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ISSSTE PEDIATRIA 4945

DIABETES MELLITUS TIPO 1


La diabetes mellitus (DM) es un grupo de enfermedades metablicas
caracterizadas por hiperglucemia secundaria a un defecto absoluto o relativo en
la secrecin de insulina, que se acompaa, en mayor o menor medida, de
alteraciones en el metabolismo de los lpidos y de las protenas, lo que conlleva una
afectacin micro-vascular y macro-vascular que afecta a diferentes rganos
como ojos, rin, nervios, corazn y vasos.
La diabetes tipo 1 (DM1) corresponde a la entidad anteriormente denominada
diabetes mellitus insulinodependiente o juvenil, en la que la destruccin de las
clulas del pncreas conduce a una deficiencia absoluta de insulina. En la
clasificacin actual, la DM1 se subdivide en dos subtipos: DM1 A o autoinmune y
DM1 B o idioptica.

DM1 A o autoinmune: enfermedad autoinmune en la que existe una


destruccin selectiva de las clulas del pncreas mediada por linfocitos T
activados en sujetos con haplotipos HLA de predisposicin. Despus de un
perodo preclnico de duracin variable, durante el cual el paciente
permanece asintomtico, cuando la masa de clulas productoras de
insulina llega a un valor crtico el paciente presenta la sintomatologa
clsica: poliuria, polidipsia, polifagia, prdida de peso y una progresiva
cetosis que puede acabar en cetoacidosis, si no se instaura tratamiento con
insulina exgena.

DM1 B o idioptica: como contraposicin a la DM1 A, la DM1 B engloba a


aquellos pacientes con mismas o iguales caractersticas, en los que no se
encuentran datos de autoinmunidad ni haplotipos HLA de predisposicin.
Como entidad de reciente descripcin se conoce poco de su etiologa,
evolucin y pronstico.

La DM tipo A o autoinmune se relaciona con la destruccin de las clulas del


islote de Langerhans pancretico, generalmente como consecuencia de una
respuesta autoinmune contra determinadas molculas del islote: insulina,
glutamato-descarboxilasa, tirosina-fosfatasa (IA-2); carboxipeptidasa H; ICA69, etc.
Los auto-anticuerpos contra estos antgenos pueden ser detectados en el suero de
pacientes con DM1, y esto ha sido utilizado como una ayuda en el diagnstico, en
la clasificacin y en la prediccin de la enfermedad.
Los auto anticuerpos pueden ser detectados incluso durante la fase prodrmica,
como en el caso de la DM1 tipo A, durante la cual aunque todava no se den
sntomas clnicos se est llevando a cabo una destruccin de las clulas 14.
Adems es posible usar estos auto anticuerpos como marcadores de actividad de
enfermedad, y su medicin pueden ayudar a definir la naturaleza de la diabetes,
proporcionando marcadores para clasificarla en autoinmune o no, segn la
presencia o ausencia de anticuerpos asociados a la enfermedad.

La determinacin de auto anticuerpos es vlida para realizar el diagnstico


diferencial de la DM1 con otros tipos de diabetes.

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No se aconseja la medicin de manera regular de Pptido C ni de auto anticuerpos


especficos para confirmar el diagnstico de Diabetes mellitus tipo 1, pero debera
considerarse su uso para determinar la etiologa autoinmune de la diabetes en
casos dudosos.
En pacientes recin diagnosticados de DM1 es frecuente un restablecimiento
parcial de la funcin al poco tiempo del diagnstico, lo que conlleva una
reduccin de la necesidad exgena de insulina y una mejora del control
metablico. Este fenmeno se conoce como remisin espontnea (RE) o luna
de miel. La mayor parte de los pacientes siguen necesitando cierta cantidad de
insulina (aunque sean dosis bajas) y muy pocos pueden prescindir totalmente de
ella.
La definicin clnica de RE vara segn los autores en funcin de la dosis de insulina
considerada necesaria para el correcto control metablico (que oscila entre 0,3 y
0,5 UI/kg/ da) y en funcin de los niveles HbA1C a partir de los cuales se considera
el control metablico correcto

PLAN DE ESTUDIOS

La educacin del paciente con DM1 es fundamental para un adecuado control


de la enfermedad.
El objetivo es capacitar al paciente para asumir el control de su enfermedad para
ser autnomo, integrando el tratamiento en su vida cotidiana.

Los aspectos que caracterizan un programa educativo estructurado son los


siguientes:
Comprende un plan de estudios estructurado, acordado y escrito.
Es impartido por educadores formados.
Tiene una calidad asegurada.
Existe una evaluacin adecuada del programa.

Los programas educativos estructurados dirigidos a adultos con diabetes mellitus


tipo 1 mejoran su calidad de vida
Los programas que incluyen terapia cognitiva conductual terapia familiar y
formacin en habilidades prcticas y diabetes mejoran el control metablico y
disminuyen el riesgo de complicaciones agudas.

Los estudios realizados con nios indican que no parece tan importante el carcter
estructurado de los programas como que se impartan e incluyan todos los
contenidos educativos.
Hay evidencia que indica que los programas educativos especficos sobre
hipoglucemia son efectivos para prevenir esta complicacin y mejorar su manejo,
y que los programas educativos especficos sobre manejo de la insulina mejoran el
control metablico y la calidad de vida.

