Heridas Del Corazón-Patología QX

Heridas del corazn
Por el Profesor
Dr, FERNANDO CUADRADO C A REZON

CATEDRATICO DE PATOLOGIA QUIRURGICA
DISCURSO L E I D O E N L A I N A U G U R A C I O N
D E L C U R S O D E L A UNIVERSIDAD D E
S A L A M A N C A 1959 - 6 0
SALAMANCA
195 9
D e p s i t o L e g a l . S. 77.-1Q5Q.
Talleres Grficos Imprenta N e z - Ramos del Manzano, 36 - Salamanca

E X C E L E N T I S I M O Y M A G N I F I C O S E O R RECTiOR,
RESPETADAS AUTORIDADES, ILUSTRE CLAUS-
T R O U N I V E R S I T A R I O , Q U E R I D O S A L U M N O S , SE-
ORAS, S E O R E S :
Hace exactamente cuarenta a o s que, en tal da como hoy,

c o n m e n z b a m o s nuestros estudios de la Licenciatura de Medicina.
Desde entonces nuestra ocupacin fundamental ha sido el estudio
de esta rama de la Biologa y la docencia de su doctrina, orien-
tada principalmente hacia aquellas disciplinas que estudian las en-
fermedades en el hombre, capaces de ser curadas por el arte qui-
rrgico. A nadie e x t r a a r que al ocupar este sitial, cumpliendo
un deber reglamentario e ineludible, si quisiramos poner algo per-
sonal en nuestra exposicin, hayamos elegido para ello un tema per-
teneciente a aquellas materias que han sido objeto de nuestros afa-
nes y de nuestras inquietudes. Nos hubiera gustado m s haber
trado a este lugar y para esta ocasin una cuestin de horizontes
m s amplios y carcter m s universal, m s en consonancia con
este selecto auditorio que representa todas las ramas del saber.
Pero temimos que nuestras limitadas posibilidades para desarro-
llarla no alcanzasen la altura que vosotros merecis y que exige
esta ctedra, cargada de gloria y sabidura. Disculpadme.
El enunciado del tema que vamos a desarrollar, dice: "Heridas
del c o r a z n " .
HERIDAS DEL CORAZON
HISTORIA
El estudio de las heridas del corazn siempre ha sido, y toda-

va es, apasionante, a pesar de que estamos ya muy lejos de aque-
llos tiempos en los que se crea que toda herida c a r d a c a era
instantnea e irremisiblemente mortal.
Ya a mediados del siglo X V I descubri A M B R O S I O PARE
una herida de corazn, cuando haca la autopsia a un hombre que,
d e s p u s de ser herido en duelo, pudo correr m s de 600 pies tras
de su adversario. Poco d e s p u s , M U L L E R encontr en la autop-
sia de un hombre muerto, a los diecisis das de ser herido, una
perforacin del ventrculo derecho. Por la misma poca, demues-
tra S A N C T O R I U S , experimentalmente, la inocuidad de las pica-
duras con agujas sobre el corazn del conejo. A principios del
siglo X I X , O L L I V I E R , D ' A N G E R S y L A R R E Y observaron heri-
das de corazn que h a b a n curado. A partir de entonces, con el
convencimiento ya de que los heridos en el c ora zn pueden sobre-
vivir, se presta m s inters a estas lesiones, investigando las cau-
sas de muerte, estudiando su a n a t o m a p a t o l g i c a y su fisiopato-
loga, al mismo tiempo que se practican numerosos trabajos expe-
rimentales y se inicia el tratamiento de las mismas.
En 1819 un mdico espaol, ROMERO, present a la Facultad
de Medicina de P a r s una memoria en la que di a conocer la
tcnica de la pericardiotoma, que hasta l nadie h a b a practicado
con xito, logrando la curacin de dos h i d r o p e r i c a r d a s .
En 1829 L A R R E Y practica por primera vez la puncin del
pericardio, que ya h a b a aconsejado IRIOiLANO en 1649.
Es en 1868 cuando aparece la magnifica m o n o g r a f a de FIS-
CHER, recopilando todo lo que entonces se conoca sobre heridas
del corazn y dando a conocer una documentada estadstica, en
la que se recogen 452 casos que h a b a reunido, la m a y o r a de los
cuales fueron observados en la mesa de autopsias.
Durante todo el siglo X I X , muchos cirujanos ( C H A S S A I G -
NAC, D U P U Y T R E N , Z A N E T T 1 , J A M A Y N , etc., etc.) publican
numerosas observaciones y se esfuerzan por conocer la a n a t o m a
patolgica y las causas de muerte en estas heridas, al mismo
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tiempo que proponen numerosos medios de tratamiento para a l -

canzar su curacin ( s a n g r a , balneacin, oclusin de la herida
torcica, puncin del pericardio, drenaje del mismo por medio de
catteres, etc.) Por entonces tambin intentan otros experimen-
talmente la ciruga cardaca, d e m o s t r n d o s e la tolerancia del co-
razn a las maniobras quirrgicas.
R O S E N T H A L , D E L V E C C H I O y S A L O M O N I obtienen cura-
ciones en perros, taponando y suturando las heridas de corazn
que previamente h a b a n practicado. BLOC, en 1882, es el p r i -
mero en demostrar, experimentalmente,, la eficacia de la sutura
c a r d a c a para el tratamiento de las heridas y en proponerla, re-
sueltamente, como recurso quirrgico en la clnica humana. A l
mismo tiempo confirman los estudios ya antiguos de M O R G A G -
N l , s e a l a n d o dos causas distintas de muerte en las heridas car-
d a c a s : 1. Acumulacin de sangre en el pericardio. 2. Desangra-
miento.
ROSE, en 1884, estudia fundamentalmente el bloqueo car-
daco, y basado en los frecuentes casos de muerte imputables al
mismo, se muestra partidario de operar a estos heridos para evi-
tarlo.
iPese a todos estos estudios, no existe unanimidad entre
los cirujanos de la poca sobre si se debe o no intervenir quirr-
gicamente a los heridos de corazn. Mientras que K o N I G y D E -
L O R M E afirman que la sutura es difcil pero posible, en el ltimo
cuarto de siglo pasado otros tan eminentes como L E G O U E S T ,
RIED1NGER y T 1 L L M A N se obstinan en sostener que las he-
ridas de corazn estn por encima de los recursos quirrgicos.
Y B I L R O T H , que tanto se distingui y tan radical y atrevido se
mostr en otros problemas quirrgicos, deca que el cirujano que
intentase la prctica de una sutura cardaca, perdera el respeto de
sus colegas. Bien pronto q u e d a r a solventada esta cuestin
cuando en 1896 REHN sutura con xito una herida penetrante de
ventrculo derecho que tena centmetro y medio de extensin, lo-
grando, despus de un postoperatorio accidentado, la curacin del
herido.
Antes que R E H N , y en el mismo ao 1896, haba practicado
F A R I A , por primera vez en la clnica humana, la sutura de una
herida de ventrculo izquierdo, sobreviviendo el herido algunos
d a s . Y C A P E L L E N haba practicado, t a m b i a en el mismo a o ,
la sutura de una herida cardaca por arma de fuego, no perforante,
sucumbiendo el herido dos das y medio d e s p u s por hemorragia
secundaria de la arteria coronaria y pericarditis.
Desde entonces son muchos los cirujanos que han suturado
corazones heridos, publicando sus observaciones, ya aisladamente,
ya englobando a los operados en un mismo hospital o reuniendo
H E R I D A S D E L C O R A Z O N 9
todos los casos publicados en la literatura mundial. As, en el a o

1905 recoge G.U1BAL los cincuenta y seis casos publicados; en
1907, R E H N , ciento siete; en 1909, >PECK, ciento sesenta; en 1911,
HESSE, doscientos diecinueve. En 1920 publica E. H O R F M A N N
nueve casos tratados en la clnica universitaria de Viena que d i -
rige el profesor H O C H E N E G G ; en 1923, E. HESSE hace un es-
tudio muy minucioso de los cuarenta y ocho operados desde 1901
en el Obuchow-Krankenhaus de San Petesburgo, y este mismo
autor, en el a o 1925, da a conocer los resultados lejanos en los
ciento diecinueve casos operados y curados que h a b a podido re-
coger en la literatura mundial.
En 1924, D S H A N E L I D Z E se ocupa de los resultados durade-
ros de la sutura cardaca, y, sumando todas las estadsticas, rene
535 casos operados.
En 1932, K M E N T a a d e a esta estadstica 84 casos operados
hasta entonces, haciendo un total de 619. Posteriormente a estas
publicaciones no conocemos ninguna otra estadstica global.
En 1939, FREY, en su magnfico libro sobre Ciruga del Co-
razn de la Newue Deutsche Chirurgie, recoge los 191 casos de he-
ridas de corazn operados y publicados durante los diez ltimos
a o s en la bibliografa universal.
M s tarde son los cirujanos americanos los que m s casos pu-
blican, reuniendo casos operados en los mismos hospitales o por
los mismos equipos. En 1944 L I N D E R y HODO se refieren a 23
casos; en 1948, S A N S O N , a 75; en 1949, B L A L O C K y R A V I T ,
a 11; en 1951, E L K I N y ROY recopilan dos series que hacen un
total de 6 1 ; en 1953, N A C L E R I O , ME1NER y CORDICE, 10;
en 1954, OR1SWOL y D R I G E , 108 operados en el mismo hos-
pital; en 1955, FARR1NGBR y CARR, 65 observados entre 1933
y 1953; en 1956, M E I N E R , A V E C I L L A y N A C L E R I O , 43, y en
1957, L I O N y P E R K I N S , 14.
En E s p a a , el primer caso de herida de corazn suturada fu
e>] que el Dr. O ^ T I Z D E L A T O R R E comunic al I I Congreso
Espaol de Ciruga en el a o 1908. Se trataba de un joven herido
en la aurcula derecha por fragmentos de un vaso de cristal que,
despus de operado convenientemente, present un derrame pleu-
ral, terminando por curar. Despus el Profesor D . J U L I A N
DE LA V I L L A oper tres casos: uno con herida de aurcula
y ventrculo derechos, que muri a la hora de terminar la inter-
vencin, y dos de punciones por agujas que quedaron enclavadas
en el corazn, los cuales curaron completamente. PULGAR tiene
publicado un caso de extraccin de metralla del miocardio
con xito. Sabemos que G O M E Z M A R O T O oper con el mismo
resultado otro de caractersticas parecidas. SANCHEZ D E V E G A

oper, en nuestro servicio, una herida de pericardio, obteniendo,
tambin, la curacin del herido.
Nosotros hemos tenido ocasin de observar y tratar, aparte
de este ltimo caso de SANCHEZ D E VEGA, 10 heridos de co-
razn o pericardio, a los cuales haremos referencia en esta expo-
sicin.
G E N E R A L I D A D E S SOBlRE E T I O L O G I A , A N A T O M I A PATO-
LOGICA Y CLASIFICACION
A juzgar por las cifras que antes hemos dado, p o d r a dedu-

cirse que las heridas de corazn son raras y, sin embargo, hemos
de admitir que son mucho m s frecuentes de lo que gene-
ralmente se piensa. Si en poco m s de los ltimos sesenta aos, en
los que se han desencadenado dos grandes guerras mundiales, va-
rias nacionales e internacionales y espantosas revoluciones, slo
han sido publicados poco m s de los 1.000 casos, no ha sido por-
que no haya habido muchas m s heridas de corazn, sino porque
es muy limitado el n m e r o de los que las sufren, que pueden lle-
gar vivos a manos del cirujano. A ello hay que a a d i r que no
todos los casos que se operan se publican, pues los fracasos, tan
frecuentes en estas lesiones, se dan a conocer con menos prodi-
galidad que los xitos. !Por otra parte, a esto hay que sumar que
muchas pasan desapercibidas, no slo a la exploracin clnica,
sino incluso en la intervencin quirrgica. Ya deca L. R E H N que
se salvara un mayor nmero de heridos, si en la revisin qui-
rrgica de las heridas pleuropulmonares se pensase en la posibili-
dad de una herida concomitante del corazn.
En efecto, el corazn est completamente rodeado por visceras
muy importantes, cuyas lesiones, por s solas, son capaces de oca-
sionar la muerte y dan s n t o m a s mucho m s llamativos que las
heridas cardacas. Es muy rara la herida de c o r a z n que no va
a c o m p a a d a de otras de pleura y pulmn, mediastino, porcin baja
del cuello o superior del abdomen. La herida de estos r g a n o s es
lo que llama la atencin y muchos de los que las padecen mueren
a las pocas horas o a los pocos das, sin que se haya dado cuenta
el quirurgo de que tambin est herido el corazn. Para diagnos-
ticar una lesin es menester pensar en ella y, generalmente, no nos
damos cuenta de que el c o r a z n es tan vulnerable y, a veces, tan
resistente, como otro r g a n o cualquiera. Si tuviramos presente en
cada herida de cuello, trax o abdomen, que poda estar herido el
corazn, creemos nosotros que seran muchas m s las heridas car-
dacas que se diagnosticaran y se trataran como tales. No se ex-

plica, de otro modo, que nosotros, que hemos vivido siempre en
poblaciones de reducido nmero de habitantes, hayamos podido
observar diez heridas de corazn o pericardio, mientras que otros
cirujanos mucho m s experimentados, mucho mejores observado-
res y que han tratado a un mayor nmero de heridos, no hayan
observado o, al menos, no hayan publicado ninguna. Atribumos
esta diferencia a que nosotros, hace ya m s de veinticinco a o s , t u -
vimos ocasin de ver y operar una que era muy fcil de diagnos-
ticar y que, desde entonces, siempre que vemos una herida de
trax, o sus cercanas, pensamos que puede estar herido el cora-
zn. Y, en efecto, en diez ocasiones, unas veces m s pronto y otras
m s tarde, hemos encontrado esta lesin.
Aunque sea obvio decir que en poca de guerra las heridas de
corazn son mucho m s numerosas que en poca de paz, la verdad
es que, en general, el cirujano y sobre todo el de urgencia, suele
observar m s heridas c a r d a c a s en la paz que en la guerra. Es na-
tural que asi sea por muchos motivos, entre los cuales destaca la
mayor mortalidad inmediata de las heridas blicas. A d e m s , du-
rante la poca de paz, sobre todo en las grandes ciudades, el herido
suele ser transportado m s pronto a un centro quirrgico que en
tiempos de guerra.
El proyectil blico tiene mayor poder destructor que el de
las pequeas armas cortas que se suelen utilizar en la paz; las
heridas en las guerras modernas, casi todas, son por arma de fue-
go o metralla, mientras que en las de paz, muchas son por arma
blanca, con las cuales hay mayor facilidad y, muchas veces, m s
tiempo para elegir el sitio donde herir. T a l ocurre en los suicidios
y asesinatos a sangre fra.
Las heridas por arma blanca destruyen poco y separan m s ,
pocas veces perforan el c o r a z n ; las armas de fuego destruyen,
perforan y, a veces, hacen estallar el corazn.
Nosotros, durante la guerra, en cerca de cinco m i l heridos que
pasaron por nuestro equipo quirrgico, observamos tres heridos
de c o r a z n ; y en nuestra prctica de paz, con muchsimo m s re-
ducido nmero de heridos, que no podemos calcular, hemos visto
siete. Esto mismo ha sido observado por diferentes autores.
Las heridas de corazn se han clasificado segn el agente etio-
lgico que las origin. Las producidas por grandes contusiones y
estallidos, son de tan extraordinaria gravedad que apenas se han
visto m s que t n las autopsias.
Las heridas por arma blanca son las m s frecuentes y las que,
corrientemente, tienen m s posibilidades de llegar al cirujano, so-
bre todo si son punzantes, producidas por estoques, estiletes, pun-
tas de lezna o, simplemente, por agujas. Estas ltimas pueden

