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Trabajo Clinica:

Pauta: Presentacin caso clnico

1. Breve presentacin del caso:

Romina es un mujer de 31 aos con antecedentes en la salud mental desde la adultez joven, es
atendida en el hospital clnico de Puerto Montt. En este lugar ella pasa por un corto proceso en Abril
del 2017 que culmin por alta administrativa debido a su inasistencia, luego se re-incorpora en Julio
del mismo ao. Ella es derivada debido a sus mltiples intentos suicidas, entre los cuales se cuenta el
motivo de su reingreso, por una intoxicacin farmacolgica y cortes profusos (llegando en esta
instancia hasta la UTI). Durante su estada en el hospital de dia, es destacable que se encuentra en
un estado emocional precontemplativo, presenta tendencias hostiles, falta de motivacin y
esperanzas, junto con un embarazo no deseado, respecto al cual tiene una apreciacin muy
ambivalente, lo que se evidencia en el cese de sus intentos suicidas y de su tratamiento
farmacolgico, todo con tal de evitar complicaciones para el beb que al mismo tiempo siente que
abortara. Lo explcito de su malestar se ve en sus disposiciones fsicas y comportamentales ante el
trabajo en las sesiones, mientras que la expresin implcita de su malestar se ve en relacin a su
dificultad para articular algunos pasajes histricos de su vida familiar, de pareja y embarazo. Por
ltimo Romina presenta episodios depresivos severos y recurrentes sin episodios psicticos, con
pensamientos escamoteadores, tristeza vital , alteracin de la conciencia de enfermedad y
suicidabilidad crnica, por lo que a nivel de personalidad ella se presentara un trastorno limtrofe en
crisis y con observaciones de rasgos antisociales.

2. Datos de inters

1. Dentro de su discurso se perciben principalmente historias de abandono, rechazo, soledad,


abuso, violacin y violencia psicolgica.
b) Historia y antecedentes personales (Antecedentes perinatales, infancia, enfermedad orgnica,
etc.).
Sin hacer mayor alusin a los antecedentes perinatales, su historia de vida comienza desde que tiene
memoria, en donde menciona que previo a su nacimiento fallece su padre y posteriormente es
regalada por su madre a sus abuelos maternos, y estos a su vez la entregan a los abuelos paternos.
Refiere tener ms cercana con la abuela paterna a quien llama como mami.
Desde los 7 aos recuerda haber pesando 90 kilos, a los 12 aos recuerda haber sido rebelde, a los
16 empieza con bulimia y a los 18 pesaba 52 kilos. Por otra parte, relata un historial de abusos y
violaciones que se inicia a los 6 aos donde fue abusada por un to paterno, respecto a lo cual al
acusar el hecho con su su mami no le cree. Luego en otro contexto de fiesta familiar, en el ao 2011
cuando tena 25 aos aprox, fue violada en 2 ocasiones por tos paternos, en donde la escena que
recuerda se repite la situacin en que despierta cuando est siendo penetrada.

Durante el tratamiento se encuentra embarazada, de lo cual se entera cuando tenia 1 o 2 meses de


gestacin.

Por ltimo es importante destacar que menciona 3 parejas relevantes de las cuales la primera le es
infiel y tiene un hijo, la segunda (Jos Luis) la violent psicolgicamente en su relacin de 6 aos que
considera un momento feliz en su vida y por ltimo actualmente en su relacin con Cristian menciona
odiarlo por estar demasiado encima, pero al mismo tiempo lo necesita.
c) Antecedentes familiares (dinmica familiar, separacin de los padres, adopcin, etc.)

Como ya se haba mencionado ella crece bajo el cuidado de sus abuelos paternos, a los cuales llama
Papis. Indica que a pesar de que se senta sola siempre fue alentada y cuidada por ellos.

Tambin surge el relato sobre un ex pololo con el que estuvo 6 aos (Jos Luis) con el cual termino
hace 2 aos por violencia psicolgica, Romina relata que Jos Luis la busc por un ao, ella lo evit
por el miedo pero, a pesar de este temor, ella indica que mientras estuvo con l fue feliz, cariosa,
preocupada y positiva, pero que al compartir con l su historia de abuso, l cambia y tambin se
convierte en alguien malo.

