28/9/17

Medios de Contraste en
Tomografa Computada

T.M. Matas Cordero F.

Tomografa Computada UDP 2017

Que es un Medio de contraste?

Los medios de contraste son sustancias
introducidas artificialmente en el organismo
con el fin de aumentar las diferencias de
absorcin de radiacin entre distintas
estructuras u rganos.

1
 28/9/17

MDC en Imagenologa

MDC en Tomografa Computada

Positivos: Negativos:
Compuestos que presentan
mayor coeficiente de Aquellos cuya absorcin es
atenuacin que el tejido menor que la de los tejidos
biolgico y de nmero atmico biolgicos.
elevado.

Sulfato de Bario y compuestos Gases inertes

yodados. Aire, CO2, O2, N.

2
 28/9/17

Por que utilizamos MDC en TC?

Por que utilizamos MC en TC?

3
 28/9/17

Por que utilizamos MC en TC?

Medio de Contraste

4
 28/9/17

MDC en Tomografa Computada

MDC en Tomografa Computada

5
 28/9/17

MDC en Tomografa Computada

MDC en Tomografa Computada

6
 28/9/17

MDC en Tomografa Computada

MDC en Tomografa Computada

7
 28/9/17

Tipos de MDC Oral

El sulfato de bario sigue siendo el medio de contraste ms

utilizado para el estudio del tracto gastrointestinal, seguido de
los contrastes yodados hidrosolubles como el gastrografn y el
omnipaque.

MDC Oral

RadioGraphics 2001; 21:14631473

8
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Sulfato de Bario BaSo4

Papilla de Bismuto (Rieder, 1903)
Papilla de Bario (Beckem y Ghunter, 1910)
Compuesto inerte, insoluble, no es
absorbido ni metabolizado y es eliminado
sin cambios por el organismo.
Altamente insoluble en agua
Trazas en plasma y orina.
Estudio del tubo digestivo
Oral
Anal
Efectos colaterales, riesgos.
Complicaciones
Barolitos
Perforaciones
lceras
Irritacin

Agua

Upper gastrointestinal tract and abdomen: water as an

orally administered contrast agent for helical CT.
Radiology 1996 201:365-370

9
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Adecuada Distencin
Gastroinstestinal

Medio de Contraste I.V. en TC

10
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Atenuacin en TC

Densidad
Estructura

Espesor

Energa Nmero
Incidente Atmico

Iodo
Elemento no metlico
Numero Atmico 53
Masa Atmica 126,9045
Concentracin 270 370
mgI/ml.
% Yodo molecular es:
46% (iohexol)
47%(ioversol)
48%(iopromida)
49%(iopamidol)
1 % de diferencia equivale a 5g
por mol de sustancia.

11
 28/9/17

MDC Iodados

MDC Iodados

12
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MDC Iodados
Anillo Bencnico:
CO2-H
Ofrece 6 puntos de Influencia sobre:
unin (tomos de
carbono) para la Parmetros
variacin molecular Electrofisiolgicos
Presin Osmtica
Lipofilia

Radicales
Orgnicos Triyodinato de
Influencia sobre: Benceno.
Lipofilia Toxicidad
Comportamiento Influencia sobre
Osmtico calidad de
Tolerancia imagen.
Eliminacin

Derivados Triyodobenzeno

No
inicos
Inicos
Anillo Triyodo
Bencnico

Monmeros

Dmeros

13
 28/9/17

Derivados Triyodobenzeno

Anillo Triyodo
Bencnico

Monmeros Dmeros

Inicos No inicos Inicos No inicos

MDC Monmeros Inicos

Cada molcula da
lugar a 2 partculas : Partculas
cargadas
(3 tomos de Yodo, 2 elctricamen
partculas. Relacin te

3:2, clase 1,5) Influencia

Osmolalidad 1500 electrofisiol
gica
2100
Diatrizoatos SNC, SNP Y
Ioxitalamatos Corazn

14
 28/9/17

MDC Monmeros Inicos

MDC Dmeros Inicos

Cada molcula da
lugar a 2 partculas
6 tomos de Yodo, 2
partculas
Relacin 6:2 clase 3
Osmolalidad : 600

Diatrizoato de Meglumina.
Hexabrix.