llegar al corazn a travs de la pared torcica, pero tambin R E H N
y D A U B E han observado casos de agujas que, d e s p u s de ser
deglutidas, han penetrado en el pericardio o en el corazn a tra-
vs de la pared esofgica.
Las heridas por arma de fuego son muy graves y producen
gran mortalidad. Los efectos de los proyectiles sobre el corazn
dependen de su naturaleza, fuerza viva de que van animados y es-
tado de repleccin c a r d a c a .
Durante el distole, los ventrculos repletos de sangre sufren
lesiones m s intensas que durante el sstole, por la accin explo-
siva del proyectil. Cuando el proyectil va animado de poca fuerza
viva no produce efectos explosivos y perfora el c o r a z n o queda
enclavado en el msculo c a r d a c o ; esto explica el que sean m s
favorables las circunstancias en el caso de proyectiles enclava-
dos y de cascos de granada ( F R A N Z ) . Son muy numerosos los
casos observados, a veces fortuitamente de proyectiles alojados,
ya en el pericardio, ya en el espesor del msculo cardaco o ya en
el interior de sus cavidades. STEFIFENS en 1936 y L E F O R T en
1938, se han ocupado particularmente de este problema.
Los proyectiles o cascos de metralla que quedan enclavados
en el pericardio en contacto con la pared c a r d a c a , aunque prima-
riamente no lesionen sta, pueden ulcerarla m s tarde por frota-
miento o por presin.
Los intramurales, empotrados en la pared del miocardio, pueden
primariamente servir de " t a p n " y evitar la hemorragia, y m s
tarde ser expulsados, quedando una brecha miocrdica o abiertas
las cavidades.
Los alojados en el interior de las cavidades, pueden quedar
fijos entre los pilares y columnas valvulares, o libres y emigrar en
forma emblica por el rbol arterial.
T a m b i n se han dado casos de proyectiles que han llegado ai
corazn desde la periferia, por va venosa, arrastrados por la co-
mente circulatoria.
Las heridas c a r d a c a s se han estudiado igualmente s e g n su
localizacin.
Dada la disposicin del corazn en relacin con la pared to-
rcica anterior y el t a m a o de sus cavidades, son mucho m s fre-
cuentes las que asientan en los ventrculos que las que asientan
en las aurculas.
No estn de acuerdo los autores sobre la frecuencia de las
heridas en cada ventrculo. En la estadstica de FISCHER y en
otras basadas nicamente en autopsias aparece el ventrculo de-
recho herido con m s frecuencia que el izquierdo. En cambio en
otras m s modernas, que recogen casos operados, se encuentra

el ventrculo izquierdo m s frecuentemente herido que el derecho.
De esto se sac como consecuencia, que si los cirujanos vean m s
heridas del ventrculo izquierdo es porque son menos graves que
las del derecho y los que las sufren pueden sobrevivir m s tiempo.
Sin embargo, tampoco entre los cirujanos existe unanimidad a
este respecto. Para L O I S O N , G U I B A L y T E R R I E R el m s fre-
cuentemente afectado es el ventrculo derecho, en cambio para
L. R E H N y E. HESSE lo es el vetrculo izquierdo.
Segn D U B O S T , un 55 por ciento de las veces estara herido
el ventrculo derecho, un 35 por ciento el izquierdo, y un 10 por
ciento ambos ventrculos.
Las heridas de la aurcula derecha son mucho m s frecuentes
que las de la izquierda, la cual, prcticamente, slo puede ser a l -
canzada por va posterior. No es raro encontrar heridas c a r d a c a s
que afectan a varias cavidades.
En cuanto a la profundidad alcanzada por estas heridas en el
espesor del corazn, pueden ser tangenciales y parietales si slo
afectan a la pared, penetrantes en una o en varias cavidades y
perforantes o transfixiantes, como suelen ser las de arma de fuego
que penetran por una pared y salen por la opuesta. T a m b i n pue-
de atravesar el proyectil una pared y la cavidad ventricular, que-
dando enclavado en la pared opuesta (heridas subtransfxiantes
de V A I N O - S E I R O ) .
Como ya hemos dicho, es muy rara la herida c a r d a c a que no
va asociada a la de otras visceras. El corazn, envuelto comple-
tamente por el pericardio, est rodeado tambin, en casi toda su
extensin, por la pleura, los pulmones, los r g a n o s del mediastino
y los abdominales superiores por intermedio del diafragma.
El pericardio, al envolver al corazn, se adapta a su superficie
por lo que sus heridas suelen ser simultneas. Sin embargo, son
relativamente frecuentes las heridas aisladas del pericardio.
Ms raras son las heridas de corazn estando intacto el peri-
cardio, como se han observado algunas veces. T a l ocurre en las de
arma de fuego cuando el proyectil est ya ufro", con poco poder
de penetracin, cuando no perfora el pericardio, pero contunde el
corazn lesionndolo. lOtro tanto puede ocurrir en las de arma
blanca de punta roma.
Tan solamente en una pequea extensin se pone el pericardio
en contacto con la pared torcica a nivel de la extremidad esternal
de los quinto y sexto cartlagos costales izquierdos en el espacio
que V O I N I T denomin "tringulo de seguridad" para efectuar las
punciones de pericardio. Todo agente traumtico que llegue al
corazn por fuera de esta va, forzosamente, tiene que atravesar
otros r g a n o s . Las heridas concomitantes de la pleura son muy
frecuentes: el 92 por ciento s e g n R E H N y HESSE, el 82 por

ciento segn S I M O N , el 89 por ciento segn GU1BAL, y el 77 por
ciento segn H O F F M A N N . Las heridas del pulmn tambin coexis-
ten el 30 por ciento de las veces, segn HESSE.
El higado, e s t m a g o , esfago, diafragma, grandes vasos y
otros r g a n o s han sido tambin lesionados al mismo tiempo que
el corazn.
Nosotros vamos a clasificar las heridas en el corazn, en aten-
cin a su gravedad y a las posibilidades de tratamiento de que son
tributarias, en cuatro grandes grupos:
1. Heridas que producen la muerte i n s t a n t n e a m e n t e o a los
pocos minutos. Estas no llegan al cirujano por cercano que est y
no nos interesan quirrgicamente. Son, sin duda, las m s nu-
merosas.
2. Heridas de gravedad extrema, pero que dan tiempo a ser
atendidas en un servicio quirrgico y a que all se les someta a
un tratamiento apropiado. Estas son las m s interesantes desde el
punto de vista quirrgico.
3. Heridas con sntomas inmediatos de corazn o pericardio
tan poco acusados que cursan d a s o semanas como cualquier otra
herida torcica, hasta que los efectos de un derrame copioso en el
pericardio, por hemorragia o por infeccin, las revelan.
4. Heridas que ni en los primeros momentos ni en mucho
tiempo d e s p u s presentan s n t o m a s que hagan sospechar que est
herido el corazn y que, m s tarde a veces transcurridos meses
o a o s , proporcionan sorpresas al clnico y al radilogo que
tratan de descubrir otro proceso, o al a n a t o m o p a t l o g o en la mesa
de autopsias. Es el caso de los proyectiles enclavados en el corazn
o de procesos cicatrizales que han quedado como secuelas.
FIS10PAT0L0GIA
Hemos de reconocer que la m a y o r a de los conocimientos que

tenemos de la fisiopatologa de las heridas c a r d a c a s se los debe-
mos a M O R G A G N I , BLOC, D E L V E C H I O , S A L O M O N , R E H N y
otros muchos cirujanos y experimentadores de fines del ltimo
siglo y comienzos del presente, cuyos estudios fueron recogidos
por SPANGARO, en 1907, quien a su vez hizo pruebas experimen-
tales con la mayor escrupulosidad.
Tres son los factores que, desde entonces, se consideran que
influyen m s directamente sobre el herido de c o r a z n : 1. E s t -
mulo o irritacin mecnica directa del agente traumtico sobre el
msculo c a r d a c o . 2. Depleccin de sangre en el rbol circulatorio,
que conduce a la anemia aguda. 3. Acumulacin de sangre en el
pericardio que, aumentando la presin en su cavidad, impide la
normal repleccin y contraccin del corazn.
I.0 INiFLUENCIA D E L E S T I M U L O O I R R I T A C I O N M E -
C A N I C A D E O R I G E N T R A U M A T I C O . D e s d e M O R G A G N I se
conoce que toda irritacin mecnica sobre el corazn produce una
detencin m o m e n t n e a de ste, seguida, si es poco intensa o de
corta duracin, de contracciones m s fuertes de tipo compensador.
Desde entonces tambin sabemos que cuanto m s intenso y prolon-
gado sea el estmulo, tanto m s p e r t u r b a r la motilidad c a r d a c a ,
manifestndose por contracciones irregulares, pulso retardado,
arritmias y descenso de la presin arterial.
Cuando el estmulo es tan intenso que produce destrucciones
del msculo cardaco, lesiones muy extensas que abren sus cavi-
dades, transtornan el juego valvular, seccionan los pilares ventri-
culares o anulan su nutricin por lesiones de los vasos coronarios,
el paro cardaco es inmediato y se produce la muerte.
Particular importancia en el origen de la muerte rpida, tienen
las lesiones de los vasos coronarios; se las considera de las m s
peligrosas. Segn O R O N W A L la herida del tronco de la corona-
ria izquierda es la m s grave y determina siempre la muerte inme-
diata. En cambio, la herida ele las colaterales, en especial de la
lg F E R N A N D O C U A D R A D O
rama anterior descendente, que est afectada con frecuencia, es

menos peligrosa de momento, aunque despus sobrevienen infar-
tos de la pared anterior del corazn con esperanzas de curacin, si
se hace un buen tratamiento vascular y no hay lesiones arterioes-
clersicas ( K L E I N S C H M I D ) .
lOcurre, a veces, que tambin sobreviene la muerte instantnea
en heridas c a r d a c a s , al parecer de poca importancia, por simples
punturas en las que ni existe gran hemorragia ni la extensin del
traumatismo bastaba para explicar la muerte sbita. Esto di lugar
a la creencia de que h a b a algunas zonas en el corazn, cuya sim-
ple irritacin d a r a lugar a la detencin de ste. T a l sera, por
ejemplo, el llamado centro de K R O N E C K E R - S M E Y , descrito por
estos autores en 1874, el cual estara situado en la regin atrio-
ventricular izquierda e interventricular superior. Estudios poste-
riores han demostrado que todas tas regiones c a r d a c a s responden
de igual modo a los traumatismos, aunque, como es natural, a q u -
llas, como las antes dichas, donde radican los centros que regulan
la contractibilidad y conductibilidad de los movimientos cardacos
(nodulos de K E I T H - i F L A C K , fascculo de W E N K E B A K , haz de
H S S , ndulo de TAWA\RA) den origen a alteraciones mayores,
m s r p i d a s e irreparables cuando son traumatizadas. Es sabido
que la simple comprensin o inhibicin del haz de HISS produce
la disociacin aurculo-ventricular o bloqueo cardaco, con f i b r i -
lacin ventricular y muerte. Una herida que lesione gravemente el
aparato a u t n o m o coordinador y regulador de los movimientos
cardacos, es natural que produzca la muerte inmediata.
La muerte i n s t a n t n e a en las heridas c a r d a c a s se ha querido
explicar tambin por accin refleja. Es indudable que el pericardio
inervado por el vago, el simptico y, en parte, por el frnico, se-
gn los estudios de H O L M U T H y KLOSE, constituye una fuente
de reflejos que se originan ante cualquier estmulo y que influiran
sobre la mecnica cardaca. Segn dichos autores, las lesiones del
pericardio pueden provocar el paro cardaco por va refleja.
HEIEER y D ' A Q A T A tambin sealaron este peligro y fueron los
primeros en recomendar la cocainizacin del pericardio para evi-
tarlo ( R E H N ) .
M s modernamente, W . F E L I X asegura que la hoja externa
del pericardio no tiene ninguna influencia sobre la irritabilidad
cardaca y que tal vez tenga alguna el epicardio, aunque no se
pueda asegurar. Lo cierto es que en las operaciones c a r d a c a s ex-
perimentales y humanas se ha visto que, a veces, el corazn se para
sbitamente en sstole de modo inexplicable, para evitar lo cual
se toma como norma la novocainizacin de la bolsa pericrdica
para anular reflejos. Es natural que, de igual modo que puede so-
H E R I D A S D E L C O R A Z O N IQ
brevenir la muerte instantnea por paro c a r d a c o a consecuencia de

irritaciones bruscas o intensas sobre testculos, laringe, epigastrio,
etctera, puede sobrevenir por una irritacin t r a u m t i c a sobre el
corazn.
2: D E P L E C C I O N D E L S I S T E M A V A S C U L A R . L a hemo-
n a g i a es constante en las heridas de corazn y, por lo general, lo
suficientemente copiosa para poder producir la muerte rpida por
anemia aguda, aunque nicamente est seccionado el epicardio o
la pared cardaca. En las que se abren las cavidades, o se lesionan
los grandes vasos o las coronarias, aumenta esta posibilidad. No
obstante, tambin se han publicado casos en los que la hemorragia
era prcticamente nula, se cohibi rpidamente o fu muy discreta.
Esto suele suceder cuando la herida del miocardio es muy pequea,
cuando el proyectil ha quedado fijo en la pared c a r d a c a actuando
de " t a p n " y cuando nicamente existe herida de pericardio
(DUBOST).
La hemorragia es externa si existe fcil comunicacin entre la
herida visceral y la parietal, o interna cuando la salida de sangre
est dificultada, a c u m u l n d o s e en el pericardio, en la pleura, en el
mediastino o en la cavidad abdominal.
La salida de sangre hace descender la presin arterial tanto
m s cuanto m s sangre se pierda, y, cuando llega a cierto lmite,
se contrae el corazn en vaco, anulando los esfuerzos cardacos
compensadores para llenar el rbol circulatorio. Pronto sobreviene
la muerte por anoxia de los centros nerviosos y del propio mio-
cardio.
A igualdad de extensin, sangran m s las heridas del ventrculo
derecho que las del izquierdo, si son perpendiculares que si son
oblicuas, cuando se han producido durante el sstole que cuando
lo han sido durante el distole.
Las heridas de las aurculas sangran continuamente con inde-
pendencia de los movimientos c a r d a c o s . Las de los ventrculos, si
son grandes, continuamente, con e x a g e r a c i n durante el sstole y,
s son p e q u e a s , puede detenerse la hemorragia durante el sstole
por cierre de la herida al contraerse el miocardio.
Las hemorragias del ventrculo izquierdo son menos graves que
las del derecho, porque sus paredes son m s gruesas y porque los
numerosos pilares y columnas forman recovecos que favorecen la
hemostasia. Las producidas por heridas de las aurculas son m s
graves que las de los ventrculos, por delgadez y falta de contrac-
tilidad de sus paredes, lo cual hace difcil la formacin de trom-
bos hemostticos ( M A T A S ) .
La formacin de estos trombos hemostticos, a nivel de la her-
O R N A N D C U A D R A D O
da, a veces salvadores, es favorecida, segn L A N G , por las s i -

guientes circunstancias: en las heridas ventriculares por el espesor
de las paredes y las propiedades hemostticas que, como todo
msculo, tiene el miocardio; por el descenso de la tensin que
a c o m p a a al schok y a a hemorragia; por no corresponderse las
heridas de pericardio y miocardio y porque una hernia muscular
tapone el orificio.
No se puede tener seguridad en la hemostasia producida por
este mecanismo; con frecuencia se disgregan o se desprenden los
trombos dando lugar a hemorragias secundarias.
Las hemorragias secundarias pueden sobrevenir tambin, s e g n
D U B O S T , por cada de un cuerpo e x t r a o que taponaba la heri-
da; por lesin primariamente parcial de la pared c a r d a c a que m s
tarde se completa a causa de la presin intracavitaria y por ulce-
racin progresiva contra un proyectil y u s t a c a r d a c o .
Las heridas de los grandes vasos de la base del corazn, gene-
ralmente producen la muerte de modo fulminante.
El estudio de estos dos factores sealados accin directa del
traumatismo y hemorragia ya nos explica el por qu la m a y o r a
de los heridos de corazn mueran inmediatamente o poco d e s p u s
de haber sufrido su lesin. Recapacitando sobre ello podra llegar-
se a pensar que slo pueden sobrevivir el tiempo suficiente para
ser operados aquellos que presentan heridas muy p e q u e a s
con lesiones m n i m a s de miocardio y escasa hemorragia. Justo es
reconocer que muchas de las heridas operadas presentaban estas
caractersticas, pero que esto no siempre ocurra as nos loi de-
muestra bien palpablemente el caso de un herido (publicado en la
Revista de Ciruga de Barcelona, febrero 1934), en el que nosotros
hicimos nuestra primera sutura c a r d a c a , el cual, con un cuadro
clnico aparatoso en extremo, entre cuyos sntomas predominaban
los de hemorragia y anemia aguda, presentaba las siguientes lesio-
nes cuyas caractersticas fueron descritas por el profesor C O S T E -
RO que estudi la viscera herida, tomada en autopsia, y di el si-
guiente informe:
" L a pieza a n a t m i c a f u enviada a l Laboratorio sin