Tambin nos indica que lleva 3 o 4 meses con una nueva pareja que no es de su agrado ,pero que se
mantiene con l porque lo necesita, viven juntos hace 1 mes..

Durante el ao 2008 muere su papi y prximamente en el ao 2010 muere su mami, durante el


funeral de esta ltima, se encuentra con su madre biolgica, quien le pide perdn y le dice que jams
la volver a dejar sola, posteriormente vuelve a desaparecer.

Durante el proceso teraputico vive con su pareja llamada Cristian ya haca aproximadamente 1 mes
y tienen un poco ms de de 3 o 4 meses de relacin.

Tambin refiere tener mala comunicacin y relacin con los hermanos aunque igualmente a veces
cuida a sus sobrinos.
3. Descripcin del vivenciar psquico

En relacin al nivel del pensamiento, Romina demuestra un posible pensamiento escamoteador


dada su actitud oposicionista y tangencial, es decir, como paciente no habla de temas
importantes, los evita y hace como si no existieran, por ejemplo la importancia que tiene para ella la
figura materna; por otro lado, en la Afectividad tiene estrecha relacin con lo corpreo que muestra
Romina, la cual presenta una marcada tristeza vital, concepto relacionado con los sentimientos
vitales (los cuales son manifestaciones de experiencias vividas que se reflejan a travs del cuerpo) y
en este caso la paciente muestra estados de pena, desesperanza, decaimiento y abatimiento
respecto a las fuertes experiencias vividas (abusos, abandonos, rechazos, violaciones, etc). En
cuanto a la relacin que tiene con su pareja, presenta una importante ambivalencia en su discurso
(ella misma relata que a veces busca alejarlo, pero tambin siente que lo necesita y a su vez, lo
busca), relacionada con la idealizacin que hace sobre una pareja ideal, pareja que no ha logrado
encontrar a la fecha (pues sus parejas anteriores le han causado importantes daos afectivos y
emocionales, por ejemplo traiciones y maltrato psicolgico), esta Idealizacin tiene un anclaje en la
infancia debido a que es una herramienta profundamente narcisista, que se utiliza como defensa
primitiva para resguardar la angustia en nuestro espacio intrapsquico (Galeano, s/f). Es posible
observar cmo el tema del abandono y rechazo (de su madre, abuelos maternos, parejas,
discriminacin por parte de familiares al llamar huacha) son conceptos que aparecen a lo largo de
toda su trayectoria de vida y cmo estos pueden llegar a ser condicionantes en ella.
En torno al proceso de embarazo que Romina se encuentra viviendo, puede evidenciarse que
presenta una distancia en relacin a su cuerpo y los procesos mentales, a lo que refiere Capponi en
la dimensin realidad-irrealidad en relacin a s mismo (conciencia de s mismo) esto se conoce bajo
el ala de la despersonalizacin somatopsquica es decir en relacin al sentimiento de extraeza
y lejana a una consciencia corporal (Capponi, 2013), a lo que refiere Patricio en distintas ocasiones
como ella me dice que no se sentir embarazada hasta que cumpla 4 meses... y ella menciona de
que no se siente embarazada, se siente que no es ella, todo fue muy rpido.

Referente a la psicomotricidad de Romina, esta es enlentecida y rgida, adems muestra seales de


