Sistema de Sade 25
3.5 Sistemas de informao: SIEAPV/Notivisa 27
4 Conceitos gerais e definio de evento adverso ps-vacinao EAPV 29

4.1 Falha de vacinao 31
4.2 Classificao dos eventos adversos ps-vacinao EAPV 33
4.3 Erros de imunizao 35
5 Vacinas adsorvidas difteria, ttano, pertssis 38

5.1 Vacina adsorvida difteria, ttano, pertssis, hepatite B (recombinante) e
Haemophilus influenzae tipo b (conjugada) Pentavalente 38
5.2 Vacina adsorvida difteria, ttano, pertssis DTP 44
5.3 Vacina adsorvida difteria, ttano e pertssis (acelular) tipo infantil DTPa 50
5.4 Vacina adsorvida difteria e ttano infantil DT 55
5.5 Vacina adsorvida difteria e ttano adulto dT e vacina adsorvida difteria,
ttano, pertssis (acelular) adulto dTpa 59
6 Vacina adsorvida hepatite A (inativada) HA 64

6.1 Introduo 64
6.2 Descrio do produto 64
6.3 Precaues gerais e contraindicaes 64
6.4 Eventos adversos 64
7 Vacina BCG 66
7.1 Introduo 66
7.4 Evoluo normal da leso vacinal 67
7.6 Reativao do BCG 68
7.7 Acidentes com profissionais de sade durante a aplicao da vacina BCG 69
7.8 Protocolo de investigao para os casos de suspeita de evento adverso
ao BCG com imunodeficincia de base 69
8 Vacina clera 71
8.1 Introduo 71
9 Vacina febre amarela (atenuada) VFA 73

9.1 Introduo 73
9.5 Classificao de eventos adversos graves relacionados VFA, segundo a causalidade 78
10 Vacina febre tifoide atenuada e vacina febre tifoide polissacardica 82

10.1 Introduo 82
11 Vacina Haemophilus influenzae tipo b Hib 84

11.1 Introduo 84
12 Vacina hepatite B (recombinante) HB 86

12.1 Introduo 86
13 Vacina influenza (fracionada, inativada) INF 89
13.1 Introduo 89
14 Vacina meningoccica C conjugada (Men C) 92

14.1 Introduo 92
15 Vacina papilomavrus humano 6, 11, 16 e 18 (recombinante) e vacina

papilomavrus humano 16 e 18 (recombinante) 94
15.1 Introduo 94
16 Vacinas pneumoccicas 97
16.1 Vacina pneumoccica 10-valente (conjugada) PnC10 97
16.2 Vacina pneumoccica 13-valente (conjugada) PnC13 99
16.3 Vacina pneumoccica 23-valente (polissacardica) 100
17 Vacinas poliomielite 103

17.1 Vacinacontra a poliomielite 1, 2 e 3 (atenuada) VOP 103
17.2 Vacina poliomielite 1, 2 e 3 (inativada) VIP 106
18 Vacina raiva (inativada) 109

18.1 Introduo 109
18.2 Descrio dos produtos 109
19 Vacina rotavrus humano G1P1[8] (atenuada) VRH 113

19.1 Vacina rotavrus humano/bovino G1, G2, G3, G4 e P1[8] (atenuada) 113
20 Vacina sarampo, caxumba, rubola Trplice viral 114

20.1 Introduo 114
21 Vacina varicela e vacina sarampo, caxumba, rubola e varicela
(atenuada) Tetraviral 122
21.1 Introduo 122
22 Imunoglobulinas e soros heterlogos 124

22.1 Imunoglobulinas 124
22.2 Soros heterlogos 127
23 Definies de casos para notificao e investigao 130

23.1 Introduo 130
23.2 Manifestaes locais 130
23.3 Manifestaes sistmicas 133
23.4 Necrpsia 161
24 Condutas diante de alguns eventos adversos comuns a vrios imunobiolgicos 163

24.1 Introduo 163
24.2 Reaes locais 163
24.3 Eventos adversos compatveis com hipersensibilidade de tipo II (citotxica) 163
24.4 Eventos adversos compatveis com hipersensibilidade de tipo III
(por complexo imune) 164
24.5 Preveno de reaes anafilticas na administrao de soros heterlogos 165
24.6 Eventos adversos compatveis com hipersensibilidade de tipo IV (tardia) 167
(por complexo imune) 167
24.8 Preveno de reaes anafilticas na administrao de soros heterlogos 168
24.9 Eventos adversos compatveis com hipersensibilidade de tipo IV (tardia) 169
24.10 Doenas desmielinizantes 169
24.11 Episdio hipotnico-hiporresponsivo 170
24.12 Sncope 170
24.13 Poliomielite associada ao vrus vacinal PAVV 170
24.14 Profilaxia contra o ttano em casos de ferimentos 173
Referncias 174
Glossrio 184
Anexos 190
Anexo A Avaliao de causalidade 190
Anexo B Algoritmo diante da suspeita de falha vacinal 197
Anexo C Recomendaes para revacinao para pessoas vacinadas
com doses inadequadas 198
Anexo D Resumo dos principais eventos adversos ps-vacinao 201
Anexo E Algoritmo para deteco precoce de EAPV aps VFA 238
Anexo F Relao de exames laboratoriais recomendados 239
Anexo G Fluxograma para investigaes de EAG aps VFA 241
Anexo H Encaminhamentos e endereos 247
Equipe tcnica 248

Apresentao
Por sua excelncia comprovada, o Programa Nacional de Imunizaes (PNI), hoje comemorando seus
40 anos de criao, destaque internacional. No Brasil, seus mais de 200 milhes de cidados convivem
em um panorama de sade pblica de reduzida ocorrncia de bitos por doenas imunoprevenveis.
O Pas tem investido recursos vultosos na universalidade de atendimento e descentralizao de aes;
na aquisio de imunobiolgicos com qualidade comprovada; na adequao de sua cadeia de frio; na
vigilncia de eventos adversos ps-vacinao; no sistema de informao; em capacitao e atualizao
tcnica dos profissionais. As campanhas nacionais de vacinao, voltadas em cada ocasio para
diferentes faixas etrias, proporcionam o crescimento da conscientizao social a respeito da cultura
em sade.
A dinmica do perfil epidemiolgico das doenas, o avano do conhecimento cientfico e algumas
caractersticas da sociedade contempornea tm exigido no s constantes atualizaes das normas
e procedimentos tcnicos de vigilncia epidemiolgica, como tambm o desenvolvimento de novas
estruturas e estratgias capazes de atender aos desafios que vm sendo colocados.
A segurana das vacinas considerada, mais que nunca, uma preocupao mundial e a vacinao
segura fator determinante para o sucesso ou o fracasso dos programas nacionais de imunizaes. Todo
programa de imunizao deve garantir a segurana das aes de vacinao e deve estar preparado para
atender qualquer motivo de preocupao do pblico. Se, porventura, um nmero elevado de eventos
adversos ps-vacinao (EAPVs) acontece, uma crise na sade pblica poderia ser desencadeada e o
manejo inadequado desta crise causar um descrdito no PNI.
Para se garantir esse processo, faz-se necessrio uma integrao entre vrias entidades parceiras
como: as instituies de sade, a vigilncia epidemiolgica de doenas transmissveis, as coordenaes
estaduais e municipais de imunizao, o PNI da Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS), a Agncia
Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa), o Instituto Nacional de Controle de Qualidade em Sade
(INCQS), os laboratrios produtores detentores de registro, a Organizao Pan-Americana da Sade e
a Organizao Mundial da Sade (Opas/OMS).
Este Manual, em sua terceira edio, vem, portanto, oferecer aos profissionais de sade e aos
tomadores de decises em sade pblica, uma ferramenta com o objetivo primordial do fortalecimento
do Sistema Nacional de Farmacovigilncia de Vacinas, por intermdio de definies de casos
padronizados internacionalmente, visando facilitar o reconhecimento dos EAPVs, principalmente
os graves e/ou inusitados, harmonizar as notificaes, facilitando desta forma, as anlises de casos e
disseminao de informaes de alta qualidade sobre a segurana de vacinas humanas.
Boa informao a chave para as aes de vacinao segura!
14
1 Introduo
"Poucas coisas na histria da humanidade tiveram
um impacto to significativo na melhoria da qualidade
e no aumento da expectativa de vida da populao".
sper Kalls
No sculo passado, o estudo das grandes epidemias das doenas infecciosas levou a profundas
mudanas na compreenso da expresso coletiva das doenas e de suas determinaes. Nas geraes
do ps-guerra, cerca de um sculo depois, encontramos a aplicao de uma nova cincia ao estudo
de uma nova epidemia, um dos graves problemas de sade pblica de nosso tempo as reaes
adversas1 aos medicamentos e s vacinas. A contribuio da epidemiologia ao estudo do uso dos
medicamentos nas sociedades contemporneas, seus determinantes e consequncias , pois, recente,
porm bastante rica.
O avano da farmacologia clnica, com seus conhecimentos sobre os efeitos do medicamento (entre
esses as vacinas) moderno no homem, permitiu-nos compreender mais claramente a distino entre
objetivos procurados os efeitos teraputicos e os efeitos indesejveis, porm inerentes ao uso
de drogas. Por outro lado, o estudo da utilizao dessa nova tecnologia de sade, o medicamento
cientfico aloptico moderno, ultrapassou as observaes de suas consequncias nos indivduos e
buscou esclarecer regularidades que se expressam nos grupos populacionais. Isso exigiu a confluncia
dos conhecimentos da farmacologia clnica e da epidemiologia, pois, conhecer o consumo, seus
determinantes e suas consequncias nas sociedades modernas fez-se imperativo.
A farmacoepidemiologia uma disciplina ponte entre a farmacologia clnica, a teraputica, a
epidemiologia e a estatstica. O objetivo desta nova rea de estudo caracterizar, controlar e predizer os
usos e efeitos dos tratamentos farmacolgicos. A farmacoepidemiologia estuda os medicamentos sob
trs abordagens: 1) farmacovigilncia, que providencia a informao sobre os efeitos/ano esperados e
adversos do medicamento; 2) estudo de utilizao de medicamentos, que desenvolve uma metodologia
prpria para conhecer como os profissionais e a sociedade em geral utilizam os medicamentos; e
3) farmacoeconomia, que se ocupa com o impacto econmico e os benefcios sade produzidos
pelos frmacos. Enfatiza a necessidade de se criar no Pas um sistema de farmacovigilncia, bem
como programas formais de ensino em farmacoepidemiologia, destinados a qualificar profissionais
para produzir conhecimento e viabilizar sua aplicao no interesse de sociedade. Conclui-se que a
farmacoepidemiologia uma nova disciplina, que detm uma metodologia prpria e adequada para
detectar os efeitos benficos e adversos dos frmacos, o que a torna extremamente importante para o
uso racional de medicamentos e consequentemente para a sade pblica, principalmente nos pases
em desenvolvimento.
A utilidade da aplicao da epidemiologia ao uso dos medicamentos e vacinas pode ser pensada
em dois momentos distintos: nos perodos pr e ps-comercializao de uma nova droga. O perodo
prvio comercializao caracteriza-se pela investigao experimental os ensaios clnicos, ltima
fase dos testes de uma droga, no qual so buscados conhecimentos sobre eficcia e avaliao da sua
margem de segurana. No perodo posterior comercializao encontraremos a aplicao, embora no
necessariamente exclusiva, mas preponderante da investigao observacional, aplicadas com o objetivo
de suprir as limitaes metodolgicas dos ensaios em grupos relativamente pequenos.
1
O termo reao adversa quando utilizado implica em relao de causa com o medicamento ou vacina.
15
Secretaria de Vigilncia em Sade/MS
As vacinas, em especial, foram desenvolvidas para ser uma das mais bem-sucedidas e rentveis medidas
de sade pblica, para prevenir doenas e salvar vidas. Desde a ltima metade do sculo XX, doenas
que antes eram muito comuns, tornaram-se raras no mundo desenvolvido, devido principalmente
imunizao generalizada. Centenas de milhes de vidas foram salvas e bilhes de dlares gastos em
sade pblica.
Entretanto, o impacto do uso de vacinas em uma sociedade tem vrias facetas. Por um lado, pode
aumentar a expectativa de vida, erradicar certas doenas, trazer benefcios sociais e econmicos
(estudos apontam que h mais de dois sculos a expectativa de vida do ser humano quase dobrou, o
limite de vida passou de 33 anos no sculo XVIII para acima de 70 anos neste incio de sculo XXI),
por outro lado podem aumentar os custos da ateno sade quando utilizados inadequadamente
e/ou levar ocorrncia de eventos adversos indesejveis no decorrer do tratamento (PFAFFENBACH;
CARVALHO; BERGSTEN-MENDES, 2002).
Ressalta-se, no entanto que nenhuma vacina est livre totalmente de provocar eventos adversos,
porm os riscos de complicaes graves causadas pelas vacinas so muito menores que os das doenas
contra as quais elas protegem. preciso, ainda, grande cuidado ao contraindicar as vacinaes, em
virtude do risco da ocorrncia de eventos adversos, pois as pessoas no imunizadas correm riscos de
adoecer e, alm disso, representam um risco para a comunidade, pois podero ser um elo da cadeia
de transmisso.
Como descrito no relatrio da Aliana Mundial para a Segurana do Paciente (OMS, 2005), entre
os principais requisitos dos programas para melhorar a segurana dos pacientes esto a habilidade e a
capacidade de reunir as informaes mais completas sobre eventos adversos e os erros de medicao
ou imunizao, de modo que tais programas sirvam como fonte de conhecimento e base para futuras
aes preventivas. Se medidas apropriadas no so tomadas ante a ocorrncia de um evento adverso ou
quando surgem novas provas a seu respeito, geralmente a lio no ser aprendida, a oportunidade de
disseminar conhecimento ser perdida e a capacidade de produzir solues mais amplamente efetivas
e aplicveis no se manifestar.
Deste fato, surgem dois eixos fundamentais de ao: a formao adequada em farmacologia clnica
e teraputica em todos os nveis, para garantir melhor utilizao dos medicamentos e vacinas, e o
estabelecimento de um sistema de farmacovigilncia.
O objetivo da farmacovigilncia a coleta de informaes sobre eventos adversos causados pelos
medicamentos e vacinas e sua anlise cuidadosa serve para verificar a causalidade com o produto
administrado e posterior divulgao das informaes, incluindo incidncia e gravidade das reaes
observadas. Seu exerccio cumpre um papel tico e legal para monitorar a fase de comercializao e o
uso em larga escala do referido produto. Inclui o monitoramento e a ocorrncia de eventos adversos,
abrangendo os sintomas indesejveis, alteraes em resultados de exames laboratoriais ou clnicos, a
falta de eficcia (ausncia de resposta teraputica na dosagem indicada em bula), anormalidades na
gravidez, no feto ou recm-nascido, interaes medicamentosas e outros eventos inesperados.
A farmacovigilncia efetiva compreende um conjunto de regras, procedimentos operacionais e
prticas estabelecidas que devem ser cumpridas a fim de assegurar a qualidade e a integridade dos
dados produzidos em determinados tipos de pesquisas ou estudos. Fundamenta-se na aquisio de
dados completos dos relatrios espontneos de eventos adversos, ou seja, na notificao de casos.
Assim, essa nova cincia depende da contribuio de muitas pessoas com formaes diversas para
a obteno de um sistema coerente e eficiente. O desenvolvimento de diretrizes e procedimentos
operacionais padro que descrevam os detalhes prticos do fluxo de informao so de relevncia, tais
como: o que constitui um evento adverso notificvel, quem deve notificar uma observao de suspeita
16
de evento adverso, quais os procedimentos para o envio ou compilao de relatrios, as boas prticas de
comunicao, indicadores que sero usados para medir a evoluo do sistema de monitoramento para
cumprimento das boas prticas de farmacovigilncia, proteo confidencialidade dos registros que
possam identificar as pessoas envolvidas, respeitando sua privacidade e as normas de confidencialidade,
entre outros.
Em anos recentes multiplicaram-se as iniciativas para a investigao dos eventos adversos
ps-vacinais com base em evidncias cientficas. Um grupo internacional de especialistas (Brighton
Collaboration Group) publicou uma srie de artigos com o objetivo de padronizar as definies desses
eventos, orientando a coleta e notificao de dados, que podem ser acessados no endereo <https://
brightoncollaboration.org/public/resources.html>.
O Council for International Organizations of Medical Sciences (CIOMS), um organismo ligado
OMS, criou um grupo de farmacovigilncia em vacinas, que revisou e referendou as definies do
Brighton Collaboration, tomando a iniciativa de simplificar e traduzir as definies consideradas
prioritrias para vrias lnguas, inclusive para o portugus (CIOMS; WHO, 2012).
A OMS tambm est coordenando o projeto Blueprint, com a finalidade de criar um mecanismo
internacional de investigao e comunicao dos eventos adversos ps-vacinais. No Brasil, nos ltimos
anos, a Anvisa comprometeu-se mais profundamente com a investigao dos eventos adversos ps-
vacinais em parceria com o PNI e com o INCQS.
O Centers for Disease Control and Prevention (CDC) dos Estados Unidos tem muitas informaes sobre
segurana de vacinas, que podem ser acessadas em <http://www.cdc.gov/vaccinesafety/index.html>.
O Brasil tem sido pioneiro na investigao de eventos adversos ps-vacinao. O PNI tem realizado
um trabalho intenso no sentido de investigar e elucidar todos os casos de eventos adversos, oferecendo
esclarecimentos populao e mantendo a credibilidade do programa. Em 1998, publicou a 1 edio
do Manual de Vigilncia de Eventos Adversos Ps-Vacinao e, em 2000, implantou um sistema
informatizado de notificao.
A reviso deste Manual, agora em sua terceira edio, representa mais um esforo para sistematizar
a investigao dos eventos adversos ps-vacinao, dentro das possibilidades atuais, em rea cujo
conhecimento est em evoluo e ainda sejam muitos os desafios a serem enfrentados. Longe de ser
completo e isento de dvidas, este Manual poder ser complementado com documentos tcnicos
sempre que necessrio.
17
2 Farmacovigilncia e controle de qualidade

Vacinao segura significa toda a poltica, aes e procedimentos em sade pblica relacionados
administrao de vacinas, com a finalidade de minimizar os riscos de transmisso de doenas e de
maximizar a efetividade das vacinas. Engloba todo o espectro de eventos desde a produo at a correta
administrao.
De acordo com a OMS, farmacovigilncia a cincia relativa deteco, avaliao, compreenso
e preveno dos efeitos (eventos) adversos ou quaisquer problemas relacionados aos medicamentos.
Tambm conhecida como vigilncia ps-comercializao (post-marketing), composta pelo mesmo
processo de deteco, acompanhamento e controle de problemas decorrentes do uso de medicamentos
j legalmente autorizados e utilizados nos estudos de fase IV.
Entende-se como farmacovigilncia de vacinas e de outros imunobiolgicos o processo de deteco,
avaliao, compreenso, preveno e comunicao de eventos adversos ps-vacinao ou qualquer
outro problema relacionado vacina ou imunizao. Detecta-se, a partir desse conceito, sua
abrangncia e ampliao para vrias reas de atuao e atividades que podem ser consideradas parte
integrante da farmacovigilncia, portanto, da necessidade de se aprimorar o conhecimento da relao
benefcio/risco de vacinas e outros imunobiolgicos e de minimizar seus efeitos nocivos populao
(CIOMS; WHO, 2012).
Um dos fatores preponderantes para o sucesso das prticas de imunizao o uso de imunobiolgicos
de qualidade comprovada. A responsabilidade pela qualidade, segurana e eficcia do produto biolgico
primeiramente do fabricante, entretanto, a autoridade sanitria nacional de cada pas responsvel por
estabelecer procedimentos para assegurar que os fabricantes e os produtos, importados ou de produo
nacional, cumpram os critrios necessrios. De acordo com as recomendaes da OMS, o sistema de
vigilncia sanitria deve atuar de forma efetiva nas atividades consideradas essenciais para garantir a
qualidade dos produtos utilizados por meio de inspeo para avaliao de boas prticas de fabricao e
concesso de licenas a fabricantes e distribuidores; autorizao de estudos clnicos; registro sanitrio;
anlise laboratorial (controle de qualidade); liberao de lotes para uso e farmacovigilncia (vigilncia
ps-registro).
2.1 Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria Anvisa
A Constituio Federal de 1988 afirma que a sade um direito social e que o Sistema nico de
Sade (SUS) o meio de concretizao desse direito.
O art. 79 da Lei n 6.360, de 23 de setembro de 1976, e o art. 139 do Decreto n 79.094, de 5 de
janeiro de 1977, determinam a transmisso, ao rgo de vigilncia sanitria competente do Ministrio
da Sade, de todos os informes sobre acidentes ou reaes nocivas causadas por medicamentos.
A Lei Orgnica da Sade (Lei n 8.080, de 19 de setembro de 1990), por sua vez, afirma que a
vigilncia sanitria de carter altamente preventivo uma das competncias do SUS.
Dentro das prioridades da Poltica Nacional de Medicamentos, definida pela Portaria MS/GM n
3.916, de 30 de outubro de 1998, incluem aes de farmacovigilncia para assegurar a promoo do
uso racional de medicamentos.
A Lei n 9.782, de 26 de janeiro de 1999, definiu o Sistema Nacional de Vigilncia Sanitria
(SNVS), criou a Anvisa e estabeleceu as competncias dos estados e dos municpios para o controle e
a fiscalizao dos produtos e servios relacionados sade, atribuindo, em seu art. 7, inciso XVIII,
Anvisa a competncia de estabelecer, coordenar e monitorar os sistemas de vigilncia toxicolgica
18
e farmacolgica; e, em seu art. 8, a incumbncia Anvisa de regulamentar, controlar e fiscalizar os

produtos e servios que envolvam risco sade pblica.
Portanto, o SNVS um instrumento privilegiado de que o SUS dispe para realizar seu objetivo
de preveno e promoo da sade. O Sistema engloba unidades nos trs nveis de governo federal,
estadual e municipal com responsabilidades compartilhadas. No nvel federal, esto a Agncia
Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa) e o Intituto Nacional de Controle de Qualidade em Sade
(INCQS), da Fundao Oswaldo Cruz (Fiocruz). No nvel estadual, esto o rgo de vigilncia sanitria
e os Laboratrios Centrais de Sade Pblica (Lacen) de cada uma das 27 unidades da Federao. No
nvel municipal, esto os servios de Visas dos 5.567 municpios brasileiros, muitos dos quais ainda em
fase de organizao.
Participam indiretamente do Sistema: os Conselhos de Sade e os Conselhos de Secretrios de Sade.
Interagem e cooperam com o Sistema: rgos e instituies, governamentais ou no, de diversas reas.
Em 2001, o Centro Nacional de Monitorizao de Medicamentos, sediado na Gerncia de
Farmacovigilncia (Gfarm) foi criado e, neste mesmo ano, o Brasil passou a integrar o Programa
Internacional de Monitorizao de Medicamentos da OMS.
A Portaria n 1.660, de 22 de julho de 2009 instituiu o Sistema de Notificao e Investigao em
Vigilncia Sanitria (Vigipos), no mbito do Sistema Nacional de Vigilncia Sanitria, como parte
integrante do SUS e no art. 1 institui o Vigipos para o monitoramento, anlise e investigao dos
eventos adversos e queixas tcnicas relacionadas aos servios e produtos sob vigilncia sanitria na
fase de ps-comercializao/ps-uso; e, no art. 8, diz que os rgos de vigilncia epidemiolgica e
sanitria nas trs esferas de gesto do SUS devero desenvolver aes conjuntas que visem promoo
e proteo da sade da populao, quando da ocorrncia de eventos, com relevncia epidemiolgica,
relacionados aos produtos sob vigilncia sanitria.
A Anvisa uma autarquia sob regime especial, ou seja, uma agncia reguladora caracterizada
pela independncia administrativa, estabilidade de seus dirigentes durante o perodo de mandato e
autonomia financeira.
Com o objetivo de garantir segurana, eficcia e qualidade dos medicamentos (entre estes as vacinas
e os imunobiolgicos), importante destacar as atividades relacionadas s reas de autorizao de
funcionamento, inspeo e fiscalizao, alm das que so executadas em portos, aeroportos e fronteiras.
Para iniciar qualquer atividade referente importao ou fabricao de medicamentos, entre eles os
imunobiolgicos, as empresas devem possuir a devida autorizao de funcionamento na Anvisa, alm
da licena sanitria no estado em que se localiza. J a inspeo no estabelecimento fabricante, seja no
Pas ou fora deste, realizada com o objetivo de verificar o cumprimento das boas prticas de fabricao,
o que assegura que os produtos sejam adequados aos requisitos estabelecidos em seu registro.
De acordo com a legislao brasileira, um produto biolgico, de fabricao nacional ou importada,
s pode ser utilizado no Pas aps a obteno de registro sanitrio na Agncia. O registro sanitrio de
um produto a demonstrao documentada da segurana, eficcia e qualidade deste imunobiolgico.
Portanto, antes da concesso do registro sanitrio realizada avaliao criteriosa de um conjunto de
documentos relacionados aos estudos clnicos, estudo de estabilidade, processos e procedimentos de
fabricao e controle de qualidade, modelo de bula e rotulagem, alm da verificao do cumprimento
das boas prticas de fabricao. Estes registros podem ser renovados a cada cinco anos por interesse
do detentor de registro de medicamento (DRM), ou cancelado em qualquer momento por avaliao
da autoridade regulatria.
Por fim, as atividades executadas em portos, aeroportos e fronteiras com relao s cargas sujeitas
vigilncia sanitria, alm da verificao da regularidade do produto e da empresa, visam garantir o
armazenamento e o transporte em conformidade com as especificaes tcnicas que a carga exige para
19
a manuteno da sua identidade e qualidade. Essa atividade apresenta um especial impacto para as
vacinas, que apresentam restries de temperatura de conservao que devem ser mantidas durante
toda a cadeia de distribuio.
2.1.1 Desenvolvimento de vacinas

O desenvolvimento de uma nova vacina mais eficaz e menos reatognica extremamente laborioso,
objetivando o maior grau possvel de proteo (eficcia) com o menor nmero possvel de eventos
adversos (inocuidade). Este processo costuma levar oito anos ou mais para cumprir as trs fases
recomendadas pela OMS, como se pode ver a seguir no Quadro 1.
Quadro 1 Processo de desenvolvimento de novas vacinas
Etapa Ensaios pr-clnicos Fase I Fase II Fase III
Anos 1 2 3 4 5 6 7 8
Testes in vitro (clulas 1.000 ou dezenas

10 a 100
Populao e tecidos) e in vivo 100 a 300 voluntrios de milhares de
voluntrios adultos
(cobaias) voluntrios
Avaliao
Determinao Avaliao de de eficcia e
Ensaios de segurana
de segurana imunogenicidade e monitoramento
e atividade biolgica segurana dos eventos
e dosificao
adversos
Fonte: Adaptado de publicao da Secretaria de Servios de Sade do Mxico (Kumate et al., 1994 apud BRASIL, 2008).
Para que uma vacina seja utilizada nos servios de sade, ela passa por um processo longo, de
muitos anos, desde o desenvolvimento do produto, os estudos pr-clnicos e clnicos (fases I, II e III),
at a sua aprovao e registro sanitrio. Estudos clnicos pr-comercializao (fases I a III) deveriam
definir todos os eventos desfavorveis. Entretanto, esses estudos realizados apresentam uma srie de
limitaes, como por exemplo, o nmero pequeno de pessoas expostas vacina previamente sua
aprovao para comercializao, o que impede a identificao de eventos raros. Alm disso, o perodo
de durao desses estudos no permite identificar eventos tardios, isto , aqueles que ocorrem muitos
anos aps a exposio.
Por esses motivos, a vigilncia de eventos adversos ps-comercializao (farmacovigilncia)
fundamental no processo de identificao de novas informaes sobre a segurana de vacinas. Mesmo
aps a utilizao em larga escala necessrio que seja mantida a vigilncia quanto a possveis eventos
adversos e que no puderam ser observados nas fases anteriores. A partir de informaes obtidas
nas fases de I a III e dos dados de farmacovigilncia, pode ser necessria realizao de estudos de
fase IV. Os estudos clnicos de fase IV, realizados no perodo em que o medicamento j est sendo
comercializado, no so exigidos pelas agncias reguladoras, mas so frequentemente acordados entre
as indstrias e as agncias como uma condio para a aprovao do novo medicamento. Os estudos
de fase IV podem ser iniciados a partir de sinais de farmacovigilncia ou de sistemas de notificaes
espontneas de relatos de suspeita de evento adverso.
Com relao fiscalizao ps-comercializao, possvel destacar o monitoramento ativo,
realizado por meio de programas especficos desenvolvidos em nvel estadual ou federal, assim como
o monitoramento embasado na sistematizao de dados de queixas tcnicas recebidas por um sistema
20
informatizado denominado Notivisa. Os dados levantados buscam propiciar a identificao de desvios

e a tomada de aes corretivas e preventivas como recolhimento, interdio e suspenso dos produtos
ou linhas de fabricao caso sejam observados riscos para a sade da populao.
Com o propsito de regulamentao, a Anvisa, por meio da Resoluo RDC n 4, de 10 de fevereiro
de 2009, dispe sobre as normas de farmacovigilncia para os detentores de registro de medicamentos
de uso humano, considerando a necessidade de promover a identificao precoce de problemas
relacionados aos medicamentos distribudos ou comercializados, com o objetivo de prevenir e
minimizar os danos sade dos usurios e da necessidade de notificao dos eventos adversos graves
Autoridade Reguladora, implementao de planos de minimizao de riscos, relatrios peridicos de
farmacovigilncia, entre outros.
2.2 Instituto Nacional de Controle de Qualidade em Sade INCQS
O INCQS uma unidade tcnico-cientfica da Fundao Oswaldo Cruz que atua como Laboratrio
Nacional de Referncia para o controle da qualidade de produtos e servios vinculados vigilncia sanitria.
Para atender misso relacionada ao controle de qualidade dos produtos sujeitos vigilncia sanitria
e, principalmente, aos imunobiolgicos, o INCQS conta com estrutura fsica adequada, equipamentos
modernos, profissionais especializados e ps-graduados em instituies de reconhecimento nacional
e internacional.
A histria do controle de qualidade oficial dos imunobiolgicos utilizados no Brasil inicia-se com a
criao do PNI, em 1973, o qual tinha como objetivo a promoo do controle das principais doenas
infectocontagiosas da poca: sarampo, poliomielite, tuberculose, ttano, difteria e coqueluche. O PNI
incorporava, no seu documento de criao, a necessidade de aferio da qualidade dos antgenos para
uso humano. Reconhecia-se, assim, a importncia, para o Pas, de contar com uma infraestrutura
laboratorial capaz de avaliar os requisitos de qualidade das vacinas a serem aplicadas na populao.
Desde 1983, todos os lotes de imunobiolgicos adquiridos pelo PNI vm sendo analisados pelo
INCQS, antes de serem utilizados na populao.
A avaliao da qualidade tem como objetivo verificar os requisitos de qualidade dos imunobiolgicos
que esto definidos em compndios oficiais (Farmacopeia Brasileira e/ou farmacopeias internacionais)
e nas normas de produo e de controle de qualidade publicadas nas sries de informes tcnicos da
OMS. Esta avaliao realizada por meio da anlise documental e/ou anlise laboratorial.
A anlise documental consiste na avaliao do protocolo resumido de produo e de controle
de qualidade, que o documento que resume todas as etapas de fabricao e os resultados de teste
para um lote de vacina, o qual certificado e assinado pelo responsvel da empresa fabricante. Nessa
documentao avalia-se se o imunobiolgico foi fabricado e controlado de acordo com normas oficiais
de fabricao e de controle de qualidade.
Na anlise laboratorial so realizados ensaios especficos para cada tipo de produto, e em geral,
podem ser classificados em ensaios biolgicos (potncia, termoestabilidade, identidade, toxicidade
inespecfica, toxicidade especfica e pirognio), ensaios microbiolgicos (esterilidade, contagem de
unidades viveis de BCG) e ensaios qumicos e/ou fsico-qumicos (pH, teor de protenas, concentrao
de conservantes e adjuvantes, contedo de polissacardeo, entre outros).
Com base na avaliao do protocolo resumido de produo e de controle de qualidade e/ou anlise
laboratorial emitido um laudo de anlise para que se proceda a liberao do produto para uso.
Essas avaliaes so fundamentais para assegurar que somente produtos de qualidade e
conformidade sejam aplicados na populao. A deteco de lotes de imunobiolgicos no conformes,
21
por meio de anlise documental e/ou laboratorial, contribui para evitar algumas modalidades de
eventos adversos no previstos. Ao longo dos anos, detectaram-se no conformidades em alguns lotes
de vacinas, cujas principais ocorrncias foram: contaminaes por bactrias e/ou fungos; toxicidade
especfica e/ou inespecfica, potncia inadequada, presena de pirognio e pH fora da faixa adequada.
Nos anos 1980, o percentual de lotes no conformes para uso era em torno de 12%, diminuindo para
4%, nos anos 1990, e recentemente, a no conformidade inferior a 1% dos lotes analisados.
Outra atuao importante do INCQS a avaliao das condies dos produtos que passaram
por situaes inadequadas de conservao, devido a falhas na cadeia de frio. Alm disso, as anlises
laboratoriais podem auxiliar na investigao das causas de eventos adversos supostamente atribudos
ao imunobiolgico.
Os imunobiolgicos diferem dos outros tipos de medicamentos devido sua natureza biolgica,
processos complexos de fabricao e mtodos utilizados para avaliao da qualidade. Portanto,
importante que a metodologia de controle de qualidade destes produtos seja continuadamente revista
tanto pelo produtor quanto pela autoridade regulatria, com o objetivo de com o objetivo de garantir
produtos de qualidade para a populao.
2.3 Comit Interinstitucional de Farmacovigilncia de Vacinas e outros

Imunobiolgicos Cifavi
Considerando a importncia da integrao das vigilncias epidemiolgica e sanitria, no mbito do

SUS, editou-se a Portaria Conjunta n 92, de 9 de outubro de 2008, que dispe sobre o estabelecimento
de mecanismo de articulao entre a Anvisa, por meio da Gerncia de Farmacovigilncia (Gfarm)
do Ncleo de Gesto do Sistema Nacional de Notificao e Investigao em Vigilncia Sanitria
(Nuvig); a Secretaria de Vigilncia em Sade, pelo PNI; e o INCQS da Fundao Oswaldo Cruz sobre
Farmacovigilncia de Vacinas e outros Imunobiolgicos no mbito do Sistema nico de Sade.
Esta mesma Portaria criou o Comit Interinstitucional de Farmacovigilncia de Vacinas e outros
Imunobiolgicos (Cifavi), que tem por finalidade apoiar o PNI e a Gerncia de Farmacovigilncia/Nuvig
da Anvisa, com carter consultivo sobre aspectos tcnicos e cientficos, com vistas, particularmente,
Vigilncia Epidemiolgica de Eventos Adversos Ps-Vacinao.
A implementao das atividades do Cifavi depende fortemente da colaborao de todas as
partes envolvidas, e, em especial, dos profissionais de sade que atuam nos diversos nveis do
sistema de sade.
22
3 Sistema Nacional de Vigilncia dos Eventos Adversos

Ps-Vacinao SNVEAPV
3.1 Introduo
Certamente que as vacinas pertencem a um dos grupos de produtos biolgicos com excelente perfil
de segurana e a ocorrncia de eventos adversos relacionados vacinao deve ser imediatamente
notificada, investigada e esclarecida para que no ponha em risco no apenas todo o programa de
imunizaes, mas tambm a segurana epidemiolgica de toda a populao. Por esta razo, os sistemas
de vigilncia de eventos ps-vacinao realizam a busca e a investigao de todas as possveis reaes
notificadas autoridade sanitria local. Esta atuao de fundamental importncia para a manuteno
da confiana nos programas de imunizaes. Confiana esta que se pauta no cumprimento de seus
objetivos e que tambm orienta a tomada de medidas que asseguram a melhor relao de risco/
benefcio para a populao vacinada.
Em 1991, a OMS recomendou que se estabelecesse a vigilncia de eventos adversos ps-vacinao
(VEAPV). O Brasil, por meio do Programa Nacional de Imunizaes (PNI), iniciou, em 1992, a
estruturao do Sistema Nacional de Vigilncia de EAPV; porm, apenas em 1998, com a publicao
do Manual de Vigilncia Epidemiolgica dos Eventos Adversos Ps-Vacinao, esta atividade passou a ser
mais sistemtica em todo o Pas. A partir do ano 2000, com a implantao do Sistema de Informao
da Vigilncia de Eventos Adversos Ps-Vacinao (SIEAPV), as informaes provenientes dos estados
puderam ser coletadas e analisadas de forma mais abrangente e consistente. Reforando ainda a
importncia da VEAPV, em 15 de julho de 2005, foi publicada a Portaria MS/GM n 33 (revogada pela
Portaria MS/GM n 1.271, de 6 de junho de 2014), introduzindo os eventos adversos ps-vacinao como
agravo de notificao compulsria.
Como diversos pases mantm sistemas de vigilncia semelhantes ao nosso, tem sido cada vez mais
necessrio o estabelecimento de protocolos e definies que uniformizassem os eventos adversos,
permitindo a comparao de dados. Para suprir esta necessidade, um grupo de especialistas em
segurana de vacinas reuniu-se e organizou o grupo Brighton Collaboration, que agrega especialistas e
tem como objetivo, entre outros, organizar as informaes a respeito dos EAPV e estabelecer definies
padronizadas para os principais eventos relacionados imunizao. Atualmente o grupo conta com a
participao de mais de 3.100 especialistas de 124 pases e j concluu o processo de uniformizao da
definio de casos de 23 EAPV (ver Captulo 23).
3.2 Objetivos
O Ministrio da Sade/Programa Nacional de Imunizaes estruturou o Sistema Nacional de

Vigilncia Epidemiolgica dos Eventos Adversos Ps-Vacinao com os seguintes objetivos:
Normatizar o reconhecimento e a conduta diante de casos suspeitos de eventos adversos ps-

-vacinao (EAPV).
Permitir maior conhecimento sobre a natureza dos EAPV.
Dar subsdios ou sinalizar a necessidade de realizao de pesquisas pertinentes, bem como realiz-las.
Identificar eventos novos e/ou raros.
23
Possibilitar a identificao de09 imunobiolgicos ou lotes com desvios de qualidade na produo

resultando em produtos ou lotes mais reatognicos e decidir quanto sua utilizao ou suspenso.
Identificar possveis falhas no transporte, armazenamento, manuseio ou administrao (erros
programticos) que resultem em EAPV.
Estabelecer ou descartar, quando possvel, a relao de causalidade com a vacina.
Promover a consolidao e anlise dos dados de EAPV ocorridos no Pas em um sistema nico e
informatizado.
Assessorar os processos de capacitao ligados rea de imunizaes visando ao aspecto dos
eventos adversos ps-imunizao, promovendo supervises e atualizaes cientficas.
Assessorar profissionais da assistncia para avaliao, diagnstico e conduta diante dos EAPV.
Avaliar de forma continuada a relao de risco/benefcio quanto ao uso dos imunobiolgicos.
Contribuir para a manuteno da credibilidade do Programa Nacional de Imunizaes com a
populao e os profissionais de sade.
Prover regularmente informao pertinente segurana dos imunobiolgicos disponveis no
programa nacional.
3.3 Instrumentos do Sistema Nacional de Vigilncia dos Eventos Adversos

Ps-Vacinao SNVEAPV
O SNVEAPV, implantado nacionalmente, consta dos seguintes instrumentos:
Formulrio prprio de investigao/notificao.

Manual de Vigilncia, com informaes sobre principais eventos relacionados s vacinas utilizadas
na rede pblica e instrues sobre a conduta a ser adotada diante da ocorrncia destes agravos.
Sistemas informatizados:
>> Sistema de Informao do Programa Nacional de Imunizaes (SIPNI).
>> Mdulo Eventos Adversos Ps-Vacinao (SIEAPV).
>> Notivisa.
Figura 1 Fluxograma de notificao e investigao de eventos adversos
Suspeita de EAPV
Coordenaes Municipais Coordenaes Estaduais

de Imunizaes de Imunizaes
Internet
Unidades Distritos Comits
Regionais
notificadoras Regionais tcnicos
CRIE
Internet
Internet Programa Nacional
de Imunizaes
CTAI
CIFAVI
CIEVS
Datasus
Fonte CGPNI/SVS/MS.
24
Unidades notificadoras: so as Unidades Bsicas de Sade/salas de vacinao, Unidades de

Pronto Atendimento (UPAs), prontos-socorros e hospitais. No entanto qualquer unidade de
sade pblica ou privada deve notificar a ocorrncia de um EAPV.
Aps a identificao de um evento, a notificao deve ser iniciada prontamente, com o
preenchimento do formulrio prprio a ser encaminhado Vigilncia Epidemiolgica ou
Coordenao de Imunizaes local ou municipal, que o encaminhar s Coordenaes Regionais
e estas s Coordenaes Estaduais. Nos locais com acesso internet, realizar a notificao no
sistema SIEAPV on-line, mediante login e perfil de acesso.
>> Para fins de vigilncia epidemiolgica, o tempo mximo para se iniciar uma investigao de
campo em tempo oportuno de 48 horas aps a notificao.
Os dados da investigao inicial devem ser digitados no sistema de informao e atualizados
sempre que novas informaes forem incorporadas investigao.
Ateno
Todos os eventos adversos graves e/ou inusitados devem ser notificados imediatamente ao
nvel hierrquico superior, com a finalidade de alertar a vigilncia e obter orientaes quanto
investigao se necessrio:
Fluxo imediato dentro das primeiras 24 horas por meio de telefone, e-mail, fax.
O tempo mximo para se iniciar uma investigao de campo em tempo oportuno de 48 horas
aps a notificao.
3.4 Atribuies dos diferentes nveis do Sistema de Sade
Todos os eventos compatveis com as definies de caso estabelecidas devem ser notificados,
seguindo o fluxo abaixo:
3.4.1 Nvel local

A Unidade de Sade dever identificar investigar e notificar Coordenao de Imunizaes e/ou
ao Servio de Vigilncia de referncia do municpio.
Orientar os vacinados, familiares e/ou responsveis.
Adotar as condutas clnicas pertinentes.
Consolidar e analisar os casos notificados.
3.4.2 Nvel municipal

Receber e analisar os casos notificados das Unidades de Sade.
Identificar os eventos graves e/ou inusitados:
>> Notificar de imediato regional de sade ou ao nvel estadual.
>> Promover a investigao do caso, analisando e estabelecendo a conduta adequada, no mbito
de sua competncia.
>> Repassar cpias do formulrio de notificao/investigao corretamente preenchidos, bem
como todo o material pertinente ao caso (pronturios mdicos, laudos de exames laboratoriais,
entre outros) ao nvel hierrquico superior.
>> Detectar, notificar e definir conduta diante de eventual ocorrncia de surtos de eventos adversos.
25
Consolidar e avaliar os dados municipais.

Supervisionar as atividades da vigilncia dos EAPV em nvel local.
Promover a capacitao e atualizao de recursos humanos.
Retroalimentar o nvel local com informaes atualizadas sobre o(s) EAPV notificado(s).
3.4.3 Nvel regional (quando houver)

Receber e analisar os dados dos municpios da sua abrangncia.
>> Promover a investigao do caso, analisando, estabelecendo a conduta adequada, no mbito de
sua competncia.
Assessorar os municpios na investigao dos casos quando necessrio, orientando a conduta
adequada no mbito de sua competncia.
Detectar e notificar a ocorrncia de surtos de eventos adversos.
Promover a capacitao e atualizao de recursos humanos.
Incentivar e apoiar os municpios na anlise de dados.
Retroalimentar o nvel municipal com informaes atualizadas sobre o(s) EAPV notificado(s).
3.4.4 Nvel estadual

Receber e analisar as notificaes regionais ou municipais.
>> Promover a investigao do caso, analisando e estabelecendo a conduta adequada, no mbito
de sua competncia.
Garantir, com a participao dos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais (CRIE),
os mecanismos necessrios para a investigao, acompanhamento e elucidao de eventos
adversos graves e/ou inusitados (Portaria n 48, de 28 de julho de 2004).
Assessorar as regionais e os municpios na investigao dos casos quando necessrio, orientando
condutas no mbito de sua competncia, incentivando e apoiando-os na anlise de dados.
Detectar e notificar a ocorrncia de surtos de eventos adversos.
Realizar supervises nas regionais e municpios.
Promover a capacitao e atualizao de recursos humanos e/ou apoiar as regionais e municpios
nesta rea.
Consultar o Comit Estadual de Imunizaes para auxiliar na investigao, esclarecimento e
discusso de todos os casos de EAPV graves e/ou inusitados.
Analisar, classificar segundo a causalidade, encerrar os casos, validando os dados do Estado.
Retroalimentar o nvel regional e/ou municipal com informaes atualizadas sobre o(s) EAPV
notificado(s).
26
3.4.5 Nvel nacional

Receber e analisar as notificaes estaduais.
Garantir aos estados, com a participao dos CRIE, apoio tcnico, participando inclusive da
investigao epidemiolgica de campo, quando necessrio, orientando a conduta adequada no
mbito de sua competncia.
Elaborar e manter atualizados os protocolos e demais instrumentos de investigao dos eventos adversos.
Adotar medidas imediatas diante da ocorrncia de surtos de eventos adversos.
Realizar supervises sistemticas nos Estados.
Promover e apoiar os Estados na capacitao e atualizao de recursos humanos e anlise de dados.
Consultar o Comit Interinstitucional de Farmacovigilncia de Vacinas e outros Imunobiolgicos
(Cifavi) e grupos tcnicos de apoio para auxiliar na investigao, anlise, classificao segundo
a causalidade, encerramento e validao de todos os casos de EAPV graves e/ou inusitados
notificados pelos estados.
Retroalimentar o nvel estadual com informaes atualizadas sobre o(s) EAPV notificado(s).
3.5 Sistemas de informao: SIEAPV/Notivisa
Para a OMS, Sistema de Informao em Sade um mecanismo de coleta, processamento, anlise e

transmisso da informao necessria para se organizar e operar os servios de sade e, tambm, para
a investigao e o planejamento com vistas ao controle de doenas (CASTRO, 2003).
Em 2000, o Departamento de Informtica do SUS, o DATASUS, desenvolveu o primeiro sistema de
informao de eventos adversos ps-vacinao do Programa Nacional de Imunizaes, com o objetivo
de acompanhar sistematicamente a notificao, investigao e consolidao de dados relativos a eventos
adversos, ocorridos nos mbitos nacional, estadual, regional, municipal e local, contribuindo para o
aprimoramento da segurana no uso dos imunizantes na populao brasileira. Entretanto, por ser
um sistema off-line, monousurio, apresenta muitas inconsistncias, erros de registro, duplicaes de
informaes, atrasos no envio de bancos de dados, inviabilizando, muitas vezes, uma anlise adequada.
Os sistemas de informao em sade tm evoludo muito rapidamente, alm das mudanas
tecnolgicas, conceitos e mtodos para armazenar, tratar e disseminar informaes.
Portanto, na perspectiva de atender a essa demanda, o PNI, uma vez mais em parceria com o
DATASUS, desenvolve o Sistema de Informao do Programa Nacional de Imunizaes (SIPNI),
composto por mdulos que consolidam em um nico banco de dados a entrada de informaes por
indivduo e sua procedncia; aprazamento de vacinao; estratgias de vacinao (rotina, intensificao,
bloqueio, campanha, especial); grupos populacionais especficos (quilombolas, privados de liberdade,
indgenas, assentados, populao geral); mobilidade dos indivduos; adeso e evaso ao programa,
oportunidade perdida de vacinao; movimentao de imunobiolgicos (laboratrio produtor/
fornecedor do imunobiolgico; lotes disponveis e utilizados; utilizao de imunobiolgicos, inclusive
perdas fsicas e tcnicas).
A vigilncia de EAPV, principalmente diante da introduo de novas vacinas, necessita ser dinmica
e em tempo real, ento um mdulo do SIPNI web est sendo desenvolvido, o SIEAPV on-line, para
uso nas trs esferas de governo, permitindo monitoramento on-line, desde a notificao, investigao
at concluso/encerramento pelo nvel central.
Ter como benefcios: registro por pessoa, por estabelecimentos de sade; identificao do lote
da vacina que provocou o EAPV; digitao on-line das fichas de notificao/investigao, taxas de
incidncia, criar rotinas de segurana (senhas, cpias de segurana e verificao da base de dados),
27
possibilitando uma padronizao do perfil de avaliao e retroalimentao (feedback) para todos os

nveis hierrquicos, entre muitos outros, respeitando sempre os princpios da confidencialidade das
informaes constantes nas notificaes e comunicaes relativas aos pacientes, aos notificadores e s
instituies de sade.
No que se refere aos eventos adversos ocorridos em clnicas de vacinao privadas, os nveis
municipais e estaduais devem realizar a notificao no Notivisa e proceder investigao dos eventos
graves, quando indicado, com a vigilncia epidemiolgica.
Figura 2 Sistema Nacional de Vigilncia de Eventos Adversos Ps-Vacinao
OPAS/OMS
Fabricantes
CIEVS SIPNI/SIEAPV CIFAVI NOTIVISA DRM
Programa Nacional GFARM/NUVIG/

INCQS
de Imunizaes/SVS Anvisa
Coordenaes Estaduais Vigilncias Sanitrias Estaduais

de Imunizaes VISA
Coordenaes Municipais Vigilncias Sanitrias Municipais

de Imunizao Hospitais Sentinelas,
Salas de vacinas pblicas, UBS, UPAs Salas de vacinas privadas
Fonte: CGPNI/SVS/MS e Gfarm/Nuvig/Anvisa.
28
4 Conceitos gerais e definio de evento adverso

ps-vacinao
Imunizao significa o emprego de vacinas para a imunizao de uma pessoa, incluindo todo o
processo, desde a produo, o transporte, o manuseio, a prescrio e a administrao do imunobiolgico.
Vacinao o procedimento de administrao de uma vacina, isto , introduo no organismo de
antgenos ou de microrganismos vivos atenuados, indutores de imunizao, podendo ser bem-sucedida
ou no.
Portanto, imunizao um termo mais abrangente que vacinao, pois inclui imunizao
passiva e ativa e, quando utilizado estritamente, implica no desenvolvimento de resposta imunolgica.
Entretanto, em publicaes e linguagem corrente, os termos imunizao e vacinao so usados
como sinnimos, porm, quando o significado considerado implcito e de uso comum, ficam
mantidos, tais como: programas de imunizao, campanhas de vacinao de massa.
Evento adverso ps-vacinao (EAPV) qualquer ocorrncia mdica indesejada aps a vacinao e
que, no necessariamente, possui uma relao causal com o uso de uma vacina ou outro imunobiolgico
(imunoglobulinas e soros heterlogos). Um EAPV pode ser qualquer evento indesejvel ou no
intencional, isto , sintoma, doena ou um achado laboratorial anormal (CIOMS; WHO, 2012).
Os eventos adversos que podem ser imputados s vacinaes so apenas uma frao dos que
ocorrem aps as vacinaes. Os eventos adversos podem ser inesperados ou esperados, tendo em
vista a natureza e caractersticas do imunobiolgico, bem como o conhecimento j disponvel pela
experincia acumulada.
Entre os eventos esperados, podemos ter eventos relativamente triviais, como febre, dor e edema local,
ou eventos mais graves, como convulses febris, episdio hipotnico-hiporresponsivo, anafilaxia etc.
Eventos inesperados so aqueles no identificados anteriormente, s vezes com vacinas de uso
recente, como ocorreu com a vacina rotavrus rhesus/humana (invaginao intestinal), ou mesmo com
vacinas de uso mais antigo, como por exemplo, visceralizao e falncia mltipla de rgos, observada
muito raramente aps a vacina febre amarela.
So ainda eventos inesperados aqueles decorrentes de problemas ligados qualidade do produto,
como por exemplo, contaminao de lotes provocando abscessos locais, ou teor indevido de endotoxina
em certas vacinas, levando a reaes febris e sintomatologia semelhante spsis.
Uma distino tambm importante entre vacinas vivas e no vivas. As vacinas virais vivas
apresentam imunidade duradoura, por vezes com uma nica dose. Entretanto, tm o potencial de
causar eventos adversos graves quando so administradas em pessoas com deficincia imunolgica ou
com fatores individuais de predisposio ainda desconhecidos (idiossincrsicos).
As vacinas no vivas geralmente so imungenos potentes. Porm, a repetio exagerada do nmero
de doses de algumas vacinas, como ttano e difteria, pode provocar eventos adversos relacionados
deposio de imunocomplexos.
A grande maioria deles local e/ou sistmica e de baixa gravidade. Por essa razo as aes de vigilncia
so voltadas para os eventos moderados e graves. Apenas em situaes raras e particulares, o bito
pode ser decorrente da vacinao. O objetivo da vigilncia epidemiolgica de bitos primordialmente
afastar as causas coincidentes e indevidamente atribudas s vacinas. Por exemplo: a sndrome da
morte sbita infantil, que no tem qualquer relao com vacinao, pode ocorrer no mesmo perodo
de aplicao de vrios imunobiolgicos do calendrio bsico de vacinao da criana. Porm, vrios
estudos mostraram que as imunizaes no aumentam o risco de morte sbita.
29
Muitos dos eventos adversos so meramente associaes temporais, no se devendo aplicao das
vacinas. Assim, quando eles ocorrem, h necessidade de cuidadosa investigao, visando ao diagnstico
diferencial e ao possvel tratamento. Se eles forem realmente causados pela vacina, so trs os pontos
bsicos para a investigao:
1. fatores relacionados vacina: inclui o tipo (viva ou no viva), a cepa, o meio de cultura
dos microrganismos, o processo de inativao ou atenuao, adjuvantes, estabilizadores ou
substncias conservadoras, o lote da vacina;
2. fatores relacionados aos vacinados: idade, sexo, nmero de doses e datas das doses anteriores
da vacina, eventos adversos s doses prvias, doenas concomitantes, doenas alrgicas,
autoimunidade, deficincia imunolgica; e
3. fatores relacionados administrao: agulha e seringa, local de inoculao, via de inoculao
(vacinao intradrmica, subcutnea ou intramuscular).
Alguns eventos adversos merecem ateno especial:
1. Eventos adversos decorrentes de depresso imunolgica podem ocorrer em pacientes com

deficincia imunolgica primria, isto , com deficincias congnitas da imunidade, que so
doenas raras, ou secundrias, decorrentes de doenas ou tratamentos que comprometem a
imunidade, como leucemia, linfoma etc. O risco de complicaes manifesta-se nas vacinas vivas,
como as vacinas BCG, febre amarela, sarampo, caxumba e rubola, poliomielite etc. No caso das
vacinas no vivas, como a trplice bacteriana (difteria, ttano e coqueluche), o risco da resposta
imunolgica no se processar adequadamente, continuando o receptor da vacina suscetvel s
doenas contra as quais se vacinou. Entretanto, deve-se considerar que as deficincias imunolgicas
podem ter diversos graus de gravidade, acarretando riscos insignificantes ou importantes aps
a aplicao de vacinas vivas. Em muitas dessas situaes justifica-se utiliz-las, pois o risco da
doena maior que o da vacina. Em outras situaes, pode-se substituir a vacina viva por uma
no viva, como no caso da vacina da poliomielite.
2. Eventos adversos por reaes de hipersensibilidade esto ligados s chamadas reaes de hiper
sensibilidade, descritas por Gell e Coombs.
2.1 Reaes de tipo I, anafilticas, mediadas por IgE, mais frequentes em indivduos alrgicos.
Podem ocorrer aps qualquer vacina ou soro, especialmente os de origem no humana
(equina). Elas podem ser relacionadas a determinadas substncias presentes nas vacinas,
como:
i. resduos de linhas celulares ou embries em que se cultivam os vrus vacinais;
ii. substncias utilizadas nos meios de cultura; e
iii. outras substncias, agregadas durante a preparao e purificao da vacina (por exemplo,
antibiticos, conservantes, estabilizantes ou adjuvantes).
2.2 Reaes de tipo II, ligadas formao de anticorpos que se fixam a clulas do organismo,
levando sua destruio por ao do complemento e por linfcitos que se fixam aos
anticorpos provocando destruio celular. Esse mecanismo provavelmente est envolvido
na destruio da bainha de mielina dos nervos que pode ocorrer aps certas vacinas virais
vivas ou aps vacina antirrbica preparada em tecido nervoso, ocasionando doenas como a
encefalomielite disseminada aguda (Adem) ou Sndrome de Guillain-Barr (SGB).
30
2.3 Reaes de tipo III, provocadas pela formao de complexos imunes, que levam vasculite e
necrose tecidual no stio da aplicao, como pode ocorrer aps nmero exagerado de doses
de vacinas difteria e ttano (fenmeno de Arthus), ou a manifestaes generalizadas, como
na doena do soro.
2.4 Reaes de tipo IV, chamadas de hipersensibilidade tardia, que envolvem a imunidade celular,
com linfcitos T citotxicos direcionados contra alvos do prprio corpo, como ocorre na
sndrome de Guillain-Barr e na encefalomielite ps-infecciosa aguda. As reaes tambm
podem ser localizadas, como em indivduos que apresentam reaes cutneas neomicina e
ao timerosal, usados como conservantes em vrias vacinas.
Para a ocorrncia da maioria dessas reaes de hipersensibilidade deve haver fatores individuais de
suscetibilidade, que torna o indivduo predisposto sua ocorrncia.
H tambm evidncias de que alguns eventos adversos decorrem de fatores genticos, como
narcolepsia relacionada vacina influenza tendo como adjuvante esqualeno e alfatocoferol, observada
apenas em determinadas populaes.
Outros eventos adversos so rotulados como idiossincrsicos, isto , dependentes de fatores da
prpria pessoa e desconhecidos, como a doena viscerotrpica aps a vacina febre amarela.
importante considerar ainda que, em geral, vacinas mais reatognicas so tambm mais eficazes.
Por exemplo, a vacina pertssis de clulas inteiras, bastante reatognica, mais eficaz que as vacinas
acelulares de coqueluche, menos reatognicas. Ainda mais, o componente celular da vacina pertssis
age como adjuvante, melhorando a eficcia das vacinas combinadas, especialmente em relao
ao componente Hib. Outro exemplo a vacina caxumba preparada com a cepa Urabe, que mais
reatognica que a vacina preparada com a cepa Jeryl Lynn, porm mais imunognica.
Desse modo, deve-se buscar um equilbrio entre reatogenicidade e imunogenicidade, e a deciso sobre
qual vacina deve ser usada depende da avaliao de vrios fatores, como os de natureza epidemiolgica.
A diminuio das reaes ou complicaes ps-vacinaes, com a maior efetividade possvel das
vacinas, deve ser preocupao permanente e objeto de estudo de todos que so responsveis pelas
imunizaes, em todos os nveis de gesto. Novas vacinas, menos reatognicas ou mais seguras,
esto em desenvolvimento ou j aprovadas. A incorporao das mesmas rotina dos programas de
imunizao deve ser feita criteriosamente, considerando-se a avaliao de custo-benefcio, a eficcia
e a eficincia, o potencial de obter coberturas vacinais amplas, bem como a necessidade de garantir o
abastecimento regular.
4.1 Falha de vacinao
Vrias definies tm sido utilizadas em diferentes situaes, tais como em notificaes s autoridades
reguladoras, em estudos epidemiolgicos ou de acordo com a finalidade eliminao ou preveno de
doenas ou respostas imunolgica. Alguns termos como falha de proteo adequada, falha na eficcia
da vacina tm sido usados.
A falha de vacinao pode ser definida baseada em critrios clnicos ou imunolgicos que
correlacionam ou substituem os marcadores de proteo de uma doena imunoprevenvel: falha
primria (falha na soroconverso ou soroproteo) necessita ser diferenciada de falha secundria
(imunodepresso).
31
4.1.1 Definies gerais
Falha de vacinao clinicamente confirmada

a ocorrncia de uma doena imunoprevenvel em uma pessoa com vacinao comprovada,
conforme recomendaes estabelecidas, levando-se em conta o perodo de incubao e o tempo
necessrio para a produo de anticorpos aps imunizao. Requer confirmao clnica e laboratorial
(ou vnculo epidemiolgico de caso confirmado) de doena imunoprevenvel.
Suspeita clnica de falha de vacinao

Definida como a ocorrncia de doena em pessoa com vacinao comprovada, conforme
recomendaes estabelecidas, entretanto a doena no confirmada, por exemplo, doena
pneumoccica invasiva por sorotipo desconhecido em pessoa comprovadamente vacinada, levando-se
em conta o perodo de incubao e o tempo necessrio para a produo de anticorpos aps imunizao.
Falha de vacinao imunologicamente confirmada

Alm da falha clnica, existe a possibilidade de falha imunolgica, no necessasriamente relacionada
a manifestaes clnicas de doena imunoprevenvel. Definida como falha no desenvolvimento de
resposta imunolgica, devendo ser laboratorialmente testada e comprovada. Exemplo: profissional de
sade comprovadamente vacinado com trs doses de vacina hepatite B (recombinante) e testagem de
anticorpos anti-HBs seis semanas aps a terceira dose e nveis de anticorpos <10 U/l.
Suspeita de falha de vacinao imunolgica

Situaes em que, como no exemplo acima, a dosagem de anticorpos foi realizada somente oito anos
aps o esquema vacinal e, devido o tempo de testagem ser inapropriado, a falha imunolgica possvel,
porm no confirmada.
Os seguintes fatores podem estar relacionados a falhas de vacinao:
4.1.1.1 Falha da vacina
A. Fatores relacionados ao hospedeiro:

a. Imunodeficincia (ausncia ou deficiente resposta imune).
b. Idade: imaturidade ou senescncia da resposta imune.
c. Insuficiente resposta imune (outra que no a imunodeficincia) para um ou mais
componentes antignicos, tipos ou sorotipos de vacinas; esta talvez no seja medida pelas
dosagens laboratoriais de anticorpos.
d. Interferncia por outros agentes infecciosos: por exemplo, infeces naturais por enterovrus
no plio promovendo interferncia com a resposta imune vacina poliomielite oral.
e. Imunidade baixa: estado de sade prvio, tais como desnutrio, doenas de base, uso de
terapias imunossupressoras.
f. Interferncia imunolgica: anticorpos maternos, uso de imunoglobulinas.
g. Infeces preexistentes com o mesmo patgeno presente na vacina: gentipos do HPV,
imunizao durante o perodo de incubao de uma infeco.
32
B. Fatores relacionados s vacinas:

a. Vacinas no so 100% eficazes.
b. Cobertura inadequada de tipos, sorotipos, gentipos, variantes antignicas ou mutaes que
podem causar a doena imunoprevenvel.
c. Interferncia antignica ou interaes entre vacinas coadministradas.
d. Relacionados produo: variao de lotes, falhas na qualidade do produto.
4.1.1.2 Falha na vacinao

A. Fatores relacionados utilizao ou administrao:
a. Erros de administrao (erros de via de administrao, doses incorretas, diluentes incorretos).
b. Esquemas vacinais incompletos, no cumprimento de esquemas, incluindo reforos (falha na
administrao e no falha da vacina).
c. Relacionados ao armazenamento e conservao: rede de frio.
d. Prazos de validade expirados.
B. Fatores relacionados aos programas de imunizao:

a. Falhas nas recomendaes de calendrios: nmero de doses e/ou reforos.
b. Escassez na quantidade de vacinas.
Algoritmo para investigao de falhas vacinais (ver Anexo B)
4.2 Classificao dos eventos adversos ps-vacinao
De acordo com o tipo de manifestao: locais ou sistmicos.
4.2.1 Quanto gravidade:

A. Evento adverso grave (EAG): so consideradas graves as situaes apresentadas a seguir:
a. Requer hospitalizao por pelo menos 24 horas ou prolongamento de hospitalizao j
existente.
b. Causa disfuno significativa e/ou incapacidade persistente (sequela).
c. Resulte em anomalia congnita.
d. Causa risco de morte (ou seja, induz necessidade de uma interveno clnica imediata para
evitar o bito).
e. Causa o bito.
B. Evento adverso no grave (EANG): qualquer outro evento que no esteja includo nos critrios
de evento adverso grave (EAG).
Ateno
Eventos clinicamente relevantes em pacientes que no necessitem de internao, tais como
broncoespasmo, discrasias sanguneas, convulses febris, por terem um potencial de gravidade,
devem ser investigados e acompanhados.
muito importante diferenciar-se gravidade e intensidade (esta ltima inadequadamente
traduzida em alguns textos como severidade). Um evento pode ser leve, moderado ou intenso,
independente de ser ou no grave, por exemplo, uma hiperemia local intensa.
33
4.2.2 Segundo a causalidade:

a. Reao inerente ao produto: EAPV causado ou precipitado pela vacina ou por um ou mais
de seus componentes. Produto todo ou qualquer dos componentes que compem uma
vacina; incluem o imungeno (que provoca a resposta imune) e outros que podem estar
presentes como os adjuvantes, preservativos e outros aditivos utilizados, durante o processo
de produo, responsveis pela qualidade/estabilidade (sais de sdio ou de potssio,
albumina, gelatina), crescimento e purificao dos imungenos (protenas do ovo, leveduras,
antibiticos) ou toxinas inativadas (formaldedo).
b. Reao inerente qualidade das vacinas: EAPV causado ou precipitado por desvio (alterao)
de qualidade de uma vacina, incluindo as embalagens (ampolas, frascos, frasco-ampola etc.)
e acessrios (agulhas, conta-gotas, diluentes, seringas etc.)2 utilizados para a administrao
das mesmas.
c. Erro de imunizao: EAPV causado por manuseio, prescries e/ou administrao
inadequadas sendo, portanto, prevenveis.
d. Reao de ansiedade relacionada vacinao: EAPV motivada por ansiedade ao processo
de vacinao. Incluem as sncopes vagovagais, reaes de hiperventilao ou reaes
consequentes a desordens psiquitricas.
e. Coincidentes: um EAPV causado por outro(s) motivo(s) que o produto (vacina), imunizao
ou reao de ansiedade.
Quadro 2 Classificao segundo causalidade
Inconsistente/
Consistente Indeterminada
Coincidente
B1. Relao temporal

A1. Reaes inerentes C1. Condies
consistente, mas sem evidncias
ao produto, conforme
na literatura para se estabelecer preexistentes ou emergentes
literatura
relao causal*
Informao B2. Os dados da investigao C2. Condies causadas por

A2. Reaes inerentes
adequada so conflitantes em relao outros fatores e no por
qualidade do produto
disponvel causalidade vacinas
A3. Erros de imunizao
A4. Reaes de
ansiedade relacionadas
imunizao
Informao D. Inclassificvel
adequada
indisponvel Especificar informaes adicionais necessrias para a classificao
Fonte: Traduo CIOMS/OMS Publications, 2012.