abrir y fijada en alcohol. Por este motivo no se e s t u d i
el r g a n o siguiendo las reglas habituales, sino que se c o r t
transversalmente en fragmentos separados entre s, a l r e -
dedor de 1,5 cm.
L a superficie de corte de mayor i n t e r s , corresponda a
la que pasaba por el sitio de la herida c a r d a c a .
E l aspecto exterior de esta herida c o r r e s p o n d a a una
cicatriz lineal, de 2,7 cm. de longitud, situada p r x i m a a l
surco medio anterior y dirigida oblicuamente de abajo a
arriba y de derecha a izquierda. Toda ella estaba recu-
bierta con un delicado depsito de fibrina. (Fig. 1.a).
H E R I D A S D E L C O R A Z O N 2l
E l estudio del corte correspondiente (Fig. 2.a), demuestra

que el cuchillo atraves el miocardio cerca del tabique i n -
terventricular, siguiendo una d i r e c c i n de arriba a abajo
y de derecha a izquierda, de tal modo, que p e n e t r en a m -
bos v e n t r c u l o s y considerablemente en el izquierdo. A con-
secuencia del poco tiempo transcurrido entre la produc-
Fig. 1.a
c i n de l a herida y el bito, esta herida e s t sin cicatrizar

y solamente obstruida por fibrina
Consecuencia de la p e n e t r a c i n del arma en los v e n t r -
culos y de lesin e n d o c a r d a c a concomitante f u la pro-
d u c c i n de un trombo blanco, adherido principalmente al
sitio de la lesin, y, sobre todo, a las valvas de la mitral
s e g n se demuestra en la figura 3.a, que representa un
corte paralelo a l de la figura anterior y alejado hacia
arriba alrededor de 1,5 cm. Obsrvese que en el v e n t r c u l o
izquierdo existe t a m b i n sangre, coagulada "postmortem"
y por la a c c i n del alcohol pero completamente desligada
de las paredes ventriculares.
E l estudio m i c r o s c p i c o de l a pared ventricular. reali-
zado a nivel de l a herida, dlemuestra que la superficie de
la l e s i n se h a l l a recubierta por un d e p s i t o fresco de
fibrina, ocupado por considerable cantidad de h e m a t e s
y por algunos leucocitos. Estos h e m a t e s proceden de a l -
gunos vasos alterados por la l e s i n como se comprueba
en la fig. 4.a.
E n torno a l a l e s i n no se encuentran alteraciones de-
generativas apreciables en la fibra muscular c a r d a c a y
otros f e n m e n o s de reaccin inflamatoria m s que los
naturales de l a hemorragia y d e s t r u c c i n de tejidos pro-
ducidos por la p u a l a d a (Fig 5.a).
E l estudio m i c r o s c p i c o de fragmentos de p u l m n , per-
tenecientes ai mismo sujeto, demostraron la existencia de

u n proceso inflamatorio agudo, localizado preferentemen-
te en torno a los bronquios finos y cuyos caracteres no
demuestran ninguna particularidad importante".
Como se puede apreciar en el anterior informe, las lesiones

eran tan intensas que las podemos considerar como extraordina-
rias, mucho m s yendo asociadas a heridas de pleura y pulmn.
Fig. 2.a
Pues bien, a pesar de ello di tiempo a ser suturado y vivi 68 ho-

ras despus de operado, al cabo de las cuales el herido muri de
una bronconeumona. Claro es que hay que decir que el paciente
lleg al hospital unos veinte minutos d e s p u s de ser herido y la
operacin fu practicada otros veinte minutos m s tarde, es decir,
que soport su herida durante los cuarenta minutos que t a r d en
ser operado.
Pero es que, a d e m s , es necesario consignar que muchos heri-
dos cardacos no slo no mueren sbitamente, sino que llegan a
curar de forma espontnea, pues a nivel de la herida, sobre todo si
es de los ventrculos y principalmente del izquierdo, se forma un
cogulo que tapona la herida y, m s tarde, se organiza formando
una cicatriz. Claro es que el cogulo puede desprenderse o disgre-
garse dando lugar a una hemorragia secundaria y la cicatriz, mu-
chas veces, es incompleta, epicardial y slo se forma en la superfi-
ci, distendindose m s tarde, originando un aneurisma o rompin-

dose, dando lugar a una hemorragia fulminante.
Estos casos de curacin espontnea son raros en las grandes
heridas, las cuales no slo no tienden a cerrarse e s p o n t n e a m e n t e ,
sino que, segn B O D E , suelen aumentar de t a m a o .
Fig. 3/
En cambio son relativamente frecuentes en las heridas peque-

a s , principalmente las que han sido producidas por instrumentos
punzantes.
3. COMiPRESION D E C O R A Z O N . Segn ya demostr

M O R G A G N I y m s tarde confirm BLOCK, la muerte en las heri-
das c a r d a c a s no slo es producida por la accin directa del agen-
te traumtico y por la depleccin del sistema circulatorio, sino que,
con mucha frecuencia, son debidas a la compresin que ejerce so-
bre el corazn la sangre acumulada en el pericardio, que proce-
dente del miocardio, cavidades cardacas, grandes vasos o vasos
coronarios y an del propio pericardio, no tiene fcil salida y se
va acumulando en la bolsa pericardiaca.
El pericardio, que segn R E H N es muy elstico, se distiende
en todos los sentidos donde no encuentra una resistencia que se le
oponga (peto esternocostal por delante, columna vertebral por de-
t r s ) . Por lo tanto el abombamiento del pericardio se hace princi-
plmente hacia los lados en sus partes posterolaterales y hacia

abajo, por lo que los derrames pericardacos tienen forma de un
odre o de una tienda de c a m p a a , como se puede apreciar radio-
lgicamente.
El corazn, que est fijo por su base, es empujado hacia de-
lante, girando alrededor de un eje formado por la lnea de unin
Fie. 4 /
de ambas venas cavas, quedando la punta m s cerca del peto es-

ternocostal.
A medida que se va llenando la cavidad pericardaca y alcan-
zando el lmite de la elasticidad del pericardio, se va produciendo
un aumento de presin intrapericrdica que dificulta el aflujo de
sangre por las cavas y pulmonares, la repleccin de las aurculas,
de los vasos coronarios y hasta de los mismos ventrculos, lo cual
trae como consecuencia el descenso de la presin arterial y el au-
mento de la presin venosa, en la circulacin general, y de la pre-
sin arterial y venosa en la pulmonar, quedando el corazn como
aprisionado dentro del pericardio, sin posibilidad de llenarse ni
de contraerse, con la consiguiente disminucin del volumen minuto
y anoxa cerebral, lo que, si no se remedia con urgencia, conduce
a la muerte r p i d a m e n t e . Todos estos hechos dan lugar a un sn-
drome, que primero estudi M O R O A O N l y fu descrito m s
tarde por ROSE con el nombre de "taponamiento c a r d a c o " o
"bloqueo c a r d a c o " y, m s tarde, fu denominado por R E H N co-

mo " s n d r o m e de compresin del c o r a z n " .
Es difcil valorar la cantidad de sangre que necesita acumu-
larse en el pericardio para bloquear el corazn. Segn R E H N son
suficientes de 150 a 300 ce. de sangre, aunque mucho depende de
Fig. 5.a
la rapidez de la hemorragia, de la elasticidad del pericardio y del

estado del miocardio.
Segn R E I S I N G E R , los efectos de la compresin del corazn
pasan por tres fases: 1.a.Al aumentarse ligeramente la presin
en el pericardio se produce un aumento de la presin arterial, de
tipo compensador. En la 2.a fase, cuando la presin intrapericar-
daca llega a cierta altura, disminuye la llegada de sangre al cora-
zn y si el bloqueo dura poco puede ser compensada sin repercutir
sobre el resto del organismo. Pero si el bloqueo se prolonga se
producen trastornos en el aparato de conduccin intracardiaco
que determina el bloqueo parcial del corazn. La 3.a fase se pro-
duce cuando la presin intrapericardaca es mayor que la que
existe dentro de las venas y de las aurculas. E l corazn, en estas
condiciones, slo puede contraerse durante segundos o pocos m i -
nutos y, si no se remedia en seguida, se producen trastornos en la
nutricin del msculo cardaco que conducen a la muerte por diso-
ciacin auriculoventricular o fibrilacin.
El aumento de la presin intrapericardaca favorece la hemos-

tasia a nivel de la herida cardaca. Muchos de los casos de cura-
cin e s p o n t n e a son resultado de este efecto favorable, que permi-
te la formacin de un cogulo que obstruye la herida. Sin embargo,
no se puede confiar mucho en tal acontecimiento. Algunas veces
el cogulo hemosttico es desprendido por la presin intracavitaria,
se reproduce la hemorragia y el enfermo muere por compresin
c a r d a c a de no ser socorrido pronto por el arte ( M A T A S ) . Una
vez hecho el diagnstico F A R R I N G E R y CARR, aconsejan des-
preciar el beneficio que puede reportar la hemostasia espontnea,
para evitar males mayores.
En los casos favorables la sangre acumulada en el pericardio
puede reabsorberse sin dejar secuelas, pero con frecuencia quedan
depositados cogulos en los fondos de saco que m s tarde se or-
ganizan, originando sinequias y pericarditis constrictivas. SA-
T I N S K I ha descrito en un hemopericardias la organizacin de un
depsito fibrinoso en ambos fondos de saco del pericardio, que
di lugar a una pericarditis constrictiva que necesit una decorti-
cacin ( B A I L E Y ) .
La sangre se coagula en el pericardio, segn MAQU1RE, mu-
cho m s r p i d a m e n t e que en la pleura y los cogulos se hacen
m s firmes en menos tiempo. T a m b i n ha sealado que al abrir el
trax siempre ha encontrado cogulos abundantes en el saco pe-
ricardaco, aunque la intervencin se llevase a cabo dentro de la
primera hora de la herida.
Para SBROR y A Z O U L A Y la coagulacin intrapericardaca
presenta tres fases: 1.a De falta de coagulacin. 2.a De completa
coagulacin, y 3.a de retraccin del cogulo y licuefaccin. D u -
rante la segunda fase la aspiracin del pericardio sera intil.
SINTOMAS Y DIAGNOSTICO
Ya hemos dejado consignado cmo no es nada fcil hacer con

seguridad el diagnstico de las heridas cardiacas. P o d r a m o s de-
cir que entre los numerosos s n t o m a s que pueden presentarse no
hay uno slo que nos permita asegurar dichas lesiones, pues todos
ellos se pueden observar en heridas de visceras p a r a c a r d a c a s , que,
como ya hemos dicho, suelen ir asociadas a ellas.
Para llegar al diagnstico tenemos que valorar todos los s n -
tomas en conjunto y aisladamente, tanto los generales como los
que nos proporciona la observacin de la herida, sobre su situa-
cin, direccin, profundidad, etc., as como los datos que nos pro-
porciona el conocimiento del agente traumatizante y de la posi-
cin en que estaba el herido al recibir su lesin.
Por lo regular el herido cardaco est intensamente schocado,
a consecuencia de la accin del traumatismo, de la hemorragia y
aun del estado anmico, sobrevenido al verse herido en una regin
tan peligrosa. Presenta palidez intensa, sudores profusos y fros,
vrtigos, oscurecimiento de la vista con la mirada fija y pupilas
dilatadas, pulso dbil, apenas incontable y perceptible; la respi-
racin es fatigosa. A veces est obnubilado y con frecuencia i n -
quieto, tratando de incorporarse e intensamente ciantico. Se queja
de dolores retroexternales, irradiados a la espalda y hombros,
sobre todo al izquierdo. La intensidad de estos s n t o m a s depende
a menudo de la posicin del enfermo, siendo m s acusados cuan-
do est en decbito horizontal y menos cuando est semisentado.
(Signo de M O N O O R . )
Generalmente el herido de c o r a z n cae al suelai en el momento
de recibir su lesin y muchos pierden el conocimiento en aquel
momento, habindose citado casos de haberlo recuperado al cabo
de cierto tiempo y haber podido dirigirse por su pie a un puesto
de socorro (IFRANZ). Otros, en cambio, despus de recibir su
herida, pueden seguir andando y hasta haciendo esfuerzos, hasta
que llega un momento en que se caen, a veces como fulminados
por un rayo. Uno de los que nosotros hemos podido observar re-
cibi una p u a l a d a en la regin xifoidea, a la que no di gran
importancia; sigui andando como unos 500 metros y despus

tuvo que ser transportado por sus compaeros hasta la Casa de
Socorro. M s tarde fu hospitalizado. Su herida curs como otra
cualquiera de trax y se le pudo comprobar clnica y radiolgica-
mente un hemopericardias. No se le oper, se cur y las lesiones
que padeca quedaron desconocidas. Foi en el a o 1928.
Todos los autores afirman que algunas veces la herida es tan
grande, que permite ver en el fondo brotUr la sangre del miocardio.
En efecto, esto es posible y esta circunstancia se daba en el heri-
do en que nosotros hicimos la primera sutura c a r d a c a . Se trataba
de un joven de dieciocho aos, que en enero de 1933, con nimo
suicida, se clav un cuchillo en la regin precordial. Presentaba
una herida a 1,5 centmetros del borde izquierdo del esternn,
que seccionaba el tercer cartlago costal y se e x t e n d a por el segun-
do y tercer espacio intercostales. Por ella sala sangre en abundan-
cia, aparentemente de modo continuo, pero que, observada atenta-
mente, se poda ver que tena intermitencias muy rpidas, y era tan
grande su abertura que permita distinguir que la sangre proceda
de la parte central del mediastino, y que en gran parte se vaciaba
en la cavidad pleura! izquierda, que estaba interesada. Procedi-
mos en seguida a operarle y comprobamos que el corazn estaba
herido. Es el caso del que hemos hecho antes algunas considera-
ciones y al que corresponden las cinco pnmeras figuras: en la 2.a
se aprecia que el cuchillo haba penetrado en los dos ventrculos.
Esta serie de circunstancias, que nos permitieron ver las lesio-
nes de una manera tan ostensible, se da pocas veces. En este caso
se comprob nuestro diagnstico, pero muchas veces hemos pen-
sado que en una herida aparentemente similar, la sangre p o d r a
venir de una arteria intercostal herida, de la mamaria interna, del
pulmn, etc., etc.
Otro sntoma que todos los autores dan como p a t o g n o m n i c o
de herida cardaca, es que el agente punzante quede clavado y el
mango se mueva a l c o m p s de los movimientos c a r d a c o s . Es tan
antiguo el conocimiento de esta manifestacin, que ya fu descri-
ta por Homero ( P A O E T , citado por M A T A S ) :
"Cap, clavndose la punta de la espada en su corazn,