15
 28/9/17

MDC Dmeros Inicos

MDC Monmeros No Inicos

Cada molcula da
lugar a una partcula No se disocian
en agua ni
3 tomos de Yodo , solucin acuosa

una partcula
Elctricamente
Relacin 3:1 , clase 3 neutra

Osmolalidad 600-900
Iopamidol, Iohexol, Minima
influencia
Ioversol, Iobitridol fisiolgica

16
 28/9/17

Mc No Inicos Monomricos

Iopamidol Iohexol

Dmero No Inico
Cada molcula da lugar a una partcula
6 tomos Yodo, 1 partcula.
Relacin 6:1 clase 6
Osmoladidad : 300

Iodixanol

17
 28/9/17

Resumen

Consideraciones

18
 28/9/17

MC en Chile-Osmolalidades
Marca Droga Laboratorio M.Osm/ml
Conray 400 Iotalamato Tyco 2.300

MD 76% Diatizoato Na-Meg Tyco 1.700

Telebrix 38 Ioxitalamato Na-Meg Rider/ Guerbet 1.800

Hexabrix Ioxaglato 320 Rider/ Guerbet 600

Optiray Ioversol 320 Tyco 702

Xenetix Iobitridol 300 Guerbet 724

Omnipaque Iohexol 300 GE HealthCare 672

Visipaque Iodixanol 320 GE HealthCare 300

MDC inicos o no inicos?

MC IONICOS MC NO IONICOS

% de % de
No. Reacciones No. Reacciones
Reacc. Reacc.
REFERENCIA Pacientes Severas Pacientes Severas
Adversas Adversas

Palmer
79.278 3.8 0.09 30.268 1.2 0.02
1988
Wolf
6.006 4.2 0.32 7.170 0.7 0.01
1989
Katayama
169.238 12.7 0.22 168.363 3.1 0.04
1990

19
 28/9/17

Inconveniente!

Caractersticas de un MDC Iodado

Viscosidad Hidrofilia Lipofilia

Anticoagulacin Esterilidad Pirogenia

Quimiotoxicidad Osmolalidad

20
 28/9/17

Efectos Adversos al MDC

Osmolaridad

Viscosidad Toxicidad Ionizacin

Cantidad
de Iodo

Actividad Osmtica
Morfologa
Eritrocitos
Vida til

Endotelio Lesin
vascular
Influencia BHE

Hipervolemia
Hemodinamia
Vasodilatacin
Efecto
Hipotensivo

Diuresis

21
 28/9/17

Presin Osmtica

Medicin Actividad(Concentracin)
Osmtica

Osmolalidad Osmolaridad

Masa del Unidad de

disolvente volumen de
mosm/kg agua solucin
mosm/L solucin

22
 28/9/17

Osmolalidad

Nmero de partculas/Unidad solvente

Semipermeabilidad membranas biolgicas

Permiten paso de Agua y pequeas

molculas de un compartimiento a otro

Al inyectar solucin hipertnica al torrente

sanguneo existe atraccin de agua

Redistribucin lquidos

23
 28/9/17

Redistribucin lquidos

Efectos Farmacolgicos
Hiperosmolalidad

Dao en la barrera
Dolor Dao endotelial
hematoenceflica.

Bradicardia y
Aumento de la
Trombosis y aumento de
presin sangunea
tromboflebitis contractibilidad en
pulmonar
angiocardiografa.

Vasodilatacin e
hipotensin.

24
 28/9/17

Viscosidad

Viscosidad

25
 28/9/17

Quimiotoxicidad

Lipoficidad
y/o
Hidroficidad

Electronegativi
dad anillo
benceno

Quimiotoxicidad

Lipofilia
Lipofilia de la molcula de MC
Afinidad por protenas
Mayor toxicidad
Mayor ocurrencia de efectos generales
Caracterstica de MC Inicos.

26
 28/9/17

Quimiotoxicidad

Quimiotoxicidad-Lipofilia

Neurotoxicidad

BHE

Entrada a Edema
membranas Vasognico
celulares
Retardo
Renal
eliminacin

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 28/9/17

Hidrofilia
Mnimo enlace proteico
Mejor tolerancia a MC
Disminucin riesgo activacin sistema
complemento y liberacin de Histamina.
Presente en MC No Inicos.

