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4 M
Est integrado con los objetivos que se pretenden lograr con la femenina, obtenidos a
partir de la exploracin fsica y la historia clnica que estn incluidos en el mismo. Al igual
de los cuatro diagnsticos realizados de diferente tipo (real, de riesgo, educacin para la
Salud y bienestar) incluyendo los resultados esperados y las intervenciones de
enfermera que se deben de implementar.
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JUSTIFICACIN
La necesidad de elaborar este diagnstico de enfermera fue para detectar los factores
de riesgo que existen en la paciente y as fomentar el autocuidado, la promocin de la
salud, la prevencin de las enfermedades, mejorar la calidad y modificar estilos de vida.
Por esta razn dicho programa se estructur para ser utilizado y analizado por el alumno
mismo de acuerdo a la planeacin, ejecucin, evaluacin de acciones, promocin y
prevencin de la salud que de acuerdo a las etiquetas diagnsticas detect en la paciente.
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OBJETIVOS
General.
Especficos.
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VALORACIN
EXPLORACIN FSICA
Femenino de 28 aos de edad con 51kg de peso y 1.54 m de altura, refiere no tener
ninguna enfermedad que necesite un control mdico sin antecedentes familiares de
enfermedades crnico degenerativas (HTA, DM, Obesidad) tambin presenta problemas
odontolgicos como la presencia de caries y dos coronas en dientes incisivos y un
pequeo herpes peri bucal en el labio inferior del lado izquierdo.
Casada con nivel de escolaridad bsico (primaria) dedicada al hogar, profesa la religin
catlica cuenta con asistencia mdica institucional por parte del IMSS y existe un ingreso
mensual de 2501 a 3000 pesos.
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EXPLORACIN FSICA
Cabeza
Cara
Simetra Normal.
Ojos
Simetra Normal .
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Trax
Respiracin
Observaciones .
Corazn
Foco mitral
Localizacin . Frecuencia 70 .
Latidos
A) Apical 69 .
B) Artico 2 ESPACIO 66 .
C) Artico 3 ESPACIO 68 .
D) Pulmonar 67 .
E) Tricspide 67 .
Mamas y axilas
AUMENTO DE VOLUMEN No
ALTERACIONES EN LA FORMA No
ALTERACIONES EN EL COLOR No
AUMENTO DE TEMPERATURA No
ALTERACIONES EN EL PEZN No
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RETRACCIONES O HUNDIMIENTOS No
COSTRAS No
ESCURRIMIENTO No
TUMORACIN PALPABLE No
GANGLIOS PALPABLES No
Odo
Pabellones auriculares
Conducto auditivo:
Nariz
Simetra Normal .
Boca
Labios Delgados, Humectados con presencia de ligero herpes peribucal el labio inferior .
Lengua Sin bordes anormales, con buena movilidad y sin presencias de ndulos, induraciones
o lesiones .
Faringe
Cuello
Simetra Normal .
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Crecimiento de ganglios no presenta .
Pulsaciones 70 ____
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Gua didctica no. 1 i. valoracin de los datos recolectados
PATRON FUNCIONAL SIGNOS Y SINTOMAS ETIQUETA
ENCONTRADOS EN EL DIAGNSTICA
DE SALUD
PACIENTE (REGISTRAR
DEFINICION DE
NANDA)
I.PATRN Presenta una actitud Disposicin para mejorar
PERCEPCION cooperadora durante los la gestin de la propia
CONTROL DE LA procedimientos que se le salud: patrn de
SALUD. realizan para el regulacin e integracin
mantenimiento de su en la vida cotidiana de
salud, siempre siguen las un rgimen teraputico
indicaciones del mdico, para el tratamiento de la
no se auto mdica, enfermedad y sus
secuelas que es
suficiente para alcanzar
los objetivos
relacionados con la
salud y que puede ser
reforzado.
II. PATRON
NUTRICIONAL
METABLICO
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Equilibrio hdrico Ella ingiere en su hogar de Riesgo de sangrado
2 a 3 litros de agua al da
Riesgo de disminucin
presenta poco sangrado
del volumen de sangre
por va vaginal.
que puede
Durante la estancia comprometerla salud
hospitalaria mantiene una
solucin fisiolgica al 0.9
% de 1000 para 8 horas.
su piel esta hidratada
buena turgencia. Mantiene
un buen equilibrio de
lquidos
III. PATRON DE
ELIMINACION
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IV. PATRON DE
ACTIVIDAD
EJERCICIO
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Percepcin del La paciente manifiesta Diagnstico: Dolor agudo
dolor tener mucho dolor en este
Experiencia sensitiva y
momento por la
emocional desagradable
episiotoma
ocasionada por una
lesin real o tisular.
VII. PATRON La paciente tiene su
PERCEPCIN DE S autoestima alto se siente
MISMO feliz con su cuerpo y como
AUTOCONCEPTO se ve despus de su
embarazo
VIII. PATRON ROL No tiene dificultades en el
RELACIONES cumplimiento del rol,
tampoco de sentimientos
de perdida, tampoco hay
problemas en su familia,
hay dificultades en la
familia para el cuidado del
ella y del recin nacido, y
de abandono, ella
menciona amar a este
bebe.
