Helen Singer|Kaplan La nueva terapia sexual, 1 ‘Tratamiento activo de las disfunciones sexuales BL MULO Ue Vusstie P< Medicina y salud Alianza Editorial %Prefacio Las dos tiltimas décadas han presenciado un avance consi derable en nuestro conocimiento de la sexualidad humana. Estos datos estan siendo ahora incorporados ala corriente principal del pensamiento psiquidtrico, que esté experi- mentando, por tanto, un notorio enriquecimiento, El eu- mento de los conocimientos sobre la sexualidad se esté tra- duciendo adems en nuevos enfoques del tratamiento delas dificultades sexuales, Tales avances brindan alivioa tantas y tantas personas que suften de problemas sexualesy que an- tafio se hallaban mésalld de toda ayuda. En un pasado, las disfunciones sexuales se tenian por manifestaciones de graves trastornos psicopatol6gicos, y sobre ellas gravitaba por tanto un prondstico pesimista. Se pensaba que resistfan a toda manipulacién y que,en el me- jor de os casos, s6lo un tratamiento largo y costoso, basado enlos modelos psicoanaliticos, podia resolver el problema, Los recientes informes della obra de Masters y Johnson, yde algunos especialistas en terapia conductual, en los Estados, Unidos y en Inglaterra, nos brindan razones muy convin- centes para replantear la posicién adoptada en otros tiem- os.10 Lanueva tuna seats, 1 Hoy dia hay pruebas de que los problemas sexuales, aun- que, por supuesto, pueden ser sintomas de trastornos emo- cionales muy profundos o de una enfermedad mental, no siempre lo son, sino que también se dan en personas que funcionan perfectamente en otras dreas y que se hallan bres de sintomas psicoldgicos. En muchos casos, las funciones sexuales hincan sus rafces en problemas més in- mediatos y sencillos que habian sido ignorados hasta hace bien poco. Por ejemplo, la anticipacién de un fracaso en la funcién sexual, una serie de exigencias reales o imaginarias en cuanto ala ejecucidn del coito, el temor al rechazo yala bumillacién por parte del companero sexual Muchos pacientes que sufren de problemas sexuales res- ponden répida y fayorablemente a los métodos de tra- tamiento que han sido elaborados para modificar esos obs- ‘téculos inmediatos al buen funcionamiento sexual, En efecto, parece claro que para muchos pacientes ciertas téeni- «cas breves de tratamiento son mucho més eficaces que los. enfoques psiquidtricos habituales. Aparte de esta diferencia en cuanto al foco de la inter- vencién, la terapia sexual difiere de los tratamientos tra- dicionales en dos aspectos, En primer lugar, los objetivos de {a terapia sexual se limitan esencialmente al alivio de la dis- fancién sexual del paciente. En segundo lugar, la terapia sexual se distingue porel uso detareas sexuales y comunica- tivas alas que se considera como parte integral del trata- miento, Los objetivos de las dos formas tradicionales de trata- iento de las disfunciones sexuales, la psicoterapia ylatera- pia conyugal, son amplios. La terapia psicoanalitica intenta reconstruir la personalidad del paciente a través de la reso- Jucién de sus conflictos inconscientes, De manera andloga, {a terapia conyugal intenta mejorar la calidad de la relacion total de le pareja, ayudandola a resolver las transacciones negativas no reconocidas hasta entonces. Dentro del contex-} “PREEACION n tode la psicoterapia y de la terapia conyugal se considera aque los sintomas sexuales reflejan conflictos y problemas subyacentes y que su alivio es producto de la resolucién de esosaspectos mds profundos, Bl objetivo de la terapia sexual, por el contratio, se halla mucho més recortado e intenta principalmente mejorar el funcionamiento sexual. Sin embargo, durante el curso de la terapia sexual acostumbran recibir casi siempre una cierta atencidn los conflictos intrapsfquicos y transaccionales. Sin estas intervenciones, la mejoria dela disfancién sexual suele ser imposible. Lo cierto, sin embargo, es qui todas las mna- niobras