Universidad Mayor de San Simn DSS/FRM N 01

SOLICITUD BECA COMEDOR AO : 2018

I. DATOS PERSONALES DEL POSTULANTE
Cdigo SISS: 201707755 CI:8741579 Exp.: COCHABAMBA Tipo Sangre: O+
Ap. Paterno: GUZMAN Ap. Materno: MAMANI Nombres: BRENDA
Fecha Nacimiento: 17/01/1999 Sexo: FEMENINO Estado Civil: SOLTERO (A)
Lugar Nac.: BOLIVIA Dpto: COCHABAMBA Prov.: CERCADO Mun.: Cochabamba
Direccin actual CBBA, Prov.: CERCADO Mun.: Cochabamba
Calle/Av./Parque/Pasaje: AV. SANTO DOMINGO
Zona: ZONA SUD Barrio: JUNTA VECINAL LA CUMBRE
Telfono: 4740322 Celular: 76456895

II. ANTECEDENTES ACADEMICOS

1. Ciclo Medio
Colegio Bachillerato: U.E DANIEL SALAMANCA Ao: 2016
Pas: BOLIVIA Depto: COCHABAMBA Prov.: CERCADO
Mun.: Cochabamba Tipo de Colegio: FISCAL URBANO
2. Estudios Universitarios
Universidad a la que ingres: SAN SIMON Ao: 2017
Facultad: CIENCIAS ECONOMICAS Carrera: ING COMERCIAL
Carrera actual: PROGRAMA DE LIC. EN INGENIERA COMERCIAL Plan estudio: 125091
III. DATOS FAMILIARES
PADRE Apellidos y Nombres: GUZMAN ROJAS SANTOS
Estado Civil: CASADO (A) Fecha de nacimiento: 07/01/1975
Institucin trabajo: POLICIA BOLIVIANA Salario: 1992.30
Lugar Trab: BOLIVIA Dpto: COCHABAMBA Prov: PUNATA Mun.: Punata

MADRE Apellidos y Nombres: MAMANI ZARSURI DELIA

Estado Civil: DIVORCIADO (A) Fecha de nacimiento: 24/08/1978
Institucin trabajo: Salario:
Lugar Trab: Dpto: Prov: Mun.:

HERMANO(A) Apellidos y Nombres: GUZMAN MAMANI BRENDA

Estado Civil: SOLTERO (A) Fecha nacimiento: 17/01/1999 Ocupacin: ESTUDIA
Institucin trab. o est.: UNIVERSIDAD MAYOR DE SAN SIMON Salario o Msda:
Lugar, Pas:BOLIVIA Dpto: COCHABAMBA Prov: CERCADO Mun.: Cochabamba

HERMANO(A) Apellidos y Nombres: GUZMAN MAMANI BRAYAN

Estado Civil: SOLTERO (A) Fecha nacimiento: 16/05/2001 Ocupacin: ESTUDIA
Institucin trab. o est.: U.E DANIEL SALAMANCA Salario o Msda:
Lugar, Pas:BOLIVIA Dpto: COCHABAMBA Prov: CERCADO Mun.: Cochabamba

HERMANO(A) Apellidos y Nombres: GUZMAN MAMANI DILAN

Estado Civil: SOLTERO (A) Fecha nacimiento: 18/07/2009 Ocupacin: ESTUDIA
Institucin trab. o est.: ESTUDIA Salario o Msda:
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 Lugar, Pas:BOLIVIA Dpto: COCHABAMBA Prov: CERCADO Mun.: Cochabamba

HERMANO(A) Apellidos y Nombres: GUZMAN VEGA MATIAS

Estado Civil: SOLTERO (A) Fecha nacimiento: 18/04/2016 Ocupacin: SIN OCUPACIO
Institucin trab. o est.: Salario o Msda:
Lugar, Pas: Dpto: Prov: Mun.:

HERMANO(A) Apellidos y Nombres: GUZMAN VEGA NICOL MERY

Estado Civil: SOLTERO (A) Fecha nacimiento: 10/04/2017 Ocupacin: SIN OCUPACIO
Institucin trab. o est.: Salario o Msda:
Lugar, Pas: Dpto: Prov: Mun.:

HERMANO(A) Apellidos y Nombres:

Estado Civil: Fecha nacimiento: Ocupacin:
Institucin trab. o est.: Salario o Msda:
Lugar, Pas: Dpto: Prov: Mun.:

HERMANO(A) Apellidos y Nombres:

Estado Civil: Fecha nacimiento: Ocupacin:
Institucin trab. o est.: Salario o Msda:
Lugar, Pas: Dpto: Prov: Mun.:

HERMANO(A) Apellidos y Nombres:

Estado Civil: Fecha nacimiento: Ocupacin:
Institucin trab. o est.: Salario o Msda:
Lugar, Pas: Dpto: Prov: Mun.:

HERMANO(A) Apellidos y Nombres:

Estado Civil: Fecha nacimiento: Ocupacin:
Institucin trab. o est.: Salario o Msda:
Lugar, Pas: Dpto: Prov: Mun.:

IV. DATOS SOCIO ECONOMICOS DEL POSTULANTE

Vivienda padres: PROPIA - CONDICIONES PRECAR Con quin vive?: PADRE
Vivienda postulante: PROPIA - CONDICIONES PRECAR Recibe alementacin: MERCADO

1. Responsable(s) econmico(s)
Apellidos y Nombres: GUZMAN ROJAS SANTOS Fecha nac.: 07/01/1975
Estado Civil: CASADO (A) Relacin Familiar: PADRE
Institucin trab.: POLICIA BOLIVIANA Otros ingresos:
Cargo que desempea: SEGURIDAD Salario: 1992.30
Lugar, Pas:BOLIVIA Dpto: COCHABAMBA Prov: PUNATA Mun.: Punata
Sector Trabajo: SECTOR PUBLICO Categora Ocupacional: ASALARIADO

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 Apellidos y Nombres: Fecha nac.:
Estado Civil: Relacin Familiar:
Institucin trab.: Otros ingresos:
Cargo que desempea: Salario:
Lugar, Pas: Dpto: Prov: Mun.:
Sector Trabajo: Categora Ocupacional:

2. En caso de que el POSTULANTE sea independiente sealar

Cargo que desempea:
Institucin trab.: Salario:
Dedicacin: Sector trab.: Tiene hijo(s):

3. Egresos econmicos MENSUALES del POSTULANTE

Vivienda (Bs): 0 Agua Potable (Bs): 0
Alimentacin (Bs): 250 Energa elctrica (Bs): 0
Transporte (Bs): 90 Material de estudio (Bs): 50
Telfono (Bs): 30 Otros (Bs): 20

V. BENEFICIOS RECIBIDOS EN LA UNIVERSIDAD BOLIVIANA

Tipo de beneficio: Otro:
Universidad en la que recibi beneficio:
Tiempo duracin, Aos: Meses:
Por qu solicita una plaza en el comedor?
YA QUE SOMOS NUMEROSA FAMILIA TAN SOLAMENTE MI PADRE ME MANTIENE YA QUE MI MADRE
DESCONOZCO SU RESIDENCIA HAGO NOTAR QUE MI PADRE TIENE LA SEGUNDA ESPOSA DEL CUAL
TENGO 3 HERMANOS EN TOTAL SOMOS 5 HERMANOS. Y EL RECURSO QUE GENERA MI PADRE ES BAJO
ADEMAS 2 DE MIS HERMANOS SE ENCUENTRAN ESTUDIANDO EN COLEGIO.

DECLARACION JURADA: LOS DATOS PROPORCIONADOS SON ABSOLUTAMENTE VERIDICOS, EN CASO DE CONSTATARSE
ALTERACION DE LOS MISMOS, ACEPTO LAS SANCIONES DE ACUERDO A LO DISPUESTO EN LA CONVOCATORIA PUBLICA
VIGENTE. LA DOCUMENTACION E INFORMACION PROPORCIONADA POR EL ESTUDIANTE ES ABSOLUTAMENTE VERIDICA,
EN CASO DE CONSTATARSE FALSIFICACION O ALTERACION DE CUALQUIER DOCUMENTO DE LA MISMA, LA
POSTULACION SERA AUTOMATICAMENTE RECHAZADA DEL PROGRAMA DE BECAS EN LA UMSS E INHABILITARA AL
ESTUDIANTE DE PARTICIPAR EN FUTURAS CONVOCATORIAS.

Nombre Firma N C.I.

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