* Pode se tratar de um sinal em potencial. Considerar a investigao.
2
Princpios da padronizao: para a descrio da embalagem composta deve ser considerado o material que est em contato com a forma
farmacutica e o material que est em contato com o meio externo, nesta ordem. O grau de transparncia (mbar, opaco, transparente e
translcido) refere-se capacidade de visualizao externa da embalagem para todos os casos e a cor da embalagem no far parte da descrio
da mesma, exceto quando a cor for mbar.
34
Associao consistente:
Reao inerente ao produto: causada ou precipitada pela vacina ou por um ou mais dos
componentes da vacina.
Reao inerente qualidade das vacinas: causada ou precipitada por alterao de qualidade
de uma vacina, inclusive diluentes e materiais (seringas e agulhas) utilizados para sua
administrao.
Erro de imunizao: causado por manuseio, prescries e/ou administrao inadequadas
sendo, portanto, prevenveis.
Reao de ansiedade relacionada vacinao: ansiedade motivada pelo processo de vacinao.
Associao indeterminada:
Relao temporal consistente, mas sem evidncias na literatura para se estabelecer relao
causal.
Os dados da investigao so conflitantes em relao causalidade.
Associao coincidente: um EAPV sem relao causal com o produto, erros de imunizao ou
reao de ansiedade imunizao.
Condio(es) j existente(s) previamente ou que emerge(em) concomitantemente.
Condio(es) causada(s) por exposio a outros fatores (outros medicamentos etc.) que no
vacinas.
Inclassificvel: ausncia de informaes adequadas para classificao.
4.3 Erros de imunizao
Um dos maiores desafios dos servios de sade que atuam em vacinao assegurar as boas prticas
de vacinao segura. As prticas adequadas, desde o produtor at a administrao de vacinas, soros e
imunoglobulinas, garantem o sucesso e a credibilidade dos programas de imunizao.
Erro de medicao qualquer evento evitvel que pode causar ou levar a um uso inapropriado
de medicamentos, entre estes todos os imunobiolgicos, ou causar dano a um paciente, enquanto o
medicamento est sob o controle de profissionais de sade, pacientes ou consumidores. Podem estar
relacionados prtica profissional, os produtos para a sade, procedimentos e sistemas, incluindo
prescrio, orientao verbal, rotulagem, embalagem e nomenclatura de produtos industrializados e
manipulados, dispensao, distribuio, administrao, educao, monitorizao e uso.
Em muitos pases, a maioria dos EAPV desencadeada por um erro de imunizao e em tais
situaes, este deve, em investigaes, ser primeiramente descartado. Um evento adverso decorrente
de um erro de imunizao pode se tornar um evento isolado ou um conjunto de eventos (cluster)
relacionados vacinao.
essencial que as vacinas sejam utilizadas de acordo com suas indicaes, contraindicaes,
dosagens, condies de armazenamento, procedimentos de reconstituio descritas em bula, entre
outros. Os erros de imunizao, consequentes de atitudes ou procedimentos no cumpridos conforme
estabelecidos nas normas, por si s ou em conjunto, podem causar reduo ou falta do efeito esperado
e eventos adversos graves e at fatais.
35
4.3.1 Relao de fatores que caracterizam os erros de imunizao
4.3.1.1 Produo
O no cumprimento das boas prticas de fabricao pode levar a um desvio de qualidade como
alteraes de potncia (quantidade inferior e qualidade dos microrganismos e menor resposta
imunolgica), aumento de reatogenicidade (alteraes na esterilidade), entre outros.
Exemplo: crianas imunizadas com vacinas contaminadas (geralmente Staphylococcus aureus) podem
adoecer dentro de algumas horas sensibilidade local e infiltrao tecidual, vmitos, diarreia, cianose e
febre elevada so os sintomas mais frequentes (sndrome do choque txico). A anlise microbiolgica do
frasco, quando disponvel, ou amostra do stio de aplicao pode confirmar a fonte da infeco.
4.3.1.2 Rede de frio3

Compreende o transporte, armazenamento, acondicionamento, distribuio, controle de tempe
ratura, alteraes de colorao, turvao. necessria a verificao e certificao de determinadas
condies ideais de conservao: temperatura, prazo de validade, umidade, luz e outras. Alteraes
da temperatura (excesso de frio ou calor) podem comprometer a potncia imunognica da vacina,
desencadeando reaes locais ou sistmicas decorrentes de alteraes das condies fsicas como
aglutinao de excipientes base de alumnio.
4.3.1.3 Manuseio e administrao

1. Reconstituio: existem poucos dados sobre o efeito que uma diluio incorreta pode ter
sobre a estabilidade das vacinas. possvel que os componentes (antgenos, conservantes ou
adjuvantes), contidos em uma vacina possam ter um efeito prejudicial sobre a outra vacina,
quer reduzindo sua potncia, o que resulta em uma resposta imune reduzida, ou tornando-a
totalmente ineficaz.
2. Diluentes: os diluentes so fornecidos pelos produtores para as vacinas que requerem
reconstituio. Existem poucos dados sobre o efeito de diferentes diluentes sobre vacinas, mas
pouco provvel que os pacientes que receberam a vacina reconstituda com o diluente errado
(trocado) apresentem algum evento adverso. No entanto, ocasionalmente, os diluentes contm
agentes estabilizantes especficos para aquela determinada vacina e, como resultado, pode
haver alterao na potncia at mesmo sua ineficcia. Avaliar a necessidade de revacinao
seguindo as recomendaes contidas no cronograma de revacinao (Anexo C).
3. Dosagens incorretas: a administrao de doses superiores s recomendadas no afetam a
resposta de produo de anticorpos, sendo somente aconselhvel informar aos pacientes
sobre a possibilidade de risco aumentado de reaes locais. Quando administrada em doses
inferiores recomendada, a vacinao dever ser repetida, a fim de desenvolver uma resposta
imunolgica completa. Idealmente, deve ser repetida no mesmo dia, caso no seja possvel, as
vacinas vivas devem ser repetidas aps um intervalo mnimo de quatro semanas e as vacinas
inativadas devem ser repetidas o mais rapidamente possvel.
4. Preenchimento de seringas: aumento ou diminuio de dosagens.
5. Tamanho de agulhas: formao de abscessos frios (estreis) subcutneos em vez de intramuscu-
lares, por injeo de vacinas com adjuvantes com alumnio e utilizao de agulhas muito curtas.
3
Rede de frio: um sistema amplo, inclui uma estrutura tcnico-administrativa orientada pelo PNI, por meio de normatizao, planejamento,
avaliao e financiamento que visa manuteno da cadeia de frio.
Cadeia de frio: o processo logstico da rede de frio para a conservao dos imunobiolgicos, desde o laboratrio produtor at o usurio,
incluindo as etapas de recebimento, armazenamento, distribuio e transporte, de forma oportuna e eficiente, assegurando a preservao de suas
caractersticas originais.
36
6. Troca de vacinas: erros podem acontecer por falhas no acondicionamento e troca de

produtos.
7. Via e stio de administrao: vacinas de uso oral administradas por via parenteral ou vice-
versa, leses musculares, vasculares, neurolgicas por erros ou m tcnica de administrao.
8. Idades fora das recomendaes: as vacinas administradas anteriores idade recomendada
geralmente no so prejudiciais, porm fatores como anticorpos maternos passivamente
transferidos aos recm-nascidos podem interferir em uma boa resposta imune. Por esta
razo, deve-se repetir a dose quando a pessoa atingir a idade recomendada e, pelo menos,
com intervalo de um ms a partir da primeira dose administrada.
9. Intervalos entre vacinaes:
a. Intervalos maiores que o recomendado: uma vacina administrada com intervalo maior
que o recomendado no causa qualquer prejuzo, e no h necessidade para reincio do
esquema de vacinao, podendo, entretanto, haver interferncia na proteo desejada.
b. Intervalos menores que o recomendado: As vacinas administradas com intervalo menor
que o recomendado podem levar a uma resposta imunolgica reduzida e a revacinao
deve ser programada, exceto para a vacina clera, como recomendado abaixo:
Vacinas inativadas do mesmo tipo, geralmente devem ser administradas aps um
intervalo de quatro semanas. Sempre que estas vacinas forem administradas em intervalo
menor que 21 dias, uma dose deve ser repetida quatro semanas aps a ltima dose
administrada e os pacientes devem ser advertidos de que isso pode levar a um aumento
do risco de reao local.
Vacinas vivas devem ser administradas ao mesmo tempo ou com intervalo mnimo de
quatro semanas. Vacinas vivas de uso parenteral quando administradas com intervalo
menor que 28 dias, a segunda dose administrada deve ser considerada invlida e
recomenda-se a repetio de uma dose, pelo menos, quatro semanas aps a dose invlida.
Vacinas vivas de uso oral podem ser administradas ao mesmo tempo em que vacinas
parenterais ou em qualquer intervalo antes ou aps o outro.
10. Vacinas fora do prazo de validade: todas as vacinas tm um prazo determinado pelo
fabricante. improvvel que a vacina deixe de vigorar no dia do vencimento. No entanto,
existe a possibilidade de degradao da vacina ao longo do tempo e a consequente diminuio
de sua potncia. Por este motivo, quando uma vacina administrada fora de seu prazo
de validade, a revacinao deve ser considerada seguindo as recomendaes contidas no
cronograma de revacinao (ver Anexo C).
Concluindo: As prticas inadequadas de imunizao podem resultar em danos para o produtor

do imunobiolgico, para a instituio que os adquire e distribui, para o profissional que manipula e
administra, bem como para as pessoas que a recebe.
Ateno
Os erros de imunizao so prevenveis por meio de treinamento de pessoal, de suprimento
adequado de equipamentos e de insumos para a vacinao e de superviso dos servios.
37
5 Vacinas adsorvidas difteria, ttano, pertssis
5.1 Vacina adsorvida difteria, ttano, pertssis, hepatite B (recombinante)

e Haemophilus influenzae tipo b (conjugada) Pentavalente
5.1.1 Introduo
A vacina adsorvida difteria, ttano, pertssis, hepatite B (recombinante) e Haemophilus influenzae
tipo b (conjugada) foi introduzida no calendrio bsico de rotina no Brasil a partir de setembro de
2012, seguindo as recomendaes da Organizao Mundial da Sade (OMS) de aumentar as coberturas
vacinais com a combinao de vacinas em uma mesma aplicao.
A vacina pentavalente aplicada aos 2, 4 e 6 meses de idade. Os reforos e/ou complementao
de esquema em crianas a partir de 1 ano so realizados com a vacina adsorvida difteria, ttano e
pertssis (DTP).
A vacina pentavalente pode provocar vrios eventos adversos, geralmente entre as primeiras 48 a
72 horas que se seguem sua aplicao, sendo o componente pertssis o principal responsvel por
essas reaes indesejveis. Em sua maioria so eventos adversos leves, de resoluo espontnea e
desprovida de complicaes ou sequelas, no constituindo contraindicaes para a administrao de
doses subsequentes da vacina.
Estudos de vigilncia ativa, randomizados e controlados permitiram concluir, em relao aos
eventos adversos mais comuns, locais ou sistmicos, como febre, irritabilidade, reaes locais, que
a vacina pentavalente causa eventos adversos com frequncia e gravidade semelhantes aplicao
isolada da vacina adsorvida DTP ou aplicao simultnea em locais diferentes de todas as vacinas que
a compe, isoladas ou nas vrias vacinas combinadas disponveis, como a vacina tetravalente (DTP-
Hib) simultnea vacina hepatite B ou a vacina DTP-HB simultnea vacina Haemophilus influenzae
tipo b (conjugada) (Hib) aplicadas em stios separados.
Os eventos adversos aps a aplicao da vacina pentavalente brasileira foram avaliados em um
ensaio clnico randomizado realizado no Brasil, sendo encontrada reatogenicidade semelhante da
vacina da vacina tetravalente brasileira (DTP-Hib), utilizada no Pas de 2002 a 2012, e s descritas no
estudo clssico de Cody et al. (1981) com a vacina DTP isolada e em estudo com outra vacina DTP-
HB-Hib licenciada no Brasil e em uso tambm em outros pases.
5.1.2 Descrio do produto

Suspenso injetvel composta por toxoide diftrico e tetnico combinada com Bordetela pertussis
inativado purificado, antgeno de superfcie de hepatite B (HBsAg) e Haemophilus influenzae tipo b
(Hib) conjugado. Contm adjuvante fosfato de alumnio. Pode conter timerosal como conservante ou
como resduo do processo de produo.
5.1.3 Precaues gerais e contraindicaes
5.1.3.1 Precaues gerais

Doenas agudas febris moderadas ou graves: recomenda-se adiar a vacinao at a resoluo do
quadro, com o intuito de no se atribuir vacina as manifestaes da doena.
Crianas com riscos importantes de hemorragias (hemofilia, trombocitopenia, uso de
anticoagulantes, outros distrbios de coagulao): pode-se utilizar a via SC e, de preferncia, logo
aps a aplicao de fatores de coagulao ou concentrado de plaquetas, se este estiver indicado.
38
Usar agulha com o menor calibre possvel e pressionar o local da aplicao durante, pelo menos,
dois minutos, sem fazer massagem.
Avaliar indicaes de substituio pela vacina adsorvida difteria, ttano e pertssis acelular
(DTPa) de acordo com o Manual dos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais (CRIE),
por exemplo:
a. convulso febril ou afebril nas primeiras 72 horas aps vacinao;
b. episdio hipotnico-hiporresponsivo nas primeiras 48 horas aps vacinao;
c. portadores de doenas neurolgicas crnicas e cardiopatas e pneumopatas graves com risco
de descompensao devido febre;
d. recm-nascidos prematuros extremos (<31 semanas e/ou <1.000 gr);
e. recm-nascido que permanea internado na unidade neonatal por ocasio da idade de
vacinao.
5.1.3.2 Contraindicaes
Crianas com 7 anos ou mais de idade.
Aps eventos adversos em dose anterior, como episdio hipotnico-hiporresponsivo nas
primeiras 48 horas, convulses nas primeiras 72 horas, reao anafiltica nas primeiras duas
horas e encefalopatia aguda nos primeiros sete dias aps a vacinao.
5.1.4 Eventos adversos

As definies de caso dos eventos adversos ps-imunizao citados abaixo esto descritas no
Captulo 23.
5.1.4.1 Manifestaes locais

Independente do produto a ser aplicado, h que se considerar que a introduo de uma agulha,
por si s, capaz de provocar leso muscular e irritao local. Alm disso, substncias utilizadas nas
vacinas como adjuvantes (hidrxido de alumnio) promovem reao local de inflamao, que ajuda na
resposta imunolgica.
Alm disso, substncias utilizadas nas vacinas como adjuvantes (hidrxido de alumnio) tm por
finalidade estimular o sistema imunolgico, promovendo uma reao local de inflamao que ajuda na
As reaes locais (vermelhido, calor, endurecimento e edema, acompanhados ou no de dor, pouco
intensos e restritos ao local da aplicao) aps a vacina DTP ou vacinas combinadas que a contm
so frequentes.
Podem comprometer transitoriamente a movimentao do membro e resultam provavelmente
da ao irritativa dos componentes das vacinas, em especial do adjuvante contendo alumnio.
Ocasionalmente pode aparecer ndulo indolor no local da injeo, que muitas vezes reabsorvido
lentamente ao longo de vrias semanas.
Em alguns casos, pode haver formao de abscesso no local da aplicao, que pode ser estril
(abscesso frio), causado em certos casos pela inoculao subcutnea inadvertida de vacina para
aplicao intramuscular, ou sptica (abscesso quente), contendo pus que se formou como consequncia
de infeco bacteriana secundria.
O prognstico dos eventos adversos locais bom, com evoluo para cura espontnea na grande
maioria dos casos.
39
Notificao e investigao
Todo caso de abscesso (quente ou frio).
Casos de reaes locais muito intensas (edema e/ou vermelhido extensos, limitao de
movimentos).
Aumento exagerado de determinada(s) reao(es) local(is), relacionada(s) eventualmente a
erros de imunizao (tcnicos ou operacionais) ou a lote vacinal (surtos).
Conduta
Tratamento sintomtico (ver Captulo 24).
Utilizao de compressas frias no local de aplicao para alvio da dor e ou da inflamao.
Medicamentos analgsicos podem ser utilizados para alvio da dor.
Os abscessos devem ser avaliados clinicamente para conduta apropriada.
No h contraindicao para administrao de doses subsequentes.
5.1.4.2 Manifestaes sistmicas
Febre
Febre baixa a moderada pode ser frequente (em 4,1% a 58,8% das crianas vacinadas), principalmente
na primeira dose e nas primeiras 24 horas (habitualmente entre 3 e 12 horas) depois da administrao
da vacina. Febre alta pode ocorrer, embora eventualmente (0% a 1,7%).
Crianas com febre alta ( 39,5C), durao de mais de 24 horas ou que se inicia aps as primeiras
24 horas da vacinao, devem ser avaliadas cuidadosamente pela possibilidade de infeco no
relacionada vacina.
O prognstico bom, particularmente quando a febre se manifesta como sintoma isolado.
Notificar e investigar os casos que tenham apresentado febre alta nas primeiras 48 horas aps
a vacina.
Conduta
Avaliar clinicamente visando descartar outro diagnstico etiolgico.
Tratamento sintomtico: antitrmicos nas doses recomendadas (ver Captulo 24).
No se recomenda a administrao de antitrmico profiltico no momento, ou antes, da vacinao,
pelo risco de reduo da resposta vacinal, exceto nos casos de febre alta em dose anterior.
No h contraindicao para administrao de doses subsequentes da vacina.
Sonolncia
Sonolncia prolongada pode ocorrer (em 28% a 48,8% das crianas vacinadas) aps qualquer dose
do esquema, manifestando-se habitualmente nas primeiras 24 horas, podendo persistir por at 72 horas.
O prognstico bom, no sendo necessria conduta especial.
Notificar e investigar os casos que apresentem sonolncia persistente e outras possveis causas.
40
Conduta
Observar, nas 24 horas seguintes, procurando descartar outras causas.
No h contraindicao para doses subsequentes.
Anorexia
Pode ocorrer entre 2% e 26,5% dos vacinados nas primeiras 24 horas aps a vacina. habitualmente
pouco intensa e transitria.
Notificar e investigar os casos que apresentem anorexia persistente e outras possveis causas.
Conduta
Vmitos
Descrito em 1,1% a 7,8% dos vacinados com a vacina pentavalente.
O prognstico bom, tomando-se cuidado para evitar broncoaspirao.
Notificar e investigar os casos que apresentem vmitos persistentes e outras possveis causas.
Conduta
No usar medicamentos antiemticos que provoquem sedao.
Irritabilidade
A descrio do produto de irritabilidade foi muito varivel (em 2,6% a 85,8% das crianas vacinadas)
em estudos com vacinas pentavalente, sendo mais frequente na primeira dose.
Notificar e investigar os casos que apresentem irritabilidade persistente.
Conduta
Tratamento sintomtico: analgsico, se necessrio. Observar, nas 24 horas seguintes, procurando
descartar outras causas de irritabilidade.
No h contraindicao para as doses subsequentes.
Choro persistente
Choro persistente, conforme definio de caso no Captulo 23, foi descrito em incidncia bastante
varivel (de 0 a 11,8% das crianas vacinadas) em estudos com vacinas pentavalente, manifestando-se
geralmente nas primeiras 24 horas (usualmente nas primeiras duas a oito horas), sendo mais comum
na primeira dose.
O prognstico bom, no tendo sido descritas complicaes relacionadas.
41
Notificar e investigar a relao com outras possveis causas.
Conduta
descartar outras causas de choro.
Orientar os pais quanto s complicaes da doena coqueluche.
Episdio hipotnico-hiporresponsivo EHH

O EHH, conforme definio de caso no Captulo 23, pode ocorrer nas primeiras 48 horas (geralmente
nas primeiras seis horas) que se seguem aplicao da vacina DTP (1/1.750 doses aplicadas) ou
tetravalente (DTP-Hib) (1/1.505 doses aplicadas).
No se dispe de estudos especficos de frequncia de EHH com a vacina pentavalente, porm no
foi encontrado nos estudos pr-comercializao das vacinas utilizadas pelo PNI.
Na maioria das crianas, ocorre inicialmente irritabilidade e febre. O EHH pode durar desde alguns
minutos at algumas horas; geralmente transitrio e autolimitado, com bom prognstico.
Estudos prospectivos de crianas que tiveram EHH no demonstraram sequela neurolgica nem
tendncia repetio nas doses subsequentes.
Notificar e investigar todos os casos.
Conduta
Observao rigorosa, at o desaparecimento completo dos sinais e sintomas.
Continuar o esquema com vacina DTP acelular, completando tambm o das demais vacinas
(vacina hepatite B e vacina Hib) com as vacinas isoladas.
Convulso
Convulso, conforme definio de caso no Captulo 23, pode ocorrer nas primeiras 72 horas aps
a vacinao com DTP (1/1.750 doses aplicadas) ou tetravalente (DTP-Hib) (1/5.266 doses aplicadas),
tanto no esquema inicial quanto aps a administrao de dose de reforo.
No se dispe de estudos especficos de frequncia de convulses com a vacina pentavalente, porm
no foram encontradas nos estudos pr-comercializao das vacinas utilizadas pelo PNI.
O prognstico bom, no havendo demonstrao de sequelas a curto ou em longo prazo.
Notificar e investigar todos os casos, com a finalidade de esclarecer se a convulso foi causada, ou
no, por doena infecciosa ou de outra natureza, tendo ocorrido coincidentemente com a aplicao da
vacina.
Conduta
Tratamento apropriado da convulso e acompanhamento neurolgico (ver Captulo 24).
Continuar o esquema com vacina DTP acelular, completando tambm o das demais vacinas
(vacina hepatite B e vacina Hib) com as vacinas isoladas.
42
Encefalopatia
Encefalopatia ps-vacinal, conforme definio de caso no Captulo 23, muito rara, com frequncia
estimada variando de 0 a 10,5 casos por 1 milho de doses aplicadas da vacina DTP.
No se dispe de estudos especficos de frequncia de encefalopatia com a vacina pentavalente,
porm no foi encontrada nos estudos pr-comercializao das vacinas utilizadas pelo PNI.
Conduta
Tratamento imediato das manifestaes neurolgicas (ver Captulo 24).
Realizar investigao clnica.
Contraindica-se a administrao do componente pertssis, mesmo que acelular, para as doses
subsequentes, devendo completar-se o esquema com a vacina dupla tipo infantil (DT). Completar
tambm o esquema das demais vacinas (vacina Hepatite B e vacina Hib).
Reaes de hipersensibilidade
As reaes de hipersensibilidade, conforme definio de caso no Captulo 23, provocadas pela vacina
pentavalente so muito raras. Podem ser do tipo anafiltico ou no.
Ainda no se conseguiu identificar relao causal entre a anafilaxia e um dos componentes da vacina,
de tal modo que a sua ocorrncia contraindica a aplicao de doses subsequentes de qualquer um dos
seus antgenos.
As alteraes cutneas (urticria, exantema macular ou maculopapular) que podem surgir vrias
horas ou dias aps a aplicao da vacina DTP, que compe a pentavalente, so frequentemente
resultantes de reaes antgeno-anticorpo, sem significado patolgico importante, ou so devidas a
outras causas (viroses, alimentos e medicamentos, por exemplo), sendo muito pouco provvel que
reapaream aps a aplicao de dose subsequente da vacina.
Nestes casos no h contraindicao para as doses seguintes.
Notificar e investigar todos os casos de reao anafiltica. Investigar a possibilidade de que a reao
tenha sido causada por outros alrgenos (medicamentos, por exemplo).
Conduta
Tratamento adequado da reao alrgica presente (ver Captulo 24).
Nos casos de reao anafiltica, contraindicar a administrao da vacina pentavalente, assim
como qualquer um dos seus componentes isolados combinados (DTP, DT e dT, Hib, DTPa e HB).
Observao: Seguir critrios rigorosos de diagnstico de anafilaxia, uma vez que a contraindicao
das vacinas poder deixar a criana suscetvel s doenas por elas prevenidas.
Apneia
H vrios estudos que mostram a associao entre vacinao e apneia, bradicardia e insaturao
arterial em prematuros extremos (menos de 31 semanas de idade gestacional), ao serem vacinados aos
2 meses de idade ps-natal.
43
Esses eventos ocorreram aps as vacinas DTP, DTPa, Hib, HB e VIP, utilizadas isoladamente,
combinadas ou simultneas.
Tais eventos foram benignos, mas muitos deles exigiram estimulao ttil ou suplementao de
oxignio, s vezes com assistncia ventilatria.
Conduta
Na vacinao de prematuros extremos (<31 semanas de gestao) e/ou muito baixo peso (<1.000 g
de peso de nascimento), aos 2 meses de idade, aplicar preferencialmente a vacina DTP acelular
isolada, administrando-se tambm as demais vacinas indicadas (Hib, hepatite B e VIP).
Manter observao mdica cuidadosa durante 48 horas aps a aplicao da vacina.
Caso ocorra a apneia, aplicar estimulao ttil, oxigenioterapia, ou assistncia ventilatria, de
acordo com as indicaes de cada caso.
As doses seguintes podem ser feitas com a vacina pentavalente da rotina.
5.1.4.3 Outras manifestaes

Evidncias laboratoriais de processo inflamatrio sistmico tm sido observadas, como leucocitose,
neutrofilia, aumento de interleucina-6 e Protena C reativa nos primeiros dias aps a vacina DTP. No
se dispe de estudos especficos sobre essas alteraes com a vacina pentavalente.
Um relatrio do Instituto de Medicina (IOM) dos EUA, em uma ampla reviso das informaes
disponveis sobre outras possveis consequncias relacionadas ao uso da vacina DTP registrados na
literatura, concluiu no existir evidncia de relao causal entre essa vacina e os seguintes sintomas
ou sndromes: autismo, diabetes infanto-juvenil, sndrome de Guillain-Barr, mononeuropatias
perifricas, anemia hemoltica, plaquetopenia, espasmos infantis, arritmias, sndrome de Reye e
sndrome da morte sbita do lactente.
Eventos neurolgicos graves, tais como convulso de durao prolongada ou encefalopatia crnica
so muitas vezes, indevidamente atribudos ao componente pertssis da vacina adsorvida DTP. So
condies clnicas raras e o seu aparecimento pode corresponder apenas a um fenmeno coincidente,
sem relao de causa e efeito com a vacina.
H mltiplas situaes que so relatadas, ocasionalmente, na literatura mdica atribuindo
determinados eventos ao uso da vacina trplice (DTP), tais como abaulamento de fontanela e eritema
polimorfo.
5.2 Vacina adsorvida difteria, ttano, pertssis DTP
5.2.1 Introduo
A vacina DTP aplicada como reforo e/ou complementao de esquema em crianas a partir de 1
ano, que receberam a vacina pentavalente no esquema bsico.
Esta vacina pode provocar eventos adversos, geralmente entre as primeiras 48 a 72 horas que se
seguem a sua adminstrao, sendo o componente pertssis o principal responsvel por essas reaes
indesejveis. Em sua maioria so eventos adversos leves, de resoluo espontnea e desprovida
de complicaes ou sequelas, no constituindo contraindicaes para a administrao de doses
subsequentes da vacina.
44

Suspenso injetvel composta por antgeno diftrico, tetnico e pertssis. Contm adjuvante
hidrxido de alumnio, conservante timerosal e soluo fisiolgica tamponada pH 6,4.

anticoagulantes, outros distrbios de coagulao): pode-se utilizar a via SC e, de preferncia, logo
aps a aplicao de fatores de coagulao ou concentrado de plaquetas, se este estiver indicado.
Usar agulha com o menor calibre possvel e pressionar o local da aplicao durante, pelo menos,
dois minutos, sem fazer massagem.
Avaliar indicaes de substituio pela vacina adsorvida difteria, ttano e pertssis acelular
(DTPa) de acordo com o Manual dos Centros de Referncia em Imunobiolgicos Especiais
(CRIE), por exemplo, portadores de doenas neurolgicas crnicas e cardiopatas e pneumopatas
graves com risco de descompensao devido febre.
Aps eventos adversos graves em dose anterior, como episdio hipotnico-hiporresponsivo nas
primeiras 48 horas, convulses nas primeiras 72 horas, reao anafiltica nas primeiras duas
horas e encefalopatia aguda nos primeiros sete dias aps a vacinao.

Captulo 23.

Independente do produto a ser aplicado, h que se considerar que a introduo de uma agulha,
por si s, capaz de provocar leso muscular e irritao local. Alm disso, substncias utilizadas nas
vacinas como adjuvantes (hidrxido de alumnio) promovem reao local de inflamao, que ajuda na
Alm disso, substncias utilizadas nas vacinas como adjuvantes (hidrxido de alumnio), tm por
finalidade estimular o sistema imunolgico, promovendo uma reao local de inflamao que ajuda na
As reaes locais (vermelhido, calor, endurecimento e edema, acompanhados ou no de dor, pouco
intensos e restritos ao local da aplicao) aps a vacina DTP ou vacinas combinadas que a contm so
frequentes, ocorrendo em 37% a 50% dos casos. No se dispe de estudos especficos de frequncia de
reaes locais quando utilizada a vacina DTP em esquema sequencial da vacina pentavalente.
Podem comprometer transitoriamente a movimentao do membro e resultam provavelmente
da ao irritativa dos componentes das vacinas, em especial do adjuvante contendo alumnio.
Ocasionalmente pode aparecer ndulo indolor no local na injeo, que muitas vezes reabsorvido
lentamente ao longo de vrias semanas.
45
maioria dos casos.
Todo caso de abscesso (quente ou frio).
Casos de reaes locais muito intensas (edema e/ou vermelhido extensos, limitao de movimentos).
erros de tcnica ou a lote vacinal (surtos).
Conduta
Os abscessos devem ser avaliados clinicamente para conduta apropriada.
Febre
Febre baixa a moderada frequente, podendo ocorrer em at metade dos casos, principalmente na
primeira dose e nas primeiras 24 horas (habitualmente entre 3 e 12 horas) depois da administrao da
vacina DTP no esquema primrio. Febre alta pode ocorrer, embora eventualmente.
No se dispe de estudos especficos de frequncia de febre quando utilizada a vacina DTP em
esquema sequencial da vacina pentavalente.
Crianas com febre alta, durao de mais de 24 horas ou que se inicia aps as primeiras 24 horas da
vacinao, devem ser avaliadas cuidadosamente pela possibilidade de infeco no relacionada vacina.
Notificar e investigar os casos que tenham apresentado febre alta nas primeiras 48 horas aps a vacina.
Conduta
Sonolncia
Sonolncia prolongada pode ocorrer em 32% das crianas que receberam a vacina DTP utilizada
no esquema primrio, aps qualquer dose, manifestando-se habitualmente nas primeiras 24 horas,
podendo persistir por at 72 horas.
46
No se dispe de estudos especficos de frequncia de sonolncia quando utilizada a vacina DTP em

Conduta
Anorexia
Pode ocorrer em 21% das crianas que receberam a vacina DTP, quando utilizada no esquema
primrio, aps qualquer dose, manifestando-se habitualmente nas primeiras 24 horas. habitualmente
pouco intensa e transitria.
No se dispe de estudos especficos de frequncia de anorexia quando utilizada a vacina DTP em
Conduta
Vmitos
Descrito em 6% das crianas que receberam a vacina DTP, quando utilizada no esquema primrio.
No se dispe de estudos especficos de frequncia de vmitos quando utilizada a vacina DTP em
O prognstico bom, tomando-se cuidado para evitar broncoaspirao.
Conduta
Irritabilidade
Irritabilidade foi descrita como sintoma frequente, ocorrendo em metade das crianas vacinadas,
principalmente na primeira dose, com a vacina DTP utilizada no esquema primrio. No se dispe
de estudos especficos de frequncia de irritabilidade quando utilizada a vacina DTP em esquema
sequencial da vacina pentavalente.
47
Conduta
Observar, nas 24 horas seguintes, procurando descartar outras causas de irritabilidade.
Tratamento sintomtico: analgsico, se necessrio.
Choro persistente
Choro persistente, conforme definio de caso no Captulo 23, foi descrito em 3,6% das crianas
vacinadas com DTP (Cody et al., 1981) em estudo com essa vacina em esquema primrio e reforo,
tendo incidncia varivel em estudos posteriores, sendo mais frequente em doses iniciais.
No se dispe de estudos especficos de frequncia de choro persistente quando utilizada a vacina
DTP em esquema sequencial da vacina pentavalente.
Conduta

O EHH, conforme definio de caso no Captulo 23, foi descrito no estudo clssico de Cody et
al. (1981), ocorrendo nas primeiras 48 horas aps a vacinao com a vacina DTP, em 1/1.750 doses
aplicadas, sem diferena estatstica na incidncia entre as doses.
Essa incidncia foi semelhante em estudos posteriores com a vacina DTP utilizada em esquema
primrio e reforo. No se dispe de estudos especficos de frequncia de EHH quando utilizada a
vacina DTP em esquema sequencial da vacina pentavalente.
Na maioria das crianas, ocorre inicialmente irritabilidade e febre. O EHH pode durar desde alguns
minutos at algumas horas. geralmente transitrio e autolimitado, com bom prognstico.
Estudos prospectivos de crianas que tiveram EHH no demonstraram sequela neurolgica, nem
tendncia repetio nas doses subsequentes.
Conduta
Continuar o calendrio com vacina DTP acelular para menores de 7 anos de idade.
Convulso
Convulso, conforme definio de caso no Captulo 23, foi encontrada por Cody et al. (1981) em
1/1.750 doses aplicadas da vacina DTP em esquema primrio e reforo, sem diferena estatstica na
incidncia entre as doses e a maioria em vigncia de febre.
Essa incidncia foi semelhante em estudos posteriores com esse esquema. No se dispe de estudos
48
especficos de frequncia de convulses quando utilizada a vacina DTP em esquema sequencial da

vacina pentavalente.
O prognstico bom, no havendo demonstrao de sequelas em curto ou longo prazo.
Notificar e investigar todos os casos, com a finalidade de esclarecer se a convulso foi causada, ou no,
por doena infecciosa ou de outra natureza, tendo ocorrido coincidentemente com a aplicao da vacina.
Conduta
Continuar o calendrio com vacina DTP acelular para menores de 7 anos de idade.
Encefalopatia
Encefalopatia ps-vacinal, conforme definio de caso no Captulo 23, muito rara, com frequncia
estimada variando de 0 a 10,5 casos por 1 milho de doses aplicadas da vacina DTP.
No se dispe de estudos especficos de frequncia de convulses quando utilizada a vacina DTP em
Conduta
subsequentes, devendo completar-se o esquema com a vacina dupla tipo infantil (DT).
DTP so extremamente raras. Podem ser do tipo anafiltico ou no.
Ainda no se conseguiu identificar relao causal entre a anafilaxia e um dos componentes da vacina
DTP, de tal modo que a ocorrncia de anafilaxia aps a administrao dessa vacina contraindica doses
subsequentes de vacinas que contenham qualquer um desses antgenos.
As alteraes cutneas (urticria, exantema macular ou maculopapular) que podem surgir
vrias horas ou dias aps a aplicao da vacina DTP so frequentemente resultantes de reaes
antgeno-anticorpo, sem significado patolgico importante, ou so devidas a outras causas (viroses,
alimentos e medicamentos, por exemplo), sendo muito pouco provvel que reapaream aps a aplicao
de dose subsequente da vacina. Nestes casos no h contraindicao para as doses seguintes.
Conduta
Nos casos de reao anafiltica, contraindicar a administrao da vacina DTP, assim como
qualquer um dos seus componentes isolados ou combinados (DT, dT ou DTPa).
49
Obs.: Seguir critrios rigorosos de diagnstico de anafilaxia, uma vez que a contraindicao das
vacinas poder deixar a criana suscetvel s doenas por elas prevenidas.
5.2.4.3 Outras manifestaes

Evidncias laboratoriais de processo inflamatrio sistmico tm sido observadas, como leucocitose,
neutrofilia, aumento de interleucina-6 e Protena C reativa nos primeiros dias aps a vacina DTP.
Um relatrio do Instituto de Medicina (IOM) dos EUA, em uma ampla reviso das informaes
disponveis sobre outras possveis consequncias relacionadas ao uso da vacina trplice DTP registrados
na literatura, concluiu no existir evidncia de relao causal entre a DTP e os seguintes sintomas
ou sndromes: autismo, diabetes infanto-juvenil, sndrome de Guillain-Barr, mononeuropatias
perifricas, anemia hemoltica, plaquetopenia, espasmos infantis, arritmias, sndrome de Reye e
sndrome da morte sbita do lactente.
Eventos neurolgicos graves, tais como convulso de durao prolongada ou encefalopatia crnica
so, muitas vezes, indevidamente atribudos ao componente pertssis da vacina adsorvida DTP. So
condies clnicas raras e seu aparecimento pode corresponder apenas a um fenmeno coincidente,
sem relao de causa e efeito com a vacina.
H mltiplas situaes que so relatadas, ocasionalmente, na literatura mdica atribuindo
determinados eventos ao uso da vacina trplice (DTP), tais como abaulamento de fontanela e eritema
polimorfo.
5.3 Vacina adsorvida difteria, ttano e pertssis (acelular) tipo infantil DTPa
5.3.1 Introduo
A vacina DTPa esta disponvel nos CRIEs para situaes especficas, entre elas eventos adversos que
exigem substituio da vacina Pentavalente (DTP-HB-Hib) ou DTP, considerando que o componente
pertssis (coqueluche) o principal responsvel pelas reaes indesejveis daquelas vacinas.
Estudos demonstraram que as vacinas pertssis acelulares, embora possam apresentar eventos
adversos, so menos reatognicas que as vacinas pertssis de clulas inteiras. Embora a maioria dos
estudos no compare uma vacina acelular com outra para detectar diferenas nas taxas de eventos
adversos, um estudo multicntrico avaliou 13 produtos acelulares e duas vacinas de clulas inteiras.
Observou-se que nenhuma vacina DTP acelular mais ou menos reatognica e todas esto relacionadas
a taxas significantemente menores e menos intensas que as das vacinas celulares.

Suspenso injetvel composta por toxoide diftrico, tetnico e pertssis (acelular), hemaglutinina
filamentosa, fimbrias (AGG 2+3), pertactina. Contm adjuvante fosfato de alumnio, conservante
2-fenoxietanol e gua para injeo.

Crianas com riscos importantes de hemorragias (hemofilia, trombocitopenia, uso de anti
coagulantes) sugere-se utilizar via SC e, de preferncia, logo aps a aplicao de fatores de
coagulao indicados.
50
Aps eventos adversos como reao anafiltica e encefalopatia aguda

As definies de caso dos eventos adversos ps-vacinao citados abaixo esto descritas no Captulo 23.

Com a vacina DTPa os eventos adversos locais (eritema, endurao e dor) so menos frequentes
(entre 1,2% e 22,9% das crianas vacinadas) e mais leves que com a vacina DTP celular.
Pode ocorrer edema extenso nos local de aplicao, podendo atingir todo o membro, nos reforos
com a DTP acelular, ocorrendo em 2% a 3% das crianas vacinadas com quatro ou cinco doses dessa
vacina. Pode ser acompanhado de eritema, dor e febre. A patognese dessa reao desconhecida, mas
acrediata-se que seja provavelmente multifatorial e que pode representar um aumento cumulativo de
resposta a muitos antgenos.
Em geral, as reaes locais ocorrem nas primeiras 24 horas e tem resoluo espontnea em dois dias,
sem sequelas.
Notificar e investigar:
Todo caso de abscesso (frio ou quente).
Casos de reaes locais muito intensas (edema e/ou vermelhido extensos, limitao de movi
mentos acentuada e duradoura).
Conduta
Utilizao de compressas frias no local de aplicao para alvio da dor e/ou da inflamao.
Os abscessos devem ser submetidos avaliao mdica para conduta apropriada.
Febre
Febre baixa a moderada pode ocorrer em at 30% das crianas vacinadas, principalmente na primeira
dose e nas primeiras 24 horas (habitualmente entre 3 e 12 horas) depois da administrao da vacina.
Febre alta ocorre em menos de 3/1.000 doses aplicadas.
Crianas com febre alta, durao de mais de 24 horas ou que se inicia aps as primeiras 24 horas
da vacinao, devem ser avaliadas cuidadosamente pela possibilidade de infeco no relacionada
vacina.
51
Notificar e investigar os casos que tenham apresentado febre alta nas primeiras 48 horas aps
a vacina.
Conduta
Sonolncia
Sonolncia prolongada pode instalar-se em 30% a 52,2% das crianas vacinadas, manifestando-se
habitualmente nas primeiras 24 horas, podendo persistir por at 72 horas, aps a vacina.
Conduta
Anorexia
Foi descrita em at 27,2% dos vacinados, geralmente nas primeiras 24 horas aps a aplicao da
vacina. habitualmente pouco intensa e transitria.
Conduta
Vmitos
Vmitos ocorrem com frequncia varivel (entre 2,5% a 21,6% das crianas vacinadas). O prognstico
bom, tomando-se cuidado para evitar broncoaspirao.
Conduta
52
Choro persistente
Choro persistente, conforme definio de caso no Captulo 23, foi descrito como eventual (<2/1.000
doses aplicadas) aps vacina DTPa, manifestando-se geralmente nas primeiras 24 horas.
Conduta
Observar, nas 24 horas seguintes, procurando descartar outras causas de choro.

O EHH, conforme definio de caso no Captulo 23, pode ocorrer eventualmente (<0,7/1.000 doses
aplicadas) nas primeiras 48 horas (geralmente nas primeiras seis horas) que se seguem aplicao da
vacina DTPa.
Estudos prospectivos de crianas que tiveram EHH aps vacinas no demonstraram sequela
neurolgica nem tendncia repetio nas doses subsequentes.
Conduta
Manter esquema, com prximas doses aplicadas sob superviso.
Convulso
Convulso, conforme definio de caso no Captulo 23, pode ocorrer eventualmente (<0,3/1.000
doses aplicadas) nas primeiras 72 horas aps a vacinao com DTPa.
A maioria dos episdios convulsivos relacionada febre, no havendo demonstrao de sequelas
em curto e/ou longo prazo.
no, por doena infecciosa ou de outra natureza, tendo ocorrido coincidentemente com a aplicao da
vacina.
Conduta
Encefalopatia
Encefalopatia ps-vacinal, conforme definio de caso no Captulo 23, muito rara e essa associao
causal controversa.
53
Vigilncia ativa realizada pela rede IMPACT de centros peditricos canadenses avaliou mais de 12
mil admisses por desordens neurolgicas entre 1993 e 2002 e no foi encontrado caso de encefalopatia
atribuvel DTPa aps a administrao de mais de 6,5 milhes de doses.
Notificar e investigar todos os casos. Outras etiologias devem ser afastadas.
Conduta
subsequentes, devendo completar-se o esquema com a vacina dupla tipo infantil (DT).
DTPa so muito raras. Podem ser do tipo anafiltico ou no.
seus antgenos.
vrias horas ou dias aps a aplicao da vacina DTPa, so frequentemente resultantes de reaes
de dose subsequente da vacina.
Nestes casos no h contraindicao para as doses seguintes.
Conduta
Nos casos de reao anafiltica, contraindicar a administrao da vacina DTPa, assim como
qualquer um dos seus componentes isolados combinados (DTP, DT, dT, dTpa).
Em situaes de risco, esses indivduos devero receber imunizao passiva (antitetnica e/ou
antidiftrica).
54
5.4 Vacina adsorvida difteria e ttano infantil DT
5.4.1 Introduo
A vacina adsorvida difteria e ttano infantil (DT) utilizada especificamente para a vacinao de
crianas de 2 meses a 6 anos e 11 meses de idade que tenham contraindicao ao componente pertssis
em decorrncia de evento adverso prvio (encefalite) a esse antgeno.
A apresentao do tipo infantil (DT) diferencia-se do tipo adulto (dT) pela maior concentrao da
dose imunizante do toxoide diftrico na vacina tipo infantil. Os eventos adversos apresentados pela
vacina dT sero discutidos no item 5.5 deste Manual.
A incidncia e gravidade das reaes adversas causadas pela vacina dupla bacteriana, particularmente
reaes locais, podem ser influenciadas pelo nmero anterior de doses aplicadas, nvel prvio de
antitoxina, tipo e quantidade do adjuvante, via e mtodo de administrao da vacina, presena de
outros antgenos na preparao escolhida e talvez pela concentrao do toxoide ou pela presena de
organomercuriais pesados usados como preservativo.

Suspenso injetvel composta por antgeno diftrico e tetnico. Contm adjuvante hidrxido de
alumnio, conservante timerosal e soluo fisiolgica tamponada pH 6,4.

anticoagulantes) pode-se utilizar a via subcutnea (SC) e, de preferncia, logo aps a aplicao de
fatores de coagulao indicados.
Anafilaxia ou eventos neurolgicos dentro de seis semanas subsequentes aplicao de doses
prvias de vacinas que contenham os toxoides tetnico e diftrico

Captulo 23.

A reatogenicidade da vacina DT semelhante da vacina DTPa para a vacinao primria
de lactentes. Os eventos adversos locais (eritema, edema e dor), podem ocorrer em 9% a 42% dos
vacinados. Edema maior que 2 cm pode ocorrer em 4% a 6% das crianas.
Em geral, as reaes locais ocorrem nas primeiras 24 horas e tem resoluo espontnea em dois dias,
sem sequelas.
Em alguns casos, pode haver formao de abscesso no local da administrao, que pode ser estril
aplicao intramuscular ou sptica (abscesso quente), contendo pus que se formou como consequncia
55
Notificar e investigar:
Todo caso de abscesso (frio ou quente).
Casos de reaes locais muito intensas (edema e/ou vermelhido extensos, limitao de
movimentos acentuada e duradoura).
Conduta
Febre
Febre baixa a moderada pode ocorrer em 9% a 35% das crianas vacinadas. Febre alta ocorre em
<2/1.000 doses aplicadas.
Crianas com febre alta, durao de mais de 24 horas ou que se inicia aps as primeiras 24 horas da
vacinao, devem ser avaliadas cuidadosamente pela possibilidade de infeco no relacionada vacina.
Notificar e investigar os casos que tenham apresentado febre alta nas primeiras 48 horas aps a vacina.
Conduta
Sonolncia
Sonolncia prolongada pode instalar-se em 43% a 54% das crianas vacinadas, manifestando-se
habitualmente nas primeiras 24 horas aps a vacina.
Conduta
56
Anorexia
Foi descrita em 22% a 26% dos vacinados, geralmente nas primeiras 24 horas aps a aplicao da
vacina. habitualmente pouco intensa e transitria.
Conduta
Vmitos
Vmitos ocorrem em frequncia varivel (em 9% a 15% das crianas vacinadas). O prognstico
bom, tomando-se cuidado para evitar broncoaspirao.
Conduta
Irritabilidade
Irritabilidade foi descrita como sintoma frequente, ocorrendo em 55% a 67% das crianas vacinadas
com a vacina DT utilizada no esquema primrio.
Conduta
Choro persistente
Choro persistente, conforme definio de caso no Captulo 23, foi descrito em <0,6/1.000 doses
aplicadas de vacina DT e por mais de uma hora em 5% a 6% dos vacinados.
Conduta
descartar outras causas de choro.
57

O EHH, conforme definio de caso no Captulo 23, pode ocorrer eventualmente (<0,4/1.000 doses
aplicadas) nas primeiras 48 horas (geralmente nas primeiras seis horas) que se seguem aplicao da
vacina DTPa.
Estudos prospectivos de crianas que tiveram EHH aps vacinas no demonstraram sequela
neurolgica nem tendncia repetio nas doses subsequentes.
Conduta
Convulso
Convulso, conforme definio de caso no Captulo 23, pode ocorrer eventualmente (<0,3/1.000
doses aplicadas) nas primeiras 72 horas aps a vacinao com DT.
A maioria dos episdios convulsivos relacionada febre, no havendo demonstrao de sequelas
em curto ou longo prazo.
no, por doena infecciosa ou de outra natureza, tendo ocorrido coincidentemente com a aplicao
da vacina.
Conduta
5.4.4.3 Manifestaes neurolgicas

Encefalopatia ps-vacinal, conforme definio de caso no Captulo 23, muito rara e essa associao
causal controversa.
O The British Nacional Childhood Encephalopathy Study demonstrou um discreto, porm
estatisticamente insignificante, aumento de encefalopatia aguda nos primeiros sete dias aps dose de DT.
provvel, entretanto, que esse aumento seja atribuvel induo de inevitveis manifestaes de
desordens preexistentes do sistema nervoso central pelos efeitos sistmicos da vacina DT.
desconhecido, at o momento, se a vacina dupla bacteriana pode aumentar o risco de recorrncia
da sndrome de Guillain-Barr (SGB) em indivduos com histria pregressa dessa patologia, relacionada
ou no vacina.
Notificar e investigar todos os casos. Outras etiologias devem ser afastadas.
Conduta
58
Contraindicam-se doses subsequentes. Em situaes de risco, esses indivduos devero receber

imunizao passiva (antitetnica e/ou antidiftrica).
Avaliao criteriosa do risco-benefcio da vacina para pessoas com histria pregressa de SGB.
DT so muito raras. Podem ser do tipo anafiltico ou no.
seus antgenos.
vrias horas ou dias aps a aplicao da vacina DT, so frequentemente resultantes de reaes
de dose subsequente da vacina. Nestes casos no h contraindicao para as doses seguintes.
Conduta
>> Nos casos de reao anafiltica, contraindicar a administrao da vacina DT, assim como
qualquer um dos seus componentes isolados.
>> Em situaes de risco, esses indivduos devero receber imunizao passiva (antitetnica e/ou
antidiftrica).
5.5 Vacina adsorvida difteria e ttano adulto dT e vacina adsorvida

difteria, ttano, pertssis (acelular) adulto dTpa
5.5.1 Introduo
A vacina adsorvida ttano e difteria adulto (dupla adulto ou dT) pode ser indicada como imunizao
primria ou como reforo, no intuito de prevenir o ttano adquirido; na gestante, ela administrada
visando prevenir o ttano neonatal pela transferncia passiva transplacentria de anticorpos da me
para o feto.
A incidncia e gravidade das reaes adversas causadas pela vacina dupla bacteriana, particularmente
reaes locais, podem ser influenciadas pelo nmero anterior de doses aplicadas, nvel prvio de
antitoxina, tipo e quantidade do adjuvante, via e mtodo de administrao da vacina, presena de
outros antgenos na preparao escolhida e talvez pela concentrao do toxoide ou pela presena de
organomercuriais pesados usados como preservativo.
Nos ltimos anos, est disponvel para adultos a vacina trplice acelular do adulto ou dTpa, que
acrescenta o componente da coqueluche vacina dupla adulto, permitindo que se faa dose de reforo.
Prev-se a introduo desta vacina no PNI futuramente em grupos a serem definidos.
59
5.5.2 Descrio dos produtos

Vacina dT: Suspenso injetvel composta por toxoides diftrico e tetnico. Contm adjuvante
hidrxido de alumnio, conservante timerosal e soluo fisiolgica tamponada pH 6,4. Tem
concentrao do toxoide diftrico menor que a apresentao do tipo infantil. Ambas as apresentaes
contm a mesma dose de toxoide tetnico.
Vacina dTpa: Suspenso injetvel composta por toxoide diftrico e tetnico combinada com
Bordetela pertussis. Contm adjuvante hidrxido de alumnio e conservante timerosal.
Atualmente dois laboratrios produzem a vacina dTpa e apresentam diferentes quantidades de
componentes da coqueluche.
Quadro 3 Concentraes dos diversos componentes das vacinas dT e dTpa*
Coqueluche
Toxoide Toxoide
Produto Toxina Hemaglutinin Fmbria diftrico tetnico
Pertactina
pertssis a filamentosa (tipos 2 e 3) (Lf) (Lf)
(mcg)
(mcg) (mcg)pe (mcg)
dT - - - - 2,5 5
dTpa 8 8 2,5 - 2 5
dTpa 2,5 5 3 5 2 5
Fonte: Bula das vacinas dT e dTpa.

*Consultar a bula, pois concentraes variam de acordo com o fabricante.
Ateno
Atualmente a apresentao do toxoide tetnico puro (TT) no est disponvel no mercado.

Recomenda-se adiar a vacinao com qualquer uma das vacinas em casos de doenas agudas
febris moderadas ou graves at a resoluo do quadro. Esta medida tem o intuito de no se
atribuir vacina as manifestaes da doena.
Se ocorrer uma reao local intensa compatvel com reao tipo Arthus, importante observar
o intervalo de dez anos aps a aplicao da ltima dose da vacina para se administrar a dose
de reforo.
A ocorrncia de anafilaxia ou eventos neurolgicos dentro de seis semanas aps a administrao
da vacina dT constitui contraindicao para administrao de outras doses desta vacina.
Da mesma forma, anafilaxia e eventos neurolgicos subsequentes administrao da dTpa
contraindicam novas doses.
60

Para conhecimento da definio de cada evento adverso, reporte-se ao Captulo 23.
5.5.4.1 Reaes locais

As mais frequentes reaes adversas so as que ocorrem no local de aplicao. Diversos estudos
correlacionam o aumento de incidncia de reaes locais com o nmero de doses aplicadas, sendo que
ambos os toxoides, diftrico e tetnico, contribuem para a reatogenicidade local.
Em geral, 50% a 85% dos receptores de doses de reforo apresentam dor e aumento da sensibilidade
no local da vacina e, em 25% a 30% deles, podem ocorrer edema e eritema. Reaes locais mais
significativas, tais como edema acentuado, so encontradas em menos de 2% dos vacinados.
Geralmente essas reaes manifestam-se nas primeiras duas a oito horas aps a administrao da
vacina e o quadro costuma ser mais intenso entre o segundo e o terceiro dia, quando pode haver
incapacidade funcional transitria do membro em que foi aplicada, com melhora parcial no quarto dia
e desaparecimento da sintomatologia ao final da primeira semana, sem sequelas.
A frequncia de reaes locais pode aumentar com a administrao subcutnea do toxoide, sendo
superior verificada com sua aplicao por via intramuscular.
Injees subcutneas de toxoides contendo adjuvante com alumnio podem induzir o aparecimento
de abscessos estreis no local em que a vacina foi aplicada que, raramente, so dolorosos e pruriginosos.
Os ndulos subcutneos resolvem-se em semanas a meses e dificilmente podem durar anos ou
necessitar de remoo cirrgica.
Em alguns estudos, verificou-se a associao entre os nveis de antitoxina tetnica circulante e a
intensidade das reaes locais: se o ttulo preexistente for elevado, a incidncia de reaes locais maior.
Notificar e investigar os casos com abscessos, reaes locais muito intensas (edema e/ou vermelhido
extensos, limitao de movimentos acentuada e duradoura) e tambm o aumento exagerado da
frequncia de reaes locais relacionadas eventualmente a erros de tcnica ou a lote vacinal (surtos).
Conduta
Abscessos devem ser submetidos avaliao mdica para conduta apropriada.
No h contraindicao para a administrao de doses subsequentes.
Se houver histria de reao local intensa, condizente com reao tipo Arthus, a dose de reforo
s poder ser administrada aps um intervalo de dez anos da ltima dose.

