Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
NORMATIVA SEPAR
143.719
Diagnstico y tratamiento del derrame pleural
Victoria Villena Garrido (coord.)a, Jaime Ferrer Sanchob, Luis Hernndez Blascoc, Alicia de Pablo Gafasd,
Esteban Prez Rodrgueze, Francisco Rodrguez Panaderof, Santiago Romero Candeirac,
ngel Salvatierra Velzquezg y Luis Valds Cuadradoh. rea de Tcnicas y Trasplante. SEPAR
a
Servicio de Neumologa. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid. Espaa.
b
Servicio de Neumologa. Hospital Vall dHebron. Barcelona. Espaa.
c
Servicio de Neumologa. Hospital General Universitario. Alicante. Espaa.
d
Servicio de Neumologa. Clnica Puerta de Hierro. Madrid. Espaa.
e
Servicio de Neumologa. Hospital Ramn y Cajal. Madrid. Espaa.
f
Servicio de Neumologa. Hospital Virgen del Roco. Sevilla. Espaa.
c
Servicio de Neumologa. Hospital General Universitario. Alicante. Espaa.
g
Servicio de Ciruga Torcia. Hospital Reina Sofa. Crdoba. Espaa.
h
Servicio de Neumologa. Hospital de Conxo. Santiago de Compostela. A Corua. Espaa.
TABLA II
Etiologas ms frecuentes del derrame pleural
(p. ej., insuficiencia cardaca) sea clara (C). Realizada por Del LP obtenido se analiza el color, la apariencia
personal experimentado presenta escasa morbilidad. En (pus en el empiema, lechoso en el derrame lipdico o
DP pequeos, se puede realizar si la distancia entre la l- hemtico en el hemotrax) y el olor (ptrido en las in-
nea horizontal del DP y la pared torcica es superior a 1 fecciones por microorganismos anaerobios, o amoniacal
cm en la radiografa de trax en decbito homolateral, o en el urinotrax). Un aspecto hemtico es ms probable
con gua ecogrfica. La tcnica conlleva peligro de san- en DP neoplsicos, por TEP o postraumtico2. En la
grado en caso de plaquetopenia inferior a 50.000/l, con tabla III se muestra las determinaciones que habitual-
lo que es aconsejable tratar la coagulopata antes de lle- mente se solicitan en LP.
varla a cabo. Sus complicaciones ms frecuentes son la
reaccin vagal (10-14%) y el neumotrax (3-8%). No es Parmetros bioqumicos. En el LP es til la determina-
imprescindible hacer una radiografa de trax tras la tora- cin de protenas, lacticodeshidrogenasa (LDH) o albmi-
cocentesis salvo si se sospecha que se han producido na para la diferenciacin entre trasudado y exudado, como
complicaciones, como un neumotrax (D). se comenta con posterioridad. La glucosa en LP se rela-
350 Arch Bronconeumol. 2006;42(7):349-72
09 349-372 SEPAR 5135 27/6/06 18:06 Pgina 351
TABLA III
Estudio del lquido pleural o tejido de la biopsia pleural
Laboratorio bioqumica
Bioqumica: protenas glucosa, LDH, colesterola, Tubo seco o con heparina
triglicridosa, amilasaa
pH Jeringa con heparina en anaerobiosis
ADAa, IFN-a, ANAa, FRa, otrosa Tubo seco
Clulas: recuento y frmula leucocitaria, hematocritoa Tubo con EDTA (tubo tapn rosa o lila)
Microbiologa
Grama Tubo sin heparina
Cultivo aerobios y anaerobiosa Botellas de hemocultivo
Cultivo hongosa Tubo sin heparina Tejido en suero salino
Baciloscopia y cultivo Mycobacterium tuberculosisa Frasco con 100 ml sin heparina Tejido en suero salino
Anatoma patolgicab
LP para citologa y otros estudios citolgicos Tubo heparinizado o citratado
Tejido para histologa Tejido en formol o en fresco
LDH: lacticodeshidrogenasa; ADA: adenosina desaminasa; IFN-: interfern gamma; ANA: anticuerpos antinucleares; FR: factor reumatoide; EDTA: cido etilendiami-
no-tetractico; LP: lquido pleural.
a
Opcionales.
b
Si se debe mantener horas sin procesar, conservar a temperatura ambiente.
ciona con los valores sanguneos. El pH, que se debe me- cretica, TEP, pospericardiotoma, o en el LES. En los
dir con un analizador de gases3, suele oscilar entre 7,45 y DP de corta evolucin, suele predominar los polimorfo-
7,55 para los trasudados y entre 7,30 y 7,45 para los exu- nucleares, y en los de larga duracin, los linfocitos. En-
dados. En DP pequeos puede descender falsamente con tre los DP habitualmente neutroflicos, se encuentran
la utilizacin de anestesia local4. El descenso conjunto del los DPPN, por pancreatitis, absceso subfrnico, TEP y
pH (menor de 7,30) y la glucosa (menor de 60 mg/dl) se las primeras fases de la TB pleural. La eosinofilia pleu-
puede producir en el DPPN complicado, neoplsico, tu- ral (ms de 10% de eosinfilos) es secundaria principal-
berculoso, urinotrax, por rotura esofgica, por artritis mente a la presencia de aire o sangre en el espacio pleu-
reumatoide, y ms raramente en el lupus eritematoso sis- ral, y menos frecuentemente en el DP asbesttico
tmico (LES). Adems, el pH puede disminuir infrecuen- benigno, por frmacos, TEP, hongos, parsitos o sndro-
temente en el hemotrax. EL TEP o el DP por pancreati- mes de infiltrados pulmonares con eosinofilia, como el
tis. El descenso del pH y la glucosa se asocian en los de Churg-Strauss, o la neumona eosinfila aguda o cr-
DPPN con una mayor probabilidad de precisar drenaje to- nica. Si los basfilos superan el 10%, se debe sospechar
rcico5, y en los DP malignos con una mayor afectacin la afectacin leucmica pleural.
tumoral de la pleura, con lo que aumenta la sensibilidad Aunque escasos mililitros de sangre tien de rojo
de la citologa, disminuye la probabilidad de xito de la grandes cantidades de LP, en los DP hemticos los he-
pleurodesis e implica una menor supervivencia6. mates suelen superar los 100.000/l, y en ellos estara
El colesterol, adems de tener utilidad en la diferen- indicado determinar el hematocrito del LP, que en los
ciacin entre DP trasudado y exudado, ayuda junto con hemotrax es superior al 50% del sanguneo. El recuen-
los triglicridos en la diferenciacin del quilotrax (QT) to automatizado de hemates presenta frecuentes errores
y seudoquilotrax (seudo-QT), tal como se expone con al realizar el recuento cuando las cifras de hemates son
posterioridad. La amilasa pleural puede superar el lmi- bajas.
te superior de la normalidad en suero principalmente en
DP por pancreatitis, neoplsico o en la rotura esofgica, Cultivos. Los cultivos para bacterias en medio aero-
y ms raramente en el DP por rotura de embarazo ect- bio y anaerobio, as como para hongos, se deben solici-
pico, TB, hidronefrosis, DPPN, cirrosis heptica o insu- tar en caso de sospecha de estas infecciones en LP. El
ficiencia cardaca. El origen es salivar en la rotura eso- valor de la reaccin en cadena de la polimerasa (PCR)
fgica y los tumores. para el diagnstico de la TB se comenta en el captulo
Se pueden determinar otros parmetros bioqumicos correspondiente.
opcionales como la adenosina desaminasa (ADA), el in-
terfern (IFN-), los anticuerpos antinucleares (ANA), Anlisis citolgico. El examen citolgico del LP es
el factor reumatoide (FR), o marcadores tumorales, una de las determinaciones que ofrece mayor rentabili-
cuyo valor diagnstico ser analizado en las enfermeda- dad para el diagnstico de malignidad. Su sensibilidad
des para las que pueden tener aplicacin clnica. oscila entre el 40 y el 87%, y depende principalmente
del entrenamiento del citlogo, de la extensin pleural
Recuento y frmula leucocitaria. Hemates. El re- de la neoplasia y de la estirpe tumoral (mayor en adeno-
cuento leucocitario no tiene valor diagnstico, y puede carcinoma). El anlisis de muestras citolgicas secuen-
superar los 10.000/l en DPPN, por enfermedad pan- ciales incrementa la rentabilidad hasta en ms del 30%
Arch Bronconeumol. 2006;42(7):349-72 351
09 349-372 SEPAR 5135 27/6/06 18:06 Pgina 352
en algunos estudios (C). La inmunocitoqumica utiliza Broncofibroscopia. Est indicada si hay sntomas
diversos anticuerpos para la diferenciacin de las clu- pulmonares (hemoptisis, estridor o ruidos torcicos asi-
las epiteliales o mesoteliales. Dado que ninguno de mtricos) o lesiones en el parnquima pulmonar como
ellos es totalmente especfico, se ha recomendado la uti- ndulos o atelectasias.
lizacin de un panel con al menos cuatro de ellos. La
utilidad del anlisis citolgico para el diagnstico de ar- Ecografa torcica. Su mayor utilidad se basa en la
tritis reumatoide (AR) se comenta con posterioridad. localizacin de DP pequeos o encapsulados, identificar
la existencia de septos, detectar masas pleurales, o
como gua de la puncin o BP.