Todos los pacientes con diabetes mellitus tipo 1 deberan tener acceso a un
programa de educacin en diabetes impartido por un equipo multidisciplinar

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(mdicos, enfermeras educadoras, psiclogos, dietistas, etc.) con competencias


especficas en diabetes, tanto en la fase del diagnstico como posteriormente, en
base a sus necesidades.

En casos de hipoglucemias repetidas, se debera ofertar al paciente con diabetes


y a sus familiares un programa de educacin especfico.

La educacin estructurada en diabetes debe impartirse en las siguientes


circunstancias:
En el momento del diagnstico (educacin de supervivencia).
En el periodo que sigue al diagnstico (educacin de profundizacin y refuerzo).
A largo plazo: con ocasin de revisiones peridicas sobre autocuidados y
necesidades educativas, segn se logren o no los objetivos acordados entre el
paciente y el profesional.

La educacin estructurada en diabetes debe impartirse a las siguientes personas:


Todos los pacientes diagnosticados de diabetes mellitus tipo 1.
Los padres y cuidadores en los casos en los que exista dependencia por razones
de edad o discapacidad.
Las personas que constituyen el entorno escolar de los nios o jvenes: profesores,
cuidadores, etc.

Profesionales que deben impartir la educacin estructurada sobre diabetes:


Equipos multidisciplinares: los miembros de estos equipos deben contar con
competencias y habilidades que les permitan transmitir la informacin de forma
eficaz. Debe existir suficiente disponibilidad de profesionales como para que sea
posible organizar programas educativos reglados para grupos. El equipo debera
incluir, como mnimo, especialistas en endocrinologa, endocrinologa peditrica y
enfermeras educadoras en diabetes. Tambin sera deseable que se incluyeran
psiclogos en estos equipos para las personas que lo necesiten.
A nivel extrasanitario juegan un importante papel las asociaciones de personas
con diabetes, que imparten programas educativos para grupos especficos
(campamentos para nios, pacientes ancianos, charlas divulgativas, convivencias,
etc.).
Los miembros del equipo educativo deberan caracterizarse, adems de por su
capacidad de empata, por su flexibilidad y capacidad de comunicacin.
Es importante que la alimentacin ms adecuada para las personas con DM1 sea
equilibrada, variada y responda a las necesidades calricas, y tenga en cuenta las
variaciones glucmicas con las ingestas y la relacin con el tratamiento insulnico.
Los jvenes y nios con DM1 deben adquirir hbitos alimenticios saludables para
optimizar su control metablico. Los alimentos que ingieran deben proporcionarles
suficiente energa y nutrientes para garantizar un adecuado desarrollo. De cara a
un mejor control metablico y a la prevencin de complicaciones, es muy
importante que las personas con esta enfermedad conozcan y comprendan la
estrecha relacin existente entre alimentacin y complicaciones.

En 1981, Jenkins et al. definieron el concepto de ndice glucmico (IG) para ordenar
los alimentos que contienen hidratos de carbono segn su capacidad para elevar

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los niveles de glucosa en sangre, comparados con una alimento de referencia o


alimento patrn, habitualmente azcar o pan blanco.
Existe tambin el concepto de carga glucmica (CG), que se calcula
multiplicando el ndice glucmico de un alimento por la cantidad de hidratos de
carbono que contiene, expresada en gramos, y dividiendo el total obtenido entre
100. La carga glucmica sirve para describir de forma simultnea tanto la calidad
(IG) como la cantidad de hidratos de carbono de un alimento concreto o de una
planificacin diettica diaria.
Aunque el balance entre la ingesta de hidratos de carbono y la insulina disponible
es el principal determinante de la glucemia postprandial, se ha demostrado que
hay otros factores que influyen en la respuesta glucmica a la ingesta, como son el
contenido y tipo de fibra del alimento, el contenido de grasa, el tipo de almidn y
las condiciones fsicas del alimento determinado por el tipo de procesado o
cocinado, temperatura, etc.
La realizacin de actividad fsica regular constituye, junto con la dieta equilibrada,
uno de los pilares bsicos del tratamiento de la DM.
Los cambios metablicos y hormonales en respuesta al ejercicio dependen de
varios factores: intensidad y duracin del ejercicio, grado de control metablico,
tipo y dosis de insulina administradas antes del ejercicio, zonas de inyeccin y
tiempo entre la administracin de insulina y la ltima ingesta realizada.
Las variaciones de la glucemia en relacin con el ejercicio dependen de varios
factores:
La glucemia tiende a disminuir durante el ejercicio aerbico de intensidad
moderada si existe un nivel de insulina adecuado, dura ms de 30-60 minutos o en
ausencia de ingesta antes o durante el mismo.
Por el contrario, la glucemia puede no modificarse si el ejercicio es breve y de
intensidad baja o moderada y se realizan ingestas adecuadas antes o durante el
mismo.
Finalmente, la glucemia tiende a elevarse cuando existe una situacin de
hipoinsulinemia, el ejercicio es muy intenso o la ingesta de carbohidratos antes o
durante el ejercicio es excesiva.
Es importante tener en cuenta que los nios tienen un depsito menor de
glucgeno heptico y muscular y son ms sensibles al efecto del ejercicio.

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