Doses de reforo de dT associam-se com febre em 0,5% a 7% dos casos, sendo raramente observadas
temperaturas superiores a 39oC.
A febre pode ou no acompanhar as reaes locais. Quando a associao est presente, as reaes
locais so acentuadas e ocorrem em indivduos com altas concentraes de antitoxina tetnica. Cefaleia,
irritabilidade, sonolncia, perda do apetite, vmitos e linfonodomegalia podem ocorrer, embora com
menor frequncia.
Eventos sistmicos no graves devem ser notificados e investigados se detectados acima do esperado
(surtos).
61
Conduta
Avaliao do caso para afastar patologia concomitante.
Nos EUA, de 1991 a 1995, foram relatadas 1,6 reaes alrgicas importantes (estridor, broncoespasmo
ou anafilaxia) por milho de doses distribudas de dT.
Pode haver reao local intensa compatvel com reao do tipo Arthus (hipersensibilidade tipo III). So
reaes locais muito intensas, particularmente em pessoas que receberam mltiplas doses dessa vacina.
Essas pessoas possuem nveis de antitoxina srica mais elevada que os detectados naquelas que
no apresentam reaes ou apresentam apenas reaes sistmicas leves. Admite-se que anticorpos
pr-formados criem complexos com o toxoide depositado, induzindo intensa resposta inflamatria
(reao ou fenmeno de Arthus ou reao de hipersensibilidade do tipo III). Os principais sintomas
so: dor, tumefao e rubor, podendo estender-se e afetar todo o membro. A reao tem um pico de
evoluo entre 4 e 6 horas, autolimitada, benigna e evolui bem aps alguns dias. Em alguns casos, o
infiltrado afeta os tecidos profundos, podendo causar necrose. Na pele, observam-se bolhas e vesculas
cheias de serosidade e pstulas que evoluem para crostas, que, ao carem, deixam uma lcera profunda.
Em alguns indivduos, o timerosal pode estar implicado na reao local (hipersensibilidade tardia
tipo IV), porm um evento raro e geralmente de pequena relevncia.
Conduta
Tratamento adequado da anafilaxia (ver Captulo 24).
Em caso de anafilaxia h contraindicao de doses subsequentes tanto da dT quanto da dTpa. Em
situaes de risco, esses indivduos devero receber imunizao passiva.
5.5.4.3 Manifestaes neurolgicas

A neuropatia do plexo braquial (plexopatia) relaciona-se com a administrao de doses repetidas do
toxoide tetnico, de que resulta a formao de imunocomplexos, responsveis pela reao inflamatria
que se instala, de modo semelhante ao que se observa com a administrao do soro antitetnico.
Sua incidncia de 0,5 a 1 caso/100.000 vacinados e manifesta-se de 2 a 28 dias aps a administrao
do toxoide tetnico.
A plexopatia pode estar presente no mesmo lado ou do lado oposto injeo da vacina e, algumas vezes,
pode ser bilateral. Caracteriza-se por um quadro doloroso constante, profundo e frequentemente intenso
na regio superior do brao e cotovelo, seguido de fraqueza e atrofia muscular proximal, aps alguns dias
ou semanas. A perda da sensibilidade pode acompanhar o dficit motor, mas, em geral, menos notada.
Contudo, a mononeuropatia, definida como disfuno limitada da rea inervada por um nervo
perifrico, no se correlaciona especificamente vacina dupla bacteriana, podendo ocorrer quando
outros agentes forem administrados inadvertidamente (devido tcnica incorreta de aplicao ou
variante anatmica do trajeto nervoso). O dano nervoso provm da irritao qumica ou ao txica da
soluo injetada, resultando em processo inflamatrio e fibrose local, existindo, portanto, um perodo de
latncia entre a administrao do injetvel e a apresentao clnica. Como exemplo, pode ocorrer leso
do nervo radial decorrente da injeo profunda no msculo deltoide, resultando em queda do punho.
62
A neurite de plexo braquial no uma contraindicao para a administrao da vacina dT ou dTpa.

desconhecido, at o momento, se a vacina dupla bacteriana pode aumentar o risco de recorrncia
da sndrome de Guillain-Barr (SGB) em indivduos com histria pregressa dessa patologia, relacionada
ou no vacina.
A histria de SGB nas primeiras seis semanas de uma vacina com toxoide tetnico uma precauo
para a vacinao com dT e dTpa.
Conduta
Avaliao por neurologista (ver Captulo 23).
5.5.5 Comparao entre eventos adversos relacionados vacina dT e dTpa

Publicao recente do grupo do Centers for Disease Control and Prevention (CDC) de Atlanta,
EUA, relatou os eventos adversos dTpa que ocorreram de 2005 a 2007. A taxa encontrada foi de 10,2
para cada 100.000 vacinas administradas; a ttulo de comparao, para a vacina DTPa esta taxa foi de
13 para cada 100.000 vacinas administradas.
Outra reviso de relatos de eventos adversos com a vacina dTpa em gestantes entre janeiro de 2005 e
junho de 2010, nos Estados Unidos, mostrou que no havia relatos inesperados ou diferentes daqueles
j previamente relatados com a vacina dT.
A taxa de abortamento espontneo encontrada em gestantes vacinadas (16,7%) est dentro daquela
encontrada nas gestaes em geral, ou seja, de 15% a 20%.
63
6 Vacina adsorvida hepatite A (inativada) HA
6.1 Introduo
Nos pases em desenvolvimento, a infeco pela hepatite A comum em crianas, porm a maioria
dos adultos apresenta imunidade doena.
A vacina hepatite A est disponvel nos CRIEs para populaes especiais vulnerveis. A vacina
inativada, muito eficaz e de baixa reatogenicidade. Em 95% das crianas, adolescentes e adultos
possvel observar presena de anticorpos protetores, um ms aps a primeira dose da vacina e em 99%,
aps duas doses. Em estudos duplo-cego, controlados, randomizados observou-se eficcia protetora de
94% a 100%.
A presena de anticorpos maternos interfere na resposta imune, portanto, recomendado vacinar
somente aps o desaparecimento destes, o que ocorre por volta dos 12 a 15 meses de vida. A vacinao
ento recomendada a partir de 12 meses de idade.
possvel seu uso em situao de bloqueio, conforme a situao epidemiolgica e avaliao caso a
caso, quando da exposio de indivduos suscetveis. No h necessidades de reforo aps duas doses.
6.2 Descrio do produto
Suspenso injetvel (apresentao adulta e peditrica) composta por antgeno do vrus da hepatite A.
Contm sulfato de hidroxifosfato de alumnio amorfo e borato de sdio como estabilizador de pH,
cloreto de sdio a 0,9%.
6.3 Precaues gerais e contraindicaes
6.3.1 Precaues
No existem estudos suficientes para garantir a segurana desta vacina na gestao. Nesta situao,
avaliar risco versus benefcio.
6.3.2 Contraindicaes
Contraindicada em pacientes com histria de reao anafiltica a algum dos componentes da vacina.
6.4 Eventos adversos
A vacina hepatite A pouca reatognica. Os eventos adversos mais comuns so as reaes locais
como dor, vermelhido e menos comumente, endurao.
Reaes sistmicas como fadiga, febre, diarreia e vmitos foram relatadas em menos de 5% dos
vacinados. Em crianas, foi observado, ainda, perda de apetite (8%).
64
Notificar e investigar todos os casos com manifestaes intensas e abscessos.
Conduta
Tratamento sintomtico ou segundo indicado para o caso (ver Captulo 24).
65
7 Vacina BCG
7.1 Introduo
O bacilo de Calmette-Gurin (BCG) vem sendo utilizado h vrias dcadas e uma das principais
estratgias da Organizao Mundial da Sade para o controle da mortalidade por formas graves da
infeco causada pelo Mycobacterium tuberculosis em pases em que a doena ainda tem importncia
epidemiolgica. Sua administrao tambm recomendada para contatos domiciliares de hansenase
como forma de prevenir a doena em indivduos expostos ao M. leprae.
A vacina BCG aplicada por via intradrmica e provoca primoinfeco artificial. Esta infeco por
bacilos com virulncia atenuada tem como objetivo desenvolver uma resposta imune especfica que
permita controlar uma infeco ulterior, causada por bacilos selvagens.
P liofilizado injetvel composto por bacilo Calmete-Gurin e glutamato de sdio. Diluete soluo
fisiolgica 0,9%.
No Brasil, utilizamos a cepa BCG Moreau Rio de Janeiro, que considerada uma cepa com alta
virulncia residual (multiplicao e sobrevida no indivduo vacinado), alto poder protetor e ocasiona
poucas reaes indesejveis. preparada a partir de bacilos vivos atenuados de cepa de Mycobacterium
bovis e contm glutamato de sdio.
A cepa Moreau Rio de Janeiro mantida sob o sistema de lote semente no Statens Serum Institut
de Copenhagen, na Dinamarca, de onde enviada periodicamente aos laboratrios da Fundao
Ataulpho de Paiva e do Butantan, no Brasil.
7.3.1 Precaues gerais

A vacina dever ser adiada at trs meses aps o tratamento com imunodepressores ou com
corticosteroides em dose elevada.
A vacinao tambm deve ser adiada em recm-nascidos com menos de 2.000 g at que atinjam
este peso.
Indivduos portadores de imunodeficincia primria ou adquirida.
Indivduos acometidos de neoplasias malignas.
Pacientes em tratamento com corticosteroides em dose elevada (equivalente dose de prednisona
de 2 mg/kg/dia para crianas at 10 kg ou de 20 mg/dia ou mais, para indivduos acima de 10 kg)
por perodo superior a duas semanas.
Pacientes em uso de outras terapias imunodepressoras (quimioterapia antineoplsica, radioterapia,
entre outros).
Grvidas.
66
7.4 Evoluo normal da leso vacinal
A vacina BCG liofilizada, aps diluio com soluo de cloreto de sdio e completa homogeneizao,
aplicada por via intradrmica na dose indicada de 0,1 mL, na insero inferior do msculo deltoide
do brao direito. A leso vacinal evolui da seguinte forma:
Da primeira segunda semana: mcula avermelhada com endurao de 5 mm a 15 mm de
dimetro.
Da terceira quarta semana: pstula que se forma com o amolecimento do centro da leso,
seguida pelo aparecimento de crosta.
Da quarta quinta semana: lcera com 4 mm a 10 mm de dimetro.
Da 6 12 semana: cicatriz com 4 mm a 7 mm de dimetro, encontrada em cerca de 95% dos
vacinados.
O tempo habitual da evoluo do BCG de 6 a 12 semanas, podendo prolongar-se raramente at a 24

semana. Eventualmente pode haver recorrncia da leso, mesmo depois da sua completa cicatrizao.
Durante a evoluo normal da leso vacinal, pode ocorrer enfartamento ganglionar axilar e supra
ou infraclavicular, nico ou mltiplo, sem supurao. O linfonodo aparece trs a seis semanas aps
a vacinao, homolateral ao local da aplicao, firme, mvel, clinicamente bem perceptvel, frio,
indolor, medindo at 3 cm de dimetro e no acompanhado de sintomatologia geral. Pode evoluir por
tempo varivel, geralmente em torno de quatro semanas e permanece estacionrio durante um a trs
meses. Desaparece espontaneamente, sem necessidade de tratamento. O aparecimento desses gnglios
ocorre em at 10% dos vacinados.
Quando aplicado em indivduos anteriormente infectados, quer por infeco natural, quer pela
vacinao, o BCG determina leses geralmente um pouco maiores e de evoluo mais acelerada
(fenmeno de Koch), com cicatrizao precoce. Em um estudo realizado no Brasil (2003), entre
71.341 escolares revacinados, 25 apresentaram manifestaes locorregionais, resultando em uma
taxa de 1/2.845 vacinados, ou 0,35/1.000 vacinados, muito semelhante observada nos lactentes
primovacinados.
Ateno: No se deve cobrir a lcera ou aplicar qualquer tipo de medicamento tpico.
A vacina BCG pode causar eventos adversos locais, regionais ou sistmicos, que podem ser
decorrentes do tipo de cepa utilizada, da quantidade de bacilos atenuados administrada, da tcnica de
aplicao e da presena de imunodeficincia primria ou adquirida.
As complicaes podem ser classificadas da seguinte forma:
7.5.1 Leses locais e regionais mais frequentes

a. lcera com dimetro maior que 1 cm;
b. abscesso subcutneo frio;
c. abscesso subcutneo quente;
d. granuloma;
67
e. linfadenopatia regional no supurada maior que 3 cm;

f. linfadenopatia regional supurada;
g. cicatriz queloide;
h. reao lupoide.
Os eventos adversos locais e regionais (lcera com dimetro maior que 1 cm, abscesso, linfadenopatia
regional no supurada maior que 3 cm, linfadenopatia regional supurada e granuloma), em geral, no
esto relacionados imunodeficincia e podem, em alguns casos, estar ligados tcnica incorreta de
administrao da vacina. Resolvem-se, na grande maioria das vezes, com a instituio da conduta e
do tratamento propostos descritos no Anexo D.
H, entretanto, algumas situaes que merecem ateno e uma conduta individualizada. So elas:
a. ausncia de resposta medicao com isoniazida aps um perodo de 3 a 4 meses;
b. recidiva da leso do evento adverso aps a suspenso da isoniazida;
c. sinais de disseminao do evento adverso: presena de febre persistente, hepatoesplenomegalia,
acometimento pulmonar, falta de ganho de peso, presena de infeces prvias ou
concomitantes ao quadro de evento adverso ao BCG;
d. localizao pouco usual de leso do tipo nodular que pode sugerir diagnstico diferente de
linfadenopatia (lipoma, por exemplo);
e. aparecimento de linfadenopatia em outras cadeias ganglionares.
Ateno
Nessas situaes, pode ser necessria investigao laboratorial para excluir imunodeficincia
primria ou secundria e, eventualmente, indicar procedimento cirrgico para realizao de
bipsia e investigao de diagnstico diferencial de linfadenopatia (hamartoma, lipoma etc.).
Em caso de aparecimento de gnglios em outras regies, proceder investigao criteriosa
visando afastar tuberculose ganglionar.
7.5.2 Leses resultantes de disseminao

So leses que ultrapassam a topografia locorregional, podendo acometer pele e linfonodos a
distncia, sistema osteoarticular e vsceras em um ou mais rgos. A incidncia rara. Nesses casos,
impe-se a investigao de imunodeficincia.
7.6 Reativao do BCG
Trata-se de situao em que uma leso de BCG j cicatrizada volta a apresentar atividade. O
quadro varia desde hiperemia na regio da cicatriz at uma franca reativao, com possibilidade de
disseminao. Este fenmeno tem sido descrito em indivduos com diferentes condies de base ou
mesmo sem nenhuma comorbidade, com ou sem fator desencadeante reconhecido.
Entre as comorbidades j relacionadas reativao do BCG, destacam-se:
1. infeco pelo HIV (tanto em fases avanadas com comprometimento imunolgico importante
quanto na situao de reconstituio imune ps-introduo de terapia antirretroviral
potente);
2. ps-transplante de clulas tronco-hematopoticas;
68
3. uso de medicao imunossupressora ps-transplante de rgos slidos;

4. como parte das manifestaes da doena de Kawasaki;
5. ps-infeces virais leves;
6. ps-vacinao.
Conduta
A conduta diante de uma reativao do BCG depende do quadro clnico e da condio imunolgica
do indivduo acometido.
Assim, na presena do evento adverso em um paciente com infeco pelo HIV e naqueles
transplantados de clulas tronco-hematopoticas e de rgos slidos, deve-se instituir medicao
especfica para a cepa do BCG.
Nos casos de evento locorregional em pacientes sem comprometimento extenso do sistema imune,
pode-se iniciar isoniazida e observar a resposta. Naqueles com comprometimento imunolgico
importante no momento do diagnstico, recomenda-se a associao de drogas, como no tratamento
de casos de disseminao do BCG.
A reativao do BCG no indivduo sem condio de base que comprometa o sistema imune
geralmente no necessita de tratamento, visto que muitas vezes s ocorre hiperemia no local da cicatriz.
Este caso dos pacientes com reativao do BCG ps-infeces virais leves e naqueles ps-imunizao.
A reativao do BCG na situao de doena de Kawasaki deve ser tambm observada, com
tratamento para o Kawasaki de acordo com as orientaes.
7.7 Acidentes com profissionais de sade durante a aplicao da

vacina BCG
Nas situaes de contato acidental com a vacina BCG na mucosa ocular, como precauo,
recomenda-se lavar o olho acometido com soro fisiolgico ou gua. Solicitar avaliao do oftalmologista
aps o acidente e retornar em 30 dias para reavaliao, caso necessrio.
Nas situaes de acidente perfurocortante com a vacina BCG, recomenda-se a limpeza local com
gua ou soro fisiolgico. Procurar assistncia mdica, se no houver resoluo espontnea da leso.
Ateno
Pode ser necessrio tratamento com isoniazida, o que deve ser decidido caso a caso.
Tanto a reativao do BCG quanto os acidentes com profissionais de sade devem ser
notificados e acompanhados at a sua resoluo.
7.8 Protocolo de investigao para os casos de suspeita de evento

adverso ao BCG com imunodeficincia de base
Pressupe-se que aps a administrao de uma vacina com agente vivo atenuado ocorra sempre
replicao do agente vacinal. Em situaes habituais, esta replicao de intensidade reduzida e
controlada pelo sistema imunolgico do indivduo vacinado. Ela fundamental para que ocorra uma
resposta imune vacinao, pois permite uma estimulao antignica eficiente.
69
Por outro lado, a vacinao inadvertida de um indivduo com um sistema imunolgico incapaz de
controlar esta replicao do agente vacinal pode levar cronificao desta replicao, com eventual
disseminao do agente.
Sendo a vacina BCG constituda de uma cepa atenuada de uma micobactria um agente intracelular
obrigatrio o controle imunolgico adequado necessita de uma eficiente resposta da imunidade inata
e da imunidade celular.
Dessa forma, na suspeita de um evento adverso ao BCG com imunodeficincia de base, devem-se
investigar os componentes desses setores do sistema imunolgico.
O protocolo de investigao, nesses casos, deve incluir:
1. investigao de infeco pelo vrus da imunodeficincia humana;
2. hemograma, com valores absolutos de todas as clulas;
3. contagem de linfcitos T CD4+, T CD8+, clulas B e natural killer (NK) por meio de
citometria de fluxo;
4. investigao de doena granulomatosa crnica por meio de ensaios como teste da
di-hidrorrodamina (DHR);
5. avaliao do eixo interleucina 12/23-interferon-gama (disponvel somente em alguns
laboratrios de pesquisa);
6. na dependncia dos resultados desses testes e da sintomatologia do paciente, deve-se
prosseguir na investigao com outros exames, sob a orientao de profissional com
experincia no assunto.
70
8 Vacina clera
8.1 Introduo
A clera, ocasionada pela bactria Vibrio cholerae, a mais grave das enteropatias enterotxicas.
A vacinao indicada para crianas a partir de 2 anos e adultos que visitaro ou permanecero
em reas com epidemia instalada ou prevista de clera. Indicada ainda para militares em situaes
excepcionais como em campos de refugiados.
Estudos clnicos evidenciaram eficcia protetora contra a clera de 80% a 85% para os primeiros seis
meses aps imunizao em todas as faixas etrias. Em crianas acima de 6 anos e adultos, a eficcia
protetora mdia durante trs anos foi de 63%. Produz ainda proteo cruzada contra Escherichia coli
enteropatognica (Etep), nos trs primeiros meses aps a vacinao.
A vacinao contra a clera no mais obrigatria em nenhum pas.
Suspenso oral contendo um frasco de suspenso e um sach com 5,6 g de granulado efervescente. A
suspenso composta por Vibrio cholerae Inaba 48 Clssico inativado por calor, Vibrio cholerae Inaba
6973 El Tor inativado com formalina, Vibrio cholerae Ogawa 50 Clssico inativado por calor, Vibrio
cholerae Ogawa 50 Clssico inativado com formalina, subunidade B da toxina da clera recombinante
(rCTB) e soluo tampo (fosfato de sdio monobsico, fosfato de sdio dibsico, cloreto de sdio
e gua para injeo). O granulado efervescente composto por bicarbonato de sdio, cido ctrico
anidro, aroma de framboesa, sacarina sdica, carbonato de sdio e citrato de sdio.
8.3.1 Precaues
No foram realizados estudos bem controlados em idosos, portanto a vacina deve ser usada com
cuidado nesta faixa etria.
Pessoas alrgicas a algum dos componentes da vacina.
Podem surgir sintomas gastrintestinais como dor abdominal, diarreia, vmitos e nuseas. Febre
e hipersensibilidade tambm podem ocorrer. Todos relacionados principalmente ao bicarbonato
de sdio.
So, em geral, leves e tendem a desaparecer aps 48 horas.
71
Conduta
72
9 Vacina febre amarela (atenuada) VFA
9.1 Introduo
Na ltima dcada, a febre amarela silvestre (FAS) tem se apresentado com um padro
epizotico-epidmico, manifestando-se como uma doena reemergente em novas reas do territrio
brasileiro, fora da rea considerada endmica (regio Amaznica e Centro-Oeste e Estado do
Maranho). Neste perodo foi observada uma expanso da circulao viral no Pas, demonstrando a
presena do vrus amarlico nas regies oeste de Minas Gerais, sul da Bahia, bem como no Estado de
So Paulo e no Rio Grande do Sul.
A VFA altamente imunognica (confere imunidade em 95% a 99% dos vacinados) e tem sido
utilizada para a preveno da doena desde 1937. Em humanos, a melhor evidncia da eficcia vacinal
est baseada no acompanhamento da situao epidemiolgica, que demonstra a reduo na incidncia
de casos aps a introduo da vacina.
reconhecidamente uma das vacinas mais eficazes e seguras, entretanto, eventos adversos graves e
at fatais tm sido notificados e esto relacionados disseminao do vrus vacinal.
A frequncia de notificaes de eventos adversos relacionados VFA em campanhas de imunizao
tem sido maior que na rotina, particularmente em reas onde a vacina no era realizada anteriormente.
reconhecido que essas estratgias de vacinao em massa constituem situao potencialmente
favorvel ao aumento da percepo de risco em relao s vacinas, podendo, tambm, existir aumento
de erros programticos.
P liofilizado injetvel composto por vrus vivo atenuado da febre amarela cepa 17DD ou equivalente,
cultivado em ovos embrionados de galinha. Contm sacarose, glutamato, sorbitol, gelatina bovina,
eritromicina e canamicina. Diluente gua para injeo.

Nos casos de doenas agudas febris moderadas ou graves recomenda-se adiar a vacinao at a
resoluo do quadro com o intuito de no se atribuir vacina as manifestaes da doena.
Indivduos infectados pelo HIV, assintomticos e com imunossupresso moderada, de acordo
com a contagem de clulas CD4.
Nutrizes ou lactantes amamentando crianas abaixo dos 6 meses de idade, a vacinao deve ser
evitada, ou postergada at a criana completar 6 meses de idade. Na impossibilidade de adiar a
vacinao, deve-se apresentar a me opes para evitar o risco de transmisso do vrus vacinal
pelo aleitamento materno, tais como: previamente vacinao praticar a ordenha do leite e
manter congelado por 28 dias, em freezer ou congelador, para planejamento de uso durante o
perodo da viremia, ou seja, por 28 dias ou, pelo menos por 15 dias aps a vacinao. Caso a
ordenha no seja possvel, encaminhar a me rede de banco de leite humano.
Primovacinao de indivduos com 60 anos e mais.
73
A administrao da VFA em indivduos com lpus eritematoso sistmico ou com outras

doenas de etiologia potencialmente autoimunes deve ser avaliada caso a caso, tendo em vista a
possibilidade de imunossupresso.
Pacientes que tenham desencadeado doena neurolgica de natureza desmielinizante (SGB,
Adem e esclerose mltipla) no perodo de seis semanas aps a aplicao de dose anterior da VFA.
Tal recomendao baseia-se em dados de literatura para a vacina influenza.
Pacientes transplantados de clulas tronco hematopoiticas (medula ssea) devem ser avaliados
caso a caso, considerando o risco epidemiolgico. Caso se decida pela vacinao, deve ser
respeitado o prazo mnimo de 24 meses aps o transplante.
Crianas menores de 6 meses de idade.
Pacientes com imunodepresso de qualquer natureza.
Pacientes infectados pelo HIV com imunossupresso grave, com a contagem de clulas CD4 <200
clulas/mm3 ou menor de 15% do total de linfcitos para crianas menores de 6 anos.
Pacientes em tratamento com drogas imunossupressoras (corticosteroides, quimioterapia,
radioterapia, imunomoduladores).
Pacientes submetidos a transplante de rgos.
Pacientes com imunodeficincia primria.
Pacientes com neoplasia.
Indivduos com histria de reao anafiltica relacionada a substncias presentes na vacina (ovo
de galinha e seus derivados, gelatina bovina ou outras).
Pacientes com histria pregressa de doenas do timo (miastenia gravis, timoma, casos de ausncia
de timo ou remoo cirrgica).
Gestantes. A administrao deve ser analisada caso a caso na vigncia de surtos.
Eventos adversos associados VFA podem ocorrer como reaes locais e sistmicas, estas ltimas
variando de moderadas a graves, inclusive com bito.
Para conhecimento das definies de casos, reporte-se ao Captulo 23.
9.4.1 Reaes locais

A VFA administrada pela via subcutnea e a manifestao mais frequentemente referida a dor
no local de aplicao (4% em adultos, e um pouco menos em crianas pequenas), de curta durao
(primeiro e segundo dias depois da aplicao), autolimitada e de intensidade leve ou moderada.
Notificar as reaes locais graves, bem como os casos de abscesso e surtos de reaes locais que
podem estar relacionados ao lote vacinal e/ou ao erro de tcnica (erros de imunizao).
Conduta
Tratamento sintomtico ou especfico segundo indicao do caso.
74
9.4.2 Manifestaes sistmicas
Manifestaes gerais
Febre, cefaleia e mialgia tm sido os eventos mais frequentemente relatados aps a VFA. A
combinao dos trs sintomas foi atribuvel VFA em aproximadamente 4% dos primovacinados e em
menos de 2% dos indivduos revacinados, nos trs primeiros dias aps a vacinao.
A elevao limitada e reversvel de enzimas hepticas, sem manifestaes clnicas, nas duas primeiras
semanas aps a vacinao foi relatada por alguns autores, porm a hiptese de que a VFA induz a
formas leves de dano heptico no foi confirmada em estudos posteriores.
Estes eventos sistmicos no graves devem ser notificados e investigados se detectados acima do
esperado (surto).
Conduta
Medicamentos sintomticos e observao.
Eventos adversos graves e VFA (EAG-VFA)

Os eventos adversos graves incluem as reaes de hipersensibilidade, doena neurolgica aguda
(encefalite, meningite, doenas autoimunes com envolvimento do sistema nervoso central e perifrico)
e doena viscerotrpica aguda (infeco multissistmica generalizada, semelhante s formas graves da
doena).
No Brasil, no perodo de 2007 a 2012, a incidncia de EAGs relacionados vacina febre amarela foi
de 0,42 casos por 100 mil doses administradas.
Reaes de hipersensibilidade associadas vacina febre amarela

Anafilaxia e manifestaes alrgicas so eventos raros e podem ocorrer como reao a qualquer um
dos componentes da vacina.
De acordo com a OMS, em boletim epidemiolgico publicado em 2008, a frequncia estimada de
reaes tais como rash, urticria e asma foi de um caso para 130 mil a 250 mil doses distribudas e para
as reaes anafilticas foi de 0,8 por 100 mil doses distribudas.
No Brasil, em estudos de ps-comercializao, a taxa de anafilaxia foi de 0,023 casos por 100 mil
doses aplicadas, para o perodo de 1999 a 2009.
Conduta
H contraindicao para doses subsequentes.
Em situaes de risco elevado para febre amarela, os indivduos com histria de hipersensibilidade
leve ou moderada ao ovo de galinha e seus derivados devem receber a VFA em servios capacitados
para o atendimento de reaes de hipersensibilidade aguda.
75
Doena neurolgica aguda associada vacina febre amarela (DNA-VFA)

A doena neurolgica aguda (DNA) associada VFA surge de uma a quatro semanas aps a aplicao
e, em geral, tem bom prognstico. Cefaleia intensa e prolongada um sintoma frequente e pode ocorrer
na fase inicial aps a vacinao, sendo ainda um sinal de alerta para possveis complicaes.
Tanto o sistema nervoso central como o perifrico podem ser acometidos. De maneira geral, as
complicaes neurolgicas relacionadas VFA podem ser causadas diretamente pela invaso do vrus
vacinal no sistema nervoso central ou pelas reaes inflamatrias e desmielinizantes, representadas
por manifestaes autoimunes nas quais, anticorpos e/ou clulas T produzidas em resposta vacina
causam leso ao sistema nervoso central e perifrico.
As manifestaes causadas diretamente pelo vrus vacinal so denominadas doenas neutrpicas,
podendo acometer o encfalo e as meninges e levar a um quadro de encefalite e/ou meningite. As
afeces desmielinizantes podem acometer tanto o encfalo quanto as razes nervosas, causando,
respectivamente, a encefalomielite aguda disseminada (Adem) ou a sndrome de Guillain-Barr (SGB).
A frequncia estimada de doena neurolgica varia entre 0,4 e 0,8 casos para cada 100 mil doses
distribudas. No Brasil, os casos de DNA-VFA notificados ao SIEAPV, no perodo 2007 a 2012, foram
de 116 casos, ou seja, 0,2 casos por 100 mil doses aplicadas.
As manifestaes clnicas dos eventos adversos neurolgicos causados pela vacinao so variadas
e assemelham-se quelas comumente verificadas entre os indivduos no vacinados. Febre, cefaleia,
alteraes do nvel de conscincia e rigidez de nuca podem estar presentes nos pacientes com
meningoencefalite assptica. A paralisia flcida, simtrica e ascendente um sintoma comumente
encontrado nos pacientes com SGB. Convulses, alteraes da conscincia e desordens motoras
(hemiplegia, ataxia, entre outras) tambm podem estar presentes nos pacientes com Adem.
Os eventos adversos neurolgicos relacionados VFA so classificados segundo os nveis de certeza
em: possveis, provveis e confirmados, de acordo com critrios especficos definidos pela OMS e
disponveis para consulta no Anexo E (pgina 246).
Notificar e investigar todos os casos. Salienta-se que as notificaes podem chegar por intermdio
do sistema de vigilncia das meningites, devendo ser investigadas em caso de relao temporal com a
vacinao contra a febre amarela.
Conduta
O tratamento deve ser conduzido por profissional mdico treinado de acordo com o recomendado
para cada situao clnica.
A investigao clnica e laboratorial a mesma que deve ser realizada entre os pacientes que
apresentem estas condies clnicas que no esto relacionadas VFA.
Doena viscerotrpica aguda associada vacina febre amarela (DVA-VFA)

De acordo com o Brigthon Collaboration Viscerotropic Disease Working Group a doena viscero-
trpica aguda associada vacina febre amarela (DVA-VFA) definida como uma disfuno aguda de
mltiplos rgos que ocorre aps a vacinao.
Sua gravidade varia desde sintomas leves at um quadro grave de falncia de mltiplos rgos e
bito e a doena resultante da replicao e da disseminao do vrus 17D ou 17DD demonstrada por
estudos virolgicos em amostras de necropsia dos pacientes vacinados.
76
A presena do vrus ou partculas virais em tecidos pode ser detectada usando tcnicas de
isolamento viral, RT-PCR e imuno-histoqumica (IH). A cepa vacinal pode ser detectada no
sangue, por cultura viral ou amplificao do RNA viral, por intermdio da reao de cadeia de
polimerase-transcriptase reversa (RT-PCR). A viremia ocorre normalmente aps a primeira dose
de vacina, no se repetindo nas doses subsequentes (reforo), tendo sido demonstrada acontecendo
geralmente nos primeiros trs a sete dias aps a vacinao. O pico da viremia menor de 1.000
PFU/mL. Estes dados se constituem importante instrumento para estabelecer os nveis de certeza de
causalidade entre a vacina e a doena viscerotrpica.
O quadro histolgico e imuno-histoqumico (HI) no se diferenciam dos casos da doena causada
pelo vrus selvagem. A presena de corpsculos de Councilman e de necrose mdia zonal encontrada no
fgado dos casos fatais, causados pelo vrus selvagem da febre amarela e pelo vrus vacinal, semelhante.
O teste IH tem como limitao o uso de anticorpo policlonal que reage tanto com o vrus selvagem
quanto com o vrus vacinal. Portanto, devido falta de especificidade para o vrus vacinal, os testes de
IH e histopatologia devem ser interpretados levando em considerao a possibilidade de exposio ao
vrus selvagem durante o perodo de vacinao (como residir ou ter histria de deslocamento para reas
epidmicas ou endmicas de febre amarela dez dias antes do incio dos sintomas).
Estudos complementares no demonstraram mutao significativa no genoma viral nem
viscerotropismo quando inoculados em modelos animais. Estes achados reforaram a hiptese de se
tratar de suscetibilidade individual relacionada com uma resposta idiossincrsica ao vrus vacinal. A
presena ou ausncia de anticorpos especficos para vrus da febre amarela (IgM ou IgG), no tem
correlao ou valor preditivo para determinar causalidade entre a vacina febre amarela e caso de DVA.
Em boletim epidemiolgico publicado em 2008, a OMS divulgou que a frequncia estimada para
doena viscerotrpica foi de 0,3 a 0,4 casos por 100 mil doses distribudas de vacinas.
No Brasil, no perodo de 2007 a 2012, o risco de doena viscerotrpica aguda relacionada vacina
febre amarela (DVA-VFA) foi de 21 casos, ou seja 0,04 casos por 100 mil doses administradas.
Em 2009, durante a campanha de vacinao no Estado de So Paulo a frequncia de DVA-VFA foi
de 0,31 casos por 100 mil doses aplicadas e no Rio Grande do Sul, a frequncia observada foi de 0,11
por 100 mil doses aplicadas.
Em maro de 2010, o Brighton Collaboration identificou 60 relatos publicados e no publicados
de DVA-VFA na sia, Austrlia, Europa e amricas do Norte e do Sul. Todos os casos ocorreram
em primovacinados. As vacinas eram de diferentes subcepas do vrus 17D e produzidas por diversos
fabricantes. O intervalo entre a vacinao e o incio dos sintomas foi, em mdia, de trs dias (variando
de um a oito dias); o intervalo entre a vacinao e o bito foi de dez dias (variando de sete a 30 dias).
Os sintomas iniciais de DVA-VFA so inespecficos, incluindo febre, cefaleia, astenia, mialgia,
artralgia, nusea, vmito, diarreia e dor abdominal semelhantes s manifestaes da doena
febre amarela. Com a progresso da doena, pode ocorrer ictercia, trombocitopenia, elevao de
transaminases hepticas, bilirrubinas totais e creatinina. O quadro mais grave caracterizado por
hipotenso, hemorragia, insuficincia renal aguda e insuficincia respiratria. Manifestaes menos
frequentes incluem rabdomilise e coagulao intravascular disseminada.
O tratamento para a DVA-VFA de suporte. No existe terapia especfica. Mais de 60% dos casos
relatados foram fatais.
A DVA-VFA classificada segundo os nveis de certeza em: possveis, provveis e confirmados de
acordo com critrios especficos definidos pela OMS disponveis para consulta no Anexo F.
77
Notificar imediatamente ao setor de vigilncia epidemiolgica do municpio e/ou do estado, por
telefone, fax e correio eletrnico.
Investigar todos os casos suspeitos: indivduos com pelo menos dois dos seguintes eventos
clnicos, nos 30 dias aps a administrao da VFA: febre persistente, hemorragia e/ou ictercia,
hipotenso ou choque.
Conduta
Trata-se de emergncia mdica a ser tratada em unidades de terapia intensiva.
A investigao clnica e laboratorial nesses casos imperiosa e fundamental para elucidao do
diagnstico etiolgico j que o quadro clnico tem mltiplas causas.
9.5 Classificao de eventos adversos graves associados VFA,

segundo a causalidade
Os casos de doena neurolgica aguda (DNA) e de doena viscerotrpica aguda (DVA) relacionados
VFA so classificados segundo os nveis de certeza em: possveis/suspeitos, provveis e confirmados, de
acordo com critrios especficos definidos pela OMS.
9.5.1 Doena neurolgica aguda associada VFA DNA-VFA

A doena neurolgica associada VFA pode ser causada pela invaso direta do vrus vacinal
(neurotrpica) ou autoimune.
O paciente enquadra-se na definio de caso nvel 1 de acordo com os critrios especficos, definidos
pela OMS, para classificao da doena neurolgica aguda relacionada VFA.
A. Doena neurotrpica
1. Caso suspeito: considerado caso suspeito de doena neurotrpica aguda associada VFA
quando:
a. apresenta incio dos sintomas entre 1 a 30 dias aps a vacinao isolada ou associada a
outras vacinas e
b. paciente enquadra-se na definio de caso de nvel 2a (doena neurotrpica) e
c. Ausncia de outros diagnsticos diferenciais.
2. Caso provvel: considerado caso provvel de doena neurotrpica aguda associada VFA
quando preenche a definio de caso suspeito acompanhado de um ou mais dos parmetros
a seguir:
a. isolamento do vrus vacinal em sangue (aps sete dias da vacinao) ou
b. concentrao viral no soro maior que 3 log10 pfu/mL, colhido em qualquer dia aps
vacinao.
3. Caso confirmado: considerado caso confirmado de doena neurotrpica aguda associada
VFA quando preenche a definio de caso suspeito acompanhado de um ou mais dos parmetros:
a. deteco no LCR (liquor) de anticorpos IgM especficos para febre amarela ou
b. isolamento do vrus vacinal 17 DD em liquor ou
c. amplificao do vrus vacinal 17 DD em liquor.
78
B. Doena neurolgica autoimune associada VFA

1. Caso suspeito de doena doena neurolgica autoimune com envolvimento do sistema
nervoso central: considerado caso suspeito quando:
a. apresenta incio dos sintomas (descritos nos nveis 1 e 2a) entre 1 a 30 dias aps a
vacinao isolada ou relacionada a outras vacinas e
b. paciente enquadra-se na definio de caso de nvel 2b (doena neurolgica) e
c. ausncia de outros diagnsticos aps investigao.
2. Caso provvel de doena doena neurolgica autoimune com envolvimento do sistema nervoso
central considerado caso provvel quando um caso preenche a definio de caso suspeito e
recebeu a vacina febre amarela aplicada isoladamente e no associada a outras vacinas.
3. Caso suspeito de doena doena neurolgica autoimune com envolvimento do sistema

nervoso perifrico considerado caso suspeito quando:
a. apresenta incio dos sintomas como descritos acima entre 1 a 30 dias aps a vacinao
isolada ou associada a outras vacinas e
b. paciente enquadra-se na definio de caso de nvel 2c (doena autoimune com envolvimento
do sistema nervoso perifrico) e
4. Caso provvel de doena doena neurolgica autoimune com envolvimento do sistema

nervoso perifrico: considerado caso provvel quando:
a. um caso preenche a definio de caso suspeito e
b. recebeu a vacina febre amarela aplicada isoladamente e no associada a outras vacinas.
9.5.2 Doena viscerotrpica associada vacina febre amarela (DVA VFA)

1. Caso suspeito: considerado caso suspeito de doena viscerotrpica associada VFA quando:
a. apresenta incio dos sintomas entre 1 a 30 dias aps a vacinao isolada ou associada a
outras vacinas e
b. paciente enquadra-se na definio de caso de nvel 2 da doena viscerotrpica, com
evidncia de disfuno heptica e

2. Caso provvel: considerado caso provvel de doena viscerotrpica associada VFA quando
preenche a definio de caso suspeito acompanhado de um ou mais dos parmetros a seguir:
a. histopatologia compatvel com febre amarela (presena de necrose mdio zonal, corpsculos
de Councilman);
b. isolamento no sangue do vrus vacinal 17DD, ( >7 dias aps vacinao);
c. concentrao no sangue do vrus vacinal 17DD, excedendo a 3 log10PFU/mL, em qualquer
dia, aps a vacinao.
3. Caso confirmado: considerado caso confirmado de doena viscerotrpica associada VFA

quando preenche a definio de caso suspeito acompanhado de um ou mais dos parmetros:
a. presena de antgeno especfico do vrus da febre amarela em tecidos, demonstrado pela
imuno-histoqumica (IH);
b. isolamento do vrus vacinal 17DD em tecidos;
c. amplificao do RNA do vrus 17DD em de tecidos.
79
9.5.3 Critrios especficos para a classificao da doena neurolgica aguda

associada VFA (DNA/VFA) (OMS, 2008)
Nvel 1 Um ou mais dos seguintes sinais ou sintomas:

Doena neurolgica Febre (Tax >38oC, por mais de 24 horas) e
cefaleia (durao superior a 24 horas).
Sintoma neurolgico focal (inclusive ataxia,
afasia e paresia) e sinais menngeos.
Alteraes do nvel de conscincia (confuso
mental, letargia ou alteraes de personalidade
com durao superior a 24 horas).
Convulses de incio recente ou recorrncia de
doena convulsiva previamente controlada.
Pleocitose (>5 clulas/mm3, considerar a faixa
etria do paciente). Elevao da protena liqu-
rica (acima de 1,5 vezes o valor normal).
Nvel 2 Presena de doena neurolgica (Nvel 1) com

pelo menos um dos seguintes sinais:
Doena neurotrpica
Alteraes de neuroimagem compatveis com
doena inflamatria de natureza no desmieli-
nizante.
Achados eletroencefalogrficos compatveis
com encefalopatia.
Nvel 2b Presena de doena neurolgica (Nvel 1) e:

Doena neurolgica Alteraes de neuroimagem compatveis com
autoimune com doena desmielinizante disseminada ou multi
acometimento central focal.
Nvel 2c Presena de doena neurolgica (Nvel 1 sem

Doena neurolgica necessariamente apresentar alguma alterao
autoimune com do nvel de conscincia ou convulses) e com
acometimento perifrico pelo menos dois ou mais dos seguintes sinais
ou sintomas:
Fraqueza nos membros com arreflexia.
Alteraes nos nervos cranianos.
Disautonomias (inclusive hipotenso postural,
arritmias, sudorese anormal, alteraes na
motilidade gstrica).
Dormncia ou parestesias das extremidades.
Achados eletromiogrficos compatveis com a
sndrome de Guillain-Barr.
80
9.5.4 Critrios especficos para a classificao da doena viscerotrpica aguda

associada VFA (DVA/VFA) (OMS, 2008)
Nvel 1 Febre (Tax>38C, por mais de 24 horas) e um ou mais dos

Doena viscerotrpica seguintes sinais ou sintomas:
(para vigilncia) Nusea e vmitos.
Dor abdominal.
Astenia (durao >72 horas).
Mialgia (durao >24 horas).
Artralgia (durao >24 horas).
Dispneia.
Nvel 2a Presena de doena viscerotrpica (Nvel 1) e um ou mais

Doena viscerotrpica dos seguintes sinais:
Ictercia (bilirrubinas total elevada >1,5 vezes o valor normal).
Disfuno heptica (elevao de AST e ALT trs vezes acima
do normal).
Insuficincia renal (diminuio da taxa de filtrao glomeru-
lar, medida por elevao da ureia e creatinina acima de 1,5
vezes do valor normal sem histria de doena renal prvia).
Taquicardia (frequncia cardaca >100 bpm) ou bradicardia
(<50 bpm).
Rabdomilise (CPK elevado >5 vezes acima do valor normal).
Dificuldade respiratria (dispneia, insuficincia da ventilao
ou da oxigenao).
Trombocitopenia (plaquetas <100.000/l).
Hipotenso (presso sistlica <90 mmHg em adultos
ou menor que percentil 50 por idade para crianas com
idade <16 anos; queda da presso diastlica 15 mmHg
comparando a posio deitada e sentada hipotenso
ortosttica).
Miocardite (anormalidades compatveis, incluindo ECG,
ECO, ou alteraes de enzimas cardacas, ou evidncia de
inflamao em bipsia de tecido).
Coagulao intravascular disseminada (elevao do tempo
de protrombina ou do tempo de tromboplastina parcial
ativada com elevao de produtos de degradao do
fibrinognio).
Hemorragia.
81
10 Vacina febre tifoide atenuada e vacina febre tifoide

polissacardica
10.1 Introduo
A vacina febre tifoide no est indicada no Brasil para controle da doena ou de seus surtos, sendo
para isto mais importante a higiene pessoal e o saneamento bsico. No est indicada em situaes de
enchentes e inundaes.
Segundo a OMS, nenhum pas exige a vacinao febre tifoide para concesso de vistos. A vacina pode
ser indicada para viajantes a reas de alta incidncia da doena. A vacinao pode ser indicada para
grupos e situaes especficas, mediante avaliao caso a caso (por exemplo, militares e profissionais
de laboratrio).
Atualmente, utilizam-se dois tipos de vacinas febre tifoide: a oral, viva e atenuada e a injetvel
polissacardica simples. Uma vacina polissacardica conjugada ao toxoide tetnico disponvel na
ndia, mas h escassas informaes sobre ela. H tambm vacinas recombinantes em desenvolvimento.
As informaes a seguir referem-se vacina polissacardica simples, injetvel, para aplicao
em dose nica, nas indicaes especficas. H dois produtores pr-qualificados pela OMS para
fornecimento de vacina febre tifoide, polissacardica simples, injetvel: Sanofi Pasteur (vacina Typhim
Vi) e GlaxoSmithKline Biologics (Typherix).
Vacina febre tifoide (polissacardica): Soluo injetvel composta por polissacardeos de Salmonella
typhi cepa Ty2. Contm fenol e soluo tampo (cloreto de sdio, fosfato dissdico diidratado, fosfato
monossdico diidratado e gua para injetveis).
As vacinas polissacardicas injetveis febre tifoide tm reatogenicidade baixa. Dois estudos clnicos
realizados nos Estados Unidos, em adultos de 18 a 40 anos, mostraram a seguinte frequncia de eventos
adversos com a vacina da Sanofi Pasteur (Tabela 1):
Tabela 1 Adultos de 18 a 40 anos com reaes locais ou sistmicas nas primeiras 48 horas
aps a primeira imunizao com a vacina polissacardica febre tifoide
Estudo 1: Placebo Estudo 1: Vacina Estudo 2: Vacina

Evento adverso
N = 54 n (%) N = 54 (%) n (%) N = 98 (%) n (%)
Eventos locais
Hiperestesia 7 (13) 53 (98.0) 95 (96,9)
Dor 4 (7,4) 22 (40.7) 26 (26,5)
Indurao 0 (0,0) 8 (14.8) 5 (5,1)
Eritema 0 (0,0) 2 (3.7) 5 (5,1)
Eventos sistmicos
Mal-estar 8 (14,8) 13 (24,0) 4 (4,1)
Cefaleia 7 (13,0) 11 (20,4) 16 (16,3)
Mialgia 0 (0,0) 4 (7,4) 3 (3,1)
continua
82
concluso
Estudo 1: Placebo Estudo 1: Vacina Estudo 2: Vacina
Evento adverso
N = 54 n (%) N = 54 (%) n (%) N = 98 (%) n (%)
Nusea 2 (3,7) 1 (1,9) 8 (8,2)
Diarreia 2 (3,7) 0 (0,0) 3 (3,1)
Febre 0 (0,0) 1 (1,9) 0 (0,0)
Vmitos 0 (0,0) 1 (1,9) 0 (0,0)
Fonte: Bula da vacina Typhim Vi, ligeiramente modificada.
Um estudo clnico em crianas foi observado e demonstrado na Tabela 2.
Tabela 2 Crianas de 1 a 12 anos com reaes locais ou sistmicas nas primeiras 48 horas aps a
primeira imunizao com a vacina polissacardica de febre tifoide
Evento adverso N = 54 n (%)

Local
Hiperestesia 23 (13,0)
Dor 25 (14,3)
Eritema 12 (6,9)
Endurao 5 (2,9)
Sistmico
Atividade diminuda 3 (1,7%)
Fonte: Bula da vacina Typhim Vi, ligeiramente modificada.
Em estudos clnicos com a vacina da Glaxo SmithKline (GSK), foram observados os seguintes
eventos adversos (Tabela 3):
Tabela 3 Incidncia (%) de eventos adversos solicitados locais e gerais em adultos, adolescentes
e crianas, nas primeiras 48 horas aps vacinao
Evento adverso Adultos Crianas e adolescentes

Local n 551 468
Dor % 9,4 3,6
Vermelhido % 5,4 2,4
Edema % 1,8 1,7
Sistmico n 400 468
Febre % 1,5 16,2
Cefaleia % 7,8 10,0
Mal-estar 4,0 0,9
Nusea 5,0 2,1
Prurido 1,8 1,7
Fonte: Bula da vacina Typherix, ligeiramente modificada.
Notificao
Notificar e investigar os casos de eventos adversos locais e sistmicos muito intensos.
Conduta
Reaes locais e anafilaxia (ver Captulo 23).
Reaes sistmicas: geralmente apenas observao ou sintomticos.
83
11 Vacina Haemophilus influenzae tipo b Hib
11.1 Introduo
A vacina Haemophilus influenzae b (conjugada) Hib faz parte do calendrio bsico do Programa
Nacional de Imunizaes, compondo a vacina pentavalente (vacina adsorvida difteria, ttano, pertssis,
hepatite B (recombinante) e Haemophilus influenzae b (conjugada) DTP-HB-Hib.
A indicao da vacina Hib isolada fica restrita a situaes especiais, nos CRIEs, ou em esquemas
vacinais de complementao.
P liofilizado injetvel composto por polissacardeo capsular purificado (PRRP) de Haemophilus

influenzae tipo b (Hib) conjugado com toxoide tetnico e excipiente lactose. Diluete soluo salina
estril. As apresentaes multidose contm soluo salina estril fenolada.
11.3.1 Precaues
11.3.2 Contraindicao
Anafilaxia prvia a qualquer componente da vacina contraindica o seu uso.
As definies de caso dos eventos adversos ps-imunizao citados a seguir esto descritas no
Captulo 23.
11.4.1 Manifestaes locais

Geralmente leves e limitadas s primeiras 24 horas aps vacinao, apresentando eritema, edema e
dor em 3,7% a 30% dos vacinados.
Eventualmente podem ocorrer abscessos locais, decorrentes da contaminao bacteriana secundria
por falha tcnica de aplicao vacinal.
maioria dos casos.
Notificar tambm o aumento exagerado de determinada(s) reao(es) local(is), associada(s) even
tualmente a erros de tcnica ou a lote vacinal (surtos).
84
Conduta
Os abscessos devem ser submetidos avaliao mdica, para conduta apropriada.
Manifestaes gerais
Pode ocorrer febre, irritabilidade e sonolncia em <10% dos vacinados.
No h relatos de eventos ps-vacinao graves que possam ser atribudos vacinao.
Notificar e investigar os casos de eventos adversos locais e sistmicos muito intensos.
Conduta
pelo risco de reduo da resposta vacinal.
A anafilaxia rara.
Conduta
Tratamento, ver Captulo 24.
Nos casos de reao anafiltica, contraindicar a administrao de prximas doses.
11.4.3 Outras manifestaes

Alguns poucos casos de mielite transversa, trombocitopenia, anafilaxia e sndrome de Guilain-Barr
foram temporalmente relacionados administrao das vacinas Hib, porm estudos no encontraram
evidncias suficientes para estabelecer ou rejeitar relao causal entre as vacinas Hib e essas doenas.
Notificar e investigar todos os casos de eventos graves, raros ou inusitados com a finalidade de
excluir outros diagnsticos diferenciais.
Conduta
Avaliao do caso para afastar outros diagnsticos diferenciais.
85
12 Vacina hepatite B (recombinante) HB
12.1 Introduo
As vacinas hepatite B disponveis no Brasil so produzidas por tecnologia DNA recombinantes e

vm apresentando altos ndices de segurana, sendo bem toleradas e, pouco reatognicas.
Quando os eventos adversos se fazem presentes, geralmente so leves e transitrios, com durao
menor que 24 horas.
Suspenso injetvel composta por protena de superfcie do vrus da hepatite B recombinante

purificada. Contm adjuvante hidrxido de alumnio, conservante timerosal e soluo fisiolgica
tamponada pH 7,0.
12.3.1 Precaues
quadro com o intuito de no se atribuir vacina as manifestaes da doena.
Anafilaxia prvia a qualquer componente da vacina contraindica o seu uso.
Prpura trombocitopnica ps-vacinal.
As definies de casos dos eventos adversos ps-vacinao citados a seguir esto descritas no
Captulo 23.
12.4.1 Manifestaes locais

Pode ocorrer dor (3% a 29% dos vacinados) e endurao/rubor (0,2% a 17%) no local da injeo.
Eventualmente podem ocorrer abscessos locais, decorrentes da contaminao bacteriana secundria
por falha tcnica de aplicao vacinal.
Abscessos ou outras reaes locais muito intensas (edema e/ou vermelhido extensos, limitao
de movimentos acentuada e duradoura).
Notificar e investigar tambm o aumento exagerado de determinada(s) reao(es) local(is),
associada(s) eventualmente a erros de tcnica ou a lote vacinal (surtos).
86
Conduta
Manifestaes gerais
Febre (1% a 6% dos vacinados) nas primeiras 24 horas aps a vacinao. Geralmente bem
tolerada e autolimitada.
Fadiga, tontura, cefaleia, irritabilidade, desconforto gastrintestinal leve (1% a 20%) podem estar
presentes.
Observao: Segundo a literatura, at o momento no se comprovou a relao de causalidade entre

a vacina hepatite B e o surgimento de casos de sndrome Guillain-Barr, esclerose mltipla, sndrome
de morte sbita infantil, artrite e doenas autoimunes.
Notificar e investigar todos os casos de eventos com aumento exagerado de sinais/sintomas e graves,
raros ou inusitados com a finalidade de excluir outros diagnsticos diferenciais.
Conduta
Prpura trombocitopnica
A prpura trombocitopnica idioptica aps administrao da vacina hepatite B um evento raro
cuja relao causal difcil de ser comprovada. O diagnstico baseia-se na excluso de outras causas
possveis. O tempo de latncia entre a vacina e o aparecimento dos sintomas, que geralmente de
alguns dias at dois meses, sugere esta relao.
Notificar e investigar todos os casos, com a finalidade de excluir outros diagnsticos diferenciais.
Conduta
Excepcionalmente podem ocorrer manifestaes de hipersensibilidade a algum dos componentes
da vacina, incluindo o timerosal e o levedo (risco terico).
Ocorre em um caso para 600 mil vacinados e mais raro em crianas e adolescentes.
A anafilaxia imediata (reao de hipersensibilidade do tipo I de Gell & Coombs) e ocorre
habitualmente na primeira hora aps a exposio ao alrgeno.
87
Conduta
Tratamento adequado da reao anafiltica (ver Captulo 24).
88
13 Vacina influenza (fracionada, inativada) INF
13.1 Introduo
O controle da influenza (gripe) tem como principal ao a imunizao. A vacina tem um perfil de
segurana excelente sendo utilizada no Brasil em estratgia de campanha anual direcionada a grupos
de maior vulnerabilidade, que incluem os idosos (60 anos e mais), crianas (de 6 meses a menores
de 5 anos de idade), povos indgenas, trabalhadores do setor Sade, gestantes, purperas, populao
presidiria e indivduos dos seguintes grupos de risco clnico: doenas respiratria crnica, doena
cardaca crnica, doena renal crnica, doena heptica crnica, doena neurolgica crnica, diabetes,
imunodepresso e obesidade grau III.
A vacina influenza contm diferentes cepas do vrus Myxovirus influenzae atualizadas anualmente,
segundo as recomendaes da OMS. As cepas do vrus Myxovirus influenzae so propagadas em ovos
embrionados de galinha. A vacina pode conter conservante timerosal, traos de antibiticos (neomicina
ou gentamicina) e formaldedo.

Em doenas agudas febris moderadas ou graves, recomenda-se adiar a vacinao at a resoluo
do quadro com o intuito de no se atribuir vacina as manifestaes da doena.
As pessoas com histria de alergia a ovo, que apresentem apenas urticria aps a exposio,
podem receber a vacina influenza mediante adoo de medidas de segurana. Recomenda-se
observar o indivduo vacinado, pelo menos, por um perodo de 30 minutos em ambiente com
condies de atendimento de reaes anafilticas.
Em caso de ocorrncia de sndrome de Guillain-Barr (SGB) no perodo de at seis semanas
aps a dose anterior, recomenda-se realizar avaliao mdica criteriosa sobre benefcio e risco da
vacina antes da administrao de uma nova dose.
A vacina contraindicada para pessoas com histria de reao anafiltica prvia em doses
anteriores bem como a qualquer componente da vacina ou alergia grave relacionada a ovo de
galinha e a seus derivados.
Reaes anafilticas graves a doses anteriores tambm contraindicam doses subsequentes.
89
13.4.1 Reaes locais

Manifestaes como dor no local da injeo, eritema e endurao ocorrem em 15% a 20% dos
pacientes, sendo benignas autolimitadas geralmente resolvidas em 48 horas.
Os abscessos geralmente encontram-se relacionados infeco secundria ou a erros de imunizao.
Notificar e investigar casos como abscesso quente, reaes locais muito extensas com limitao de
movimentos ou surtos de reaes locais que podem estar relacionados a erro de imunizao ou lote
vacinal.
Conduta
Analgsico, se necessrio (ver Captulo 24).
Eventos locais graves e abcessos devem ser avaliados pelo mdico assistente.