Biopsia pleural
Aunque se ha propuesto para la diferenciacin entre
La obtencin de muestras de tejido pleural con finali- trasudados y exudados, su especificidad es baja.
dad diagnstica est indicada en los pacientes con DP
exudado de etiologa desconocida. Se pueden obtener Tomografa computarizada. Permite la valoracin del
por diferentes vas, que se exponen de menor a mayor mediastino, el parnquima pulmonar, y la deteccin de
complejidad. masas pleurales, y puede ser utilizada como gua de la
biopsia. Con la tcnica adecuada, puede tambin esta-
Biopsia pleural transparietal o con aguja. Es el mto- blecer el diagnstico de DP por TEP. Si hay datos clni-
do ms sencillo para obtener la biopsia pleural (BP). Las cos o analticos que orienten hacia una enfermedad ab-
agujas ms utilizadas son la de Abrams y la de Cope, dominal que causa el cuadro, se puede incluir adems
con rendimientos diagnsticos similares. Se deben obtener una TC o ecografa abdominal, para descartar enferme-
al menos 4 fragmentos de pleura parietal para el estudio dad a este nivel.
anatomopatolgico, y uno para cultivo de Mycobacte-
rium tuberculosis7 (D), en un acto que requiere tan slo Tomografa por emisin de positrones. Puede ser til
anestesia local y frecuentemente permite un tratamiento en la identificacin del DP maligno, aunque la expe-
estrictamente ambulatorio. Puede establecer el diagns- riencia en el estudio de la enfermedad pleural es todava
tico de TB pleural (sensibilidad mayor del 85%), neopla- escasa.
sias (sensibilidad 45-60%, y se complementa con la cito-
loga pleural), o en la amiloidosis pleural. El Otros estudios. Segn la sospecha diagnstica, se
rendimiento diagnstico en los pacientes con neoplasia pueden solicitar otros estudios, como los autoanticuer-
puede incrementarse utilizando una gua de imagen con pos en suero, la ecografa Doppler de las extremidades
TC o ecografa. Est contraindicada en casos de plaque- inferiores, etc.
topenia inferior a 50.000/l, infeccin cutnea de la
zona de incisin, insuficiencia respiratoria (por el peli-
Puntos clave
gro de neumotrax) y DP muy pequeo, por el riesgo
que supone lesionar una vscera abdominal. Las compli- Est indicada la toracocentesis en todos los pacientes
caciones en manos expertas son escasas, principalmente con DP de etiologa desconocida y volumen suficiente:
el neumotrax, que en la mayora de series se produce distancia superior a 1 cm entre la lnea del DP y la pared
en menos del 10% del total, la infeccin de la cavidad torcica en la radiografa de trax en decbito homolate-
ral (D).
pleural, el hemotrax y la laceracin de hgado o bazo. La gua ecogrfica de la toracocentesis es til en DP
Se recomienda la prctica de una radiografa simple de pequeo o loculado (C).
trax tras la BP para descartar el neumotrax. No es imprescindible hacer una radiografa de trax
tras la toracocentesis salvo si se sospecha que se ha pro-
Toracoscopia. Mediante la introduccin de un tora- ducido un neumotrax (D).
coscopio, se visualiza la cavidad pleural y se pueden Se debe valorar la apariencia y olor del LP (D).
obtener muestras de pleura parietal y visceral de forma La determinacin de pH, protenas, LDH y recuento
dirigida. Es posible su realizacin con anestesia local y y frmula leucocitaria estn indicadas en los DP no puru-
sedacin. El rendimiento diagnstico para neoplasia su- lentos (B).
pera el 90%, y es especialmente recomendable si hay Otros parmetros bioqumicos en LP o su relacin
con el suero son tambin tiles en la valoracin de estos
antecedentes de contacto con asbesto, por el posible pacientes: glucosa, colesterol, triglicridos, albmina, ADA
diagnstico de mesotelioma. Si se observan lesiones de o IFN- (D).
aspecto claramente neoplsico, se puede proceder a una Los estudios citolgicos del LP estn indicados
pleurodesis en el mismo acto. en todos los DP, y su repeticin aumenta la sensibilidad
(C).
Toracotoma. Slo est indicada en casos muy con- Se deben remitir al menos 4 muestras de biopsia
cretos y tras el fracaso previo de los otros mtodos pleural para anlisis histolgico, y una para cultivo de M.
diagnsticos. tuberculosis (D).
Si las pruebas menos invasivas no son diagnsticas,
se debe considerar la indicacin de una toracoscopia (C).
Otros mtodos de estudio La broncofibroscopia est indicada si hay sntomas
pulmonares o alteraciones radiolgicas en el parnquima
En ocasiones el diagnstico del paciente con DP re- pulmonar (C).
quiere estudio extrapleural.
352 Arch Bronconeumol. 2006;42(7):349-72
09 349-372 SEPAR 5135 27/6/06 18:06 Pgina 353
Pauta diagnstica
En la figura 1 se representa la pauta diagnstica ge- Derrame pleural
neral recomendada para el estudio de estos pacientes. El
paso de cada escaln diagnstico viene determinado por
Historia clnica y exploracin fsica
la falta de un diagnstico etiolgico y la ausencia de
contraindicaciones para cada prueba diagnstica. En
primer lugar, se debe realizar una anamnesis y una ex- Diagnstico
ploracin fsica completas. Las caractersticas radiol-
gicas a veces orientan la sospecha inicial. As, si hay Toracocentesis Ecografa torcica
masa o atelectasia concomitante, o si el derrame es ma- Diagnstico TC torcica
sivo, hacen ms probable una etiologa maligna8. La to- Trasudado Broncofibroscopia
racocentesis est indicada si hay LP en cuanta suficien- Quilotrax
Empiema Otras pruebas
te, sin etiologa obvia; puede ofrecer un diagnstico segn la sospecha
etiolgico en el 25% de los pacientes, y se ha demostra- Biopsia pleural diagnstica
transparietal
do til en la orientacin diagnstica de los pacientes o mediante
hasta en el 90% de las ocasiones1. toracoscopia
En los exudados de etiologa desconocida est indi-
Diagnstico
cada la toma de biopsia pleural. La eleccin de la tcni-
ca de toma de biopsia BP transparietal con o sin gua Observacin
por un mtodo de imagen (ecografa, TC), o toracosco-
Toracotoma
pia depender de la sospecha etiolgica inicial (con-
siderar la sensibilidad segn la etiologa), el estado cl-
nico del paciente, la disponibilidad de medios y la Fig. 1. Pauta diagnstica general para el paciente con derrame pleural.
TC: tomografa computarizada.
experiencia del mdico en su realizacin.
En pacientes clnicamente estables, sin exposicin a
amianto, prdida de peso ni fiebre, con menos del 95%
malignidad es muy elevada9. La realizacin de toracos-
de linfocitos en el LP, y si el derrame ocupa menos de
copia, o eventualmente de toracotoma, se debe decidir
un tercio del hemitrax, la probabilidad de TB o malig-
valorando la probabilidad diagnstica preprueba, as
nidad es pequea. Por el contrario, en el paciente afe-
como el beneficio de obtener un diagnstico y los ries-
bril, con sntomas durante ms de un mes, derrame se-
gos de la tcnica.
rohemtico y masas pleurales, atelectasia o adenopatas
A pesar de las pruebas diagnsticas disponibles, en la
en la radiografa de trax o la TC, la probabilidad de
mayora de las series de pacientes con DP, un 5-10% de
TABLA IV pacientes permanece con el diagnstico de DP idiopti-
Clasificacin fisiopatolgica de los trasudados co o de causa desconocida tras su estudio10.
(segn mecanismo de produccin)
Aumento de la presin hidrosttica Caractersticas segn la etiologa
Hipertensin venosa pulmonar: insuficiencia cardaca, Trasudados. Diferenciacin trasudado-exudado
sobrecarga de volumen, sndrome nefrtico, glomerulonefritis
Hipertensin venosa sistmica: embolia pulmonara, anastomosis El trmino trasudado se refiere a la acumulacin de
aurculo o cavopulmonar (operacin de Fontan) lquido en el espacio pleural cuando la superficie de las
Descenso de la presin onctica membranas que lo limitan no est directamente afectada
Hipoalbuminemiaa por el proceso patolgico. Se produce como consecuen-
cia de una alteracin de las presiones que regulan el
Obstruccin linftica
Obstruccin de la vena cava superior paso de lquido a travs de ese espacio. La elevacin de
Trombosis del tronco braquioceflico las presiones en las cavidades cardacas izquierdas (au-
Carcinoma metastsico. Malignidad rcula izquierda) es la causa ms frecuente de la produc-
Descenso de la presin pleural
cin de un trasudado pleural. En la tabla IV se sealan
Atelectasia pulmonar otros mecanismos etiopatognicos menos frecuentes, al-
gunos con influencia no totalmente probada.
Comunicacin con otras cavidades de contenido trasudativo La separacin entre trasudados y exudados, como
Peritoneo. Ascitis: cirrosis (hipertensin portal),
dilisis peritoneal, sndrome de Meigs paso inicial en el estudio de cualquier DP de causa des-
Retroperitoneo. Urinoma: urinotrax conocida, es una prctica generalmente aceptada como
Conducto cefalorraqudeo. Lquido cefalorraqudeo: fstulas til. Salvo raras excepciones, una vez definido un DP
ventrculo o tecopleurales como trasudado, sobra cualquier otra determinacin o
Recipientes para infusin proceder diagnstico en el mbito pleural.