una psicomotricidad negativista, a lo que refiere Capponi (2013), como los pacientes se oponen a
todo cambio o modificacin en su estado, posicin o actitud, y evitan la aproximacin. (p. 107), el
terapeuta tendra una sensacin de rechazo de parte del paciente, implicando una posicin pasiva
cuando nos da una impresin de que no se inmutaba a las demandas que implica el ambiente, o
activa que es cuando pareciera que el paciente conscientemente no quiere cooperar, con una actitud
de rechazo, e incomprensiblemente a veces cooperando (Capponi, 2013), en este caso Romina
transitaba en estos dos polos ante las demanda de Patricio, como lo indica en el siguiente apartado:
Romina vamos al box y ella estaba as en la mesa (recostada a brazos cruzados) muchas veces.
Aprend mucho despus al fondo con ella, posteriormente, igual venia de nuevo: Romina tenemos
que ir al box, iba de mala ganas, fatigada, anhedonia, as de verdad demostrandote que te esta
haciendo dao, pero le calza y lo quiere, pero siempre con una impresin que ella saba que me lo
haca sentir.
Romina se encuentra en un estadio pre-contemplativo, lo cual quiere decir, que ella no ve su
conducta como un problema, lo que queda claro cuando indica que no se arrepiente de sus intentos
suicidas. Desde el punto de vista sistmico, esto se conoce como visitante, es decir, quien es
obligado a asistir a la terapia y quien no reconoce que existe un problema.
Por otra parte, en el lenguaje, encontramos que intenta no comunicar, y cuando lo hace siempre es
en relaciona a su actitud escamoteadora y de una forma tangencial. Mientras que respecto a su
afectividad encontramos que hay una ambivalencia hacia su pololo actual y su bebe, ademas se halla
una idealizacin sobre su mami.
En relacin a la experiencia que tiene Romina con el equipo del Hospital de da, Patricio relata:
Cabe mencionar que este era un paciente no querido, de hecho a mi me lo derivan. Era muy hostil
con todo el equipo, en los talleres grupales no participaba, no entraba, se puede distinguir un
comportamiento posiblemente ligado al estado del grupo II del sndrome Bordeline central de
Grinker, estado en el cual se caracteriza por un penetrante afecto negativo, actuado de diferentes
formas (Grinker, 1968, citado en Arcila, 2009), de esta manera el autor propone que el sujeto puede
conocer su identidad, sin embargo su conducta no es consciente generalmente o no es atingente a su
identidad. Frente a esto, Patricio refiere recuerdo ambivalencia y una actitud mayoritariamente hostil
por parte de Romina, incluso en sesiones no hablando, sin siquiera mirando, una violencia que
muestra miedo, pero que en sesiones vislumbraba algo contrario. Es decir, en las ltimas sesiones ya
se empieza a ver un amor escondido. De esta manera, es imprescindible el trmino de estado o
sndrome al referirnos al cuadro que presenta Romina, ya que al encasillar a la paciente con un
trastorno de personalidad, estamos enjuiciando un diagnstico presente desde los inicios de Romina,
a lo que respecta una clasificacin definitiva que establece conductas, afectos, pensamientos y juicios
predeterminados que representa solo un encuadre de personas con trastornos, por otro lado, se
puede visualizar como una persona que sufre de un lapsus desde su adultez joven con sntomas de
Borde Central, lo cual a nuestro juicio, sera lo ms adecuado.

