ORGANIZACIN PARA LA SALUD

GIMNASIO EN FORMA GYM

HISTORIA CLNICA

FECHA: _____________
NIVEL I

NOMBRES Y APELLIDOS: ______________________________________________________________________

TELFONO: ___________________ EDAD______
SU OBJETIVO ES: _____________________________________________________________________________
TIENE FAMILIARES CON INFARTO ANTES DE LOS 55 AOS: SI ___ NO ___
EL MDICO LE HA DIAGNOSTICADO ALGN PROBLEMA DEL CORAZN: SI ___ NO ___
A MENUDO SIENTE MAREO: SI ___ NO ___
TIENE PROBLEMAS SEOS O ARTICULARES: SI ___ NO ___
EXISTE UNA RAZN FSICA QUE LE LIMITE EL EJERCICIO: SI ___ NO ___
HACE EJERCICIO: SI ___ NO ___
CUANTAS VECES POR SEMANA: _____
DURACIN EN MINUTOS DE CADA SESIN: ______

PESO: _________________ TALLA: ________________ PECHO: _______________

% PIERNA: _____________ CADERA: ______________ CUELLO: ______________
HOMBRO: _____________ GEMELOS: _____________ TIEMPO: ______________
OBLICUOS: ____________ F. CARDIACA: ___________
ABDOMEN: ____________ % BCEPS: ______________

E.P.S.: ____________________________

SOY CONSIENTE QUE HAGO EJERCICIO POR CUENTA Y RIESGO PERSONAL POR CUALQUIER TIPO DE ACCIDENTE.

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FIRMA DEL ALUMNO FIRMA DEL INSTRUCTOR