Perforacin o erosin producidas por catteres venosos centrales La impresin clnica obtenida al interpretar los datos
Produccin excesiva extrados de la anamnesis, la exploracin fsica y las
Tumores fibrosos otras exploraciones no invasivas, parece la aproxima-
Sndrome de Meigs cin inicial ms adecuada para separar los trasudados
a
Mecanismos no completamente probados. de los exudados pleurales.
Arch Bronconeumol. 2006;42(7):349-72 353
09 349-372 SEPAR 5135 27/6/06 18:06 Pgina 354
Sin embargo, el diagnstico causal de un DP es con Este error conlleva que pacientes con trasudados pue-
frecuencia difcil, y para confirmarlo y/o descartar otras dan ser sometidos inadecuadamente a intervenciones in-
enfermedades asociadas es conveniente la prctica de vasivas no libres de morbilidad, y a que se descuide el
una toracocentesis. tratamiento adecuado de la enfermedad causal. El uso
El aspecto macroscpico del LP puede orientar sobre de criterios alternativos, como el gradiente de albmina
la naturaleza trasudativa o exudativa de un derrame. o del gradiente de protenas totales entre el suero y el
Sin embargo, derrames secundarios a insuficiencia LP (igual de exacto, pero ms barato que el anterior,
cardaca o hidrotrax hepticos pueden ser hemorrgicos, utilizando un valor de corte de 3,1), reduce el nmero
as como tambin los QT (lechosos) secundarios a cirro- de falsos exudados en pacientes con tratamiento diurti-
sis heptica son con frecuencia trasudados. De hecho, la co efectivo12.
valoracin del aspecto del LP no parece permitir una di-
ferenciacin ms exacta de los trasudados que la conse-
Derrame paraneumnico y empiema
guida por la impresin clnica previa a la toracocentesis.
Por otra parte, los criterios bioqumicos han mostrado El DPPN se identifica como el asociado con neumo-
una alta especificidad y sensibilidad para diferenciar tra- na bacteriana, absceso o bronquiectasias.
sudados de exudados, superior a la impresin clnica. Los
parmetros bioqumicos utilizados para lograr esta discri- Patogenia. En su desarrollo hay 3 fases: exudativa, fi-
minacin son diversos, como tambin los valores de corte brinopurulenta y organizativa. En la exudativa se acu-
propuestos11 (tabla V), y los criterios de Light y Lee1 son mula un LP estril relacionado con el aumento de la
los de uso ms extendido y mayor exactitud. Con estos permeabilidad capilar, debido a la liberacin de diferen-
criterios, se considera exudado si cumple alguno de ellos: tes citocinas: interleucina (IL) 6, IL-8, factor de necro-
sis tumoral alfa (TNF-), y factor estimulante del endo-
Relacin protenas LP/suero mayor de 0,5.
telio vascular. El LP muestra glucosa mayor de 60
Relacin LDH LP/suero mayor de 0,6.
mg/dl, pH mayor de 7,20, y puede resolverse con anti-
LDH del LP superior a los 2/3 del lmite superior
biticos. En la fase fibrinopurulenta, la invasin bacte-
de la normalidad de la LDH en suero.
riana del espacio pleural induce un dao endotelial, que
Con una sensibilidad para exudados cercana al conlleva la disminucin de la respuesta fibrinoltica, y
100%, el principal inconveniente de los criterios pro- el depsito de fibrina en ambas superficies pleurales,
puestos por Light y Lee1 es su menor especificidad, que con posibilidades de loculacin. El LP contiene gran
hace que del 15 al 30% de los trasudados sean conside- cantidad de polimorfonucleares, bacterias y detritus ce-
rados como exudados. lulares cuyo incremento de actividad metablica local
puede justificar la cada del pH y la glucosa y el incre-
TABLA V mento de los valores de LDH. En la fase organizativa,
Parmetros bioqumicos propuestos en la bibliografa aparecen diversos factores de crecimiento, entre ellos el
para identificar trasudados pleurales1,11 de fibroblastos, el factor de crecimiento derivado de las
plaquetas y el factor de crecimiento transformante beta,
Parmetro en LP Puntos de corte
estableciendo la fase final con depsito de fibrina y,
Protenas < 3 g/dl ms tarde, tejido fibroso colgeno. Estas 3 fases suelen
LDH < 2/3 lmite superior de la LDH srica hacerlo de forma secuencial y progresiva, como se ex-
Colesterol < 45 mg/dl pone en la clasificacin de Light y Lee1 (tabla VI). Aun-
< 50 mg/dl
< 55 mg/dl
que el tratamiento de estos pacientes debe ser temprano,
< 60 mg/dl el 50% no desarrolla la proliferacin de colgeno inclu-
Colinesterasa < 1.390 U/l so hasta 3 semanas despus de iniciado el proceso, por
< 1/10 lmite superior colinesterasa srica lo que el tubo de drenaje, los fibrinolticos y la toracos-
< 1.600 U/l copia videoasistida (TVA) pueden a veces ser efectivos
< 1.700 U/l en fases tardas.
SL-selectina < 240 ng/ml
Cocientes LP/suero Puntos de corte Microbiologa. En ms del 57% de las neumonas
Protenas < 0,5
bacterianas se produce un DPPN durante su curso clni-
< 0,6 co13 y un 5-10% desarrolla empiema. En todos los pa-
LDH < 0,6 cientes con neumona bacteriana, debe considerarse la
< 0,9 presencia de DPPN (C). Afecta a todas las edades, pero
Colesterol < 0,3 es ms comn en ancianos y nios, especialmente en
Colinesterasa < 0,23 portadores de enfermedades crnicas: diabetes, alcoho-
< 0,27
< 0,29 lismo y factores de riesgo de aspiracin14,15. En los ca-
Bilirrubina < 0,6 sos asociados a neumona nosocomial (NN) tienen peor
pronstico, recuperacin ms tarda, estancias hospita-
Gradiente suero-LP Puntos de corte
larias ms prolongadas y microbiologa diferente.
Albmina > 1,2 Los microorganismos aislados ms frecuentes en las
Protenas > 3,1 neumonas adquiridas en la comunidad (NAC) son aero-
LDH: lacticodeshidrogenasa; LP: lquido pleural; SL-selectina: selectina soluble. bios grampositivos y anaerobios, mientras en los asocia-
354 Arch Bronconeumol. 2006;42(7):349-72
09 349-372 SEPAR 5135 27/6/06 18:06 Pgina 355
TABLA VI
Derrame pleural paraneumnico y empiema. Clasificacin de Light y correspondencia teraputica1
cbito ipsilateral, con Gram y cultivo negativo y pH des- nuyendo la estancia hospitalaria, la duracin de la fiebre
conocido; b) clase 2 (riesgo bajo): DP mayor de 1 cm, o del drenaje pleural y la necesidad de realizar interven-
con Gram y cultivo negativo y pH mayor de 7,20; c) cla- cin quirrgica. Sin embargo, el nmero de ensayos
se 3 (riesgo moderado): DP libre de ms de medio hemi- controlados aleatorizados es pequeo y los pacientes in-
trax, loculado o con paquipleuritis, o Gram o cultivo cluidos son pocos, por lo que no se puede recomendar
positivo, o pH menor de 7,20, y d) clase 4 (riesgo alto): este tratamiento de forma generalizada. En el reciente
LP purulento. Se realizan las recomendaciones siguien- estudio del grupo MIST1, con diseo aleatorizado, a do-
tes, que deben ser interpretadas con prudencia, por pro- ble ciego, y con una serie amplia de pacientes, la estrep-
blemas metodolgicos de los artculos analizados: toquinasa no ofrece mejor resultado que el placebo en
mortalidad, necesidad de ciruga, evolucin radiolgica
1. Los pacientes con DPPN clase 1 y 2 pueden no re- o estancia hospitalaria15, por lo que no se recomienda su
querir drenaje pleural (D). uso de forma sistemtica (B). Sin embargo, es probable
2. Se recomienda el drenaje pleural en los DPPN clase que en determinados grupos de pacientes y condiciones
3 y 4 (C). de aplicacin, para cuya identificacin se precisan ms
3. En los DPPN clase 3 y 4, la toracocentesis teraputi- estudios, se obtenga beneficio con este tratamiento. La
ca sola o el tubo de drenaje solo parecen ser insuficientes estreptoquinasa y la uroquinasa (250.000 U/da durante
para el tratamiento de muchos de estos pacientes (C). No 3 das frente a 100.000 U/da durante 3 das) son igual
obstante, en casos individuales pueden ser eficaces y ofre- de eficaces, pero con mayor incidencia de complicacio-
cer una resolucin completa. Se recomienda un segui- nes no letales en la primera19.