So benignas, autolimitadas, como febre, mal-estar e mialgia que podem comear de 6 a 12 horas
aps a vacinao e persistir por um a dois dias, sendo notificadas em menos de 1% dos vacinados.
Estas manifestaes so mais frequentes em pessoas que no tiveram contato anterior com os
antgenos da vacina.
Sem indicao, pois na grande maioria so reaes benignas e autolimitadas.
Conduta
Avaliar o caso pwara afastar outros diagnsticos diferenciais.
No h contraindicao formal para doses subsequentes.
Reaes anafilticas (hipersensibilidade do tipo I) so extremamente raras e podem ser relacionadas
a qualquer componente da vacina.
Algumas vacinas influenza podem conter mnima quantidade de protena do ovo, podendo induzir
reaes alrgicas imediatas em indivduos com alergia grave a essa protena. Nesta situao, recomenda-
se consultar a bula do laboratrio produtor para verificar se h restrio de uso.
Conduta
Tratamento rpido e adequado (ver Captulo 24).
Contraindicar doses subsequentes quando a alergia for de natureza anafiltica.
90
13.4.3 Manifestaes neurolgicas

Raramente a aplicao de algumas vacinas pode anteceder o incio da Sndrome de Guillain-Barr
(SGB). Geralmente, os sintomas aparecem entre 1 a 21 dias e no mximo em at 6 semanas aps a
administrao da vacina. Com exceo da vacina suna de 1976, os demais estudos que buscaram uma
relao causal entre vacinas influenza e SGB apresentaram resultados contraditrios.
Considera-se importante citar que o prprio vrus da influenza pode desencadear a SGB, e que
a frequncia de um caso por milho de doses administradas, encontrada em alguns estudos,
muito menor que o risco de complicaes da influenza que podem ser prevenidas pela imunizao
(AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS, 2012).
desconhecido, at o momento, se a vacina influenza pode aumentar o risco de recorrncia da SGB
em indivduos com histria pregressa dessa patologia.
Em 2010, foram relatados alguns casos de narcolepsia, principalmente nos pases nrdicos,
relacionados temporalmente administrao de uma determinada vacina influenza A (H1N1), 2009.
At o presente momento, estes casos permanecem em estudo e ainda no h uma concluso efetiva a
respeito da relao causal desta situao.
Para fins de vigilncia epidemiolgica a ocorrncia coincidente de outras doenas neurolgicas
de natureza inflamatria ou desmielinizante, tais como encefalomielite disseminada aguda (Adem),
neurite ptica e mielite transversa, no perodo entre um dia e seis semanas aps a aplicao da vacina,
devem ser notificadas e investigadas.
Notificar e investigar todos os quadros de SGB, narcolepsia ou outras doenas neurolgicas
inflamatrias ou desmielinizantes no perodo entre um dia at seis semanas aps a administrao da
vacina influenza.
Conduta
Avaliao e acompanhamento neurolgico dos casos.
91
14 Vacina meningoccica C conjugada (MenCC)
14.1 Introduo
H dois tipos de vacinas meningoccicas conjugadas com a protena do toxoide tetnico ou com o
CRM-197 (mutante atxico da toxina diftrica).
O PNI utiliza esta ltima, produzida pelo Instituto Ezequiel Dias, de Minas Gerais, em parceria
com o laboratrio Novartis. A vacina meningoccica conjugada C tem baixa reatogenicidade, mas os
estudos clnicos em crianas pequenas foram feitos com a administrao concomitante de vrias outras
vacinas do Calendrio, inclusive vacinas combinadas com o componente pertssis, celular ou acelular.
Por isso, os eventos adversos sistmicos descritos nos estudos clnicos incluem um somatrio de
eventos adversos das diversas vacinas aplicadas concomitantemente. Como o PNI administra apenas
as vacinas meningoccicas e pneumoccicas concomitantemente, as frequncias de eventos adversos
sistmicos descritos nos estudos clnicos no se aplicam nossa rotina.
Suspenso injetvel composta por oligossacardeo meningoccico C conjugado com protena CRM
197 de Corynebacterium diphteriae. Contm adjuvante hidrxido de alumnio, excipientes manitol,
fosfato de sdio monobsico monoidratado, fosfato de sdio dibsico heptaidratado, cloreto de sdio
e gua para injeo.
As definies de caso dos eventos adversos descritos a seguir esto descritas no Captulo 23.
A maioria dos eventos adversos ocorreu nos primeiros dias aps a vacinao, principalmente no
dia da aplicao, podendo alcanar at trs a seis dias. A maioria foi autolimitada e com boa evoluo.
14.3.1 Reaes locais

Dor, rubor, edema, endurecimento e hiperestesia (sensibilidade da pele acima do normal).
Notificar e investigar os casos de reaes locais muito intensas e/ou duradouras e tambm o aumento
exagerado da ocorrncia de algumas reaes (surtos).
Conduta

H relato de cefaleia, febre, choro, irritabilidade, sonolncia ou comprometimento do sono, anorexia,
diarreia e vmitos.
92
Notificar e investigar os eventos adversos sistmicos muito intensos ou duradouros e tambm o
aumento exagerado da ocorrncia de algumas reaes (surtos).
Conduta
Medicamentos sintomticos (ver Captulo 24).
14.3.3 Outros eventos adversos

Em vigilncia ps-comercializao foram relatados casos muito raros de convulses aps a
administrao da vacina adsorvida meningoccica C (conjugada CRM197), sem comprovao de
relao causal.
possvel que algumas das crises convulsivas referidas tenham sido desmaios. As convulses em
lactentes e crianas pequenas, geralmente, estavam relacionadas febre alta. A maioria das pessoas
afetadas teve uma recuperao rpida.
Os relatos de distrbios visuais e sensibilidade luz so muito raros. Ocorrem geralmente com dor
de cabea e tontura.
Notificar e investigar os eventos adversos sistmicos muito intensos ou duradouros e tambm o
aumento exagerado da ocorrncia de algumas reaes (surtos).
Conduta
Medicamentos sintomticos (ver Captulo 24).
Investigar outros diagnsticos etiolgicos.
Contraindicao para doses subsequentes, dependendo da avaliao de cada caso e a critrio
mdico.
Manifestaes de hipersensibilidade
Podem ocorrer reaes alrgicas, eventualmente graves, como anafilaxia.
Outras reaes alrgicas cutneas podem ocorrer alguns dias aps a administrao da vacina, de
evoluo benigna.
Todos os casos intensos devero ser notificados e investigados.
Conduta
Tratamento adequado da reao alrgica apresentada (ver Captulo 24).
Nos casos de anafilaxia so contraindicadas doses subsequentes.
93
15 Vacina papilomavrus humano 6, 11, 16 e 18 (recombinante)

e vacina papilomavrus humano 16 e 18 (recombinante)
15.1 Introduo
O papiloma vrus humano genital, uma doena sexualmente transmissvel comum no Brasil,
segundo o Instituto Nacional do Cncer (Inca) ocorrem 18 mil casos novos a cada ano, com 4 mil
bitos de mulheres, por cncer de colo uterino.
O vrus do papiloma humano (HPV) um vrus DNA, pertencente famlia Papillomavirus, com
mais de cem tipos identificados, sendo que mais de 40 podem infectar o trato genital. So divididos em
dois grupos, de acordo com seu potencial de oncogenicidade:
De alto risco oncognico, relacionado ao desenvolvimento de neoplasias intraepiteliais e de

cncer invasivo do colo do tero, vulva, vagina e regio anal. Os tipos considerados de alto risco
incluem os 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73 e 82. Aproximadamente 70% dos
casos de cncer de colo de tero em todo o mundo so causados pelos tipos 16 e 18.0
De baixo risco oncognico, por exemplo, os tipos 6 e 11, relacionados a infeces benignas
do trato genital como condiloma acuminado ou plano e leses intraepiteliais (LIE) e verrugas
genitais (presentes em 90% dos casos de verrugas).
No presente momento, esto liberadas para comercializao no Brasil duas vacinas: a quadrivalente
(HPV4) que previne contra os tipos 16, 18, 6 e 11 e outra bivalente (HPV2) especfica para os tipos
16 e 18. H referncias de proteo cruzada para outros sorotipos no includos nas vacinas, mas no
protegem contra todos os tipos de HPV que causam cncer.
A American Academy of Pediatrics e o Advisory Committee on Imunization Practices do CDC
recomendam esquema de trs doses de ambas as vacinas HPV4 e HPV2, com o esquema de 0,30 ou
60 dias (segunda dose) aps a primeira e a terceira dose seis meses aps a primeira dose. Entretanto,
o Brasil, quando da introduo dessa vacina, utilizar o esquema estendido, a saber, zero a seis meses
(segunda dose) e 60 meses (terceira dose cinco anos aps).
Recomenda-se que as adolescentes recebam as trs doses de uma mesma vacina, pois no so
intercambiveis.
Se o esquema for interrompido no necessrio reiniciar.
Ambas as vacinas podem ser administradas concomitantemente a outras vacinas, de vrus vivos ou
de vrus inativados.
Suspenso injetvel, quadrivalente, composta pela protena L11 do Papilomavrus Humano Tipo
6, 11, 16 e 18. Contm adjuvante sulfato de hidroxifosfato de alumnio, cloreto de sdio, L-histidina,
polissorbato 80, borato de sdio e gua para injetveis.
94

A vacina deve ser administrada com cuidado em pessoas com trombocitopenia ou qualquer
distrbio de coagulao por risco de ocorrer sangramento aps a administrao intramuscular.
Adiar a vacinao em pessoas com doenas agudas intensas ou moderadas.
No h evidncia do uso durante a lactao.
contraindicada em pessoas que desenvolveram sintomas indicativos de hipersensibilidade
grave aps receber uma dose da vacina.
A vacina HPV4 produzida em Sacharomyces cerevisiae sendo contraindicada para pessoas com
histria de hipersensibilidade imediata a levedura.
No recomendada em mulheres grvidas, por no existirem estudos adequados e bem
controlados at o presente momento. Deve-se evitar a gravidez durante o esquema de vacinao.
Caso a vacina seja administrada inadvertidamente, nenhuma interveno necessria, somente
acompanhamento pr-natal adequado.
Ateno: Imunossupresso no contraindicao de uso.
As vacinas HPV4 e HPV2, so medicamentos relativamente novos e sendo seu uso embasado
em estudos de eficcia e segurana aceitveis, entretanto eventos adversos relacionados vacina
podem ocorrer.
Estudo no Reino Unido, aps dois anos de incorporao da vacina no calendrio de vacinao,
com administrao de 4,5 milhes de doses, houve notificao de 4.703 everntos adversos, sendo que,
do total, 17% foram manifestaes locais, 11% manifestaes alrgicas e 37% foram de manifestaes
sistmicas inespecficas, como nuseas, vmitos e cefaleia. Foram ainda encontrados um total de 21%
de reaes psicognicas descritas como pnico e desmaios.
15.4.1 Reaes locais

Dor no local de aplicao, edema e eritema com intensidade moderada em sua maioria.

Febre em 4 a 4,9% de mulheres que receberam a vacina HPV4 (38C ou mais).
Cefaleia.
Gastroenterite.
Sncope (desmaio) pode ocorrer especialmente em adolescentes e adultos jovens (ver definio
de caso no Captulo 23).
Os casos de eventos adversos devem ser todos notificados e investigados.
95
Conduta
Sncope (desmaio) pode ocorrer aps qualquer vacinao, especialmente em adolescentes e
adultos jovens. Portanto, as pessoas devem ser vacinadas sentadas e observadas com ateno por,
no mnimo, 15 minutos aps a administrao da vacina.
Tratamento sintomtico ou especfico segundo indicao do caso (ver Captulo 24).
96
16 Vacinas pneumoccicas
16.1 Vacina pneumoccica 10-valente (conjugada) PnC10
16.1.1 Introduo
A vacina pneumoccica 10-valente (conjugada) foi introduzida no calendrio brasileiro bsico de
vacinao da criana, a partir de maro de 2010. aplicada em trs doses durante 1 ano de vida
com incio a partir dos 2 meses de idade. Deve ser realizado reforo seis meses aps a ltima dose do
esquema primrio. Crianas entre 12 e 24 meses ainda no vacinadas recebem uma nica dose sem
necessidade de reforo.
A PnC10 contm todos os sorotipos presentes na PnC7 mais os sorotipos 1, 5, e 7F. Assim sendo,
protege contra otite mdia e doena invasiva causadas por Streptococcus pneumoniae (pneumococo)
sorotipos 1, 4, 5, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19F e 23F.
uma vacina bem tolerada, porm h relatos de aumento de reatogenicidade aps dose de reforo
em relao ao esquema bsico. Os eventos adversos mais comuns so rubor no local e irritabilidade.
Quando ocorreram, as reaes adversas foram consideradas de intensidade leve a moderada e de curta
durao.
Esta vacina tambm est disponvel nos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais
(CRIEs) para crianas menores de 5 anos de idade, em situaes clnicas especiais que determinam
maior risco de infeco invasiva pelo pneumococo (ver Manual do CRIE) (BRASIL, 2006).

Suspenso injetvel, composta de dez sorotipos de Streptococcus pneumoniae, sendo os sorotipos
1, 4, 5, 6B, 7F, 9V, 14, 23F conjugados com a protena D do Haemophilus influenzae b, o sorotipo 18C
conjugado com toxoide tetnico e o sorotipo 19F conjugado com toxoide diftrico. Contm excipiente
cloreto de sdio, fosfato de alumnio e gua para injeo.

Deve ser administrada exclusivamente por via intramuscular. No h dados disponveis sobre o uso
da via subcutnea.
Pacientes com trombocitopenia ou qualquer outro problema de coagulao requerem cautela
durante aplicao desta vacina, pois podem sofrer sangramentos.
A vacina deve ser adiada em crianas que estejam com doenas agudas febris moderadas ou graves.
Resfriados ou quadros de menor gravidade no contraindicam a vacinao.
No h evidncias de que esta vacina confira proteo contra sorotipos pneumoccicos no includos
em sua composio.
16.1.2.2 Contraindicao
A hipersensibilidade conhecida a qualquer componente da vacina contraindica sua aplicao.
Ateno: A PnC10 no se destina para uso em adultos ou idosos.
97


Dor, edema e endurao no local da injeo so muito comuns com esta vacina. O rubor o mais
frequente, sendo observado em 38,3% dos casos depois da vacinao primria.
Notificar as reaes locais graves, bem como os casos de abscessos e surtos de reaes locais que
podem estar relacionados ao lote vacinal e/ou ao erro de tcnica (erros de imunizao).
Conduta
Tratamento sintomtico ou segundo indicao para o caso (ver Captulo 24).
Manifestaes gerais
Irritabilidade a manifestao sistmica mais comum (52,3% dos casos). Perda de apetite, sonolncia
e febre tambm so descritas. Choro intenso um evento raramente observado. Essas manifestaes
so leves e transitrias, desaparecendo em curto perodo de tempo.
H relatos raros de fenmenos convulsivos em vigncia de febre aps a administrao desta vacina
e ainda mais raramente podem ocorrer convulses sem febre, contudo a frequncia deste sintoma no
diferente da encontrada na populao geral.
Episdio hipotnico-hiporresponsivo e reaes alrgicas podem ocorrer, porm so raros.
Notificar e investigar somente os casos graves ou surtos.
Conduta
Se necessrio, o tratamento deve ser sintomtico e discutido caso a caso.
Naqueles indivduos que apresentaram crise convulsiva febril, a administrao profiltica de
antitrmicos deve ser considerada nas prximas doses aps avaliao mdica (ver Captulo 24).
No contraindica a administrao de doses subsequentes.
Conduta
Tratamento especfico da anafilaxia (ver Captulo 24).
A administrao de doses subsequentes est contraindicada.
98
16.2 Vacina pneumoccica 13-valente (conjugada) PnC13
16.2.1 Introduo
A vacina pneumoccica 13-valente (conjugada) (PnC13) no faz parte do calendrio brasileiro
bsico de vacinao da criana. Quando aplicada, deve ser usada em esquema de trs doses durante o
1 ano de vida, com incio a partir dos 2 meses de idade. Deve ser realizada uma quarta dose entre 12
e 15 meses de idade e, no mnimo, dois meses aps a terceira dose. Crianas entre 12 e 23 meses ainda
no vacinadas, recebem duas doses sem necessidade de reforo e maiores de 24 meses at 5 anos de
idade, uma dose.
A PCV13 contm todos os sorotipos presentes na PCV7 (4, 6B, 9V, 14, 18C , 19 F e 23 F) mais
os sorotipos 1, 3, 5, 6A, 7F e 19A. A vacina pneumoccica 13-valente (conjugada) protege apenas
contra os sorotipos de Streptococcus pneumoniae includos na vacina, e no protege contra outros
microrganismos que causam doena invasiva, pneumonia ou otite mdia.

A vacina composta de 13 sacardeos dos antgenos capsulares do Streptococcus pneumoniae,
conjugados individualmente com uma variante proteica carreadora, no txica da toxina diftrica
(CRM197). A vacina no contm timerosal nem outros conservantes. Contm polissorbato 80 e fosfato
de alumnio como adjuvante .
Cada dose de 0,5 mL formulada para conter 2,2 g de sacardeo por sorotipos 1, 3, 4, 5, 6A, 7F, 9V,
14, 18C, 19A, 19F e 23F, e 4,4 g de sacardeo para o sorotipo 6B, conjugados protena transportadora
CRM197.
Deve ser administrada exclusivamente por via intramuscular. A vacina no deve ser administrada
na regio gltea. A vacina no deve ser administrada por via intradrmica, subcutnea ou intravenosa
uma vez que a segurana e imunogenicidade dessas vias no foram avaliadas.

A vacina deve ser adiada em crianas que estejam com doenas agudas febris moderadas ou
graves. Resfriados ou quadros de menor gravidade no contraindicam a vacinao.
Como ocorre com qualquer injeo intramuscular, administrar a vacina com cautela em lactentes
ou crianas com trombocitopenia ou qualquer distrbio da coagulao ou naqueles recebendo
terapia anticoagulante.
A segurana durante a gravidez no foi estabelecida. No deve ser utilizado por mulheres grvidas
sem orientao mdica.
A segurana, durante a lactao, tambm, ainda no foi bem estabelecida.
16.2.3.2 Contraindicao
A hipersensibilidade conhecida a qualquer componente da vacina, incluindo o toxoide diftrico,
contraindica sua aplicao.

99

As manifestaes locais mais comuns incluem rubor, edema, tumefao ou endurecimento no local
de aplicao da vacina.
Notificar as reaes locais graves, os casos de abscesso e surtos de reaes locais que podem estar
relacionados ao lote vacinal e/ou ao erro de tcnica de aplicao da vacina.
Conduta
Manifestaes gerais
As manifestaes sistmicas mais comuns so diminuio do apetite, irritabilidade, sonolncia e
febre. Diarreia e vmitos podem ocorrer com certa frequncia.
Essas manifestaes so leves e transitrias, desaparecendo em curto perodo de tempo.
Notificar e investigar somente os casos graves ou surtos.
Conduta
Se necessrio, o tratamento deve ser sintomtico e discutido caso a caso (ver Captulo 24).
No contraindica a administrao de doses subsequentes.
Conduta
A administrao de doses subsequentes est contraindicada.
16.3 Vacina pneumoccica 23-valente (polissacardica)
16.3.1 Introduo
A vacina pneumoccica 23v (polissacardica) utilizada no Brasil, com o propsito de imunizar
pessoas com 60 anos de idade ou mais, residentes em instituies fechadas como casas geritricas,
hospitais e casas de repouso. Nessa populao, a vacina aplicada em dose nica com apenas um
reforo cinco anos aps a dose inicial. No se recomenda aplicar mais de duas doses no total. Doses
subsequentes dose inicial, no induzem efeito de reforo.
Esta vacina tambm est disponvel no CRIE para crianas a partir de 2 anos de idade e para adultos
em situaes clnicas especiais que determinam maior risco de infeco invasiva pelo pneumococo (ver
Manual do CRIE).
100
uma vacina bem tolerada, pouco reatognica e os eventos adversos, quando ocorrem, costumam
ser leves, de curta durao e limitados ao local de administrao da vacina. Reaes locais mais intensas
so observadas com maior frequncia aps revacinao precoce, especialmente em pessoas com altos
ttulos de anticorpos para o pneumococo.

Soluo injetvel composta de polissacardeos capsulares purificados de 23 sorotipos de Streptococos
pneumoniae (1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V, 10A, 11A, 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19A, 19F, 20, 22F, 23F, 33F).
Contm cloreto de sdio, gua para injeo e conservante fenol.

Doses subsequentes devem ser evitadas em pessoas vacinadas h menos de trs anos, pelo risco
de desenvolver reaes locais e sistmicas.
Em doenas agudas febris moderadas ou graves, recomenda-se adiar a vacinao at a resoluo
do quadro com o intuito de no se atribuir vacina as manifestaes da doena.
Respeitar intervalo de oito semanas, aps uso anterior das demais vacinas pneumoccicas PnC10
ou PnC13.
Reaes graves e de hipersensibilidade a qualquer componente da vacina pneumoccica 23-valente
contraindicam dose subsequente.

Vermelhido, edema e dor no local da injeo podem ocorrer sendo mais frequente na revacinao.
Em geral, essas manifestaes so leves e bem toleradas, com durao de 24 a 48 horas.
Reaes locais mais intensas (tipo Arthus) tambm tm sido relatadas aps revacinao precoce e
parecem estar relacionadas com a presena de altos ttulos de anticorpos contra os sorotipos vacinais.
Notificar os casos de reaes locais graves, abscessos e surtos de reaes locais eventualmente
relacionados ao lote vacinal e/ou erro de tcnica. Manter sistema local de registro para verificao de surto.
Conduta
101
Manifestaes gerais
Febre baixa, astenia, mialgia, dor nas articulaes e cefaleia tambm podem ocorrer em menos de
1% dos vacinados. Essas manifestaes so leves e transitrias, desaparecendo em aproximadamente
24 horas.
Notificar e investigar somente os casos graves ou surtos. Manter sistema local de registro para a
verificao de surto.
Conduta
Tratamento sintomtico, se necessrio (ver Captulo 24).
Conduta
102
17 Vacinas poliomielite
17.1 Vacina poliomielite 1, 2 e 3 (atenuada) VOP
17.1.1 Introduo
No Brasil a vacina que vem sendo utilizada com sucesso desde a dcada de 1970 a vacina oral
contra a poliomielite (atenuada) (VOP), vacina de vrus atenuados, trivalente, contendo os trs
tipos de poliovrus (1, 2 e 3). Uma dose dessa vacina produz imunidade para os trs sorotipos em
aproximadamente 50% dos receptores, enquanto trs doses produzem imunidade em mais de 95%
dos receptores. A imunidade de longa durao e, provavelmente, ao longo de toda a vida, pois induz
imunidade humoral (sistmica) e imunidade celular de mucosa (local), alm de produzir imunidade
em contatos de indivduos vacinados. epidemiolgica e operacionalmente a melhor vacina para
criar proteo a cada um dos trs tipos de vrus da poliomielite e tem sido amplamente utilizada,
viabilizando a erradicao global da doena.
Apesar dessas vantagens, por conter vrus vivos atenuados, a VOP pode ocasionar alguns eventos
indesejveis relacionados ao seu uso. Portanto, desde 2003, um grupo de cientistas da OMS recomenda:
aps a erradicao do poliovrus selvagem no mundo, o uso continuado da VOP, comprometer o
objetivo de um mundo livre de poliomielite4, seu uso, ento, dever ser interrompido, devido os riscos
impostos pela possibilidade de ocorrncia de eventos adversos.

Soluo oral, composta por poliovrus atenuado tipos 1, 2 e 3. Contm cloreto de magnsio,
estreptomicina, eritromicina, polissorbato 80, L-arginina e gua destilada.

Em doenas febris agudas, moderadas ou graves, recomenda-se adiar a vacinao at a resoluo do
Ateno
Diarreia e vmitos leves no constituem contraindicaes. Idealmente, deve-se adiar a
vacinao ou repetir a dose aps quatro semanas.
Pessoas com imunodeficincia humoral ou mediada por clulas, neoplasias, uso de terapia
imunossupressora.
Comunicantes de pessoas com imunodeficincia humoral ou mediada por clulas, neoplasias,
uso de terapia imunossupressora.
Pacientes portadores do HIV e seus comunicantes.
4
Com o desaparecimento de circulao mundial do sorotipo 2, est previsto, para breve, a substituio da vacina trivalente pela vacina bivalente,
contendo somente os poliovrus dos tipos 1 e 3.
103
Histria de alergia tipo anafiltica a antibiticos contidos na vacina (neomicina, polimixina e

estreptomicina).
Histria de plio vacinal associada dose anterior.
Gestantes.

Em geral, a vacina oral contra a poliomielite bem tolerada e raramente est relacionada a evento
adverso.
Poliomielite associada vacina (VAPP)

O principal evento adverso relacionado VOP a paralisia ps-vacinal, tanto no vacinado como no
comunicante.
O vrus vacinal pode sofrer mutao para neurovirulncia, porm, para a paralisia ser considerada
associada vacina, o vrus identificado no deve apresentar divergncia gentica, ou esta, se presente,
deve ser menor de 1% da cepa vacinal original (OPV-like). A taxa de paralisia substancialmente maior
na primeira dose de VOP que em doses subsequentes. Nos imunocomprometidos, este risco mais
elevado, cerca de 3.200 vezes maior que em imunocompetentes.
Estudo colaborativo conduzido pela OMS em 13 pases mostrou taxa de um caso de paralisia associada
vacina para cada 3,2 milhes de doses distribudas, tanto em vacinados como em comunicantes.
No Brasil, a incidncia da poliomielite associada vacina tem sido baixa. Entre 1989 e 2011, foram
registrados 46 casos de poliomielite associada vacina oral, todos em crianas, com taxa de um
caso para cada 1,6 milho de doses administradas e com predomnio na primeira dose. Em estudos
publicados, o risco estimado para a primeira dose variou de um caso para 1,2 milho a 2,4 milhes de
doses administradas e, considerando todas as doses, variou de um caso para 3,6 milhes a 13 milhes
de doses administradas.
Caracteriza-se por quadro agudo febril, que cursa com dficit motor flcido de intensidade
varivel, geralmente assimtrico. H predileo pelo comprometimento dos membros inferiores,
mas a musculatura respiratria pode ser acometida. No h diminuio da sensibilidade e podem
ser encontrados sinais de comprometimento radicular, menngeo ou dores espontneas. Aps alguns
dias, desaparece o quadro lgico, h melhora do dficit motor e comeam a se instalar as atrofias. A
hipotonia e a diminuio ou abolio dos reflexos tornam-se evidentes.
Classificao
1. Caso de poliomielite relacionado vacina: Paralisia flcida e aguda que se inicia entre 4
e 40 dias aps o recebimento da VOP e que apresenta sequela neurolgica compatvel com
poliomielite 60 dias aps o incio do dficit motor.
2. Caso de poliomielite associada vacina em contatos (comunicantes): Paralisia flcida
aguda que surge aps contato com criana que tenha recebido VOP at 40 dias antes. A
paralisia surge entre 4 e 85 dias aps a vacinao e deve apresentar sequela neurolgica
compatvel com poliomielite 60 dias aps o incio do dficit motor.
Notificar e investigar todos os casos com a Vigilncia Epidemiolgica das Paralisias Flcidas Agudas/
Poliomielite (PFA).
104
Conduta
Avaliao por mdico treinado ou neurologista.
Coleta adequada das fezes, isto , o mais precocemente possvel, nos primeiros 14 dias aps o
incio do dficit motor para isolamento viral (ver Captulo 24).
Liquor (citologia, bioqumica, PCR e/ou isolamento viral): observa-se um discreto aumento do
nmero de clulas, podendo haver um discreto aumento de protenas.
Eletroneuromiografia: os achados e o padro eletromiogrco da poliomielite so comuns a um
determinado grupo de doenas que afetam o neurnio motor inferior. Este exame pode contribuir
para descartar a hiptese diagnstica de poliomielite, quando seus achados so analisados
conjuntamente com os resultados do isolamento viral e da evoluo clnica.
H contraindicao para doses subsequentes. Continuar a vacinao com a vacina inativada.
Meningite assptica e encefalite

Em raras ocasies, particularmente em crianas imunodeficientes, tem sido relatada a ocorrncia
meningite assptica e encefalite aps a administrao da VOP (ver definio de caso no Captulo 23).
Notificao
Conduta
Avaliao por mdico treinado ou neurologista.
Liquor (citologia, bioqumica, cultura): observa-se um aumento do nmero de clulas, com
alteraes bioqumicas.
Contraindica doses subsequentes.
Reao de hipersensibilidade
Raramente pode ocorrer reao de hipersensibilidade, de intensidade leve, aos componentes da
vacina tais como urticria, exantema pruriginoso.
Notificao
Conduta
Anti-histamnico, se necessrio (ver Captulo 23).
No contraindica doses subsequentes.
Poliovrus derivado da vacina (VDPV)

Os poliovrus derivados da vacina (VDPV) surgem como consequncia da instabilidade gentica do
poliovrus ou de sua recombinao com outros enterovrus, ocasionando mutaes ou recombinaes,
readquirindo neurovirulncia e capacidade de transmitir de pessoa a pessoa. No sequenciamento
gentico, esses poliovrus apresentam divergncia de 1% a 15% na posio dos nucleotdeos em relao
cepa Sabin original.
Os VDPV podem ser provenientes de imunodeficientes (iVDPV), que se tornaram cronicamente
infectados aps exposio VOP, excretando o vrus por longos perodos, ou serem vrus circulantes
(cVDPV) ocorrendo em regies com baixa cobertura vacinal, onde o aumento da proporo de
indivduos no imunes constitui fator de risco para a emergncia de poliovrus derivado da vacina,
105
podendo ocasionar surtos. Os VDPV so denominados ambguos (aVDPV) quando no possuem

relao conhecida com imunodeficiencia ou surtos.
Desde 2000, surtos de plio paraltica por VDPV ocorreram em pases das Amricas, frica e do
sul da sia somando mais de 500 casos. O poliovrus selvagem tipo 2 foi erradicado mundialmente
em 1999, mas o poliovrus derivado vacinal tipo 2 tem sido o principal responsvel (mais de 80%)
pelos surtos de cVDPV. O controle dos surtos causados por VDPV tem sido feito com o aumento da
cobertura vacinal com a VOP trivalente.
At o final de 2013, nenhum VDPV foi identificado no Brasil.
Ateno
O isolamento do vrus vacinal nas fezes possvel em qualquer criana que tenha recebido a
VOP. Porm, para que uma paralisia seja considerada relacionada vacina, imprescindvel o
isolamento viral e a persistncia do dficit motor compatvel com poliomielite aps 60 dias.
A pesquisa viral nas fezes tambm importante para o diagnstico de poliomielite por vrus
selvagem ou por VDPV.
Se a coleta de fezes for tardia, entre 15 e 40 dias aps incio do dficit motor, e haja isolamento
de vrus vacinal, o caso poder ser considerado relacionado vacina, caso persista o dficit
motor compatvel com poliomielite aps 60 dias.
17.2 Vacina poliomielite 1, 2 e 3 (inativada) VIP
17.2.1 Introduo
A VIP vinha sendo utilizada no Brasil apenas nos Centros de Referncia para Imunobiolgicos
Especiais (CRIEs) para imunodeprimidos e comunicantes.
Com o progresso na eliminao da poliomielite no mundo, a OMS passou a recomendar que
pases com menores riscos de importao e transmisso do poliovrus selvagem passem a utilizar a
VIP, exclusivamente ou em esquema sequencial com a vacina poliomielite oral. O objetivo desse novo
esquema reduzir o risco de paralisia associada vacina de vrus vivos, mas mantendo altos nveis de
imunidade intestinal conferida pela VOP, nesta era pr-erradicao global da doena (Yellow Book,
WHO, 2012).
Assim, no Brasil, a partir do segundo semestre de 2012, a VIP foi introduzida no Calendrio Vacinal
da Criana na primeira e na segunda doses (aos 2 e 4 meses de idade) em esquema sequencial com a
VOP, na terceira dose (aos 6 meses) e no reforo aos 15 meses de idade.

Soluo injetvel, composta por poliovrus inativados tipos 1, 2 e 3. Contm 2-fenoxietanol,
polissorbato 80, formaldedo, meio Hanks 199, cido clordrico ou hidrxido de sdio para ajuste de
pH. Pode conter traos indetectveis de neomicina, estreptomicina e polimixina B, que so utilizados
durante a sua produo. Os trs tipos de poliovrus so cultivados em clulas Vero.
indicada a partir dos 2 meses de idade, administrada preferencialmente por via intramuscular (IM),
podendo ser aplicada tambm por via subcutnea (SC). No h limite de idade para a sua aplicao.
106

Reao local dose anterior no contraindica a vacinao.
Doena aguda moderada ou grave no momento da aplicao da vacina constitui precauo para
uso da VIP, devendo ser postergada, uma vez que os sintomas da doena podem ser confundidos
com eventuais eventos adversos da vacina.
Diarreia, doenas respiratrias leves, com ou sem febre, uso de antibiticos e fase de convalescena
de doenas agudas no so contraindicaes para administrao da vacina.
A histria de reao alrgica grave (anafilaxia) dose anterior da vacina ou algum de seus
componentes, contraindica doses futuras.

Pode ocorrer eritema discreto no local da aplicao (<3%), endurao (<12%) e dor (<30%),
geralmente de intensidade leve.
Notificar e investigar os casos com abscessos ou outras reaes locais muito intensas (edema e/ou
vermelhido extensos, limitao de movimentos acentuada e duradoura). Notificar tambm o aumento
exagerado de determinada(s) reao(es) local (ais), associada(s) eventualmente a erros de imunizao
ou ao lote vacinal (surtos).
Conduta
Tratamento sintomtico: antitrmicos nas doses recomendadas (ver Captulo 24) e observao.
Os abscessos devem ser submetidos avaliao mdica para a conduta apropriada.

Febre moderada pode ocorrer raramente.
Eventos sistmicos no graves devem ser notificados e investigados se detectados acima do esperado
(surto).
Conduta
Medicamentos sintomticos e observao.
107
A anafilaxia rara. Por conter traos de estreptomicina, neomicina e polimixina B, apresenta risco
terico de reaes em pessoas com hipersensibilidade a esses antibiticos.
Notificar e investigar todos os casos de anafilaxia. Investigar a possibilidade de que a reao tenha
sido causada por outros alrgenos (medicamentos, por exemplo).
Conduta
Reao alrgica grave (anafilaxia) contraindica doses futuras.
Nos casos de reaes alrgicas no anafilticas, como reaes cutneas de contato, o calendrio
vacinal com VIP deve ser mantido.
108
18 Vacina raiva (inativada)
18.1 Introduo
O vrus da raiva (RABV) pertence famlia Rhabdoviridae do gnero Lyssavirus. uma zoonose
viral, que se caracteriza como uma encefalite progressiva aguda e letal. Todos os mamferos so
suscetveis ao vrus da raiva e, portanto, podem transmiti-la. A doena apresenta dois principais ciclos
de transmisso urbano e silvestre, sendo o urbano passvel de eliminao, por se dispor de medidas
eficientes de preveno, tanto em relao ao ser humano, quanto fonte de infeco (BRASIL, 2009).
A infeco pelo vrus da raiva e outros lyssaviruses, caracteristicamente, produzem uma doena
aguda com evoluo rpida para o sistema nervoso central com manifestaes clnicas desde ansiedade,
dores radiculares, disestesia ou prurido, hidrofobia e disautonomia; alguns pacientes podem apresentar
paralisia. A doena quase que invariavelmente evolui para a morte. Entre os diagnsticos diferenciais, as
encefalites de etiologia indeterminada com sinais neurolgicos focais atpicos ou com caractersticas de
Sndrome de Guillain-Barr devem ser includas (AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS, 2012).
18.2 Descrio dos produtos
Existem dois tipos de vacinas para proteo contra a raiva em humanos: vacinas de tecido nervoso
e de cultura de clulas. A Organizao Mundial da Sade (OMS) recomenda a substituio, o mais
rapidamente possvel, das vacinas de tecido nervoso pelas desenvolvidas por intermdio de cultura de
clulas, por serem mais eficazes e seguras.
As principais vacinas antirrbicas de uso humano so:
vacina Fuenzalida & Palcios modificada;
vacina produzida em cultura de clulas diploides humanas (human diploid cell vaccine HDCV);
vacina purificada produzida em cultura de clulas Vero (purified Vero cell vaccine PVCV);
vacina purificada produzida em cultura de clulas de embrio de galinha (purified chick-embryo
cell vaccine PCEV);
vacina purificada produzida em embrio de pato (purified duck embryo vaccine PDEV), alm
de outras.
Todas as vacinas raiva, de uso humano, so inativadas, ou seja, no apresentam vrus vivos.
Atualmente, o PNI est adquirindo os seguintes tipos de vacinas raiva (inativadas) para uso
em humanos:
109
Quadro 4 Vacinas raiva (inativadas) para uso em humanos, utilizadas pelo PNI
Caractersticas Posologia/
Vacina Tipo Composio
Farmacolgicas Via administrao
Liofilizado: Vrus inativados da
Vacina preparada raiva (Wistar PM 1503-3M) -2,5
a partir do vrus da UI/dose/*
Vacina purificada raiva, cepa Wistar Maltose (estabilizante) -25 mg.
produzida em PM/WI 3801503-3M, Albumina humana (estabilizante) 0,5 mL
cultura de clulas cultivados sobre -25 mg. intramuscular ou
Inativada
Vero (purified clulas Vero (uma subcutnea em
Vero cell vaccine linhagem contnua Diluente: Soluo de cloreto de qualquer idade.
PVCV) de clulas de rim sdio a 0,4%.
de macaco verde A vacina tambm pode conter
africano). traos de estreptomicina,
neomicina e/ou polimixina B.
Vacina purificada
produzida em Liofilizado: Vrus inativados da
cultura de clulas Clulas purificadas raiva (Flury LEP) = 2.5 UI/dose 1 mL
de embrio de Inativada de embrio de Trometamol, cloreto de sdio, intramuscular em
galinha (purified galinha. glutamato de potssio, poligelina, qualquer idade.
chick-embryo cell sacarose.
vaccine PCEV)
Fonte: Bula dos produtos segundo o fabricante.

*Potncia mensurada utilizando o teste NIH (National Institute of Health) em camundongos.

A deciso de realizar profilaxia ps-exposio deve levar em conta a natureza da exposio e o
estado do animal agressor.
Uma vez iniciada, a profilaxia no deve ser interrompida por reaes locais ou sistmicas
leves, as quais devero ser manejadas com anti-inflamatrios no esteroides ou antipirticos.
Aps reavaliao da necessidade da manuteno do tratamento profiltico, a vacina deve ser
substituda por outra que no contenha albumina humana. Na impossibilidade de troca da
vacina, administr-la sob tratamento especfico prvio (administrao em ambiente hospitalar
com recursos assistenciais adequados para atendimento de reaes graves).
Em caso de reaes neurolgicas ou anafilticas graves, o risco de desenvolvimento da raiva
dever ser avaliado seriamente antes de se decidir pela interrupo da vacina.
A profilaxia pr-exposio deve ser adiada em caso de doena febril, infeco aguda ou crnica,
bem como em caso de gravidez, se no houver indicao especfica.
Pacientes HIV positivos e com aids podem ser vacinados, mas a reao imune pode ser reduzida
em caso de imunossupresso.
Em caso de pacientes com problema de coagulao, a vacina deve ser administrada por via
subcutnea.
A vacina pode ser administrada simultaneamente com outras vacinas, tomando-se o cuidado de
aplic-la em locais distintos, preferencialmente em lados opostos, ou, pelo menos a uma distncia
mnima de 2,5 cm entre os stios de aplicao.
Evitar a ingesto de lcool e exerccios fsicos exacerbados durante todo tratamento profiltico da raiva.
110
No h contraindicao especfica em caso de profilaxia ps-exposio, considerando-se a
gravidade e a evoluo fatal da doena, mesmo durante a gravidez, em mulheres lactantes, ou
pessoas com doenas intercorrentes, imunocomprometidas, incluindo aquelas com HIV/aids.
Reao anafiltica dose anterior da vacina (ou a um de seus componentes) constitui-se
contraindicao para a profilaxia pr-exposio.
As vacinas antirrbicas produzidas em meio de cultura de clulas so seguras e bem toleradas. De

acordo com trabalhos publicados, causam poucos eventos adversos e, na grande maioria, so eventos
de gravidade leve a moderada. No entanto, como outros imunobiolgicos, podem ocorrer eventos
graves, como anafilaxia e sintomas neurolgicos.
18.4.1 Reaes locais

Dor, prurido, edema, endurao e ppulas urticariformes so relatadas em 15% a 25% dos vacinados.
Outras reaes locais descritas so: abscesso no local da injeo e linfadenopatia regional.
Estas reaes so consequncia da introduo da agulha e do contedo vacinal no tecido muscular.
A hiperestesia produz-se pela irritao dos terminais nervosos locais. O eritema deve-se vasodilatao
reativa, que favorece a absoro.
O prurido e as ppulas urticariformes so consequncias da liberao de histamina e outras
substncias vasoativas
O acometimento dos gnglios revela a atividade das clulas retculo endoteliais e dos macrfagos
para eliminar os restos da vacina.
Os abscessos ocorrem quando h contaminao no local de inoculao e esto normalmente rela
cionados ao erro de tcnica.
Em geral, tais manifestaes tm incio na primeira semana aps a aplicao e evoluem satis
fatoriamente.
Notificar e investigar os casos graves de manifestaes locais, os abscessos e os surtos.
Conduta
Avaliao clnica.
Tratamento com analgsico, se necessrio (ver Captulo 24).
Compressas frias, se necessrio.
Manifestaes gerais
Febre, mal-estar, cefaleia, nuseas, dor abdominal, dores musculares e tonturas so referidas em 10%
a 20% dos casos e podem ocorrer durante ou aps a administrao do esquema vacinal.
Notificar e investigar os casos graves e os surtos.
111
Conduta
Afastar outros diagnsticos diferenciais.
Manifestaes de hipersensibilidade
A incidncia destas reaes de 11 casos para cada 10 mil vacinados. As manifestaes alrgicas
so mais frequentes em indivduos que recebem doses de reforo para profilaxia da pr-exposio e
reexposio aumentando para aproximadamente 6% dos vacinados. As manifestaes alrgicas tm
sido relacionadas presena de albumina humana (estabilizante) alterada pela betapropiolactona,
substncia utilizada para a inativao do vrus.
As manifestaes alrgicas mais frequentes so: exantema pruriginoso generalizado, urticria,
artralgia, artrites, angioedema, e raramente anafilaxia.
Conduta
A maioria dos casos revertida com o uso de anti-histamnicos. Somente em casos espordicos
h necessidade de uso de corticoides ou adrenalina. Necessidade de tratamento especfico (ver
Captulo 24).
Avaliar a necessidade da manuteno do esquema antirrbico.
Nas reaes leves ou moderadas, fazer a vacina PVCV aps avaliao do caso e, se necessrio, sob
uso de anti-histamnico.
Nas reaes graves, incluindo a anafilaxia, havendo a necessidade de continuidade do tratamento
ou em nova exposio de risco, substituir a vacina por outra com composio distinta das vacinas
PVCV (albumina humana).
Manifestaes neurolgicas
Casos isolados de manifestaes neurolgicas foram reportados: alteraes desmielinizantes e
inflamatrias tais como, paralisia progressiva ascendente (sndrome de Guillain-Barr) ou inflamao
do nervo tico.
Com base nos conhecimentos atuais no se pode excluir completamente a possibilidade de que, em
casos raros, a imunizao pode induzir a uma reao aguda em pacientes com doenas autoimunes
(como a esclerose mltipla) ou com predisposio gentica.
Notificar e investigar todos os casos de doena neurolgica. Devido raridade do evento a
investigao tem como principal objetivo esclarecer o diagnstico etiolgico incluindo o diagnstico
diferencial com a encefalite rbica.
Conduta
Avaliao e tratamento imediato e especfico das manifestaes neurolgicas.
Avaliar a necessidade da continuao do esquema, se necessrio, utilizar vacina isenta de
albumina humana.
112
19 Vacina rotavrus humano G1P1[8] (atenuada) VRH
19.1 Vacina rotavrus humano/bovino G1, G2, G3, G4 e P1[8] (atenuada)
19.1.1 Introduo
As rotaviroses so reconhecidas, mundialmente, como uma das principais causas de gastroenterites
graves na infncia e estima-se serem responsveis por aproximadamente 100 milhes de casos de
diarreia e 600 mil mortes por ano. Por esta razo, foi prioritrio o desenvolvimento de uma vacina no
combate doena.
O rotavrus um RNA vrus de dupla fita, pertencente famlia Reoviridae podendo acometer o
homem e animais por meio da via fecal-oral; possui sete grupos (A a G), porm apenas os grupos A, B
e C infectam o homem, sendo o grupo A responsvel por 95% dessas infeces. Entre os rotavrus desse
grupo, identificam-se diferentes tipos de antgenos (chamados sorotipos), baseados nas diferenas
antignicas das protenas do capsdeo interno da VP7 glicoprotena (G) e da VP4. J foram identificados
14 tipos antignicos VP7 humanos chamados G e nove tipos antignicos chamados P.
A primeira infeco por rotavrus induz imunidade parcial contra os outros sorotipos, diminuindo
a sintomatologia de infeces subsequentes. A vacina rotavrus, semelhana da primoinfeco pelo
vrus selvagem, atenua a sintomatologia diante da exposio subsequente a outros rotavrus e protege
o indivduo vacinado contra quadros graves da doena.
H dois tipos de vacina: sendo uma monovalente, usada pelo PNI, e outra pentavalente, disponvel
na rede privada. Ambas protegem contra a maioria dos sorotipos circulantes no Pas.

1. Vacina rotavrus G1PA[8] (atenuada): suspenso oral composta por rotavrus humano vivo
atenuado (portanto, no patognica, mas com capacidade imunognica), com apenas um sorotipo
em sua composio que o G1[P8] da cepa RIX4414. Contm sacarose, adipato dissdico,
meio Eagle modificado Dulbecco e gua estril. a vacina utilizada pelo Programa Nacional de
Imunizaes. A vacina especialmente eficaz na preveno de doena por rotavrus do sorotipo
G1, mas os estudos mostraram que houve proteo cruzada para gastrenterite e gastrenterite
grave causadas por outros sorotipos no G1 (G2, G3, G4 e G9).
2. Vacina rotavrus G1, G2, G3, G4 e P1[8] (atenuada): pentavalente, viva, produzida com
vrus isolados de humanos e bovinos, atenuada, portanto no patognica, mas com capacidade
imunognica. Suspenso oral composta por Rotavrus Tipo* G1, G2, G3, G4 e * P1A[8]. Contm
sacarose, citrato de sdio, di-hidrogenofosfato de sdio mono-hidratado, hidrxido de sdio,
polissorbato 80, meio de cultura (contendo sais inorgnicos, aminocidos e vitaminas) e gua
purificada.
* Rearranjos de rotavrus humano-bovino (vivo), produzidos em clulas Vero.
19.1.3.1 Precaues
Doena febril: a vacina no deve ser administrada em pessoas com quadro agudo febril moderado
a grave. Contudo, um quadro febril leve no deve ser uma contraindicao para seu uso.
113
Crianas filhas de me soropositiva para HIV podem ser vacinadas desde que no haja sinais
clnicos ou laboratoriais de imunodepresso. No est contraindicada a vacinao de crianas que
convivem com portadores de imunodeficincia.
Vmitos e diarreia: a criana com quadro de diarreia leve sem desidratao pode ser vacinada.
Crianas com quadro de gastroenterite aguda e vmitos devem ter a vacinao adiada.
Em casos de regurgitao, no revacinar.
Imunodeficincia: sendo uma vacina viva, est contraindicada para crianas com imunodeficincia
primria ou secundria.
Uso de medicamentos imunossupressores: a vacina no deve ser aplicada em indivduos que fazem
uso de medicamentos imunossupressores como corticosteroides (prednisona >2 mg/kg/dia por
duas semanas ou mais, ou dose equivalente para outros corticosteroides) e quimioterpicos.
Alergia: a vacina no deve ser administrada em crianas que sabidamente tenham alguma forma
de alergia grave (urticria disseminada, broncoespasmo, laringoespasmo e choque anafiltico)
algum dos componentes da vacina, ou dose prvia desta vacina.
Doena do aparelho gastrointestinal: a vacina no deve ser administrada em crianas com histria
de alguma doena gastrointestinal crnica, m-formao congnita do trato digestivo ou histria
prvia de invaginao intestinal.
Idade: a vacina est licenciada para ser administrada nas seguintes faixas etrias:
a. Vacina monovalente: duas doses com intervalo mnimo de quatro semanas entre as doses.
>> 1 dose: 2 meses (1 ms e 15 dias a 3 meses e 15 dias).
>> 2 dose: 4 meses (3 meses e 15 dias a 7 meses e 29 dias).
b. Vacina pentavalente: trs doses, sendo a primeira na idade de 6 a 12 semanas, com intervalo
mnimo de quatro semanas entre as doses e a ltima dose no deve ser administrada aps 32
semanas de idade.
Ateno: Fora desses prazos, a administrao da vacina no recomendada at o momento.

Em agosto de 1998, a American Home Products liberou uma vacina tetravalente, vrus rhesus
derivado, vivo atenuado (RRV-TV). Esta vacina, que parecia capaz de prevenir a quase 100% de
episdios de diarreia grave por rotavrus, permaneceu em uso por apenas um ano, sendo retirada do
mercado devido a uma associao com invaginao intestinal. Um risco aumentado de invaginao de
3 a 14 dias aps a primeira dose de RRV-TV foi encontrado em anlise de caso-controle (OR ajustado,
21,7, IC 95%, 9,6-48,9).
Em anlise de srie de casos, a proporo da taxa de incidncia foi de 29,4 (IC 95%, 16,1-53,6)
para os dias 3 a 14 aps a primeira dose. Houve tambm um aumento do risco de invaginao aps
a segunda dose da vacina, porm menor que o aumento do risco aps a primeira dose. Assumindo
uma implementao de um programa nacional de vacinao com RRV-TV, foi estimado um caso de
invaginao para cada 4.670 a 9.474 crianas vacinadas (TRUDY, 2001).
Entre 2008 e 2010, o Centers for Disease Control and Prevention (CDC/USA), colaborou com um
estudo da vacina monovalente, no Mxico e no Brasil. No Mxico, houve um pequeno aumento no risco
de invaginao, na primeira semana aps a primeira dose da vacina. No Brasil, o relato foi feito aps
114
a segunda dose. No entanto, quando o mesmo banco de dados do estudo acima citado foi analisado,
ajustando-se a outras exposies, a vacina rotavrus no se sobressai a outros fatores de risco. Foram
somente relacionados invaginao intestinal: a introduo de alimentos slidos antes dos 2 meses
de idade, tanto com o aleitamento materno [AOR:11,3 (IC95%:5,6-23,0)], quanto com alimentao
artificial [AOR:14,4 (IC95%:7,6-27,3)] e a ocorrncia de diarreia anteriormente invaginao [AOR:2,8
(IC95%:1,1-7,5)] (MANISH et al., 2011).
Nos Estados Unidos da Amrica entre 2006 e 2012, 47 milhes de doses da vacina pentavalente
foram distribudas. Durante este tempo, o Sistema de Informao de Eventos Adversos Ps-Vacinao
(Vaccine Adverse Event Reporting System VAERS) recebeu 584 notificaes de invaginao
confirmadas aps a vacinao e com incidncia entre trs e seis dias aps a primeira dose da vacina.
No mesmo perodo, 6,1 milhes de doses da vacina monovalente foram distribudas e oito notificaes
de invaginao confirmadas aps a vacinao, observadas durante a primeira semana aps a administrao.
Em relao vacina pentavalente o nmero de relatos poderia significar um pequeno aumento no
risco de invaginao. Devido a limitaes do sistema de informaes, os pesquisadores no foram
capazes de tirar concluses definitivas a partir dos relatrios.
Na Austrlia, estudos de vigilncia ps-comercializao encontrou um aumento dos casos de
invaginao, na primeira semana aps a vacinao com ambas as vacinas, embora estes resultados
sejam baseados em um nmero relativamente pequeno de casos.
Com base nesses estudos descritos supe-se um risco aumentado de um a trs casos de invaginao
por 100 mil crianas vacinadas, um risco muito menor que com a vacina Rhesus retirada do mercado
em 1999. Este relato de pequeno aumento de casos de invaginao , tambm, muito menor que o risco
de hospitalizao e bitos aps gastroenterite por rotavrus.
Gerais
Irritabilidade, vmitos e diarreia moderados.
Invaginao intestinal
Durante as duas primeiras semanas aps a dose da vacina, se houver surgimento de episdios de
dor abdominal em clica, choro intenso (que pode ser breve), vrios episdios de vmitos, sangue nas
fezes, irritabilidade intensa, contatar um mdico imediatamente e informar que a criana foi vacinada.
Definio de caso (ver Captulo 23).
Ateno: o surgimento de sangue nas fezes sem outros sintomas relacionados, deve ser inves-
tigado e acompanhado, podendo ser um achado eventual ou relacionado a outros diagnsticos.
Notificao
Para fins de vigilncia, notificar e investigar todos os casos de invaginao intestinal que ocorram
at 30 dias aps a vacina.
Conduta
Avaliao clnico-cirrgica.
Invaginao intestinal contraindica dose subsequente.
115
20 Vacina sarampo, caxumba, rubola Trplice viral
20.1 Introduo
A vacina trplice viral uma vacina combinada, contendo vrus vivos atenuados em cultivo celular,
que protege contra sarampo, rubola e caxumba.
De uma maneira geral a vacina trplice viral pouco reatognica e bem tolerada. Os eventos
adversos podem ser devidos a reaes de hipersensibilidade a qualquer componente das vacinas ou
manifestaes clnicas semelhantes s causadas pelo vrus selvagem (replicao do vrus vacinal),
geralmente com menor intensidade.

Quadro 5 Cepas que compem as diversas combinaes existentes da trplice viral
Vrus vacinal Cepa Clulas de cultivo Dose mnima (CCID50)*
Schwartz Embrio de galinha 1.000
Sarampo Moraten Embrio de galinha 1.000
Edmonston-Zagreb Diploides humanas 1.000
RIT 4385 Embrio de galinha 1.000
Jeryl Lynn Embrio de galinha 5.000

Caxumba
Urabe AM 9 Embrio de galinha 5.000
Leningrad-Zagreb Embrio de galinha 5.000
Rubola Wistar RA 27/3 Diploides humanas 1.000

*Doses infectantes de 50% da cultura celular (CCID50).
Quadro 6 Principais combinaes de cepas nas apresentaes disponveis em nosso meio
Vacinas Cepas
Outros componentes
liofilizadas Sarampo Caxumba Rubola
RIT 4385
Schwarz1 (derivada da cepa Wistar RA 27/3 Aminocidos,
Jeryl Lynn) albumina humana,
sulfato de neomicina e
Trplice viral Moraten Jeryl Lynn Wistar RA 27/3 sorbitol
Schwarz Urabe AM 9 Wistar RA 27/3 Outro componente que
pode ser encontrado
Edmonston- a gelatina.
Leningrad-Zabreb Wistar RA 27/3
Zagreb

1
Laboratrio Bio-Manguinhos/Fiocruz.
116
Deve-se sempre observar as informaes do fabricante para se avaliar os componentes presentes na

vacina.
20.3.1 Precaues
Doenas agudas febris moderadas ou graves recomenda-se adiar a vacinao at resoluo do
Aps uso de imunoglobulina, sangue e derivados a vacinao dever ser adiada por 3 a 11 meses,
dependendo do hemoderivado e da dose administrada, devido ao possvel prejuzo na resposta
imunolgica. Ver Manual do CRIE.
Anafilaxia dose anterior da vacina.
Grvidas no devem ser vacinadas, pelo risco terico de causar danos ao feto.
Pessoas com imunodeficincias congnitas ou adquiridas. Na possibilidade de exposio ao vrus
selvagem avaliar risco-benefcio individual. Infeco pelo HIV em indivduos em vigncia de
imunossupresso grave (CD4 <15%).
Pessoas em uso de corticosteroides em doses imunossupressoras devem ser vacinadas com
intervalo de pelo menos um ms aps a suspenso da droga.
Pessoas em uso de quimioterapia antineoplsica s devem ser vacinadas trs meses aps a
suspenso do tratamento.
Transplantados de medula ssea recomenda-se vacinar com intervalo de 12 a 24 meses aps o
transplante para a primeira dose. Ver Manual do CRIE.
Ateno
Recomenda-se que a gravidez seja evitada por 30 dias aps a administrao da vacina. Caso
seja aplicada inadvertidamente no indicada a interrupo da gravidez.
As definies de caso dos eventos adversos a seguir esto descritas no Captulo 23.
20.4.1 Reaes locais

As reaes locais so pouco frequentes. Podem ocorrer ardncia de curta durao, eritema,
hiperestesia e endurao. Ndulo ou ppula com rubor (reao imune do tipo tardio) podem ocorrer
em indivduos com hipersensibilidade aos componentes da vacina.
Os casos de abscesso geralmente encontram-se relacionados com infeco secundria e erros de
imunizao (tcnica).
Notificar e investigar as reaes de maior intensidade ou o aumento exagerado de determinadas
reaes locais relacionadas eventualmente a erros de imunizao (tcnica) e lotes vacinais (surtos).
117
Conduta
Manifestaes gerais
Febre: temperatura de 39,5o C ou mais, que surge entre o 5o e o 12o dia aps a vacinao, em
geral, durando de 1 a 2 dias, s vezes at 5 dias, pode ocorrer em 5% a 15% nos primovacinados.
Est relacionada a qualquer um dos componentes da vacina. Crianas predispostas podem apresentar
convulso febril.
Cefaleia ocasional, irritabilidade, discreta elevao da temperatura, conjuntivite e/ou mani
festaes catarrais ocorrem entre o 5o e o 12o dia aps vacinao, em 0,5% a 4% dos primovacinados. A
conjuntivite e as manifestaes catarrais esto relacionadas aos componentes do sarampo e da rubola.
Exantema de extenso varivel ocorre do 7o ao 14o dia aps vacinao, durando em torno de 2 dias,
aparece em 5% dos primovacinados. Relacionado ao componente do sarampo e da rubola.
Linfadenopatia pode aparecer do 7o ao 21o dia em menos de 1% dos primovacinados. Relacionada
ao componente da rubola.
Notificar e investigar casos de febre e exantema relacionados ou no a manifestaes catarrais.
Conduta
Observao e tratamento sintomtico (ver Captulo 24).
Considerar e investigar os casos de febre e exantema de modo a afastar diagnsticos diferenciais,
de acordo com a situao epidemiolgica local.
No caso de convulso, pode ser necessria investigao clnica e laboratorial.
Manifestaes do sistema nervoso

Meningite pode ocorrer entre o 11o ao 32o dia aps a vacinao, sendo mais frequente entre o 15o
e 21o dia, tendo geralmente evoluo benigna. Est relacionada ao componente da caxumba e sua
incidncia varia dependendo da cepa utilizada. O risco de meningite viral relacionada cepa Jeryl
Lynn bem menor quando comparada com a cepa Urabe.
Encefalite ou encefalopatia pode surgir entre 15 a 30 dias aps vacinao, na proporo de
1/1.000.000 a 1/2.500.000 dos primovacinados; esto relacionadas ao componente do sarampo e ao da
caxumba, sendo que o risco no maior que o observado na populao no vacinada.
Em relao aos casos de panencefalite esclerosante subaguda ps-vacinal (Peesa), no h dados
epidemiolgicos documentados que realmente comprovem o risco vacinal. Entretanto, h casos de
Peesa em crianas sem histria de doena natural e que receberam a vacina. Alguns desses casos
podem ter sido resultado de um sarampo no diagnosticado, mas a vacinao no pde ser excluda
como causa. Nos EUA, com bases em estimativas nacionais de morbidade de sarampo e distribuio
de vacina, o risco de Peesa ps-vacinal de 0,7/1.000.000 de doses e aps a doena natural de
8,5/1.000.000 casos de sarampo.
H relatos tambm de outras manifestaes neurolgicas do tipo ataxia, mielite transversa, neurite
ptica, sndrome de Guillain-Barr e paralisia ocular motora que so somente associaes temporais
118
com a vacina trplice viral. Associaes com autismo foram descartadas como eventos ps-vacina
trplice viral (componente sarampo).
A investigao visa descartar outros agentes etiolgicos. Avaliar a situao epidemiolgica do
momento (doenas semelhantes em familiares e na rea de convvio). Deve ser realizada avaliao
clnica e, se necessrio, laboratorial para identificar caractersticas das diferentes suspeitas etiolgicas.
20.4.3 Ateno aos diagnsticos diferenciais

Meningites virais: diferenciar principalmente das causadas pelos enterovrus (echo, coxsackie),
herpes simples e outros. O LCR das meningites virais apresenta as mesmas caractersticas (predomnio
de clulas linfomononucleares) das ps-vacinais, e o diagnstico etiolgico s ser estabelecido por
sorologias especficas no LCR, PCR (reao em cadeia de polimerase) e/ou cultura.
Meningites bacterianas: importante afastar a possibilidade de meningite bacteriana, j que nesses
casos se faz necessrio o uso de antibiticos. O LCR apresenta predomnio de polimorfonucleares.
Lembrar que as meningites virais, na fase inicial, apresentam aumento de polimorfonucleares.
O diagnstico etiolgico faz-se no LCR por meio da bacterioscopia direta, do PCR, cultura,
contraimunoeletroforese (CIE) e do teste do ltex.
Conduta
Avaliao clnica para definio de conduta adequada.
Nos outros envolvimentos neurolgicos, deve-se avaliar cada caso em particular.
No h contraindicao para doses subsequentes nos casos de meningite viral.
Nos casos de doenas autoimunes doses subsequentes devem ser avaliadas caso a caso, juntamente
com a situao epidemiolgica local; recomenda-se realizao de sorologia para sarampo,
caxumba e rubola para tomada de deciso.
Prpura trombocitopnica
Casos de prpura trombocitopnica foram descritos inicialmente aps a vacinao contra sarampo,
posteriormente contra rubola e mais comumente aps a trplice viral, com uma frequncia de 1/30.000
a 1/40.000 vacinados. Geralmente de evoluo benigna.
O intervalo mdio entre imunizao com a vacina SCR e o aparecimento dos sintomas so de 12
a 25 dias (intervalo de 1 a 83 dias), com um aumento do risco relativo de hospitalizao devido a
manifestaes clnicas entre 15 e 28 dias aps a imunizao. Mais de 50% de relatrios que fornecem
informaes sobre a contagem de plaquetas aps o recebimento da vacina SCR descreveram valores
que eram menores de 20.000. A maioria dos quadros de TP aps imunizao tendem a resolver-se
dentro de trs meses, embora, raramente, baixa contagem de plaquetas pode persistir por mais de seis
meses.
Para a definio de caso, ver Captulo 23.
Conduta
Tratamento com especialista.
119
Contraindicar doses subsequentes em pacientes com prpura ps-vacinao.