MC No Inicos va iv.,
30 minutos post
se distribuyen
inyeccion,18%
rpidamente en plasma
eliminacin renal
y espacio extracelular

3 horas ,60% 24 horas, 92 %

eliminacin eliminado

97 % Eliminacin va
renal

28
 28/9/17

De que depende el realce del MDC

I.V en TC?
Factores Propios
del paciente

Contrast
enhancement

Factores del Factores

Medio de tcnicos de la
Contraste exploracin

Efecto Flujo de Inyeccin

Flujo alto influye en un mayor magnitud de realce

arterial

Radiology. 2010 Jul;256(1):32-61

29
 28/9/17

Cmo se logran estos altos flujos?

Va Venosa Perifrica (VVP)

Instalacin Calibre
Asepsia Resistencia
Ubicacin Abordaje
Movilidad Usos

Catter Venoso Central (CVC)

?
30
 28/9/17

Va Venosa Perifrica
El medio de contraste irrita el endotelio vascular tanto
por las propias molculas (quimiotoxicidad) y por
osmolalidad.

El dolor en el sitio de inyeccin es proporcional al flujo

y a la osmolalidad

Calibre tefln / Flujo inyeccin

18 G 1.2 mm 4 ml/seg-7ml/seg

20 G 1.0 mm 2.5ml/seg-4ml/seg

22 G 0.8 mm 0.1ml/seg-2.5ml/seg

Va Venosa Perifrica

31
 28/9/17

CVC

AJR 2001;176:447453
The British Journal of Radiology, 84 (2011), 197203

Complicaciones CVC

AJR 2001;176:447453

32
 28/9/17

Extravasacin del MDC

Extravasacin del MDC

33
 28/9/17

Factores de Riesgo

De la Tcnica Del Paciente

Uso de Bomba Comunicacin
Sitio de Puncin Venas frgiles
Volumen Total Insuficiencia Arterial
Osmolalidad Compromiso
Linftico
Drenaje venoso

Medios de Contraste en Tomografa Computada

REACCIONES ADVERSAS Y NEFROPATA
INDUCIDA POR CONTRASTE

34
 28/9/17

Por qu este tema cobra

importancia?

Por qu este tema cobra

importancia?
Estimacin anual proyectada de
consumo contrastes vasculares

55
55 mil litros
toneladas

Estimacin Proyectada Consumo de Yodo

18.300 kilos
de Iodo

35
 28/9/17

Reacciones Adversas
La mayora de los
efectos adversos
provocados por MC iv,
son leves, no afectan
la vida del paciente y
solo requieren
observacin y
evaluacin.

Reacciones Adversas al MC
En general son poco frecuentes.
Cuanto tan poco frecuentes?

*Cochran et al.- Wang

36
 28/9/17

Patognesis?
Reaccin Anafilactodea o Anafilctica no mediada
por IgE

Molculas muy pequeas para actuar como haptenos

Mltiples Mecanismos:
Inhibicin/Activacin/Inhibicin de Sustancias Vasoactivas o
Mediadoras(Histamina).
Activacin Sistema Complemento.
Caractersticas MC, como quimiotoxicidad y Hipertonicidad.
Ansiedad.
Sustancias Aditivas o Contaminantes en medio de contraste,
envases, jeringas.

Tipo de Reacciones
Tipo de Reacciones
Fisicoqumica Idiosincrtica
(Relacionada a la Dosis (No relacionada a la dosis)
Sensacin de calor Reaccin que pone en peligro la vida
Dolor Vascular Hipotensin severa
Dao endotelial Perdida de conciencia
Dao Eritrocitario Convulsiones
Disminucin funcin renal Urticaria
Arritmia Edema Larngeo
Parlisis y convulsiones Broncoespasmo Paro cardiorespiratorio
Dficit de coagulacin Efectos por liberacin de histamina