miento atento en la primera fase de la evolucin, y si la re-
solucin es completa no son necesarias otras medidas (D). PROCEDIMIENTOS QUIRRGICOS. La toracotoma con
4. Los fibrinolticos, TVA y ciruga son tratamientos decorticacin, la minitoracotoma, la TVA y la resec-
teraputicos adicionales razonables en los DPPN clase cin costal con drenaje abierto son opciones a conside-
3 y 4 (C). rar. De ellas, la TVA es la de uso ms amplio en la lti-
ma dcada. Ofrece en general resultados favorables, con
ANTIBITICOS. En todos los casos se debe comenzar una estancia hospitalaria reducida, menos complicacio-
con un tratamiento antibitico emprico temprano, y ajus- nes postoperatorias y menor tiempo quirrgico19, aun-
tarlo al resultado de los cultivos (D). La seleccin del an- que se necesitan estudios aleatorizados (C). No obstan-
tibitico se realizar teniendo en cuenta su adquisicin te, en el 10-29% de las ocasiones se requiere una
comunitaria o nosocomial, las caractersticas del pacien- toracotoma de rescate, por fracaso de la TVA en el em-
te, las peculiaridades microbiolgicas geogrficas y loca- piema organizado.
les, y la actividad del antibitico en el LP (considerar que
el pH del LP es cido, y que la capacidad de penetracin Pronstico. La utilizacin de tratamientos muy hete-
del antibitico puede disminuir principalmente en el em- rogneos impide una clara definicin de factores prons-
piema, con paredes pleurales engrosadas). ticos. Muchos grupos sugieren que el LP purulento, el
Las cefalosporinas penetran despacio en el espacio retraso en el drenaje pleural, la comorbilidad diabtica y
pleural, pero las concentraciones permanecen estables y la loculacin identifican un peor pronstico. No obstan-
persistentes, las quinolonas consiguen mayor penetra- te, hay un estudio prospectivo de 85 pacientes en el que
cin que las penicilinas, mientras que la penetracin el manejo clnico se protocoliz (antibiticos, drenaje
pleural de los aminoglucsidos en el empiema est dis- pleural y fibrinolticos) y la nica variable con significa-
minuida. cin pronstica encontrada fue el LP purulento, y no fue
Recientemente se han publicado guas para el diag- suficiente como para definir su utilidad clnica16.
nstico y el tratamiento de la neumona en Espaa20,21.
En los casos de DPPN complicado o empiema, se debe- Puntos clave
ra incluir cobertura para grmenes anaerobios. La dura-
cin del tratamiento depende de la bacteriologa, la efi- En todos los pacientes con neumona bacteriana
cacia del drenaje y la resolucin de los sntomas22. debe ser considerada la presencia de DPPN (C).
Los aislamientos microbiolgicos son bajos en gene-
Habitualmente, se requieren ms de 2 semanas, y el se- ral en los DPPN, pero son superiores al 50% cuando son
guimiento con marcadores inflamatorios sricos, como paraneumnicos complicados o empiemas (A).
la protena C reactiva, puede ser til especialmente para Los microorganismos ms frecuentemente aislados
pacientes indolentes. en las NAC son aerobios grampositivos, mientras en los
asociados a NN son los estafilococos y aerobios gramne-
DRENAJE PLEURAL. El tamao ptimo del catter con- gativos (A).
tina siendo controvertido. En series observacionales de El pH es el parmetro que mejor discrimina e identi-
cientos de pacientes, se concluye que un catter pequeo fica al derrame paraneumnico infectado (A).
asociado a fibrinolticos puede ofrecer excelentes resul- Con frecuencia es necesario realizar el diagnstico
tados. No obstante, no hay estudios aleatorizados (C). diferencial con otras enfermedades por solapamiento cl-
nico, de la bioqumica y/o apariencia del LP (B).
Los pacientes con DPPN clase 1 y 2: pH mayor de
FIBRINOLTICOS INTRAPLEURALES. En una revisin 7,20 y bacteriologa negativa, pueden no requerir drenaje
Cochrane reciente23, se concluye que el tratamiento fibri- pleural (D).
noltico intrapleural aporta beneficio significativo dismi-
356 Arch Bronconeumol. 2006;42(7):349-72
09 349-372 SEPAR 5135 27/6/06 18:06 Pgina 357
Adems, en estos pacientes, ser necesaria la coloca- cuando la primera citologa es negativa en un derrame de
cin de un drenaje torcico, en ocasiones se utilizarn origen no filiado tras 2 semanas de evolucin38,39. La BP
fibrinolticos, y en algunos casos se recurrir a una tora- percutnea se aconseja en estos casos40,41, pero con los
coscopia, decorticacin e incluso toracostoma. avances en tcnicas de imagen algunos autores prefie-
ren hacer BP con aguja guiada por TC o ecografa, lo que
podra reemplazar a la biopsia ciega en ms de dos terce-
Puntos clave ras partes de los casos42.
Ante la sospecha de un DPTB debe cultivarse tanto La biopsia con aguja es menos rentable que la citolo-
el LP como la biopsia, ya que la identificacin del M. tu- ga en DP malignos, incluso cuando se repiten ambos
berculosis establece el diagnstico definitivo (A). procedimientos, pero su realizacin conjunta incremen-
La observacin de granulomas en la BP es diagns- ta su sensibilidad.
tica de DPTB si se descarta la presencia de sarcoidosis, Cuando se compara con la toracoscopia, la superiori-
AR, tularemia o enfermedades por hongos (A).
En pacientes menores de 35 aos, la presencia de
dad de esta ltima es manifiesta43,44, pero la eleccin en-
ADA elevada y la relacin linfocitos/neutrfilos mayor tre biopsia ciega y toracoscopia debe hacerse a partir de
de 0,75 permite el diagnstico de alta probabilidad de la experiencia en las tcnicas, su disponibilidad y la
DPTB, si se descartan las causas de falsos positivos. La agresividad clnica del derrame. Mientras que la BP con
presencia de uno solo de estos parmetros exige la toma aguja puede hacerse en rgimen ambulatorio, la tora-
de BP (B). coscopia es ms compleja y requiere siempre la hospita-
El tratamiento de la TB pleural debe realizarse con lizacin del paciente.
rifampicina, isoniacida y pirazinamida durante 2 meses a No obstante, la toracoscopia puede permitir la com-
las dosis habituales. En una segunda fase, se continuara binacin de diagnstico y tratamiento cuando se aplica
con rifampicina e isoniacida durante 4 meses ms (A). El talco para el control del derrame recidivante.
uso de esteroides no previene la paquipleuritis en el
DPTB (B).
Tratamiento. Cuando se obtiene un diagnstico de
DP maligno es necesario plantearse un tratamiento pa-
liativo en la mayora de las ocasiones, orientado sobre
Derrame neoplsico
todo a aliviar la disnea ocasionada por la tendencia a la
Los tumores que con mayor frecuencia producen DP recidiva del derrame.
neoplsico son el carcinoma broncognico, el de mama
y los linfomas, pero prcticamente cualquier tumor lo TORACOCENTESIS EVACUADORA. Se ha de plantear en
puede ocasionar. prcticamente todos los pacientes con DP maligno con
disnea, para determinar si mejora sta, y para valorar el
Diagnstico. El diagnstico de certeza de malignidad grado de recidiva del derrame. Si hay ocupacin masiva
se puede conseguir slo mediante el hallazgo de clulas de un hemitrax, con desplazamiento contralateral del
neoplsicas en el lquido o en muestras de tejido pleural. mediastino, este procedimiento se ha de realizar con ca-
El rendimiento de la citologa vara ampliamente entre las rcter urgente, y en estos casos puede ser adecuada la
distintas series publicadas, dependiendo de la extensin colocacin de un tubo de drenaje y la realizacin de
del tumor en la cavidad pleural y de la naturaleza de la ne- pleurodesis a continuacin.
oplasia primaria (as, el carcinoma epidermoide, cuyas c- No se recomienda la aspiracin de ms de 1.500 ml
lulas estn unidas por abundantes puentes de unin, pro- sin seguimiento de la presin pleural45.
porciona peor rendimiento de la citologa que otros Si la disnea no se alivia significativamente con la to-
tumores ms laxos, como el microctico). Los derrames racocentesis, hay que pensar en la posibilidad de una
malignos que cursan con pH bajo tienen un mayor rendi- importante afectacin parenquimatosa pulmonar por
miento de la citologa, a causa de la estrecha relacin en- linfangitis carcinomatosa, atelectasia o embolia pulmo-
tre pH bajo y extensa afectacin tumoral de la pleura1,36. nar (trombtica o tumoral).