terapéuticas sirven principalmente al objetivo pri- mario de la terapia sexual: a curacidn dels sintomas sexua- les. ‘Cuando una persona se somete a psicoanilisis, terapia conyugal o, incluso, a la mayor parte de las variantes dela te- rapia dela conducta, el proceso terapéutico se réaliza casi siempre en el despacho del médico, y las transacciones tere- péuticas exploran casi exclusivamente las interacciones que sedan entre el médicoy el paciente o la pareja. Laterapia se- xual, por el contrario, basa gran parte de su impacto tera- péutico en ciertas tareas eréticas que la pareja realiza en casa. Bs, pues, el uso integrado de experiencias sextalessiste- mdticamente estructuradasy, al mismo tiempo, la realizacién de sesiones terapéuticas conjuntas lo que constituye la princi- ‘pal novedad y el rasgo especifico de la terapia sexual, ‘Acerca del presente libro Laacuciantenecesidad de ayuda parala problemética sexual yylas grandes promesas ofrecidas por las nuevas técnicaste- rapéuticashan motivado un enorme aumento de interéspor este campo, un interés que afecta tanto alos profesionales comoal pablicoen general. Como consecuencia de ello, est ——_————BR ‘a wuuva Tear sexuaa, 1 2. Cerebro y sexo La conducta sexual humana es el producto de factores am- bientales ybiolégicos. El médico que trata las anomalias se. xuales deberia comprender ambos aspectos y estar en con- diciones de intervenir tanto en la dimensién fisica como en la conductal, conjuntamente, en la medida en que hoy die esto sea técnicamente factible. En este capitulo yen el proxi- ‘mo revisaremos algunos de los conceptos més conspicuos sobre el papel del cerebro y de las hormonas sexuales en el ‘rea de a sexualidad humana, Las investigaciones recientes han supuesto un gran avance en la comprensién de las localizaciones cerebrales de las respuestas sexuales. Estos trabajos nos han brinda. do también nuevos constructos hipotéticos acerca de lt base neurolégica de la motivacidn sexual e incluso de con: ductas sociosexuales atin mas complejas. Es necesario contar con un pequeio trasfondo neuroanatémico pars comprender estos hallazgos y sus conceptos correspon: dientes. 6 iei El sistema nervioso central jancurona es a unidad bésica del sistema nervioso. Estas cdlulasaltamente especializadas poseen un gran nimero de terminales que se adaptan ala funci6n de sumministrar cone- sdones anatémicas complejas, que explican las complicadas selaciones funcionales. Las neuronas engendran, reciben y | transmiten impulsos ¢ otras neuronas a través de conexio- | nes o sinapsis mediante microemisiones de sustancias new- rotransmisoras. Blsistema nervioso es esencialmente una red de neuronas, sta red no es amorfay difusa, sino que se organiza en centros derefleos especiales, niicleos y circuitos que sirvena funcio- nes diversas. Aunque estas funciones son en cietto modo in- dependientes sehallen también anatémicamente conectadas enitesty organizadas funcionalmente de tal manera que per- miten al individuo actuar de una forma ordenadae integrada. Elerebro consiste en numerosos centros reflejos y cit- cuitos constituidos por grandes masas de neuronas conec- tadas entre si. Estas neuronas reciben y envian inputs unas @ otras mediante tractos de fibras nerviosas, que tienen una funcién comunicante. El arco reflejo es una unidad bésicaen Ja organizacién nerviosa. Es un circuito que, en su forma mis elemental, consta de un nervio eferente que transmite inputs sensoriales procedentes de un érgano. Esta neurona sensorial establece conexi6n sindptica con una neurona efe- rente. La neurona eferente envia impulsos a un miisculo 0 @ tuna gkindula y hace que funcione. Muchos de estos centros inferiores estin localizados en la médula espinal o en el tronco del encéfalo. Los centros teflejo inferiores son capa~ ces de funcionar independientemente, pero no actian asfen elindividuo sano. Mas ien reciben impulsos de un sistema complejo