P. Dawson W. Claus. Contrast Media in Practice Questions and Answer

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 28/9/17

Reacciones Adversas Leves

Nauseas A mayor Osmolalidad,
Vmitos mayor Incidencia

Urticaria A mayor Osmolalidad,

mayor Incidencia
Dolor sitio de Inyeccin

Sensacin Calor y deseos de orinar son una

respuesta fisiolgica normal, de corta
duracin.
NO representan una reaccin adversa

Tipo de Reacciones
Reacciones
Reacciones Leves Reacciones Severas
Moderadas
Nuseas Vmitos severos Edema pulmonar
Vmitos Urticaria extensa Arritmias cardiacas
Urticaria limitada Edema larngeo Parada cardiaca
Palidez Disnea Colapso circulatorio

Dolor en la extremidad
por la que se Inconsciencia
administra el contraste

38
 28/9/17

Reacciones Tardas
fatiga,
1 hr-hasta 7 das debilidad,
despus congestin tracto respiratorio
Incidencia 8-10% (MC superior,
fiebre,
no inico) calofros,
Tratamiento con nauseas,
Interleukina-2 vmitos,
diarrea,
aumenta el riesgo de dolor abdominal rush,
reacciones tardas mareo,
Mediadas por Clulas T cefalea.

Autolimitadas

Factores de Riesgo
Reaccin pseudoalergnica Insuficiencia cardiovascular
anterior al contraste severa (4 5 veces +
medicamentos. (5 veces + riesgo).
riesgo) Alto grado de insuficiencia
Asma bronquial ( 10 veces + pulmonar.
riesgo con contraste de AO y Nefrpatas.
6 con contrastes de BO). Diabticos.
Riesgo Aditivo
para NIC
Presencia de cualquier tipo Pacientes extremadamente
de alergia (3 veces + ansiosos.
riesgo).?
Hipertiroidismo. Paraproteinemias
especialmente mieloma
Deshidratacin. mltiple.
Altas dosis a inyectar.
Neonatos y mayores de 60A

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 28/9/17

Alergia al Iodo
Imposibilidad fisiolgica
El Yodo es esencial para la
vida
Se encuentra en las hormonas
tiroideas, aminocidos.
Alergia a la protena del
msculo del marisco
tropomiosina
Tiene el mismo riesgo que
otras alergias alimentarias.
AJR Am J Roentgenol 1997; 169:951-952.
Huang SW. Allergy Asthma Proc. 2005;26(6):468-9.

Profilaxis para Reacciones Adversas a

MC
Metilprednisolona
Reduce incidencia RA a MC inicos
(de 9% a 6,4%)
Reduce incidencia de RA severas
(de 2% a 1,2%)
Prednisona (de 5% a 2%).
Antihistamnicos.(Hidroxizina,
Clorfenamina)
Bloqueadores H2.

Si tuvo una reaccin previa

moderada o severa: evitar
estudio con MC.

Sociedad Europea de Radiologa Urogenital

40
 28/9/17

Profilaxis para Reacciones Adversas a

MC

Sociedad Europea de Radiologa Urogenital

Reacciones Especificas a rganos

SNC: Dao Vascular Endotelial
Convulsiones, Cefaleas, Directo: Trombosis Venosa,
Prdida de visin, Perdida de Hemorragia
conciencia
Cardiovascular:
Tiroides: Alteracin y disminucin
Exacerbacin Tirotoxicosis elctrica, hipotensin, falla
congestiva aguda.
Respiratorio:
Edema Pulmonar, Edema Efectos Renales: Oliguria,
larngeo, Broncoespasmo hipertensin, NIC

Tejido Subcutneo:
Extravasacin MC, Sndrome Piel:
compartimental Eritema, dolor, edema,
prurito

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 28/9/17

Evaluacin y Reconocimiento
Pacientes de Riesgo
Seguimiento y
Aplicacin Protocolos
Archivo Reacciones
Encuesta Inclusin-Exclusin
Adversas

1 .Alergia a MC
Valores Funcin
Renal
2. Antec. Alergias Incorporar al sistema
Creatinina 1,3-1.5
importantes HIS/RIS
Clearance Creatinina
Historial eventos
60 mg/ml/min
3.Enfermedades adversos
30-60 mg/ml/min
Crnicas
< 30 mg/ml/min
4. Medicamentos