Si bien no son definitivamente diagnsticos, los mar- En los casos con mediastino centrado, y especial-
cadores tumorales en el LP pueden ayudar cuando mente si est retrado homolateral al derrame, hay que
son claramente positivos a seleccionar los pacientes sospechar la existencia de una obstruccin bronquial
que seran candidatos para la aplicacin de tcnicas proximal o un pulmn enclaustrado por tumor o fibrina,
ms invasivas (como la toracoscopia). Su principal pro- y ser particularmente cauto al plantear toracocentesis
blema radica en la baja sensibilidad o especificidad, y evacuadoras, ya que no se conseguira la expansin pul-
por ello se recomienda usar una combinacin de varios monar. El seguimiento de la presin pleural durante la
marcadores, que podra incrementar el rendimiento de evacuacin del lquido es altamente recomendable en
la citologa en aproximadamente un tercio de los casos. estos casos, y se aconseja la interrupcin de salida de
La citometra de flujo puede complementar a la cito- LP al alcanzar una presin pleural de 20 cmH2O45.
loga en algunos casos37, especialmente en derrames de
predominio linfocitario en que se sospecha la existencia PLEURODESIS. En presencia de un DP maligno con
de linfoma1. tendencia a la recidiva y con un pronstico vital supe-
rior a pocas semanas, est indicada la realizacin de una
BIOPSIA PLEURAL CON AGUJA. La mayora de las guas pleurodesis, particularmente en neoplasias no sensibles
recomiendan la adicin de un procedimiento bipsico a quimioterapia. La quimioterapia se ha de intentar
Arch Bronconeumol. 2006;42(7):349-72 359
09 349-372 SEPAR 5135 27/6/06 18:06 Pgina 360
como paso previo a la pleurodesis en carcinoma micro- CATTER INTRAPLEURAL CONECTADO A BOLSA DE EVACUA-
ctico de pulmn, linfoma, carcinoma metastsico de CIN O FRASCO DE VACO. Puede ser un buen recurso para
mama, y otros que sean claramente sensibles a este tra- pacientes con corta expectativa de vida50, y como alter-
tamiento. No obstante, no se debe retrasar la decisin nativa a la realizacin de punciones repetidas.
de aplicar pleurodesis si la respuesta del DP a la qui-
mioterapia no es satisfactoria. Antes de intentar la apli- Mesotelioma pleural. Es la neoplasia maligna de ori-
cacin de cualquier agente sinfisante, hay que confirmar gen pleural. Se desarrolla principalmente como conse-
la posibilidad de reexpansin pulmonar: si la pleura vis- cuencia del contacto con asbesto en los 20-40 aos pre-
ceral aparece notablemente engrosada en la TC, se ge- vios, y en Espaa se asocia en la mayor parte de los
neran presiones pleurales muy negativas al realizar una casos con las profesiones relacionadas con la construc-
toracocentesis evacuadora, o el pH pleural es inferior a cin de casas o barcos, o con medios de transporte51.
7,20, hay que sospechar la existencia de un pulmn Se diferencian las estirpes histolgicas epitelial, sar-
atrapado, que har que sea muy complicado o imposi- comatoso y mixto. Para su diagnstico se precisan
ble cualquier intento de pleurodesis. muestras de BP, y aumenta la rentabilidad si se toman
en toracoscopia o toracotoma. Se debe diferenciar de la
ELECCIN DEL AGENTE SINFISANTE. En la bibliografa se hiperplasia mesotelial benigna, y del adenocarcinoma
recogen ms de 30 agentes sinfisantes, con resultados metasttico a pleura. La utilizacin de un panel de mar-
irregulares, pero los que ms destacan son el talco, las cadores inmunohistoqumicos es casi imprescindible en
tetraciclinas y sus derivados46. la actualidad (D). La positividad de calretinina, HBME-
1 y citoqueratina 5/6 sugieren mesotelioma, mientras
El talco puede ser administrado en suspensin sali- que el antgeno carcinoembrionario (CEA), B72.3, el
na (slurry) o pulverizado mediante el toracoscopio (pou- antgeno epitelial humano (Ber-EP4), MOC 31 o el
drage). BG8 sugieren adenocarcinoma metastsico.
Aunque en un reciente estudio multicntrico no se en- Entre las diversas clasificaciones de estadificacin
cuentran claras diferencias entre ambas tcnicas de apli- existentes, la ms utilizada es la propuesta por el Interna-
cacin, salvo en pleuritis metastsicas de cncer de pul- cional Mesothelioma Interest Group52. La supervivencia
mn y mama47, un metaanlisis Cochrane evidencia que presenta una gran variabilidad, con una media de 9-12
la aplicacin de talco pulverizado en toracoscopia obtie- meses, y se han descrito numerosos factores pronsticos,
ne mejores resultados que en suspensin48 (B), probable- principalmente generales del paciente o citohistolgi-
mente porque al ser un agente insoluble en agua el cos. En los ltimos aos se ha propuesto la utilizacin
talco tiende a acumularse en las zonas declives de la ca- de triple tratamiento neumonectoma extrapleural, ra-
vidad pleural, con la consiguiente produccin de adhe- dioterapia y quimioterapia, que es posible que au-
rencias irregulares y multiloculaciones. Se recomienda mente la supervivencia en los pacientes con tumores
utilizar talco con partcula grande, por su menor absor- epiteliales, completamente resecables (mrgenes de re-
cin sistmica49, a dosis de aproximadamente 5 g38. seccin negativos) y sin infiltracin adenoptica extra-
Derivados de las tetraciclinas. La doxiciclina requie- pleural (D)53. Para la indicacin de este tratamiento se
re aplicacin de dosis repetidas para lograr alrededor de debe considerar la operabilidad del paciente, as como
un 70% de xitos. Provoca dolor muy intenso habitual- el estudio de extensin, en el que se recomienda incluir,
mente, y puede provocar tambin toxicidad heptica. La adems de la TC, la realizacin de ecocardiograma, re-
minociclina puede provocar complicaciones serias aun- sonancia magntica, tomografa de emisin de positro-
que infrecuentes, incluyendo reacciones de hipersensibi- nes y mediastinoscopia. En los pacientes no candidatos
lidad, sntomas vestibulares e incluso hemotrax. quirrgicos, slo la asociacin de cisplatino y pemetre-
Otros agentes esclerosantes. La bleomicina es cara xed ha demostrado incremento de la supervivencia
y con riesgo de toxicidad, y su eficacia no supera a la de (A)54. Adems, es importante la realizacin de trata-
otros agentes. El nitrato de plata lo us por primera vez miento paliativo del dolor y de la disnea, con pleurode-
Spengler en 1906, y se ha puesto de nuevo de actuali- sis si se precisa, as como profilaxis de la infiltracin tu-
dad a raz de algn trabajo experimental, pero parece moral de las zonas de puncin con radioterapia de la
provocar mayor grado de afectacin alveolar que el tal- pared torcica.
co, y ello podra conllevar un mayor riesgo de deterioro
de la funcin respiratoria en pacientes ancianos o en si- Puntos clave
tuacin clnica delicada Con el DP maligno es necesario plantearse la toraco-
centesis evacuadora para aliviar la disnea en la mayora
OTRAS ALTERNATIVAS A LA PLEURODESIS EN DERRAMES de las ocasiones (D).
MALIGNOS. COLOCACIN DE UNA DERIVACIN PLEUROPERI- Si el DP recidiva y el pronstico vital es superior a
TONEAL. Puede estar indicado en pacientes con derrame pocas semanas, se recomienda realizar pleurodesis (D).
recidivante y en los que la reexpansin es imposible por Si la pleura visceral est notablemente engrosada, se
presencia de un pulmn atrapado por tumor o fibrina. generan presiones pleurales muy negativas en la toracocen-
tesis evacuadora o el pH pleural es inferior a 7,20, se debe
sospechar la existencia de un pulmn atrapado, que har
PLEURECTOMA PARIETAL. Se debe reservar para pa- muy complicado o imposible cualquier intento de pleurode-
cientes con buen estado general, y sus indicaciones ac- sis (D).
tuales son escasas (en algunos casos de mesotelioma).
360 Arch Bronconeumol. 2006;42(7):349-72
09 349-372 SEPAR 5135 27/6/06 18:06 Pgina 361
TABLA VIII
Derrame pleural en otras enfermedades sistmicas menos frecuentes
Colagenosis Clnica Frecuencia DP Caractersticas LP Tipo DP
Puede coexistir cardiomegalia por pericarditis y ndu- Derrame pleural tras by-pass aortocoronario. En la
los pulmonares; hasta un 80% de los pacientes presentan primera semana del postoperatorio de by-pass corona-
ndulos subcutneos. Puede haber disparidad en el gra- rio, la mayora (89%) de pacientes presenta DP de pe-
do de actividad clnica en el mbito pleural y articular1. queo tamao, habitualmente bilateral (67%) y con re-
El aspecto macroscpico del LP por AR puede variar solucin espontnea progresiva1. Se asocian a derrame
de claro a purulento (seudo-QT), con caractersticas pericrdico.
bioqumicas parecidas al lquido sinovial: exudados con Muchos pacientes estn asintomticos o refieren ni-
baja concentracin de glucosa (menor de 40 g/l) y pH camente disnea. Se han relacionado con el trauma qui-
(menor de 7,20), LDH elevada (mayor de 700 U/l) y va- rrgico y sangrado intrapleural. Estos DP tempranos
lores bajos de complemento60. En DP crnicos pueden suelen ser exudados hemorrgicos, con predominio eo-
observarse valores elevados de colesterol o de cristales sinfilo y valores elevados de LDH65.
de colesterol. Al mes de la intervencin, persiste un pequeo DP en
Aunque se ha descrito una especificidad baja tanto dos tercios de los pacientes, habitualmente izquierdo.
para los ttulos de factor reumatoide en LP (mayor de Slo en un 10% ocupa ms del 25% del hemitrax.