formado por centros superiores y fuentes de inputs sensoriales, que tienen la capacidad de modificar, inhibir 0 facilitarla funcién, t65 1 eoNcEOS Bhs El sistema nervioso es esencialmente jerdrquico y cuéngy con unos centros «superiores» que ejercen control sobre los einferiores», como sise tratase de una jerarquie milita, La neurona motora inferior es como el soldado raso, que tiene cierta autonomfa pero que debe atenersea las strate. gias ya las maniobras que han sido establecidas por el jefe del estado mayor o por el comandante en jefe del ejército, podrfamos homologar ¢ estos iltimos con la corteza mote. ra, La compleja organizacién del cerebro gana en claridad cuando se la considera desde una perspectiva evolutiva. E sistema nervioso central nunca descarta sus estructures primitivas, sino que més bien fabrica centros de integra. cidn superiores que dominan alos antiguos. Por eso, los centros inferiores que intervienen en la mayor parte de los reflejos,incluidas las respuestas sexual (la ereccin, la ‘eyaculacién y la lubricacién vaginal) se localizan en la mé- dla espinal o en el tronco del encéfalo, tal como se halla. ban en nuestros antepasados, los vertebrados mis primiti- ‘vos, Sin embargo, en las especies superiores ha aparecido, para controlar y modificar los teflejos, un supersistema ‘muy complicado de centros superiores que se hallan local. zados en el cerebro medio, en la corteza limbica y en los niicleos subcorticales. Hay reflejos que, graciasal dominio de la corteza cerebral, pueden ser sometidos a control voluntario. En la mayor parte de las personas los reflejos implicados en la miccién, en la defecacién, en la eyaculaciény en el or ‘gasmo se hallan sometidos a un cierto nivel de inhibicion y de faciitacién voluntarios. En cambio, hay otras funciones que suelen permanecer involuntarias como por ejemplo la, ‘execcién, la lubricaci6n vaginal, la vasocongestién genital y elabombamiento de la vagina y la ereccién de los pezones, as{ como otros reflejos no sexuales, como la dilatacién de la upila, el ritmo cardiaco, la secrecidn gastrica ya presi arterial. Estos reflejos operan sobre una base puramenteIe ag me 1, cosen0 18800 or ‘anatémica y no pueden ser controlados voluntariamente {alvoencasos muy contados.* En ambos casos, ya se halle el reflejo bajo control vo- tuntario o permanezca involuntari, existen un gran niimero deinfluencias, tanto inhibidoras como facilitadoras, que gra~ stan sobre los centros refleos inferiores y pueden alterar su expresin. Las fuentes de influjos superiores son miiltiples: tuna experiencia especitica aprendida puede modificar el re- fiejo por condicionamientos la respuesta podria ser influida run estado emocional; iertos procesos mentales pueden Jnhibiro facilitar la funci6n, etc. Todas estas influencias in- ciden sobre los centros reflejos inferiores y determinan su output. La descarga neural de a neurona motora inferior fue denominada por Sherrington «via comin finaby,y represen- talaexpresién del producto tiltimo de una serie de elemen- tos complejos que interactiian. Por ejemplo, un orgasmo es un reflejorelativamente sencillocuyo centro se localizaen la médula sacra. Recibe input sensorial de los Onganos genita- Jes, que puede disparar la descarga orgasmica, Sin embargo, ya menos que se seccione la médula espinal, el orgasmo re presenta el producto final de inputs procedentes de muchas ‘otras fuentes, Aparte de los impulsos sensoriales que proce- den dela estimulacién genital existen impulsos inhibidores y facilitadores de los centros hipotalémico, talémico y lim- bico, que a su vez reciben influjos de todas las demas mo- dalidades sensoriales, de los recuerdos y experiencias alma- + Es probable que as funciones que percibimos conscientemente, es deci, cuyo input sensorial aleanzalastreas sensoriales ydeintegracion corticals, sean susceptibles de un control voluntario, Por el cntraric, existen muchas funciones, como por