Guidelines

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 28/9/17

Definicin NIC
Elevacin de las cifras basales de creatinina
srica en 25% o 0,5mg/dl en las primeras
2472h tras exposicin a un medio de
contraste en ausencia de otra etiologa

Sociedad Europea de Radiologa Urogenital

Contrast-induced acute kidney injury

(CIAKI)
In 2008, contrast-induced acute kidney injury
(CIAKI) was proposed as the consensus name
for what was formerly termed contrast-
induced nephropathy

Arch. Intern. Med. 168, 13251332 (2008)

43
 28/9/17

Dic 18

Dic 19

Dic 21

Fisiopatologa
Vaso Constriccin Renal
Contraste induce la liberacin de endotelina y adenosina

Flujo Sanguneo Alterado

Elevacin de la viscocidad

Injuria Tubular
Efectos citotxicos directos
Generacin de Radicales libres

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 28/9/17

Fisiopatologa
MEDIO DE CONTRASTE

PGE Endotelina Sistmico

ANP Vasopresina Hipoxemia Carga Osmtica
Adenosina PGI2 Viscosidad de la sangre Tbulo Distal

Flujo sanguneo Entrega de O2 Consumo de O2

Toxicidad Celular Directa Hipoxia Medular Renal

Nefropata Inducida por el Medio de Contraste (NIC)

Creatinina y Clearance de creatina

Protena producida en el musculo y liberada al torrente
sanguneo
El mtodo qumico ms usado para valorar funcin
renal.
Los niveles de creatinina srica y el clearance de
creatinina son formas para determinar la funcin renal
como una aproximacin a la tasa de filtracin
glomerular
Los niveles de creatinina son determinados por su tasa
de remocin
El clearance es la cantidad de sangre aclarada de
creatinina por unidad de tiempo (ml/min)

45
 28/9/17

Creatinina
Los niveles creatinina srica (SCr) normalmente
vuelven a los niveles basales despus de una
semana de la administracin de MDC.

En el 80% de los casos se ve un aumento dentro de las

24 hrs
En un 20% dentro de las 24-72 hrs
El peak de SCr se alcanza dentro de los 3-5 das y
retorna al nivel basal dentro de los 7-10

J Am Soc Nephrol 11: 177182, 2000

Relacin entre Creatinina Srica y

eGFR
75yo AAM 75yo WF
120

100
59 ml/min/1.73m2
80
eGFR (mL/min/1.73 m2)

60
36 ml/min/1.73m2
40

20

0
0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 3,5 4,0 4,5 5,0 5,5 6,0
Creatinina Serica(mg/dL)

46
 28/9/17

Factores de Riesgo NIC

De la Tcnica Del Paciente

Altos volmenes de Insuficiencia renal
contraste Diabetes mellitus *
Varios procedimientos Deplecin del volumen
dentro de 72 horas intravascular
Administracin intra- Gasto cardaco reducido
arterial Nefrotxicos
Tipo de contraste concomitantes

* La diabetes por s sola no es un factor fuerte de riesgo

Esquema Score Riesgo NIC

Factores Riesgo Score
Hipotensin 5
Tipo MC 5 Score NIC Dilisis
Cardiop Cong. 5 < 5 7.5% 0.04 %
> 75 aos 4 6-10 14% 0.12 %
Anemia 3 11-16 26.1% 1.09%
Diabetes 3
> 16 57.3% 12.6%
Creat. Srica> 4
1.5 mg/dl
Volumen MC 2 /50ml

Mehran et al. JACC 2004;44,1393-1399

47
 28/9/17

Insuficiencia Renal y DM
Clearance de NIC requiriendo dilisis
Creatinina
ml/min No diabtico Diabtico

50 0,04% 0,2 %

40 0,3% 2%

30 2% 10%

20 12% 43%

10 48% 84%
McCullough PA et al. Am J Med. 1997;103:368-375

48
 28/9/17

Paciente utilizando Metformina

Si un paciente que toma Metformina, desarrolla
Nefropata por MC Acidosis Lctica.

Creat Normal :
Usar MC y suspender Metformina por 48hrs post MC
Creat Elevada:
Evaluar beneficios/riesgos de usa MC.
Intentar otro estudio de imgenes.
Suspender Metformina.
Hidratar con SF previo estudio y por 24 hrs post uso MC
Monitorear Funcin renal, pH y lactato.
Evaluar sntomas y signos de Acidosis Lctica.