1/320) como el cociente LP/S mayor de 1 mediante la Como factores predisponentes, se ha sugerido la utiliza-
tcnica de aglutinacin del ltex, un amplio trabajo re- cin de injerto de arteria mamaria interna, hipotermia
ciente utilizando la nefelometra ha encontrado mejores tpica con suero helado y bypass cardiopulmonar66. El
resultados en LP con puntos de corte de 20 U/ml (sensi- LP es seroso, con predominio linfocitario. Las biopsias
bilidad 87%, especificidad 95%) y 60 U/ml (sensibili- pleurales por toracoscopia muestran una pleuritis linfo-
dad 53% con especificidad 99%)61. ctica intensa que puede terminar en fibrosis pleural, y
Las caractersticas citolgicas del LP pueden sugerir que si afecta a la pleura visceral en ocasiones produce
el diagnstico de AR: presencia de 2 tipos de macrfa- un pulmn atrapado.
gos multinucleados (unos alargados y delgados; otros El diagnstico es de exclusin, y puede establecerse
grandes y redondeados) junto a material necrtico de en pacientes asintomticos con DP izquierdo postopera-
fondo, destacando asimismo la escasez de clulas meso- torio de tamao pequeo. Ya que muchos DP se resuel-
teliales62. La existencia de clulas RA o ragocitos es ven espontneamente, slo se recomienda realizar tora-
inespecfica. Aunque la BP ciega en ocasiones puede cocentesis evacuadora en pacientes sintomticos con
demostrar estos ndulos reumatoideos, la mayora de DP grande. Algunos pocos pacientes precisan toracos-
las veces mostrar cambios inflamatorios no especfi- copia y pleurodesis por mltiples recurrencias67.
cos. Por toracoscopia se ha descrito como caracterstica
una pleura parietal inflamada y engrosada como are- Derrame pleural y enfermedad pericrdica. Ms de
nosa, con numerosas vesculas de unos 0,5 mm de di- una cuarta parte de los pacientes con enfermedad peri-
metro, con histologa similar a la de los ndulos reuma- crdica desarrollan DP, habitualmente bilateral o de pre-
toideos y la sinovitis por AR63. dominio izquierdo. Suelen ser trasudados relacionados
El DP en la AR puede ser transitorio, persistente o re- con un aumento de las presiones pulmonares y sistmi-
currente. cas, o secundarios a la enfermedad que origina la peri-
Puede mejorar tras el drenaje, que se aconseja si clni- carditis68.
camente est indicado. No hay estudios controlados que No obstante, el nmero de casos descritos es escaso69
evalen la eficacia de los antiinflamatorios no esteroide- y faltan estudios ms detallados. El diagnstico se pue-
os o corticoides (tanto sistmicos como intrapleurales) de obtener mediante ecocardiografa o resonancia mag-
en los DP persistentes o recurrentes. Estos derrames ntica. El tratamiento debe dirigirse a solucionar la en-
pueden evolucionar espontneamente hacia empiemas. fermedad pericrdica.
TABLA IX
Mecanismos que causan el derrame pleural posquirrgico
Derrame pleural
Trasudado Exudado
Derrame pleural
Hemotrax Sanguinolento
Reintervencin
por sangrado Persistencia
mediastnico
Broncoscopia con BTB
Toracocentesis
No hay evidencias de que una tcnica de drenaje sea medicamento, una relacin temporal coherente con la
mejor que otra, por lo que las decisiones se han de to- presentacin del derrame y, a ser posible, demostrar la
mar en cada paciente, en concreto, segn los sntomas, resolucin del cuadro tras la retirada del medicamento.
los factores de riesgo y la comorbilidad. Ello resulta esencial dado que no hay datos especficos
que avalen el diagnstico. El DP puede ser unilateral o
bilateral, y a menudo se acompaa de neumonitis. El
Derrame pleural por frmacos
LP en ocasiones presenta eosinofilia, aunque este ha-
Los medicamentos son una causa demostrada aunque llazgo no tiene valor diagnstico. La BP suele demos-
infrecuente de DP. Los mecanismos por los que se pro- trar tan slo inflamacin inespecfica. Una norma gene-
duce este efecto no son conocidos, aunque se han postu- ral es que se debe descartar otra causa plausible de DP
lado, entre otros, la reaccin de hipersensibilidad y la antes de atribuirlo a una causa farmacolgica. El trata-
toxicidad directa por va inflamatoria u oxidativa. La miento, obviamente, consiste en la retirada del medica-
lista de medicamentos causantes de DP crece da a da y mento, con lo que en la mayora de casos se produce la
en la actualidad abarca un amplio espectro de agentes resolucin del DP.
utilizados en enfermedad cardiovascular, antiinflamato-
rios, quimioterpicos, antibiticos, etc. Entre ellos, los
Enfermedad pleural benigna por asbesto
ms conocidos son la amiodarona, la nitrofurantona, la
metisergida, la bromocriptina y los derivados ergolni- El asbesto se asocia a mltiples manifestaciones pleu-
cos. Si se sospecha este diagnstico, se aconseja consul- rales84,85.
tar un listado etiolgico exhaustivo, como el que se La enfermedad pleural benigna es la manifestacin res-
adjunta en la bibliografa1,83, as como la web www. piratoria ms comn causada por la exposicin al amianto.
pneumotox.com. El mdico clnico, al llevar a cabo el Se produce en alrededor del 50% de los individuos
diagnstico diferencial del DP, debe tener en cuenta la expuestos a amianto en su lugar de trabajo de forma
posibilidad de una causa farmacolgica, con lo que la continuada.
historia clnica resulta esencial. Establecer la relacin El tiempo de latencia suele ser superior a los 20 aos,
de causalidad requiere el conocimiento de la toma del y la frecuencia de aparicin es directamente proporcio-
Arch Bronconeumol. 2006;42(7):349-72 365
09 349-372 SEPAR 5135 27/6/06 18:06 Pgina 366
Grave
Exudado, pH < 6, tensidad de la exposicin y al tiempo de latencia.
amilasa elevada Suelen ser bilaterales, y para su deteccin, aunque pue-
Rotura Empiema
de servir una radiografa simple de trax en proyeccin
oblicua, es ptima la TC de trax. En un 30% de los ca-
Leve Leve dolor o asintomtico sos coexisten con asbestosis pulmonar. La posible afec-
Exudado, pH y amilasa
normal tacin sobre la funcin respiratoria ha sido objeto de
mltiples estudios. Hasta la fecha no se ha demostrado
Exudado inespecfico
de forma concluyente que ello ocurra, con lo que las al-
Esclerosis de varices
Sospecha por historia teraciones observadas pueden deberse al tabaquismo
clnica concomitante o a una fibrosis pulmonar no detectada.
Aunque las placas pleurales, al indicar una mayor expo-
sicin a amianto, definen un riesgo mayor de aparicin
Trasudado Cirrosis con o sin ascitis
de asbestosis o de neoplasia, se considera que no se ma-
lignizan por s mismas.
Hepatitis La fibrosis pleural difusa consiste en un engrosa-
viral Exudado inespecfico
miento pleural que afecta a la pleura visceral y que tien-
de a limitar los movimientos respiratorios. Su frecuen-
Enfermedad heptica
pH < 7,35, LDH elevada datos diagnsticos especficos, ni en el examen del lqui-
do ni del tejido pleural. Por lo tanto, el clnico se debe
basar en los criterios expuestos y en el control evolutivo.
Crnica Moderado/grande, exudado,
amilasa muy elevada En los pacientes con DP persistente se recomienda re-
alizar una toracoscopia para descartar mesotelioma antes
de establecer este diagnstico. A largo plazo, el derrame
Enfermedad
esplnica
BIBLIOGRAFA
Glosario de siglas 1. Light RW, Lee YCG, editors. Textbook of pleural diseases. Lon-
don: Arnold;2003.
ADA: adenosina desaminasa. 2. Villena V, Lpez Encuentra E, Garca-Lujn R, et al. Clinical im-
ANA: anticuerpos antinucleares. plications of appearance of pleural fluid at thoracentesis. Chest.
AR: artritis reumatoide. 2004;125:156-9.
BP: biopsia pleural. 3. Cheng DS, Rodrguez RM, Rogers J, et al. Comparison of pleural
fluid pH values obtained using blood gas machine, pH meter, and
DP: derrame Pleural. pH indicatorstrip. Chest. 1998;114:1368-72.
DPPN: derrame pleural paraneumnico. 4. Jimnez-Castro D, Daz G, Prez-Rodrguez E, et al. Modification
DPTB: derrame pleural tuberculoso. of pleural fluid pH by local anesthesia. Chest. 1999;116:399-402.
FR: factor reumatoide. 5. Heffner JE, Brown LK, Barbieri C, et al. Pleural fluid chemical
ICC: insuficiencia cardaca congestiva. anlisis in parapneumonic effusions. A metanalysis. Am J Respir
IFN: interfern gamma. Crit CareMed. 1995;151:1700-8.
IL: interleucina. 6. Rodrguez-Panadero F, Lpez Mejas J. Low glucose and pH le-
LES: lupus eritematoso sistmico. vels in malignant pleural effusions. Diagnostic significance and
prognostic value in respect to pleurodesis. Am Rev Respir Dis.
LP: lquido pleural. 1989;139:663-7.
NN: neumona nosocomial. 7. Jimnez D, Prez Rodrguez E, Daz G, et al. Determining the op-
PCR: reaccin en cadena de la polimerasa. timal number of specimens to obtain with needle biopsy of the
QT: quilotrax. pleura. Respir Med. 2002;96:14-7.
TC: tomografa computarizada. 8. Porcel JM, Vives M. Etiology and pleural fluid characteristics of
TB: tuberculosis. large and massive effusions. Chest. 2003;124:978-83.