ejemplo la regulacicn de a pre- sim dela sangre yla acomodacion retiniana ala luz, que no podemos racibie conscientemente porque los mensajes sensoriales legan s6lo centros ubcorticales del cerebro. Estos refijos no se hallan sometidos un control consciente, 2 menos que, por medios artificiales, se produzca un feedback sensorial, como ocutre con los métodos de bio- foedback“8 1 concerrosnasens ccenados, de os sistemas jerarquicos estructurados porlaex. periencia y delos estados emocionales. (Véase figura 6.) a Taamo Sistema lisbico ccorens Ficuzas, Los eflejos dela respuestasexusl. Esquema de a via refleja del componentede expulsisn dela eyaculacién: (a) es una representacién de a va sensorial procedente del glande;(b) muestra wn nervio motor que vaa los misculs de la baze del pene, que secontracn,reflzjamente, durante el oxgasmo,y (e) eeumcroquis de una seicibnsagital dea mula espinal, que muesirana representacin es ‘quemética de las diversas influencias que inciden sobreel conjanta de euronasintermuncials, Control nervioso de las respuestas sexuales Los centros delos eflejos vasocongestivo y orgésmico quein- tegran la respuesta sexual s¢ localizan en partes discretas, pero intimamente relacionadas entre, del sistema nervioso. 1Los datos cinicos sugieren que el centro refleo inferior de a erecciéi se localiza en los segmentos sacros de la médiula esp nal, en la regi6n que sirve pare organizar los mensajes centrjy ousnoyE80 6 fagos locales de a divin parasimpética, Especificamente, ia estimulacién del segundo, tercero y cuarto componente sacto de los nervi erigentes produce la vasodilatacién de los +asos del pene, lo cual conducea la ereccién. Por el contratio, Joscentros que actian en la eyaculacién parece que selocali- zanen la médula cervical y lumbar, y son de naturaleza sim- ica. Sino interviene influencia alguna en estos centros yefleios, como es el caso de pacientes con lesiones medula- +es, una cierta dosis de input sensorial procedente de laes mulacién del pene produciré, generalmente, laereccién y dis- pararé la eyaculaciGn, Sin embargo, en elindividuo sano seda ‘ungran ntimero de influencias psiquicas y sensoriales proce- dentes de os centros superiores del cerebro, que son capaces demodificar, ncrementaro inhibir a vasocongestién genital yelorgasmo, Como hemos mencionado en otraparte, se puc- deiniluir por separado sobre aeyaculacion ylaereccién, Los mecanistnos reflejos inferiores que intervienen en los reflejos sexuales nos eran ya conocidos cuando todavia per- ranecfe enla oscuidad e problema delalocalizacién cerebral de dichos reflejos, Sin embargo, MacLean y sus colaboradores han identificado recientemente los centros cerebrales supe- riotesque intervienen enla eyaculaci6n yenlaereccién, Ineyaculacion Se puede producir el orgasmo estimulando ciertas éreas del tronco cerebral y del cerebro medio en monos, y dela corteza limbica también en seres humanos, Las éreas della eyacula- «ign se localizan a lo largo del tracto espinotaldmico y en su. estacién receptora en el télamo, as{ como en ciertas éreas de proyeccién talémica del sistema limbico, Las vias dela eyacu- lacidn van asociadas a las que transmiten informacién téctil sensorial al cerebro sentiente, Asimismo, envian fibras alos centros reflejos que median en los reflejos implicados en el4 ” 1 conceT0s bs tacto. La estimulacidn de estas 4reas y delas vias relacionadys con el «contacto ligero» dispara la eyaculacién. La eyacula ‘ci6n producida por estimulacién eléctrica del cerebro puede arse incluso sin ereccién y aungue impidamos que el animal se toque las dreas genitales, Estimulando estas mismas tea, del cerebro, es posible disparar también los reflejos del pi cor-rascado. Cabe, pues, suponer, en base a estos hallazgos, ‘que el reflejo eyaculador es una elaboracidn visceral especia| de los reflejos del contacto suave y del rascado. También es significativo que la estimulacién de las areas