]El cual, con movimientos convulsivos) sacuda la e m p u a d u r a " .
Sin embargo, nosotros hemos podido observar este sntoma,

bien evidente, en un caso en que despus se demostr que no es-
taba perforado el pericardio. (Publicado en la Revista de Ciruga
de Guerra. Enero, 1939).
Se trataba de un hombre de la provincia de Burgos, de cua-
renta y cinco aos, que en junio de 1936 intent suicidarse cla-

v n d o s e una navaja en el corazn. Le vimos a los quince minutos
y encontramos que tena clavada una navaja en la misma tetilla
izquierda, cuyo mango, que sobresala unos cinco centmetros, se
mova rtmicamente con cada sstole cardaco. Era el clsico ex-
perimento de fisiologa.
Pues bien, al operar a este enfermo nos encontramos con unos
pequeos surcos en pericardio, producidos por la punta de la nava-
ja, que no llegaban a perforarle. Siete das m s tarde muri. En la
autopsia pudimos comprobar que el corazn y la cavidad pericar-
daca estaban ilesos. Bastaba que la punta de la navaja estuviese
en contacto con el pericardio para que los latidos c a r d a c o s se
transmitieran al mango.
He aqu una demostracin bien patente de que ni siquiera
cuando vemos moverse el mango del agente traumtico, al comps
de los movimientos cardacos, podemos asegurar que exista he-
rida c a r d a c a .
La situacin de la herida externa sobre el r e a c a r d a c a es el
sntoma que tal vez nos haga pensar m s en heridas de corazn.
Es indudable que cuando vemos una herida sobre el peto esterno-
costal (zona elocuente de M O N D O R ) o sobre el borde izquierdo
del esternn a la altura del 4. 5. espacios intercostales (zona
peligrosa de ZEIBOLER), nuestro pensamiento se dirija en seguida
a la posibilidad de que est herido el corazn.
Por ello se considera a este sntoma como el m s til para el
diagnstico; nosotros le hemos encontrado en nueve de los diez
casos que hemos visto. 'Pero no hay que olvidar que una herida
en la espalda, en el cuello o en la parte superior del vientre, no
excluye la herida c a r d a c a . Segn S I M O N y H O F F M A N , en el 33
por 100 de las heridas de corazn se ha podido observar que la
lesin cutnea estaba fuera del r e a cardaca. Nosotros hemos ob-
servado tambin un caso muy demostrativo. (Publicado en la Re-
vista de Ciruga de Guerra. Mayo, 1939). Se trataba de un herido
de guerra que lleg al Equipo Quirrgico en julio de 1938, con
el diagnstico de herida por arma de fuego en regin lateral de-
recha del cuello, sin orificio de salida. El orificio de entrada, pun-
tforme, estaba situado sobre el esternocleidomastoideo derecho, a
la altura de la 5.a v r t e b r a cervical. Nos dijo que recibi la herida
estando cuerpo a tierra. Se queja de no poder respirar y est i n -
quieto, disnico y tratando de incorporarse. Se le complace y se
le inyecta morfina, sin que logre calmar su sufrimiento. Late bien
la temporal superficial y no hay hematoma, ni enfisema, ni disfa-
gia, ni sntoma de estar interesados r g a n o s del cuello. El pulso
es arrtmico, con 105 pulsaciones. Explorado en radioscopia no

encontramos ningn proyectil ni en cuello ni en trax.
Ante la insistencia con que acusaba dolores retroesternales,
principalmente durante la exploracin, dirigimos nuestra atencin
al corazn: latido de la punta en sitio de costumbre, ligero aumen-
to de la macidez c a r d a c a , tonos c a r d a c o s apagados y ruidos anor-
Fig. 6.a
males (de chapoteo, de batido) en pericardio. Venas del cuello

no aparentes y ligera contractura en las paredes abdominales.
Explorado de nuevo por radioscopia pudimos apreciar una
sombra m s intensa dentro de la cardiaca, sin que se pudiera pre-
cisar su forma, ni si se mueve con los movimientos cardacos y
respiratorios. En proyeccin anteroposteror parece situada cerca
de la punta y en la lateral en un plano anterior.
Por radiografa se apreci el proyectil en posicin vertical
invertida, a la derecha del esternn y un poco por fuera de la sexta
y sptima articulacin costotransversas. ( F i g . 6.)
Operado este enfermo nos encontramos con la cara externa

del pericardio de aspecto completamente normal. A la palpacin
da la impresin de onda lquida en el momento "del sstole cardia-
co. Se abre el pericardio y salen sangre y cogulos (unos
150 c. c. de sangre negruzca). Vaciada y limpia de sangre la ca-
vidad pericardaca no se ve hemorragia alguna. Revisado el co-
razn, en toda su superficie asequible, no se encuentra ninguna
lesin, ni tampoco se palpa la bala en su espesor. A l explorar
nuevamente el corazn por su cara posterior se encuentra el pro-
yectil alojado en el fondo de saco posterior del pericardio y libre
en su cavidad. Despus de extraer la bala se revisa cuidadosamen-
te el pericardio y la superficie cardaca accesible, sin encontrar el
orificio por donde h a b a penetrado.
Es extraordinario en este herido lo alejado que estaba el o r i -
ficio de entrada de la bala de la regin c a r d a c a . Esto hizo que
en principio no p e n s s e m o s en la posibilidad de que estuviera he-
rido el corazn o el pericardio. Era la situacin del proyectil o
su orificio de salida, junto con las lesiones de los r g a n o s del
cuello, lo que nosotros t r a t b a m o s de descubrir. El herido estaba
angustiado, disnico, con "sed de aire", y todos estos trastornos
queramos nosotros atribuirlos a una lesin de las vas a r e a s ; tal
vez a que en una de ellas estuviese incluido el proyectil. Faltaban
s n t o m a s de lesin vascular, faltaban tambin trastornos disfgi-
cos y enfisema, y ni aun sabiendo la posicin en que se encontra-
ba cuando fu herido, s o s p e c h b a m o s que la bala hubiese llegado
al pericardio. Le llevamos a la pantalla radioscpica y ni en el
cuello, ni en el trax, encontramos el proyectil, debiendo quedar
consignado que no insistimos, por esta vez, en su busca dentro de
la sombra cardaca. Fu despus, cuando la inquietud creciente
del herido y los dolores retroesternales que aquejaba, que no se
calmaron con la inyeccin de morfina, y la dificultad respiratoria,
que haca que el enfermo no tuviese un momento de reposo y
tranquilidad, cuando pensamos en la posibilidad de que estuviese
herido el corazn.
La hemorragia externa es un dato de poco valor para hacer el
d i a g n s t i c o ; muchas veces no se presenta y pocas tiene c a r a c t e r s -
ticas que permitan identificar su origen. Como es natural, la hemo-
rragia externa es mayor y m s frecuente en las heridas por arma
blanca que en las producidas por arma de fuego, y tanto m s abun-
dante cuanto mayor sea la abertura parietal y m s directo el tra-
yecto entre sta y la herida c a r d a c a .
En muchas heridas de corazn la hemorragia externa carece de
importancia: de los cuarenta y ocho casos de HESSE slo once san-
graban abundantemente; en los d e m s la hemorragia era p e q u e a
o no exista; de los nueve de H O P F M A N , en cinco era muy poco

intensa.
La hemorragia externa, como ya hemos dicho, no tiene caracte-
rsticas propias. Una hemorragia abundante y con refuerzos s i s t -
licos puede proceder tambin de las arterias intercostales o de las
mamarias internas. Una hemorragia que se exacerba con los m o v i -
mientos respiratorios o golpes de tos, solamente afirma la existencia
de sangre en el trax, que lo mismo puede proceder de una herida
de corazn, que de los grandes vasos, que del pulmn, que de los
vasos parietales. La formacin de remolinos espumosos en la puerta
de salida no indica m s que mezcla de sangre con aire, sntoma
comn a todas las grandes heridas intraparietales que sangran.
La sangre que no encuentra camino hacia el exterior se acumula
en el pericardio o se vaca en la pleura, dando lugar a s n t o m a s de
hemopericardias o de h e m o t r a x , juntos, a veces, a los de anemia
aguda por hemorragia interna,
La sangre acumulada, a gran tensin, en el pericardio, da lugar
al s n d r o m e de compresin de R E H N , o de taponamiento c a r d a c o
de ROSSE, al cual ya nos hemos referido en la fisiopatologa.
Se manifiesta dicho sndrome por sensacin de angustia, opre-
sin retroesternal, cianosis, disnea intensa, distensin de las venas
del cuello, que se hacen muy turgentes (lo que tiene gran importan-
cia para el d i a g n s t i c o ) , pulso dbil y rpido, aumento del rea de
macidez c a r d a c a , tonos c a r d a c o s apagados o alejados, algunas
veces, ruidos anormales en el pericardio, descenso de la presin ar-
terial, aumento de la venosa y aumento del r e a de macidez he-
ptica.
Este sndrome tiene gran valor en el diagnstico de las heridas
cardacas, por el cual han sido diagnosticadas en la m a y o r a de
los casos. BOiRCHARDT considera la triada sintomtica "compre-
sin de corazn, ruidos anormales, sntoma de hemorragia interna"
como p a t o g n o m n i c a de la lesin cardaca en todos los heridos
sospechosos.
El sndrome de compresin de corazn se presenta en el
44 % de los casos segn H O F F M A N N

38% " " " " HESSE
71 % " " " " RYCHLIK
43 % " " " " SACKEN
69 % " " " " DSHANELIDZE
El sntoma de aumento del rea de la macidez cardiaca hay que

recogerle con muchas reservas, ya que no se presenta mientras el
pericardio no contiene m s de 150 c. c. de sangre y que en los ca-
sos en que se establece el neumotorax o neumopericardias, la ma-

cidez puede estar disminuida o hasta haber desaparecido.
Las heridas de los grandes vasos, de las coronarias y del pe-
ricardio producen, tambin, h e m o p e r i c a r d a s .
La compresin cardiaca puede establecerse rpidamente y ma-
tar ai enfermo en pocos minutos o, por el contrario, evolucionar
de manera muy lenta. Nosotros hemos observado un herido que
puede tomarse como ejemplo de rapidez en la presentacin del
bloqueo c a r d a c o : >
Legionario herido por arma de fuego en trax hace unas dos
horas. (Abril de 1938. Publicado en la Revista de Ciruga de Gue-
rra. Mayo de 1939). Se queja de dolores retroesternales, sensacin
de angustia, "como si le apretasen el t r a x " , dice.
E x p l o r a c i n . C a r a ciantica. Venas del cuello ingurgitadas
y muy aparentes. Respiracin difcil y muy superficial. Pulso irre-
gular, 120 pulsaciones por minuto. Mal estado general.
Se le aprecia un orificio p e q u e o , como de bala, ligeramente
alargado hacia adentro en el tercer espacio intercostal izquierdo,
a unos tres centmetros del borde del esternn. No se nota latido
de la punta, hay aumento del rea de macidez c a r d a c a y los ruidos
c a r d a c o s son, apenas, perceptibles. Hay ruidos anormales en el
pericardio (de chapoteo, de batido), que se oyen claramente por
auscultacin. En el hemitrax izquierdo aumento de la sonoridad
a la percusin y abolicin del murmullo vesicular a la auscultacin
en sus dos tercios inferiores. En hemitrax derecho percusin y
auscultacin normales.
Contractura abdominal muy marcada. Macidez heptica con-
servada.
Se le opera inmediatamente y se encuentra un gran hemope-
ricardas a mucha tensin, la herida del pericardio estaba cerrada
por un cogulo y una herida perforante del ventrculo derecho con
orificio de entrada a un centmetro a la derecha del surco interven-
tricular y de salida en la cara posterior del mismo ventrculo. He-
m o t r a x izquierdo.
He aqu un caso en que, como ya hemos dicho, lo que m s nos
llama la atencin es la multiplicidad y claridad de sntomas que
presentaba de lesin intrapericardaca, por lo que pudo hacerse su
diagnstico fcilmente, con precisin y con rapidez. Ya el aspecto
de gravedad del herido junto con la situacin de la herida externa
en la regin precordial eran suficientes para sospecharla, pero lo
que, realmente, nos hizo llegar con seguridad al diagnstico, fu le
presencia de los s n t o m a s de "compresin de c o r a z n " , que eran
tpicos sin dudarlo.
Otras veces, el sndrome de compresin de corazn se presenta
o se diagnostica tardiamente. No nos olvidemos de que el primer

caso operado por R E H N tard m s de dos das en ser diagnosti-
cado; cuatro, uno de P O D R E Z ; cuatro, otro de S U L T A N ; seis,
uno de V B R N U I L ; nueve, uno de M O N Q U O T y C O N S T A N T I N l .
Pero tal vez sea de todos el m s tardamente diagnosticado, uno
qtre nosotros tratamos, hace tres aos, en nuestra clnica uni-
versitaria.
Varn de veintin aos, de esta provincia,, herido en abril de
1956 por arma blanca a la altura del cuarto espacio intercostal,
dos traveses de dedo por dentro de la lnea mamilar. Como san-
graba la herida, fu trasladado a un hospital prximo, donde le
trataron suturndole la herida con un punto. Ya s e g n nos dv:e
el herido en dicho hospital manifestaba dolor torcico de tipo
compresivo, con gran disnea, desasosiego, insomnio y sudores
profusos. Le fueron realizadas tambin dos punciones evacuadoras
por regin torcica posterior, aspirndole bastante cantidad de san-
gre, con lo cual mejor. A los nueve das fu dado de alta provi-
sional, marchando a su casa, donde g u a r d reposo en cama, por
consejo mdico, durante una semana, sin que notase ningn sn-
toma anormal, salvo una gran astenia. Pasado este tiempo, regres
al mismo hospital, donde en vista de lo bien que lo encontraron,
fu dado de alta definitiva como curado. Regres a su casa para
hacer vida de relativo reposo durante quince d a s , sin sentir nada
anormal, pasados los cuales se reintegr a su trabajo, hacindolo
normalmente durante un perodo de ocho das, comenzando enton-
ces a sentir un dolor en regin epigstrica sin irradiacin. Unos
das m s tarde este dolor se fij en regin precordial, y, a la vez,
not que se le inflamaba la cara, se le dilataban las venas del cue-
llo, senta opresin torcica, gran disnea, sudores y s e g n nos
dice tambin el enfermo el h g a d o lo tena grande. Volvi otra
vez al mismo hospital y sigue hablando el herido^ en el viaje
se le hincharon las piernas y le desapareci la inflamacin de la
cara. Fu entonces tratado con diurticos y le desaparecieron los
edemas, persistiendo los d e m s sntomas. En el mes de junio, a los
dos meses y catorce das de producida su lesin, fu trasladado a
nuestro Hospital Provincial y Clnico, ingresando en nuestro ser-
vicio, donde fu diagnosticado de hemopericardias, bien claro y
ostensible, como se puede demostrar en la figura 7. Se le hacen
punciones evacuadoras y diez das m s tarde se puede apreciar la
disminucin de la sombra pericrdica en la figura 8. Posterio,-
mente el hemopericardias lleg, prcticamente a desaparecer, como
lo revela la figura 9. El enfermo fu dado de alta por curacin,
aconsejndole nos visitara peridicamente para controlar la posi-
bilidad de que le sobreviniera algn transtorno. As lo ha hecho; la
ltima vez que le vimos fu hace un ao, e n c o n t r n d o s e perfecta-

mente, dedicado a sus trabajos habituales.
Naturalmente que cuando la sangre tiene fcil salida, aunque,
en parte se acumule en el pericardio, no se presenta el sndrome
de compresin de c o r a z n ; pero, a veces, ocurre que se ocluye
Fig. 7.
temporalmente el orificio pericardaco y, m s tarde, por un esfuer-

zo, por la presin intrapericardaca o por la disgregacin del c o -
gulo, el orificio se vuelve a hacer permeable, vacindose, en gran
parte, en la pleura el derrame pericardaco, con lo cual disminuye
la presin y el herido mejora, a no ser que ello d lugar a que el
descenso de la presin pueda provocar una hemorragia c a r d a c a
de tipo cataclsmico y, entonces, se presente la muerte muy r p i d a .
La auscultacin del corazn nos muestra datos de algn valor
que, en ciertos casos, pueden ser decisivos. Los tonos c a r d a c o s pue-
den ser normales, no perceptibles o, lo que es m s frecuente (77 por
ciento de las veces, segn H E S S E ) , estar debilitados y obscureci-
dos, sobre todo el ruido sistlico. A veces se oyen ruidos e x t r a o s
en el pericardio (de chapoteo, de batido, de molino, de soplo o me-
t l i c o s ) . Estos han sido considerados de gran valor por unos auto-
res y de escaso por otros, ya que es imposible diferenciarlos de los

que presentan algunas heridas de pleura y pulmn, al mismo
tiempo que muchas veces faltan. En efecto, nicamente se presen-
taron cinco veces en los cuarenta y ocho heridos de HESSE y no se
encontraron en ninguna de las quince de SACKEN y de las nueve de
H O F F M A N N . Por lo tanto es raro que se presenten estos ruidos
Fig. 8.a
anormales, que segn S A U E R B R C H , slo se apreciaran cuando

la pared cardiaca estuviera desgarrada extensamente o cuando
existiesen heridas de los tabiques intracardiacos. Nosotros no los
hemos percibido en el caso que operamos, que tena herido el ta-
bique interventricular, y, en cambio, existan claramente en dos de
nuestros heridos que tenan hemopericardias, sin que saliese libre-
mente la sangre desde el pericardio a la cavidad pleural. Por lo
tanto, no podemos aceptar la hiptesis de N1ETER para explicar
estos ruidos, segn la cual seran producidos al caer la sangre en
la pleura desde el pericardio y no se produciran cuando el pericar-
dio estuviera cerrado. A nosotros nos da la impresin de que dichos
ruidos son producidos por los movimientos cardacos que baten
HERIDA S bEt CORAZN 37
r p i d a m e n t e la masa de sangre acumulada en el pericardio. En

cambio, en otros hemopericardias no los hemos encontrado.
Como h a b a m o s dicho, las heridas de pleura y pulmn coexis-
ten muy frecuentemente con las cardacas. Esto hace necesario
Fig. 9.a
buscar los sntomas de neumotrax y h e m o t r a x en las heridas de

corazn, HESSE y H O F F M A N N han estudiado esta cuestin en
todos los casos que han publicado y nos dan las siguientes cifras:
Nmefo Pleura Neumo+ora> Hemotrax Hemotrax y Ni n e motra:

AUTORES
de casos herida Neumotrax Ni he l o t o r a x
HESSE 48 44 to 24 16
HOFFMANN 9 5 2 0
Como se ve, son muchos los casos de lesin pleural que no pre-
sentan ni neumotrax ni h e m o t r a x ; se presenta, con mucha fre-
38 F E R N A N D O C A D R A D O
cuencia, el hemotrax, ya aislado o ya asociado al neumotorax, y

es bastante raro que se presente el neumotorax aislado.
El h g a d o , el e s t m a g o , el esfago, diafragma y otros r g a n o s
han sido frecuentemente lesionados al mismo tiempo que el co-
razn, y, como es natural, dan los s n t o m a s correspondientes.
Hay que hacer notar que es frecuente encontrar en los heridos
cardacos contractura abdominal interna, sin que esto pueda inter-
pretarse, muchas veces, como sntoma de existencia de heridas ab-
dominales. Dicho sntoma se manifiesta igualmente si e s t n i r r i t a -
dos los intercostales o el diafragma por su cara superior o por la
inferior, de modo, que aparece no slo en las heridas c a r d a c a s ,
sino que es comn a la mayora de los traumatismos torcicos.
En los heridos del corazn el pulso es frecuente y dbil, a me-
nudo irregular y, exceptuando los casos de anemia aguda extrema
y los de compresin c a r d a c a intensa, pocas veces imperceptible.
La respiracin est generalmente acelerada, muchas veces an-
gustiosa y es muy superficial, aunque se han visto casos de ser
normal y aun m s , lenta.
Las sensaciones que experimenta el paciente son muy variadas
y poco caractersticas. Como ya hemos visto, sobre todo en los
casos de hemopericardias, sienten tambin dolores y sensacin de
opresin en la regin precordial, exagerados con la respiracin, y
presin sobre el trax, dolores irradiados a hombro y brazo i z -
quierdos, al abdomen, a los lomos, etc.
E l empeoramiento progresivo del estado general merece tenerse
en cuenta para el diagnstico y para decidir la intervencin.
La utilizacin] de los mtodos auxiliares de exploracin como
la radiografa, la electrocardiografa y la determinacin de la
presin venosa pueden sernos muy vt//osos. Generalmente, la apli-
cacin de estos medios exploratorios queda limitada en los casos
de extrema gravedad, porque corrientemente, exige el traslado del
herido y suponen prdida de tiempo que puede ser muy til para
terminar la operacin. Por ello HESSE dice que todo individuo
que presente una herida reciente, sospechosa de lesionar el corazn,
pertenece m s a la mesa de operaciones que al gabinete de radio-
loga. F A R R I N G E R y CARR creen que retrasar el tratamiento
para hacer una exploracin radiolgica, buscando la ausencia del
latido de la silueta cardaca, puede ser fatal para estos pacientes,
y OR1SWOLD y DR1GE, quienes vieron que sus primeros heridos
se les moran incluso antes de iniciar la operacin, mientras se
les practicaban radiografas, radioscopias y otras exploraciones,
posteriormente las omiten y consideran suficientes datos, para
hacer la toracotoma, los que le proporciona la clnica. De este
modo ha aumentado la operabilidad del 60 por ciento entre
H E R I D A S D E L C O R A Z N 39
1933 y 1941, hasta el 85'5 por ciento entre 1941-1953. N A C L E -

RIO, M E Y N A R D y C O R D I C E insisten en que el diagnstico
hay que hacerlo por los sntomas clnicos, mientras que la radio-
grafa, electrocardiografa y determinacin de la presin venosa
no son m s que mtodos que pueden coadyuvar al diagnstico. .
Sin embargo, hemos de convenir en que en la mayora de los
casos no podemos prescindir de estos mtodos exploratorios que
nos pueden ser muy valiosos.
La exploracin radiolgica presenta su mayor utilidad en ,los
casos de hemopericardias y en los que el proyectil o punta ,del
agente vulnerante quedan alojados en el corazn.
En el hemopericardias vemos ensanchada el rea cardaca, que
toma forma triangular de vrtice superior y en los casos de derra-
me abundante suele asemejarse a una gran bolsa que descansa por
su fondo en el diafragma (forma en bolsa de tabaco de LOREY,
forma de calabaza de D I E T L E M ) . A veces, el dimetro transversal
es igual o mayor que el longitudinal y tanto m s aumenta la can-
tidad de derrame cuanto m s se aproxima a la forma esferoidal.
La banda vascular que corona la sombra c a r d a c a es corta y
ancha, ya que el pericardio e s t dilatado tambin en los fondos de
saco que forma junto a los grandes vasos y la vena cava superior
se dilata, a su vez, por efecto del xtasis.
El ngulo mediastinodafragmtco es agudo, generalmente, en
contraposicin a la disposicin de la silueta cardaca obtenida por
percusin, en la que se manifiesta con un ngulo obtuso.
En radioscopia se aprecia falta de latido en la sombra c a r d a c a .
Los cuerpos e x t r a o s , como ya hemos dicho, pueden estar alo-
jados en el pericardio, en el espesor del msculo cardaco o en el
interior de las cavidades.
Cuando el proyectil queda alojado en la cavidad pericardaca, se
le ve dentro de la sombra cardaca y cambia de situacin al cambiar
de posicin al paciente, y con una incidencia adecuada de los rayos
suele lograrse hacerle aparecer fuera del rea c a r d a c a . A veces se
comunican al cuerpo e x t r a o los movimientos c a r d a c o s y, a d e m s ,
ste se mueve ligeramente con la respiracin.
Cuando el proyectil o cuerpo extrao se encuentra en el espesor
del miocardio, aparece siempre en todas las incidencias en el inte-
rior de la sombra cardaca. Generalmente se mueve con cada sstole
cardaco.
Los proyectiles intracavitarios presentan movimientos en ba-
rrena dentro de la sombra c a r d a c a , como consecuencia de las evo-
luciones comunicadas al proyectil por la corriente s a n g u n e a
(SCHINZ).
Hemos de tener en cuenta que, a veces, no es nada fcil ver
.40 F E R N A N D O C U A D R A D O
por radioscopia el proyectil o casco de metralla alojado en el cora-

zn, sobre todo si es pequeo o est situado en el espesor de las
paredes o en las cavidades ventriculares. En el caso correspondien-
te a la figura 6 a nosotros nos fu difcil encontrarlo. Slo d e s p u s
de un examen muy detenido y de nuestra insistencia, por los datos
que nos haba proporcionado la auscultacin, pudimos, al cabo de
varios minutos ante la pantalla, descubrir el proyectil, muy difusa-
mente, en proyeccin anteroposterior. En cambio, en proyeccin
lateral le vimos fcilmente. Esto es lo natural, porque en proyeccin
anteroposterior se superponen las sombras del corazn, r g a n o s
del mediastino posterior, esternn y de la columna vertebral, y, en
cambio, en proyeccin lateral, el pericardio y el corazn se en-
cuentran entre dos c m a r a s de aire y, por lo tanto, un cuerpo ex-
travo cualquiera resalta m s y se hace m s fcilmente visible. El
que pasen desapercibidos proyectiles dentro de la sombra c a r d a c a
es frecuente, no slo, como cuando en nuestro caso, se utiliza un
aparato porttil poco potente y con un voltaje deficiente, sino que
tambin puede suceder en condiciones mucho m s favorables, co-
mo seala SCHINZ, cuando existe una acumulacin lquida en el
pericardio o se trata de cascos de granada pequeos.
El electrocardiograma puede suministrar tambin datos tiles,
segn G R A S T N O P O L , G O L B E R G E R , MARCUS y otros autores,
sobre las lesiones de corazn y pericardio en las heridas de trax.
Varios autores, y entre ellos M E N E G A U X , hablan de las alte-
raciones de la onda T . y espacio S. T . en los traumatismos c a r d a -
cos. F R I E D B E R G dice que "la presencia de las anomalas en S. T .
y en onda T . d e s p u s de una herida torcica penetrante, indica le-
sin del c o r a z n " . W O O D insiste en la importancia de las anoma-
las de la onda T . y espacio S. T. en contusiones c a r d a c a s a con-
secuencia de contusin torcica o herida no penetrante de corazn.
B U R S T E I N y M A R S H A K citan dos casos de contusin torcica y
en uno de ellos hacen el diagnstico de contusin cardaca por de-
presin e inversin de la onda T . del electrocardiograma, hecho
que comprobaron posteriormente. M E N E G A U X dice que las i m -
genes de lesiones del pericardio consisten, sobre todo, en una des-
nivelacin neta del segmento S. T., el cual persiste tres o cuatro
semanas; las alteraciones miocrdicas se manifiestan, sea por i m -
genes de trastornos de conduccin (bloqueo de las ramas), sea por
i m g e n e s de necrosis, lesin de isquemia (onda Q., desnivel
en S. T., inversin de T . ) .
Nosotros pudimos hacer electrocardiogramas al primer herido
que operamos. En el primero ( F i g . 10), practicado a las tres horas
de ser operado, se aprecia: Ritmo sinusal taquicrdico; en primera
derivacin hay un aplanamiento de la onda P. y un aplanamiento e
inversin de la onda T . En segunda derivacin aparece el espacio

S. T . descendido y cncavo hacia arriba y discreto aplanamiento
de la onda T . En tercera derivacin se aprecia, igualmente, des-
censo del espacio S. T. y onda T . aplanada, aunque menos marca-
damente que en la segunda derivacin.
Fig. 10
En el segundo electrocardiograma ( F i g . 11), practicado vein-

tiocho horas m s tarde, se ve cmo en primera derivacin la on-
da T . se ha hecho positiva, aunque contina aplanada. En tercera
derivacin se ha normalizado la desviacin del S. T., quedando
nicamente el aplanamiento de la onda T .
La determinacin de la tensin venosa nos es til, sobre todo
en los casos de hemopericardias, ya que e s t aumentada a conse-
cuencia de la dificultad de reflujo de la sangre al corazn.
Vemos que de todos los sntomas enumerados, ninguno, aisla-
damente considerado, es capaz de darnos seguridades d i a g n s t i c a s
en las heridas c a r d a c a s . Es de su asociacin y valoracin de lo que
tenemos que valemos para hacer el diagnstico. Y no nos olvide-
mos de lo que decamos al principio: es preciso pensar en ellas y
buscarlas para diagnosticarlas. As y todo, alguna vez no llega
a conseguirse, como a nostros nos p a s en una herida de corazn
cuyos datos vamos a resumir a q u :
Mujer de cuarenta y dos aos, herida en junio de 1936 por arma

de fuego, con orificio de entrada en la regin esternal. Nosotros la
vimos doce horas despus y nos dice que en el momento de recibir
el disparo cay al suelo y ech sangre por la boca.
Presentaba una herida por arma de fuego, situada medio cen-
tmetro a la derecha de la lnea medioesternal y a la altura del
Fig. 11
tercer espacio intercostal y dolor espontneo y provocado por la

presin sobre la novena costilla derecha, a nivel de la lnea axilar
anterior, en cuyo lugar exista enfisema subcutneo poco extenso.
Area de macidez cardaca normal, tonos cardacos normales; nin-
gn ruido anormal a la auscultacin c a r d a c a : s n t o m a s de hemo-
t r a x derecho.
Suponemos que el proyectil ha quedado alojado en la pared
torcica, donde la duele a nivel de la novena costilla y aparece el
enfisema s u b c u t n e o .
Cuatro das m s tarde fallece y se le hace la autopsia y aparece
una herida en pericardio y unos 100 c. c. de sangre en su cavidad
y una herida en cara anterior de aurcula derecha, cerca de su
borde anteroexterno, en forma de surco, que slo comunica con la
cavidad auricular por un pequeo orificio situado en su centro y
tambin ligeramente alargado.
He aqu un caso en el que el nico sntoma clnico que presen-
taba la herida de corazn era el de la situacin de la herida en
regin precordial. N i a la inspeccin, ni a la auscultacin, ni a la
percusin encontramos m s signos que los de herida penetrante

en trax con lesin de pulmn y fractura costal.
Pensando, desde el primer momento, en herida de corazn, la
buscamos con insistencia, durante los cuatro das que vivi. Para
asegurarnos, requerimos la colaboracin de un internista de gran
prestigio cientfico y profesional, el cual, despus de exploraciones
repetidas, nos aseguraba que no exista ningn sntoma anoial
ni de corazn ni de pericardio.
La situacin del orificio de entrada y el trayecto que sigui el
proyectil, a juzgar por la situacin de la fractura costal y del enfi-
sema, nos hizo suponer que h a b a pasado cerca, pero que no haba
lesionado la masa c a r d i o p e r i c a r d a c a . E l h e m o t r a x y la herida
de pulmn, a juzgar por los s n t o m a s , eran indudables. (Pero la
herida c a r d a c a , aun pensando en ella desde el primer momento,
nos pas desapercibida. Slo en la autopsia pudimos descubrirla,
quedando sorprendidos al comprobar sangre en el pericardio y la
herida en la aurcula derecha,
Aun d e s p u s de la autopsia, todava nos quedaron dudas de
si la herida cardaca fu penetrante desde el primer momento o
slo parietal, que luego se complet secundariamente. Esto ltimo
nos lo hacan sospechar los caracteres de la herida v lo apoyaba
la escasa cantidad de sangre, que se haba acumulado en el peri-
cardio. El examen histopatolgico de la pared auricular herida
demostr lo contrario: que la lesin c a r d a c a fu penetrante siem-
pre y que, sin duda, la sangre cay directamente a la cavidad
pleural, a c u m u l n d o s e slo en pequea cantidad en el pericardio,
como est descrito que ocurre en muchas heridas c a r d a c a s .
Por todo lo que antecede, vemos la gran dificultad aue puede
presentarse para diagnosticar una herida cardaca antes de la ope-
racin. En los casos de HOF'FMANN, el diagnstico seguro fu
hecho cuatro veces, probable dos v en los otros tres el nico diag-
nstico era el de anemia aguda. En los de HESSE. 27 con segu-
ridad, 11 con probabilidad y 10 sin diagnstico. Ntese que esto
ha ocurrido en las clnicas que mayor nmero de casos han ope-
rado y, acaso, donde m s escrupulosamente hayan sido estudiados.
R E H N propone para los casos dudosos hacer una pericadioto-
mia extrapleural exploradora, que, segn l, tiene pocos peligros.
Esto no cabe duda que es lo m s seguro, pero a condicin de que
la apertura del pericardio sea amplia, ya que se han publicado
casos (de F I N K E S T E I N , STERN, D E S T E R M A N N ) de haber
abierto pericardio y no haber encontrado la herida cardaca, que
m s tarde apareci en la autopsia.
TRATAMIENTO
El tratamiento de las heridas de corazn ha seguido las vici-