IX. PATRON Es tu tercer embarazo su
SEXUALIDAD primer embarazo fue
REPRODUCCION parto. El segundo fue por
cesare
FUM: 19/julio/15
Ella ha tenido 3
compaeros sexuales su
primera relacin sexual
fue a los 18 aos de edad
a si mismo su primera
regla fue a los 12 aos.
No ha tenido ninguna ITS
Manifiesta que la relacin
sexual de su pareja tanto
en la calidad como en
cantidad son
satisfactorias, durante sus
relaciones sexuales ella
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no presenta ninguna
molestia.
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Guia didctica no. 2. diagnsticos de enfermera identificacin de
los componentes de los diagnsticos
ETIQUETA R/C FACTORES M/P CARACTERSTICAS
DIAGNSTI RELACIONADOS O DEFINITORIAS
DOMINIO
CA DE RIESGO
(S)
CLASE
(P) (E)
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Gua didctica no. 3redaccion de diagnsticos de enfermera
DIAGNSTICO TIPO DE
DIAGNSTICO
Disposicin para mejorar la gestin de la propia salud: BIENESTAR
patrn de regulacin e integracin en la vida cotidiana
de un rgimen teraputico para el tratamiento de la
enfermedad y sus secuelas que es suficiente para
alcanzar los objetivos relacionados con la salud y que
puede ser reforzado.
Disposicin para mejorar la nutricin BIENESTAR
Patrn de aporte de nutrientes suficientes para
satisfacer las necesidades metablicas y que puede
ser reforzado
Dolor agudo REAL
Experiencia sensitiva y emocional desagradable
ocasionada por una lesin real o tisular.
Riesgo de infeccin RIESGO
Riesgo de ser invadido por microorganismos
patgenos.
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INSTRUMENTO No.13.- GUIA DIDACTICA No. 5.- Prioridad de los diagnsticos
DIAGNOSTICO COMUNITARIO ESTABLECIMIENTO DE PRIORIDAD
SEGN EL NIVEL DE RIESGO DE
(escribir los diagnsticos completos)
SALUD
(alto, mediano y bajo)
Disposicin para mejorar la gestin BAJO
de la propia salud: patrn de
regulacin e integracin en la vida
cotidiana de un rgimen teraputico
para el tratamiento de la enfermedad
y sus secuelas que es suficiente para
alcanzar los objetivos relacionados
con la salud y que puede ser
reforzado.
Disposicin para mejorar la nutricin: BAJO
Patrn de aporte de nutrientes
suficientes para satisfacer las
necesidades metablicas y que
puede ser reforzado
Dolor agudo: Experiencia sensitiva y ALTO
emocional desagradable ocasionada
por una lesin real o tisular.
Insomnio: Definicin: trastorno de la MEDIANO
cantidad y calidad del sueo que
deteriora el funcionamiento
Riesgo de infeccin
Riesgo de ser invadido por
microorganismos patgenos.
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Gua didctica n 6.- resultados (noc)
DIAGNSTICO DE ENFERMERA: dolor agudo r/c Agentes lesivos (p.ej.,
bilgicos, qumicos, fsicos, psicolgicos). m/p Conducta expresiva
inquietud gemidos, llantos, irritabilidad y suspiros
Clase: Conducta de
la salud CALIFICACIN
MNIMA: 3
Definicin:
Resultados que CALIFICACIN
describen acciones MXIMA: 15
de una persona para
promover o restaurar
la salud.
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Intervenciones (nic)
CLASE
(nombre y definicin) E fomento a la comodidad fsica:
intervenciones para fomentar la comodidad utilizando las
tcnicas fsicas.
INTERVENCIN
Manejo del dolor
ACTIVIDADES FUNDAMENTO CIENTFICO 27/04/16
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Gua didctica n 6.- resultados (noc)
DIAGNSTICO DE ENFERMERA: riesgo de infeccin r/c defensas
primarias inadecuadas: ruptura de la piel (p.e., colocacin de catter
intravenoso, procedimientos invasivos.)
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Intervenciones (nic)
CLASE
(nombre y definicin) control de piel/herida:
intervenciones para mantener o restablecer la
integridad de los tejidos.
INTERVENCIN
Cuidados de la herida
Actividades FUNDAMENTO CIENTFICO 27/04/16
Cuidados de la episiotoma
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EVALUACIN
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BLIBLIOGRAFA
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Conclusin
Este proceso me ayudo a identificar los factores de riesgo presentados a una
paciente en la etapa de puerperio tomando los dos diagnsticos con ayuda de la
NANDA que le podran haber provocado una complicacin mucho ms grave.
Llenado acabo objetivos que podran alcanzarse con la paciente durante este
PAE. Las intervenciones con ayuda del NIC me sirvieron para saber cules eran
las actividades que yo como enfermero le deba realizar a la paciente para
prevenir cualquier tipo de alteracin en la paciente, se le proporcionaron
orientaciones sobre el cuidado que ella debera de tener en esta etapa de su vida.
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ANEXOS
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