Pessoas com histria de prpura trombocitopnica podem ter um risco aumentado de apresentar
prpura ps-vacinal. A deciso de vacinar depender da relao risco-benefcio. Na grande
maioria das vezes o benefcio da vacinao maior, porque o risco de ter um quadro de prpura
aps a doena maior que aps a vacina. Quando se optar pela revacinao aps a ocorrncia de
prpura, recomenda-se um intervalo mnimo de seis semanas entre a doena e a vacina.
Artralgia e ou artrite
So relacionadas ao componente da rubola, sendo mais frequente aps a puberdade e no sexo
feminino. Incio entre uma a trs semanas aps a vacinao e com durao variando de 1 a 21 dias.
Aproximadamente, 25% das mulheres adultas vacinadas com a cepa RA 27/3 podem apresentar problemas
articulares transitrios. As articulaes mais afetadas so: interfalangeanas, metacarpofalangeanas,
joelhos, cotovelos e tornozelos. Artralgia caracteriza-se por dor articular, enquanto que a artrite, alm
da dor, apresenta edema mais calor ou rubor nas articulaes afetadas. A associao entre artropatia
crnica e a vacina rubola controversa, no havendo provas suficientes da relao direta entre elas.
Notificar e investigar todos os casos de artrite.
Conduta
Nos casos mais graves, encaminhar para avaliao do especialista para afastar outros diagnsticos.
Parotidite, pancreatite, orquite e ooforite

So eventos relacionados vacina da caxumba. Parotidite de curso benigno e de curta durao, 0,7%
a 2% dos primovacinados poder apresentar no 10o ao 21o dia aps a vacinao. Pancreatite, orquite e
ooforite podem ocorrer, porm, so bastante raras e sem gravidade.
Conduta
Raramente ocorrem reaes de hipersensibilidade com a vacina trplice viral. So reaes menores e
geralmente consistem em urticria no local da aplicao, podendo, menos frequentemente, apresentar
em outras reas do corpo. Ocorre, geralmente, nas primeiras 24 a 48 horas aps aplicao da vacina.
As reaes de hipersensibilidade esto relacionadas gelatina utilizada como estabilizante em
algumas apresentaes e aos antibiticos. A alergia neomicina ou a outros antibiticos existente em
traos na vacina geralmente de contato, acarretando apenas ppula pruriginosa no local da aplicao.
A maioria das crianas com histria de reao anafiltica a ovo no tem reaes adversas vacina.
120
As reaes anafilticas so extremamente raras. Geralmente imediata, ocorrendo nas primeiras

duas horas, sendo mais frequente nos primeiros 30 minutos aps a aplicao da vacina. Ver definio
de caso no Captulo 23.
Conduta
Tratamento sintomtico e orientao. No caso de anafilaxia, internao hospitalar (ver Captulo 24).
Contraindicar doses subsequentes quando a alergia for de natureza anafiltica.
Anafilaxia (alergia ao ovo), mesmo quando grave, no contraindica o uso da vacina trplice
viral. Foi demonstrado, em muitos estudos, que pessoas com alergia ao ovo, mesmo aquelas com
hipersensibilidade grave, tm risco insignificante de reaes anafilticas a estas vacinas. No se
recomenda o teste cutneo, pois ele no tem valor preditivo.
No maior resumo da literatura sobre o assunto, nenhuma de 284 crianas com alergia a ovo
confirmada (teste alimentar cego) mostrou qualquer evento adverso grave na rotina de vacinao contra
sarampo (intervalo de confiana de 95% [IC] 99.0% 100%). A vacinao foi tolerada por todas as
1.209 crianas com teste cutneo positivo para ovo (95% IC 99,75% 100%) e por 1.225 (99,84%) de
1.227 crianas com histria de alergia a ovo (95% IC 99,41% 99,98%) (KELSO et al., 2003).
Ateno
Anafilaxia (alergia ao ovo), mesmo quando grave, no contraindica o uso da VTV.
Por precauo, as pessoas com anafilaxia (alergia grave) ao ovo devem ser vacinadas em
ambiente hospitalar, com condies adequadas de atendimento de urgncias/emergncias.
No se recomenda o teste cutneo, pois ele no tem valor preditivo.
121
21 Vacina varicela e Vacina sarampo, caxumba, rubola e

varicela (atenuada) Tetraviral
21.1 Introduo
A vacina varicela monovalente est indicada a partir de 12 meses de idade, sendo utilizada por via
subcutnea. No h limite superior de idade para a sua aplicao. A soroproteo conferida com uma
dose da vacina administrada aps 12 meses de idade de 76% a 85%; a imunizao com duas doses
aumenta a soroproteo para prximo de 100%.
Quadro 7 Composio das vacinas varicela monovalente e tetraviral
Vacinas
Cepas Outros componentes
liofilizadas
Gelatina e traos de
Varicela Vrus varicela zoster atenuados, derivados da cepa OKA.
neomicina.
Vrus do sarampo atenuado vivo* (cepa Schwarz) 103,0 Excipientes: lactose

CCID50*** anidra, sorbitol, manitol,
aminocidos e gua
Vrus da caxumba atenuado vivo* (cepa RIT 4385 / cepa Jeryl para injeo.
Tetraviral Lynn) 104,4 CCID50***
Resduos: sulfato de
Vrus da rubola atenuado vivo** (cepa RA 27/3) 103,0 neomicina.
CCID50***
Diluente: gua para
Vrus da varicela atenuado vivo** (cepa OKA) 103,3 PFU injetveis
Fonte: Bula dos produtos, segundo o fabricante.

* Produzidos em clulas de embrio de pinto.
** Produzidos em clulas diploides humanas (MRC-5).
*** Dose infectante de 50% da cultura celular.
Deve-se sempre observar as informaes do fabricante para se avaliar os componentes presentes

na vacina.
21.2.1 Precaues
Doena moderada ou grave, com ou sem febre. A vacinao deve ser adiada para no se atribuir
vacina os sintomas da doena prvia.
Nutrizes no tm contraindicao administrao da vacina varicela.
Anafilaxia a quaisquer dos componentes da vacina, incluindo gelatina e neomicina.
Imunodeficincia primria ou secundria em que haja comprometimento grave do componente
celular do sistema imune (linfcitos T); os demais casos devem ser analisados com o imunologista
que acompanha o caso.
Gestao.
122
A vacina varicela segura em indivduos imunocompetentes, com taxa de eventos adversos variando
de 5% a 35%. Imunodeprimidos podem apresentar eventos adversos mais intensos, embora raramente
graves.
As definies de caso dos eventos adversos abaixo esto descritas no Captulo 23.
21.3.1 Reaes locais

Dor (26%) e vermelhido (5%) no local da administrao podem ocorrer. Podem ser observadas
vesculas prximas ao local da aplicao em 1% a 3% dos primovacinados.

De 3% a 5% dos indivduos apresentam exantema semelhante s leses de varicela, com 2 a 5 leses,
fora do local de aplicao, podendo ser maculopapulares ou vesiculares e que aparecem entre 5 e 26
dias aps a vacinao. Entretanto, exantemas que tm incio at 2 semanas aps a aplicao da vacina
podem ser causados por vrus selvagem de infeco adquirida antes da vacinao.
Aps a primeira dose, indivduos vacinados com a vacina tetravalente tm maior risco de apresentar
febre (22% versus 15%) e exantema semelhante ao sarampo (3% versus 2%) que aqueles vacinados com
vacina varicela. Estes sinais se instalam de 5 a 12 dias aps a vacinao e se resolvem em poucos dias
sem deixar sequelas.
Pacientes oncolgicos que realizam quimioterapia, quando vacinados, podem apresentar exantema
similar ao da varicela em at 50% das vezes, com intensidade e risco varivel de acordo com a
imunodepresso. Nesses casos, a evoluo pode ser arrastada. A transmissibilidade do vrus vacinal
maior entre crianas leucmicas vacinadas.
Herpes zoster mais comum entre crianas leucmicas que em imunocompetentes, mas muito
menos frequente que aps a doena natural.
O risco de convulso febril discretamente mais elevado aps a primeira dose da vacina tetravalente
se comparada monovalente, com um caso a mais para cada 2.500 crianas vacinadas.
Aps a administrao da segunda dose, no h diferena na taxa de eventos adversos quando se
comparam as duas apresentaes da vacina varicela (tetravalente ou monovalente).
Eventos adversos do tipo de anafilaxia, meningite, herpes zoster grave, encefalite, ataxia, eritema multiforme,
Sndrome de Stevens-Johnson, pneumonia, trombocitopenia, convulses e sndrome de Guillain-Barr
estiveram raramente relacionados temporalmente administrao da vacina varicela.
A transmisso do vrus vacinal foi documentada, at o final de 2012, em 10 indivduos vacinados
que apresentaram o exantema aps a vacinao. Um nico caso foi relatado de transmisso do vrus da
varicela vacinal sem que se observasse exantema no indivduo vacinado, com boa evoluo da criana
que contraiu o vrus vacinal.
Todos os eventos adversos graves devem ser notificados e investigados.
Conduta
Recomenda-se o uso de aciclovir nos raros casos em que o indivduo imunocomprometido
manifesta leses cutneas da varicela aps a vacinao.
123
22 Imunoglobulinas e soros heterlogos

A administrao de imunoglobulinas e soros caracteriza a imunizao passiva, por meio da qual o
organismo humano recebe anticorpos pr-formados.
A administrao de anticorpos pr-formados em um indivduo feita de modo a prevenir ou atenuar
as manifestaes clnicas de uma doena.
22.1 Imunoglobulinas
22.1.1 Introduo
As imunoglobulinas so assim denominadas porque os anticorpos so obtidos a partir de plasma
de doadores selecionados de uma mesma espcie de receptores, a exemplo de pessoas submetidas
imunizao ativa recente, ou convalescentes de doena infecciosa. So tambm obtidas de doadores
especiais tais como os doadores de sangue adultos e sadios. No plasma desses doadores h grandes
concentraes de anticorpos da doena contra a qual se quer efetivar a proteo.
As imunoglobulinas esto disponveis em dois tipos, a saber: a imunoglobulina humana normal e
imunoglobulina especfica.
A imunoglobulina humana normal, tambm denominada gamaglobulina normal, standard ou
simplesmente gamaglobulina, uma preparao estril, lquida ou liofilizada, contendo principalmente
IgG (95%). obtida de plasma humano de doadores adultos e sadios (pool de plasma de, no mnimo, mil
doadores, por um mtodo conhecido que proporciona um produto final de estril e com concentrao de
protenas de 160 g/L), contendo os anticorpos especficos na proporo adequada para algumas infeces.
usada por via intramuscular ou intravenosa de acordo com a Preparao de Referncia ou Padro
Internacional, em situaes de ps-exposio, por exemplo, nos casos de hepatite A e sarampo. Assim,
funciona como um auxlio para o organismo de indivduos suscetveis, expostos a um agente infeccioso,
objetivando reduzir o risco da infeco e/ou neutralizar a ao de toxinas produzidas.
A imunoglobulina especfica, denominada gamaglobulina hiperimune, obtida de doadores que
receberam imunizao ativa recente, de convalescente de doena infecciosa ou de doadores especiais
nos quais foram constatadas grandes concentraes de anticorpos especficos da doena contra a qual
se pretende proteger. So exemplos de imunoglobulina humana especfica: a imunoglobulina anti-
hepatite B, a antitetnica, a antirrbica e a antivaricela zoster.
A imunoglobulina humana intravenosa (IGIV) pode ser utilizada como alternativa na falta da
imunoglobulina especfica para varicela e hepatite B ou em determinadas condies de profilaxia pr
ou ps-exposio.
Todas as imunoglobulinas disponveis no CRIE tm a mesma proporo de seus diversos
componentes: uma soluo de imunoglobulinas a 16,5%, destes 95% de imunoglobulina G e 5% de
traos de outras imunoglobulinas e demais protenas sricas. Essas protenas so obtidas do plasma de
doadores. A diferena entre as vrias preparaes consiste na concentrao especfica de anticorpos
para doenas determinadas, para os quais os doadores tm imunidade prvia. Podem ser usadas a
partir do nascimento, por via IM, sem limite superior de idade para sua aplicao.

1. Imunoglobulina anti-hepatite B (IGAHB): produzida a partir do plasma de doadores
hiperimunizados e com altos ttulos de anticorpos anti-HBs.
124
2. Imunoglobulina antitetnica (IGAT): extrada do plasma de indivduos hiperimunizados.

Atualmente, a IGAT o produto de eleio a ser utilizado, devido ao menor risco de eventos
adversos quando comparada ao soro antitetnico.
3. Imunoglobulina antirrbica (IGAR): estrada de plasma de doadores hiperimunizados.
4. Imunoglobulina antivaricela zoster (IGAVZ): produzida a partir do plasma de doadores com
elevados ttulos de anticorpos.
22.1.3 Indicaes
Indica-se a imunizao passiva nas seguintes circunstncias gerais:
Quando o indivduo incapaz de produzir anticorpos em virtude de uma imunodeficincia.
De modo profiltico, quando um indivduo suscetvel a uma doena exposto ao agente
infeccioso ou tem grande probabilidade de se expor a ele e no h tempo para que monte sua
prpria resposta imune.
De modo teraputico, nas situaes em que a administrao de anticorpos pode melhorar ou
suprimir os efeitos de uma toxina ou suprimir a resposta inflamatria.
CRIE: a utilizao nos Centros de Referncia est principalmente relacionada s reaes
de hipersensibilidade a doses anteriores de soro heterlogo, no caso das imunoglobulinas
antitetnica e antirrbica; a algumas formas de exposio de indivduos suscetveis hepatite B,
no caso da imunoglobulina anti-hepatite B; e exposio de imunodeprimidos varicela no caso
da imunoglobulina antivaricela zoster.
22.1.4 Imunoglobulina anti-hepatite B (IGAHB)

A imunizao passiva deve ser feita com imunoglobulina especfica contra hepatite B (IGAHB),
produzida a partir de plasma de doadores hiperimunizados e com altos ttulos de anticorpos anti-HBs.
Ela est indicada em pessoas no previamente imunizadas contra hepatite B e para a profilaxia aps
a exposio a sangue HBsAg positivo (ver condutas no Captulo 24).
22.1.5 Imunoglobulina antirrbica (IGAR)

A profilaxia da raiva que utiliza o soro antirrbico (SAR) ou IGAR, alm da vacina, est indicada nos
casos de acidentes considerados graves. So eles:
Ferimento em mucosas, no segmento ceflico, nas mos ou nos ps.
Ferimento profundo, mesmo que puntiforme.
Ferimentos mltiplos ou extensos, em qualquer regio do corpo.
Lambedura de leses profundas ou de mucosas, mesmo que intactas.
Ferimento por morcego, independente do local, da extenso ou da profundidade.
22.1.6 Imunoglobulina Antitetnica (IGAT)

A imunizao passiva contra o ttano utilizada tanto como parte da profilaxia de ferimento
extenso, sujo ou profundo, em casos de vacinao imcompleta ou desconhecida, tanto como parte
do tratamento de pacientes com ttano. Atualmente, a IGHAT o produto de eleio a ser utilizado,
devido ao menor risco de ventos adversos quando comparada ao SAT, ver condutas no Captulo 24.
125
22.1.7 Imunoglobulina antivaricela zoster (IGVZ)

A deciso de administrar a imunoglobulina hiperimune contra o vrus da varicela zoster depende
de trs fatores:
da probabilidade de que a pessoa exposta seja suscetvel varicela;
da probabilidade de que uma dada exposio varicela ou ao zoster resulte em infeco; e
da probabilidade de desenvolvimento de complicaes da varicela no indivduo que vier a
se infectar.
A IGVZ est indicada nas situaes descritas:
1. Contatos domiciliares:
a. Contato face a face com indivduo com varicela (alguns referem por pelo menos cinco minutos,
outros, por pelo menos uma hora).
2. Contato em ambiente hospitalar:
a. Varicela: contato prolongado (alguns referem por pelo menos cinco minutos, outros, por pelo
menos uma hora);
b. Zoster: contato ntimo (por exemplo, tocar ou abraar) pessoa com varicela;
c. Recm-nascido cuja me desenvolve varicela (mas no zoster) de 5 dias antes at 48 horas
aps o parto.
Os candidatos a receberem IGVZ quando se evidenciada exposio ao VVZ, so:
1. crianas imunocomprometidas (inclusive as infectadas pelo HIV), adolescentes e adultos
sem histria de varicela ou de imunizao anterior contra VVZ;
2. gestantes suscetveis;
3. recm-nascidos cuja me tenha apresentado incio de varicela de cinco dias antes do parto at
48 horas aps;
4. prematuros hospitalizados (28 semanas de idade gestacional) cuja me no tenha evidncia
de histria de varicela ou comprovao sorolgica da infeco; e
5. prematuros hospitalizados (<28 semanas de idade gestacional ou 1.000 g de peso de nasci
mento), independente de histria materna de varicela ou de imunidade para o VVZ.

Os eventos adversos so rarssimos. As definies de casos encontram-se no Captulo 23.

Eritema, edema e dor de intensidade leve so comuns.

Febre, sintomas gastrointestinais, mal-estar, cefaleia, exantema, ocasionalmente.
22.1.8.3 Manifestaes alrgicas

Anafilaxia rara.
Conduta
Caso o paciente relate evento anterior de hipersensibilidade imunoglobulina normal ou
imunoglobulina humana especfica, devem-se adotar as condutas prvias recomendadas para a
preveno das reaes anafilticas, conforme descrito no Captulo 24.
126
22.2 Soros heterlogos
22.2.1 Introduo
Os soros heterlogos so assim denominados porque os anticorpos so obtidos a partir do plasma
de um doador (principalmente equinos) de espcie diferente do receptor (ser humano). Os doadores
animais so previamente estimulados com antgenos constitudos por pequenas quantidades de
toxinas, toxoides ou venenos de onde so retirados os anticorpos.
Os soros heterlogos em geral so utilizados contra toxinas, agentes infecciosos ou venenos de
animais peonhentos. So exemplos de soros heterlogos: soro antitetnico, soro antirrbico, soro
antidiftrico e soro antipeonhento.
Quadro 8 Descrio dos produtos
Soros heterlogos Descrio do produto
uma soluo que contm imunoglobulinas especficas purificadas, obtidas

a partir de plasma de animais hiperimunizados contra o vrus rbico. Na
Antirrbico imunizao dos animais so utilizadas cepas de vrus fixo inativado ou no,
replicadas em cultivo de clulas distintas daquelas utilizadas na preparao da
vacina para uso humano.
uma soluo que contm imunoglobulinas purificadas, obtidas a partir de plasma
Antitetnico
de animais hiperimunizados contra a toxina produzida pelo Clostridium tetani.
uma soluo que contm imunoglobulinas purificadas, obtidas a partir
Antidiftrico de plasma de animais hiperimunizados contra a toxina produzida pelo
Corynebacterium diphtheriae.
apresentado em ampolas ou frascos-ampola contendo 5 mL de soluo
injetvel de imunoglobulinas especficas e purificadas, obtidas de plasma
Antiaracndico (Loxosceles e
de animais hiperimunizados com uma mistura de venenos de escorpies do
Phoneutria) e escorpinico
gnero Tityus e de venenos de aranhas dos gneros Phoneutria (aranha-
amadeira) e Loxosceles (aranha-marron).
uma soluo que contm imunoglobulinas especficas purificadas, obtidas a
Antiescorpinico
partir de plasma de animais hiperimunizados com antgenos de escorpies do
(pentavalente)
gnero Tityus.
Antibotrpico partir de plasma de animais hiperimunizados com venenos de serpentes do gnero
(pentavalente) Bothrops, composto por venenos das serpentes Bothrops jararaca, Bothrops
jararacussu, Bothrops moojeni, Bothrops alternatus e Bothrops neuwiedi.
Antibotrpico
a partir de plasma de animais hiperimunizados com venenos de Bothrops
(pentavalente) e
jararaca, Bothrops jararacussu, Bothrops moojeni, Bothrops alternatus,
antilaqutico
Bothrops neuwiedi e Lachesis muta.
Anticrotlico
partir de plasma de animais hiperimunizados com veneno de Crotalus durissus.
Antibotrpico
a partir de plasma de animais hiperimunizados com venenos de Bothrops
(pentavalente) e
jararaca, Bothrops jararacussu, Bothrops moojeni, Bothrops alternatus,
anticrotlico
Bothrops neuwiedi e Crotalus durissus.
Antielapdico (bivalente) partir de plasma de animais hiperimunizados com veneno de Micrurus frontalis
e Micrurus corallinus.
continua
127
concluso
Soros heterlogos Descrio do produto
uma soluo que contm imunoglobulinas especficas purificadas, obtidas de

Antiloxosclico (trivalente) plasma de animais hiperimunizados com antgenos dos venenos das aranhas
Loxosceles gaucho, Loxosceles intermedia e Loxosceles laeta.
uma soluo que contm imunoglobulinas especficas purificadas, obtidas a partir
Antilonmico
de plasma de animais hiperimunizados com extrato das lagartas Lonomia obliqua.
uma soluo que contm imunoglobulinas purificadas, obtidas a partir
Antibotulnico (trivalente) de plasma de animais hiperimunizados contra toxinas dos tipos A, B e E
produzidas pelo Clostridium botulinum.
Fonte: Os dados relacionados na tabela acima foram retirados da Farmacopeia Brasileira. 5 edio, 2010.

Os soros heterlogos so produtos cada vez mais purificados em razo de se considerar rara a
possibilidade de causarem complicaes graves, tais como o choque anafiltico e a doena do soro.
Mesmo assim, a administrao de soros heterlogos s deve ser feita em Unidade de Sade preparada
para o tratamento de complicaes, o que implica na disponibilidade de equipamentos e medicamentos
de emergncia e na presena de um mdico.
Quando o servio no dispe das condies mnimas de atendimento de emergncia a pessoa
deve ser encaminhada de imediato a outra Unidade, capaz de garantir a administrao do soro com
segurana.
Por isso, antes da indicao de qualquer soro heterlogo deve ser procedida a anamnese, com
interrogatrio rigoroso dos antecedentes pessoais, em que algumas informaes so fundamentais
para orientar a deciso sobre administrar o soro ou encaminhar para outros servios:
se a pessoa, anteriormente, apresentou quadros de hipersensibilidade;
se a pessoa, em outra oportunidade, j fez uso de soros de origem equina;
se a pessoa mantm contato frequente com animais, principalmente com equinos, seja por
necessidade profissional (veterinrio, por exemplo) ou por lazer.
Confirmando-se qualquer uma dessas informaes, e no caso de paciente imunodeprimido,

o profissional deve considerar a possibilidade de substituir o soro heterlogo indicado pela
imunoglobulina hiperimune, quando disponvel. Caso esta no esteja disponvel, adotar os
procedimentos indicados para a preveno da ocorrncia de reaes anafilticas, conforme orientado
neste Manual.
Ateno
importante destacar que a inexistncia da imunoglobulina hiperimune no deve ser motivo
para contraindicar o uso dos soros heterlogos, principalmente pelo fato da indicao desses
produtos ocorrerem, quase sempre, em situaes de urgncia.
A equipe deve garantir que os procedimentos prvios administrao do soro sigam rigorosamente
a orientao tcnica preconizada e deve ficar alerta quanto presena de reaes graves de
hipersensibilidade.
As reaes que podem ocorrer aps a administrao dos soros heterlogos so basicamente, de
trs tipos:
128
1. reaes imediatas, que se manifestam logo aps a administrao do soro at duas horas
depois (geralmente nos primeiros 30 minutos), sendo necessrio manter o indivduo na
Unidade de Sade, em observao, por, no mnimo, 6 horas e idealmente 24 horas;
2. reaes precoces, que se manifestam nas primeiras 24 horas depois da administrao do
soro; e
3. reaes tardias, que se manifestam de 6 a 12 dias depois da administrao do soro
(doena do soro).
A maior preocupao do profissional de sade deve recair sobre as reaes imediatas de

hipersensibilidade (at duas horas), em razo da potencial gravidade.
So reaes de hipersensibilidade:
Anafilaxia que ocorre, geralmente, nas primeiras duas horas depois da administrao do produto,
apresentando como principais sintomas: palidez, cianose, urticria, laringoespasmo, edema de
face, hipotenso, choque, entre outros. Ver definio de caso no Captulo 23.
A doena do soro cujos sintomas, em geral, aparecem entre o 6 e o 12 dia aps a administrao
do soro e apresentam-se como uma reao de hipersensibilidade tipo III, manifestando, com
frequncia: cefaleia, febre, astenia, mialgia, dores articulares, exantemas com mculas e ppulas
pruriginosas, enfartamento e inflamaes ganglionar, vasculite e nefrite, entre outros.
Reao de Arthus (hipersensibilidade do tipo III): caracteriza-se por apresentar processo
inflamatrio prximo ao local da administrao, geralmente em decorrncia de mltiplas doses
da vacina ou do soro aplicadas no msculo deltoide. Esta reao distingue-se pelo surgimento
de eritema, edema, endurao e petquias que podem aparecer cerca de duas horas ou mais (at
12 dias) depois da injeo, provocando dores intensas com repercusses nervosas e motoras ao
longo do membro acometido, medida que a infiltrao atinge tecidos profundos, podendo
causar necrose. Nestes casos, o tratamento sintomtico.
Conduta
Ver Captulo 24.
129
23 Definies de casos para notificao e investigao
23.1 Introduo
Com a finalidade de se obter dados concordantes e harmoniosos, bem como melhorar a qualidade
da anlise e a comparabilidade dos dados, sero adotadas as seguintes definies de casos, as quais
serviro tambm como auxlio nos diagnsticos e na disseminao da informao.
Ateno
As definies contidas neste Captulo so definies clnicas e no representam uma relao
causal diante de uma exposio. O intervalo entre a vacinao e o incio do quadro clnico do
evento no faz parte das definies, mas deve ser considerado para se diagnosticar um EAPV
relacionado causalmente.
23.2 Manifestaes locais
So consideradas as reaes no local ou prximas ao stio de administrao e podem ocorrer aps a

aplicao de qualquer vacina. Estas reaes so consequncia da introduo da agulha e do contedo
vacinal no tecido muscular.
A hiperestesia produz-se pela irritao dos terminais nervosos locais. O eritema deve-se
vasodilatao reativa, que favorece a absoro.
O prurido e as ppulas urticariformes so consequncias da liberao de histamina, serotonina e
outras substncias vasoativas.
O enfartamento ganglionar revela a atividade das clulas reticuloendoteliais e dos macrfagos para
eliminar os restos da vacina.
Os abscessos ocorrem quando h a contaminao no local de inoculao e esto normalmente
relacionados ao erro de tcnica.
No existe uma definio comum ou padronizada de reao local, o que permitiria a comparao de
informaes e uniformidade em pesquisas ou sistemas de vigilncia.
Estabelecer critrios para avaliar reaes locais aps imunizaes importante para a coleta, anlise
e/ou comunicao de dados sobre eventos adversos ps-vacinao (EAPV).
Portanto, reao local um termo genrico, necessitando de critrios mais especficos para:
Atuar como ferramenta para deteco da presena de uma reao local.
Uma vez presente, servir como guia de definio de qual reao local especfica est presente.
Atuar como ferramenta para coleta, comunicao de dados, permitindo anlise e avaliao
normatizada de uma reao local.
23.2.1 Abscesso no stio de administrao

uma coleo de material localizada no tecido mole, ocorrendo no stio de administrao de uma
vacina. definida por:
130
23.2.1.2 Abscesso de etiologia infecciosa

Presena de sinais localizados de inflamao, incluindo, pelo menos, um dos seguintes: eritema,
dor a um leve toque, ou calor ao toque no local da injeo e resoluo/melhora temporalmente
relacionada teraputica antimicrobiana.
Drenagem espontnea ou cirrgica, quando indicada, de material purulento do tecido ou coleo
de material diagnosticado por uma tcnica de imagem (por exemplo, ultrassonografia) ou
flutuao.
Diagnstico de certeza: confirmao laboratorial (colorao pelo Gram, cultura ou outros testes)
de organismos microbiolgicos, com ou sem leuccitos polimorfonucleares no material drenado
ou aspirado do tecido, quando indicado.
Pode ser acompanhado de febre e/ou linfadenopatia regional.
Alerta-se que, nos abscessos de origem infecciosa, nem sempre a cultura positiva (germes mortos).
23.2.1.3 Abscesso estril

Ausncia ou discretos sinais de inflamao local, tais como eritema, dor a um leve toque e calor
ao toque no local da injeo ou nenhuma resoluo/melhora relacionada temporalmente
teraputica antimicrobiana. So secundrios irritao local pelos componentes das vacinas.
Drenagem espontnea ou cirrgica, quando indicada, de material purulento do tecido ou coleo
de material diagnosticado por uma tcnica de imagem (por exemplo, ultrassonografia) ou
flutuao.
Diagnstico de certeza: material obtido do tecido antes do incio da teraputica antimicrobiana,
com avaliao negativa da etiologia infecciosa (que pode incluir colorao pelo Gram, culturas
ou outros testes).
Geralmente no acompanhado de febre e/ou linfadenopatia regional.
Ateno: Para os casos de abscessos aps vacina BCG, consultar o Captulo 7.
No constituem abscessos no stio de administrao:

Vesculas ou pstulas superficiais na pele.
Ndulos linfticos supurados adjacentes ao local da imunizao.
Articulaes spticas adjacentes ao local da imunizao.
Celulite e ndulo no local da injeo.
23.2.2 Celulite no stio de administrao

definida como uma condio de inflamao aguda das estruturas cutneas, incluindo o tecido
adiposo subjacente da pele; aguda, infecciosa e expansiva. A celulite acompanhada por endurao e
no por edema.
O diagnstico feito na presena de, pelo menos, trs dos seguintes sinais/sintomas:
a. a reao est no stio de administrao;
b. dor localizada ou hiperestesia (aumento da sensibilidade ao toque);
c. eritema;
d. endurao;
e. calor;
f. confirmao laboratorial por cultura para esclarecimento do agente etiolgico, quando indicado.
131
Ateno: O diagnstico de celulite descartado quando houver resoluo rpida e espontnea

e/ou flutuao.
23.2.3 Endurao prxima ou no stio de administrao

Presena de espessamento, endurecimento e firmeza dos tecidos moles (tecido subcutneo, tecido
gorduroso, fscia ou msculos) no stio de administrao, na ausncia de sinais de supurao, como
vermelhido, calor e dor. uma manifestao local geralmente bem demarcada e com limites palpveis,
podendo ser visvel (elevado ou baixo relevo em relao pele circundante), muitas vezes endurecida
ao toque e tem uma forma plana (versus o formato arredondado de um ndulo). A endurao pode ser
melhor percebida deslizando os dedos suavemente ao longo da pele.
Ateno: O diagnstico de endurao necessita ser diferenciado de abscesso, ndulo, celulite

e edema, apesar de que esta distino pode ser muito difcil. A endurao pode existir isolada,
concomitante ou fazer parte dos demais processos.
23.2.4 Edema prximo ou no stio de administrao

O edema causado por infiltrao lquida nos tecidos. Caracteriza-se pela presena de aumento
visvel de um segmento ou membro no qual foi administrada uma vacina (independente da extenso).
Ateno especial deve ser dada na diferenciao entre endurao e edema.
23.2.5 Ndulo no stio de administrao

Ndulo uma formao slida (caroo), causada por espessamento epidrmico, infiltrao
inflamatria drmica ou do tecido subcutneo ou por depsitos de substncias no stio de administrao.
So firmes, podendo ter aumento de sensibilidade, dor e prurido.
Os sais de alumnio, presentes em algumas vacinas, esto relacionados a ndulos no stio de
administrao, especialmente quando a vacina administrada por via subcutnea.
23.2.6 Granuloma como subcategoria de ndulo no stio de administrao

Granuloma um termo indefinido aplicado a leses inflamatrias, nodulares, em geral, pequenas,
granulares, firmes e persistentes. Quando localizado em um stio de administrao, apresenta-se como
ndulos persistentes muitos meses aps a imunizao.
Para o diagnstico etiolgico de um granuloma necessrio um exame histopatolgico para
diferenciao dos vrios tipos: infeccioso, imunomediado, corpo estranho, outros.
23.2.7 Reao ou fenmeno de Arthus

uma vasculite com depsito local de imunocomplexos e ativao de complemento, que ocorre
em pessoas com altos ttulos de anticorpos circulantes contra antgenos vacinais. Caracteriza-se
clinicamente pela presena de dor, edema, hemorragia e, eventualmente, necrose no local de aplicao
da vacina. Os sintomas surgem de 4 a 12 horas aps a administrao da vacina ou do soro, enquanto
nas reaes anafilticas, esses sintomas surgem em poucos minutos. Recomenda-se que as pessoas que
apresentaram reao de Arthus aps dose anterior de vacinas contendo toxoide tetnico no recebam
vacinas contendo esse toxoide antes de dez anos.
132
23.2.8 Dor no stio de administrao

o EAPV local mais notificado e resulta da estimulao de neurnios sensoriais no momento da
administrao da vacina ou por processo inflamatrio no tecido danificado aps a vacinao.
De todas as reaes locais, a dor provavelmente o maior desafio e difcil de descrever, quantificar
e padronizar. A dor uma experincia pessoal cuja medida depende da resposta subjetiva da pessoa
que a experimenta.
Para estar relacionada a um procedimento de vacinao dever ocorrer no momento da administrao
ou logo aps.
23.3 Manifestaes sistmicas
23.3.1 Anafilaxia
definida como uma reao aguda de hipersensibilidade (tipo I de Gell & Coombs, mediada por
IgE), com envolvimento de mltiplos sistemas com progresso rpida, grave e com risco de morte e sua
gravidade implica em envolvimento cardiovascular e respiratrio intenso, alm do envolvimento de
outros sistemas.
uma emergncia mdica de instalao sbita e inesperada, com manifestaes clnicas iniciando
em segundos ou minutos aps a exposio a substncias ou a alrgenos (vacina) administrados.
desencadeada pela unio de um alrgeno imunoglobulina E (IgE) especfica e implica exposio e
sensibilizao prvias substncia desencadeante ou reao cruzada a um alrgeno.
As reaes anafilactoides so clinicamente indistinguveis e diferem da anafilaxia somente por
seu mecanismo imunolgico, caracterizado pela ativao de mastcitos devido a uma gama de
desencadeantes fsicos ou qumicos, independentes da IgE.
Choque anafiltico, manifestao mais grave da anafilaxia, definido como uma sndrome clnica
caracterizada por hipoperfuso tissular com sinais e sintomas de insuficincia hemodinmica.
Na prtica clnica, muitos termos relacionados so utilizados, tais como, anafilaxia, reao
anafiltica, reao anafilactoide, e choque anafiltico. Neste Manual, todos esses termos so
considerados como anafilaxia.
Tempo de aparecimento: A maioria dos casos acontece na primeira hora (de segundos a minutos
aps a exposio) e uma menor quantidade de casos aps 12 horas de exposio. Existem relatos de
apresentao bifsica em um prazo de at 72 horas. As manifestaes clnicas tambm podem variar de
acordo com a via de administrao do alrgeno (intravenoso, intramuscular, subcutneo etc.).
Como a anafilaxia uma emergncia mdica, o nmero de sinais e sintomas que se documentam
caso a caso varia muito.
Diferencia-se das reaes alrgicas simples (por exemplo, urticria, rinite alrgica, asma) pelo
comprometimento simultneo de mltiplos rgos ou sistemas.
A associao de sintomas cardiorrespiratrios e dermatolgicos (urticria, angioedema etc.) so
mais especficos, portanto, a presena de sinais dermatolgicos essencial para diferenciar a anafilaxia
de outras sndromes clnicas de etiologias variadas: sncope (reao vasovagal), infarto do miocrdio,
episdio hipotnico hiporresponsivo, choque sptico.
Alguns pacientes apresentam quadro clnico incompleto e podem estar ausentes os sinais cutneos
e, entre estes, se encontram aqueles com quadro clnico agudo e grave, com progresso rpida ao bito.
Para fins diagnsticos, desenhou-se a proposta abaixo com a finalidade de melhorar a especificidade.
Entretanto, indispensvel o comprometimento de dois ou mais rgos ou sistemas em qualquer
nvel de definio, incluindo sempre os sistemas cardiovascular e respiratrio:
133
1. Sinais e sintomas maiores:

a. Dermatolgicos:
Urticria generalizada ou exantema generalizado.
Angioedema: localizado ou generalizado.
Prurido generalizado com rash cutneo.
b. Cardiovascular:
Hipotenso.
Sinais de choque: pelo menos, trs dos seguintes:
taquicardia;
enchimento capilar >3 segundos;
diminuio da presso venosa central;
diminuio do nvel de conscincia ou perda de conscincia.
c. Respiratrio:
Broncoespasmo.
Estridor.
Edema de vias areas superiores (lbios, lngua, garganta, vula e laringe).
Sinais de angstia respiratria: dois ou mais dos seguintes:
taquipneia;
uso de musculatura acessria (intercostal etc.);
tiragem;
cianose;
gemncia.
2. Sinais e sintomas menores:
a. Dermatolgicos:
Prurido generalizado sem rash cutneo.
Sensao de ardncia generalizada (comicho).
Urticria no local da aplicao.
Coceira e vermelhido nos olhos.
b. Cardiovascular:
Diminuio da circulao perifrica e, pelo menos, dois dos seguintes:
taquicardia;
enchimento capilar >3 segundos sem hipotenso;
diminuio do nvel de conscincia.
c. Respiratrio:
Tosse seca persistente.
Rouquido.
Dificuldade para respirar sem chiado ou estridor.
Sensao de aperto na garganta.
Espirros e rinorreia.
d. Gastrointestinal:
Diarreia.
Dor abdominal.
Nuseas e vmitos.
e. Laboratrio: aumento de mastcitos acima dos valores normais.
134
Na dependncia da presena de uma combinao de sinais maiores e menores de diferentes sistemas,

ser feita a classificao do evento adverso segundo a causalidade. Esta classificao dever ser feita no
nvel central, a partir das informaes recolhidas das fichas de notificao/investigao.
Para todos os nveis de certeza

Aparecimento repentino E
Progresso rpida de sinais e sintomas E
Comprometimento de mltiplos sistemas (> 2).
Nvel 1 de certeza:
1 critrio dermatolgico maior E
critrio cardiovascular maior E/OU 1 critrio respiratrio maior.
Nvel 2 de certeza:
1 critrio cardiovascular maior E 1 critrio respiratrio maior OU
1 critrio cardiovascular OU respiratrio maior E
1 critrio menor que compromete > 1 sistema diferente (que no seja o sistema cardiovascular
ou respiratrio) OU
( 1 critrio dermatolgico maior) E ( 1 critrio cardiovascular menor E/OU critrio respiratrio
menor).
Nvel 3 de certeza:
1 critrio cardiovascular menor OU critrio respiratrio menor E
critrio menor de 2 sistemas / categorias diferentes.
Ateno: a definio de caso se aplica quando no existe um diagnstico

definitivo para o evento notificado que justifique a combinao de sintomas.
23.3.2 Choro persistente

Nas crianas, chorar uma reao comum a estmulos dolorosos. Aps administrao de vacinas
injetveis, vrios padres de choro tm sido descritos. Na maioria das vezes, tem incio imediato, de
curta durao (0,5 a 2 minutos de durao, em mdia), tem caractersticas acsticas tpicas e visto
pelos pais e pessoal mdico como normal.
No entanto, estudos tm descrito outro tipo de choro prolongado, persistente, incomum, agudo,
incontrolvel e incnsolvel, ininterrupto (no episdico) por 3 horas ou mais, dentro de 48 horas aps
a vacinao.
Os pais ou cuidadores descrevem a qualidade do grito com palavras tais como medo, zangado,
triste, dor, lamentvel, nunca ouviu o choro da criana como este antes.
O evento provavelmente tambm conhecido pelos termos irritabilidade grave, chorando e
gritando acirradamente e interpretaes como grito cerebral. No entanto, pouco se sabe sobre a
fisiopatologia deste tipo de choro.
23.3.3 Convulso
As convulses so contraes musculares sbitas e involuntrias decorrentes da hiperatividade
neuronal e que tambm podem se manifestar com sintomas sensoriais, disfuno autonmica e
anormalidades comportamentais, com prejuzo ou perda de conscincia.
135
As convulses so basicamente de dois tipos: aquelas com incio limitado a uma parte de um
hemisfrio cerebral (convulses parciais ou focais) e aquelas que parecem envolver o crebro
difusamente desde o incio (convulses generalizadas). So dinmicas e evolutivas e sua expresso
clnica determinada tanto pela sequncia de disseminao da descarga eltrica no crebro, como pela
rea em que a descarga ictal se origina.
Os eventos iniciais de uma crise convulsiva, descritos seja pelo paciente seja pelo observador, so,
em geral, a indicao clnica mais fidedigna para se determinar se uma crise se inicia focalmente ou
generalizada desde o incio. As convulses que ocorrem logo aps a imunizao de crianas so,
na sua maioria, desencadeadas pela febre induzida pela vacina ou no relacionadas vacinao. Seu
prognstico idntico ao de outros tipos de convulses febris benignas.
Convulses febris so definidas como episdio tnico-clnico, nico, generalizado, com durao
de at 15 minutos em crianas entre 3 meses e 6 anos de idade. Normalmente, a temperatura superior
a 38C. No h sonolncia prolongada aps a convulso, sequelas neurolgicas, recidiva no prazo de
24 horas ou histria de epilepsia. Pode haver histria familiar de convulses febris em irmos e pais.
Deve-se considerar que a incidncia de convulso febril nesta faixa etria, independentemente da
vacinao, de 3% a 4%.
So consideradas convulses febris atpicas, as recorrentes, generalizadas com durao superior a
15 minutos e as crises focais.
As convulses generalizadas sempre apresentam alterao da conscincia e so classificadas de
acordo com suas manifestaes motoras:
1. Crise tnica: aumento sustentado da contrao muscular que pode durar de alguns segundos
a minutos.
2. Crise clnica: movimentos musculares rtmicos de contrao e de relaxamento, normalmente
repetitivos.
3. Crise tnico-clnica: consiste de uma primeira fase tnica seguida por uma fase clnica.
4. Crise atnica: caracterizada pela perda sbita do tnus dos msculos posturais e que pode ser
precedida por uma contrao muscular sbita.
A definio dos casos baseia-se em nveis de certeza de diagnstico, conforme abaixo:
Nvel 1 de certeza: perda sbita da conscincia, descrita seja pelo paciente seja pelo observador,
e manifestaes motoras, generalizadasa, tnicab, clnicac, tonico-clnicad ou atnicae, f.
Nvel 2 de certeza: histria de inconscincia e manifestaes motoras, generalizadasa, tnicab,
clnicac, tonico-clnicad ou atnicae, f.
Nvel 3 de certeza: histria de inconscincia e outras manifestaes motoras generalizadas.
Notas:
a. Manifestaoes motoras generalizadas: bilateral e envolvimento de mais de um grupo muscular.
b. Tnica: contrao muscular sustentanda com durao de segundos a minutos.
c. Clnica: contrao involuntria, sbita e muito breve de um mesmo grupo muscular,
repetitiva em uma frequncia regular de duas a trs contraes por segundo.
d. Tonico-clnica: sequncia de uma fase tnica seguida por uma clnica.
e. Perda sbita do tnus postural, frequentemente precedido por um movimento involuntrio e
precipitado por hiperventilao.
f. Na ausncia de episdio hipotnico hiporresponsivo, sncope e mioclonias.
136
Ateno: importante e imprescindvel na investigao do caso:

A descrio da vacina (nome, lote, fabricante, diluentes etc.).
A histria clnica detalhada do episdio convulsivo, incluindo a temperatura corporal, estado de
sonolncia aps o episdio e evoluo clnica do caso.
Data do incio: momento das primeiras observaes ou sintomas aps o dia da vacinao.
Ateno aos antecedentes clnicos do vacinado: se portador de diagnstico prvio de doena
clnica ou neurolgica, uso de medicamentos ou episdios convulsivos em vacinaes anteriores.
Ateno especial ao diagnstico diferencial entre as crises convulsivas generalizadas e sncope ou
mioclonias:
Sncope a perda transitria da conscincia e do tnus postural causada pela diminuio do
fluxo sanguneo no crebro.
Mioclonias so movimentos involuntrios sbitos, de curta durao, semelhantes a choques,
causados por contraes musculares ou inibies de contrao, podendo ser restritas a um
grupo de fibras musculares, envolvem todo o msculo ou um grupo deles.
23.3.4 Encefalite, mielite e encefalomielite aguda disseminada (Adem)
23.3.4.1 Encefalite
Encefalite um termo utilizado quando h inflamao no parnquima cerebral (encfalo). Nesta
situao, um fator externo (infeccioso, txico, imunolgico ou traumtico) causa um processo
inflamatrio no tecido nervoso, com acmulo de clulas de defesa (leuccitos), edema e, em casos
mais extremos, a morte das clulas nervosas (neurnios e clulas da glia).
As encefalites podem ser causadas por agentes infecciosos como vrus (herpes, coxsackie, rubola,
sarampo, entre outros), por bactrias (pneumococo, meningococo etc.), por fungos (histoplasma e
paracoco principalmente), por protozorios (toxoplasma e cisticercose), por agentes imunolgicos
(doenas autoimunes) e, tambm, por agentes fsicos (radiaes ionizantes e traumatismos).
Quando uma pessoa apresenta uma inflamao no sistema nervoso central, os principais sintomas
so: alterao de conscincia (alteraes de personalidade, irritabilidade, sonolncia, torpor ou coma),
alteraes motoras relacionadas com a rea afetada (perda de movimentos, incoordenao motora ou
movimentos anormais) e crises convulsivas.
Diagnstico
O diagnstico baseia-se na presena desses sintomas clnicos, mas requer a confirmao da
inflamao no sistema nervoso central, obtida por meio dos seguintes exames complementares:
Lquido cefalorraquidiano (LCR): A elevao da celularidade (pleocitose) o melhor achado de exame

complementar indicativo de inflamao do sistema nervoso. Os valores normais de celularidade
devem ser considerados de acordo com cada faixa etria. Em adultos e crianas com idade maior que
2 meses, a celularidade normal deve ser inferior a 5 clulas/L. Em crianas com menos de 2 meses
de idade, o ponto de corte de 15 clulas/L. Alm da celularidade, a dosagem de protena tambm
auxilia na determinao da intensidade da inflamao e ajuda no diagnstico etiolgico: encefalites
autoimunes e bacterianas costumam apresentar nveis elevados de protena no LCR.
Exames de neuroimagem como a tomografia computadorizada (TC) e, em especial, a ressonncia
magntica do crnio (RNM) podem indicar a presena de reas de inflamao e de edema cerebral.
O eletroencefalograma (EEG) tambm pode ser til, mas seu uso requer cautela e a interpretao de
seus resultados (como critrio para definio da presena de encefalite) deve ser feita por profissional
especializado e treinado.
137
A definio dos casos baseia-se em nveis de certeza de diagnstico, conforme descrito abaixo:
Nvel 1 de certeza diagnstica: Demonstrao de inflamao aguda do parnquima do sistema

nervoso central (+/- meninges) por histopatologia.
Nvel 2 de certeza diagnstica:

a. Presena de encefalopatia (por exemplo, nvel de conscincia deprimida ou alterada, letargia
ou alterao da personalidade durando mais de 24 horas); e
b. Um ou mais dos seguintes:

1. Resposta ao ambiente diminuda ou ausente, definida pela resposta a barulho alto ou a
estmulos dolorosos.
2. Contato ocular diminudo ou ausente.
3. Resposta a estmulos externos inconsistentes ou ausentes.
4. Dificuldade para despertar.
5. Convulso relacionada perda de conscincia (1).
c. Ou sinais focais ou multifocais referentes ao sitema nervoso central, incluindo um ou mais

dos seguintes:
1. Sinais corticais focais (incluindo, mas no limitados : afasia, alexia, agrafia, cegueira
cortical).
2. Anormalidade(s) de nervos cranianos.
3. Defeito(s) de campos visuais.
4. Presena de reflexos primitivos (sinal de Babinski, reflexo glabelar, reflexo de suco).
5. Fraqueza motora (ou difusa ou focal; mais frequentemente focal).
6. Anormalidades sensoriais (positivas ou negativas; nvel sensorial).
7. Reflexos tendinosos profundos alterados (hipo ou hiperreflexia, reflexos assimtricos).
8. Disfuno cerebelar, incluindo ataxia, dismetria, nistagmo cerebelar.
E (para ambas as possibilidades):
d. Dois ou mais dos achados abaixo:

1. Febre (temperatura acima de 38C).
3
2. LCR: pleocitose (>5 leuccitos/mm em crianas com mais de 2 meses deidade; >15
leuccitos/mm em crianas com menos de 2 meses de idade).
3. Achados EEG consistentes com encefalite.
4. Neuroimagem consistente com encefalite.
Nvel 3 de certeza diagnstica: nvel 2 (a, b, c) e

e. Um dos seguintes indicadores de inflamao do SNC:
1. Febre (temperatura >38C).
2. LCR: pleocitose (>5 leuccitos/mm3 em crianas com mais de 2 meses deidade; >15
leuccitos/mm3 em crianas com menos de 2 meses de idade).
3. Achados EEG consistentes com encefalite.
4. Neuroimagem consistente com encefalite.
Nvel 3A de certeza diagnstica: presena de informaes insuficientes para se definir o caso
como encefalite aguda ou Adem, sendo, portanto, inclassificvel.
138
Ateno
Critrio de excluso para os nveis 2 ou 3 de certeza diagnstica:
A confirmao de outro diagnstico etiolgico.
23.3.4.2 Mielite
A mielite a inflamao do parnquima da medula espinhal e, tal como discutida na encefalite,
tem mltiplas causas, e talvez a principal diferena clnica entre elas seja o fato de que a segunda
no apresenta sintomas de disfuno do crtex cerebral, como alteraes comportamentais, coma,
sonolncia, torpor ou crises convulsivas.
As principais alteraes clnicas encontradas em pacientes com mielite so os sintomas motores e
sensitivos que se relacionam diretamente com a poro da medula que est afetada. O nvel sensitivo,
isto , o local onde se encontra a alterao de sensibilidade, relaciona-se diretamente com o nvel da leso
na medula. Pessoas com leses na medula cervical apresentam perda dos movimentos e da sensibilidade
em membros superiores e inferiores; j pacientes com leses na medula torcica e lombar apresentam
perda dos movimentos e da sensibilidade nos membros inferiores. Com frequncia, pacientes com
mielite apresentam reteno urinria e fecal em virtude dos problemas de inervao da bexiga e do reto.
Diagnstico
Para o diagnstico desta condio, tambm preciso confirmar a presena de inflamao no tecido
nervoso.
Para isso, usamos os mesmos mtodos empregados nos casos de encefalite: exame de LCR e
neuroimagem.
A elevao da celularidade no LCR (pleocitose) o melhor achado de exame complementar

indicativo de inflamao do sistema nervoso. Os valores normais de celularidade devem ser
considerados de acordo com cada faixa etria. Em adultos e crianas com idade maior que 2
meses, a celularidade normal deve ser inferior a 5 clulas/L. Em crianas com menos de 2
meses de idade, o ponto de corte de 15 clulas/L. Alm da celularidade, a dosagem de protena
tambm auxilia na determinao da intensidade da inflamao e ajuda no diagnstico etiolgico:
encefalites autoimunes e bacterianas costumam apresentar nveis elevados de protena no LCR.
Ressonncia magntica da coluna (RNM), pode indicar a presena de reas de inflamao e de
edema da medula espinhal.

Nvel 1 de certeza diagnstica: Demonstrao de inflamao aguda da medula espinhal (+/-
meninges) por histopatologia.

a. Mielopatia (desenvolvimento de disfuno sensorial, motora, ou autonmica atribuvel
medula, incluindo fraqueza de neurnio motor superior e/ou inferior, nvel sensorial,
disfuno intestinal ou de bexiga, disfuno ertil) e
b. Dois ou mais dos seguintes indicadores, sugestivos de inflamao da medula:
2. Pleocitose do LCR (>5 leuccitos/mm3 em crianas maiores de 2 meses de idade; >15
leuccitos/mm3 em crianas menores de 2 meses de idade).
139
3. Achados de neuroimagem demonstrando inflamao aguda (+/- meninges), ou desmieli

nao da medula.
Nvel 3 de certeza diagnstica: nvel 2a e

c. Um dos seguintes indicadores, sugestivos de inflamao da medula:
2. Pleocitose do LCR (>5 leuccitos/mm3 em crianas maiores de 2 meses de idade; >15
leuccitos/mm3 em crianas menores de 2 meses de idade).
3. Achados de neuroimagem demonstrando inflamao aguda (+/- meninges), ou
desmielinao da medula.
Ateno
Critrio de excluso para os nveis 2 ou 3 de certeza diagnstica a confirmao de outro
diagnstico etiolgico.
Casos que preenchem os critrios para encefalite e mielite em qualquer categoria devem ser
classificados como encefalomielite.
23.3.4.3 Encefalomielite aguda disseminada (Adem)

A Adem uma sndrome de inflamao cerebral e/ou da medula espinhal, desmielinizante que
ocorre em associao temporal com estmulos imunolgicos, tais como infeco ou imunizao. Em
geral, a Adem diferencia-se de uma encefalite aguda porque h predomnio de leses desmielinizantes
e h associao temporal reconhecvel com um estmulo imunognico desencadeador.
Entre estes estimuladores do sistema imunolgico, esto vrias infeces virais como sarampo,
caxumba, rubola, varicela-zster, vrus de Epstein-Barr, citomegalovrus, herpes simples, hepatite A
e vrus coxsackie.
As taxas de incidncia variam de um caso para cada grupo de mil pessoas que apresentam sarampo e
varicela e de um de caso para cada grupo de 5 mil pessoas com rubola. Alm disso, algumas imunizaes
foram relacionadas temporalmente com Adem, entre elas esto a encefalite japonesa, a febre amarela,
o sarampo, a influenza, a varola, o antraz e outras. Contudo, a nica relao epidemiolgica e patolo
gicamente comprovada foi com a vacina raiva do tipo Semple (no utilizada no Brasil).
Diagnstico
A demonstrao de reas de desmielinizao esparsas, focais ou multifocais (disseminadas) na
substncia branca cerebral, subcortical, cortical profunda e na medula espinhal por meio da ressonncia
magntica fundamental.
A maioria das caractersticas e sintomas clnicos de encefalite pode ser encontrada nas pessoas com
Adem e estas duas condies, por vezes, so difceis de ser distinguidas somente em bases clnicas,
particularmente nas fases iniciais da doena. Ambas apresentam quadro de encefalopatia aguda,
dficits neurolgicos focais e a presena de inflamao do SNC. O que permite discernir uma da outra
a presena de desmielinizao aguda na ressonncia neuromagntica (RNM).
Alm dos achados de neuroimagem, o LCR de pacientes com Adem costuma evidenciar uma
elevao na protena, com predomnio de IgG e celularidade preservada ou discretamente elevada.
140
Ateno
Vale ainda ressaltar que a Adem pode ser parte de um espectro de doenas desmielinizantes
do SNC, que inclui esclerose mltipla, leucoencefalite hemorrgica aguda, mielite transversa,
e neurite ptica.

a. Demonstrao de reas de desmielinizao difusas ou multifocais por histopatologia, ou
b. Achados focais ou multifocais referentes ao sistema nervoso central, incluindo um ou mais
dos seguintes:
1. Encefalopatia (veja definio de caso de encefalite para especificao de encefalopatia).
2. Sinais corticais focais (afasia, alexia, agrafia, cegueira cortical).
3. Anormalidade/anormalidades de nervos cranianos.
4. Defeito/defeitos de campos visuais.
6. Fraqueza motora (difusa ou focal; mais frequentemente focal).
7. Anormalidades sensoriais (ou positivas ou negativas; nvel de sensrio).
8. Reflexos tendinosos profundos alterados (hipo ou hiperreflexia, assimetria de reflexos) ou
9. Disfuno cerebelar, incluindo ataxia, dismetria, nistagmo cerebelar e
c. Achados de imagem de RNM mostrando leses de substncias brancas, difusas ou multifocais
ponderadas em T2, ponderadas por difuso, ou FLAIR (fluid - attenuated inversion recovery)
(intensificao por gadolneo em sequncias T1) e
d. Padro monofsico da doena (isto , ausncia de recada dentro de um mnimo de trs
meses aps o momento mais crtico).

a. Achados focais ou multifocais referentes ao sistema nervoso central, incluindo um ou mais
dos seguintes:
1. Encefalopatia (veja definio de caso de encefalite para especificao de encefalopatia).
2. Sinais corticais focais (incluindo, mas no limitada a: afasia, alexia, agrafia, cegueira cortical).
4. Defeito/defeitos de campos visuais.
6. Fraqueza motora (difusa ou focal, mais frequentemente focal).
7. Anormalidades sensoriais (ou positivas ou negativas; nvel de sensrio).
b. Achados de imagem de ressonncia magntica (RNM) mostrando leses na substncia branca,
difusas ou multifocais ponderadas em T2, ponderadas por difuso, ou FLAIR (fluid-attenuated
inversion recovery) (+/- intensificao por gadolneo em sequncias T1) e
c. Tempo insuficiente de acompanhamento para documentar ausncia de recada no perodo de
menos de trs meses aps nadir sintomtico).

a. Achados focais ou multifocais referentes ao sistema nervoso central, incluindo um ou mais
dos seguintes:
141
1. Encefalopatia (veja definio de caso).