TNF: factor de necrosis tumoral. 9. Ferrer J, Roldn J, Teixidor J, et al. Predictors of pleural malig-
TVA: toracoscopia videoasistida. nancy in patients with pleural effusion undergoing thoracoscopy.
Chest.2005;127:1017-22.
10. Ferrer JS, Muoz XG, Orriols RM, et al. Evolution of idiopathic
pleural effusion: a prospective, long-term follow-up study. Chest.
Niveles de evidencia97 1996; 109:1508-13.
1++: metaanlisis o revisiones sistemticas de ensayos clnicos 11. Romero Candeira S, Hernndez Blasco L, Romero Brufao S. Tra-
aleatorizados (ECA) de alta calidad, o ECA con un riesgo muy sudados frente a exudados pleurales. Criterios discriminantes.
bajo de sesgo. Causas de trasudado pleural y aproximacin diagnstica. En: P-
rez Rodrguez E, Villena Garrido MV, editores. Enfermedades de
1+: metaanlisis o revisiones sistemticas de ECA bien realizados,
la pleura. Monografas Neumomadrid. Madrid: Ergon; 2003. p.
o ECA con un riesgo bajo de sesgo.
57-68.
1: Metaanlisis, revisiones sistemticas o ECA con un riesgo alto
12. Romero-Candeira S, Hernndez L. The separation of transudates
de sesgo.
and exudates with particular reference to the protein gradient. Curr
2++: revisiones sistemticas de estudios de casos y controles o de co- Opin Pulm Med. 2004;10:294-8.
hortes de alta calidad o estudios de casos y controles o de cohor- 13. Sahn SA. Management of complicated parapneumonic effusions.
tes de alta calidad, con un riesgo muy bajo de sesgo, confusin o Am Rev Respir Dis. 1993;148:813-7.
casualidad, y una alta probabilidad de que la relacin sea causal. 14. Chen KY, Hsueh PR, Liaw YS, et al. A 10-year experience with
2+: estudios de casos y controles o de cohortes bien dirigidos con bacteriology of acute thoracic empyema: emphasis on Klebsiella
un riesgo bajo de confusin, sesgo o casualidad, y una probabi- pneumoniae in patients with diabetes mellitus. Chest. 2000;117:
lidad moderada de que la relacin sea causal. 1685-9.
15. Maskell NA, Davis CWH, Nunn AJ, et al. U.K. controlled trial of
2: estudios de casos y controles o de cohortes con un riesgo alto de
intrapleural streptokinase for pleural infection. N Engl J Med.
confusin, sesgo, o casualidad, y un riesgo significativo de que la
2005; 352:865-74.
relacin no sea causal.
16. Davies CW, Kearney SE, Gleeson FV, et al. Predictors of outcome
3: estudios no analticos, como casos clnicos o series de casos. and long-term survival in patients with pleural infection. Am J
4: opinin de expertos. Respir Crit Care Med. 1999;160:1682-7.
17. Maskell NA, Gleeson FV, Darby M, et al. Diagnostically signifi-
cant variations in pleural fluid pH in loculated parapneumonic ef-
fusions. Chest. 2004;126:2022-4.
Grados de recomendacin97 18. Heffner JE. Indications for draining a parapneumonic effusion: an
A. Por lo menos un metaanlisis, revisin sistemtica o ECA clasi- evidence-based approach. Semin Respir Infect. 1999;14:48-58.
ficados como 1++, y directamente aplicable a la mayora de la pobla- 19. Colice GL, Curtis A, Deslauriers J, et al. Medical and surgical tre-
cin objeto, o atment of parapneumonic effusions: an evidence-based guideline.
Una revisin sistemtica o ECA o un cuerpo de evidencia consti- Chest. 2000;118:1158-71.
tuido principalmente por estudios clasificados como 1+, directamente 20. Jord Marcos R, Torres Mart A, Ariza Cardenal FJ, et al. Reco-
aplicables a la poblacin objeto, y que se demuestre consistencia glo- mendaciones para el tratamiento de la neumona intrahospitalaria
bal de los resultados grave. Arch Bronconeumol. 2004;40:518-33.
21. Grupo de Estudio de la Neumona Adquirida en la Comunidad. 45. Villena V, Lopez-Encuentra A, Pozo F, et al. Measurement of
Normativas para el diagnstico y el tratamiento de la neumona pleural pressure during therapeutic thoracentesis. Am J Respir Crit
adquirida en la comunidad. Sociedad Espaola de Neumologa y Care Med. 2000;162:1534-8.
Ciruga Torcica (SEPAR). Arch Bronconeumol. 2005;41:272-89. 46. Rodrguez-Panadero F, Antony VB. Pleurodesis: State of the art.
22. Texeira LR, Villarino MA. Antibiotic treatment of patients with pneu- Eur Respir J. 1997;10:1648-54.
monia and pleural effusion. Curr Opin Pulm Med. 1998;4: 230-4. 47. Dresler CM, Olak J, Herndon JE II, et al. Phase III Intergroup
23. Cameron R, Davies HR. Intra-pleural fibrinolytic therapy versus con- study of talc poudrage vs talc slurry sclerosis for malignant pleural
servative management in the treatment of parapneumonic effusions effusion. Chest. 2005;127:909-15.
and empyema. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(2):CD002312. 48. Shaw P, Agarwal R. Pleurodesis for malignant pleural effusions.
24. Vidal R, De Gracia J, Ruiz J, et al. Estudio controlado de 637 pa- Cochrane Database Syst Rev. 2004;(1):CD002916.
cientes con tuberculosis: diagnstico y resultados teraputicos con 49. Ferrer J, Montes JF, Villarino MA, et al. Influence of particle size
esquemas de 9 y 6 meses. Med Clin (Barc). 1986;87:368-70. on extrapleural talc dissemination after talc slurry pleurodesis.
25. Valds L, lvarez D, San Jos E, et al. Tuberculous pleurisy: A Chest. 2002;122:1018-27.
study of 254 cases. Arch Intern Med. 1998;158:2017-21. 50. Putnam JB Jr, Walsh GL, Swisher SG, et al. Outpatient manage-
26. Greco S, Girardi E, Masciangelo R, et al. Adenosine deaminase and ment of malignant pleural effusion by a chronic indwelling pleural
interferon gamma measurements for the diagnosis of tuberculous catheter. Ann Thorac Surg. 2000;69:369-75.
pleurisy: a meta-analysis. Int J Tuberc Lung Dis. 2003;7:777-86. 51. Lpez-Abente G, Hernndez-Barrera V, Polln M, et al. Municipal
27. Burgess LJ, Maritz FJ, Le Roux I, et al. Combined use of pleural pleural cancer mortality in Spain. Occup Environ Med. 2005;62:
adenosine deaminase with lymphocyte/neutrophil ratio. Increased 195-9.
specificity for the diagnosis of tuberculosis pleuritis. Chest. 1996; 52. International Mesothelioma Interest Group. A proposed new inter-
109:414-9. nacional TNM staging system for malignant pleural mesothelio-
28. Valds L, San Jos E, lvarez D, et al. Diagnosis of tuberculous ma. Chest. 1995;108:1122-8.
pleurisy using the biologic parameters adenosine deaminase, ly- 53. Sugarbaker DJ, Flores RM, Jaklitsch MT, et al. Resection margins,
sozyme, and interferon gamma. Chest. 1993;103:458-65. extrapleural nodal status, and cell type determine postoperative
29. Valds L, San Jos E, lvarez D, et al. Adenosine deaminase longterm survival in trimodality therapy of malignant pleural me-
(ADA) isoenzyme analysis in pleural effusions: diagnostic role sothelioma: results in 183 patients. J Thorac Cardiovasc Surg.
and relevance to the origin of increased ADA in tuberculous pleu- 1999;117:54-65.
risy. Eur Respir J. 1996;9:747-51. 54. Vogelzang NJ, Rusthoven JJ, Symanowski J, et al. Phase III study
30. Villena V, Lpez-Encuentra A, Pozo F, et al. Interferon gamma le- of pemetrexed in combination with cisplatin versus cisplatin alone
vels in pleural fluid for the diagnosis of tuberculosis. Am J Med. in patients with malignant pleural mesothelioma. J Clin Oncol.
2003; 115: 365-70. 2003; 21:2636-44.
31. Sharma SK, Banga A. Pleural fluid interferon- and adenosine de- 55. Khamashta MA, Font J, Hughes GRV, editores. Enfermedades au-
aminase levels in tuberculosis pleural effusion: A cost-effective- toinmunes del tejido conectivo. Barcelona: Ediciones Doyma SA;
ness analysis. J Clin Lab Anal. 2005;19:40-6. 1992.
32. Pai M, Flores LL, Hubbard A, et al. Nucleid acid amplification 56. Ancochea Bermdez J, Moldenhauer Daz F, Espinosa de los
tests in the diagnosis of tuberculous pleuritis: a systematic review Monteros MJ. Manifestaciones pulmonares de las enfermedades
and metaanalysis. BMC Infectious Diseases. 2004;4:6-20. del tejido conectivo. En: Caminero Luna JA, Fernndez Fau L,
33. Blumberg HM, Burman WJ, Chaisson RE, et al. American Thora- editores. Manual de Neumologa y Ciruga Torcica. Madrid: Edi-
cic Society / Centers for Diseases Control and Prevention/Infec- tores Mdicos SA; 1998. p. 817-35.
tious Diseases Society of America: Treatment of tuberculosis. Am 57. Keane MP, Lynch JP. Pleuropulmonary manifestations of syste-
J Respir Crit Care Med. 2003;167:603-62. mic lupus erythematosus. Thorax. 2000;55:159-66.