situdes del conocimiento de su fisiopatologia y, como es natural,
de las adquisiciones de la tcnica quirrgica.
Hasta el siglo X V I I I a "estos pacientes se les cerraba la herida
externa, se les envolva el t r a x en una coraza de hielo y se les
m a n t e n a en una habitacin que estuviera bajo cero y, si era en
verano, se les bajaba a la bodega" ( B O R C H A R D T . Tomado
de M A T A S ) .
Es curioso comprobar que entonces ya se haca hibernacin ar-
tificial.
M s tarde, cuando M O R G A G N I y ROSE demostraron la i n -
fluencia del hemopericardias, se utilizan la s a n g r a , sangui-
juelas y ventosas sobre la regin precordial, como derivativos y
opio. iPosteriormente, se punciona el pericardio y se hace la peri-
cardiotomia, practicada, por primera vez con xito, por un mdico
espaol, de Barcelona, ROMERO, para tratar una pericarditis se-
rofibrinosa.
Desde que R E H N , en 1896, logra la primera curacin por
sutura cardaca, se amplan las indicaciones quirrgicas y, gene-
ralmente, se considera obligado operar y suturar toda herida de
corazn diagnosticada. No obstante, como tambin se obtienen
algunas curaciones con los mtodos abstencionistas, t o d a v a quedan
algunos cirujanos que no son partidarios de la intervencin. As
H I L D E B R A N D , H E U H A U S , F R A N K E y otros son opuestos a la
operacin sistemtica en todas las heridas de corazn y preconizan
la puncin de pericardio con aspiracin y otros medios coadyu-
vantes, para el tratamiento de muchas de ellas.
Sin embargo, la operacin se impone, como norma general,
para tratar toda herida c a r d a c a , hasta que, en 1943, B L A L O K y
R A V I T C H presentan una comunicacin sobre el tratamiento por
aspiracin del hemopericardias resultante de una herida cardaca,
llegando a la conclusin de que este era el tratamiento de eleccin
y que la apertura operatoria y sutura de la herida c a r d a c a debe-
ran ser realizadas, nicamente, cuando, a pesar de la aspiracin,

la hemorragia contina. Posteriormente, en 1949, comunican once
casos, de los cuales siete fueron tratados con aspiracin. B L A V ,
A N D E R S O N y STAlRBUCK aportan seguidamente los resultados
satisfactorios con el tratamiento no operatorio. C R A S N O P O L ,
O O L B E R G E R , MARCUS y S T R O V E , en 1948, se muestran tam^-
bin partidarios de este procedimiento. F A R R I N G E R y CARR, en
1955, se muestran tan seguros de este mtodo que, si una vez
hecha la aspiracin del pericardio, permanecen los heridos afe-
briles, durante setenta y dos horas, la herida externa tiene buen
aspecto y el hemopericardias ha sido evacuado satisfactoriamente,
los pacientes abandonan el hospital a los cinco d a s , con la reco-
mendacin de que limiten sus actividades durante tres o cuatro
semanas. Si se presentan nuevos sntomas de compresin, vuelven
a aspirar. Estos autores se muestran partidarios de que los pa-
cientes con taponamiento cardaco deben ser tratados por aspi-
racin, reservando la toracotomia para los que manifiesten una
tendencia repetida a recaer y afirman tambin que aun los que
requieren la toracotomia y cardiorrafia, tienen m s probabilidades
de sobrevivir si antes la tensin arterial ha sido restaurada por la
aspiracin del pericardio y la adecuada teraputica intravenosa
de sostn.
En contra de esta tendencia abstencionista de los partidarios
de la aspiracin, bien pronto aparecen otros contradictores. En
1953, NACLEiRI, M A I N A R D y CORDIOE, se muestran entu-
siastas del tratamiento quirrgico y presentan diez casos tratados
por toracotomia y curados, de los cuales dicen que tres eran mo-
ribundos y cinco estaban intensamente schokados. Reconocen, sin
embargo, que la puncin hay que practicarla cuando hay hemo-
pericardias puros y que, cuando hay sntomas de taponamiento
c a r d a c o , puede salvarse la vida del herido hasta dar tiempo a
operarle.
En 1954, G R I S W O L D y D R I G E reaccionan contra el mtodo
de la aspiracin, aunque consideran que est indicado en algunos
casos de taponamiento c a r d a c o que se desenvuelve lentamente.
Son muchos los autores que creen preferible la toracotomia y
sutura de la herida, a la aspiracin, porque aqulla:
1. Precisa exactamente la situacin y extensin de la herida
cardaca.
2. Permite descubrir la existencia de otras heridas torcicas
o abdominales.
3. Asegura m s la hemostasia y la cicatrizacin.
A d e m s de carecer de estas ventajas atribuyen a la puncin y
aspiracin los siguientes inconvenientes:
1. Puede fracasar, en absoluto, por la frecuente coagulacin

del derrame.
2. Los cogulos pueden detener la aspiracin.
3. No es inocua y puede ser peligrosa.
4. Una herida ventricular no suturada, aunque cicatrice, pue-
de dar lugar a un aneurisma o a una hemorragia secundaria.
5.9 Posibilidad de organizacin de los cogulos, originando
pericarditis constructiva.
En resumen, vemos que actualmente disponemos de dos m t o -
dos: primero, puncin del pericardio con aspiracin del contenido,
y s e g n d o , toracotomia seguida de cardiorrafia, para el tratamiento
de las heridas c a r d a c a s , los cuales no se excluyen y en muchos
casos se complementan. Los mismos B L A L O K y RA-VITCH, que
resucitaron la aspiracin como mtodo de eleccin, al hacer sta,
llevan al herido al quirfano y tienen todo preparado para operar
inmediatamente si el herido lo requiere. Y los partidarios de la
operacin reconocen que la puncin del pericardio puede salvar al
herido y darle tiempo a ser operado.
Es innegable que los progresos de la ciruga c a r d a c a han hecho
variar tambin las indicaciones operatorias de las heridas de cora-
zn y que si en un tiempo se consideraba, por la m a y o r a de los
cirujanos, obligado operar toda herida c a r d a c a diagnosticada o
aun sospechada, hoy da, como dice M E N E G A U X a este respecto,
este problema teraputico debe ser enfocado con mucha menos
precipitacin, ya que muchos de los heridos que llegan al cirujano
presentan nicamente lesiones superficiales o mnimas, que son
susceptibles de cicatrizacin e s p o n t n e a . Y los que se presentan
con heridas m s ostensiblemente peligrosas no se prestan a la i m -
provisacin y al ambiente de confusin en que, muchas veces, es
necesario practicar la intervencin en los servicios de urgencia
(DUBIOST).
Nuestro criterio sobre la conducta a seguir con los heridos car-
diacos, siguiendo la clasificacin en la que les hemos encuadrado
en cuatro grupos, segn las posibilidades quirrgicas que presen-
taban, es el siguiente:
Primer grupo.Heridos que mueren al recibir la lesin o mo-
mentos d e s p u s . Ya hemos dicho que no tienen inters quirrgico.
De estas vctimas es de las que dice RIED1NGER: "no mueren,
estn muertas antes de que se pueda apelar a ningn tratamiento".
(MATAS).
Segundo grupo.Heridos de gravedad extrema, pero que dan
tiempo a ser tratados quirrgicamente. Estos se nos pueden presen-
tar de dos maneras:
a) Heridos intensamente plidos, con hemorragia externa, trax
abierto y s n t o m a s de anemia aguda. En estos casos la interven-

cin inmediata se impone si se quiere hacer algo por el herido.
Aqu no cabe esperar ni se logra nada con intentar la puncin; los
minutos de vida del herido, tal vez alguna hora, estn contados. Si
estamos en condiciones de hacer una toracotoma, aun con las m -
nimas disponibilidades, no debemos retrasarla.
La misma conducta se debe seguir cuando exista asociacin de
heridas de visceras abdominales.
b) Heridos cianticos que no sangran al exterior, en los que
se desarrolla r p i d a m e n t e un hemopericardias intenso, con s n t o -
mas de compresin aguda de corazn que ponen en peligro la vida
del herido. Puncin y aspiracin para descomprimir, pero estando
preparados para intervenir inmediatamente en cuanto nos demos
cuenta de que la hemorragia no se ha cohibido y los s n t o m a s de
compresin persistan o se agudicen. Esta puncin y aspiracin
deben hacerse en el quirfano, porque dada la rapidez y la intensi-
dad con que se ha producido el bloqueo cardaco, no podemos es-
perar que sea curativa y nicamente la haremos para mejorar las
condiciones hemodinmicas del corazn y operar con mayores po-
sibilidades.
Tercer grupo.Heridos de hemopericardias de evolucin lenta
y con pocos s n t o m a s de gravedad extrema. En estos casos la
puncin-aspiracin est indicada y puede proporcionar la curacin
del herido. Si con la puncin se obtiene mejora y persiste sta, no
hay m s que repetir las punciones hasta que desaparezcan los sn-
tomas. Si la herida c a r d a c a sigue sangrando y se repite la com-
presin, es preciso toracotomizar al herido y suturar sus lesiones.
Cuarto grupo.'Casos en que, semanas, meses o aos d e s p u s
de la herida aparecen cuerpos extraos, cascos de metralla o pro-
yectiles alojados en el corazn. Estos les estudiaremos algo m s
al detalle.
Los proyectiles y cuerpos e x t r a o s alojados en el corazn o en
el pericardio, pueden ocasionar graves trastornos de irritacin o de
infeccin, pero es asombrosa, muchas veces, la benignidad con que
se toleran, por lo cual ha sido y sigue siendo muy debatido el p r o -
blema de sus indicaciones operatorias. Naturalmente que las i n d i -
caciones de extirpacin o de eliminacin se han hecho, ltimamente
mucho m s extensas por la seguridad que proporciona la reanima-
cin, la anestesia moderna, el auge de la ciruga torcica y la co-
laboracin que pueden aportar en las "operaciones en fro" los
cardilogos y radilogos. Para tratar este problema hay que tener
en cuenta dos elementos: el volumen y la situacin.
En cuanto al volumen, \os cirujanos americanos han puesto
como regla que todo cuerpo extrao que mida m s de un centme-

tro debe ser extirpado.
En cuanto a la situacin hay que tener en cuenta si el proyectil
o metralla est dentro del pericardio, si es intramural o si es i n -
tracavitario.
Los proyectiles intrapericardacos pueden ulcerar los vasos o la
misma pared cardaca, pero, por lo general, rpidamente son en-
vueltos en un tejido conjuntivo que no solamente protege los va-
sos, sino que facilita su exresis. La indicacin operatoria es clara,
pero no hay que olvidar el peligro de que al eliminar el proyectil
se produzca una hemorragia cataclstica con todas sus conse-
cuencias.
Cuando el proyectil es intramural, est indicado extirparle si
ocupa la cara anterior del corazn. En cambio, si ocupa la pared
posterior, que es de acceso m s difcil, la indicacin operatoria
q u e d a r condicionada a las dificultades que pueda presentar.
Cuando el proyectil es intracavitario, si est libre, nadie discute
la necesidad de extraerle. En cambio, las opiniones son opuestas y
discutidas cuando el proyectil est fijo. Los no intervencionistas se
apoyan en que, generalmente, los proyectiles fijos son bien tolera-
dos por el corazn y la operacin es muy difcil. Los intervencio-
nistas fundamentan su actitud en los siguientes hechos de observa-
cin: 1., que, a pesar de que dichos cuerpos e x t r a o s son general-
mente bien tolerados, 'la literatura mdica publica numerosos casos
de muerte; 2., muchos de estos cuerpos e x t r a o s se asocian a en-
docarditis bacterianas; 3., pueden ser liberados y embolizados, y
4., la herida miocrdica puede ser el asiento de una ruptura o de
un aneurisma.
D U B O S T , a quien seguimos en la exposicin de estas indica-
ciones, a a d e que la operacin es posible, casi siempre fcil y que
los casos publicados indican su benignidad.
OONSIDERACIONES TECNICAS
Como hemos dicho, actualmente disponemos de dos mtodos

para el tratamiento de las heridas de corazn, de los cuales hemos
sentado las principales indicaciones. Haremos unas consideraciones
brevsimas sobre la manera de llevar a cabo estos dos procederes.
P U N C I O N Y ASlPIRACIiON D E PERICARDIiO.La puncin

del pericardio, para vaciar el hemopericardias, en nada se diferen-
cia de la utilizada para vaciar otros derrames pericardacos, pu-
diendo usarse todas las vias que para los mismos se han pro-
puesto. La va paraesternal izquierda, sobre el cuarto o quinto es-
pacio intercostales, es preferida por BLAUOCK y R A V I T C H , prac-
ticando la puncin con agujas de calibre 16 18. La va infraxifoi-
dea de M A R F A N es preferida por muchos y la que nosotros hemos
utilizado.
FARiRINGER y CARR hacen la puncin tan pronto como se
establece el diagnstico, inyectando, simultneamente, por va i n -
travenosa, una solucin de glucosa en suero salino al 5 por ciento,
con objeto de aumentar la presin arterial y compensar la presin
a que se ve sometida la aurcula. T a m b i n administran oxgeno,
por va nasal, y todo esto lo hacen en el quirfano y con un aneste-
sista al lado, para el caso en que se produzca una parada cardaca,
como le ocurri en una ocasin. Segn dichos autores, basta la as-
piracin de 30 50 c. c. de sangre para que la presin arterial se
eleve y descienda la frecuencia del pulso. La aspiracin se contina
mientras siga saliendo sangre y raramente se obtienen m s de
150 c. c. en la primera aspiracin.
La observacin del enfermo debe continuar, determinando pulso
y presin arterial cada quince minutos, por lo menos, durante las
primeras doce horas. Si la presin vuelve a descender se repite la
aspiracin, y si tiene una continua tendencia a bajar, entonces hay
que toracotomizar al enfermo y suturarle la herida cardaca.
Es conveniente, segn D U B O S T . inyectar 5 10 c. c. de novo-
cana a l 1 % al final de la puncin.
T O R A C O T O M I A Y C A R D I O R R A F I A . E l incremento que ac-

tualmente ha tomado la ciruga torcica y, especialmente la c a r d a -
ca, ha hecho que hayan perdido inters detalles de tcnica, a los
que antes se daba mucha importancia, para llegar al corazn heri-
do y reparar sus lesiones.
Anestesia. Aunque se citan casos de heridos en coma y en
schok muy acentuados que se pudieron intervenir sin anestesia,
como los diecisis recogidos por G U I B A L , de los cuales dos (ca-
sos de M 1 G N O N y S I E M ) hubo necesidad de cloroformizarles una
vez abierto el pericardio, y HESSE y S A U E R B R U C H operaron a l -
gunos heridos con anestesia local,, desde hace m s de treinta a o s
todos los autores estn de acuerdo en que es preferible la anestesia
general, utilizando el cloroformo o el ter indistintamente.
Actualmente la anestesia de estos heridos requiere las mismas
normas que se exigen en todas las operaciones de corazn y que
cualquiera que sea la afeccin por la que se haya de intervenir, se
fundamentan en ciertos principios bsicos que deben ser respeta-
dos, los cuales, segn D U B O S T , son: 1." asegurar una oxigena-
cin perfecta.
2. Eleccin de un anestsico lo menos txico posible y de
fcil eliminacin.
3. 'Realizar una induccin muy suave y, sin embargo, todo
lo m s rpida posible.
4. Administrar un relajante que facilite la intubacin y pro-
voque el silencio torcico para facilitar la labor del cirujano.
5. Proteger el miocardio y el sistema de conduccin, ponien-
do al corazn al abrigo de estmulos vagosimpticos.
6. Establecer, desde el primer momento, el control de la res-
piracin.
A P E R T U R A D E LA (PARED TORACICA.Sobre el modo de

abordar el corazn se han descrito infinidad de mtodos y proce-
dimientos: toracotomas, con o sin reseccin costal, en colgajo a
la izquierda o a la derecha, transesternales verticales o transver-
sales, transdiafragmticas, etc., etc.
T E R R I E R , en el ao 1900, ya deca que en once heridos ope-
rados se h a b a n empleado diez procederes diferentes.
R E H N puso de manifiesto que la va a seguir en cada herido
d e p e n d a de una serie de circunstancias de las cuales s o b r e s a l a n :
el peligro de muerte inminente en que se encuentra el lesionado;
la localizacin de la herida cutnea y el que estn o no lesionados
otros r g a n o s , dejando para ltimo lugar el procurar conservar al
corazn una cubierta sea que le proteja.
La cuestin m s interesante era si, para llegar al corazn, ha-
ba que respetar o no la pleura y durante mucho tiempo estuvo

