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- ADULTOS (

EXPLORACIN PSICOPATOLGICA ADULTOS:

Paciente consciente y orientado en las 3 esferas. Discurso formalmente correcto en tono,
direccionalidad y fluidez. No hay latencia de respuesta en el mismo. Aspecto aseado,
colaborador y con adecuado contacto ocular. No alteraciones a nivel psicomotor
(bradi/taquipsiquia o bradi/taquicinesia).

Humor: No signos de ansiedad ideica o fsica. No conductas de tipo fbico o evitativo.

Eutmico con resonancia afectiva adecuada. No apata, no abulia ni anhedonia.

Esfera psictica: No alucinaciones, delirios, trastornos de alienacin del pensamiento

(lectura, irradiacin o insercin de pensamiento). Tampoco objetivo otra sintomatologa
de primer rango.

El paciente impresiona de rasgos de personalidad de cluster A, B o C en el momento

actual. Hace planes de futuro: no tiene ideacin autoltica planificada y/o estructurada.
Escala SAD PERSSONS: XXXX ptos. Hace crtica del intento cometido previamente.
Duerme y come bien.

Secundarismos: No temblor en extremidades superiores (de reposo o cintico), no

rigidez en rueda dentada en condiciones basales o tcnicas de distraccin. Marcha
adecuada. No presenta otros efectos secundarios a la medicacin.

HISTORIA PREVIA ADULTOS:

Paciente sin contacto previo con Salud Mental. Duracin de la enfermedad: xxxxx. No
antecedentes de abuso de txicos. No ingresos previos en UHP u otros recursos
intermedios. Sin antecedentes depresivos o de bipolaridad. Tratamiento actual:

Historia psiquitrica: INICIO ENFERMEDAD (tratamiento farmacolgico, dx, manejo

ambulatorio o Hosp.), ETAPAS ESTABLE (mejoras en funcionalidad: trabaja, mejora
relacin familiar, retirada de parte de tratamiento) RECADAS (desencadenantes,
ajustes medicacin, cambios de filiacin dx si hubiera etc).

En nios pones tambin los hitos del desarrollo en otro prrafo (se trata de poner en
fechas cuando empieza a hacer las cosas ms importantes: sufrimiento en
parto/embarazo, prensin, sonrisa social, hablar, deambular, continencia de esfnteres,
juego asociativo y en paralelo).

Historia adicciones: Fecha de inicio de consumos, patrn (bebedor

nrdico/mediterrneo), cantidades (vino y cerveza vaso es 1 UBE y whisky, ron, ans
2 UBEs: 24 UBEs semanales para mujer y 27 para hombre el lmite), contexto (bebedor
social/uso como tranquilizante) y estado de conciencia del problema en etapas de
cambio (Ver modelo Prochaska y Diclemente). Ir describiendo estos 4 puntos tan pronto
como cambie de etapa tomando de referencia la sustancia adictiva predominante.
Situacin basal/historia evolutiva: mujer casada y con 2 hijos mayores de edad
(emancipados). Vive con su marido en entorno rural. Primognita de 3 hermanos que
viven en Navarra con buena relacin familiar. Trabaja en fbrica de conservas y tiene
como estudios bachillerato.

EA: paciente que acude voluntariamente/involuntariamente a urgencias trada por su

marido/sola en coche al estar teniendo pensamientos de tipo autoltico los ltimos 5 das
y estar baja de nimo los ltimos 2 meses. Relata, tras un perodo de estabilidad afectiva
de 1 ao, ha estado poco a poco ms retrada y aislada de sus crculos sociales. Tambin,
sin motivo aparente, ha dejado de realizar actividades de ocio (hacer bicicleta) y
presentando marcada clinofilia. En los ltimos 5 das ha presentado pensamientos de
querer no seguir viviendo y pensar en quitarse la vida mediante sobreingesta de
frmacos, de acuerdo a lo trabajado en consultas, lo ha hablado con su marido hoy por
lo que han decidido acudir hoy a urgencias. La adherencia al tratamiento es adecuada,
su familia le est apoyando con toda esta evolucin reciente, sigue yendo a trabajar con
horarios reducidos y mantiene con el marido un mnimo de movilizacin conductual
(dar paseos 3-4 veces por semana en pareja).