34. Lai YF, Chao TY, Wang YH, et al. Pigtail drainage in the treatment 58. Pertschuk LP, Moccia LF, Rosen Y, et al. Acute pulmonary com-
of tuberculous pleural effusions: a randomised study. Thorax. plications in systemic lupus erythematosus. Immunofluorescence
2003; 58:149-52. and light microscopic study. Am J Clin Pathol. 1977;68:553-7.
35. Matchaba PT, Volmink J. Steroids for treating tuberculous pleu- 59. Walker WC, Wright V. Rheumatoid pleuritis. Ann Rheum Dis.
risy (Cochrane Review). En: The Cochrane Library, Issue 1. Ox- 1967;26:467-74.
ford: Update Software; 2001. 60. Lillington GA, Carr DT, Mayne JG. Rheumatoid pleurisy with ef-
36. Sahn SA, Good Jr JT. Pleural fluid pH in malignant effusions. fusion. Arch Intern Med. 1971;128:764-8.
Diagnostic, prognostic, and therapeutic implications. Ann Intern 61. Fernndez C, Pay C, Hernndez L, et al. Rheumatoid factor:
Med Med. 1988;108:345-9. diagnostic utility in pleural fluid. Eur Respir J. 2003;22:191s.
37. Ceyhan BB, Demiralp E, Celikel T. Analysis of pleural effusions 62. Naylor B. The pathognomonic cytologic picture of rheumatoid
using flow cytometry. Respiration. 1996;63:17-24. pleuritis. Acta Cytol. 1990;34:465-73.
38. Antony VB, Loddenkemper R, Astoul P, et al. Management of 63. Faurschou P, Francis D, Faarup P. Thoracoscopic, histological,
malignant pleural effusions. Am J Respir Crit Care Med. 2000; and clinical findings in nine cases of rheumatoid pleural effusion.
162:1987-2001. Thorax. 1985;40:371-5.
39. Antunes G, Neville E, Duffy J, et al. BTS guidelines for the mana- 64. Romero-Candeira S, Fernndez C, Martn C, et al. Influence of
gement of malignant pleural effusions. Thorax. 2003;58Suppl diuretics on the concentration of proteins and other components of
2:II29-II38. pleural transudates in patients with heart failure. Am J Med. 2001;
40. Escudero Bueno C, Garca Clemente M, Cuesta Castro B, et al. 110:681-6.
Cytologic and bacteriologic analysis of fluid and pleural biopsy 65. Sadikot RT, Rogers JT, Cheng DS, et al. Pleural fluid characteris-
specimens with Copes needle. Study of 414 patients. Arch Inter tics of patients with symptomatic pleural effusion after coronary
Med. 1990; 150:1190-4. artery bypass graft surgery. Arch Intern Med. 2000;160:2665-8.
41. Villena V, Lpez Encuentra A, Echave-Sustaeta J, et al. Estudio 66. Light RW, Rogers JT, Moyers JP, et al. Prevalence and clini-
prospectivo de 1.000 pacientes consecutivos con derrame pleural. cal course of pleural effusions at 30 days after coronary artery
Etiologa del derrame y caractersticas de los pacientes. Arch and cardiac surgery. Am J Respir Crit Care Med. 2002;166:
Bronconeumol. 2002;38:21-6. 1567-71.
42. Maskell NA, Gleeson FV, Davies RJ. Standard pleural biopsy ver- 67. Light RW. Pleural effusions after coronary artery bypass graft sur-
sus CTguided cutting-needle biopsy for diagnosis of malignant di- gery. Curr Opin Pulm Med. 2002;8:308-11.
sease in pleural effusions: a randomised controlled trial. Lancet. 68. Tomaselli G, Gamsu G, Stulbarg MS. Constrictive pericarditis
2003; 361:1326-30. presenting as pleural effusion of unknown origin. Arch Intern
43. Boutin C, Viallat JR, Cargnino P, et al. Thoracoscopy in malignant Med. 1989;149:201-3.
pleural effusions. Am Rev Respir Dis. 1981;124:588-92. 69. Fernndez C, Martnez S, Hernndez L, et al. Pleural effusion as-
44. Loddenkemper R, Grosser H, Gabler A, et al. Prospective evaluation sociated to constrictive pericarditis. Eur Respir J. 2005; 26 (Suppl
of biopsy methods in the diagnosis of malignant pleural effusions: in- 49):446s-7s.
trapatient comparison between pleural fluid cytology, blind needle 70. Kim S, Sahn SA. Postcardiac injury syndrome. An immunologic
biopsy and thoracoscopy. Am Rev Respir Dis. 1983;127Suppl 4:114. pleural fluid analysis. Chest. 1996;109:570-2.
71. Stelzner TJ, King TE Jr, Antony VB, et al. The pleuropulmonary 85. Hendrick DJ, Burge PS, Beckett WS, et al, editors. Occupational
manifestations of the postcardiac injury syndrome. Chest. 1983; Disorders of the Lung. London: WB Saunders; 2002.
84:383-7. 86. Dorigo O, Berek J. Sex cord-stromal tumors of the ovary. UpTo-
72. Romero Candeira S, Hernndez Blasco L, Soler MJ, et al. Bioche- Date 2004; V12(2).
mical and cytologic characteristics of pleural effusions secondary 87. Insler V, Lunenfeld B. Classification and treatment of ovarian hy-
to pulmonary embolism. Chest. 2002;121:465-9. perstimulation syndrome. UpToDate 2004; V12(2).
73. Kollef MH, McCormack MT, Kristo DA, et al. Pleural effusion in 88. Romero S. Nontraumatic chylothorax. Curr Opin Pulm Med.
patients with systemic cholesterol embolization. Chest. 1993;103: 2000; 6:287-91.
792-5. 89. Romero S, Martn C, Hernndez L, et al. Chylothorax in cirrhosis
74. Nielsen PH, Jepsen SB, Olsen AD. Postoperative pleural effusion of the liver: analysis of its frequency and clinical characteristics.
following upper abdominal surgery. Chest. 1989;96:1133-5. Chest. 1998;114:154-9.
75. Misawa Y, Fuso K, Kaegona T. Infectious mediastinitis after car- 90. Hillerdal G. Chyliform (Cholesterol) pleural effusion. Chest.
diac operations: computed tomographic finding. Ann Thorac Surg. 1985;88:426-8.
1998;65:622-4. 91. Staats BA, Ellefson RW, Budahn LL, et al. The lipoprotein profile
76. OBrien J, Ettinger N. Pulmonary complications of liver transplan- of chylous and nonchylous pleural effusions. Mayo Clin Proc.
tation. Clin Chest Med. 1996;17:99-114. 1980;55:700-4.
77. Ferrer J, Roldn J, Romn A, et al. Acute and chronic pleural com- 92. Gonzlez RP, Holevar MR. Role of prophylactic antibiotics for
plications in lung transplantation. J Heart Lung Transplant. 2003; tube thoracostomy in chest trauma. Am Surg. 1998;64:617-20.
22:1217-25. 93. Luchette FA, Barrie PS, Oswanski MF, et al. Practice management
78. Judson M, Handy J, Sahn S. Pleural effusion from acute lung re- guidelines for prophylactic antibiotic use in tube thoracostomy for
jection. Chest. 1997;111:1128-30. traumatic hemopneumothorax: the EAST Practice Management
79. Alberts WM, Salem AJ, Solomon DA, et al. Hepatic hydrothorax Guidelines Work Group. Eastern Association for Trauma. J Trau-
cause and management. Arch Intern Med. 1991;151:2383-8. ma. 2000;48:753-7.
80. Prez-Amor E, Almonacid C. Derrame pleural en las enfermeda- 94. Ahmed N, Jones D. Video-assisted thoracic surgery: state of the
des del aparato digestivo. Rev Patol Respir. 2003;6:57-64. art in trauma care. Injury. 2004;35:479-89.
81. Crdenas A, Kelleher T, Chopra S. Review article: hepatic hydrot- 95. Jerjes-Snchez C, Ramrez-Rivera A, Elizalde JJ, et al. Intrapleu-
horax. Aliment Pharmacol Ther. 2004;20:271-9. ral fibrinolysis with streptokinase as an adjunctive treatment in
82. McKenna JM, Chandrasekhar Aj, Skorton D, et al. The pleuropul- hemotrax and empyema: a multicenter trial. Chest. 1996;109:
monary complications of pancreatitis. Chest. 1977;71:197-204. 1514-9.
83. Huggins JT, Sahn SA. Drug-induced pleural disease. Clin Chest 96. Meyer DM, Jessen ME, Wait MA, et al. Early evacuation of trau-
Med. 2004;25:141-53. matic retained hemothoraces using thoracoscopy: a prospective,
84. American Thoracic Society Documents. Diagnosis, and Initial Ma- randomized trial. Ann Thorac Surg. 1997;64:1396-400.
nagement of Nonmalignant Diseases Related to Asbestos. Am J 97. Harbour R, Millar J. A new system for grading recommendations
Respir Crit Care Med. 2004;170:691-715. in evidence based guidelines. BMJ. 2001;323:334-6.