establecido que si la pleura estaba herida, como ocurre casi siem-
pre, no haba por q u hacer resecciones subperisticas y esforzarse
por no abrirla; en cambio, cuando la pleura estaba ntegra, todos
los autores aconsejaban hacer todo lo posible por respetarla. Hoy
da este problema est simplificado, ya que con la posibilidad de
controlar la respiracin, se puede abrir sin los peligros que antes
existan.
La mayora de los cirujanos, y entre ellos GR1SWOL, DR1GE
y DUBiOST, prefieren la toracotoma lateral, partiendo de la lnea
medio-esternal que sigue, lateralmente, sobre la costilla o espacio
intercostal m s p r x i m o a la herida. Esta va de acceso tiene las
ventajas de ser fcil, que se puede cerrar r p i d a m e n t e , que el tras-
torno respiratorio que provoca es mnimo, que permite descubrir
toda la cara anterior del corazn y, an, que fcilmente se puede
agrandar por esternotoma transversal cuando sea necesario. Tie-
ne el inconveniente, en cambio, de que con ella se llega mal a la
cara posterior de las orejuelas, sobre todo de la derecha. Sin em-
bargo, como dice D U B O S T , ninguna otra va de acceso, salvo la
esternotoma media, es m s favorable.
En los casos de heridas abdominales asociadas se h a r una
toracofrenolaparotoma.
PERICAiRD[OTOMIA Y E X P O S I C I O N D E LA H E R I D A
CARDIACA. Una vez descubierta la herida en el pericardio, se
ampliar en la direccin del eje del corazn, desde la base hasta
la punta. S la herida pericrdica no asienta en el lugar adecuado,
se abrir el pericardio en sentido longitudinal, sobre la lnea me-
dia, sin tener en cuenta la herida m s que para resecar sus bordes.
Una vez abierto el pericardio encontraremos el campo operatorio
invadido por sangre mezclada con cogulos, a veces, en gran can-
tidad. No debemos preocuparnos de limpiar sta, m s que en la
cantidad necesaria para poner al descubierto la herida cardaca, a
la cual debemos dedicar nuestra mayor atencin.
La hemorragia de la herida cardaca puede ser pequea o no
existir, pero generalmente es tan grande que dificulta reconocer
detalladamente la situacin y extensin de la misma. En estos ca-
sos no hay que perder tiempo en secar la sangre y hay que esfor-
zarse por detener pronto la hemorragia y exteriorizar el corazn
hacia el campo operatorio, para hacer la sutura.
La hemorragia cardaca se detiene por lo general fcilmente,
aplicando el pulpejo de un dedo sobre la herida y mejor si entre
el pulpejo y el corazn se interpone un "parche" de esponja de
fibrina. El dedo debe quedar sobre la herida y sobre sus bordes;
nunca debe ser introducido en la misma.
La exteriorizacin del corazn, que facilita la sutura, se hace

por las maniobras ya clsicas de R E H N y de S A U E R B R U C H , que
impiden el aflujo venoso a las aurculas por medio de la presin
digital de los ltimos dedos sobre las aurculas y sobre las cavas,
mientras que el resto de la mano atrae el corazn hacia el campo
operatorio. Cuando la herida sienta en la cara anterior de los ven-
trculos D U B O S T , introduce r p i d a m e n t e los ltimos dedos de la
mano izquierda d e t r s del corazn, mientras que con el pulgar
tapona la herida en la cara anterior, quedando la punta del cora-
zn situada en el hueco de la mano. Entonces, por encima de la
extremidad del dedo pulgar, pasa un punto de hilo, perpendicular
a la herida, cuyos cabos pone tensos el ayudante, con lo que dis-
minuye la hemorragia mientras se hace la sutura, que progresiva-
mente va efectuando, de arriba a abajo, retirando el dedo pulgar
a medida que da los puntos.
SPANGARO ya utiliz un mtodo que posteriormente ha sido
difundido por BEGK, que consiste en pasar una asa de hilo de
seda a travs del vrtice c a r d a c o y tirando de sus cabos traccio-
nar o torsionar el corazn, segn convenga, para facilitar la sutu-
ra. Este mtodo tiene el inconveniente de producir otras heridas en
el miocardio, sobre las que en alguna ocasin ha sido necesario
dar puntos, y la ventaja de no manosear y comprimir la masa car-
daca. Puede ser muy til cuando la herida asienta en la cara ven-
tricular posterior, pues fraccionando del asa hacia arriba se ex-
pone fcilmente, al mismo tiempo que se detiene la hemorragia
por acodamiento de los vasos en la base c a r d a c a .
Todos los mtodos que detienen la hemorragia, impidiendo el
aflujo de sangre al corazn o a los ventrculos, deben interrumpirse
cada dos o tres minutos, aunque no se haya terminado la sutura
c a r d a c a , para evitar los efectos perniciosos de la anoxia del pro-
pio miocardio y de los d e m s tejidos, principalmente del nervioso,
que es el m s sensible de todos.
S U T U R A C A R D I A C A . T o d a herida c a r d a c a descubierta debe

ser suturada, aun las muy p e q u e a s , no penetrantes y que no san-
gren, ya que est demostrada la posibilidad de que la presin i n -
t r a c a r d a c a provoque una perforacin secundaria.
En los ventrculos R E H N ha aconsejado pasar los puntos d u -
rante el distole, puesto que en este momento de la revolucin
c a r d a c a el miocardio se deja perforar m s fcilmente. Para
B O D E N sera mejor pasarlos durante el sstole, cuando se sutura
el ventrculo izquierdo, y durante el distole cuando se sutura el
derecho. La m a y o r a de los autores estn de acuerdo en admitir
que hay que pasarlos cuando se pueda, ya que con frecuencia los
movimientos cardacos son tan rpidos que hacen imposible otra
conducta. Los puntos, que lian de comprender suficiente masa car-

daca para que la sutura sea slida, no deben ser perforantes,
para evitar el contacto del hilo con la sangre y la formacin de
cogulos en el interior de las cavidades c a r d a c a s , origen de po-
sibles embolias; as como que, a travs de los hilos, se produzcan
hemorragias molestas y peligrosas. T e r i c a m e n t e deben profundi-
zar hasta el borde del endocardio, pero sin atravesarlo.
Por lo que hemos visto en nuestros casos y en experiencias
posteriores practicadas en perros, podernos asegurar, como ya de-
jamos consignado en 1934, que los ventrculos tienen paredes
muy gruesas para que el cirujano, en el momento de praticar la
sutura, se d cuenta de si la aguja llega 0 no al endocardio. Ac-
tualmente esta opinin es compartida por todos los autores.
La colocacin del primer punto es el tiempo m s importante de
la sutura c a r d a c a y ya acta cohibiendo la hemorragia, de tal
modo que la colocacin de los restantes ofrece menos dificultades;
por lo general son suficientes dos o tres puntos para quedar per-
fectamente obliterada la herida.
Cuando la herida asienta sobre las aurculas es preferible coger
los labios de la herida con una pinza ovalada o triangular y ligar
en la base con un slido hilo de lino o de seda. L a sutura en estas
heridas es difcil y peligrosa porque los hilos desgarran los tejidos
que son muy frgiles.
Como hilos de sutura se han empleado la seda, el lino y el cat-
gut; unos y otros tienen defensores y contradictores. El catgut tie-
ne el peligro de que se reabsorba antes de que la herida est fuer-
temente cicatrizada y que, por esto, se produzcan, en el sitio de la
cicatriz, una dilatacin aneurismtica o una rotura secundaria. No
obstante esto, G U I B A L afirma que la observacin y la experiencia
han demostrado que el catgut tarda mucho m s en reabsorberse
que en cicatrizar la herida cardaca. A la seda se la acusa de pro-
vocar adherencias c a r d i o p e r i c r d i c a s . Contra esto KLOSE dice
haber encontrado experiinentaliuente que la seda provoca menos
reaccin inflamatoria que el catgut.
Como agujas se han empleado todas las conocidas y todas,
aparentemente, con el mismo resultado. Las preferidas son las
atrauinticas, redondas, curvas y de punta poco afilada, que son
menos traumatizantes, con lo que una vez efectuada la sutura la
hemorragia queda completamente cohibida y no sangran los puntos
de sutura, como se ha observado en muchos casos, cuando no se
emplea este proceder.
El desgarro del miocardio al anudar los hilos es una complica-
cin desagradable y peligrosa, que ha hecho que algunos heridos
hayan muerto en la mesa de operaciones por la imposibilidad de
cerrarles su herida. Este desgarro del miocardio al anudar los hilos
CG F E R N A N D O C U A D R A D O
nos ocurri en la segunda sutura cardaca que hicimos, y segn

HESSE, se presentaren el 16 % de los casos en individuos a l c o h -
licos, esclersicos, sifilticos, etc. Para vencer la dificultad que ello
representa, G I O R D A N O , en un herido ha suturado el pericardio
junto con el corazn; HESSE recomienda reforzar la sutura fijando
un trozo de aponeurosis o de epiplon encima de la herida. L A B E N
y Y U R A C Z utilizan para esto mismo un trozo de pectoral mayor.
Y SANSON emplea fragmentos de pericardio para obliterar la
herida c a r d a c a . J E N K I N S , O W E N , SENZ y J A M B O L I S han he-
cho experimentos en perros, buscando la posibilidad de utilizar la
esponja de gelatina por la tcnica del "parche" sobre las heridas
de corazn y han llegado a la conclusin de que puede servir como
complemento de la sutura.
En la mayora de los casos publicados, la sutura se ha hecho
con puntos separados. La sutura continua ha sido defendida por
F O N T A N y L A U N A Y , ya que, segn ellos, es m s rpida y efec-
tiva. M I G N O N ha utilizado la llamada "en bolsa de tabaco". T E -
JERINA prefiere la de puntos en equis. BECK la de puntos en U
paralelos a los bordes de la herida para cruzar m s tarde los hilos
y que hagan provisionalmente la hemostasia, mientras se anudan
los d e m s .
Segn E L S B E R G , del modo como se haga la sutura d e p e n d e r
la formacin de la cicatriz. La sutura continua mortificara las fibras
interpuestas en las asas y la cicatrizacin se hara por tejido f i -
broso, poco resistente y expuesto a la dilatacin consecutiva y a la
rotura, mientras que con la sutura por puntos separados la repa-
racin sera fibrosa nicamente a nivel de los puntos y muscular
en el intervalo que los separa. KLOSE y NISSEN, en cambio, afir-
man no haber visto nunca regeneracin de la fibra muscular.
Una vez terminada la sutura y comprobado que no existe nin-
guna otra herida, se limpiar el pericardio de sangre y cogulos y
se volver a su sitio el corazn.
Si el proyectil ha quedado incluido y es fcilmente accesible, se
le extirpar, pero no se debe perder tiempo buscndole.
Cuando la pleura haya sido abierta, debe revisarse el pulmn,
tratarle si est herido y vaciar aqulla de sangre y cogulos.
SOBRE E L DRENAJE D E LA PLEURA Y PERICARDIO.

La frecuencia con que d e s p u s de estas intervenciones se presen-
taban supuraciones pericrdicas y pleurales, hizo que en un p r i n -
cipio se considerara necesario drenar siempre estas cavidades. Los
resultados obtenidos con el drenaje dieron pronto lugar a una
discusin sobre si se deba o no drenar la pleura y sobre la ma-
nera de hacerlo. Actualmente este problema est resuelto, sutu-
rando el pericardio a puntos entrecortados y muy separados, de tal
modo que por el intervalo de ellos puedan vaciarse los lquidos pe-
ricardacos en la pleura y en esta, a su vez, se deja un drenaje con
aspiracin en sitio alejado de la herida, generalmente a nivel de
la linea axilar anterior.
La oxigenacin para evitar la anoxia, la utilizacin de transfu-
siones de sangre, plasma, sueros, cardiotnicos y hormonas de ac-
cin vascular segn las necesidades, as como la aplicacin de an-
tibiticos, es obligada en estos heridos.
LA E V O L U C I O N D E LA H E R I D A CARDIACA S U T U R A -
D A . Y a hemos dicho antes que en las heridas que curan espon-
t n e a m e n t e la abertura se cierra nicamente por tejido conjuntivo
cicatrizal. Esta cicatriz es relativamente delgada, obtura nica-
mente la parte superficial o epicrdica, mientras que la parte m s
profunda est en contacto con la saqgre que llena las cavidades y,
generalmente, se tapiza de un endotelio de origen endocrdico.
Esta cicatrizacin, nicamente superficial, es seguida de una dis-
tensin del tejido conjuntivo no elstico que, por la accin de la
tensin s a n g u n e a cede y se transforma en un falso aneurisma del
corazn, el cual, a veces, se rompe y ocasiona r p i d a m e n t e la muer-
te. Otras veces se refuerza dicha endeble cicatriz por adherencias
con el pericardio que evita la rotura secundaria de la herida.
Por lo tanto, la cicatriz de una herida curada e s p o n t n e a m e n t e
persiste como un locas minore resistentiae que constituye siempre
un peligro para la vida ulterior del paciente. B O N O M I , M A R I O T T I
y E L S B E R G afirmaron, basados en hechos experimentales, que
las heridas de corazn, cuando estn bien coaptadas por la sutura
curan con verdadera regeneracin del miocardio y con el mnimo
de proliferacin del tejido conectivo. De aqu la ventaja de sutu-
rarlas ( M A T A S ) .
NISSEN ha estudiado esta cuestin y afirma que sus trabajos
han demostrado que la musculatura del c o r a z n no toma parte a l -
guna en el proceso de cicatrizacin, la cual se verifica nicamente
a expensas del tejido conjuntivo, en cantidad mayor o menor, se-
gn la extensin de la lesin muscular ( R E H N ) . H B S C H M A N N
en el estudio anatmico de un c o r a z n en el que R E H N h a b a
practicado la sutura de una herida seis aos antes, y D S H A N E -
L I D Z E en el de dos corazones de individuos que h a b a n sobrevi-
vido dos y tres aos, respectivamente, a la sutura c a r d a c a , han
demostrado que en todos ellos la cicatriz era nicamente de natu-
raleza conjuntiva, aunque no produca el menor trastorno funcional.
C O M P L I C A C I O N E S . U n a vez practicada la sutura c a r d a c a
y salvados los peligros que llevan consigo la anestesia y la ope-
racin, los heridos de corazn todava estn expuestos a mltiples
contingencias, entre las cuales destacan las ocasionadas por la i n -

feccin, que actualmente pueden ser vencidas, muchas veces, por
los antibiticos. Las pericarditis, neumonas, bronconeumonas,
pleuresas purulentas y hemorragias secundarias han ocasionado
la muerte de muchos heridos a los que se practic la sutura car-
daca, en poca anterior a la utilizacin de dichos medicamentos.
Las embolias se han observado pocas veces en estos heridos.
RESULTADOS
Son muy variables, segn una serie de circunstancias, no siem-

pre fciles de establecer, ya que, en la mayora de los casos, han
sido operados por diferentes cirujanos, en distintos centros hospi-
talarios y en muy diversas circunstancias o condiciones. Por otro
lado, las heridas son muy diferentes unas de otras segn el agente
que las produzca, la situacin, la penetracin, los destrozos que
haya ocasionado, las heridas viscerales o vasculares de que vayan
a c o m p a a d a s , etc., etc. En nmeros globales la curabilidad opera-
toria hasta el advenimiento de la anestesia moderna, oscilaba entre
el 40 y el 60 por ciento.
La estadstica global de todos los casos operados hasta 1924,
recogidos por D i S H A N E L I D Z E , arroja el 57'7 por ciento de mor-
talidad en las heridas por puncin y el 50 por ciento en las
producidas por arma de fuego. Los 191 casos recogidos por ERE Y
en la literatura mundial entre 1929 y 1939, incluyendo lesiones
producidas por agujas y extraccin de cuerpos e x t r a o s , da el 37
por ciento de mortalidad.
De los 108 casos observados por G R I S W O L D y D R I G E de
1933 a 1953, no operaron a 26, 18 por morir antes de poder inter-
venir, dos por falta de diagnstico y uno que rechaza la operacin.
En los operados la mortalidad total fu de un veinticinco por ciento.
De los 75 casos comunicados por SANSION, en 18 la herida
era nicamente de pericardio, en 16 presentaban contusin de mio-
cardio, arrojando entre todos ellos un total de 27 fallecimientos
N A C L E R I O y MAYNAiRD operaron 10 casos que curaron y, en
el mismo tiempo, murieron 20 antes de llegar a la mesa de ope-
raciones.
E A R R I N G E R y CARR dicen que en el periodo de 1934 a 1943
ingresaron con vida 35 pacientes, a los que se practic t o r a c o t o m a
inmediata, con una mortalidad de 37'3 por ciento. Entre 1943 y
1953 observaron 30, de los cuales ocho fueron tratados por aspi-
racin, tres por aspiracin y cardiorrafia y 13 por operacin. En
seis no se sospech herida cardaca, de los cuales fallecieron cinco.
De los d e m s fallecieron 11. De los 13 pacientes tratados por
toracotomia y cardiorrafia, murieron nicamente tres.
PECK, en 160 casos, tiene un 64 por ciento de mortalidad y
E L K I N y ROY, en 61 casos, tiene un 34 por ciento.
Las estadsticas aisladas de un solo cirujano, que ha operado