2. Sinais corticais focais (incluindo, mas no limitada a: afasia, alexia, agrafia, cegueira
cortical).
4. Defeito(s) de campo(s) visual(is).
5. Presena de reflexos primitivos (sinal de Babinski, reflexo glabelar, reflexo de focinhar/
sugar).
6. Fraqueza motora (ou difusa ou focal; mais frequentemente focal).
7. Anormalidades sensoriais (ou positivas ou negativas, nvel de sensrio).
Nvel 3A: A informao disponvel insuficiente para distinguir entre encefalite aguda ou Adem,
portanto, inclassificvel.
Ateno! Critrios de excluso para todos os nveis de certeza diagnstica:

Presena de diagnstico alternativo claro de infeco aguda ou outro diagnstico para a doena.
Recorrncia ou recada de doena em qualquer ponto aps um perodo de trs meses de melhora
clnica desde o nadir sintomtico ou
Se conhecidos, achados de ressonncia neuromagntica ou histopatolgicos inconsistentes com
o diagnstico de Adem.
23.3.5 Encefalopatia
Encefalopatia um termo genrico que, em essncia, significa doena do encfalo. Usamos essa
denominao quando uma pessoa apresenta conjunto de sinais e de sintomas decorrentes de uma
disfuno cerebral.
Existem vrias condies que podem causar encefalopatia: doenas infecciosas (encefalites virais,
meningoencefalite bacteriana), doenas desmielinizantes (Adem), doenas genticas (erros inatos do
metabolismo), desordens metablicas (insuficincia renal ou heptica), insultos hipxico isqumicos
ao crebro, hipertenso arterial, colagenoses, malformaes cerebrais, neoplasias e quaisquer outras
condies que causem dano ao tecido cerebral.
Os pacientes com encefalopatia apresentam sintomas que podem ser agrupados em trs grandes grupos:
Sintomas envolvendo a conscincia: englobam desde manifestaes psiquitricas (alucinaes,
desordens de personalidade e agitao psicomotora) at alteraes do sensrio (sonolncia,
torpor e coma).
Sintomas de localizao: relacionam-se diretamente com a(s) rea(s) afetada(s) do crebro. Em
geral esses sintomas so de natureza motora ou sensitiva e variam desde a perda localizada de
movimento em um determinado membro ou dimidio corporal, a paralisia de nervos cranianos,
at a presena de incoordenao motora (ou ataxia) ou de movimentos involuntrios (como
coreia, atetose, distonia ou mioclonia).
Sintomas de irritao do crtex: neste grupo se encontram as crises convulsivas. Em geral, quando
os neurnios do crtex so afetados por algum agente agressor, eles causam impulsos e potenciais
eltricos anmalos que resultam em fenmenos convulsivos ou epilpticos. As crises podem ser
de qualquer tipo (focais ou generalizadas), mas geralmente a ocorrncia de crises focais tambm
considerada como sinal de localizao.
142
Diagnstico
O diagnstico desta condio essencialmente clnico e deve ser considerado quando o paciente
apresenta um ou mais dos sintomas descritos acima. A realizao de exames complementares como
LCR, RNM, TC e EEG deve ser indicada caso a caso e tem como principal objetivo o diagnstico da
causa da encefalopatia.
23.3.6 Episdio hipotnico-hiporresponsivo (EHH)
O EHH caracterizado pelo incio sbito da trade:

Diminuio do tnus muscular.
Hiporresponsividade (responsividade menor que a habitual a estmulos verbais ou outros
estmulos sensoriais) ou ausncia de resposta a estmulos e
Alterao na cor da pele (palidez ou cianose).
Tem sido referido por vrios termos incluindo choque, sndrome semelhante ao choque, colapso
e reao de colapso.
A ocorrncia de EHH tem sido relatada aps imunizao com as vacinas difteria, ttano,
Haemophilus influenzae tipo b, hepatite B entre outras. Entretanto, a maioria dos episdios ocorreu aps
a administrao de vacinas com o componente pertssis e foram relacionados mais frequentemente
com as vacinas de clulas inteiras que com as vacinas acelulares. Tambm tem sido observado mais
frequentemente durante a srie primria de imunizaes, principalmente aps a primeira dose. As
taxas relatadas aps vacinas combinadas celulares e acelulares, incluindo o componente pertssis,
podem variar de 21 a 71 episdios e 7 a 36 episdios por 100 mil doses, respectivamente.
A mediana de tempo para incio dos sinais aps imunizao de 3 a 4 horas, mas varia de
imediatamente a 48 horas aps a imunizao e a durao dessa trade de sinais , geralmente de 6 a
30 minutos. Raramente os pais podem relatar uma durao maior que essa. Febre em associao com
EHH relatada em at um tero dos casos.
A patogenia do EHH desconhecida e tem sido mal estudada em virtude das limitaes de
investigao, sendo condio rara e que resulta em sinais transitrios. provvel que seja multifatorial
e resulte de fatores idiossincrsicos criana ou inerentes s vacinas.
A maioria dos casos relatada em crianas com menos de 2 anos de idade. No h dados que
sugiram que o EHH no possa ocorrer em indivduos de maior idade.
A definio dos casos baseia-se necessariamente na presena da trade de sintomas, mas em
algumas situaes o EHH pode ser classificado segundo a causalidade em nveis de certeza
diagnstica, conforme abaixo:
Nvel 1 de certeza: incio sbito da hipotonia (diminuio do tnus muscular); hiporresponsividade

(responsividade menor que a habitual a estmulos verbais ou outros estmulos sensoriais) ou
ausncia de resposta a estmulos; e alterao na cor da pele (palidez ou cianose).
Nvel 2 de certeza: incio sbito da hiporresponsividade (responsividade menor que a habitual a
estmulos verbais ou outros estmulos sensoriais) ou ausncia de resposta a estmulos; alterao
na cor da pele (palidez ou cianose); e tnus muscular desconhecido.
Nvel 3 de certeza: incio sbito da hiporresponsividade (responsividade menor que a habitual a
estmulos verbais ou outros estmulos sensoriais) ou ausncia de resposta a estmulos; alterao
na cor da pele (palidez ou cianose); e tnus muscular normal ou hipotonia; palidez ou cianose e
nvel de resposta a estmulos desconhecidos.
143
Quadro 9 EHH: nveis de evidncia diagnstica
Nvel de evidncia Tnus Responsividade Cor da pele
Nvel 1 Hipotonia Diminuda ou ausente Palidez ou cianose
Desconhecido Diminuda ou ausente Palidez ou cianose

Nvel 2
Hipotonia Diminuda ou ausente Desconhecida
Diminuda ou ausente Palidez ou cianose

Nvel 3
Desconhecida Palidez ou cianose
Fonte: Brighton Collaboration Working Group. Standardized Cases Definition.
Ateno especial deve ser dada na diferenciao entre EHH e:
Sncope: refere-se alterao transitria da conscincia acompanhada por perda do tnus postural
causada pela diminuio do fluxo sanguneo ao crebro. uma das causas mais comuns de perda
parcial ou total da conscincia e, embora, em geral, seja um distrbio benigno, quase um tero das
pessoas que a apresentam sofrem leses, como fraturas no quadril ou nos membros.
Sncope vasovagal: o tipo de sncope mais frequente em adolescentes e adultos jovens, sendo
particularmente comum em pessoas com alguma labilidade emocional. Geralmente h algum
estmulo desencadeante como dor intensa, expectativa de dor ou um choque emocional sbito.
Vrios estados de fundo como jejum, aposentos quentes e superlotados, ficar de p por muito
tempo e fadiga podem aumentar a probabilidade de ocorrer a sncope.
Convulso atnica: pode se apresentar com semelhantes caractersticas clnicas, mas
caracterizada por inconscincia (diferente de hiporresponsividade), perda sbita de tnus em
msculos posturais, ausncia de palidez ou cianose.
Intoxicao exgena: pode apresentar-se clinicamente como EHH e deve ser descartada por
meio de investigaes clnicas e laboratoriais apropriadas. Se uma intoxicao explica os sinais e
sintomas da criana, esse evento no deve ser relatado como EHH.
Outros quadros clnicos: broncoaspirao, refluxo gastroesofgico, apneia etc.
23.3.7 Febre
definida como uma elevao da temperatura axilar 37,5C. uma resposta fisiolgica
administrao de antgenos, com produo de citocinas inflamatrias que atuam no hipotlamo, com
liberao de prostraglandinas e elevao da temperatura. Est associada resposta imunolgica.
Ateno presena de sinais/sintomas/doenas concomitantes ao uso de medicamentos.
23.3.8 Invaginao intestinal

Invaginao uma das mais comuns causas de abdome agudo na infncia, sendo a causa mais comum
de obstruo intestinal em lactentes e em crianas pequenas. Consiste em uma invaginao do intestino
proximal para dentro da luz intestinal distal. A poro invaginada denominada intussuscepto e o
intestino que o recebe denominado intussuscepiente. Sua frequncia varivel, com incidncia de
1,5 a 4,3 casos para mil recm-nascidos. Sessenta por cento dos casos ocorrem durante o 1 ano de vida
e 90% ocorrem at o final do 2 ano de vida.
144
Ateno
A trade clssica: dor abdominal em clica, fezes em geleia de framboesa (ou hematoquezia)
e massa abdominal palpvel est presente em menos de 50% das crianas com invaginao,
enquanto 20% dos pacientes podem no apresentar dor.
A dor abdominal caracterizada pelo choro da criana e pela flexo das pernas em direo ao
abdome. Os paroxismos de dor costumam acompanhar-se de esforos para defecar e as fezes em geleia
de framboesa, de modo geral, aparecem nas primeiras 24 horas, mas em raras ocasies surgem at dois
dias aps o incio do quadro. Ao exame fsico, o sinal mais consistente a presena de massa palpvel,
de aspecto tubular, no quadrante superior direito do abdome, podendo ser subcostal. Esta pode ser
maldefinida e de consistncia amolecida.
Para a definio dos casos devem ser considerados alguns critrios:
a. Critrios maiores:
1. Evidncias de obstruo intestinal:
histria de vmitos biliosos; e
exame clnico com achados de distenso abdominal e diminuio ou ausncia de rudos
hidroareos; ou
RX simples do abdome mostrando a presena de nveis lquidos e distenso de alas
intestinais.
2. Caractersticas da invaginao intestinal. Presena de um ou mais dos seguintes:
massa abdominal;
massa retal;
prolapso intestinal;
RX simples do abdome mostrando a presena de invaginao (visvel) ou massa em
partes moles;
ultrassom de abdome mostrando a presena de invaginao (visvel) ou massa em partes
moles;
tomografia computadorizada do abdome mostrando a presena de invaginao (visvel)
ou massa (tumotao) em partes moles.
3. Evidncia de comprometimento vascular ou congesto venosa:
sangramento retal; ou
fezes sanguinolentas (aspecto de geleia de framboesa); ou
presena de sangue ao toque retal.
b. Critrios menores:
1. Fatores predisponentes: idade menor que 1 ano e sexo masculino.
2. Dor abdominal.
3. Vmitos.
4. Letargia.
5. Palidez.
6. Choque hipovolmico.
7. RX simples de abdome mostrando distribuio anormal de gases, porm inespecfica.
Observaes:
Se um dos critrios maiores for a presena de fezes diarreicas com sangue, deve ser considerada a
possibilidade de causas infecciosas: E. coli, shigella, amebase.
Em caso de vmitos biliosos, considerar somente como um sinal maior.
145
Letargia e palidez ocorrem intermitentemente em associao com espasmos agudos de dores

abdominais. Em pacientes com invaginao severa ou prolongada, podem ser manifestaes de
agravamento no sistema cardiovascular e iminente choque hipovolmico.
Sinais radiolgicos: o mais comum uma massa de partes moles frequentemente observadas no
quadrante superior direito, obscurecendo o contorno heptico adjacente. A radiografia simples
normal em 25% dos casos. Portanto, deve-se enfatizar que radiografia simples normal no exclui
este diagnstico.
c. Outros critrios para o diagnstico:

Critrios clnicos: ver critrios maiores e menores.
Critrios cirrgicos: Achado de invaginao em ato cirrgico.
Critrios radiolgicos:
Enema (com contraste lquido brio ou gasoso).
Sinais clssicos so o sinal do menisco e o sinal da mola espiralada ou em espiral.
O sinal do menisco no enema baritado anlogo ao visto nas radiografias simples e
produzido pelo pice arredondado do intussuscepto projetando-se na coluna do meio
de contraste baritado, que assume configurao em crescente ou
Ultrassonografia de abdome (US): mtodo de eleio de diagnstico por imagem.
Descrio do produto do sinal do alvo/rosquinha e o sinal do pseudorrim (sinais
no patognomnicos de invaginao podendo ser observados em outras condies,
tais como espessamento inflamatrio/edematoso da parede intestinal, hematoma,
enterocolite, vlvulo e at mesmo impactao fecal no coln). Outros aspectos
caractersticos descritos. Estes incluem o sinal dos anis concntricos mltiplos e o
sinal do crescente (obtidos em tomadas axiais), bem como o sinal do sanduche e
o sinal do garfo (obtidos em planos longitudinais).
Tomografia computadorizada: os achados tomogrficos so: massa com densidade de
partes moles (complexo intussuscepto-intussuscepiente); rea de densidade adiposa
excntrica dentro da massa, principalmente se em contiguidade com a gordura
mesenterial; vasos mesentricos no interior da leso e uma orla de contraste oral ou
gs margeando o intussuscepto. Estes achados de TC correlacionam-se os descritos na
US. Quando evidenciada em imagem perpendicular ao seu eixo longitudinal, forma
um padro em alvo e aparecer com padro em pseudorrim, quando observada em
imagens paralelas a este eixo.
Critrios de autpsia: achado de invaginao post mortem em autpsia.
Definio de caso segundo o nvel de certeza de diagnstico:
Nivel 1 de certeza: Presena de critrio cirrgico e/ou critrio radiolgico e/ou critrio de
autpsia.
Nvel 2 de certeza: Critrios clnicos: presena de dois critrios maiores; ou
Presena de um critrio maior e trs critrios menores.
Nvel 3 de certeza: presena de quatro ou mais critrios clnicos menores.
146
Ateno
Para qualquer nvel de diagnstico de certeza: ausncia de diagnstico de outras causas de
obstruo intestinal ou isquemia intestinal em atos cirrgicos (tais como, volvos ou estenose
pilrica congnita).
Nota: importante e imprescindvel na investigao do caso:
Data do incio: momento das primeiras observaes ou sintomas aps o dia da vacinao.
Descrio do produto do histrico vacinal prvio do vacinado.
Especial ateno ao estado de sade prvio do indivduo vacinado.
Ateno aos antecedentes clnicos do vacinado: se portador de diagnstico prvio de condies
predisponentes, tais como ms-formaes intestinais congnitas; plipos intestinais, divertculo
de Meckel, fibrose cstica, doena de Hirschsprung, cirurgias abdominais prvias, entre outras.
Ateno presena de sinais/sintomas/doenas, uso de medicamentos concomitantes.
23.3.9 Meningite assptica (MA)

A meningite uma sndrome causada pela inflamao das meninges, um conjunto de membranas
que envolve todo o sistema nervoso central com a finalidade de proteo e nutrio. Os principais
agentes causadores desta condio so os vrus (principalmente os Entoreovrus), mas tambm pode
ser causada por outras etiologias, como o Mycobacterium tuberculosis, o Treponema pallidum, o
Mycoplasma, fungos, protozorios e doenas autoimunes, entre outras.
Casos de meningite assptica foram relatados aps imunizao com vrias vacinas de vrus vivos
atenuados, incluindo plio oral, vacina combinada sarampo-caxumbarubola (SCR), varicela, febre
amarela e varola.
O incio geralmente agudo e o estado geral do paciente costuma ser preservado. Os principais
sinais e sintomas so febre, cefaleia, vmito e rigidez de nuca, mas crianas com menos de 2 anos
podem ter sintomas menos exuberantes.
O exame do lquor (LCR) tem papel fundamental no diagnstico desses pacientes. O aumento na
celularidade (acima de 5 clulas em adultos e crianas com mais de 2 meses; e maior que 15 clulas/L
nas crianas com menos de 2 meses) com predomminio mononuclear o principal achado. Alm desta
alterao, a glicose costuma estar normal e a protena pode ter resultado normal ou estar levemente
aumentada. O uso de antibiticos pode interferir no resultado do LCR e, nessa situao, o fato precisa
ser relatado para que a anlise possa ser realizada com maior confiabilidade.
Reservamos o termo MA apenas quando o paciente no apresenta sinais de disfuno cerebral.
Nessa situao a notificao deve ser feita como um caso de encefalite.
Nvel 1 de certeza diagnstica

a. Evidncia clnica de meningite aguda, como febre, cefaleia, vmitos, abaulamento de
fontanela, rigidez de nuca ou outros sinais de irritao menngea e
b. Pleocitose no LCR (>5 leuccitos/mm3 em adultos e crianas maiores de 2 meses de idade ou
>15 leuccitos/mm3 em menores de 2 meses) e
c. Ausncia de qualquer microrganismo na colorao do LCR pelo Gram e
d. Cultura bacteriana de rotina do LCR negativa, na ausncia de tratamento com antibiticos
antes da primeira coleta de amostra do LCR.
147
Nvel 2 de certeza diagnstica

a. Evidncia clnica de meningite aguda, como febre, cefaleia, vmitos, abaulamento de
fontanela, rigidez de nuca ou outros sinais de irritao menngea e
b. Pleocitose no LCR (>5 leuccitos/mm3 em adultos e crianas maiores de 2 meses de idade ou
>15 leuccitos/mm3 em menores de 2 meses) e
c. Ausncia de qualquer microrganismo na colorao do LCR pelo Gram e
d. No foi obtida cultura do LCR ou
e. Cultura negativa na presena de tratamento com antibiticos antes da obteno da primeira
amostra do LCR.
Nvel 3 de certeza diagnstica: No se aplica.
Ateno
Se o caso preenche os critrios diagnsticos de MA e encefalite, dever ser notificado somente
como encefalite.
23.3.10 Narcolepsia
Narcolepsia um distrbio neurolgico do sono primariamente caracterizado pela presena de:
Sonolncia diurna excessiva.
Cataplexia: um sintoma patognomnico e caracterizado por um breve episdio de paralisia ou
fraqueza dos msculos voluntrios, sem alterao da conscincia e precipitado por emoes fortes;
a mais comum o riso, mas outras emoes como a raiva, a surpresa, o medo e a expectativa,
tambm podem ser desecandeantes.
Outros sintomas que podem ser encontrados nesses pacientes so:

Alucinaes hipnaggicas (experincias semelhantes s dos sonhos que ocorrem durante a
transio entre a viglia e o sono).
Paralisia do sono (episdios de incapacidade de se mover durante o incio do sono ou ao acordar,
com durao de alguns segundos ou minutos).
Sono noturno fragmentado.
Diminuio da capacidade de ateno.
Outros sintomas tais como obesidade, ansiedade, distrbios cognitivos e emocionais, problemas
de comportamento e puberdade precoce em crianas.
Diagnstico
baseado nos aspectos clnicos. No entanto, particularmente, quando a cataplexia est ausente, o
diagnstico deve ser apoiado por polissonografia, pelo teste de latncias mltiplas e/ou pela dosagem
do neuropeptdio hipocretina-1 (tambm chamado de orexina A) no lquido cefalorraquidiano (LCR),
obtido por puno lombar.
Em geral, nveis muito baixos ou indetectveis de hipocretina-1 (<110 pg/ml) o achado mais
especfico, inclusive nos casos em que h cataplexia e em mais de 90% dos casos ambguos, o que
torna este neuropeptdeo um bom biomarcador para o diagnstico. Nos casos sem cataplexia muito
menos sensvel, com apenas 20% dos casos com deficincia de hipocretina-1. Pessoas com nveis
intermedirios (entre 110 e 200 pg/ml) nem sempre sofrem de narcolepsia, pois estes achados tambm
148
podem ser observados em outras condies neurolgicas tais como tumores, infeces agudas,
traumatismo craniano e sndromes genticas.
A dosagem de hipocretina-1 no LCR a mais precisa ferramenta de diagnstico de narcolepsia com
cataplexia disponvel.
Os exames neurofisiolgicos so a polissonografia seguida pelo Teste de Latncias Mltiplas do Sono
(TLMS), que tipicamente mostra latncia mdia do sono inferior ou igual a 8 minutos (adultos) ou 12
minutos (crianas e adolescentes) e dois ou mais episdios de sono REM (Rapid Eye Movement). Com
tais linhas de corte, a sensibilidade do TMLS 94,5%, porm a especificidade de apenas 73,3%.
A narcolepsia com cataplexia tem uma prevalncia estimada de 2 a 5 por 10 mil pessoas e uma
incidncia mdia de 7,4 por milho de pessoas, por ano. Mais de 50% dos casos podem ter incio antes
dos 18 anos de idade. Tem sido descrita incidncia bimodal, com um pico aos 15 anos de idade (faixa
10 a 19 anos) e outro em torno de 35 anos. O incio da doena pode ser insidioso (ao longo dos anos) ou
agudo (em semanas ou dias). A forma aguda mais frequentemente relatada em crianas, em especial
nos casos de narcolepsia com cataplexia em pessoas com elevado ndice de massa corporal (IMC) no
incio dos sintomas. Em 5% a 8% dos pacientes a cataplexia desenvolve-se como um sintoma inicial,
geralmente com sonolncia excessiva diurna ou, em mdia, seis anos aps o incio da sonolncia.
Diferenas sexuais significativas no foram observadas, apesar de uma ligeira predominncia do sexo
masculino ter sido relatada.
Tal como acontece com muitas outras doenas raras, a narcolepsia muitas vezes negligenciada ou
mal diagnosticada, levando a uma mdia estimada de demora no diagnstico de cerca de oito anos
depois do aparecimento dos sintomas clnicos. O atraso entre a sonolncia diurna excessiva e o incio
da cataplexia pode contribuir para esta demora. Na prtica clnica, o reconhecimento dos casos na
infncia est aumentando, talvez por causa de um melhor conhecimento da doena na populao em
geral e na comunidade mdica.
O reconhecimento da doena em crianas particularmente difcil, devido a uma maior necessidade
de sono durante o dia ser considerada normal, pelo fato de a cataplexia em crianas apresentar-se, por
vezes, de forma atpica e por no existirem critrios de diagnstico peditrico.
23.3.11 Possvel relao entre a narcolepsia e a vacinao contra a influenza

pandmica (H1N1) 2009
Em 2010, um aumento de novos casos de narcolepsia foi relatado na Sucia (34 casos), Finlndia
(30), Frana (10), Noruega (6) e Portugal (1) entre crianas e adolescentes, aps imunizao com a
vacina influenza pandmica (H1N1) 2009 (Pandemrix). Relatos de narcolepsia aps vacinao ou
infeco pelo H1N1 tambm surgiram.
Para a definio de caso foi desenvolvido um guia para diagnstico, coleta de dados, anlise e
classificao dos casos. Raramente um caso suspeito no poder ser classificado de acordo com os
nveis abaixo.
Nessas circunstncias, o comit de anlise de eventos adversos ps-vacinao, avaliar os dados
clnicos e decidir se o caso pode ser classificado como narcolepsia e em qual nvel de certeza diagnstica.
Nvel 1 de certeza diagnstica: presena de:

sonolncia diurna excessiva5 ou suspeita de cataplexia e
deficincia de hipocretina-1 no liquor.
5
Sonolncia diurna excessiva: quatro a cinco cochilos no TLMS.
149

sonolncia diurna excessiva e
suspeita de cataplexia e
alterao do teste de mltiplas latncias para o sono (TLMS) conforme os padres
recomendados para cada faixa etria.

sonolncia diurna excessiva e
alterao do TLMS conforme os padres recomendados para cada faixa etria.
Para todos os nveis:

Na ausncia de outras desordens, verificar critrios de exluso.
Legendas e definies:
1. Sonolncia diurna excessiva
a. Definio em pessoas com idade igual ou superior a 16 anos. Caracterizada por:
episdios involuntrios de sonolncia diurna e
acometimento dirio por perodo de pelo menos um ms.
b. Definio em pessoas com idade inferior a 16 anos. Caracterizada por:

aumento dos episdios de sonolncia durante o dia e
acometimento dirio por perodo de pelo menos um ms.
Nota: Geralmente esse sintoma est relacionado a uma sensao subjetiva de sonolncia,
dificuldade de concentrao e tambm pode se manifestar com irritabilidade ou hiperatividade.
2. Deficincia de hipocretina 1: a concentrao de hipocretina-1 abaixo de 110 pg/ml no LCR,

medido por radioimunoensaio de Phoenix, de acordo com padres de referncia publicados por
Stanford.
3. Cataplexia
a. Definio em pessoas com idade igual ou superior a 16 anos:
>> Instalao sbita, inesperada e anterior ao incio do tratamento de todos os critrios abaixo:
>> episdios de fraqueza muscular parcial ou generalizado;
>> conscincia preservada;
>> pelo menos duas crises precipitadas por fator emocional;
>> maioria das crises com durao menor que 30 segundos ou
>> episdios com arreflexia reversvel documentada durao menor que 30 segundos e no
classificveis como convulso parcial ou generalizada nem como desordens neuromusculares.
b. Definio em pessoas com idade inferior a 16 anos: episdios que preenchem os critrios de
adultos ou que apresentem os seguintes critrios:
Cataplexia peditrica. Incio sbito e inesperado dos seguintes sintomas:
>> perda do tnus muscular (queda ao cho durante atividades rotineiras como caminhar
ou correr), marcha de base alargada, queda de cabea, envolvimento facial com face
catapltica (ptose palpebral, abertura da boca, protuso de lngua, fraqueza da muscula-
tura facial), movimentos estereotipados, involuntrios, semelhantes coreia e
150
>> conscincia preservada e

>> durao dos episdios de alguns segundos a muitos minutos (algumas vezes em salva).
Ateno
A cataplexia em crianas pode ser desencadeada ou no por fatores emocionais, tais como risos,
gargalhadas, assistir a desenhos animados divertidos, ingesto de certos alimentos, jogos, video
games etc. e no
>> convulso parcial ou generalizada ou

>> desordens neuromusculares ou
>> outra explicao conhecida.
TMLS: de acordo com a Academia Americana de Medicina do Sono (AASM), uma latncia mdia
de sono inferior a 8 minutos nos adultos e 12 minutos em crianas menores de 16 anos de idade, com
pelo menos 2 perodos de sono REM, so caractersticos de narcolepsia.
Excluses
As seguintes condies devero ser excludas clnica e laboratorialmente, pois podem apresentar um
ou mais sintomas da narcolepsia (principalmente sonolncia excessiva diurna) ou constiturem uma
comorbidade desta doena:
Outras desordens do sono, de acordo os critrios do ICSD-2 (International Classification of Sleep
Disorders):
>> distrbios respiratrios do sono;
>> comportamentos induzidos por sono insuficiente;
>> desordens do ritmo circadiano;
>> hipersonia recurrente secundria a condies clnicas ou psiquitricas;
>> uso de sedativos e antidepressivos;
>> leses focais cerebrais confirmadas por exame clnico neurolgico e/ou exames de imagens.
Nota: A abordagem clnica dever ser realizada aps o tratamento adequado das comorbidades
para no se atribuir a estas como causa principal dos sintomas.
23.3.12 Neurite ptica (NO)

O termo neurite ptica (NO) ou papilite utilizado para definir a presena de inflamao do nervo
ptico. Esta uma condio relativamente frequente, de natureza autoimune e que pode acometer um
ou ambos os olhos.
Muitas vezes a NO considerada idioptica, mas sua ocorrncia est descrita em pacientes com
esclerose mltipla, com algumas infeces sistmicas (sfilis) e colagenoses. Algumas vacinas como a
trplice viral e influenza foram temporalmente relacionadas com a ocorrncia dessa condio.
Os pacientes acometidos com NO apresentam reduo progressiva da acuidade visual podendo,
inclusive, evoluir para a cegueira. Outros sintomas visuais tambm so descritos, como viso borrada,
escotomas e dor movimentao ocular. O exame das pupilas pode mostrar uma lentificao das
reaes pupilares luz e o exame de fundo de olho revela a presena de edema na papila afetada.
151
Diagnstico
Alm do diagnstico clnico e dos exames oftalmolgicos, a critrio do mdico assistente, os
pacientes com NO so investigados com exame do LCR e RNM do sistema nervoso para avaliao de
esclerose mltipla.
23.3.13 Paralisia facial

O termo paralisia facial utilizado quando a pessoa apresenta uma paralisao dos msculos
inervados pelo nervo facial, que o VII nervo craniano.
Os pacientes acometidos por esta condio apresentam dificuldade na contrao dos msculos
em um lado da face e, consequentemente, um desvio da comissura labial para o lado sadio quando
pedimos para que a pessoa sorria ou contraia os lbios. Os olhos tambm so afetados e a alterao
pode ser vista quando pedimos para que o paciente feche os olhos. A plpebra do lado afetado no se
fecha completamente, expondo a conjuntiva e fazendo com que o paciente apresente o que se chama
Sinal de Bell.
Quando o fechamento dos olhos no se encontra afetado, o paciente pode estar apresentando uma
forma central de paralisia facial e deve ser referenciado imediatamente ao mdico para investigao
de outras causas.
A paralisia facial perifrica bastante frequente (23 casos para cada 100 mil pessoas) e, na maioria
das vezes, sua causa desconhecida. Algumas infeces (Varicela-zoster, Herpes vrus), processos
expansivos com compresso do nervo facial (tumores de partida e neurofibromas) e algumas vacinas
(influenza e trplice viral) foram relacionadas temporalmente com a ocorrncia de paralisia facial.
A maioria dos pacientes com paralisia facial perifrica apresenta boa evoluo, com reverso completa
dos sintomas. Apenas uma pequena parcela pode evoluir com a persistncia dessas anormalidades.
Diagnstico
O diagnstico desta condio essencialmente clnico e a solicitao de exames complementares
deve ser indicada caso a caso, conforme orientao do mdico assistente.
23.3.14 Polirradiculoneuropatias Inflamatrias PRN

Incluem um grupo de doenas imunomediadas causadas por leso ou disfuno envolvendo as
razes nervosas. O processo pode afetar principalmente a mielina e/ou axnios nervosos. Duas das
formas desmielinizantes mais comuns so a polirradiculoneuropatia aguda inflamatria (SGB) e a
polirradiculoneuropatia crnica inflamatria desmielinizante (CIDP).
23.3.14.1 Sndrome de Guillain-Barr SGB

A SGB caracterizada por uma inflamao desmielinizante dos nervos perifricos e das razes
nervosas, podendo acometer tambm os nervos cranianos. uma das mais importantes causas de
paralisia flcida aguda.
Caracteriza-se por manifestaes em vrios estgios de fraqueza muscular, alteraes de sensibilidade,
disfunes autonmicas, tais como falncia respiratria por fraqueza da musculatura, instabilidade
hemodinmica e distrbios cardacos (labilidade pressrica, arritmias cardacas e hipovolemia).
Apesar de sua etiologia e fisiopatologia serem pouco compreendidas, acredita-se que estimulao
imune tenha participao importante em sua patogenia. Considera-se que algumas desordens resultem
na produo de autoanticorpos que provocam reao cruzada com os eptopos dos nervos perifricos,
ocasionando inflamao e destruio da mielina.
152
Cerca de dois teros dos casos de SGB ocorrem no perodo de alguns dias at semanas aps
alguma infeco, geralmente gastrointestinais ou do trato respiratrio superior. Outras que parecem
temporalmente relacionadas sndrome incluem vrus influenza, Mycoplasma pneumoniae, HIV, vrus
Epstein-Barr, citomegalovrus, Helicobater pylori e hepatite B. Procedimentos cirrgicos e alguns tumores
malignos, como a doena de Hodgkin e alguns linfomas, tambm podem desencadear esta condio. Em
situaes raras, algumas vacinas de vrus vivos atenuados ou mortos podem anteceder a SGB.
A incidncia de SGB na populao em geral de 0,6 a 4 casos por 100 mil habitantes ao ano e
isoladamente, aps pacientes vacinados, de 0,07 a 0,46 casos por 100 mil habitantes ao ano, ocorrendo
at 6 semanas aps a administrao de uma vacina. Estudos prospectivos em pases desenvolvidos
estimam a incidncia anual da SGB em 1 a 2 casos por 100 mil habitantes ao ano. Na Europa e na
Amrica do Norte mais frequente em adultos e sua incidncia aumenta com a idade. Outros estudos
sugerem que os homens so mais afetados que as mulheres.
Manifestaes clnicas
Fraqueza muscular progressiva de distribuio geralmente simtrica e distal que evolui para
diminuio ou perda dos movimentos de maneira ascendente com flacidez dos msculos.
Perda dos reflexos profundos de incio distal, bilateral e simtrico a partir das primeiras horas ou
primeiros dias.
Os sintomas sensitivos, por vezes, podem tambm estar presentes, tais como dor neurognica
(ou neuroptica), queimao e parestesias (formigamento) no(s) membro(s) afetado(s). Pode
haver ainda alterao da deglutio devido ao acometimento dos nervos cranianos IX, X e XII
(relacionados deglutio) e paralisia facial por acometimento do VII par craniano (que inerva
os msculos da face), que pode ser bilateral.
O comprometimento da musculatura respiratria eleva o risco de parada respiratria.
Sinais de disfuno do sistema nervoso autnomo traduzido por variaes da presso arterial
(presso alta ou baixa), aumento da frequncia ou arritmia cardaca, transpirao, e, em alguns
casos, alteraes do controle vesical e intestinal tambm so relatados.
Alterao dos movimentos dos olhos decorrentes de acometimento do III, IV e VI nervos
cranianos e ataxia cerebelar (dficit de equilbrio e incoordenao) associada ptose palpebral
(plpebra cada) e perda dos reflexos.
Assimetria importante da fraqueza muscular ou da perda de movimento, distrbios graves de
sensibilidade e disfuno vesical ou intestinal persistentes induzem a questionamentos a respeito
deste diagnstico, apesar de no exclu-lo.
A doena progride por trs ou quatro semanas at atingir um plat, cuja durao pode variar de
semanas a meses. Aps essa fase, o paciente entra na fase de recuperao, que pode durar anos.
Geralmente, o mximo da recuperao da fora muscular e dos reflexos acontece aps 18 meses
do incio dos sintomas.
Ateno especial deve ser dada ao exame neurolgico de crianas menores de 2 anos de idade,
que devido imaturidade do sistema nervoso, difere em vrios aspectos do exame de um
adulto. Sugere-se, portanto, que esses pacientes sejam avaliados, na medida do possvel, por
profissionais mdicos treinados. Deve-se ainda considerar que a ocorrncia da SGB em crianas
abaixo de 6 meses de idade muito rara.
153
Para o diagnstico, alguns critrios devem ser observados:

1. Caractersticas obrigatrias:
fraqueza progressiva em mais de um membro: bilateral, relativamente simtrica e de instalao
aguda;
diminuio ou perda de reflexos profundos; e
alteraes sugestivas em, pelo menos, um exame complementar (itens B2 e B3).
2. Caractersticas fortemente sugestivas de SGB:

a. Caractersticas clnicas:
progresso em at quatro semanas;
fraqueza em membros, relativamente simtrica;
sintomas ou sinais sensitivos leves;
envolvimento de nervos cranianos (facial, bulbares e oculomotores);
disfunes autonmicas;
ausncia de febre no incio dos sintomas neurolgicos; e
recuperao funcional, em cerca de 80% dos pacientes.
Variantes clnicas:
febre no incio da doena;
dor e dficit sensitivo graves;
progresso mais prolongada, de quatro a oito semanas;
dficit residual permanente; e
disfuno de esfncter vesical.
b. Caractersticas do lquido cefalorraquidiano (LCR): apresenta elevao importante da

protena com nmero de clulas normal ou prximo do normal a partir da primeira ou da
segunda semana de doena (dissociao citoalbuminolgica). O LCR normal no exclui o
diagnstico quando este feito na primeira semana. O aumento mximo de protenas acontece
de quatro a seis semanas aps o incio dos sintomas. Baseado nas evidncias existentes,
utiliza-se o nmero de clulas mononucleares menores que 50 clulas/mm como sugestivo
para SGB. Em pessoas com infeces do sistema nervoso central (meningoencefalites), a
protena elevada e o nmero de clulas tambm.
c. Caractersticas eletrofisiolgicas: a eletroneuromiografia (ENMG)6: demonstra dimi

nuio da velocidade de conduo nervosa (sugestiva de desmielinizao) podendo levar
vrias semanas para serem definidas. Diversas anormalidades podem ser observadas na
ENMG dos pacientes com SGB. So elas:
reduo da velocidade de conduo motora em dois ou mais nervos;
bloqueio de conduo do potencial na neuroconduo motora ou disperso temporal
anormal em um ou mais nervos;
prolongamento da latncia motora distal em dois ou mais nervos;
abolio ou aumento na latncia da onda F.
3. Caractersticas que permitem dvidas no diagnstico:

fraqueza nitidamente assimtrica e persistente;
disfuno vesical ou intestinal persistentes aps o incio;
6
Exame que mede a atividade eltrica dos msculos e a velocidade de conduo dos nervos.
154
LCR com nmero de clulas superior a 50, com presena de leuccitos polimorfonucleares; e
nvel sensitivo bem definido ao exame neurolgico.
4. Caractersticas que excluem o diagnstico:

evidncias clnicas e/ou laboratoriais de polineuropatias txicas, infecciosas ou metablicas;
evidncias clnicas e/ou laboratoriais de mielopatia (mielite transversa ou processo
expansivo medular); e
sndrome sensitiva pura.
5. Diagnsticos diferenciais mais significativos: existem muitas outras doenas que podem
ocorrer em vrias localizaes no sistema nervoso central ou perifrico que clinicamente se
apresentam semelhantes SGB como:
meningite, encefalites do tronco cerebral, mielites, compresso medulares;
poliomielite e outras viroses RNA, incluindo doena do Nilo Ocidental;
polineuropatia inflamatria desmielinizante crnica;
doenas metablicas (hipermagnesinemia, hipofosfatemia);
saturnismo;
porfiria aguda intermitente;
intoxicaes por organofosforados, hexacarbonados;
botulismo;
difteria;
miastenia grave;
polimiosite.

Nvel 1 de certeza diagnstica presena de:
fraqueza/paralisia flcida dos membros, bilateral e relativamente simtrica, de incio agudo,
com ou sem envolvimento respiratrio ou da musculatura inervada por nervos cranianos e
diminuio ou abolio de reflexos profundos nos membros afetados e
padro monofsico da doena com incio entre 12 horas e 28 dias, seguido por perodo de
latncia clnica, evoluindo para piora ou morte e
presena de dissociao citoalbuminolgica no LCR elevao dos nveis de protenas com
celularidade menor que 50 clulas/mm e
achados de ENMG compatveis com a SGB e
ausncia de outros diagnsticos de fraqueza/paralisia.

fraqueza/paralisia flcida dos membros, bilateral e relativamente simtrica, de incio agudo
LCR com celularidade menor que 50 clulas/mm, com ou sem elevao dos nveis de
protenas liquricas ou
puno liqurica no realizada ou inadequada, mas com ENMG compatvel com a SGB
155

fraqueza/paralisia flcida dos membros, bilateral e relativamente simtrica, de incio agudo
Notas:
a. Quando um diagnstico diferencial explicando a etiologia da fraqueza/paralisia for realizado
a SGB descartada. Entretanto em muitos casos, se no na maioria deles, documentos que
comprovem outras etiologias so incompletos ou inexistentes.
b. Reconhece-se a existncia de muitas sndromes clnicas consideradas como fazendo parte
do espectro da SGB que no fazem parte desta definio de caso. Porm so casos raros e
compreendem menos que 1% dos casos de SGB.
c. A fraqueza/paralisia dos membros normalmente simtrica e tem um padro de progresso
ascendente das pernas para os braos. Entretanto, outros padres podem ocorrer, como
o incio pelos braos. Msculos inervados por pares cranianos podem ser envolvidos.
importante que a fora (resistncia) seja acessada de uma forma que leve em conta a idade,
sexo e o grau de funcionalidade.
d. Flutuaes na intensidade da fraqueza, desde seu incio at sua evoluo, ocorrem em alguns
casos, normalmente relacionados com o uso de terapias alternativas. Essas flutuaes ocorrem
entre as nove primeiras semanas de estabelecimento do quadro.
e. Achados de ENMG compatveis com a SGB: os exames realizados no incio da doena,
principalmente antes de sete dias da instalao da fraqueza, podem apresentar resultados
normais. Nesta situao, no se pode confirmar o diagnstico.
f. As concentraes das protenas liquricas devem estar mais elevadas que os nveis
considerados normais, de acordo com cada faixa etria. O exame do LCR pode ser normal
em casos tpicos de SGB, principalmente na primeira semana de doena. Casos com LCR
normal ou LCR com 50 clulas/mm, no sero considerados como confirmados.
23.3.15 Sncope Vasovagal

A sncope vasovagal uma reao transitria, benigna com recuperao espontnea e que no deixa
sequela. Ela pode ser desencadeada por inmeros fatores externos como: calor excessivo, alteraes
posturais, jejum prolongado, ansiedade, dor sbita etc. Os sintomas ocorrem na maioria dos casos nos
primeiros 20 minutos aps a administrao da vacina. Entre os principais sinais e sintomas relatados
est a perda de conscincia.
Ao contrrio do que se observa nas crises epilpticas generalizadas, a perda da conscincia raramente
sbita e vem precedida por sintomas de hipotenso arterial: palidez, sudorese fria, parestesia
(formigamento nos membros superiores e/ou membros inferiores), turvamento visual e, caso no
seja adotada alguma medida, o indivduo costuma desfalecer. A queda raramente sbita e costuma
ocorrer gradualmente. Imediatamente aps perder a conscincia, podem haver alguns pequenos
espasmos musculares nos braos, pescoo e/ou nas pernas, mas no com a intensidade nem a durao
dos observados nas pessoas com crises epilpticas (em geral, duram menos de 15 segundos). A perda
da conscincia tambm rpida, na maior parte das vezes dura menos de 1 minuto (mdia de 20 a 30
segundos) e o paciente desperta aos poucos, voltando ao normal em 5 ou 10 minutos.
156
A sncope no costuma apresentar os sintomas observados aps uma crise epilptica (sonolncia,
dor de cabea e dores musculares). muito importante observar que, durante o evento, no costuma
haver liberao de fezes ou urina e na maior parte das vezes os pacientes permanecem de olhos fechados
ou semiabertos com exposio da conjuntiva (olhos revirando), mas eles no ficam abertos e nem
permanecem fixados em um ponto. Se esses sintomas estiverem presentes, ou se a durao for mais
prolongada, a possibilidade de uma sncope de outra natureza precisa ser investigada.
A ocorrncia de alteraes da conscincia aps um perodo muito longo da administrao (mais
de 1 hora) precisa ser investigada mais amide, pois pode ser outro EAPV ou at mesmo no estar
relacionada com a vacina. A sncope vasovagal no interfere no perfil de segurana da vacina.
23.3.16 Sndrome dolorosa complexa regional (SDCR)

A SDCR representa um grupo de desordens que acomete as extremidades, onde a dor e a incapacidade
funcional so desproporcionais em severidade e durao do que se espera do evento desencadeante.
Foi assim denominada, a partir de 1994, por um consenso da Associao Internacional para o Estudo
da Dor, para designar a condio dolorosa regional associada s alteraes sensoriais decorrentes de
um evento nxico onde a dor o sintoma principal, podendo estar associada colorao anormal da
pele, mudanas de temperatura no membro, atividade sudomotora anormal ou edema.
Anteriormente conhecida por diversos nomes como distrofia simptico reflexa, causalgia, algodistrofia
ou atrofia de Sudeck. uma doena cuja compreenso dos seus mecanismos fisiopatolgicos so
insuficientes, levando a diagnsticos e tratamentos muitas vezes insatisfatrios.
A SDCR predomina nas mulheres na proporo de 3:1 sendo nas crianas a idade de 9 a 15 anos e,
nos adultos, a idade mdia de 41 anos. Frequentemente um nico membro afetado, sendo a incidncia
maior a direita, sem prevalncia nos membros superiores ou inferiores, nos adultos. Nas crianas a
prevalncia maior nos membros inferiores, sendo os pequenos traumas e estresses psicolgicos os
principais fatores desencadeantes. Estudos recentes sugerem que fatores genticos esto envolvidos na
predisposio para o desenvolvimento da sndrome.
Etiologia:
1) Traumas:
a. Acidental: cortes, picadas de agulhas, contuses, fraturas, laceraes de dedos, amputaes
traumticas de dedos, queimaduras etc.
b. Cirrgico: procedimentos em extremidades, injria de pequenos nervos perifricos com
agulhas (puno venosa, bloqueios analgsicos, injees) etc.
2) Doenas:
a. Neurolgicas: AVC, tumores, doenas degenerativas, plio, leso de plexo braquial, herpes
zoster etc.
3) Infeco:
a. Pele e outros tecidos das extremidades.
b. Periarticular.
4) Doena vascular:
a. Generalizada: periarterite nodosa, arterioesclerose, outras.
b. Perifrica: tromboflebite.
5) Desordens musculoesquelticas: desordens posturais, sndrome miofasciais.
Quadro clnico:
A dor espontnea e intensa a principal caracterstica da patologia. A qualidade da dor varia, pode
ser em queimao, choque, presso e agulhadas e sentida profundamente na regio afetada. Em 90%
157
dos pacientes a fora muscular est diminuda, envolvendo todos os msculos das extremidades. Os
reflexos esto normais. Tremores esto presentes na metade dos pacientes. Reflexos miotticos, distonias,
espasmos musculares e mioclonias tambm fazem parte do cortejo dos sintomas.
O aumento de sudorese observado em cerca de 50% dos pacientes.
Alteraes da cor e temperatura da pele so comumente observados. Na fase aguda h tendncia do
membro afetado apresentar-se quente e vermelho, enquanto na fase crnica torna-se frio, ciantico e/
ou plido.
Em 30% dos pacientes, em fases mais tardias, as unhas podem tornar-se atrficas e hipertrficas, o
crescimento do cabelo e sua textura podem estar aumentados ou diminudos e a pele tornar-se atrfica.
Critrios diagnsticos:
1) Dor contnua que desproporcional ao evento inicial.
2) Relato de um sintoma em cada uma das categorias:
sensoriais: hiperestesia;
vasomotor: alterao da temperatura e/ou colorao;
sudomotor/balano hdrico: edema e/ou sudorese;
motor e trfico: diminuio da motricidade, fraqueza, tremor e alteraes trficas do cabelo,
pele e unhas;
3) Apresentar pelo menos um dos seguintes sinais em duas ou mais categorias:
sensoriais: hiperalgesia (teste da agulha) e/ou alodnea (leve toque);
vasomotor: alterao assimtrica de temperatura e/ou cor;
sudomotor: edema e/ou sudorese;
motor/trfico: disfuno motora e alteraes trficas da pele, cabelo e unhas.
23.3.17 Sndrome de reao sistmica precoce (SRSP)

Geralmente tem o aparecimento dentro de trs horas aps a aplicao da vacina, de um ou mais dos
seguintes sinais e sintomas: tremores, calafrios, febre, cefaleia intensa, vmitos, sonolncia, prostrao,
cianose perioral ou de dedos.
23.3.18 Trombocitopenia (TP) ou plaqueropenia

a reduo da contagem de plaquetas abaixo do nvel esperado em um indivduo sadio do mesmo
sexo e idade. Pode ser congnita ou adquirida e resultar de uma reduo da produo ou aumento
da destruio, aumento do consumo ou de perda extravascular. TP pode, tambm, ser causada por
mecanismos autoimunes, isoimunizao neonatal ou por resposta imune no especfica-TP idioptica
(PTI) ou sem uma etiologia identificada. Embora a etiologia autoimune frequentemente suspeitada,
nem sempre verificada por meio de uma exaustiva excluso de diagnsticos diferenciais.
Na infncia, pode seguir a doenas virais. No entanto, quedas transitrias no nmero de plaquetas
so relatadas aps a imunizao com as vacinas hepatite B, hepatite A, gripe (influenza), difteria-ttano-
pertssis (DTP), Haemophilus influenzae tipo b, sarampo, caxumba e rubola, poliomielite, varicela e
raiva. Ensaios clnicos prospectivos medindo a contagem de plaquetas antes e aps a imunizao com
as vacinas influenza e H. influenzae tipo b no demonstraram redues significativas na contagem de
plaquetas. Com as vacinas rubola e varicela, todas as crianas vacinadas permaneceram assintomticas
e a contagem de plaquetas mantidas acima de 100 mil.
Definio de caso
Contagem de plaquetas inferiores a 150 mil (realizada por contador automtico de clulas) e
confirmada por esfregao sanguneo ou presena de sinais/sintomas clnicos de sangramento espontneo.
158
Nota:
Sangramento espontneo (no traumtico) inclui: prpura (petequias, prpura, equimose),
hemorragia cutnea (rash, hematoma), epistaxe, sangramento gengival, gastrointestinal (hema
tmese, melena, sangue oculto nas fezes), pulmonar (hemoptise), hematria, sangramento
vaginal (fora do perodo menstrual), conjuntival ou intracraniano.
23.3.19 Morte sbita inexplicvel e sndrome da morte sbita da infncia
23.3.19.1 Morte sbita inexplicvel

A OMS define morte sbita inesperada, Subitaneis mortibus, como a que ocorre dentro das primeiras
24 horas do incio dos sintomas. Por muito tempo a definio de morte estava ligada parada de
funcionamento do corao e a consequente parada de respirao, entretanto, com o desenvolvimento
tecnolgico com medicamentos e mquinas capazes de restaurarem a vida em poucos minutos, as
autoridades mdicas passaram a considerar a morte cerebral como a definio biolgica de morte.
Segundo o conceito mdico-legal, morte sbita a morte inesperada que acontece em pessoa
considerada saudvel ou tida como tal e, pela forma como ocorre, levanta suspeita de tratar-se de uma
morte violenta.
23.3.19.2 Sndrome da morte sbita da infncia

A definio de sndrome da morte sbita da infncia, do ingls Sudden Infant Death Syndrome (SIDS)
ou sndrome da morte sbita do lactente (SMSL) a morte sbita e inesperada, durante o sono, de criana
com menos de 1 ano de idade, onde a histria clnica, o exame fsico, a necropsia e o exame do local do
bito no demonstram a causa especfica. A morte ocorre no local em que o beb est dormindo (cama,
carrinho, outros) e no existe previamente sinal consistente indicando que o beb est em risco de vida.
Tambm conhecida como morte do bero (cot death, crib death), pois acontece enquanto o beb est
cochilando ou dormindo noite. considerada a maior causa de morte entre os bebs.
Muitos fatores so conhecidos de risco para SMSL, como faixa etria (maior risco encontra-se entre
2 e 5 meses de vida), fatores maternos e fatores peri e ps-natais: me jovem, multparas, intervalo
curto entre as gestaes, ausncia de pr-natal, prematuridade, baixo peso de nascimento, irmo
de SMSL, baixo nvel socioeconmico, tabagismo materno e domiciliar, apneia anterior, posio de
dormir de bruos ou em colches macios, dormir muito agasalhado ou em ambiente superaquecido.
Existe predomnio no sexo masculino (60% dos casos), em determinadas etnias, regies geogrficas e
em geral no outono, inverno e no incio da primavera.
Como o calendrio de vacinao primria nos lactentes coincide com a idade de maior incidncia
de SMSL, especula-se sobre a associao desta, quando as mortes ocorrem aps vacinaes. Apesar de
sua ocorrncia previsvel por acaso, vrios estudos j demonstraram que a imunizao no aumenta o
risco de SMSL.
Em quaisquer das situaes o diagnstico feito pela histria clnica e por excluso de outras
provveis causas por meio de cuidadoso exame ps-bito (necrpsia).
Definio de casos de SMSL no 1 e 2 anos de vida

Nvel 1 de certeza diagnstica (morte inexplicvel aps investigao post mortem completa).
Morte sbita em criana com menos de 2 anos de idade que permanece inexplicvel aps excluso
de outras causas de morte, por meio de:
1. reviso da histria clnica e
159
2. histria dos ltimos acontecimentos antes do bito e

3. reviso do resultado completo da necrpsia, por meio de protocolo padronizado que inclui:
Exame macroscpico
Exame microscpico
Amostras microbiolgicas
Amostras toxicolgicas
Amostras para doenas metablicas
Estudo radiolgico e
4. reviso de circunstncias da morte, incluindo exame da cena da morte realizado por uma
pessoa devidamente qualificada, como mdicos ou investigadores.
Nvel 2 de certeza diagnstica (morte inexplicvel aps relatrio final de histria clnica e
necrpsia). Morte sbita em criana com menos de 2 anos de idade que permanece inexplicvel
aps excluso de outras causas de morte, por meio de:
2. histria dos ltimos acontecimentos antes do bito e
3. reviso do resultado incompleto da necrpsia: pelo menos um dos exames (microscpico,
microbiolgico, outro).
Nvel 3 de certeza diagnstica (morte inexplicvel aps relatrio final de histria clnica, mas
sem a realizao de necrpsia). Morte sbita em criana com menos de 2 anos de idade que
permanece inexplicvel aps excluso de outras causas de morte, por meio de:
2. histria dos ltimos acontecimentos antes do bito.
Nota:
Para qualquer nvel de certeza diagnstica: criana com menos de 2 anos de idade que foi
encontrada sem resposta a estmulos, ressuscitada e evolui para o bito; dever ser investigada
quando preenche os critrios.
23.3.19.3 bitos com causas maldefinidas (OCMD)

Os dados sero obtidos por meio de entrevistas e visitas domiciliares s pessoas envolvidas.
1. O trabalho de campo inclui:
a. Descrio das condies socioeconmicas, tipo de moradia, fonte de energia utilizada,
lugar onde se dorme (em caso de crianas/bebs, verificar com quem dormia), quantidade
de pessoas por quarto, presena de gua potvel e saneamento bsico.
b. Iniciar processo de investigao: sensibilizao imediata aos familiares e/ou responsveis
para autorizao de realizao de procedimentos necessrios: encaminhamento ao Servio
de Verificao de bito (SVO) e realizao de necrpsia.
c. Acompanhamento rigoroso de coleta de amostras, encaminhamentos aos laboratrios de
referncia para realizao de relatrios finais e possibilidade de encerramento do caso.
d. Verificao dos componentes de vacinao segura: condies da sala de vacina, rede de
frio, transporte, armazenamento, vacinadores e manuseio dos imunobiolgicos.
160
e. Efetuar acompanhamento de outros indivduos vacinados com a mesma vacina/mesmo

lote ou frasco.
f. Apresentar um relatrio completo do resultado do protocolo de autpsia, exame
toxicolgico e anatomopatolgico.
2. Morte no domiclio:
a. Descrio minuciosa das condies em que o falecido foi encontrado (posio, horrio,
local, histria clnica pregressa, uso de medicamentos, histria vacinal, eventos que
precederam o bito etc.).
b. Encaminhamento ao Servio de Verificao de bito (SVO) ou de Medicina Legal da
regio para necrpsia e procedimentos legais (Necrsia Forense).
3. Morte em unidade de sade:
a. Relatrio mdico e pronturio preenchidos com antecedentes, histria clnica e exames:
fsico e complementares (laboratorial, imagens) completos.
b. Encaminhamento Servio de Verificao de bito (SVO) ou de Medicina Legal (IML) da
regio para necrpsia e procedimentos legais (Necrpsia Forense)7.
c. Se possvel, realizar radiografias do corpo (post mortem).
Ateno
Se o bito ocorreu no domiclio sem causa evidente, no estabelecimento de sade, sugere-se
a realizao de autpsia verbal com os pais ou familiares, utilizando orientaes contidas no
Manual para Investigao do bito com Causa Mal Definida, do Departamento de Anlise da
Situao de Sade (DASS/SVS/MS), 2009. Sugere-se utilizao dos formulrios disponibilizados
pelo DASS/SVS:
AV1 Formulrio de Autpsia Verbal em menor de 1 ano;

AV2 Formulrio de Autpsia Verbal em criana com 1 ano de idade ou mais e menos de 10 anos;
AV3 Formulrio de Autpsia Verbal em pessoa com 10 anos ou mais;
AV3.1 Formulrio de Autpsia Verbal em mulher em idade frtil.
Disponveis nos sites:

<http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/manual_obito_mal_definida.pdf>;
<http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/av1_28_08_2009.pdf>.
23.4 Necrpsia
Em caso de notificao de bitos temporalmente associados a EAPV e em coordenao com o

departamento mdico legal: Instituto Mdico Legal (IML) e Servio de Verificao de bitos (SVO), nos
locais onde forem disponveis, recomenda-se a realizao de necrpsia o mais cedo possvel (primeiras
72 horas), para se evitar a produo de leses dos tecidos, o que pode dificultar o diagnstico (como
acontece com as glndulas suprarrenais).
7
Necrpsia toda a srie de observaes e intervenes efetuadas no cadver com o objetivo de esclarecer a causa da morte (causa mortis). A
necrpsia clnica realizada por um mdico patologista, ao passo que a necrpsia forense realizada por um perito mdico legista.
161
Protocolo de necrpsia para obteno de amostras para:

1. Exame anatomopatolgico:
Exame macroscpico para busca de sinais de doena (por exemplo, ictercia, petequias,
hemorragias, cianose, palidez, entre outros).
Exame microscpico: colher entre 3 e 4 centmetros de cada rgo (fgado, rim, crebro,
corao, pulmo basicamente) em frascos com formol.
Identificar e enviar aos laboratrios de anatomopatologia de referncia nas Unidades
Federadas quando houver servio de anatomia patolgica no estado. Para os estados sem
servio de referncia de anatomia patolgica, encaminhar as amostras para o Laboratrio
de Referncia Nacional.
Todas as amostras devero estar rotuladas com identificao do paciente e com o nmero
de protocolo de necrpsia, acompanhadas dos documentos de solicitao de exames e
investigao. Orienta-se acrescentar a histria clnica, a causa da morte (utilizar o CID-
10) e agentes causantes, quando possvel.
2. Exame toxicolgico para exames de drogas de abuso, lcool e venenos.
Colher de 80 a 100 gramas de fgado, de crebro e de contedo de estmago; em caso de no
haver contedo gstrico, enviar um corte de estmago.
Todas as amostras juntas devero ser colocadas em frasco de boca larga e vazio (sem
formol), para a conservao, usar somente gelo reciclvel, quando possvel.
162
24 Condutas diante de alguns eventos adversos comuns

a vrios imunobiolgicos
24.1 Introduo
A orientao dada a seguir destina-se aos servios de rotina de imunizao, com os seus recursos
habituais. No orientao impositiva, devendo ser adaptada s circunstncias operacionais e
experincia e treinamento de cada grupo.
24.2 Reaes locais
Analgsico, se necessrio.
Compressas frias, nas primeiras 24 a 48 horas aps a administrao, nos casos de dor e reao
locais intensas.
Os abscessos devem ser submetidos avaliao mdica, para conduta apropriada (uso de
antibiticos, drenagem cirrgica etc.).
Contraindicao para doses subsequentes: No h.
24.3 Febre
Quando a febre se deve vacinao, o quadro geralmente benigno e autolimitado.

Manter a pessoa em repouso, em ambiente bem ventilado, administrar gua e outros lquidos
apropriados, tais como o leite materno, terapia de reidratao oral e considerar o uso de antitrmico.
Antitrmicos
1. Acetaminofen (paracetamol): administrao oral
Neonatos: via oral dose de ataque: 24 mg/kg; dose de manuteno: 12 mg/kg. Supositrio
dose de ataque: 30 mg/kg; dose de manuteno: 20 mg/kg.
Crianas: via oral dose usual: 10 mg a 15 mg/kg, de 4 em 4 horas ou de 6 em 6 horas; dose
mxima: 5 doses ao dia. Supositrio dose usual: 10 mg a 15 mg/kg, de 6 em 6 horas.
Adultos: 500 mg a 1.000 mg 3 a 4 vezes por dia.
2. Dipirona: administrao oral, parenteral e retal
Neonatos: 10 mg/kg/dose, de 6 em 6 horas.
Crianas de 3 a 7 anos: 300 mg, 1 a 4 vezes ao dia.
Crianas: 20 mg a 25 mg/kg/dose, de 6 em 6 horas; dose mxima: 500 mg.
Crianas de 8 a 11 anos: 300 mg a 600 mg, 1 a 4 vezes ao dia.
Crianas de 12 a 14 anos: 600 mg, 1 a 4 vezes ao dia.
Adolescentes (acima de 15 anos) e adultos: 500 mg a 750 mg por dose, at 4 doses por dia.
3. Ibuprofeno: administrao oral
5 mg a 10 mg/kg, de 6em 6 horas ou de 8 em 8 horas; dose mxima: 40 mg/kg/dia.
Crianas acima de 30 kg e adultos: 1.200 mg/dia.
163
Ateno
Contraindicao para doses subsequentes de vacinas: no h.
Considerar a convenincia de utilizao de antitrmico profiltico quando, na dose anterior,
houve febre elevada ou histria prvia de convulso febril.
Ficar atento para a possibilidade de infeco intercorrente, que pode necessitar de tratamento
apropriado.
24.4 Convulso
24.4.1 Convulso febril

A fase aguda da crise febril deve ser tratada como qualquer outra convulso. Embora a maioria
das crises cesse espontaneamente em poucos minutos, aquelas mais prolongadas exigem tratamento.
Nestes casos, devem ser adotadas as medidas bsicas de suporte, ao mesmo tempo em que se combate
a febre com antitrmicos e a crise com drogas anticonvulsivantes.
1. Colocar o paciente em decbito lateral, em uma posio segura, livre de objetos que possam
machuc-lo durante a crise, de preferncia no cho sobre uma superfcie macia (cochonetes,
mantas etc.).
2. Manter as vias areas livres, por meio de uma leve hiperextenso do pescoo aps o trmino
da crise.
3. Aspirar secrees quando necessrio.
4. Afrouxar as roupas.
5. Oxignio mido, se necessrio (cianose, mesmo aps a aspirao).
6. Uso do anticonvulsivante: o medicamento de escolha para a teraputica inicial o Diazepam,
administrado por via intravenosa, lentamente, na dose de 0,05 mg a 0,2 mg/kg. Esse
medicamento no dever ser aplicado caso a crise tenha cessado espontaneamente. Pode
tambm ser utilizada a via retal, na dose de 0,5 mg/kg. Dose mxima: 10 mg/dose. Outra
alternativa a utilizao do Midazolam por via intravenosa ou intranasal na dose de 0,05 mg
a 0,15 mg/kg. Dose mxima: 6 mg/dose.
7. As doses dos diazepnicos podem ser repetidas por at trs vezes, respeitando-se as doses
mximas de cada medicamento. Caso no haja melhora e o paciente continue apresentando
crise convulsiva, deve-se iniciar o protocolo de convulso refratria, com o uso de drogas
antiepilpticas fenobarbital ou fenitona intravenosos, segundo orientao mdica.
8. comum a criana dormir, aps a crise, mesmo sem medicao; no se deve acord-la.
9. Encaminhar para avaliao mdica, se for primeiro episdio de crise convulsiva.
Ateno
Contraindicao para doses subsequentes de vacinas.
Quando a convulso for associada s vacinas penta e DTP encaminhar ao CRIE para completar o
esquema com a vacina trplice acelular (DTPa).
24.4.2 Convulso afebril

rara em associao com a vacina e necessita de avaliao e acompanhamento neurolgico.
O tratamento da fase aguda semelhante ao da convulso febril.
164
Ateno
Quando a convulso for associada s vacinas penta e DTP encaminhar ao CRIE para completar
o esquema com a vacina trplice acelular (DTPa).
24.5 Anafilaxia (reao de hipersensibilidade tipo I)

Em virtude do risco de vida, uma reao anafiltica deve ser prontamente tratada. O local de
atendimento deve dispor de material adequado e uma equipe treinada para a abordagem inicial, que
deve ser imediata, com avaliao do nvel de conscincia e via area do paciente.
Conduta imediata
1. Checar responsividade.
2. Checar/acessar vias areas.
3. Checar sinais vitais.
4. Posio supina e Trendelemburg.
5. Oxignio.
Quadro 10 Tratamento da reao anafiltica
Drogas Dose Comentrio
1:1.000 0,3-0,5 mL SC/IM (adulto) Repetir a cada 10 a 15

1:1.000 0,01 mg/kg ou 0,1-0,3 mL SC/IM (criana) minutos. O uso IV requer
Adrenalina
1:1.000 0,1 mL diludo em 10 mL de soluo monitorizao adequada e
salina IV lenta administrao
25-50 mg IM ou IV (adulto)
Difenidramina
12,5-50 mg VO, IM ou IV (criana)
100 mg 1 g IV ou IM (adulto) 6/6h Pode-se usar prednisona VO

Hidrocortisona
10-100 mg IV (criana) em casos leves
Metilprednisolona 1-2 mg/kg IV 6/6h
Broncodilatadores Doses iguais s usadas para asma: 0,25-0,5 mL

inalatrios (adultos) em NBZ
Deve ser reservada para

Aminofilina Doses iguais s usadas para asma pacientes sob o efeito de
betabloqueadores
Cristaloides 1.000-2.000 mL rpidos (adulto)

(soro fisiolgico,
ringer lactato) 30 mL/kg na 1 hora (criana)
Pode ser repetida a cada 10

Atropina 0,3-0,5 mg IV
minutos, mximo de 2 mg
Glucagon Bolus de 1-5 mg IV com infuso de 5-15 g/min
Fonte: Geller, M. e Scheinberg, M. Diagnstico e Tratamento das Doenas Imunolgicas. Ed Elsevier, 2005.
165
Ateno
Contraindicao para doses subsequentes de vacinas?
Sim, de todos os componentes vacinais do imunobiolgico causador. Quando houver o risco
aumentado de reao de hipersensibilidade (histria prvia de aparecimento aps uso de
um imunobiolgico ou algum de seus componentes), recomenda-se a administrao em am
biente hospitalar.
Figura 3 Precaues para administrao da vacina influenza em pessoas com alergia a ovo
Histria de reao NO
Administrar a vacina
alrgica a ovo
SIM
Administrar a vacina
Apenas reao
Reao alrgica com precauo e
moderada,
severa? observar por pelo
urticria
menos 30 minutos
SIM
Anafilaxia (reao severa):

Alteraes dermatolgicas
Alteraes cardiovasculares como
hipotenso Encaminhamento
Alteraes respiratrias como sibilos para avaliao com
imunologista para
Alteraes gastrointestinais como doses subsequentes
nusea e vmitos
Reaes que necessitaram de atendimento
mdico de urgncia com administrao de
ADRENALINA
Fonte: ACIP US Influenza season 2012-2013.
166
24.5.1 Outras manifestaes alrgicas (menos graves)

So reaes alrgicas sem sinais de insuficincia respiratria e ou colapso circulatrio.
Conduta
Anti-histamnico via oral no caso de urticria ou exantema pruriginoso.
Corticosteroides, na dependncia da intensidade e tipo das manifestaes alrgicas.
Ateno
Contraindicao para doses subsequentes.
Orienta-se que as doses subsequentes devem ser administradas com precaues, preferen
cialmente em ambiente hospitalar.
24.6 Eventos adversos compatveis com hipersensibilidade de tipo II

(citotxica)
Reaes imunolgicas anmalas e indesejveis, em que anticorpos fixam-se a clulas do prprio

corpo (autoimunidade), provocando sua destruio.
Nos eventos neurolgicos ps-vacinaes, como por exemplo, na Sndrome de Guillain-Barr
(SGB), provavelmente esse mecanismo imunolgico est envolvido.
Considerando-se que a gravidade mxima da SGB poder ser atingida em quatro semanas, a
suspeita clnica precoce obriga a monitorizao clnica intensiva (exame neuromuscular sistemtico).
Cabe salientar que a funo cognitiva do paciente est preservada, entretanto, sua funo respiratria
merece ateno especial, evitando-se complicaes, como perodos de m ventilao pulmonar (usar
tubo endotraqueal, se a capacidade vital for igual ou inferior a 50% do normal) e pneumonias.
A maioria dos autores concorda que o emprego de medicao est indicado para o paciente nos graus
4 ou 5 da escala funcional (gravidade dos sintomas) na primeira semana dos sintomas. O tratamento
medicamentoso est relacionado ao uso de imunomoduladores: corticoterapia, imunoglobulina
endovenosa (IGIV) na dose de 400 mg/kg/dia durante cinco dias, ou plasmaferese, isolada ou em
combinao. Estudos indicam o insucesso do tratamento com o uso de corticoides.
Ateno
Contraindicao para doses subsequentes de vacinas?
Sim, porm avaliar criteriosamente a situao epidemiolgica local, riscos e benefcios.