que distan sé ‘unos cuantos milimetros de las que provocan la eyaculacién hhace que el animal orine y vomite. Es decir, se produce fy eclosi6n de otros reflejos viscerales. Las sensaciones prod. cidas tocando los genitales se trasladan al télamo a través del tracto espinotaldmico. Desde alse proyectan seguramente a edreas de placer» en el hipotdlamo y en el sistema limbico, con lo que se despiertan sensaciones agradables. Las pro- yecciones ala corteza cerebral explican el hecho de que las sensaciones genitales puedan ser percibidas conscientemente. Quizés see por eso que la eyaculacién puede controlarse vo- luntariamente, Ademis, las sensaciones genitales se proye tanal hipotélamo, que es el «ganglio rector» en la organiza. ci6n de os refies viscerales y dela secreci6n endocrina, Heath ha logrado recientemente produc el orgasmo en dos sujetos humanos estimulando la regién septal de a cor- teza limbica, Estas observaciones sugieren insistentemente ‘queen los seres humanos quizé podria darse una represen- tacién cortical del orgasmo, aunque esto no ha sido demos- trado atin anatSmicamente. La erecci6n ‘MacLean también desencedené erecciones en losmonoses- timulando ciertas éteas y citcuitos del sistema limbico, Di-i sj empnor 0 7 ‘hos circuitos y dreas estén relacionados con jos de la eyacu- lacién del télamo, pero no se identifican con ellos. Segin ‘ath, se han localizado centros de la ereccién en las tres subdivisiones e6rtico-subcorticales de sistema limbico que sefelamos en le figura 7. En primer lugar, incluyen proyec- FicoRA 7, Localieacin cerebral dela ereccién, Loslugares psitivosdelaereccién peneana se encuentran en certaspar- tes de tres subvisiones corticosubcorticales del sistema limbica ro. _presentadas esqueméticamente en el dibujo superior yetiquetadas con las mtimeros 1,2 3. Elséptuon (SEPT) yla parte medial del nicleo me. ‘ial dorsal (MD) son puntos nodales con rspecto.ala ereccién. El haz ‘medial anterocerebral (MEB) yel pediinculo talémico inferior (ITP) son importantes vias descendentes. El dibujo también muestra wn exquema elas conexionesreientemente descubiertas(5) de la via espinal. «acon el nicleo media dorsal ylos micleosintralaminares Laestila ion en distintos puntos de este wayecto yen las regiones desu aribada a les estructuras anteriores produce e rascado de os genitaes y/o lay culacfo, He agutel significado de tras abreviaturas: AC, comisuraes terior; AT, talamo anterior; M, cuerpos mamnlares. (Tomado de Paul D. ‘MacLean, «New Findings Relevant to the Evolution of Peychosexual . Functions ofthe Brain», The Journal of Nervous and Mental Disease, vol. 135, m4, oct, 1962.): 2 1 eanceros nic, ciones hipocdmpicas al séptum, a télamo anterior y al hips, tdlamo. En segundo lugar, se hallan localizadosen el circuity de Papez, un sistema neural que preside la conducta emo, ional, Finalmente, se les ha localizado también la cortez, frontal, y especialmente en el giro medial orbital y sus cone. xiones con el talamo, MacLean concluye que son puntos no dales enlaereccién ciertas regiones del télamo anterior y de laregion septal dela corteza frontal. Correiatos neurales dela conducta de autoconservacién yconservacién de la especie MacLean ha explorado también la neurofisiologfa de una conducta més elaborada, asociada con la conservacién del individuo y de la especie. Seguin su brillante teoria laf cién de integrar y de elaborar la conducta de conservacisn del individuo y de la especie compete al sistema limbico, Esta antigua porcién del cerebro se halla anatémicament: localizada en el limbo 0 borde del cerebro que rodea al tronco del encéfalo y consiste en una parte de la corteza cerebral filogenéticamente antigua y en sus nticleos co- rrespondienies. En especies de épocas remotas el sistema Mimbico integraba la olfaccién, funcién que hasta cierto punto desemperia todavia en el hombre. Sin embargo se- gin MacLean (véase figura 8), el antiguo cerebro