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Trastornos del sueo

Dr. Salazar

Funciones del sueo

El sueo se encarga de restaurar la homeostasis de los tejidos en el SNC, conservar la


energa, regular la temperatura, borrar recuerdos irrelevantes del da, consolidar la
memoria perceptiva e implcita y nos protege contra la depredacin.

Hay tres estados:

Vigilia
Sueo REM: movimientos oculares rpidos. El cerebro se activa elctrica y
metablicamente, hay un aumento de la actividad cerebral, hay atona muscular
(se puede ver por medio de polisomnografa), tumescencia peneana y del cltoris,
supresin de la regulacin trmica, sueos vividos (activacin de complejos
amigdalinos, sistema lmbico). Aumento del tono colinrgico.
Sueo no REM

En el sueo normal vamos a tener ciclos alternados, que consisten en 7-120 minutos,
donde por lo general primero se tiene el sueo no REM y luego se entra al sueo REM.

El sueo va a progresar del estado de vigilia al sueo no REM con sus cuatro estadios:
estadio 1 (estado transitorio entre vigilia y sueo, desaparece ritmo alfa) Estadio 2
(disminuye tono muscular, movimientos oculares escasos), Estadio 3 y 4 (ondas de gran
amplitud, estadios ms profundos en un adulto normal) y por ltimo se llega al sueo
REM. En el adulto sano los periodos REM durante la primera mitad de la noche son muy
breves, conforme avanza la noche los periodos REM se hacen ms prolongados.

El estadio 1 del sueo NREM es un estado transitorio entre la vigilia y el sueo en


el cual desaparece el ritmo alfa predominante y aparecen frecuencias ms lentas
(4-7 Hz).

La actividad electromiogrfica tnica disminuye y los ojos se mueven de forma


lenta y oscilante.

El estadio 2 se caracteriza por un ritmo de fondo y la aparicin episdica de


puntas del sueo (breves rfagas de actividad con una frecuencia de12-14 Hz) y
de complejos K (es decir, una onda electronegativa de baja frecuencia y elevada
amplitud seguida de una onda electropositiva). El tono muscular permanece
disminuido y los movimientos oculares son escasos.

Los estadios 3 y 4 se definen como perodos del sueo constituidos, en ms del 20


y del 50% de su duracin, respectivamente, por actividad de gran amplitud en la
banda (0,5-3,0 Hz).
Estructuras anatmicas involucradas

Sueo no REM

Ncleo del tracto solitario


Ncleo basal del raf, aqu las neuronas son serotoninrgicas

Vigilia

Sistema reticular activador ascendente


Hipotlamo posterior

Ncleo supraquiasmtico est relacionado con ciclo sueo- vigilia.

Sueo REM

Neuronas sertononinrgicas del raf desactivan el REM


Locus Coeruleus, NA, desactivan el REM
Ncleo lateral peribraquial, NA, desactivan el REM
Las clulas colinrgicas de las regiones mesenceflica, bulbar y gigantocelular del
puente seran clulas activadoras de REM.

El patrn de sueo cambia dependiendo de la edad:

Recin nacido: 20 horas de sueo al da, no hay diferenciacin clara entre REM no REM.

Nios: se empieza a regular, patrn ultradiano que empieza a convertirse en circadiano.


A partir de los 4 aos el nio regula el sueo. Nios prepberes con periodos prolongados
de sueo REM y estadio 4. Durante la adolescencia se produce una disminucin
importante del sueo de ondas lentas

30-60 aos: disminucin lenta y gradual de eficacia del sueo, mayor dificultad de
sueo.

Adulto mayor: sueo fragmentado y ligero.

Clasificacin de los trastornos del sueo


1. Trastornos primarios del sueo
2. Relacionados con otro trastorno mental
3. Debido a enfermedad mdica
4. Inducido por sustancias

Primero se debe descartar patologa mdica.