muy limitado r m e r o de casos, carecen de importancia y de ellas
no se pueden sacar conclusiones.
Nosotros hemos visto 10 heridos de corazn o pericardio, de
los cuales dos murieron a los pocos momentos de recibir la herida.
De los ocho restantes, cinco fueron operados y tres no.
De los cinco operados las caractersticas fundamentales fueron
las siguientes:
1 .a Herido por arma blanca que penetraba en ambos ventrcu-
los, asociada a heridas de pleura y pulmn. Sobrevivi sesenta y
ocho horas a la operacin y falleci de bronconeumonia.
2. a Herido por arma blanca en pericardio con asociacin de
heridas de pleura y pulmn. Sobrevivi siete d a s a la operacin.
En estos das persisti en su nimo suicida, n e g n d o s e a comer,
a r r a n c n d o s e las curas, tirndose de la cama, etc. En autopsia,
focos de hepatizacin pulmonar.
3. a Poliherido de metralla con mltiples heridas p e q u e a s en
t r a x y abdomen. Le vimos cinco das d e s p u s de ser herido, en
estado gravsimo por sepsis pericrdica y pleuropulmonar. Nos
limitamos a hacerle pericardiotoma y pleurotoma evacuadoras.
Comprobamos que mltiples casquillos de metralla haban atrave-
sado el pericardio. Sobrevivi un da a la operacin.
4. a Herido por arma de fuego con perforacin del ventrculo
derecho y proyectil perdido en mediastino, asociada a herida pleu-
ral. Falleci poco despus de terminar la intervencin.
5. a Herido por arma de fuego con orificio de entrada en cuello
y proyectil en pericardio. Sobrevivi cinco das y muri de medias-
tinitis.
Todos fueron operados entre 1933 y 1938.
Los tres que no fueron operados:
1 > Herido por arma blanca con hemopericardias de intensi-
dad mediana, que curs como otra herida de trax cualquiera. C u r .
2. a Herida por arma de fuego en aurcula derecha, que p a s
desapercibida, asociada a heridas de pleura y pulmn. Sobrevivi
cuatro das a su herida, y en la autopsia se confirmaron las lesiones.
3. a Herido por arma blanca con sntomas graves de bloqueo
c a r d a c o , tratado con punciones, aspiraciones y antibiticos. C u r .
He aqu un breve resumen del estado actual de los conocimien-

tos sobre las heridas del corazn; de esta viscera que durante
tantos siglos se consider inaccesible para el cirujano y que, ac-
tualmente, el tratamiento de gran nmero de sus afecciones, ha
entrado de lleno en la prctica quirrgica, con el apoyo que le
H E R I D A S D E L C O R A Z O N Ql
prestan la anestesia con respiracin controlada, los mtodos de re-

animacin y los antibiticos.
La ciruga, siguiendo la pauta que siempre ha seguido en su
evolucin histrica, para el dominio quirrgico de todos, los r g a -
nos, empez, tambin en el corazn, por conocer y tratar sus he-
ridas, para m s tarde adentrarse m s y m s en la teraputica de
muchas de sus afecciones, ya sean de origen congnito, inflama-
torio o tumoral.
Si repasamos las cifras que anteriormente quedan consignadas,
aunque sean muy incompletas, de las heridas c a r d a c a s operadas
y las comparamos con las que nos dan las estadsticas actuales de
las operaciones practicadas sobre el corazn para tratar afeccio-
nes congnitas o valvulares, nos daremos cuenta en seguida de
que si la ciruga en sus albores "ha tardado veinticuatro siglos
en recorrer los dos o tres centmetros que hay desde la superficie
corporal al corazn, para operar en l", como dijo HARRY
SCHERMAN, una vez que ha encontrado la ayuda que le prestan
los mtodos auxiliares a que antes nos hemos referido, la han
bastado unos aos de balbuceos e inseguridades, para que ese
camino tan corto, tan difcil y tan peligroso de recorrer, hasta hace
bien poco, se haya hecho practicable para el cirujano. No se quiere
decir, con esto, que de aqu en adelante se operen en mucha mayor
proporcin las heridas del corazn. Estas siempre e s t a r n limitadas
en su nmero, para el cirujano, por la gravedad que en s encie-
rran, por su accidentalidad, por su dificultad de diagnstico y
hasta por la sorpresa que frecuentemente proporcionan y la rapi-
dez con que, en ocasiones, hay que actuar sobre ellas, si se quiere
llegar a realizar su tratamiento. Lo que s ocurrir, y ya se vis-
lumbra en los resultados, es que se o p e r a r sobre ellas con m s
seguridad y con m s eficacia.
Tampoco se crea que, en el porvenir, las operaciones sobre
las heridas de corazn van a perder el carcter de gravedad que
siempre han tenido. La Ciruga de las heridas de corazn siem-
pre pertenecer a los servicios de Ciruga de Urgencia y e n t r a r
de lleno en ese captulo que se ha llamado " C i r u g a heroica", en
la que tantas cosas hay que improvisar y tantas dificultades hay
que allanar.
Nunca se p o d r n parangonar ni el ambiente, ni la emotividad,
rti la capacidad de improvisacin necesaria para operar las heri-
das de c o r a z n s i e m p r e imprevistas, siempre sorprendentes, casi
siempre tributarias de una teraputica inmediata que no da tiempo
a una preparacin preoperatoria, diagnstica o tcnica, con las
circunstancias de serenidad y seguridad en que se operan las
malformaciones congnitas y los vicios valvulares. Antes de hacer
estas intervenciones, a pesar de los grandes peligros que en s
$2 F E R N A N D O C U A D R A D O
entraan, se ha podido hacer un estudio detenido y detallado del

enfermo, con la colaboracin de cardilogos, hematlogos y ra-
dilogos, determinar las alteraciones de sus constantes biolgicas
y corregirlas, prever el riesgo en lo posible y haber marcado una
pauta a seguir para evitar grandes sorpresas, con la prepara-
cin necesaria para resolver las que puedan surgir.
La herida accidental del corazn es completamente descono-
cida para el que la va a operar, en su situacin, en su t a m a o y
en todas sus caractersticas, y corrientemente va asociada a heri-
das de otros r g a n o s que, por s solas, pueden producir la muerte.
En las operaciones previstas sobre el corazn, llegamos a ste de
una forma reglada, respetando todos los r g a n o s , poniendo la le-
sin al descubierto por el camino que mejor la aborde y por el
mtodo que mejor la exponga. Una vez ya ante ella, si bien es ver-
dad que hay que producir una herida en el corazn, es en circuns-
tancias en que el cirujano sabe d n d e y cmo hacerla y habiendo
tomado todas las medidas y preparado todos los recursos necesa-
rios para que sea fcilmente reparable.
En los conocimientos adquiridos al tratar las heridas de co-
razn se fundament la Ciruga Cardaca, ya que al lograr R E H N
la curacin de una herida suturada, qued demostrado plenamen-
te que el c o r a z n era abordable quirrgicamente, se p o d a mani-
pular operatoriamente sobre l y sus heridas eran capaces de c i -
catrizar. Estas, bien pronto se vi que no slo cicatrizaban, sino
que lo hacan antes que las de los d e m s r g a n o s .
A la vista de estas posibilidades quirrgicas, inmediatamente los
cirujanos se lanzaron al estudio experimental del tratamiento de las
alteraciones de las vlvulas c a r d a c a s . As vemos que B.RUNTON,
en 1902, admite que es posible corregir quirrgicamente la estre-
chez mitral, aunque sea a costa de una insuficiencia. M s tarde
ROSEMBAGH, HAECKER, CUSH1NG, B R A U C H , S C H E P E L -
M A N N y otros muchos estudian en animales la manera de operar
las lesiones orificiales. F u D O Y E N . en 1913, quien primero hizo
una valvulotoma en el hombre, la cual fu seguida de muerte, y
T U F F I E R , en 1914, el que primero obtuvo una mejora en un en-
fermo despus de haberle practicado la dilatacin digital de una
estenosis artica. Posteriormente siguen otros intentos ( C U T L E R
y B E C K ; A L L E N , PR1BRAN), pero los resultados obtenidos son
mediocres y las operaciones c a r d a c a s no ganan partidarios. El
corazn e s t rodeado, como las antiguas fortalezas, de un foso
representado por la cavidad pleural, cuyo paso es muy peligroso.
Es preciso que entre en la prctica la anestesia con intubacin
traqueal, para salvar este riesgo con facilidad. En efecto, una vez
logrado evitar los peligros que lleva aparejados el abrir la pleura.
la ciruga cardaca, como toda la torcica, toma gran impulso. A l

principio actuando nicamente sobre la superficie c a r d a c a : peri-
carditis constrictiva y malformaciones vasculares. As vemos que,
en 1939, GROSS y H U B B A R D interrumpen la circulacin por el
ductus arteriosus o conducto de Botal; en 1944, CRAAFORD y
N Y L I N practican la primera reseccin por coartacin de la aorta;
en 1945, B L A L O C K y T A N S S I G publican sus resultados opera-
torios sobre la tetraloga de Fallot. Por este tiempo se desarrolla
la ciruga i n t r a c a r d a c a y, en 1945, B A I L E Y lleva a cabo la dila-
tacin digital, a travs de la aurcula izquierda, de la comisura m i -
tral estrechada y BROGK la de la estenosis pulmonar.
Desde entonces, la Ciruga c a r d a c a se generaliza y se extiende
por todo el mundo y el tratamiento de ciertas afecciones c a r d a c a s ,
como las valvulopatas ntrales, entran en la prctica diaria de
muchas escuelas q u i r r g i c a s , c o n t n d o s e por muchos millares los
casos operados y curados.
Sin embargo, esta ciruga i n t r a c a r d a c a no satisface plena-
mente a los cirujanos, ya que es preciso hacerla sin el control de
la vista, "a ciegas", g u i n d o s e nicamente por el tacto, a d e m s
de que sobre muchas lesiones endocavitarias es imposible o ex-
traordinariamente difcil actuar. Entonces se buscan medios de
operar con el corazn e x a n g e , ideando un dispositivo que sumi-
nistre sangre oxigenada a los tejidos mientras se pueda abrir el
corazn "a seco" y tratar a cielo abierto sus lesiones. Esto, al fin,
puede lograrse con el llamado c o r a z n - p u l m n artificial, mecanis-
mo complejo, que continuamente se est perfeccionando y que ya
permite en muchos centros especializados practicar operaciones "a
corazn abierto", con mejores resultados cada da. Y as, se d i -
latan estenosis orificiales, se cierran orificios septales, se reparan
insuficiencias valvulares y hasta se reponen vlvulas con sustan-
cias plsticas---, portento quirrgico que hace unos aos no poda
imaginar la mente humana.
Qu triunfo para la Medicina y qu gloria para la Ciencia, que
con el esfuerzo de todos los que la cultivan m d i c o s , bilogos,
fsicos, q u m i c o s logra ampliar las posibilidades q u i r r g i c a s y
con ello la prolongacin de la vida humana! Qu victoria para la
Ciruga que ve, de d a en da, ensancharse sus dominios y multi-
plicarse sus recursos! Qu xito para los que con su inteligencia,
su ingenio y su habilidad superan dificultades para lograr
curaciones de enfermos que hasta hace muy poco tiempo se con-
sideraban irremisiblemente perdidos! Qu mrito para todos los
cirujanos que a costa de sacrificios, preocupaciones y desvelos
gastan aceleradamente su vida en beneficio de la Humanidad'
HE D I C H O
UNIVERSIDAD^SALAMANCA
ll ll lll lll ll
640423648X

Heridas Del Corazón-Patología QX

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Heridas del corazn

Dr, FERNANDO CUADRADO C A REZON

Talleres Grficos Imprenta N e z - Ramos del Manzano, 36 - Salamanca

Hace exactamente cuarenta a o s que, en tal da como hoy,

El estudio de las heridas del corazn siempre ha sido, y toda-

tiempo que proponen numerosos medios de tratamiento para a l -

todos los casos publicados en la literatura mundial. As, en el a o

resultado otro de caractersticas parecidas. SANCHEZ D E V E G A

A juzgar por las cifras que antes hemos dado, p o d r a dedu-

dacas que se diagnosticaran y se trataran como tales. No se ex-

tas de lezna o, simplemente, por agujas. Estas ltimas pueden

otras m s modernas, que recogen casos operados, se encuentra

frecuentes: el 92 por ciento s e g n R E H N y HESSE, el 82 por

Hemos de reconocer que la m a y o r a de los conocimientos que

rama anterior descendente, que est afectada con frecuencia, es

brevenir la muerte instantnea por paro c a r d a c o a consecuencia de

da, a veces salvadores, es favorecida, segn L A N G , por las s i -

" L a pieza a n a t m i c a f u enviada a l Laboratorio sin

E l estudio del corte correspondiente (Fig. 2.a), demuestra

c i n de l a herida y el bito, esta herida e s t sin cicatrizar

tenecientes ai mismo sujeto, demostraron la existencia de

Como se puede apreciar en el anterior informe, las lesiones

Pues bien, a pesar de ello di tiempo a ser suturado y vivi 68 ho-

ci, distendindose m s tarde, originando un aneurisma o rompin-

En cambio son relativamente frecuentes en las heridas peque-

3. COMiPRESION D E C O R A Z O N . Segn ya demostr

plmente hacia los lados en sus partes posterolaterales y hacia

de ambas venas cavas, quedando la punta m s cerca del peto es-

"bloqueo c a r d a c o " y, m s tarde, fu denominado por R E H N co-

la rapidez de la hemorragia, de la elasticidad del pericardio y del

El aumento de la presin intrapericardaca favorece la hemos-

Ya hemos dejado consignado cmo no es nada fcil hacer con

importancia; sigui andando como unos 500 metros y despus

"Cap, clavndose la punta de la espada en su corazn,

Sin embargo, nosotros hemos podido observar este sntoma,

renta y cinco aos, que en junio de 1936 intent suicidarse cla-

es arrtmico, con 105 pulsaciones. Explorado en radioscopia no

males (de chapoteo, de batido) en pericardio. Venas del cuello

Operado este enfermo nos encontramos con la cara externa

o no exista; de los nueve de H O P F M A N , en cinco era muy poco

El sndrome de compresin de corazn se presenta en el

44 % de los casos segn H O F F M A N N

El sntoma de aumento del rea de la macidez cardiaca hay que

sos en que se establece el neumotorax o neumopericardias, la ma-

o se diagnostica tardiamente. No nos olvidemos de que el primer

ltima vez que le vimos fu hace un ao, e n c o n t r n d o s e perfecta-

temporalmente el orificio pericardaco y, m s tarde, por un esfuer-

res y de escaso por otros, ya que es imposible diferenciarlos de los

anormales, que segn S A U E R B R C H , slo se apreciaran cuando

r p i d a m e n t e la masa de sangre acumulada en el pericardio. En

buscar los sntomas de neumotrax y h e m o t r a x en las heridas de

Nmefo Pleura Neumo+ora> Hemotrax Hemotrax y Ni n e motra:

cuencia, el hemotrax, ya aislado o ya asociado al neumotorax, y

1933 y 1941, hasta el 85'5 por ciento entre 1941-1953. N A C L E -

por radioscopia el proyectil o casco de metralla alojado en el cora-

inversin de la onda T . En segunda derivacin aparece el espacio

En el segundo electrocardiograma ( F i g . 11), practicado vein-

Mujer de cuarenta y dos aos, herida en junio de 1936 por arma

tercer espacio intercostal y dolor espontneo y provocado por la

percusin encontramos m s signos que los de herida penetrante

El tratamiento de las heridas de corazn ha seguido las vici-

ran ser realizadas, nicamente, cuando, a pesar de la aspiracin,

1. Puede fracasar, en absoluto, por la frecuente coagulacin