(por complexo imune)
A magnitude da reao depende da quantidade de complexos imunes formados, bem como de sua
distribuio no organismo. Quando os complexos so depositados prximos ao local de aplicao da
vacina ou do soro, denomina-se reao de Arthus.
167
Conduta
Corticosteroides tpicos para aliviar o desconforto causado pelo prurido e erupo cutnea.
Anti-histamnicos para abreviar a durao da doena e ajudam tambm a aliviar a erupo
cutnea e o prurido.
Anti-inflamatrios no esteroides para aliviar a dor articular.
Ateno
Contraindicao para doses subsequentes.
No caso de vacinas como a DTP, dT ou outras no administrar dose de reforo at dez anos
depois dessa ltima dose.
24.8 Preveno de reaes anafilticas na administrao de soros

heterlogos
Para preveno de reaes anafilticas, alguns cuidados especficos so adotados. Os procedimentos

bsicos para realizar estas atividades so os seguintes:
1. Lavar as mos com gua e sabo.

2. Organizar todo o material: seringa, agulha e outros materiais necessrios ao tratamento
preventivo da anafilaxia: adrenalina 1:1.000, anti-histamnico, corticoide, oxignio, soro
glicosado e fisiolgico, equipo de soro e material para assistncia ventilatria.
3. Cateterizar uma veia de grosso calibre no antebrao e instalar o soro fisiolgico ou glicosado a
5% no paciente, garantindo adequado acesso venoso e a manuteno do gotejamento, mesmo
depois da administrao do soro heterlogo.
4. Controlar os sinais vitais, antes de iniciar a administrao do soro.
5. Abrir todos os frascos do soro heterlogo indicado e com ajuda de uma seringa aspirar e
colocar no interior de um frasco de 250 ou 500 ml de soro glicosado ou fisiolgico previa
mente esvaziado.
6. Iniciar o gotejamento lentamente (15 a 20 gotas por minuto) do soro heterlogo prescrito em
y com o soro fisiolgico ou glicosado a 5% previamente instalado no antebrao do paciente.
Lembre-se que quanto mais rapidamente o paciente receber o antiveneno, menor as chances
de sequelas pelo envenenamento.
7. A superviso mdica deve ser permanente durante a aplicao do soro heterlogo.
8. Observar continuamente o paciente, por mais ou menos duas horas, aps a administrao do
soro, mantendo o acesso venoso com soro fisiolgico instalado, controlando o gotejamento,
controlando sinais vitais e observando colorao e temperatura das extremidades (lbios,
dedos), sinais de inquietao, sudorese, dificuldade respiratria, queda de presso arterial,
pulso fraco, entre outros.
9. Em caso de alguma reao indesejvel, parar imediatamente o gotejamento do soro
heterlogo, continuar o gotejamento do soro fisiolgico ou glicosado a 5% e iniciar o
tratamento com as drogas indicadas (adrenalina, anti-histamnicos e corticosteroides).
10. Durante a infuso o paciente pode desenvolver mal-estar, mudana de voz, de dificuldade
respiratria e at mesmo choque anafiltico. Nessa situao deve-se parar imediatamente a
168
infuso do soro heterlogo e tomar as providncias clnicas cabveis para cada situao, de
acordo com a faixa etria do indivduo (p. 67-68 Red Book).
11. Assim que o paciente melhorar, reiniciar o gotejamento do soro heterlogo.
Recomenda-se manter o paciente sob observao hospitalar aps a aplicao dos soros heterlogos
por, pelo menos, 24 horas.
Ateno
A realizao do teste de sensibilidade cutneo foi excluda h muito tempo da rotina da
administrao de soros, conforme normas e recomendaes do Ministrio da Sade.
A OMS considera que o valor preditivo deste teste discutvel e imprevisvel para as
manifestaes de hipersensibilidade imediata, precoce ou tardia, motivo pelo qual no ndica
a sua realizao.
Contraindicao para doses subsequentes de soros.
Nos casos de reao aplicao de soros de origem equina, se for necessrio repetir a
imunizao passiva, devem ser utilizadas as imunoglobulinas humanas (Ig), quando possvel.
Na impossibilidade do uso de Ig, administrar soro hierlogo com pr-medicao e acompanhar
o paciente nos dez dias seguintes.
24.9 Eventos adversos compatveis com hipersensibilidade de tipo IV

(tardia)
24.9.1 Reaes locais tardias
O timerosal usado como conservante de vrias vacinas, como DTP, DT, dT, TT, meningoccica
B/C etc. O timerosal pode provocar dermatite de contato mediada por clulas (hipersensibilidade de
tipo IV, tardia). Caso uma pessoa tenha alergia cutnea ao timerosal pode apresentar aps, vacinao,
um discreto aumento do processo inflamatrio local nos primeiros dias aps a vacinao.
A alergia neomicina, contida em algumas vacinas, em geral segue o mesmo padro da alergia
ao timerosal.
Ateno
Tratamento geralmente desnecessrio.
Orientar a famlia.
24.10 Doenas desmielinizantes
Reaes de hipersensibilidade anmala e indesejvel, em que linfcitos T citotxicos agridem

a bainha de mielina dos nervos, com a participao de outros mecanismos imunolgicos, como
anticorpos.
Podem ocorrer raramente, aps o uso de algumas vacinas, como a vacina febre amarela (atenuada)
sndrome de Guillain-Barr, ou mesmo a trplice viral (encefalomielite aguda disseminada).
169
Ateno
Conduta e tratamento a ser orientado pelo neurologista.
24.11 Episdio hipotnico-hiporresponsivo

1. Tratamento: conservador.
2. Oferecer gua e leite materno, ambiente ventilado.
3. Se necessrio, antitrmicos.
4. Precaues especiais para evitar broncoaspirao.
5. Observao rigorosa, at a resoluo do quadro.
Ateno
Utilizar preferencialmente em dose subsequente a vacina DTP acelular.
24.12 Sncope
1. Tratamento: conservador.
2. Manter o paciente em decbito dorsal com membros inferiores discretamente elevados
(posio de Tendelenburg).
3. Manter o paciente em observao clnica no estabelecimento de Sade at a recuperao
completa.
4. Caso a pessoa j tenha apresentado evento semelhante em outras ocasies, sugere-se o
encaminhamento ao mdico assistente para as investigaes que se julgar necessrio.
Ateno:
No h contraindicao para doses subsequentes de vacinas.
24.13 Poliomielite associada ao vrus vacinal PAVV

1. Providenciar coleta de pelo menos uma amostra de fezes para isolamento viral o mais
precocemente possvel, nos primeiros 14 dias do incio do dficit motor.
a. Mesmo em notificaes tardias devem ter as amostras coletadas, como descritas acima.
b. As fezes devem ser colhidas seguindo as normas de biossegurana, ser adequadamente
acondicionadas conforme padronizado pela Vigilncia das PFAs (mnimo 8 gramas, em
frasco de boca larga e tampa de rosca ou presso, rotulado e envolto em saco plstico e
congeladas em freezer -20C ou refrigeradas entre 4C e 8C por, no mximo, 48 horas),
e encaminhadas aos Laboratrios de Referncia Regional, preferencialmente em sistema
de transporte triplo8, com gelo seco ou reciclvel suficiente em caixa trmica, seguindo o
fluxo estabelecido.
8
Sistema de transporte triplo: sistema de embalagem apropriada para assegurar a integridade dos materiais enviados e minimizar o risco potencial
de danos durante o seu transporte. Consiste de trs recipientes: primrio que contm a amostra (ex.: tubo de cultura) devidamente lacrado e
prova de vazamentos; secundrio, tambm prova de vazamentos que encerra e protege o recipiente primrio; tercirio destinado a proteger
o recipiente secundrio e o seu contedo de fatores externos, tais como o impacto fsico e a gua, durante o transporte. Entre o recipiente
secundrio e a embalagem externa vo os formulrios com dados da amostra, cartas e outras informaes que identifiquem ou descrevam a
amostra e tambm que identifiquem o remetente e o destinatrio.
170
2. Exames complementares (inespeccos):

a. Lquor (LCR): permite o diagnstico diferencial com a sndrome de Guillain-Barr e com
as meningites que evoluem com decincia motora.
ooNa poliomielite, observa-se um discreto aumento do nmero de clulas, podendo haver
um discreto aumento de protenas;
oo Na sndrome de Guillain-Barr, observa-se uma dissociao proteino-citolgica (aumento
acentuado de protenas sem elevao da celularidade); e
oo Nas meningites, observa-se um aumento do nmero de clulas, com alteraes bioqumicas.
b. Eletromiograa: os achados e o padro eletromiogrco da poliomielite so comuns a um
determinado grupo de doenas que afetam o neurnio motor inferior. Este exame pode
contribuir para descartar a hiptese diagnstica de poliomielite, quando seus achados so
analisados com os resultados do isolamento viral e da evoluo clnica.
c. Anatomopatologia: o exame anatomopatolgico do sistema nervoso no permite o
diagnstico de certeza, pois no h alteraes patognomnicas. Entretanto, dada a
predileo do parasitismo do poliovrus pelas clulas motoras do corno anterior da
medula e de alguns ncleos motores dos nervos cranianos, as alteraes histolgicas
podem ser extremamente sugestivas e possibilitam fechar o diagnstico diante de um
quadro clnico suspeito. As alteraes consistem em atividade inamatria, perivasculite
linfocitria, ndulos ou atividade microglial difusa e guras de neuronofagia (neurnios
sendo fagocitados por clulas da microglia). Essas alteraes so comuns a quaisquer
encefalomielites virais, sendo que, em casos da poliomielite, predominam nitidamente
no corno anterior da medula e no tronco cerebral.
Quadro 11 Elementos para diagnstico diferencial entre poliomielite, SGB e mielite transversa
Especificao Poliomielite SGB Mielite transversa
Instalao da paralisia 24 a 48 horas Desde horas at 10 dias Desde horas at 4 dias
Alta. Sempre presente no incio

Febre no incio da paralisia, desaparecendo no No frequente Raramente presente
dia seguinte
Aguda, assimtrica, Geralmente aguda, Aguda, simtrica em

Paralisia
principalmente proximal simtrica e distal membros inferiores
Reflexos
Ausentes em membros
osteotendinosos Diminudos ou ausentes Globalmente ausentes
inferiores (MMII)
profundos
Sinal de Babinsky Ausente Ausente Presente
Anestesia de MMII
Sensibilidade Grave mialgia Parestesia, hipoestesia
com nvel sensitivo
Sinais de irritao
Geralmente presentes Geralmente ausentes Ausentes
menngea
Comprometimento
Somente nas formas bulbares Pode estar presente Ausente
de nervos cranianos
continua
171
concluso
Especificao Poliomielite SGB Mielite transversa
Em casos graves,
Insuficincia Em geral torcica,
Somente nas formas bulbares exarcebao por
respiratria com nvel sensorial
pneumonia bacteriana
Clulas normais ou
elevadas; aumento
Dissociao
LCR Inflamatrio moderado ou
proteico-citolgica
acentuado de
protenas
Disfuno vesical Ausente s vezes transitria Presente
Normal ou pode-se detectar

Reduo da velocidade
Velocidade de apenas reduo na amplitude Dentro dos limites
de conduo motora e
conduo nervosa do potencial da unidade da normalidade
sensitiva
motora
Presena ou no de
Presena ou no de fibrilaes. fibrilao e pontas
Potencial da unidade motora positivas. Potencial Dentro dos limites
Eletroneuromiografia
com longa durao e aumento da unidade motora da normalidade
da amplitude pode ser normal ou
neurognico
Fonte: Guia de Vigilncia Epid. MS, 2009.
Quadro 12 Situaes em que se indica a profilaxia com imunoglobulina especfica contra a

hepatite B (HBIG) em indivduos no previamente imunizados contra a hepatite B
Situao Conduta Observaes
Aplicar nas primeiras 12 horas de vida Completar o esquema

Preveno da infeco perinatal
HBIG 0,5 mL IM concomitante com a vacinal de acordo com a
em recm-nascidos de mes
1a dose de vacina hepatite B (em grupos idade gestacional e o peso
HBsAg positivas
musculares diferentes) ao nascimento
Exposio percutnea ou de
mucosa a sangue de indivduo Completar o esquema
Aplicar a HBIG (0,06 mL/kg) e a vacina
HBsAg positivo ou a fluidos vacinal
corpreos contendo sangue
Contato sexual ou hbito de

Completar o esquema
compartilhar agulhas com Aplicar a HBIG (0,06 mL/kg) e a vacina
vacinal
indivduo HBsAg positivo
Vtima de abuso sexual por Completar o esquema

Aplicar a HBIG (0,06 mL/kg) e a vacina
indivduo HBsAg positivo vacinal
172
Quadro 13 Conduta para a profilaxia aps a exposio a sangue HBsAg positivo
Pessoa Tratamento quando a fonte :

exposta HBsAg positiva HBsAg negativa Desconhecida ou no testada
No vacinada HBIG 0,06 mL/kg + Vacinar Vacinar Vacinar
Vacinada e
No vacinar No vacinar No vacinar. Nada
respondedora
HBIG 0,06 mL/kg (1 dose) e iniciar

Vacinada e no Se fonte de alto risco, tratar
revacinao ou HBIG 0,06 mL/kg No vacinar
respondedora como se fosse HBAg positiva
2 doses com intervalo de 1 ms
Testar anti-HBs e:
Vacinada e
Testar para anti-HBs e administrar Se inadequada: administrar
com resposta No vacinar
dose de reforo de vacina 1 dose de reforo de vacina
desconhecida
Se adequada: nada
O tempo mximo entre o acidente e a administrao da HBIG deve ser de 7 dias na exposio
percutnea e de mucosas e na exposio perinatal; em casos de exposio sexual, esse tempo mximo
de 14 dias.
24.14 Profilaxia contra o ttano em casos de ferimentos

A imunizao passiva contra o ttano utilizada tanto como parte da profilaxia de ferimento
extenso, sujo ou profundo em casos de vacinao incompleta ou desconhecida (Quadro 14), como
parte do tratamento de pacientes com ttano.
H duas preparaes: o soro antitetnico (SAT), obtido a partir de cavalos hiperimunizados com a
toxina tetnica, e a imunoglobulina humana antitetnica (IGHAT), derivada de plasma de indivduos
hiperimunizados. Atualmente, a IGHAT o produto de eleio a ser utilizado, devido ao menor risco
de eventos adversos quando comparada ao SAT.
A dose recomendada na profilaxia de 5.000 U do SAT e de 250 U da IGHAT, independentemente
de idade ou peso. Para o tratamento, a dose do SAT de 50.000 U a 100.000 U e de 3.000 U a 6.000 U
para a IGAT. Nos casos de ttano, recomenda-se a infiltrao de parte da dose do SAT ou da IGAT em
volta do ferimento, aplicando-se o restante por via intramuscular.
Outra opo para a IGHAT nos casos de profilaxia de ferimentos contra o ttano a administrao
de IGIV na dose de 200 mg a 400 mg/kg.
Quadro 14 Profilaxia contra o ttano em casos de ferimentos
Ferimentos extensos
Ferimentos pequenos e limpos
Vacinao e contaminados
dT ou DTP IGAT ou SAT dT ou DTP IGAT ou SAT
Desconhecida ou menos de 3 anos Sim No Sim Sim
3 doses, ltima menos de 3 anos No No No* No
Fonte: Guia de Vigilncia Epid MS, 2009.

* Sim, se ltima dT ou DTP h mais de 5 anos.
173
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183
Glossrio
Adjuvante: produto que se usa frequentemente na composio de vacinas para melhorar a resposta
imunolgica e conferir proteo de longa durao. Uma de suas vantagens est na capacidade de
produzir mais vacinas a partir de uma quantidade de antgeno, permitindo, portanto, que se vacinem
mais pessoas.
Alrgeno: substncia tipo antignica que produz hipersensibilidade imediata. Substncia capaz de
provocar uma reao alrgica.
Anticorpos: so glicoprotenas sintetizadas e excretadas por clulas plasmticas derivadas dos
linfcitos B, presentes no plasma, tecidos e secrees que atacam protenas estranhas ao corpo,
chamadas de antgenos, realizando assim a defesa do organismo (imunidade humoral). Depois que
o sistema imunolgico entra em contato com um antgeno (proveniente de bactrias, fungos, etc.),
so produzidos anticorpos especficos contra ele. H cinco classes de imunoglobulina com funo de
anticorpo: IgA, IgD, IgE, IgG e IgM. Anticorpo monoclonal o produzido pela linhagem de uma nica
clula, fato que o torna extremamente puro, preciso e homogneo.
Antgeno: qualquer substncia estranha ao organismo (partcula ou molcula) capaz de se ligar
especificamente a anticorpos ou linfcitos e iniciar uma resposta imune; tambm utilizado para
descrever materiais de uso na imunizao.
Antitoxina: anticorpos protetores que inativam protenas solveis txicas de bactrias.
Associao: relao estatstica entre o significado de dois eventos; empregada usualmente com o
significado de associao estatstica.
Autoimunidade: resposta imunolgica aos tecidos prprios ou a seus componentes. Estas respostas
podem ser consequncias patolgicas ocasionando as doenas autoimunolgicas.
Autlogo: derivado do mesmo indivduo, prprio.
Avaliao de causalidade: compreende a avaliao da probabilidade de que um evento adverso seja
consequncia do uso de um imunobiolgico.
Bridge: termo utilizado em informtica para designar um dispositivo que une duas ou mais redes que
usam protocolos distintos. Essa ferramenta pode ser utilizada para fazer a correspondncia entre as
terminologias de reao adversa da OMS (WHO-ART) e Conferncia Internacional de Harmonizao
ICH (MedDRA).
Causa: definida como multiplicidade de condies propcias que, reunidas em configuraes adequadas,
aumentam a probabilidade (ou risco) de ocorrncia de determinada doena ou evento adverso sade.
Causalidade: relao de causa e efeito.
Comunicante: pessoa que tenha mantido contato com doentes ou portadores de agentes infecciosos,
ou com ambientes onde tais doentes e portadores permaneceram.
Controle (de uma doena): conjunto de aes e intervenes dirigidas a reduzir a prevalncia ou a
incidncia; manter a doena em nveis de incidncia que deixe de constituir problema de sade pblica.
Cluster ou grupo de eventos: dois ou mais casos de um mesmo evento ou eventos similares relacionados
ao(s) tipo(s) de vacina(s) administrada(s), temporal e geograficamente.
184
Confidencialidade: manuteno da privacidade dos pacientes, profissionais da sade e de instituies,

incluindo identidades e todas as informaes mdicas pessoais.
Detentor de registro: abrange quaisquer responsveis pelos medicamentos de uso humano, entre eles
os imunobiolgicos, regulados pela Anvisa.
Dose de reforo: quantidade de antgenos administrada com o fim de manter ou reavivar a resistncia
conferida pela imunizao.
Eficcia: capacidade de atingir determinado objetivo, por exemplo, proteo contra a doena que uma
vacina capaz de conferir, em condies ideais; forma de avaliao do impacto da vacinao.
Efetividade: capacidade de atingir determinado objetivo em condies reais; por exemplo, proteo
contra a doena que uma vacina capaz de conferir, em condies de uso; geralmente observada aps
a liberao do imunobiolgico (ps-comercializao). Tem como efeito direto a imunidade individual,
adquirida pelo uso de uma vacina (refletida por altas taxas de anticorpos protetores) e efeito indireto com
aumento da proporo de pessoas imunes na coletividade, ou seja, imunidade de grupo ou de rebanho.
Embalagens e acessrios
1. Embalagens primrias:
a. Ampola: recipiente fechado hermeticamente, destinado ao armazenamento de lquidos
estreis para uso por via parenteral e cujo contedo utilizado em dose nica.
b. Frasco: recipiente normalmente de formato tubular, com um gargalo estreito e de fundo
plano ou cncavo.
c. Frasco-ampola: recipiente normalmente de formato tubular usado para o acondicionamento
de medicamentos administrados por via parenteral, lacrado com material flexvel que deve
ser perfurado para a administrao de medicamento.
d. Frasco gotejador: recipiente normalmente de formato tubular, com um gargalo estreito
e de fundo plano ou cncavo. Possui um dispositivo especificamente destinado para a
aplicao de um lquido na forma de gota.
e. Frasco spray: recipiente normalmente de formato tubular, com um gargalo estreito e
de fundo plano ou cncavo. Possui um automatizador ou um dispositivo que expele o
medicamento finamente dividido e carreado pelo ar.
f. Seringa preenchida: dispositivo cilndrico com adaptador em forma de cnula, com ou
sem agulha prefixada e com mbolo.
2 Embalagens secundrias:
a. Caixa
b. Caixa trmica
c. Cartucho
d. Envelope
185
3. Acessrios:
a. Adaptador: dispositivo auxiliar para administrao dirigida do medicamento, a ser
acoplado na embalagem primria do produto.
b. Agulha: dispositivo cilndrico oco de fixao destinado administrao de formas
farmacuticas lquidas.
c. Caneta aplicadora: dispositivo para aplicao de medicamento em local determinado do
organismo, com ou sem agulha acoplada e com mecanismo de dose fixa ou varivel.
d. Conta-gotas: dispositivo destinado aplicao de um lquido gota por gota.
e. Diluente: lquido utilizado na reconstituio e/ou diluio de um medicamento.
f. Seringa: dispositivo cinlndrico com adaptador em forma de cnula, com ou sem agulha
prefixada e com mbolo, para administrao por via parenteral de uma dose de um
medicamento.
g. Seringa dosadora: dispositivo cilndrico com adaptador em forma de cnula e com mbolo,
para administrao de um medicamento.
Endemia: presena constante de uma doena (ou de um agente infeccioso) em determinada rea
geogrfica.
Epidemia: ocorrncia, em uma comunidade ou regio, de casos de uma mesma doena, em nmero que
ultrapassa a incidncia normalmente esperada. O nmero de casos varia segundo o agente, o tamanho
e o tipo de populao exposta, sua experincia prvia com a doena, tempo, lugar de ocorrncia e em
contnuo alargamento. Uma epidemia de grandes propores, envolvendo extensas reas e um nmero
elevado de pessoas uma pandemia.
Erradicao (de uma doena): completo desaparecimento da transmisso de agentes patognicos da
doena (incidncia igual a zero); exemplo: erradicao da varola.
Farmacoepidemiologia: a aplicao de mtodos, conhecimentos e raciocnio epidemiolgico ao
estudo dos efeitos (benficos ou adversos) relacionados ao uso dos medicamentos pela populao.
Fator de risco: elemento ou caracterstica positivamente relacionado ao risco (ou probabilidade) de
desenvolver uma doena; a associao dos fatores de risco complexa podendo resultar em efeitos
somatrios ou multiplicativos (ex.: fumo e cncer de pulmo).
Forma farmacutica: estado final de apresentao que os princpios ativos farmacuticos possuem
aps uma ou mais operaes farmacuticas executadas com a adio de excipientes apropriados ou
sem a adio de excipientes, a fim de facilitar a sua utilizao e obter o efeito teraputico desejado, com
caractersticas apropriadas a uma determinada via de administrao.
Imunidade: estado de resistncia geralmente relacionado presena de anticorpos que possuem aes
especficas sobre o microrganismo responsvel por determinada doena infecciosa ou sobre suas
toxinas.
Imunidade ativa: imunidade adquirida naturalmente pela infeco, ou artificialmente, pela inoculao
de fraes ou produtos de agentes infecciosos, ou do prprio agente morto ou modificado.
Imunidade de grupo (de rebanho, coletiva ou populacional): resistncia disseminao de agentes
patognicos na coletividade, devido elevada proporo de pessoas resistentes ao agente; confere
proteo indireta s pessoas suscetveis.
186
Imunidade passiva: imunidade adquirida naturalmente da me, ou artificialmente, pela inoculao de

anticorpos protetores especficos (soro imune de convalescentes ou imunoglobulinas sricas). pouco
duradoura.
Imunobiolgico: so produtos de origem biolgica (soros e vacinas) usados na preveno e tratamento
de doenas.
Imunomodulador: produto farmacolgico, natural ou sinttico, ao qual se atribui o poder de estimular
a produo de anticorpos.
Imunoprofilaxia: preveno de doena por intermdio da imunidade conferida pela administrao de
vacinas ou soros a uma pessoa ou animal.
Investigao epidemiolgica de campo: estudos efetuados a partir dos casos clnicos, ou de portadores,
para a identificao das fontes de infeco e modos de transmisso do agente. Pode ser realizada em
casos isolados, agregados de casos ou surtos.
Lquido: forma farmacutica que consiste de uma substncia qumica pura no estado lquido, podendo
ser aquosa ou oleosa. Obs.: esta forma farmacutica no deve ser aplicada para solues, suspenses,
emulses, xampus e sabonetes lquidos.
MedDRA: dicionrio mdico para as atividades regulatrias desenvolvidas pela International Confe-
rence on Harmonization (ICH).
Memria imunolgica: a capacidade que o sistema imune possui de responder rpida e efetivamente
a patgenos encontrados anteriormente, refletindo a persistncia de populaes clonais de linfcitos
especficos ao antgeno.
Necrpsia: toda a srie de observaes e intervenes efetuadas no cadver com o objetivo de
esclarecer a causa da morte (causa mortis). A mesma pode ser subdividida em dois tipos: a necrpsia
antomo-clnica ou anatomopatolgica ou ainda no judicial e a necropsia forense ou mdico legal
ou judicial. A necrpsia clnica visa esclarecer a fisiopatologia e a patogenia da doena, enquanto a
necrpsia forense busca esclarecer os mecanismos, efeitos e causas que levaram o indivduo ao bito. A
necrpsia clnica realizada por um mdico patologista, ao passo que a necrpsia forense realizada
por um perito mdico legista.
Notificao: comunicao s autoridades sanitrias da ocorrncia de um agravo a sade.
Notificao compulsria: consiste na comunicao obrigatria da ocorrncia de casos individuais,
agregados de casos ou surtos, de doenas, agravos e eventos de sade pblica, suspeitos ou confirmados,
s autoridades sanitrias por profissionais de sade ou qualquer cidado, visando adoo das medidas
de controle pertinentes. Portaria MS n 104, de 25 de janeiro de 2011.
P: forma farmacutica slida contendo um ou mais princpios ativos secos e com tamanho de partcula
reduzido, com ou sem excipientes.
P liofilizado para soluo injetvel: p estril destinado adio subsequente de lquido para formar
uma soluo. Preparado por liofilizao, um processo que envolve a remoo de gua dos produtos
pelo congelamento a presses extremamente baixas.
P liofilizado para suspenso injetvel: p estril destinado adio subsequente de lquido para
formar uma suspenso. Preparado por liofilizao, um processo que envolve a remoo de gua dos
produtos pelo congelamento a presses extremamente baixas.
P para soluo: p destinado a ser reconstitudo para formar uma soluo.
187
P para soluo injetvel: p estril destinado adio subsequente de lquido para formar uma
soluo.
P para suspenso: p destinado a ser reconstitudo para formar uma suspenso.
P para suspenso injetvel: p estril destinado adio subsequente de lquido para formar uma
suspenso.
Pr-qualificao: o procedimento para avaliar a aceitabilidade de medicamentos, diagnsticos e
vacinas para a compra pela Organizao das Naes Unidas. Informaes sobre vacinas pr-qualificadas
podem ser acessadas no web site da OMS: <http://www.who.int/immunization_standards/vaccine_
quality/pq_system/en/index.html>.
Profilaxia: conjunto de medidas que tm por finalidade prevenir ou atenuar as doenas, suas
complicaes e consequncias. Quando a profilaxia se baseia no uso de medicamentos, trata-se da
quimioprofilaxia.
Quimioterapia: uso de uma droga com o objetivo de tratar uma doena clinicamente reconhecvel ou
de eliminar seu progresso.
Resistncia: conjunto de mecanismos especficos (imunidade) e inespecficos (resistncia natural ou
inerente) do organismo que serve de defesa contra a invaso ou multiplicao de agentes infecciosos
ou contra os efeitos nocivos de seus produtos txicos.
Risco: o grau de probabilidade da ocorrncia de um determinado evento (ex.: risco de algum
acidentar-se ou ter cncer).
Sinal: evidncia objetiva de uma doena. O Conselho de Organizaes Internacionais de Cincias
Mdicas (CIOMS) define como um sinal a informao (a partir de uma ou vrias fontes) que sugere
uma nova associao potencialmente causal, ou um novo aspecto de uma associao conhecida, entre
uma interveno e um evento ou conjunto de eventos relacionados, seja adverso ou benfico e que
apresenta probabilidade suficiente para justificar uma ao investigatria. Um sinal , portanto, uma
hiptese, com dados e argumentos.
Soluo: forma farmacutica lquida lmpida e homognea, que contm um ou mais princpios ativos
dissolvidos em um solvente adequado ou em uma mistura de solventes miscveis.
Soluo gotas: soluo destinada administrao na forma de gotas.
Soluo injetvel: soluo estril destinada administrao por injeo.
Soluo para diluio: soluo apresentada em uma forma mais concentrada e que deve ser diluda
antes da administrao.
Soluo para diluio injetvel: soluo estril em uma forma concentrada e que deve ser diluda a
um volume determinado e com um lquido adequado antes da administrao.
Soluo spray: soluo administrada na forma de lquido finamente dividido por um jato de ar ou de vapor.
Sorotipo: caracterizao de um microrganismo pela identificao de seus antgenos.
Suspenso: forma farmacutica lquida que contm partculas slidas dispersas em um veculo lquido,
no qual as partculas no so solveis.
Suspenso gotas: suspenso destinada administrao na forma de gotas.
Suspenso injetvel: suspenso estril destinada administrao por injeo.
188
Suspenso spray: suspenso administrada na forma de lquido finamente dividido por um jato de ar
ou de vapor.
Surto: ocorrncia de dois ou mais casos epidemiologicamente relacionados. Resulta do surgimento de
vrios casos de uma doena, causada pelo mesmo agente infeccioso, em um mesmo territrio ou regio
e em curto espao de tempo.
Suscetvel: qualquer pessoa ou animal que supostamente no possui resistncia suficiente contra um
determinado agente patognico, que o proteja da enfermidade, caso venha a entrar em contato com
o agente.
Toxina: protenas ou substncias conjugadas, letais para certos organismos. So produzidas por
algumas plantas superiores, determinados animais e por bactrias patognicas. O alto peso molecular e
a antigenicidade das toxinas diferenciam-nas de alguns venenos qumicos alcaloides de origem animal.
Via de administrao: local do organismo por meio do qual o medicamento administrado. Pode ser:
intradrmica, intramuscular, intratecal, intravenosa, nasal, oral, retal, subcutnea, sublingual, vaginal,
entre outras.
Vigilncia de doena: levantamento contnuo e sistemtico de dados coleta, anlise e disseminao de
informaes relevantes para a preveno e o controle eficaz de determinados agravos sade. Consiste de:
Dados de morbimortalidade.
Dados de investigao de campo sobre casos individuais ou surtos.
Dados relativos a isolamento e a notificao de agente infeccioso em laboratrio.
Dados relativos disponibilidade, ao uso e a eventos adversos ps-vacinaes, toxoides, imuno-
globulinas e outros produtos utilizados no controle de doenas.
Dados sobre nveis de imunidade em certos grupos populacionais.
Vigilncia de pessoa: observao mdica rigorosa, ou outro tipo de superviso de contatos de pacientes
com doenas infecciosas, que visa permitir a identificao rpida da infeco ou da doena, porm sem
restringir liberdade de movimentos.
Vigilncia epidemiolgica: um conjunto de aes que proporciona o conhecimento, a deteco ou a
preveno de qualquer mudana nos fatores determinantes e condicionantes de sade individual ou
coletiva, com a finalidade de recomendar e adotar as medidas de preveno e de controle das doenas
ou dos agravos.
Vigilncia sanitria: observao dos comunicantes durante o perodo mximo de incubao da doena
a partir da data do ltimo contato com um caso clnico ou portador, ou da data em que o comunicante
abandonou o local em que se encontrava a fonte primria da infeco. No implica restringir liberdade
de movimentos.
WHO-ART: terminologia de reaes ou eventos adversos da Organizao Mundial da Sade.
189
Anexos
Anexo A Avaliao de causalidade
Causalidade a relao entre dois eventos (causa e efeito), em que o segundo acontecimento uma
consequncia do primeiro. A causa direta um fator, na ausncia do qual o efeito no ocorreria (causa
necessria) e, s vezes, existem vrios fatores que podem precipitar ou funcionam como cofatores para
que o efeito (evento) possa ocorrer.
Existe uma associao causal conhecida com a vacina ou vacinao?

A maioria dos eventos adversos ps-vacinaes so no graves, so temporrios, tais como dor local
em um brao (local ou stio de aplicao) ou febre baixa.
Eventos adversos mais graves ocorrem raramente (na ordem de um caso por milhares de doses
administradas) e alguns so to raros que o risco no pode ser avaliado com preciso.
Os eventos adversos e particularmente aqueles relacionados s vacinas que tm sido usadas durante
vrias dcadas esto disponveis na literatura. Entretanto, importante estar alerta para se detectar
novos eventos (sinais).
Uma avaliao causal feita por meio de uma reviso sistemtica dos dados/informaes de um
caso a fim de se determinar a probabilidade de uma associao causal entre o evento e a vacina(s)
administrada(s).
A qualidade de uma avaliao da causalidade depende:
1. Da reviso sistemtica do caso:
a. Informaes completas: dados de investigao, dados clnicos e laboratoriais (incluindo
laudos de necrpsia) e com diagnstico definitivo, compatvel, podendo ser um sinal,
sintoma, alterao laboratorial ou doena.
b. Da disponibilidade de servios mdicos e laboratoriais adequados e de acesso a informaes
pregressas.
c. Preparo de documentos/relatrios para reviso de um comit de especialistas.
2. Do desempenho do sistema de informao de EAPV em termos de capacidade de resposta,
eficcia e qualidade da investigao e dos relatrios.
3. De banco de dados adequado.
Notas:
Na vigncia de informaes incompletas ou insuficientes, um EAPV pode ser considerado
inclassificvel. No entanto, pode tambm, ser classificado como indeterminado, devido falta de
evidncias, presena de dados conflitantes ou ainda inconsistncia de associao causal e imunizao.
As notificaes/investigaes de EAPV so de extrema importncia, porque em algum momento
podem ser consideradas como um sinal91, podendo criar hipteses de associao causal entre uma
vacina e um determinado evento e propor a realizao de estudos especficos destinados a testar uma
associao causal.
19
Sinal (sinal de segurana): Informao, a partir de uma ou vrias fontes, que sugere uma nova associao potencialmente causal ou uma
mudana de padro de associao conhecida entre uma interveno e um evento ou conjunto de eventos relacionados, seja adverso ou benfico,
seja considerado de risco e suficiente para justificar a ao investigatria.
190
Ateno
A avaliao de causalidade realizada para se determinar se existe uma relao e, em caso
afirmativo, em que grau.
Uma avaliao causal geralmente no prova ou refuta uma associao entre um evento
adverso com uma imunizao e sim determina o nvel de certeza de tal associao. A associao
causal definitiva ou a ausncia de associao normalmente no pode ser estabelecida para
eventos isolados.
Nveis de avaliao da causalidade e sua base cientfica

A avaliao da causalidade de um EAPV deve ser realizada em diferentes situaes:
1. Avaliao da populao para verificar se existe uma relao causal entre o uso de uma vacina
e determinado evento adverso em determinada populao.
2. Aps notificaes de casos individuais de algum evento adverso isolado, deve-se avaliar
evidncias anteriores a fim de determinar se um EAPV em uma pessoa causalmente
relacionado utilizao de uma vacina.
3. Investigao de sinais.
Critrios, baseados em evidncia cientfica, necessrios para avaliao de causalidade:
Associao temporal: a causa deve preceder ao efeito: a administrao de uma vacina deve
preceder ocorrncia de um evento.
Fora ou intensidade da associao: deve existir uma associao estatisticamente significante
que demonstre que no simplesmente uma ocorrncia por chance. Medida pelo clculo do
risco relativo ou relao dose-resposta (ex.: febre e SCR Oddis ratio = 2,83. Virtanen et al. 2000).
Relao dose-resposta: a evidncia que o aumento de exposio incrementa o risco de ocorrer
um evento sugere a relao causal. Entretanto, preciso ter em mente que no caso das vacinas, as
doses e intervalos so geralmente fixos.
Consistncia da evidncia: eventos previamente conhecidos; ser replicveis em outros locais e
outros tipos de estudos e investigaes.
Especificidade: a vacina a nica causa do evento que pode ser demonstrada.
Plausibilidade biolgica e coerncia: a associao entre uma vacina e o evento adverso deve ser
plausvel e consistente por meio do conhecimento biolgico existente (histria natural da doena,
evidncia laboratorial, estudos em animais).
Ateno
Esses critrios so necessrios e relevantes para se estabelecer a causalidade, entretanto a
associao temporal absolutamente essencial.
Notas:
a. Sempre considerar a possibilidade de vieses (analytic bias) na anlise dos mtodos de
estudos que concluem haver associao causal.
b. Observar as taxas de eventos adversos entre os vrios antgenos (isolados ou em produtos
combinados) publicados na literatura.
c. Em casos de eventos adversos inusitados e raros, relacionados determinada vacina e
notificao nica (nvel individual), normalmente muito difcil atribuir-se causalidade.
Porm, importante que se analise a possibilidade de relao com novas vacinas, bem
191
como a determinao se o evento prevenvel ou remedivel, como um evento relacionado

qualidade do produto ou um erro de imunizao. A identificao de um evento adverso
coincidente, que erroneamente atribudo a uma vacina, pode ocasionar o surgimento de
uma crise e o programa de imunizao cair em descrdito.
d. Para uma avaliao de causalidade essencial buscar os diagnsticos diferenciais e outras
possveis alternativas etiolgicas. Fazem parte do processo de investigao considerar:
Doenas preexistentes.
Doenas adquiridas recentemente.
Ocorrncia de um evento sem um fator de risco conhecido.
Emergncia de doena de origem gentica.
Exposio a drogas ou toxinas anteriormente ao evento.
Surgimento de complicaes por traumas ou cirurgias.
Manifestao ou complicao de alguma infeco, j presente anteriormente ou no perodo
de incubao, e surgimento coicidentemente vacinao.
Investigao de sinais
Para a avaliao se uma vacina pode causar um determinado evento adverso, deve-se levar em conta
as evidncias da incidncia de casos, a vigilncia epidemiolgica e, quando aplicvel, a investigao de
ocorrncia em um grupo de pessoas (cluster) anlise de dados no clnicos.
Seleo de casos para avaliao de causalidade

A seleo de casos deve ter como foco:
1. Eventos adversos graves (EAG) (ver definies de casos no Captulo 23).
2. Eventos adversos com incidncia (taxas) acima do esperado ou eventos raros e ou inusitados.
3. inais causados por casos isolados ou em agrupamentos (clusters) que podem se transformar
em uma crise na sade pblica.
A OMS recomenda, tambm, que outros tipos de eventos adversos sejam revisados, analisados e
avaliados segundo a causalidade por um comit de especialisas, a fim de determinar se so eventos
raros/inusitados e da necessidade de se conduzir estudos especiais. Incluem:
1. EA causados por erros de imunizao: abscessos bacterianos, reaes locais severas, sepse,

linfadenite por BCG, sndrome do choque txico.

2. Eventos inusitados e de causas inexplicveis que ocorrem no perodo de at 30 dias aps
vacinao.
3. Eventos que causem grande consternao tanto em familiarres como na comunidade, por

exemplo, os eventos neurolgicos.
192
Etapas de uma avaliao de causalidade

Uma investigao completa e detalhada o que garante o sucesso de uma avaliao de causalidade,
que geralmente deve ser feita por passos e por um comit de especialistas, a saber:
Passo 1 Elegibilidade: para determinar se casos de EAPV satisfazem os critrios mnimos
para avaliao de causalidade: informaes adequadas com relatrio completo de dados do produto
utilizado [vacina(s)], histria e evoluo clnica, exames laboratoriais etc.; alm de um diagnstico
clnico, podendo ser um sinal, um sintoma ou a doena definidos.
Passo 2 Checklist: reviso sistemtica da relevncia das informaes disponveis e possvel
causalidade do EAPV.
Passo 3 Algoritmo: para direcionar a causalidade por meio das informaes obtidas por intermdio
do checklist.
Passo 4 Classificao: para categorizar a associao entre os EAPV e as respectivas vacinas/
vacinaes, baseada na direo determinada pelo algoritmo.
Elegibilidade Checklist Algoritmo Classificao
Elegibilidade
Antes de se iniciar uma avaliao de causalidade necessrio confirmar se a adminsitrao de uma
vacina foi realmente anterior ao aparecimento de uma suspeita de EAPV.
Para avaliar se uma notificao tem uma associao causal necessrio levar-se em conta as
evidncias cientficas existentes e de outras possveis explicaes.
Exames clnicos e laboratoriais podem ajudar no diagnstico definitivo de outras possveis etiologias
ou at anomalias congnitas que podem ter causado o evento. No Reino Unido, a morte de uma
adolescente aps administrao da vacina HPV foi, inicialmente, atribuda vacina, entretanto, no
exame post mortem verificou-se que ela apresentava um tumor maligno de mediastino.
193
Suspeita de EAPV
Assegurar que a investigao do caso esteja Arquivar informaes em um banco de
completa e com todas as informaes dados para futura recuperao e anlises,
disponveis adequadas. se necessrio.
Identificar vacina(s)
Identificar qual(is) vacina(s) foi(ram) administrada(s)
anteriormente ao surgimento do evento adverso.
Diagnstico definitivo vlido

Selecionar os sinais (desfavorveis/no intencionais), resultados de exames laboratoriais
anormais, sintomas ou doena causada presumivelmente por uma vacina/imunobiolgico.
Definio de caso
Utilizar definies de casos para avaliar o diagnstico de certeza. Definies de caso contidas
neste Manual no Captulo 23. Definies padres da literatura (Brighton Col. Group, outras).
Neste estgio essencial que os revisores definam a causalidade e identifiquem algum sinal, achado
laboratorial, sintoma ou doena no favorvel/no desejvel.
Exemplos de questionamentos em causalidade:
A vacina A causa hepatomegalia? (um exemplo de sinal no desejvel) ou
A vacina B causa trombocitopenia? (um exemplo de achado laboratorial) ou
O paciente reclamou que a vacina C causou prurido ou vermelhido?
A vacina D causou meningite? (exemplo de doena)
raro que as vacinas produzam eventos adversos devido s suas propriedades inerentes quando
administradas corretamente. No entanto, esses casos podem ocorrer. Por exemplo:
Paralisia associada ao vrus vacinal (PAVV): evento adverso extremamente raro associado ao
uso da vacina poliomielite 1, 2, 3 (atenuada) (VOP) que pode ocorrer em pessoas vacinadas ou
em seus contatos. O risco global de PAVV estimado entre 1 e 2,9 casos por milho de doses de
VOP administradas.
A associao causal entre a vacina sarampo-caxumba-rubola (SCR) e prpura trombocitopnica
idioptica (PTI) foi confirmada por meio de hospitalizaes e o risco absoluto dentro de seis
semanas aps vacinao foi de 1 em 22.300 doses.
Algum teste especfico pode demonstrar o papel causal de uma vacina ou qualquer um dos seus
componentes?
A meningite assptica conhecida como complicao da vacina SCR e o componente
caxumba. Entre 630.157 vacinados com a referida vacina (componente caxumba Urabe
AM9) houve, pelo menos, 311 casos de meningite suspeitos de serem relacionados vacina.
Em 96 destes 311 casos, o vrus vacinal foi isolado a partir do exame do liquor.
194
Checklist
Destina-se busca de informaes a respeito dos antecedentes pessoais, fatores de risco, antecedentes
vacinais, histria clnica, evoluo, exames laboratoriais etc. e na busca de evidncias para a avaliao
e classificao de causalidade.
1 Existe uma forte evidncia para outras causas/etiologias? Sim No Ign NA Observaes
O exame clnico do paciente ou algum exame laboratorial
pode confirmar outra causa/etiologia? ______
2 Exite uma associao com a vacina(s) ou com a vacinao?
2.1 Relao com o produto (componentes da vacina)
Existe evidncia na literatura que a vacina(s) pode causar

o EA notificado, mesmo se administrado adequadamente? ______
Algum exame laboratorial especfico comprova ser a vacina
ou seus componentes os causadores? ______
2.2 Erro de imunizao
Tipo de imunobiolgico ______
Erro de tcnica de administrao ______
Uso incorreto de diluentes, administrao de diluentes ou

outros produtos que no imunobiolgicos ______
Erros de armazenamento (acondicionamento, conservao

de temperatura, transporte, armazenamento inadequado ______
Prazo de validade vencido ______
Erros de indicao ou prescrio (fora da idade recomendada) ______
Intervalo inadequado entre doses ______
No observao de contraindicaes/precaues ______
Outros ______
2.3 Alguma reao de ansiedade relacionada imunizao? ______
Se sim em alguns dos itens anteriores, o EA ocorreu dentro
do perodo de maior risco aps a vacinao? ______
3 Existe evidncia contra uma associao causal? ______
4 Existncia de outros fatores
O EA ocorreria independentemente da vacinao? ______
O EA pode ser uma manifestao de outra doena? ______
Um evento semelhante j ocorreu aps administrao
de doses anteriores? ______
Houve exposio a algum fator de risco anterior vacinao? ______
Alguma doena prvia ao aparecimento do EA? ______
Uso de algum medicamento? ______
Existe plausabilidade biolgica para ser um EA? ______
Ign= ignorado NA = no se aplica
195
Algoritmo: Visa permitir aos revisores uma anlise lgica e concluses pertinentes
1. Existem evidncias de
outras causas /etiologias?
SIM
II. Existe associao IA. Associao

causal conhecida com causal inconsistente
vacina/vacinao? com imunizao
SIM NO
II. (Tempo) O EA III. Existem evidncias

ocorreu no perodo contra uma
de maior risco? associao causal?
SIM
II A. Associao III A. Associao

IV. Rever
consistente com causal inconsisten-
outros fatores
imunizao te com imunizao
SIM NO
Existe um IV D
EA classificvel? Inclassificvel
SIM
IV A. Associao IV C. Associao
IV B.
causal consistente causal inconsistente
Indeterminado
com imunizao com imunizao
Classificao Ver Captulo 3.
196
Anexo B Algoritmo diante da suspeita de falha vacinal
Suspeita de falha vacinal
Falha vacinal?
Erro de SIM Relacionado com utilizao

administrao e/ou administrao?
NO
Esquema de
vacinao incompleto Relacionado com SIM Recomendao de
fatores dos programas completar esquema
Relacionado ao de imunizao? ou revacinao
acondicionamento
Falha vacinal?
NO
Vacina com prazo
de validade vencida
Realizao de Suspeita de
teste confirmatrio? falha vacinal
SIM NO
Falha vacinal Falha vacinal

confirmada descartada
197
198
Anexo C Recomendaes para revacinao para pessoas vacinadas com doses inadequadas
Vacinas Grupos Recomendaes Observaes
Alto risco de leses locais significantes e formaes de

Todos (qualquer pessoa Repetir vacinao no
BCG queloides. Avaliao mdica por especialista para cada caso
vacinada). recomendado.
individualmente.
Aumento na incidncia de reaes locais com a DTP pode

ocorrer. Orientar os pais/responsveis da possibilidade
Crianas que receberam uma ou Repetir dose o mais rpido
DTP-Hib/HB de ocorrncia de reaes mais severas em crianas aps
mais doses do esquema primrio. possvel.
administrao da quarta e doses subsequentes. Como reao
j conhecida de ocorrer no contraindica doses futuras.
Aumento na incidncia de reaes locais com a dT pode

DTP Pessoas que receberam reforo ocorrer em algumas pessoas com doses adicionais. Orientar os
h dez ou mais anos, sejam Repetir dose o mais rpido pais/pacientes a possibilidade de ocorrncia de reaes mais
DTPa
na rotina, viagens ou at em possvel. severas em crianas aps administrao da quarta e doses
dT vacinao primria. subsequentes. Como reao j conhecida de ocorrer no
contraindica doses futuras
A vacina do ttano como parte do manejo de ferimentos em

DTP pessoas j imunizadas s ser efetiva no final do perodo de
Em caso de dose para completar
Diante de ferimentos propensos incubao. Se algum problema com a vacinao descoberto
DTPa esquema incompleto, repetir a
ao ttano. no perodo de maior risco, poder ser muito tarde para se
dT dose o mais rpido possvel.
repetir uma dose e deve-se, ento, administrar imunoglobulina
ou soro heterlogo.
Crianas que receberam uma ou Repetir dose o mais rpido Doses adicionais da vacina no oferecem aumento de risco de
VIP
mais doses do esquema primrio. possvel. evento adverso alm do esperado aps a vacinao normal.
Repetir dose(s) o mais rpido

Crianas menores de 12 meses
possvel e garantir dose de reforo
de idade e doses fazendo parte
aps 1 ano de idade como no
de calendrio de rotina.
calendrio de rotina.
Hib Doses adicionais da vacina no oferecem aumento de risco de
Crianas maiores de 12 meses
MencC Repetir dose(s) o mais rpido evento adverso alm do esperado aps vacinao normal.
e doses fazendo parte de
possvel.
calendrio de rotina.
Pacientes 2 anos de idade e Repetir dose(s) o mais rpido

todos grupos de risco. possvel.
Pessoas que receberam 1 ou

Sugerir repetir dose(s) se houver
mais doses por motivos de Doses adicionais da vacina Hep A no oferecem aumento de
indicao para futuras viagens.
Hep A viagens. risco de evento adverso alm do esperado aps vacinao
Repetir dose(s) o mais rpido normal.
Ou por outros fatores de risco.
possvel.
Por motivo de viagem ou pr-

exposio repetir dose o mais
rpido possvel;
Pessoas que receberam 1 ou mais Ps-exposio: realizar exame Doses adicionais da vacina Hep B no oferecem aumento de
Hep B doses por motivo de viagem; para verificar status sorolgico e risco de evento adverso alm do esperado aps vacinao
pr-exposio; ps-exposio. administrar dose da vacina; normal.
Crianas menores de 12 meses,
repetir dose e assegurar realizao
de HbsAg aos 12 meses de idade.
Repetir dose(s) considerando o

intervalo mnimo de 2 meses entre
Crianas menores de 12 meses
doses quando necessrio mais
de idade e doses fazendo parte
de uma dose. Garantir dose de
de calendrio de rotina.
Pneumoccicas reforo aps 1 ano de idade como
(conjugadas) no calendrio de rotina. Doses adicionais da vacina pneumoccica (conjugada) no
Pnc 10 oferecem aumento de risco de evento adverso alm do
Repetir dose nica, exceo para esperado aps vacinao normal.
Pnc 13 grupos especiais de risco em
que 2 doses so recomendadas
Crianas maiores de 12 meses.
e, dependendo do erro de
imunizao, pode ser necessrio
mais de 1 dose.
Pessoas >2 anos de idade em Aprazamento de reforo 3 anos A efetividade e segurana de revacinao com Pn23 em
Pneumoccica
todos os grupos de risco. aps (e no com 5 anos). intervalo menor que 3 anos no conhecida. Aumento na
polissacardica
incidncia de reaes locais pode ocorrer, alm de poder
(Pn 23) Pessoas >60 anos de idade. Revacinao no recomendada. ocasionar uma diminuio na resposta imunolgica.
Pessoas vacinadas nas reas com Sugerir repetir dose com intervalo Doses adicionais no oferecem aumento de risco de evento
Febre amarela
recomendao de vacinao mnimo de 4 semanas da ltima adverso alm do esperado aps vacinao normal. Anticorpos
(atenuada)
(ACRV) e viajantes. dose administrada. preexistentes neutralizam os vrus vacinais atenuados.
199
200
Revacinao somente
Doses adicionais da vacina influenza no oferecem aumento
Todos (qualquer pessoa j recomendada durante o perodo
Influenza de risco de evento adverso alm do esperado aps vacinao
vacinada). sazonal. Repetir apenas 1 dose o
normal.
mais rpido possvel.
Doses adicionais no oferecem aumento de risco de evento

Repetir dose(s) com intervalo
Pessoas que j receberam uma adverso alm do esperado aps vacinao normal. Anticorpos
SCR mnimo de 4 semanas da ltima
ou mais doses. preexistentes neutralizam os vrus vacinais atenuados em
dose administrada.
doses subsequentes.
Repetir dose(s) com intervalo Doses adicionais no oferecem aumento de risco de evento
Pessoas que j receberam uma
Varicela mnimo de 4 semanas da ltima adverso alm do esperado aps vacinao normal. Anticorpos
ou mais doses.
dose administrada. preexistentes neutralizam os vrus vacinais atenuados.
Pessoas que j receberam uma Repetir dose(s) o mais rpido Doses adicionais no oferecem aumento de risco de evento
HPV
ou mais doses. possvel. adverso alm do esperado aps vacinao normal.
Pessoas que receberam uma Dosar nveis de anticorpos; Doses adicionais podem aumentar a frequncia de reaes
ou mais doses devido risco administrar dose de reforo se locais e no oferecem nenhum aumento de risco de evento
ocupacional. nveis <0,5 UI/ml. adverso alm do esperado aps vacinao normal.
Em caso de suficiente tempo

anterior viagem, dosar nveis
Pessoas que receberam uma
Raiva de anticorpos e administrar dose
ou mais doses por motivo de
de reforo se nveis <0,5 UI/
viagem.
ml; repetir a dose administrada
incorretamente.
Pessoas que receberam uma ou Repetir qualquer dose

O risco da doena supera qualquer possvel evento adverso.
mais doses ps-exposio. administrada incorretamente.
Fonte: Vaccine Incidence Guidance Action to take in response to vaccine errors. Health Protection Agency. London, 2012.
Anexo D Resumo dos principais eventos adversos ps-vacinao
Vacina pentavalente (DTP/HB/Hib) (1)
Tempo decorrente
Evento adverso Descrio Frequncia Conduta Exame
Aplicao/evento
Rubor, calor, dor, Notificar reaes mais intensas ou

endurecimento. Ver surtos.
Reaes locais De 24 a 48 horas 15,3% a 57,3%
definies de casos
no Captulo 23 Tratamento: ver Captulo 24.
Observar.
Febre baixa a
Idem Nas primeiras 24 horas 4,1% a 58,8% No contraindica doses subsequentes.
moderada
Tratamento: ver Captulo 24.
Notificar e investigar.
No contraindica doses subsequentes. Avaliar clinicamente
visando descartar
Febre alta Idem Nas primeiras 24 horas 0 a 1,7% Tratamento: ver Captulo 24. outro diagnstico
No se recomenda antitrmico etiolgico.
profiltico.
Observar, nas 24 horas seguintes, Avaliar clinicamente

procurando-se descartar outras causas. visando descartar
Sonolncia Idem Nas primeiras 24 horas 28% a 48,8%
outro diagnstico
No contraindica doses subsequentes. etiolgico.
Anorexia Idem Nas primeiras 24 horas 2% a 26,5% No contraindica doses subsequentes.
Irritabilidade Idem Nas primeiras 24 horas 2,6% a 85,8% Idem.
Vmito Idem Nas primeiras 24 horas 1,7% a 7,8% Idem.
201
202
Tempo decorrente
Aplicao/evento
Notificar e investigar a existncia de

Inicia-se entre 2 a 8 relao com outras causas.
Ver definio de horas, prolongando-se Clnico, para diagnstico
Choro persistente 0 a 11,8% Tratamento: analgsico, se necessrio

caso no Captulo 23 at 48 horas aps a diferencial.
ver Captulo 24.
vacina
Vacinar prematuros extremos e extremo
Ainda no baixo peso (<31 semanas de gestao e/
Apneia Idem Nas primeiras 48 horas
estabelecida ou <1.000 g de peso de nascimento) aos
2 meses de idade com vacina DTP acelular
isolada, administrando-se tambm as
vacinas Hib e Hepatite B.
Episdio Nas primeiras 48 Notificar e investigar.

hipotnico- horas, principalmente 1:1.500 Clnico, para diagnstico
Idem Tratamento de suporte: ver Captulo 24.
-hiporresponsivo nas primeiras 6 horas doses diferencial.
(EHH) aps a vacina Continuar esquema com DTP acelular.
Tempo decorrente
Aplicao/evento
Exame neurolgico e
Tratamento a cargo do investigao clnica e
Ver definio de neurologista. laboratorial especializadas.
Encefalopatia Nos primeiros 7 dias 1:110.000 doses
caso no Captulo 23 Contraindica as doses subsequentes Afastar diagnsticos
de DTP ou DTPa. Completar o diferenciais.
esquema com a DT (dupla infantil).
Notificar e investigar. Exame neurolgico e

At 72 horas, investigao clnica e
Tratamento: ver Captulo 24. laboratorial especializadas.
Convulso Idem geralmente nas 1/5.000 doses
primeiras 12 horas Continuar esquema com DTP Afastar diagnsticos
acelular. diferenciais.
De imediato a 2 Extremamente Tratamento: ver Captulo 24.
Anafilaxia Idem
horas rara Contraindica DTP, DT, DTPa, dT,
dTpa, HB, Hib.
Mais de 2 horas at
Reaes Tratamento: ver Captulo 24. Clnico, para diagnstico
Idem dias aps a aplicao Raras
imunoalrgicas No contraindica doses diferencial.
da vacina
subsequentes.
203
204
Vacina DTP (clulas inteiras) (1)
Tempo decorrente
Aplicao/evento
Rubor, calor, dor, Notificar reaes mais intensas ou

Manifestaes endurecimento. Ver surtos.
De 24 a 48 horas 37% a 50%
locais definies de casos
no Captulo 23 Tratamento: ver Captulo 24.
Observar.
Febre baixa a No contraindica doses
Idem Nas primeiras 24 horas At 50%
moderada subsequentes.
Avaliar clinicamente
No contraindica doses
Febre alta Idem Nas primeiras 24 horas Rara visando descartar outro
subsequentes.
diagnstico etiolgico
Ocorrem nas primeiras No contraindica doses

Vmitos Idem 1,7% a 7,8%
24 horas subsequentes.
Ocorrem nas primeiras No contraindica doses

Anorexia Idem 2% a 26,5%
24 horas subsequentes.
Irritabilidade Idem Nas primeiras 24 horas 2,6% a 85,8%
subsequentes.
Vacinas DTP (clulas inteiras) (2)
Tempo decorrente
Aplicao/evento
Observar nas 24 horas seguintes,

Ver definio de Ocorrem nas primeiras procurando-se descartar outras causas.
Sonolncia
caso no Captulo 23 24 horas

horas, prolongando-se
Choro persistente Idem Tratamento: analgsico, se necessrio; ver
at 48 horas aps a
Captulo 24.
vacina
Prematuros extremos e extremo baixo peso
Ainda no (<31 semanas de gestao e/ou <1.000 g de
Apneia Idem Nas primeiras 48 horas
estabelecida peso de nascimento).
Vacinar aos 2 meses de idade com vacina
DTP acelular isolada, administrando-se
tambm as vacinas Hib e Hepatite B.
205
206
Vacina DTP (clulas inteiras) (3)
Tempo decorrente
Evento adverso Descrio Frequncia* Conduta Exame
Aplicao/evento
Exame neurolgico
Notificar e investigar. e investigao
At 72 horas, clnica e laboratorial
Ver definio de Tratamento: Ver Captulo 24

Convulso geralmente, nas 1:1.750 doses especializadas.
caso no Captulo 23 Continuar esquema com DTP acelular
primeiras 12 horas
(CRIE). Afastar diagnsticos
diferenciais.
Episdio Nas primeiras 48 Notificar e investigar.

hipotnico- horas, principalmente Clnico, para diagnstico
Idem 1:1.500 doses Tratamento de suporte: ver Captulo 24.
-hiporresponsivo nas primeiras 6 horas diferencial.
(EHH) aps a vacina Continuar esquema com DTP acelular.
Extremamente
Anafilaxia Idem De imediato a 2 horas Tratamento: ver Captulo 24.
rara
Contraindica DTP, DT, DTPa, dT, dTpa.
Mais de 2 horas at Notificar e investigar.