4. Representacin del sufrimiento


En particular en el 1er estadio del ciclo vital en Erik Erikson (2000), en el cual por una parte tenemos
a que la relacin significativa es la materna, en cuanto a Romina ha pasado por diversas etapas en su
vida donde la figura materna ha estado ausente pero implcito en su vivenciar, madre que la paciente
suele idealizar y proyectar, primero en su mami y cuando esta fallece, en ella misma (al enterarse de
que ser madre) y por otra parte en un entrampamiento en la fase oral, fase en la cual la prioridad es
lograr obtener algo que se desea, para luego aprender a dejarlo ir (pues se desarrollan en el infante
los dientes, la vista y odo, por lo que cuando el infante muerde el pecho materno puede aprender a
distinguir las reacciones que sus acciones producen en la madre), pero en Romina esta etapa no fue
superada por completo, pues a raz de las acciones por parte de su madre y abuelos maternos de
regalarla, ella no logr satisfacer sus deseos maternales (bsicamente de amor y proteccin). Estos
deseos o necesidades de amor y proteccin, fueron trabajados por Patricio posteriormente para poder
enfocar la energa psquica de Romina y convertirla en una dador, utilizando la herramienta del
embarazo y as lograr superar este estadio.
De acuerdo al ciclo vital de Romina se encuentra en el estadio de Adulto Joven segun Erik Erikson
(Bordignon, 2005) en el desarrollo psicosocial, a lo que refiere Intimidad v/s Aislamiento-amor, en esta
etapa el individuo realza las relaciones sociales integrando el amor y la intimidad de la pareja como
un acto de establecer vnculos y compromisos significativos, la dualidad de esta situacin es el
aislamiento afectivo, se expresa en el individualismo y egocentrismo sexual y psicosocial (Bordignon,
2005), donde Romina estara conflictuada en esta dualidad y ms ligada a lo que refiere la etapa en
intimidad. Por otra parte, segn el autor, Romina estara pasando por una crisis en el paso de este
estadio al siguiente, el de generatividad v/s estancamiento- cuidado y celo (Bordignon, 2005), en este
periodo, la persona se asienta en el cuidado y el amor de otras generaciones (sus propios hijos,
sobrinos, etc.), indicando una capacidad de productividad en relacin a trabajo y creatividad, v/s la
otra parte que es el estancamiento que es el fracaso de esta etapa, donde la depresin y el
narcisismo imposibilitan esta productividad, entonces, segn las etapas, con el actual estado de
Romina, se podra indicar una transicin del estadio el cual plantea Erikson donde para ella el
cuidado de su beb y las fantasas que tiene sobre su rol de madre impulsaran a desarrollo
esperable a la generatividad.
El locus de control de Romina es externo, debido a que en su discurso en la mayora de las
ocasiones son agentes externos a los que se refiere al explicar su vivenciar psquico.

A un principio a pesar de las situaciones de abandono, la relacin con sus abuelos era funcional,
Segn Herrera (1997) Se entiende como familia funcional cuando los roles y tareas de los miembros
son claros y aceptados por stos, as como que exista flexibilidad en el funcionamiento, una distancia
generacional, existe comunicacin clara, coherente y afectiva que permita compartir los problemas,
Romina se encontraba en un lugar de resguardo y seguro ante sus necesidades, sin embargo, todo
fue cambiando a medida que pas el tiempo y los relacionan con los tos se haca ms presentes,
donde los problemas de abuso y violaciones fueron perturbando la relacin que tena Romina con su
familia y en especial con su mami, lo que culmina en la relacin que tuvo con Jos Luis, que al
escuchar estas historias de violaciones tambin se convierte en una persona violenta y sin
entendimiento a la demanda que establece Romina.
Al referirnos de la dinmica familiar presentada en Romina despus de la etapa infantil, cabe destacar
que es de tipo Disfuncional donde en las familias disfuncionales, no existe jerarqua, los problemas de
comunicacin se dificulta y la distancia generacional no existe (Herrera, 1997), pues presenta
constantes y regulares conflictos y abusos por parte de sus miembros, llegando en ocasiones a
producirse situaciones de incesto.

5. Posicin del terapeuta.


Respecto a la posicin de Patricio como terapeuta se puede decir que en un principio l estaba
influenciado por el diagnstico de derivacin y las opiniones de sus colegas,lo que lo condiciono
respecto a sus actitudes y percepciones ante Romina. Pero posteriormente y luego a distintas
situaciones que evidenciaban una diferencia entre lo que se pensaba de ella y lo que demostraba en
las sesiones, lo que hizo que la posicin de Patricio fuera transitando hacia una forma ms
comprensiva y flexible de tratamiento. Respecto a esto ltimo cabe destacar que a medida que se
generaba confianza, entre ambos las posibilidades teraputicas aumentaban, a lo que se le podra
llamar alianza teraputica desde la teora sistmica y transferencia desde el psicoanlisis,se fue
dando en la medida en que se evidenciaban los signos de la enfermedad.