Manifestaciones clnicas en los trastornos del sueo

Bajo rendimiento laboral


Aumento en la frecuencia de accidentes
Malestar fsico
Aumento de consumo de alcohol y sustancias

El paciente puede consultar por escaso sueo o por sueo excesivo, se debe estudiar al
paciente las 24 horas porque puede dormir todo el da entonces en la noche no va a
tener sueo.

A la persona con insomnio siempre se le debe preguntar que entienden por sueo
reparador, hay personas que con cuatro horas ya es reparador. Insomnio: percepcin del
sueo como no reparador, asociado con cansancio, dolores musculares, alteraciones en
concentracin. Se debe hacer un registro de por lo menos dos semanas del patrn de
sueo, uso de estimulantes, siestas, uso de hipnticos, alcohol, dieta, actividad durante
el da, nmero de despertares durante la noche, percepcin de la duracin del sueo,
estado de nimo y de concentracin.

En insomnio primario no se debe tomar caf despus del medio da; esto vara entre
cada persona.

Una manifestacin de los trastornos del sueo es la somnolencia durante el da, sta se
puede clasificar en:

Leve: actividades sedentarias, al ver televisin.


Moderada: al manejar carro por ejemplo.
Grave: mientras se est hablando, comiendo.

Se debe investigar otros sntomas, cefaleas, alucinaciones, parlisis del sueo,


embriaguez por el sueo, ortopnea, disnea paroxstica nocturna, erecciones nocturnas
dolorosas. Es importante completar informacin con la pareja: ronquidos,
sonambulismo, hablar durante el sueo.

La polisomnografa est compuesta por: electroencefalografa, electromiografa y la


electrooculografa.

Est indicada para:


Apnea del sueo
Diagnstico incierto, tratamiento ineficaz
Despertares confusos o violentos
Trastornos de ritmo circadiano
Si se tiene un diagnstico claro no es necesario mandar el estudio.
Trastornos primarios del sueo
Disomnias: problemas en el inicio o en la continuidad del sueo. Insomnio
primario, hipersomnia primaria, narcolepsia, trastorno del sueo relacionado con
la respiracin, trastorno del ritmo circadiano, trastorno tipo Jet- lag, cambio de
turno, disomnia no especificada.
Parasomnias: trastornos conductuales asociados al sueo. Pesadillas,
sonambulismo, terrores nocturnos, parasomnia no especificada.

Disomnias

Evaluacin del trastorno del sueo

1. Enfermedad mdica: apnea obstructiva, insuficiencia cardiaca, epilepsia, dolor.


2. Frmacos o sustancias.
3. Trastornos mentales: depresin, esquizofrenia, trastorno de ansiedad, trastorno
bipolar. Si se encuentra alguno de estos se trata el sndrome no el trastorno del
sueo que es un sntoma.
4. Respiracin: paciente que ronca, obeso.
5. Trastorno del ritmo sueo-vigilia: cambios de turno.
6. Parasomnias: si se queja de alteracin del comportamiento durante el sueo.
7. Si la duracin es mayor a un mes y se descarta lo anterior se hace el diagnstico
de insomnio primario.
8. Si no se cumplen los criterios anteriores: disomnia no especificada.

Insomnio primario

Dificultad en iniciar o mantener el sueo, con la sensacin de sueo no reparador,


duracin de ms de un mes, alteracin durante el da del comportamiento, no puede
ser secundario a otro trastorno del sueo.
La fisiopatologa es desconocida se cree que es secundaria a trastornos neurobioqumicos
relacionados con el ciclo sueo vigilia.
Los pacientes dicen tener un sueo muy ligero, les afecta el ruido del ambiente as como
los cambios en la temperatura. Padecen de ansiedad situacional, si tienen una latencia
de ms de diez minutos empiezan a contar cuanto tiempo les queda por dormir.
Se debe entender como un trastorno de hiper excitacin, con una tasa metablica mayor
en 24 horas comparado con un sujeto normal, es un cerebro con mayor actividad. El
promedio de la latencia del sueo es mayor. Puede cronificarse, produciendo dolores
musculares y trastornos del estado de nimo.