Reaes Clnico, para diagnstico
Idem dias aps a aplicao Raras Tratamento: ver Captulo 24.
imunoalrgicas diferencial.
da vacina No contraindica doses subsequentes.
*Frequncia descrita em estudos com a vacina DTP utilizada no esquema primrio de vacinao. No se dispe de estudos especficos de frequncia de EAPV quando utilizada a vacina DTP em esquema
sequencial da vacina pentavalente.
Vacina DTPa (1)
Tempo decorrente
Aplicao/evento
Rubor, calor, dor, 1,2% 22,9% Notificar reaes mais intensas ou

Manifestaes endurecimento. Ver surtos.
De 24 a 48 horas Edema extenso: 2%
locais definies de casos
no Captulo 23 a 3% Tratamento: ver Captulo 24.
Observar.
Febre baixa a
Idem Nas primeiras 24 horas At 30% No contraindica doses subsequentes.
moderada
Notificar e investigar. Avaliar

No contraindica doses subsequentes. clinicamente
Febre alta Idem Nas primeiras 24 horas <3:1.000 doses No se recomenda antitrmico visando descartar
profiltico. outro diagnstico
etiolgico

Sonolncia Idem Nas primeiras 24 horas 30% a 52,2% procurando-se descartar outras causas.
Vmito Idem Nas primeiras 24 horas 2,5% a 21,6% No contraindica doses subsequentes.
Anorexia Idem Nas primeiras 24 horas At 27,2% No contraindica doses subsequentes.
207
208
Vacina DTPa (2)
Tempo decorrente
Aplicao/evento
Nas primeiras Notificar e investigar.

Episdio
48 horas, Clnico, para
hipotnico- Ver definio de <0,7:1.000 doses Tratamento de suporte: ver Captulo 24.
principalmente nas diagnstico
hiporresponsivo caso no Captulo 23 aplicadas Manter esquema, com prximas doses

primeiras 6 horas diferencial.
(EHH) aplicadas sob superviso.
aps a vacina
Notificar e investigar. Exame neurolgico

e investigao
Muito rara Tratamento a cargo do neurologista. clnica e laboratorial
Encefalopatia Idem Nos primeiros 7 dias (associao causal Contraindica as doses subsequentes de especializadas.
controversa) DTP ou DTPa. Completar o esquema com Afastar diagnsticos
a DT (dupla infantil). diferenciais.
Exame neurolgico
At 72 horas, quase clnica e laboratorial
<0,3:1.000 doses Tratamento de suporte: ver Captulo 24.
Convulso Idem sempre primeiras 12 especializadas.
aplicadas Manter esquema, com prximas doses
horas
aplicadas sob superviso. Afastar diagnsticos
diferenciais.
Hipotenso,
choque,
manifestaes Notificar e investigar.
Nos primeiros 30
Anafilaxia respiratrias Extremamente rara Tratamento: ver Captulo 24.
minutos at 2 horas
e cutneas. Contraindica DTP, DT, DTPa, dT, dTpa.
Definio de caso
no Captulo 23
Mais de 2 horas Notificar e investigar. Clnico, para

Reaes
Idem at dias aps a Raras Tratamento: ver Captulo 23. diagnstico
imunoalrgicas
aplicao da vacina No contraindica doses subsequentes. diferencial.
Vacina DT (1)
Tempo decorrente
Aplicao / evento
9% a 42% Notificar reaes mais intensas ou

Manifestaes Ver definio de surtos.
De 24 a 48 horas Edema extenso: 4%
locais caso no Captulo 23
a 6% Tratamento: ver Captulo 24.
Observar.
Febre baixa a
Idem Nas primeiras 24 horas 9% a 35% No contraindica doses subsequentes.
moderada
Avaliar
Notificar e investigar. clinicamente
No contraindica doses subsequentes. visando descartar
Febre alta Idem Nas primeiras 24 horas <2:1.000 doses No se recomenda antitrmico outro diagnstico
profiltico. etiolgico.

Sonolncia Idem Nas primeiras 24 horas 43% a 54% procurando-se descartar outras causas.
Vmitos Idem Nas primeiras 24 horas 9% a 15% No contraindica doses subsequentes.
209
210
Vacina DT (2)
Tempo decorrente
Aplicao/evento
No h necessidade de notificar e
Ver definio de investigar.
Anorexia Nas primeiras 24 horas 22% a 26%
caso no Captulo 23 No contraindica doses

subsequentes.

horas, prolongando-se <0,6:1.000 doses Tratamento: analgsico, se Avaliar clinicamente
Choro persistente Idem visando descartar
at 48 horas aps a aplicadas necessrio. Ver Captulo 24.
vacina outro diagnstico
No contraindica doses etiolgico
subsequentes.
Episdio Nas primeiras 48 horas,
hipotnico- Tratamento de suporte. Ver
principalmente nas <0,4:1.000 doses
Idem Captulo 24.
-hiporresponsivo primeiras 6 horas aps aplicadas
(EHH) a vacina Manter esquema, com prximas
doses aplicadas sob superviso.
Notificar e investigar. Exame neurolgico

Tratamento a cargo do neurologista. e investigao
Muito rara clnica e laboratorial
Encefalopatia Idem Nos primeiros 7 dias (associao causal Contraindica as doses subsequentes
de DTP ou DTPa. especializadas.
controversa)
Completar o esquema com a DT Afastar diagnsticos
(dupla infantil). diferenciais.
Vacina DT (3)
Tempo decorrente
Aplicao/evento
Exame neurolgico
At 72 horas, quase clnica e laboratorial
Ver definio caso no <0,3:1.000 doses Tratamento de suporte. Ver Captulo 24.
Convulso sempre nas primeiras especializadas.
Captulo 23 aplicadas Manter esquema, com prximas doses
12 horas.
aplicadas sob superviso. Afastar diagnsticos
diferenciais.
Sndrome de Extremamente Tratamento especializado. Investigao clnica
Guillain-Barr Idem Ate 6 semanas raro e associao e laboratorial
(SGB) discutvel Avaliao criteriosa do risco- especializadas.
-beneficio para doses subsequentes.
Hipotenso, choque,
manifestaes Tratamento. Ver Captulo 24.
Nos primeiros 30 Extremamente
Anafilaxia respiratrias e Contraindica doses subsequentes.
minutos at 2 horas rara
cutneas. Definio de Usar imunizao passiva em situaes
caso no Captulo 23 de risco.
211
212
Vacinas dT e dTpa (1)
Tempo decorrente
Aplicao/evento
50% a 85% dos

Ver definio de
Dor 2 a 8 horas, receptores de doses
caso no Captulo 23
evoluindo de de reforo
Notificar reaes mais intensas ou
intensidade at surtos.
o 2o ou 3o dia, e
melhora a partir do 25% a 30% dos Tratamento: ver Captulo 24.
Edema e eritema Idem 4o dia receptores de doses
de reforo
Edema acentuado
2 a 8 horas, com Notificar, investigar.
(reao de 2% dos receptores
Idem involuo aps
hipersensibilidade de doses de reforo Tratamento: ver Captulo 24.
alguns dias
tipo III)
Avaliar clinicamente
1o ou 2o dia aps visando descartar outro
Ndulos a vacinao, diagnstico etiolgico.
Idem Baixa Observar e acompanhar.
subcutneos resolvendo-se em
semanas a meses
Notificar, investigar e considerar o

1o ou 2o dia aps a
Abscesso quente Idem Baixa uso de antimicrobiano sistmico para
vacinao
processo infeccioso agudo. Captulo 24.
2 a 28 dias aps 0,5 a 1

Neuropatia do Notificar, investigar e tratar. No est
Idem vacina contendo o caso:100.000
plexo braquial contraindicada dose subsequente.
toxoide tetnico vacinados
Vacinas dT e dTpa (2)
Tempo decorrente
Aplicao/evento
Ver definio de
Febre Em geral, <39oC 0,5% a 7% dos casos
caso no Captulo 23
Cefaleia, Notificar reaes mais intensas ou

irritabilidade, surtos.
sonolncia, Nas primeiras 24 a Tratamento: ver Captulo 24.
Idem Baixa
perda do apetite, 48 horas
vmitos e Avaliar clinicamente
linfonodomegalia visando descartar outro
diagnstico etiolgico.
Hipotenso, choque, Notificar, investigar.
manifestaes
respiratrias e
Anafilaxia Minutos a 2 horas Muito baixa So contraindicadas doses
cutneas. Definio
de caso no Captulo subsequentes tanto da dT quanto
23 da dTpa.
Exame neurolgico
Dentro de 6 e investigao
Sndrome de Ver definio de caso semanas aps Notificar, investigar e tratar. Solicitar clnica e laboratorial
Muito baixa especializadas.
Guillain-Barr no Captulo 23 vacina contendo o avaliao por neurologista.
toxoide tetnico Afastar diagnsticos
diferenciais.
213
214
Vacina hepatite A
Tempo decorrente
Aplicao/evento
Sinais inflamatrios
locais que regridem
Dor, vermelhido, geralmente nas Nas primeiras Ver Captulo 24.
21% das crianas vacinadas

endurao primeiras 24 horas 48 horas No contraindica doses subsequentes.
aps aplicao da
vacina
Fadiga, febre, diarreia

Sistmico Idem <5% dos vacinados Observao ou tratamento sintomtico.
e vmitos
Hipotenso, choque,
manifestaes Nos primeiros 30 Ver Captulo 24.
Anafilaxia respiratrias e minutos at duas Muito rara
cutneas. Definio de horas Contraindica doses subsequentes.
caso no Captulo 23
Eventos adversos associados vacina BCG Leses locais e regionais (1)
Tempo decorrente
Aplicao/evento
Notificar, investigar e acompanhar.

lcera grande No caso da no cicatrizao: isoniazida, na
e profunda que dose de 10 mg/kg/dia (dose mxima de 400
lcera com aparece no local da Ocorre com mais mg), at a regresso completa da leso. Manter
dimetro maior aplicao e que no frequncia nos seis 1:2.500 vacinados acompanhamento at trs meses da suspenso
que 1 cm est evoluindo para primeiros meses da isoniazida.
cicatrizao aps 12
semanas Garantir limpeza local.
Evitar medicamentos tpicos.
So frios, indolores e
tardios. Em torno do Notificar, investigar e acompanhar.
local da aplicao da Isoniazida na dose de 10 mg/kg/dia (dose
Abscessos vacina aparece uma Nos primeiros trs mxima de 400 mg/dia), at a regresso completa
1:2.500 vacinados
subcutneos frios rea de flutuao ou meses da leso.
no (dependendo do Manter acompanhamento at trs meses da
tempo de evoluo). suspenso da isoniazida.
Podem fistulizar
So quentes,
vermelhos e
dolorosos. Em torno
do local da aplicao Notificar, investigar e acompanhar.
Abscessos Podem ocorrer
podem aparecer Considerar o uso de antimicrobiano sistmico
subcutneos precocemente, at 1:2.500 vacinados
sinais de flutuao para processo infeccioso agudo, inespecfico de
quentes o 15 dia
e fistulizao. pele.
Neste caso, houve
contaminao por
germes piognicos
215
216
Tempo decorrente
Aplicao/evento

No caso da no cicatrizao:
Leses de aspecto verrucoso que isoniazida, na dose de 10 mg/kg/

Nos primeiros trs
Granulomas aparecem durante a evoluo da No conhecida dia (dose mxima de 400 mg), at a
meses
cicatriz da BCG regresso completa da leso. Manter
acompanhamento at trs meses da
suspenso da isoniazida.
Notificar e acompanhar.
Linfonodos hipertrofiados com
Linfadenopatia Orientar retorno, pois pode ocorrer
mais de 3 cm sem evidncia Em geral, nos trs
regional no 1:2.500 vacinados supurao.
de supurao (flutuao e/ou primeiros meses
supurada No puncionar e no administrar
fistulizao)
isoniazida.

Caracteriza-se por linfonodos
hipertrofiados axilares, supra ou Esses gnglios no devem ser
infraclaviculares, inicialmente incisados; no fazer exrese.
endurecidos, podem atingir mais Isoniazida na dose de 10 mg/kg dia
Linfadenopatia de 3 cm de dimetro, seguindo-se Em geral, nos trs (dose mxima de 400 mg/dia), at
1:2.500 vacinados
regional supurada a formao de abscesso com primeiros meses o desaparecimento da supurao e
amolecimento central que poder diminuio significativa do tamanho
sofrer drenagem espontnea, do gnglio.
podendo originar um trajeto Manter acompanhamento at trs
sinusal residual (fstula) meses da suspenso da isoniazida.
Tempo
Evento adverso Descrio decorrente Frequncia Conduta Exame
Aplicao/evento
Trata-se de processo
de cicatrizao Conduta expectante.
anormal, Aps a
Reao queloide No conhecida Se necessrio, indicar avaliao com
independente da cicatrizao
presena de bacilos especialista.
vacinais no local
Seu aparecimento Notificar, investigar e acompanhar.

muito raro. Surge Esquema trplice com: isoniazida: Bipsia de fragmentos
aps a cicatrizao Menos de 1 em 10 mg/kg/dia; rifampicina: 10 mg/ de pele: exame
Reao lupoide da lcera, formando Tardia 10 milhes de kg/dia; etambutol: 25 mg/kg/dia, por bacteriolgico*; exame
grandes placas vacinados dois meses, seguido de: isoniazida: 10 histopatolgico.
com caractersticas mg/kg/dia e rifampicina: 10 mg/kg/dia
lupoides por quatro meses.
*Exame bacteriolgico: baciloscopia, cultura, tipificao e antibiograma.
217
218
Eventos adversos vacina BCG Leses resultantes de disseminao (1)
Tempo decorrente
Aplicao/evento
Notificar, investigar e acompanhar. Bipsia de fragmentos

de pele.
Esquema trplice com: isoniazida:
10 mg/kg/dia; rifampicina: 10 mg/ Hemocultura e/ou mielo-

Semelhantes s da Varia de 3 meses 1:640.000
Pele kg/dia; etambutol: 25 mg/kg/dia, por -cultura.
tuberculose cutnea a 30 anos vacinados
dois meses, seguido de: isoniazida: Avaliao Imunolgica
10mg/kg/dia e rifampicina:10 mg/kg/ do paciente (ver
dia por quatro meses. Captulo 7).
Leses de osso ou
articulaes que ao RX
se descreve como leso
lacunar limitada ou
cavidade grande, com
ou sem reao periostal.
Geralmente acomete 1:2,6 milhes
membros inferiores, de vacinados
comprometendo Entre 6 a 36 meses (osteoarticulares
Osteoarticulares Idem. Idem.
metfise ou epfise. aps a vacinao e rgos do
Os sinais e os sintomas trax, abdome e
mais frequentes so: dor linfonodos)
local, edema e, algumas
vezes, restries
movimentao. Devem-
se excluir outras causas
possveis de osteomielite
granulomatosa
Eventos adversos vacina BCG Leses resultantes de disseminao (2)
Tempo decorrente
Aplicao/evento
Notificar, investigar e
acompanhar. Bipsia de fragmentos
1:2,6 milhes de pele.
Leses semelhantes vacinados Esquema trplice com:
Linfonodos e isoniazida: 10 mg/kg/dia; Hemocultura e/ou mielo-
s da tuberculose Entre 6 a 36 meses (osteoarticulares,
acometimento de rifampicina: 10 mg/kg/dia; -cultura.
em pulmes, rins, aps a vacinao rgos do
um nico rgo etambutol: 25 mg/kg/dia, por dois Avaliao Imunolgica
rgos genitais etc. trax, abdome e
linfonodos) meses, seguido de: isoniazida: do paciente (ver
10mg/kg/dia e rifampicina:10 mg/ Captulo 7).
kg/dia por quatro meses.
Podem causar
febre persistente,
Leses hepatomegalia Idem.
generalizadas esplenomegalia e Em geral, no Obs.: o esquema acima deve ser
linfadenite mltipla. 1:530.000 vacinados Idem.
acometendo mais decorrer do 1 ano prescrito por um perodo mnimo
de um rgo Pode ou no haver de seis meses.
leso locorregional
associada
*O tratamento de evento adverso a BCG resultante de disseminao em indivduos com imunodeficincia de base muitas vezes requer esquema amplo de drogas para ser efetivo. O profissional que se deparar com caso semelhante deve
procurar auxlio em servio com experincia no manejo desses pacientes.
Realizar exame bacteriolgico: baciloscopia, cultura, tipificao, avaliao de sensibilidade a drogas e exame histopatolgico.
Realizar exame bacteriolgico: baciloscopia, cultura, tipificao, avaliao de sensibilidade a drogas. Quando possvel, realizar cultura automatizada (Bac-Tec).
Obs.: 1. A incidncia refere-se a crianas com menos de 1 ano de idade, vacinadas com BCG de cepas diferentes das utilizadas no Brasil.
2. Os lactentes, filhos de mes HIV+, devero receber a vacina BCG, ao nascimento ou o mais precocemente possvel. A vacina est indicada para os lactentes assintomticos e sem imunodepresso.
Ateno: O BCG naturalmente resistente a pirazinamida. A cepa Moreau Rio de Janeiro sensvel isoniazida.
219
220
Vacina clera
Tempo decorrente
Aplicao/evento
Dor abdominal, diarreia,

Sistmicos 48 horas Observao ou tratamento sintomtico.
vmitos e nuseas, febre
Hipotenso, choque,
manifestaes respiratrias e Nos primeiros 30 Ver Captulo 24.
Anafilaxia Muito rara
cutneas. Definio de caso no minutos at 2 horas Contraindica doses subsequentes.
Captulo 23
Vacina febre amarela (atenuada)
Tempo decorrente
Aplicao/evento
Casos no graves
Manifestaes Dor, eritema e endurao Notificar abscessos, leses extensas ou
1 a 2 dias 2% a 4% no contraindica
locais por 1 a 2 dias com limitao de movimentos.
revacinao.
Buscar casos em
Febre, mialgia e cefaleia.
Manifestaes <4% (menor em Notificar e investigar aglomerados de no vacinados.
Sintomas leves por 1 a A partir do 3 dia
gerais revacinados) casos. No contraindica
2 dias
revacinao.
Hipotenso, choque,
manifestaes
Nos primeiros 30 Contraindicada
Anafilaxia respiratrias e cutneas. 0,2:100.000 doses Notificar e investigar.
minutos at 2 horas revacinao.
Definio de caso no
Captulo 23
Febre, cefaleia, confuso

Doena mental, letargia, Notificar e investigar tambm outras
neurolgica convulses, ataxia, 7 a 21 dias 0,2:100.000 doses sndromes neurolgicas graves; Idem.
associada VFA afasia e paresia e sinais diagnstico diferencial.
menngeos
Doena
Sindrome ctero- Notificao imediata e coleta urgente
viscerotrpica Primeiros 10 dias 0,04:100.000 doses Idem.
-hemorrgica de espcimes (ver anexos H e I).
associada VFA
221
222
Vacina febre tifoide
Tempo decorrente
Aplicao/evento
Sinais inflamatrios locais Varivel, dependendo Ver Captulo 24.

Dor e outras que regridem geralmente Nas primeiras da vacina e da faixa
manifestaes locais nas primeiras 24 horas aps 48 horas etria. Ver tabelas 1,
aplicao da vacina 2e3 subsequentes.
Observao ou tratamento
Sistmicos Mal-estar, cefaleia, febre Idem Idem
sintomtico.
Hipotenso, choque,
manifestaes respiratrias e Nos primeiros 30 Ver Captulo 24.
Anafilaxia Muito rara
cutneas. Definio de caso no minutos at 2 horas Contraindica doses subsequentes.
Captulo 23
Vacina Haemophilus influenzae b Hib
Tempo decorrente
Aplicao/evento
Notificar e investigar reaes

Manifestaes locais Dor, endurao e rubor 1 dia 3,7% a 30% muito intensas ou surtos.

muito intensas ou surtos.
Febre, irritabilidade, Clnico, para descartar
Manifestaes gerais 1 dia <10% Tratamento: ver Captulo 24.
sonolncia intercorrncia infecciosa.
subsequentes.
Hipotenso, choque,
Anafilaxia/reao Nos primeiros 30
respiratrias e cutneas. Rara Tratamento: ver Captulo 24.
anafiltica minutos at 2 horas
Definio de caso no Contraindica doses subsequentes.
Captulo 23
223
224
Vacina hepatite B (recombinante)
Tempo decorrente
Aplicao/evento
Notificar e investigar reaes muito

Manifestaes locais Dor, rubor, endurao 1 dia 0,2% a 29% intensas ou surtos.
Tratamento sintomtico: ver Captulo 24.
Febre, fadiga, tontura, No necessrio notificar e investigar.

Manifestaes cefaleia, irritabilidade, Clnico, para descartar
1 dia 1% a 20% Tratamento sintomtico: ver Captulo 24.
gerais desconforto intercorrncia infecciosa.
gastrointestinal leve No contraindica doses subsequentes.
O diagnstico baseia- Notificar e investigar todos os casos. Corticoide e/ou

Prpura Alguns dias a 2
se na excluso de Raro imunoglobulina, a
trombocitopnica meses Contraindica doses subsequentes.
outras causas possveis critrio mdico.
Hipotenso, choque,
respiratrias e 1:600.000 Tratamento: ver Captulo 24.
cutneas. Definio de Contraindica doses subsequentes.
caso no Captulo 23
Vacina HPV
Tempo decorrente
Aplicao/evento
Dor no local de
aplicao, edema Notificar e investigar reaes muito
Manifestaes intensas ou surtos.
e eritema com Tratamento sintomtico.
locais
intensidade moderada Tratamento sintomtico: ver Captulo 24.
em sua maioria
No necessrio notificar e investigar. Clnico, para descartar

Manifestaes Febre, cefaleia,
1 dia 4% a 4,9% Tratamento sintomtico: ver Captulo 24. intercorrncia infecciosa.
gerais gastroenterite
No contraindica doses subsequentes. Tratamento sintomtico.
Definio de caso no
Sncope 1 dia Variado Notificar e investigar todos os casos. Tratamento sintomtico.
Captulo 23
Hipotenso, choque,
respiratrias e Tratamento: ver Captulo 24.
caso no Captulo 23
225
226
Vacina influenza
Tempo decorrente
Aplicao/evento
Notificar e investigar abscesso

quente e manifestaes locais
muito extensas com limitaes de
1 a 2 dias aps a Eventos locais graves

Dor local, eritema, 15% a 20% movimento e surtos.
Manifestaes locais vacinao, durando devem ser avaliados
endurao dos vacinados
48 horas Tratamento: ver Captulo 24. pelo mdico.
subsequentes.
Tratamento sintomtico: ver

6 a 12 horas aps a Captulo 24.
Manifestaes Febre, mialgia, cefaleia Considerar diagnsticos
vacinao, durando
gerais leve No h contraindicao formal para diferenciais.
48 horas
doses subsequentes.
Reaes cutneas: Notificar e investigar.

ver definio de caso no Varivel Raras Tratamento: ver Captulo 24. Idem.
Captulo 23 Contraindica doses subsequentes.
Reaes de
hipersensibilidade Anafilaxia: hipotenso,
choque, manifestaes Notificar e investigar.
Nos primeiros 30
respiratrias e Rara Tratamento: ver Captulo 24. Idem.
minutos at 2 horas
caso no Captulo 23
SGB, Adem, neurite De 1 dia at 6
Acompanhamento especializado.
Neurolgicos ptica e mielite semanas aps a Idem.
transversa vacinao Avaliar risco-benefcio da
revacinao.
Vacina meningoccica C (conjugada)
Tempo decorrente
Aplicao/evento

Vermelhido, inchao muito intensas ou surtos.
Manifestaes e sensibilizao/dor.
Primeiros 3 dias 1:10 a 1:100 doses Tratamento: ver Captulo 24. Clnico.
locais Definies de casos no
Captulo 23 No contraindica doses
subsequentes.
Leve a moderada, em Observao ou medicamento

Cefaleia Primeiros 3 dias 1:8 doses Clnico.
crianas maiores sintomtico.
Hipotenso, choque, Notificar e investigar.

manifestaes Tratamento especfico: ver
Anafilaxia/reao Nos primeiros 30 Considerar diagnsticos
respiratrias e 1:10.000 Captulo 24.
anafiltica minutos at 2 horas diferenciais.
cutneas. Definio de Contraindica doses
caso no Captulo 23 subsequentes.
Outros eventos Avaliao clnica e decidir caso a Considerar diagnsticos

Ver texto Primeiros 7 dias
adversos caso. diferenciais.
227
228
Vacina pneumoccica10 valente (conjugada)
Tempo decorrente
Aplicao/evento
Edema, dor, Tratamento sintomtico: ver

Manifestaes endurao e rubor. Captulo 24.
1 dia
locais Ver definies de Notificar eventos locais graves e

casos no Captulo 23 surtos.
Febre 39,
Manifestaes Tratamento sintomtico: ver
irritabilidade, perda de 1 dia
sistmicas Captulo 24.
apetite e sonolncia
Notificar febre 39C.
Fenmeno convulsivo Notificar e investigar.

Crise convulsiva 1/10.000 a Avaliao clnica considerando
de qualquer natureza At 72 horas Tratamento sintomtico: ver
febril 1/1000 diagnsticos diferenciais.
em vigncia de febre Captulo 24.
Fenmeno convulsivo Notificar e investigar.

Crise convulsiva Considerar caso a caso
de qualquer natureza At 72 horas 1/10.000 Tratamento sintomtico: ver
afebril conforme avaliao mdica.
sem febre Captulo 24.
Episdio Notificar e investigar.

hipotnico- Ver definies de 1/10.000 a Considerar caso a caso
At 48 horas Tratamento sintomtico: ver
casos no Captulo 23 1/1000 conforme avaliao mdica.
-hiporresponsivo Captulo 24.

manifestaes
Anafilaxia/reao Nos primeiros 30 Tratamento sintomtico: ver
respiratrias e
anafiltica minutos at 2 horas Captulo 24.
cutneas. Definio de
caso no Captulo 23 Contraindica dose subsequente.
Vacina pneumoccica13 valente (conjugada)
Tempo decorrente
Aplicao/evento
Edema, dor, endurao Tratamento sintomtico: ver Captulo 24.

Manifestaes locais e rubor. Ver definies 1 dia Notificar eventos locais graves, abscessos Avaliao clnica.
de casos no Captulo 23 e surtos.
Febre 39, Notificar e investigar.

Manifestaes irritabilidade, perda
2 primeiros dias Tratamento sintomtico: ver Captulo 24. Idem.
sistmicas de apetite, sonolncia,
diarreia e vmitos Notificar febre acima de 39,5C.
Hipotenso, choque,
Nos primeiros 30
Anafilaxia respiratrias e cutneas. Muito raro Tratamento sintomtico: ver Captulo 24. Idem.
minutos at 2 horas
Definio de caso no Contraindica dose subsequente.
Captulo 23
229
230
Vacina pneumoccica23 valente (polissacardica)
Tempo decorrente
Aplicao/evento
Eritema ou edema
21%
(qualquer tamanho)
Manifestaes locais Edema 5 cm 10%

24 a 48 h Notificar eventos locais graves, abscessos Avaliao clnica.
(Primovacinao)
Edema 10 cm 3% e surtos.
Dor 57%
Eritema ou edema
38%
(qualquer tamanho)
Manifestaes locais Edema 5 cm 25%
24 a 48 h Notificar eventos locais graves, abscessos Idem.
(Revacinao)
Edema 10 cm 11% e surtos.
Dor 74%
Manifestaes Febre, mialgia, artralgia,
1 dia <1% Tratamento sintomtico: ver Captulo 24. Idem.
sistmicas cefaleia, astenia
Notificar febre acima de 39,5C.
Hipotenso, choque,
Nos primeiros 30
Anafilaxia respiratrias e cutneas. Muito raro Tratamento sintomtico: ver Captulo 24. Idem.
minutos at 2 horas
Definio de caso no Contraindica dose subsequente.
Captulo 23
* Adaptado de Jackson & Neuzil, 2008.

Vacina poliomielite 1, 2 e 3 (atenuada) VOP
Tempo decorrente
Aplicao/evento
Por dose administrada

Doena aguda febril, Fezes: colher 1 amostra
Geral:
com dficit motor Notificar e investigar. nos primeiros 14
Vacinado: 4 a 40 dias. De 1 caso: 2,4 milhes dias aps o incio da
Poliomielite flcido de intensidade Tratamento de suporte.
Comunicante de a 1 caso: 13 milhes de deficincia motora.
associada ao vrus varivel, geralmente Encaminhar aos CRIEs
vacinado: 4 a 85 dias doses.
vacinal VAPP assimtrico e que deixa para continuar a vacinao Liquor.
sequela neurolgica aps a vacinao Na 1 dose:
com vacina inativada. Eletroneuromiografia
aps 60 dias De 1 caso: 0,7 a 1:2,4 (ENMG).
milhes.
231
232
Vacina poliomielite 1, 2 e 3 (inativada) VIP
Tempo decorrente
Aplicao/evento
Eritema, endurao, dor. Eritema discreto local Notificar reaes mais intensas,
Manifestaes abscessos e surtos.
Ver definies de casos De 24 a 48 horas (<3%), endurao Clnico.
locais
no Captulo 23 (<12%), dor (<30%) Tratamento: ver Captulo 24.
Definies de caso no
Febre Nas primeiras 48 horas Tratamento sintomtico: ver Captulo 24. Idem.
Captulo 23
Anafilaxia
manifestaes Nos primeiros 30
Rara Tratamento sintomtico: ver Captulo 24. Idem.
respiratrias e minutos at 2 horas
Reaes de cutneas. Definio de Contraindica dose subsequente.
hipersensibilidade caso no Captulo 23
Reaes cutneas Notificar e investigar.

Definies de caso no Varivel Raras Tratamento sintomtico: ver Captulo 24. Idem.
Captulo 23 No contraindica doses subsequentes.
Vacina raiva (inativada)
Tempo decorrente
Aplicao/evento
No momento da
aplicao e poucas Notificar e investigar os casos graves,
Dor, prurido, edema, horas aps. O eritema abscessos e surtos.
Manifestaes endurao, ppulas pode diminuir de 15% a 25% dos
Tratar com analgsicos e/ou compressas Clnico.
locais urticariformes. Definies de intensidade ou vacinados
frias se necessrio. Ver Captulo 24.
caso no Captulo 23 desaparecer aps 6 a
8 horas surgindo aps Manter esquema.
nova dose
Febre, mal-estar, cefaleia, nuseas, Notificar e investigar os casos graves,

Manifestaes dor abdominal, dores musculares Durante ou aps o 10% a 20% dos abscessos e surtos.
Idem.
gerais e tonturas. Definies de caso no trmino do esquema vacinados Tratamento sintomtico: ver Captulo 24.
Captulo 23 Manter esquema.
Manifestaes tardias,
Exantema pruriginoso
mais de 2 horas
generalizado, urticria, artralgia, 11:10.000
aps a vacinao.
artrites, angioedema. Definies vacinados
Geralmente 2 a 21 Notificar e investigar os casos graves.
de caso no Captulo 23
dias ps-vacinao Tratamento sintomtico: ver Captulo 24.
Hipersensibilidade Idem.
Manifestaes Anafilaxia e reaes graves, substituir
imediatas, nos Em revacinaes a a vacina.
Anafilaxia. Definies de caso no
primeiros 30 minutos incidncia aumenta
Captulo 23
at 2 horas aps a para 6%
vacina
233
234
Vacina sarampo, caxumba e rubola VTV (1)
Tempo
Aplicao/evento
Est associada a
Entre o 5o e o 12o dia 5% a 15% dos Notificar, investigar e acompanhar,
Febre 39,5oC qualquer um dos
aps vacinao primovacinados quando associado exantema.1
componentes da vacina
Cefaleia, irritabilidade,
febre baixa, Esto associadas aos
Entre o 5o e o 12o dia 0,5% a 4% dos
conjuntivite e/ componentes do Notificar, investigar e acompanhar.
aps vacinao primovacinados
ou manifestaes sarampo e da rubola
catarrais
Pode ter extenso

Entre o 7o e o 14o dia 5% dos
Exantema varivel. Dura em torno Notificar, investigar e acompanhar.
aps vacinao primovacinados
de 2 dias
Associada ao Entre o 7o e 21o dia Menos de 1% dos

Linfadenopatia Investigar e acompanhar.
componente da rubola aps a vacinao primovacinados

Est relacionada
Entre o 15o e o 21o Avaliao clnica e, se necessrio, Exame de
Meningite ao componente da Variado
dia aps a vacinao laboratorial. LCR.2
caxumba
Contraindicar doses subsequentes.
Relacionado ao
componente do Entre 15 e o 30 dia Notificar, investigar e acompanhar.
Encefalite Variado
sarampo e ao da aps a vacinao Contraindicar doses subsequentes.
caxumba
Vacina sarampo, caxumba e rubola VTV (2)
Tempo
Aplicao/evento
Panencefalite Estimativa de 0,7:1
esclerosante No h dados epidemiolgicos milho de doses nos Notificar, investigar e acompanhar.
Entre 15 a 30 dias
subaguda ps- documentados que realmente EUA
aps a vacinao Contraindicar doses subsequentes.
comprovem o risco vacinal
-vacinal (PEESA)
Ataxia, mielite transversa,
neurite tica, sndrome de Notificar, investigar e acompanhar.
Outras Guillain-Barre e paralisia ocular
manifestaes Variado Avaliar cada caso em particular,
motora. para decidir indicao de doses
neurolgicas
So consideradas associaes subsequentes.
temporais vacina trplice viral
Prpura Geralmente de evoluo 2 a 3 semanas 1:30.000 a 1:40.000 Notificar, investigar e acompanhar.
trombocitopnica benigna aps a vacinao vacinados Contraindicar doses subsequentes.3
As articulaes mais afetadas
so: interfalangeanas, Notificar, investigar e acompanhar,
metacarpo-falangeanas, joelhos, Entre 1 a 3 25% das mulheres apenas os casos de artrite.
Artralgia e ou cotovelos e tornozelos. semanas aps a vacinadas com a Tratamento sintomtico, nos casos
artrite
Associado ao componente da vacinao cepa RA 27/3 mais graves indicar avaliao de
rubola, com durao de 1 a 3 especialista.
semanas
Parotidite: com cepa
Jeryl Lynn: 1,6%,
Parotidite, 10o ao 21o dia com cepa Urabe Investigar e acompanhar.
Associado aos componentes da AM9 1% a 2% dos
pancreatite, aps a vacinao No contraindica doses
caxumba vacinados.
orquite e ooforite (parotidite) subsequentes.
Outros: bastante
raros
Geralmente nas Notificar, investigar e acompanhar.
Urticria no local ou, menos
Reaes de primeiras 24 a
frequentemente, em outras Raras No contraindica doses
hipersensibilidade 72 horas aps a
reas do corpo subsequentes.
vacinao
Habitualmente na
Urticrias, sibilos, Notificar, investigar e acompanhar.
primeira hora aps
Reao anafiltica laringoespasmo, edema de Extremamente raras
a aplicao da Contraindicar doses subsequentes.
lbios, hipotenso e choque
vacina
235
236
Vacinas varicela e tetraviral (1)
Tempo decorrente
Aplicao/evento
Manifestaes
Definies de casos no Captulo 22.
locais
Dor 1 a 2 dias 26% Observar. Clnico
Vermelhido A partir do 3 dia 5% Observar.
Vesculas no local
Menos de 2 horas 1% a 3% Observar.
da aplicao
Maculopapular ou
5 a 26 dias 3% a 5% Observar.
vesicular
Manifestaes
Definies de casos no Captulo 22
sistmicas
15% (varicela)
Febre 5 a 12 dias
22% (tetraviral)
2% (varicela) Notificar e investigar os casos

Exantema 5 a 14 dias graves.
3% (tetraviral)
Tratamento especfico: ver
Um caso a mais para Captulo 23.
Sem diferena entre
cada 2.500 crianas
vacina varicela dada
Convulso febril 5 a 10 dias vacinadas com a
simultaneamente com a
vacina tetraviral na
VTV e TV na segunda dose.
primeira dose.
Vacinas varicela e tetraviral (2)
Tempo decorrente
Aplicao/evento
Hipotenso, choque,
Raramente associadas Notificar e investigar.
manifestaes respiratrias Nos primeiros 30
Anafilaxia temporalmente
e cutneas. Definio de minutos at 2 horas Revacinao contraindicada.
vacina varicela
caso no Captulo 23.
Meningite, herpes zoster

grave, encefalite, ataxia,
eritema multiforme, Raramente associadas Notificar e investigar.
sndrome de Stevens- Variado temporalmente
Johnson, pneumonia, vacina varicela Revacinao contraindicada.
trombocitopenia e
sndrome de Guillain-Barr.
237
Anexo E Algoritmo para deteco precoce de EAPV aps VFA
Suspeita de EAPV
Salas de vacina, CRIE, UPAs, PS, hospitais
Indivduo vacinado com VFA Indivduo no vacinado com

nos ltimos 30 dias VFA nos ltimos 30 dias
SIM
Sinais/sintomas clnicos: Avaliao clnica de rotina

febre e sintomas neurolgicos; com conduta adequada
cefaleia;
mialgia;
nuseas, vmitos e dor abdominal;
ictercia e hemorragias. NO
SIM
Diagnstico diferencial de outras
doenas adequado.
Indivduo gravemente doente,
Orientao para paciente retornar
incapaz de exercer atividades dirias NO
em caso de agravamento das
de rotina
condies de sade.
SIM
*Em caso de demora no atendimento,
colher material para realizao de exames
Notificar suspeita de EAPV
laboratoriais e amostra da vacina usada.
Avaliao clnica imediata pela equipe
mdica local, verificar a necessidade
de hospitalizao imediata* Estado de sade no requer hospitalizao
Estado de sade requer hospitalizao Colher material para exames laboratoriais.

Orientao para paciente retornar
em caso de agravamento das
Suspeita de evento adverso condies de sade.
grave (EAG)
Hospitalizao do paciente:
Colher material para exames
laboratoriais (se ainda no colhido)
e notificar dentro de 24 horas
238
Anexo F Relao de exames laboratoriais recomendados
A. Para todos os EAG suspeitos (primeira lista de exames laboratoriais

essenciais bsicos)
Espcimes Exames laboratoriais Relao clnica

Hemograma completo com Bsico, auxlio no diagnstico
Sangue
contagem de plaquetas de infeces
Sangue Gota espessa Diagnstico de malria
Urina Uranlise Proteinria, hematria
Lquido cefalorraquidiano Citologia, dosagem de protenas, Bsico, auxlio no diagnstico
(LCR) bacterioscopia diferencial (ex.: meningites)
B.1. Suspeita de doena viscerotrpica aguda (segunda lista de exames

laboratoriais para diagnstico e auxlio no diagnstico diferencial)
Espcime Exames laboratoriais Relao clnica

Hemograma completo com Bsico, auxlio no diagnstico
Sangue contagem de plaquetas de infeces
Hemocultura Afastar bacteremia
Transaminases Anlise de funo heptica
Bilirrubina direta e indireta Anlise de funo heptica
Fosfatase alcalina Anlise de funo heptica
Gama glutamil transferase Anlise de funo heptica
Hepatites virais Excluir hepatites
Soro Ureia Anlise de funo renal
Creatinina Anlise de funo renal
Amilase Anlise de infeco pancretica
Creatinofosfoquinase Anlise de rabdomilise
Tempo de protombina e
Coagulograma
tromboplastina parcial
Uranlise Anlise de rabdomilise
Urina
Pesquisa de antgenos urinrios Excluir leptospirose
Saliva PCR Deteco do vrus da FA
Fezes PCR Deteco do vrus da FA
Exames recomendados (desejveis):
Pesquisa de anticorpos da febre
Confirmar febre amarela vacinal
amarela IgM e IgG (doena aguda
ou infeco
ou convalescena)
Soro
Excluir infeco pelo vrus selvagem
PCR/Cultura viral
da febre amarela.
239
B.2. Suspeita de doena neurolgica/neurotrpica:
Espcimes Exames laboratoriais Relao clnica
Essenciais
Lquido
Citologia, dosagem de protenas, glicose, Bsico, auxlio no diagnstico
cefalorraquidiano
bacterioscopia e bacteriologia diferencial (ex.: meningites)
(LCR)
Sangue Gota espessa Excluir malria
Pesquisa viral/recomendados (desejveis)
Lquido PCR/Cultura viral nos primeiros sete dias Confirmar a presena do vrus FA
cefalorraquidiano
(LCR) FA IgM e confirmatrio PRNT (ttulo) Confirmar a presena do vrus FA vacinal
PCR/Cultura Confirmar a presena do vrus FA

Soro
Teste de anticorpos Excluir outras viroses
Fezes Cultura viral Plio, enterovrus
C. Suspeita de doena viscerotrpica, neurolgica ou reao de

hipersensibilidade.
Ver Anexo I para realizao de exames laboratoriais especficos para se determinar causalidade.
240
Anexo G Fluxograma para investigaes de EAG aps VFA
A. Fluxograma para investigao de caso suspeito de DVA-VFA

Identificao do paciente com pelo menos dois dos seguintes eventos clnicos, nos primeiros
15 dias aps a vacinao contra febre amarela: febre; hipotenso ou choque; ictercia e/ou
hemorragia; no caso de lactentes, casos com sintomatologia de spsis no mesmo perodo aps
vacinao contra a febre amarela.
Entrar em contato (nome e telefone) com o responsvel na Coordenao Estadual de Imuni
zao/CRIE/Vigilncia Epidemiolgica/Lacen.
Amostras 1 e 2 Amostra 3
Coletar sangue total em dois tubos com 5 ml Coletar 9 mL de sangue total em trs tubos com
cada (sem anticoagulante) ou se coletar em 3,5 mL cada um contendo citrato. Conservar e
tubo com gel, centrifugar e enviar imedia transportar em temperatura ambiente. Deve
tamente. chegar ao destino no mximo em 48 horas
aps a coleta.
Conservar o soro em temperatura de + 2C
a + 8C e enviar ao Lacen nas primeiras 24
horas. (Pode ser conservado em gelo seco ou
freezer -70C)*
Amostra 5 Vsceras
Cogulos: enviar em temperatura ambiente
Em caso de bito, coletar quatro amostras
de vsceras (2 cm3 cada) incluindo fgado e
Amostra 4 crebro (prioridades), pulmo, timo, corao,
bao, linfonodo e rim. Duas amostras devem
ser conservadas em soluo de formalina
Coletar 5 mL de sangue total em tubo de
a 10% em tampo fosfato (PBS), mantidas a
9 ml com heparina. Conservar e transportar
temperatura ambiente e duas amostras em
em temperatura ambiente, devendo chegar
frascos estreis conservadas e transportadas
ao destino no mximo em at 24 horas aps
a -70C ou em gelo seco.
a coleta.
Ateno
*Caso no se disponha de gelo seco aceitvel a utilizao de gelo reciclvel ou
gelo comum envolto em papel (como jornal) na caixa trmica, para evitar contato
direto do gelo com os tubos, enviando a imediatamente para o destino. A tempera-
tura de acondicionamento dessas amostras dever estar entre 4C e 8C ou abaixo
de -70C. A pior temperatura em torno de 20C.
Em caso de no ser possvel colher quantidade total de espcimes, priorizar as

amostras 1 e 2.
Observar a ordem sequencial de prioridades: amostras 1 2 3 4 5.

241
B. Fluxograma para investigao de caso suspeito de DNA-VFA

Identificao de paciente com dois ou mais dos seguintes eventos clnicos, entre 1 a 30 dias aps
a vacinao contra febre amarela: febre e cefaleia por mais de 24 horas; confuso mental; afasia;
paresia; paralisia e convulso.
Entrar em contato com (nome e telefone) o responsvel na Vigilncia Epidemiolgica.
A unidade de destino deve ter uma escala de sobreaviso

para recebimento das amostras.
Colher LCR Realizar anlises bsicas:

Citologia/bioqumica.
Bacterioscopia.
Teste ltex.
LABORATRIO LOCAL
Semeio de LCR.
(L L Hospitalar)
Sangue para:
Hemocultura.
Encaminhar ao Lacen:
1. Lquor (>2,0 mL).
Lacen:
Contraimunoeletroforese:
I dentificao bacteriana.
Controle de qualidade da
LABORATRIO CENTRAL bacterioscopia e das cepas isoladas
(Lacen/Estados) pelos lab. locais.
Encaminhar ao LRN:
1. Cepas isoladas.
2. Lquor (>1,0 mL).
PCR.
LABORATRIO REFERNCIA Controle de qualidade analtico.
NACIONAL LRN Soro subtipagem.
Estudos de interesse epidemiolgico.
242
Tabela 1 Resumo de material biolgico (amostras), acondicionamento e transporte

para investigao de EAG/VFA
Tubos Acondicionamento/
Material biolgico Quantidade
coletores transporte
Transporta em gelo seco, no

Mnimo de 5 mL e
Sangue total congelar. Nos laboratrios locais,
preferencialmente 15 mL Citrato de
(somente em casos centrifugar sangue separando
(quantidade deve ser adaptada sdio
de pesquisas) as clulas e armazenar o soro a
em caso de crianas pequenas)
-70C ou nitrognio lquido
Mnimo de 5 mL,
preferencialmente 10 mL.
Transportar em gelo ou gelo
Soro Acondicionar em vrios tubos Seco
seco ou congelado a -70C
(quantidade deve ser adaptada
em caso de crianas pequenas)
Mnimo de 5 mL em tubo
Urina Seco Idem ao soro
de ensaio
Mnimo de 0,2 mL em tubo

Saliva Seco Idem ao soro
de ensaio
Mnimo de 1 grama em tubo

Fezes Seco Idem ao soro
de ensaio
5 mL e, em caso de crianas,
Liquor 3 mL. Colocar em vrios tubos Seco Idem ao soro
com 0,5 mL em cada
Outros
Mnimo de 200 L em tubo
(ex.: lquido pleural/ Seco Idem ao soro
de ensaio
peritoneal, outros)
Fonte: World Health Organization. Detection and investigation of serious adverses events following yellow fever vaccination. Guidance from an
informal consultation of experts, 2008.
243
Figura 1 Material biolgico (amostras) a serem colhidas para investigao

de suspeita de evento adverso grave e VFA
Fonte: World Health Organization 2008. Detection and investigation of serious adverses events following yellow fever vaccination. Guidance
from an informal consultation of experts.
AVL um reagente de tampo, tendo sido avaliado seu uso para estabilizar suspenses virais, permitindo a coleta e manipulao de amostras
potencialmente infecciosas.
244
Figura 2 Espcimes a serem coletadas, post mortem, em casos de DVA-VFA
Fonte: World Health Organization 2008. Detection and investigation of serious adverses events following yellow fever vaccination. Guidance
from an informal consultation of experts.
AVL um reagente de tampo, tendo sido avaliado seu uso para estabilizar suspenses virais, permitindo a coleta e manipulao de amostras
potencialmente infecciosas.
245
Esquema dos procedimentos laboratoriais
1. Diagnstico etiolgico e diferencial Sorologia

Febre amarela, hepatites A, B e C, leptospirose, riquettsioses, mononucleose, dengue, infeces
por citomegalovrus, hantavrus e outras infeces ou condies mrbidas que sejam pertinentes.
2. Estudo virolgico
Isolamento viral em clulas C6/36, Vero e camundongos neonatos.
Quantificao da viremia expressa por unidade formadora de placas de lise em clulas Vero e por
PCR em tempo real.
Deteco do genoma viral por RT-PCR. Sorologia especfica para FA.
Quantificao de anticorpos neutralizantes pelo teste de reduo de placas de lise em clulas
Vero.
Identificao gentica do vrus:
>> A partir do vrus isolado ou suspenso de tecidos realizar o isolamento do RNA viral e
amplificao do genoma por PCR. Determinao da sequncia de nucleotdeos dos produtos
de PCR cobrindo regies especficas ou o genoma inteiro.
3. Estudo imunolgico e gentico do paciente

Citometria de fluxo.
Imunofenotipagem de leuccitos do sangue perifrico exvivo.
Imunofenotipagem de leuccitos aps cultura rpida in vitro na presena do antgeno vacinal.
Pesquisa de citocinas.
4. Outros estudos
Identificao de situaes de imunodeficincias primrias ou adquiridas.
Histopatologia (em vsceras).
Tcnica de hematoxilina-eosina e histoqumica.
Imuno-histoqumica.
Pesquisa de antgeno do vrus da FA.
Pesquisa de citocinas teciduais.
246
Anexo H Encaminhamentos e endereos
Amostra Amostra Amostra Amostra Amostra

Regio
n 1 n 2 n 3 n 4 n 5
Norte, Centro-Oeste Adolfo Lutz CPqRR e

Lacen IEC IEC
(MS), PI e MA Fiocruz Fiocruz/MG
Adolfo Lutz
SP, Sul e MS Lacen Adolfo Lutz Fiocruz/MG Adolfo Lutz
Fiocruz
Sudeste (SP) + Adolfo Lutz CPqRR e

Lacen Fiocruz Fiocruz
Nordeste (PI e MA) Fiocruz Bio-Manguinhos
Norte, Centro-Oeste CPqRR e Bio-

Lacen IEC Adolfo Lutz Fiocruz /RJ
(MS), PI e MA Fiocruz
Contatos:
Coordenao-Geral do Programa Nacional de Imunizaes (Devit/SVS/MS).
Endereo: SCS Quadra 4, bloco A, Edifcio Principal, 4 andar Braslia/DF
CEP: 74304-000 Fones: (61) 3213-8296/8297 Fax: (61) 3213-8385.
Dra. Rita M. Ribeiro Nogueira. Fiocruz Instituto Oswaldo Cruz. Pavilho Hlio e Peggy Pereira.
Laboratrio de Flavivrus. Endereo: Av. Brasil 4.365, Manguinhos Rio de Janeiro/RJ
CEP: 21040-900 Fone: (21) 2562-1920.
Dra. Patrcia Cristina C. Neves. Fiocruz. Instituto de Tecnologia em Imunobiolgicos

Bio-Manguinhos. Pavilho Rockfeller (anexo). Laboratrio de Tecnologia Imunolgica.
Endereo: Av. Brasil 4.365 Rio de Janeiro/RJ CEP: 21040-360
Fones: (21) 3882-9493/3882-9428.
Dr. Olindo Assis Martins Filho. Centro de Pesquisas Ren Rachou. Laboratrio de Biomarcadores
Diagnstico e Monitorao. Endereo: Av. Augusto de Lima 1.715 Belo Horizonte/MG
CEP: 30190-002 Fones: (31) 3349-7764/7765.
Farmacovigilncia/Asclin/Bio-Manguinhos.
SAC: 0800-210310
E-mail: sac@bio.fiocruz.br
247
Equipe tcnica
Editores
Jarbas Barbosa da Silva Jr. Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade
Cludio Maierovitch Pessanha Henriques Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade,

Departamento de Doenas Transmissveis
Carla Magda A. S. Domingues Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade,

Coordenao-Geral do Programa Nacional de Imunizaes
Responsvel pela coordenao dos trabalhos

Sandra Maria Deotti Caravalho, Dr. MsC Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade,
Equipe tcnica responsvel pela reviso Edio 2014

Alexandre Ribeiro Fernandes, Dr. Me Mdico. Universidade Federal Fluminense. Niteri/RJ
Ana Goretti Kalume Maranho Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade,

Antonia Maria da Silva Teixeira Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade,

Benedito Barraviera, Dr. MSc, PhD Professor Titular do Departamento de Doenas Tropicais e
Diagnstico por Imagem, Faculdade de Medicina de Botucatu; Universidade Estadual Paulista Unesp
Helena Keiko Sato, Dr. Mdica, Coordenadora do Programa Estadual de Imunizaes do Estado de
So Paulo. So Paulo/SP
Jaline Alves Cabral da Costa, Me Instituto Nacional de Contorle de Qualidade em Sade INCQS;
Fundao Oswaldo Cruz Fiocruz. Rio de Janeiro/RJ
Karla Calvette Costa Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade, Coordenao-Geral

do Programa Nacional de Imunizaes
Mara El-Corab Moreira de Oliveira Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade,

Maria Isabel Moraes Pinto, Dr. Me, PhD Mdica. Universidade Federal do Estado de So Paulo
Unifesp. So Paulo/SP
Maria Tereza Schermann, Dr. Mdica, Assessora do Programa Nacional de Imunizaes.

Porto Alegre/RS
Patrcia Mandali de Figueiredo, Dr. Mdica. Gerncia de Farmacovigilncia, Ncleo de Gesto do

Sistema Nacional de Notificao e Investigao em Vigilncia Sanitria Nuvig/Anvisa. Braslia, DF
248
Paulo Ricardo Brites Esteves Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade, Coordenao-
Geral do Programa Nacional de Imunizaes
Reinaldo Menezes Martins, Dr. Mdico. Consultor Externo Senior de BioManguinhos;

Fundao Oswaldo Cruz Fiocruz. Rio de Janeiro/RJ
Renate Morhdieck, Dr. Mdica Pediatra, Coordenao Estadual de Imunizaes e Vigilncia

de Eventos Adversos Ps-Vacinao, Secretaria de Estado da Sade do Rio Grande do Sul/RS
Sandra A. Moreira G. Monteiro, Dr. Me Mdica. Universidade Federal de Mato Grosso,

Centro de Referncia para Imunobiolgicos Especiais, Secretaria de Estado da Sade do Estado de
Mato Grosso/MT
Sandra Maria Deotti Carvalho, Dr. MSc Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade,
Sirlene de Ftima Pereira, Me Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade,

Solange Dourado de Andrade - Mdica. Fundao de Medicina Tropical Dr. Heitor Vieira Dourado,
Centro de Referncia para Imunobiolgicos Especiais. Manaus/AM
249
Impresso na Grfica e Editora Brasil Ltda.
PDJK, Plo de Desenvolvimento JK
Trecho 01 Conj. 09/10, Lotes 09/10/22
Santa Maria/DF
Braslia, outubro de 2014
MINISTRIO DA SADE

Manual de Vigilncia
Epidemiolgica de Eventos
Adversos Ps-Vacinao
3a edio
Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade

www.saude.gov.br/bvs
I
IBU O
TR
A
IBID
DIS
O
A PR
VEND
IT
A
G R AT U
Braslia DF 2014

Manual Vigilancia Epidemiologica Eventos Adversos Pos Vacinacao

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MINISTRIO DA SADE

Manual de Vigilncia Epidemiolgica de Eventos Adversos Ps-Vacinao

Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade

Manual de Vigilncia Epidemiolgica

Tiragem: 1 edio 1998 2 edio 2007 3 edio 2014 40.000 exemplares

Elaborao, distribuio e informaes:

Produo e projeto grfico:

Impresso no Brasil / Printed in Brazil

Ttulos para indexao:

Este Manual, em sua terceira edio, se fundamenta em publicaes, documentos, informaes e

ACRV reas com recomendao de vacinao

VZV Vrus varicela-zoster

2 Farmacovigilncia e controle de qualidade 18

3 Sistema Nacional de Vigilncia dos

4 Conceitos gerais e definio de evento adverso ps-vacinao EAPV 29

5 Vacinas adsorvidas difteria, ttano, pertssis 38

6 Vacina adsorvida hepatite A (inativada) HA 64

9 Vacina febre amarela (atenuada) VFA 73

10 Vacina febre tifoide atenuada e vacina febre tifoide polissacardica 82

11 Vacina Haemophilus influenzae tipo b Hib 84

12 Vacina hepatite B (recombinante) HB 86

14 Vacina meningoccica C conjugada (Men C) 92

15 Vacina papilomavrus humano 6, 11, 16 e 18 (recombinante) e vacina

17 Vacinas poliomielite 103

18 Vacina raiva (inativada) 109

19 Vacina rotavrus humano G1P1[8] (atenuada) VRH 113

20 Vacina sarampo, caxumba, rubola Trplice viral 114

22 Imunoglobulinas e soros heterlogos 124

23 Definies de casos para notificao e investigao 130

24 Condutas diante de alguns eventos adversos comuns a vrios imunobiolgicos 163

Equipe tcnica 248

Secretaria de Vigilncia em Sade

2 Farmacovigilncia e controle de qualidade

2.1 Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria Anvisa

e farmacolgica; e, em seu art. 8, a incumbncia Anvisa de regulamentar, controlar e fiscalizar os

2.1.1 Desenvolvimento de vacinas

Quadro 1 Processo de desenvolvimento de novas vacinas

Etapa Ensaios pr-clnicos Fase I Fase II Fase III

Testes in vitro (clulas 1.000 ou dezenas

informatizado denominado Notivisa. Os dados levantados buscam propiciar a identificao de desvios

2.2 Instituto Nacional de Controle de Qualidade em Sade INCQS

2.3 Comit Interinstitucional de Farmacovigilncia de Vacinas e outros

Considerando a importncia da integrao das vigilncias epidemiolgica e sanitria, no mbito do

3 Sistema Nacional de Vigilncia dos Eventos Adversos

O Ministrio da Sade/Programa Nacional de Imunizaes estruturou o Sistema Nacional de

Normatizar o reconhecimento e a conduta diante de casos suspeitos de eventos adversos ps-

Possibilitar a identificao de09 imunobiolgicos ou lotes com desvios de qualidade na produo

3.3 Instrumentos do Sistema Nacional de Vigilncia dos Eventos Adversos

O SNVEAPV, implantado nacionalmente, consta dos seguintes instrumentos:

Formulrio prprio de investigao/notificao.

Figura 1 Fluxograma de notificao e investigao de eventos adversos

Coordenaes Municipais Coordenaes Estaduais

Unidades notificadoras: so as Unidades Bsicas de Sade/salas de vacinao, Unidades de

3.4 Atribuies dos diferentes nveis do Sistema de Sade

3.4.1 Nvel local

3.4.2 Nvel municipal

Consolidar e avaliar os dados municipais.

3.4.3 Nvel regional (quando houver)

3.4.4 Nvel estadual

3.4.5 Nvel nacional

3.5 Sistemas de informao: SIEAPV/Notivisa

Para a OMS, Sistema de Informao em Sade um mecanismo de coleta, processamento, anlise e

possibilitando uma padronizao do perfil de avaliao e retroalimentao (feedback) para todos os

Figura 2 Sistema Nacional de Vigilncia de Eventos Adversos Ps-Vacinao