AO DE LA CONSOLIDACIN DEL MAR DE GRAU

DECLARACIN JURADA DE DOMICILIO

(Ley de Derogacin de Atribucin de la PNP a Expedir Certificados Domiciliarios)

Ley N 28882
(Ley de Procedimientos Administrativos N 27444)
(Ley de Simplificacin de Administrativos N 25035)

Conste en Presente Documento, al que brindo mayor fuerza legal,

Yo, Erick Alonso Cornejo Mogolln

De nacionalidad Peruana con DNI N 45776425
Con Domiciliado en Calle Lagunas # 109 MZ E LT 4 Santa Rosa

En el pleno goce de los derechos constitucionales y en concordancia con lo previsto en la LEY

DE PROCEDIMIENTO ADMINISTRATIVO N 27444.

DECLARO BAJO JURAMENTO

Que, la direccin lneas arriba, es mi domicilio real, actual efectivo y verdadero donde tengo
vivencia real y permanente; en caso de comprobrseme falsedad alguna estoy sometindome
a las sanciones contempladas en el Art. 427 del Cdigo Penal.

Formulo la siguiente Declaracin Jurada para los fines legales de:

PRESTAMO
Para mayor constancia y validez y cumplimiento firmo y pongo mi huella digital al pie del
presente documento para los fines legales correspondientes.