Tratamiento:

Hipnticos: no est claro que tan beneficioso sea su uso.

Buena higiene del sueo:


Relajacin, meditacin, hipnosis
Control de estmulos: luces del celular, televisor, etc
Uso de la cama
Retirar despertadores de la vista
No hacer ejercicio en la noche en los que tienen trastorno primario
Acostarse cuando tiene sueo (si la latencia es de ms de 20 minutos hay que
levantarse, salir del cuarto y hacer otra cosa)

Frmacos hipnticos: En pacientes geritricos tener cuidado porque producen relajacin


muscular con riesgo de cadas, efecto paradjico (sobre excitacin). Otros problemas:
sobredosis, adiccin (deben usarse de 1-2 semanas), trastornos de memoria (frecuente
con uso crnico de Clonazepam). Deben usarse dosis muy bajas y por periodos cortos.

Trazodona: hipntico, no est en Costa Rica. Eficacia prolongada, ausencia de efectos


anticolinrgicos (afectan memoria). Puede producir hipotensin.

Zolpidem: no es una BDZ, vida media corta, no influye en funcin respiratoria, no


produce insomnio de rebote. Se usa cuando hay problemas para iniciar el sueo. Si tiene
problemas para mantener el sueo no va a funcionar por su vida media .Produce
alteracin de la memoria a corto plazo. Genera dependencia.

Estos se usan luego de que medidas de higiene del sueo y terapias conductuales no han
sido eficaces.

Hipersomnia primaria

Idioptica o recurrente.

Tienen sueo prolongado durante la noche y sueo durante el da

Hay una variante que se asocia con hipersexualidad, hiperfagia, deterioro social,
trastornos del estadio de nimo y alucinaciones. Se presenta en varones durante la
adolescencia y en la segunda dcada de la vida. Hay una alteracin en la funcin lmbica
o hipotalmica. Se ha relacionado con herencia mendeliana de tipo recesiva.

Hay alteraciones en la secrecin de la hormona del crecimiento y en el LCR de los


metabolitos de la serotonina y dopamina, disminucin del sueo, reduccin de latencia
REM (el REM entra en las primeras etapas de la noche).

Tratamiento:

Se usan estimulantes, como caf.

Narcolepsia

Es una hipersomnia diurna, el sueo REM aparece de forma sbita.


Estando despiertos van a tener un EEG activado, atona generalizada, cogniciones del
sueo.
Hay pruebas de que puede ser hereditario. Asociado con la regin DR2 del cromosoma 6.
Pueden desarrollar trastornos del estado de nimo, disminucin de la atencin por la
presencia de microsueos, Dficit de Atencin en vigilia.

20-25% cumplen con criterios de depresin mayor, 8% con trastorno de ansiedad


generalizada, 12% con abuso de alcohol.

Tratamiento:

Programar siestas
Estimulantes

Relacionados con respiracin

En la actividad REM cuando se da la atona muscular generalizada se da una disminucin


en la capacidad de inspiracin. Factores anatmicos a nivel perifrico (obesidad) o
central (apnea central) influyen. Hay pausas respiratorias con falta de oxgeno.

Afecta principalmente a los hombres con un 24%.

43% de los que tienen somnolencia diurna tienen apnea del sueo

Estos pacientes van a presentar somnolencia diurna, periodo de latencia menor, se


duermen muy rpido y en cualquier lugar.

Est relacionado con hipoxia cerebral (deterioro intelectual, alteracin en atencin y


memoria, trastornos de la personalidad).

Tratamiento:

Tcnicas conductuales
Bajar de peso
Posicin adecuada, si se es obeso no dormir en posicin supina
Presin positiva
Tratamiento quirrgico: aumentar dimetro de la faringe
Ciruga baritrica

Trastornos del ritmo circadiano

No hay lesin estructural, tiene que ver con hbitos normales del sueo. Asociados con
alteracin del comportamiento psicosocial. Hay una desincronizacin circadiana aguda.

