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Las variedades clnicas graves de la DEP el marasmo y el kwashiorkor tienen factores etiolgicos y manifestaciones al parecer diferentes (tabla 2).

En general, el marasmo (figura 3) predomina en los lactantes de entre seis y 18 meses de edad, y es el resultado de una ingestin deficiente y
crnica de energa, protenas, vitaminas y nutrimentos inorgnicos. En la historia diettica del maras-mo existe una falta de amamantamiento o el
empleo de sustitutos de la leche humana muy diluidos que conducen a una situacin de prdida de peso continua. Est caracterizado por una grave
reduccin de peso, el edema no es detectable y existe adelgazamiento del tejido muscular y subcutneo

("la piel que retrata a los huesos"); es decir, emaciacin, que se acompaa de hipotona, extremidades flcidas y "bolsas" en los glteos. Cuando la
privacin contina, se presenta desmedro, o sea, alteracin sobre el crecimiento lineal o retardo del crecimiento. El nio con marasmo presenta
tambin cambios en la piel y, ocasionalmente, en el pelo, y se muestra muy irritable y aptico al medio ambiente.1 El kwashiorkor (figura 4) es
consecuencia tambin de una deficiencia de energa y micronutrimentos, a la cual se suma una ingestin inadecuada aguda de prote-nas. Se
presenta con mayor frecuencia en la etapa posterior al destete, en lactantes mayores o preescolares. La caracterstica clnica es el edema, que
comienza en los miembros inferiores y cuando llega afectar la cara del ni- o le da aspecto de "luna llena", adems de lesiones en la piel, cambios
de textura y coloracin en el pelo, apata, anorexia, hepatomegalia por infiltracin de grasa (falta de sntesis de lipoprotenas) y albmina srica
disminuida.1,31 La fisiopatologa del edema es compleja y no del todo conocida. Sin embargo, se ha postulado la interaccin de los siguientes
mecanismos: disminucin de la albmina srica,32 reduccin del potasio total del organismo,33 aumento de la permeabilidad capilar, elevacin de
las concentraciones de cortisol y de la hormona antidiurtica,27 hipoinsulinismo,34 formacin de radicales libres debida a la disminucin de
antioxidantes como las vitaminas A, C, E y el zinc, as como por la presencia y canti-dad de hierro libre35 y de los mediadores de la respuesta
inflamatoria.36,

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