olfatorio humano se halla programado para integrar y apoyar la conducta de autoconservacién y conservacién de la es- pecie. Enapoyo dela tesis de Paper, las investigaciones de os il- timos veinte afios sugieren que esta parte primitiva del cere- bro «deriva y acta sobre la informacién en términos de , tiene que comprender la estructura de las disfunciones en todos sus ni. veles, Ademés de comprender y elaborar ciertas estrategiag técnicas con el fin de modificar las causas inmediatas del pro. blemasexual, tiene que desentraiar la dindmica de las mii. ples causas profuundas « partir de las cuales pueden brotar lg dificultades sexualesy, en su caso, poner en marcha aquelas tdeticas terapéuticas que modifiquen las ralces mds lejanas de Iaanomatia. Enesta seccién discutiremeos las causasde los trastornosse. xuales, adoptando diversos puntos de vista y examindndolag ala luz de varias hipétesis. Desgraciadamentte, en el momenty en que escribo esto no contanios todavia con una teoria que sea satisfactoria y que abarque todos los aspectos de laetilo gia delos fendmenospsicopatoldgicosy de las disfuncionesse- >xuales. Existen numerosas teorias, cada una de las cuales pre- tende dar la respuesta final sobre las causas de los sintomas Psiquidtricos y de los problemas sexuales. Ninguna cumple o que promete, pero algunas deestas formulaciones tienen mu- cho mérito y han contribuido de wna manera decisiva a la comprensidn de los problemas sexuales. Por lo tanto, hemes intentado presentar una panordmica global de las hiptesis actuales mds importantes sobre la ettologta de las disfuncio- nes sexuales, colocdndolas dentro de un marco teérico unifi- cado que se relacione ert lo posible con el tratamiento de las disfunciones sexuales. La Secci6n A se dedica a las causas or _inicas de las disfunciones sexuales, mientras que la Seccién B revisa las eorias psicoldgicas mds importantes sobre la causa-en. 109 sided de estas anomalies, considerando tanto los obstéculos Jomediatos (que son el objetivo mds importante de los nuevos Metamientos de las disfunciones séxuales) como las rafces y racturas mds profumidas de ls problemas sexuales. Cons: Spramas estos tiltiraos desde la perspectiva del psicoandlsis, “rela teoria de sistemas dela delaprendizaje. Lo que aqui decimos sobre las causas de las anomalies se- saualesno debe tomarse como la iltima palabra sobre la géne- Gsdelostrastornos sexuales, porque asin nos hallamos lejos ‘ocontar con respuestas definitivas sobre este tema, Quedan ‘tin por identificar muchos determinantes de la patologiase- ‘tual debemos estar abiertos a los muevos hallazgos ehipote- sisque brotan continuamente en este campo.' Seccién A Los determinantes biolégicos de las disfunciones sexuales Bl éxito del acto sexual depende en iltimo término de la integridad fisica de los érganos sexuales y de los sistemas vascular, neurolégico y endocrino. No puede haber acto se- ‘xual sin un pene y una vagina funcionales. Muchas enferme- ddades fisicas y drogas pueden producir la impotencia o dis- rinuir el interés sexual. Ademés, las disfunciones sexuales debidas a ciertos trastornos clinicos pueden serindistingui- blesde problemas puramente psicogenos, Por estas razones, aunque las causas mds frecuentes de las disfunciones sexua- les son psicoldgicas, hay que eliminar primero los factores fisicosantes de comenzar una terapéutica sexual. Las estadisticas del ntimero de pacientes sexualmente dis- funcionales que son victimas de un factor orgénico oscilan centre el 3% y el 20%. Segiin nuestra propia experiencia, aproximadamente el 10% de los pacientes que buscan ayuda ppara un problema sexual padectan diabetes precoz,utiliza- ban drogas, abusaban del alcohol o eran victimas de una hasta entonces désconocida patologia local de los genitales.. Hay que afiadir también ciertas enfermedades neuroldgicas, ‘como una depresién intensa y otras causas fisicas. Como es obvio, el médico tiene que