Entre estas ocasiones se pueden contar:

-El cumplimiento de la tarea de la lnea de vida, en donde patricio fue sorprendido por romina porque
aunque sus expectativas eran nulas ella igualmente participa de esa actividad.
-Los silencios de Romina entorno a sus idealizaciones de la mami.
-La ocasin en que Romina enrostra a patricio, posteriormente a que esta es encargada por el
psiquiatra, preguntando si alguna vez le ha preguntado algo mas de ella?
-El descubrimiento de capacidades de sublimacin de romina que implican un cambio en el setting
teraputico, aludiendo a que la mirada es una representacin muy fuerte del super y.
- La implicacin del embarazo de romina como herramienta de trabajo en la terapia.

Siguiendo con lo anterior, Romina podra estar generando un proceso de Transferencia (concepto
que en relacin con el estado limtrofe, es aquella repeticin en el presente de sentimientos y
actitudes del pasado, Brox 2014) que puede verse evidenciado cuando idealiza su vivenciar materno
(con su madre, mami y ella misma al ser una futura madre), momentos en los cuales la conversacin
entre terapeuta y paciente se vuelve fra, hostil y muda por parte de esta ltima, generando
dificultades para poder continuar con la terapia.
Patricio por su parte habra generado una Contratransferencia, evidenciada en su preocupacin y
cansancio previa a las sesiones, posiblemente a raz de las actitudes presentadas por Romina.

Desde una lectura sistmica, se podra decir que Patricio no considero algunas de las etapas bsicas
en el inicio de la terapia. Estas etapas son el encuadre, joining, queja inicial y acuerdos teraputicos.
Estas se dan de forma lineal y tienen varios objetivos, entre ellos, obtener posibles recursos de
trabajo, adems de dejar en claro la forma de trabajo y el objetivo de la terapia.

Aun que Patricio se preocupo de conocer a las personas importantes dentro de su vida y tambin
momentos, despus fue directo a tratar el problema. Si l hubiera llevado a cabo el joining hubiera
sabido antes de las habilidades artsticas de Romina, lo cual hubiera llevado a una mejor
comunicacin desde el comienzo, lo cual indica que no hay una acomodacin a los recursos de
Romina. Luego de que Romina demuestra un cambio en el comportamiento, y demuestra ms ganas
a la hora de trabajar, Patricio pudo llevar a cabo un acuerdo teraputico, y en el cual es esencial
tener en cuenta el marco de referencia de Romania.

Lo ausente pero implcito segn Michael White (2013) evoca las cosas que pueden ser
resignificadas en terapia sistmica narrativa para vincularlas en el presente del paciente.
Patricio trabajando desde el enfoque psicoanaltico podra haber realizado una adecuada
intervencin, pero desde una lectura sistmica puede estar generando inconscientemente una
triangulacin respecto a la desviacin de la problemtica de pareja hacia el tema de la hija (o hijo)

Siguiendo con lo anterior, Romina podra estar generando un proceso de Transferencia (concepto
que en relacin con el estado limtrofe, es aquella repeticin en el presente de sentimientos y
actitudes del pasado, Brox 2014) que puede verse evidenciado cuando idealiza su vivenciar materno
(con su madre, mami y ella misma al ser una futura madre), momentos en los cuales la conversacin
entre terapeuta y paciente se vuelve fra, hostil y muda por parte de esta ltima, generando
dificultades para poder continuar con la terapia.
Patricio por su parte habra generado una Contratransferencia, evidenciada en su preocupacin y
cansancio previa a las sesiones, posiblemente a raz de las actitudes presentadas por Romina.

Bbibliografia:

Herrera, P. (1997). La familia funcional y disfuncional, un indicador de la salud. Cubana de medicina


general integral, 13(6).
Galeano, J., (s/f). Melanie Klein: Fundamentos, teora y tcnica. Subjetividad y Cultura. Recuperado
de: http://subjetividadycultura.org.mx/wp-content/uploads/wp-post-to-pdf-cache/1/melanie-klein-
fundamentos-teoria-y-tecnica.pdf

Capponi, R., (2013). Psicopatologa y semiologa psiquitrica. Santiago, Chile: Universitaria.12 edi

Boscolo & Bertrano (2008) terapia sistemica individual. Amorrortu. Buenos Aires, Madrid.