Se puede ver en pacientes que trabajan en turnos, con mayor riesgo de accidentes de
laborales. Tambin se dan trastornos gastrointestinales, reproductivos y
cardiovasculares.
Es ms sano trabajar un mes completo durante la noche y luego pasar al da que estar
cambiando cada quince das o menos.

Tasa elevada de divorcios, somnolencia en el trabajo, errores, consumo de alcohol y


estimulantes.

Tratamiento:

Higiene del sueo

Fototerapia: se expone al paciente a la luz, la hora depende de si se quiere adelantar o


retrasar la hora de dormir. No hay en Costa Rica.

Melatonina ayuda para iniciar y para prolongar el sueo.

Sueo retrasado preferencia innata a dormirse ms tarde.

Parasomnias

Trastornos conductuales que se dan durante el curso del sueo. Puede haber
sonambulismo y terrores nocturnos (normales en nios pequeos). Un chiquito con
terrores nocturnos no es sinnimo de abuso. Si persiste en la vida adulta si se debe
tratar.

En el sonambulismo los pacientes se despiertan parcialmente, deambulan, son difciles


de despertar, presentan amnesia del suceso, pueden tener comportamiento violento,
ms que todo los hombres. Si se usan BDZ.

Los terrores nocturnos consisten en un miedo intenso asociado a una estimulacin del
sistema nervioso simptico. Paciente inconsolable, difcil de despertar, luego de que se
tranquiliza se duerme y al da siguiente no recuerdan el episodio, no estn conscientes.
El tratamiento va a estar dirigido a reducir estrs y ansiedad. Se pueden usar BDZ a
dosis bajas.

Trastorno comportamental del sueo: aqu se incluye el sndrome de las piernas


inquietas. En ste no se da una atona total entonces se va a tener una importante
actividad psicomotriz mientras suea. Se puede ver en pacientes con trastornos
neurolgicos, personas alcoholizadas, abstinencia de drogas. Tratamiento con
Clonazepam y Carbamazepina.

Distona paroxstica nocturna son movimientos estereotipados de las piernas o del


tronco, de corta duracin, asemejan a una convulsin. Tratamiento con Carbamazepina.

Pesadillas: trastorno del sueo, sueo terrorfico.


Trastornos asociados con enfermedades mentales

Dentro de los signos pivote de la depresin estn la anhedonia y los trastornos del sueo
(insomnio, hipersomnia.)

90% con depresin tienen fragmentacin del sueo, disminuye la cantidad, alteracin en
la distribucin (hiperactividad cerebral).

Bipolares tienen hipersomnia. Los maniacos tienen alteraciones similares a las de los
deprimidos con hiperactividad cerebral.

Los familiares de primer grado de pacientes deprimidos van a tener una disminucin en
la latencia de sueo REM, entonces aunque no hayan presentado depresin tienen un
riesgo aumentado de presentarla.

Sueo REM durante la primera mitad se asocia a crisis depresivas.

Los pacientes con esquizofrenia presentan fragmentacin del sueo y latencias


prolongadas.

En el estrs post traumtico problemas en la continuidad del sueo, aumento de la


actividad en la fase REM.

En la enfermedad de Alzheimer hay fragmentacin del sueo, menor cantidad de sueo.

Pacientes con demencia tienen mucha deambulacin, duermen en las primeras horas de
la noche y en la madrugada pasan despiertos. Se pueden usar hipnticos.

Trastornos asociados con enfermedades mdicas

Epilepsia: cuadros convulsivos durante el sueo, puede haber sueo fragmentado con
hipersomnia diurna.

Enfermedades cardiopulmonares

Dolor

Enfermedad de Parkinson

Trastornos inducidos por medicamentos o sustancias

Se dan tanto por el uso como por la abstinencia.

Hipnticos: se hace tolerancia, al dejarlos aumentan despertares.


Alcohol: a dosis altas suprime el sueo REM, en la abstinencia se da efecto de rebote,
suean ms.
Estimulantes: insomnio de rebote.