permanecer alerta ante estos fac- mt42 eo. tores fisicos que pueden jugar un papel en los sintomas se. sales de aproximadamente el 20% de sus pacientes. Diagndstico de la patologia organica Un perfil claramente situacional dela disfuncién nos perm te suponer que la anomalia no se debe a alteraciones orgéni. casde los érganos sexuales, sino que la etiologia de ese tras. torno tiene que ser, a todas luces, psicégeno. Por ejemplo, tun individuo padece de eyaculaciones nocturnas y ereccio. nes matinales que no disminuyen nien frecuencia ni en fir- ‘meza ni en duraci6n respecto al nivel previo, es muy proba- ble que su impotencia al intentar realizar el acto sexual con ‘su mujer tenga raices psicolégicas. Sin embargo, aun en ta- les circunstancias hay que tener cuidado de no dar excesiva importancia a un perfil situacional para legar ala conclu. sidn de que se trata de una psicogénesis pura, ya que algunos factores orgénicos fluctian en sus efectos. Asi, por ejemplo, laimpotencia de un individuo podria deberse ala ingestién de ciertas drogas o medicamentos que actian a corto plazo, Podria tener erecciones matinales, beber excesivamente en lacena, y ser impotente en la noche, cuando intenta hacere amor en un estado de semiembriaguez La enfermedad, ciertos estados psicofisiolégicos como ingestién de drogas, la depresién, la fatiga y la edad avan- zada pueden afectar al funcionamiento sexual de una mane ra adversa, Sin embargo, los factores orgénicos no afectan a os hombres y a las mujeres de la misma forma, ni ejercen {dénticos influjos sobre los distintos componentes de la res- puesta sexual. La libido, la ereccién y la eyaculacién en los varones,ylalubricacién-hinchaz6n y el orgasmoen las mu- jeres, dfieren en su vulnerabilidad a distintas condicionesy agentes fisicos, y cada disfuncién presenta diagnésticos di ferenciales distintos, Por tanto, cada disfuncién exige un .Eps peemuvantes W105 DAS DSFUNTIONES SHES 13 | | ipo espectico de diagnéstico médic, mientras que en cier | (RGcanstancias clinicas podemos eliminar con bastante ‘Gyoridad la organicidad sobre abase dela sola entrevista y istorial clinica. Por ejemplo, la respuesta de ereccidn es muy vulnerable a certas enfermedades y férmacos, y, de hecho, las dificalta- | Gos en [a ereccidn pueden ser los primeros signos de la en- fermedad. Por tanto, la etiologia orgénica interviene en el {ingnéstico diferencial de todos los varones impotentes. A snenos que la impotencia sea claramente situacional, por jem que el sujeto pueda realizar el acto sexial con todo ‘igor cuando se halla con una mujery:n0.con otra, tedoslos jmapotentes deberfan pastr un examen médico para eliminar todas aquellas condiciones que pueden bloquear la respues- fade ereccidn, antes dellegar a una conclusin firme de que deberiatratarse psicol6gicamente, Porque, aungue la perso: pa parezcaa simple vistasaludable, podria padecer una dia- |] betesatin no detectada, o una esclerosis miltiple,o tener wn nivel bajo de testosterona. O quizé estéabusando delalechol tome drogas gangliopléjicas para tratar la hipertensién. Gualesquiera de estos factores es capaz de bloquear la res- puesta deereccién. | ‘a respuesta de la eyaculaci6n se halla afectada nega- tivamente por factores completamente distintos a los de laereccidn, La eyaculacién precoz, cuando se presenta en a || vida sexual de un varén que goza de salud, no se debe a una ‘Causa fisica conocida, Por tanto, muchos médicos piensan ‘que tales pacientes pueden ser tratados por medios psical gicosy sin examen médico previo. Por el contratio, sila pér ddida del control de a eyaculacién es de origen reciente, ys jgue aun periodo anterior de funcionamiento satisfactorio, ja incontinencia en la eyaculacién podria deberse a ciertos trastornos neurol6gicos o urolégicos. Factores distintos son Jos que intervienen en el diagndstico diferencial de laetiolo~ \ gia de la eyaculacién retardada, Aunque por lo comin se