Sociedad Europea de Radiologa Urogenital

Estudios Clnicos Comparativos En Pacientes Con Falla

Renal Crnica
(Iodixanol V/S Otros MC)
Diseo De Poblacin Definicin
Publicacin MDC Tasa De NIC
Estudio Estudiada NIC

Aspellin et al 129 (64/65)

IODIXANOL 320 Prospectivo. Aumento de Iodixanol 3.1%
2006 Diabticos
V/S Doble ciego, SCr mayor de Iohexol 26.1
Estudio Creat. mayor
IOHEXOL 350 aleatorio 0.5 md/dL P= 0.002
NEPHRIC 1.5

Multicntrico.
IODIXANOL 320 414 (204/210) Aumento de
Solomon et al Doble ciego, Iodixanol 6.7%
V/S Con eTFG SCr mayor de
2007 aleatorio, Iopamidol 4.4%
IOPAMIDOL menor a 0.5 md/dL
Estudio CARE grupos P=ns
370 60 ml/seg
paralelos

219 (156/143)
Aumento de
Rudnick et al IODIXANOL 320 Mujeres Iodixanol 21.8 %
SCr mayor de
2008 V/S Multicntrico creat. mayor Ioversol 23.8%
0.5 md/dL
Estudio VALOR IOVERSOL 320 1.7 y hombre P= ns
1.5

49
 28/9/17

Estrategias Previniendo NIC

Seleccin de Expansin de
Profilaxis Apoyo con
medio de volumen
farmacolgica medicamentos
contraste hidratacin

Estrategias Previniendo NIC

Inefectiva Sin beneficio Claro Efectivo
CCB NAC Hidratacin IV
Diurticos* Teofilina Eleccin de Tipo
Contraste
Manitol* Aminofilina
Dopamina* cido Ascrbico
Fenoldopam* Estatinas
ANP Hemofiltracin
Hemodilisis*

* Potencialmente Nocivos

50
 28/9/17

N-acetilcisteina
Tepel et al. (NEJM 2000) fue el primero
en describir su eficacia previniendo NIC
Antioxidante
Neutraliza Radicales libres de O2
Aumenta la capacidad vasodilatadora
del endotelio vascular
Cardioprotector
Menor stress oxidativo
Rpida Reperfusin Coronaria
Menor rea de infarto
Preservacin de funcin ventricular
izquierda

N-acetilcisteina

Korean Circ J. 2011 Dec;41(12):695-702

51
 28/9/17

N-acetilcisteina

Conclusions: Short-duration pretreatment with N-

acetylcysteine significantly reduced contrast-medium-
induced cytotoxicity. These findings provide new insight into
the prevention of contrast-medium-induced nephropathy in
clinical emergency scenarios.
J Nephrol 2012; 25(1): 56 - 62

Prevencin

Conclusions Pericatheterization hydration, discontinuation of

nephrotoxic drugs, and using the lowest possible dose of CM
are effective measures to lessen the risk for CIN. Other
prophylactic strategies and some drugs are promising, but
further confirmation is required.

Chin Med J 2011;124(23):4079-4082

52
 28/9/17

Por ltimo

Sus dudas.

Lactancia

Embarazo

Dilisis

53
 28/9/17

No mutagenic or teratogenic effects have been described after the

administration of iodinated contrast during pregnancy, and neither
in vitro nor in vivo tests performed in animals revealed any
deleterios effects from exposure to iodinated contrast material.
Guidelines for Use of Medical Imaging During Pregnancy and
Lactation
Tremblay E et al. RadioGraphics 2012; 32:897-911

Consequently the use of iodinated contrast agents in nursing

mothers is considered safe.
Guidelines for Use of Medical Imaging During Pregnancy and
Lactation
Tremblay E et al.
RadioGraphics 2012; 32:897-911

MCIH Ideal

Cantidad de Yodo Hidroflico

NO
No inico Existe! Baja quimiotoxicidad

Baja Osmolalidad Viscosidad adecuada

54
 28/9/17

Gracias!

55